KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS DIPONEGORO

FAKULTAS KEDOKTERAN Jalan Prof. H. Soedarto, S.H. Tembalang Semarang Kotak Pos 1269

Telepon (024) 76928010 Faximile. (024) 76928011 email: dean_fmdu@undip.ac.id

laman : fk.undip.ac.id

KEPUTUSAN DEKAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

NOMOR : 120/UN7.5.4/HK/2017

TENTANG

PENGANGKATAN PEMBIMBING DAN PENGUJI DALAM KEGIATAN DISERTASI PADA PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU KEDOKTERAN/KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO PERIODE BULAN MARET – APRIL TAHUN 2017

DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO,

Menimbang : a. bahwa dalam pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi pada Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran/Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro perlu ditetapkan

Pembimbing dan Penguji Kegiatan Disertasi; b. bahwa sebagai perwujudannya, maka perlu ditetapkan dengan

Keputusan Dekan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003

tentang Sistem Pendidikan Nasional; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012

tentang Pendidikan Tinggi; 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 1961

tentang Pendirian Universitas Diponegoro; 4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2014

tentang Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi;

5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 81 Tahun 2014 tentang Penetapan Universitas Diponegoro Sebagai Perguruan

Tinggi Negeri Badan Hukum; 6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2015

Tentang Bentuk dan Mekanisme Pendanaan Perguruan Tinggi

Negeri Badan Hukum; 7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2015

Tentang Statuta Universitas Diponegoro; 8. Keputusan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

Republik Indonesia Nomor: Nomor: 146/M/Kp/IV/2015 tentang

Pengangkatan Rektor Universitas Diponegoro; 9. Peraturan Rektor Universitas Diponegoro Nomor 4 Tahun 2016

Tentang Organisasi Dan Tata Kerja Unsur-Unsur Di Bawah

Rektor Universitas Diponegoro sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Rektor Universitas Diponegoro Nomor 13 tahun2016

tentang Perubahan Peraturan Rektor Universitas Diponegoro Nomor 4 Tahun 2016 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Unsur – unsur dibawah Rektor Universitas Diponegoro;

10. Peraturan Rektor Universitas Diponegoro Nomor 16 Tahun 2016 tentang Rencana Kerja dan Anggaran Kegiatan Universitas Diponegoro;

SALINAN

11. Peraturan Rektor Universitas Diponegoro Nomor 17 Tahun 2016 tentang Penghasilan Lain Pegawai Negeri Sipil dan Non Pegawai

Negeri Sipil di lingkungan Universitas Diponegoro; 12. Peraturan Rektor Universitas Diponegoro Nomor 18 Tahun 2016

tentang Standar Biaya Universitas Diponegoro Tahun Anggaran 2017;

13. Peraturan Rektor Universitas Diponegoro Nomor 10 Tahun 2017

tentang Perubahan Atas Peraturan Rektor Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Standar Biaya Universitas Diponegoro Tahun Anggaran 2017;

14. Peraturan Rektor Universitas Diponegoro Nomor 11 Tahun 2017 tentang Pedoman Perhitungan Insentif Kinerja Wajib, Insentif

Kelebihan Kinerja Pegawai Tetap Universitas Diponegoro, Dan Beban Kerja Dosen.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO TENTANG PENGANGKATAN PEMBIMBING DAN PENGUJI DALAM KEGIATAN DISERTASI PADA PROGRAM

STUDI DOKTOR ILMU KEDOKTERAN/KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO PERIODE BULAN

MARET – APRIL TAHUN 2017..

KESATU : Mengangkat Pembimbing dan Penguji dalam Kegiatan Disertasi

pada Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran/Kesehatan Fakultas

Kedokteran Universitas Diponegoro Periode Bulan Maret – April

Tahun 2017, seperti tersebut dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Kegiatan Disertasi yang dimaksud dalam Keputusan ini meliputi

Pembimbingan Disertasi, Ujian Kualifikasi,Ujian Proposal Disertasi,

Pembimbing Proposal Disertasi, Ujian Kelayakan Disertasi, Ujian

Tertutup dan Ujian Terbuka pada Program Studi Doktor Ilmu

Kedokteran/Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas

Diponegoro.

KETIGA : Mengangkat Pembimbing Disertasi dari UNDIP dan luar UNDIP dengan susunan personalia sebagaimana tersebut dalam lampiran I Surat Keputusan ini.

KEEMPAT : Mengangkat Penguji Ujian Kualifikasi Disertasi dari UNDIP dengan

susunan personalia sebagaimana tersebut dalam lampiran II Surat

Keputusan ini.

KELIMA : Mengangkat Penguji Ujian Proposal Penelitian Disertasi dari

UNDIP dengan susunan personalia sebagaimana tersebut dalam

lampiran III Surat Keputusan ini.

KEENAM : Mengangkat Pembimbing Proposal Disertasi dari UNDIP dengan

susunan personalia sebagaimana tersebut dalam lampiran IV

Surat Keputusan ini.

KETUJUH : Mengangkat Penguji Kelayakan Disertasi dari UNDIP dan luar

UNDIP dengan susunan personalia sebagaimana tersebut dalam

lampiran V Surat Keputusan ini.

KEDELAPAN : Mengangkat Penguji Ujian Tertutup Disertasi dari UNDIP dan luar

UNDIP dengan susunan personalia sebagaimana tersebut dalam

lampiran VI Surat Keputusan ini.

KESEMBILAN : Mengangkat Penguji Ujian Terbuka Disertasi dari UNDIP dan luar

UNDIP dengan susunan personalia sebagaimana tersebut dalam

lampiran VII Surat Keputusan ini.

KESEPULUH : Memberikan honorarium kepada Pembimbing dan Penguji dalam

Kegiatan Disertasi dari Luar UNDIP yang nama-namanya tersebut

dalam lampiran keputusan ini sesuai dengan besaran sebagai

berikut :

Pembimbing Guru Besar, sebesar Rp. 4.500.000,00 /

mahasiswa lulus,maksimal 2 mahasiswa/prodi/semester.

Pembimbing Doktor, sebesar Rp. 3.600.000,00 /

mahasiswa lulus, ,maksimal 2 mahasiswa/prodi/semester.

Penguji Kelayakan Disertasi, Ujian Tertutup, Ujian Terbuka sebesar Rp. 1.000.000,00 / mahasiswa lulus,

,maksimal 2 mahasiswa/prodi/semester.

KESEBELAS : Memberikan honorarium kepada Pembimbing dan Penguji dalam Kegiatan Disertasi dari UNDIP yang nama-namanya tersebut dalam

lampiran keputusan ini sesuai dengan besaran sebagai berikut :

Penguji Ujian

Kualifikasi

: Per mahasiswa lulus

Pembimbing : Rp. 400.000,00 / mahasiswa lulus

Penguji : Rp. 250.000,00 / mahasiswa lulus (Jumlah penguji maksimal 3 orang)

Penguji Proposal Disertasi

:

Pembimbing I merangkap Ketua

Penguji

: Rp. 170.000,00 / mahasiswa lulus

Pembimbing II / Sekretaris

: Rp. 170.000,00 / mahasiswa lulus

Penguji : Rp. 200.000,00 / mahasiswa lulus (Jumlah penguji maksimal 5 orang

termasuk pembimbing selaku penguji dipimpin oleh kaprodi sekaligus sebagai

penguji)

Pembimbing Proposal Disertasi

: Pembimbing maksimal 3 orang

- Pembimbing Guru

Besar

Rp. 500.000,00 / mahasiswa lulus

- Pembimbing Doktor Rp. 400.000,00 / mahasiswa lulus

Pembimbing Disertasi : Pembimbing maksimal 3 orang

- Pembimbing Guru Besar

Rp. 4.500.000,00 / mahasiswa lulus;

1. Ujian hasil penelitian Rp. 1.000.000,00

2. Ujian kelayakan Rp. 1.000.000,00

3. Ujian tertutup Rp. 1.000.000,00

4. Ujian terbuka Rp. 1.000.000,00

- Pembimbing Doktor Rp. 3.600.000,00 / mahasiswa lulus

1. Ujian hasil penelitian Rp. 750.000,00

2. Ujian kelayakan Rp. 750.000,00

3. Ujian tertutup Rp. 750.000,00

4. Ujian terbuka Rp. 1.350.000,00

Ujian Kelayakan,Ujian Tertutup dan Ujian

Terbuka

: Jumlah penguji maksimal 7 orang termasuk penguji Eksternal dan

pembimbing (dipimpin oleh kaprodi sekaligus sebagai penguji)

Pembimbing I merangkap Ketua

Penguji

: Rp. 170.000,00 / mahasiswa lulus

Pembimbing II / Sekretaris

: Rp. 170.000,00 / mahasiswa lulus

Penguji : Rp. 200.000,00 / mahasiswa lulus

KEDUABELAS : Segala biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan ini dibebankan pada Alokasi dana Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran / Kesehatan Fakultas Kedokteran

Universitas Diponegoro RKAT Universitas Diponegoro Tahun Anggaran 2017.

KETIGABELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 01 Maret sampai dengan 29 April 2017.

Ditetapkan di Semarang Pada tanggal, 24 Juli 2017

DEKAN,

ttd

Prof. Dr. dr. TRI NUR KRISTINA, DMM, M.Kes

NIP. 195905271986032001

Salinan sesuai dengan aslinya, Kepala Bagian Tata Usaha

Dra. Agnes Esti Soedarman, M.Si

NIP 196805111994032001

SALINAN disampaikan kepada: 1. Wakil Dekan I FK Undip; 2. Kaprodi. DIKK FK Undip; 3. Kasubbag. Keu.& Kepeg.FK Undip; 4. Kasubbag. Akademik FK Undip; 5. Yang bersangkutan.

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO NOMOR : 120/UN7.5.4/HK/2017

TENTANG :

PENGANGKATAN PEMBIMBING DAN PENGUJI DALAM KEGIATAN DISERTASI PADA PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU KEDOKTERAN/KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO PERIODE BULAN MARET – APRIL TAHUN 2017

PERSONALIA PADA PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU KEDOKTERAN/KESEHATAN :

A. PEMBIMBING DISERTASI DARI UNDIP

No Nama Pembimbing Jabatan / Gol

Jabatan Nama Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian

Disertasi

Judul Disertasi Pembimbing

Guru Besar

Pembimbing

Doktor

1 Prof.Dr.dr. Ign

Riwanto,Sp.BD

Guru Besar /

Gol IVd pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v Darwito

30000112510031

20 April

2017

Omega-3 Menurunkan

Expresi VEGF Dan Indek

Proliferasi Ki67 Serta

Meningkatkan Kesintasan:

Studi pada Kanker

Payudara Stadium Lanjut

Lokal III B Jenis karsinoma

duktal invasif yang

dilakukan neoadjuvan

kemoterapi CAF

B. PEMBIMBING DISERTASI DARI LUAR UNDIP

No Nama Pembimbing Setara

Jabatan

Jabatan Nama Mahasiswa/

NIM

Tanggal Ujian

Disertasi Judul Disertasi Pembimbing

Guru Besar

Pembimbing

Doktor

1 Prof.dr. Edi Dharmana,MSc,PhD,Sp.PArK

Pensiunan

Guru Besar

/ Gol IVd

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v Darwito

30000112510031 20 April 2017

Omega-3 Menurunkan

Expresi VEGF Dan Indek

Proliferasi Ki67 Serta

Meningkatkan Kesintasan:

Studi pada Kanker Payudara

Stadium Lanjut Lokal III B

Jenis karsinoma duktal

invasif yang dilakukan

neoadjuvan kemoterapi CAF

2 Prof.dr. Muchlis

Ramli,Sp.B,Sp.B(On

K)

Guru Besar

/Gol IVd

pada

Fakultas

Kedokteran

UI

v Darwito

30000112510031 20 April 2017

Omega-3 Menurunkan

Expresi VEGF Dan Indek

Proliferasi Ki67 Serta

Meningkatkan Kesintasan:

Studi pada Kanker Payudara

Stadium Lanjut Lokal III B

Jenis karsinoma duktal

invasif yang dilakukan

neoadjuvan kemoterapi CAF

Semarang, 24 Juli 2017 DEKAN,

ttd

Prof. Dr. dr. TRI NUR KRISTINA, DMM, M.Kes NIP. 195905271986032001

Salinan sesuai dengan aslinya,

Kepala Bagian Tata Usaha

Dra. Agnes Esti Soedarman, M.Si

NIP 196805111994032001

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO NOMOR : 120/UN7.5.4/HK/2017

TENTANG :

PENGANGKATAN PEMBIMBING DAN PENGUJI DALAM KEGIATAN DISERTASI PADA PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU KEDOKTERAN/KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO PERIODE BULAN MARET – APRIL TAHUN 2017

PENGUJI UJIAN KUALIFIKASI DISERTASI DARI UNDIP

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan

Nama

Mahasiswa/ NIM

Tanggal

Ujian

Kualifikasi

Judul Disertasi Pembimbing

I + Ketua

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

1 Prof.Dr.dr. Suprihati,Sp.THT-

KL(K),MSc

Guru Besar / Gol IVd

pada Fakultas Kedokteran

UNDIP

v

Tri Ismu

Pujianto

3000011251000

5

11 April 2017

Pengembangan Model

Bornout Syndrome

Pada Perawat Dalam

Meningkatkan Kinerja

Pelayanan Di Rumah

Sakit

2 Annastasia Ediati,S.Psi,MSc,P

hD,Psikolog

Lektor / Gol IIIc pada

Fakultas Psikologi

UNDIP

v

Tri Ismu

Pujianto

3000011251000

5

11 April 2017

Pengembangan Model

Bornout Syndrome

Pada Perawat Dalam

Meningkatkan Kinerja

Pelayanan Di Rumah

Sakit

3 dr. Mateus

Sakundarno

Adi,MSc,PhD

Lektor / Gol

IIId pada

Fakultas

Psikologi

UNDIP

v

Tri Ismu

Pujianto

3000011251000

5

11 April 2017

Pengembangan Model

Bornout Syndrome

Pada Perawat Dalam

Meningkatkan Kinerja

Pelayanan Di Rumah

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan

Nama

Mahasiswa/ NIM

Tanggal

Ujian

Kualifikasi

Judul Disertasi Pembimbing

I + Ketua

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

Sakit

4 Dr. Untung

Sujianto,S.Kp,MKe

s

Lektor / Gol

IIId pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v

Tri Ismu

Pujianto

3000011251000

5

11 April 2017

Pengembangan Model

Bornout Syndrome

Pada Perawat Dalam

Meningkatkan Kinerja

Pelayanan Di Rumah

Sakit

5 Dr.dr. Udadi Sadhana,MKes,Sp.

PA

Lektor / Gol IIIc pada

Fakultas Kedokteran

UNDIP

v

Suryadi

2201011150001

6

17 April 2017

Perbedaan Pengaruh

Injeksi Lokal

Deksametason,Likoka

in,Kombinasi

Keduanya Terhadap

Ekspresi IL-1β,IL-

6,IL-10,IL-17 Dan

Jumlah Serbukan Sel

Radang. Penelitian

Eksperimental pada

Tendinitis Akhlies

Tikus Wistar

6

Dr.dr. Dwi

Pudjonarko,MKes,Sp.S(K)

Lektor

Kepala / Gol IVb pada Fakultas

Kedokteran UNDIP

v Suryadi

2201011150001

6

17 April 2017

Perbedaan Pengaruh

Injeksi Lokal

Deksametason,Likoka

in,Kombinasi

Keduanya Terhadap

Ekspresi IL-1β,IL-

6,IL-10,IL-17 Dan

Jumlah Serbukan Sel

Radang. Penelitian

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan

Nama

Mahasiswa/ NIM

Tanggal

Ujian

Kualifikasi

Judul Disertasi Pembimbing

I + Ketua

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

Eksperimental pada

Tendinitis Akhlies

Tikus Wistar

Semarang, 24 Juli 2017 DEKAN,

ttd

Prof. Dr. dr. TRI NUR KRISTINA, DMM, M.Kes NIP. 195905271986032001

Salinan sesuai dengan aslinya, Kepala Bagian Tata Usaha

Dra. Agnes Esti Soedarman, M.Si

NIP 196805111994032001

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN DEKAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO NOMOR : 120/UN7.5.4/HK/2017 TENTANG :

PENGANGKATAN PEMBIMBING DAN PENGUJI DALAM KEGIATAN DISERTASI PADA PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU

KEDOKTERAN/KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO PERIODE BULAN MARET – APRIL TAHUN 2017

PENGUJI UJIAN PROPOSAL DISERTASI DARI UNDIP

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/ NIM

Tanggal

Ujian

Kualifikasi

Judul Disertasi Pembimbing

I + Ketua

Pembimbing

II + Sekretaris

Penguji

1 Prof.Dr.dr.

Suprihati,Sp.THT-

KL(K),MSc

Guru Besar

/ Gol IVd

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP v

Sri Priyantini

Mulyani

30000114510008

25 April 2017

Pengaruh Kadar sIgA

ASI (Kolostrum &

Matur) Dan Zinc Bayi

Baru Lahir Terhadap

Alergi Bayi : Studi

Pada Kelompok Bayi

Risiko Tinggi Dan

Risiko Rendah

2 Dr.dr. Nyoman Suci

Widyastiti,MKes,Sp.

PK

Lektor / Gol

IIId pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v

Sri Priyantini

Mulyani

30000114510008

25 April 2017

Pengaruh Kadar sIgA

ASI (Kolostrum &

Matur) Dan Zinc Bayi

Baru Lahir Terhadap

Alergi Bayi : Studi

Pada Kelompok Bayi

Risiko Tinggi Dan

Risiko Rendah

3 Prof.Dr.dr.

Hardhono

Susanto,PAK(K)

Guru Besar

/ Gol IVd

pada

Fakultas

v

Sri Priyantini

Mulyani

30000114510008

25 April 2017

Pengaruh Kadar sIgA

ASI (Kolostrum &

Matur) Dan Zinc Bayi

Baru Lahir Terhadap

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/ NIM

Tanggal

Ujian

Kualifikasi

Judul Disertasi Pembimbing

I + Ketua

Pembimbing

II + Sekretaris

Penguji

Kedokteran

UNDIP

Alergi Bayi : Studi

Pada Kelompok Bayi

Risiko Tinggi Dan

Risiko Rendah

Semarang, 24 Juli 2017 DEKAN,

ttd

Prof. Dr. dr. TRI NUR KRISTINA, DMM, M.Kes NIP. 195905271986032001

Salinan sesuai dengan aslinya, Kepala Bagian Tata Usaha

Dra. Agnes Esti Soedarman, M.Si

NIP 196805111994032001

LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN DEKAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO NOMOR : 120/UN7.5.4/HK/2017 TENTANG :

PENGANGKATAN PEMBIMBING DAN PENGUJI DALAM KEGIATAN DISERTASI PADA PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU

KEDOKTERAN/KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO PERIODE BULAN MARET – APRIL TAHUN 2017

PEMBIMBING PROPOSAL DISERTASI DARI UNDIP

No Nama Penguji Jabatan / Gol

Jabatan Nama Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian

Proposal

Disertasi

Judul Disertasi Pembimbing

Guru Besar

Pembimbing

Doktor

1

Prof.Dr.dr.

Suprihati,Sp.THT-

KL(K),MSc

Guru Besar / Gol

IVd pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP v

Sri Priyantini

Mulyani

30000114510008

25 April

2017

Pengaruh Kadar sIgA ASI

(Kolostrum & Matur) Dan

Zinc Bayi Baru Lahir

Terhadap Alergi Bayi :

Studi Pada Kelompok

Bayi Risiko Tinggi Dan

Risiko Rendah

2 Dr.dr. Nyoman Suci

Widyastiti,MKes,Sp.P

K

Lektor / Gol IIId

pada Fakultas

Kedokteran

UNDIP v

Sri Priyantini

Mulyani

30000114510008

25 April

2017

Pengaruh Kadar sIgA ASI

(Kolostrum & Matur) Dan

Zinc Bayi Baru Lahir

Terhadap Alergi Bayi :

Studi Pada Kelompok

Bayi Risiko Tinggi Dan

Risiko Rendah

Semarang, 24 Juli 2017

DEKAN,

ttd

Prof. Dr. dr. TRI NUR KRISTINA, DMM, M.Kes NIP. 195905271986032001

Salinan sesuai dengan aslinya,

Kepala Bagian Tata Usaha

Dra. Agnes Esti Soedarman, M.Si

NIP 196805111994032001

LAMPIRAN V : KEPUTUSAN DEKAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO NOMOR : 120/UN7.5.4/HK/2017 TENTANG :

PENGANGKATAN PEMBIMBING DAN PENGUJI DALAM KEGIATAN DISERTASI PADA PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU

KEDOKTERAN/KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO PERIODE BULAN MARET – APRIL TAHUN 2017

A. PENGUJI UJIAN KELAYAKAN DARI UNDIP

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian

Kelayakan

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

1 Dr.dr. Nyoman

Suci W,Sp.PK

Lektor /IIId

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v

Anindita

Soetadji

300001125100

10

29 Maret 2017

Pengaruh

Suplementasi

Ekstrak Ikan

Gabus Terhadap

Fungsi Arteri

Anak

Berperawakan

Pendek. Kajian

pada kadar

arginin,rasioargi

nin/arginin

dimetil asimetris

(ADMA),elastisit

as arteri dan

ketebalan

intima-media

karotis

2 Dr.dr. Fifin

Luthfia

Rahmi,MS,Sp.M

Lektor /IIId

pada

Fakultas

Rosa Lelyana

220101115000

15

4 April 2017

Pengaruh Kopi

Terhadap

Respon Imun.

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian

Kelayakan

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

(K) Kedokteran

UNDIP

v

Studi

Eksperimental

Dengan kajian

Respon

Inflamasi Dan

Diameter Sel

Adiposa

Abdomen Rattus

Norvegicus

Galur Wistar

Model Obes

v

Apoina Kartini

300001125100

15

3 April 2017

Riwayat paparan

Pestisida

Sebagai Faktor

Risiko Kejadian

Stunting Pada

Anak Sekolah

Dasar Di Daerah

Pertanian

3 Prof.Dr.dr.

Hertanto

WS,MS,Sp,GK(K

)

Guru Besar

/ Gol IVd

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v

Anindita

Soetadji

300001125100

10

29 Maret 2017

Pengaruh

Suplementasi

Ekstrak Ikan

Gabus Terhadap

Fungsi Arteri

Anak

Berperawakan

Pendek. Kajian

pada kadar

arginin,rasioargi

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian

Kelayakan

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

nin/arginin

dimetil asimetris

(ADMA),elastisit

as arteri dan

ketebalan

intima-media

karotis

v

Apoina Kartini

300001125100

15

3 April 2017

Riwayat paparan

Pestisida

Sebagai Faktor

Risiko Kejadian

Stunting Pada

Anak Sekolah

Dasar Di Daerah

Pertanian

4 Prof.Dr.dr.

Hardhono

Susanto,PAK(K)

Guru Besar

/ Gol IVd

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v

Anindita

Soetadji

300001125100

10

29 Maret 2017

Pengaruh

Suplementasi

Ekstrak Ikan

Gabus Terhadap

Fungsi Arteri

Anak

Berperawakan

Pendek. Kajian

pada kadar

arginin,rasioargi

nin/arginin

dimetil asimetris

(ADMA),elastisit

as arteri dan

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian

Kelayakan

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

ketebalan

intima-media

karotis

5 Dr.dr.

Banundari

Rachmawati,Sp.

PK(K)

Lektor

Kepala /IVb

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v Anindita

Soetadji

300001125100

10

29 Maret 2017

Pengaruh

Suplementasi

Ekstrak Ikan

Gabus Terhadap

Fungsi Arteri

Anak

Berperawakan

Pendek. Kajian

pada kadar

arginin,rasioargi

nin/arginin

dimetil asimetris

(ADMA),elastisit

as arteri dan

ketebalan

intima-media

karotis

v

Apoina Kartini

300001125100

15

3 April 2017

Riwayat paparan

Pestisida

Sebagai Faktor

Risiko Kejadian

Stunting Pada

Anak Sekolah

Dasar Di Daerah

Pertanian

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian

Kelayakan

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

6 Dr.dr.

Suhartono,MKe

s

Lektor

Kepala /IVa

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v Anindita

Soetadji

300001125100

10

29 Maret 2017

Pengaruh

Suplementasi

Ekstrak Ikan

Gabus Terhadap

Fungsi Arteri

Anak

Berperawakan

Pendek. Kajian

pada kadar

arginin,rasioargi

nin/arginin

dimetil asimetris

(ADMA),elastisit

as arteri dan

ketebalan

intima-media

karotis

7 Prof.Dr.dr.

Suprihati,Sp.TH

T-KL(K),MSc

Guru Besar

/ Gol IVd

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v

Rosa Lelyana

220101115000

15

4 April 2017

Pengaruh Kopi

Terhadap

Respon Imun.

Studi

Eksperimental

Dengan kajian

Respon

Inflamasi Dan

Diameter Sel

Adiposa

Abdomen Rattus

Norvegicus

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian

Kelayakan

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

Galur Wistar

Model Obes

8 Prof.dr. M.

Sulchan,MSc,S

p.GK

Guru Besar

/ Gol IVe

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v Rosa Lelyana

220101115000

15

4 April 2017

Pengaruh Kopi

Terhadap

Respon Imun.

Studi

Eksperimental

Dengan kajian

Respon

Inflamasi Dan

Diameter Sel

Adiposa

Abdomen Rattus

Norvegicus

Galur Wistar

Model Obes

9 Dr. Martha

Irene

Kartasurya,MSc

,PhD

Lektor

Kepala / Gol

IIId pada

Fakultas

Kesehatan

Masyarakat

UNDIP

v

Apoina Kartini

300001125100

15

3 April 2017

Riwayat paparan

Pestisida

Sebagai Faktor

Risiko Kejadian

Stunting Pada

Anak Sekolah

Dasar Di Daerah

Pertanian

10 Dr.dr. Ari

Suwondo,MPH

Lektor / Gol

III d pada

Fakultas

Kesehatan

Masyarakat

v

Apoina Kartini

300001125100

15

3 April 2017

Riwayat paparan

Pestisida

Sebagai Faktor

Risiko Kejadian

Stunting Pada

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian

Kelayakan

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

Anak Sekolah

Dasar Di Daerah

Pertanian

B. PENGUJI UJIAN KELAYAKAN DARI LUAR UNDIP

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian

Kelayakan

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

1 Prof.Dr.dr.Sudi

dgo Sastro

Asmoro,Sp.A(K)

Guru Besar

/ Gol IVe

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v

Anindita

Soetadji

300001125100

10

29 Maret 2017

Pengaruh

Suplementasi

Ekstrak Ikan

Gabus Terhadap

Fungsi Arteri

Anak

Berperawakan

Pendek. Kajian

pada kadar

arginin,rasioargi

nin/arginin

dimetil asimetris

(ADMA),elastisit

as arteri dan

ketebalan

intima-media

karotis

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian

Kelayakan

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

2 Dr.dr. Mexitalia

S,EM,Sp.A(K)

Lektor

Kepala / Gol

IVa pada RS

Dr. Kariadi

v

Anindita

Soetadji

300001125100

10

29 Maret 2017

Pengaruh

Suplementasi

Ekstrak Ikan

Gabus Terhadap

Fungsi Arteri

Anak

Berperawakan

Pendek. Kajian

pada kadar

arginin,rasioargi

nin/arginin

dimetil asimetris

(ADMA),elastisit

as arteri dan

ketebalan

intima-media

karotis

v

Apoina Kartini

300001125100

15

3 April 2017

Riwayat paparan

Pestisida

Sebagai Faktor

Risiko Kejadian

Stunting Pada

Anak Sekolah

Dasar Di Daerah

Pertanian

3 Prof.dr. M.

Sidhartani

Zain,MSc,Sp.A(

K)

Pensiunan

Guru

Besar/Gol

IVe pada

Fakultas

v Anindita

Soetadji

300001125100

10

29 Maret 2017

Pengaruh

Suplementasi

Ekstrak Ikan

Gabus Terhadap

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian

Kelayakan

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

Kedokteran

UNDIP Fungsi Arteri

Anak

Berperawakan

Pendek. Kajian

pada kadar

arginin,rasioargi

nin/arginin

dimetil asimetris

(ADMA),elastisit

as arteri dan

ketebalan

intima-media

karotis

4 Dr.dr. Sri

Endah

Rahayuningsih,

Sp.A(K)

Lektor

Kepala/Gol

IVa pada

Fakultas

Kedokteran

UI

v

Anindita

Soetadji

300001125100

10

29 Maret 2017

Pengaruh

Suplementasi

Ekstrak Ikan

Gabus Terhadap

Fungsi Arteri

Anak

Berperawakan

Pendek. Kajian

pada kadar

arginin,rasioargi

nin/arginin

dimetil asimetris

(ADMA),elastisit

as arteri dan

ketebalan

intima-media

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian

Kelayakan

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

karotis

5 Prof.dr. Edi

Dharmana,MSc,

PhD,Sp.PArK

Pensiunan

Guru Besar

/ Gol IVd

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v

Rosa Lelyana

220101115000

15

4 April 2017

Pengaruh Kopi

Terhadap

Respon Imun.

Studi

Eksperimental

Dengan kajian

Respon

Inflamasi Dan

Diameter Sel

Adiposa

Abdomen Rattus

Norvegicus

Galur Wistar

Model Obes

6 Dr.dr.

Taufiqurrahman

,MKes,Sp.And

Lektor

Kepala / Gol

IVd pada

Fakultas

Kedokteran

UNISULLA

v

Rosa Lelyana

220101115000

15

4 April 2017

Pengaruh Kopi

Terhadap

Respon Imun.

Studi

Eksperimental

Dengan kajian

Respon

Inflamasi Dan

Diameter Sel

Adiposa

Abdomen Rattus

Norvegicus

Galur Wistar

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian

Kelayakan

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

Model Obes

7 Prof.Dr.dr.

Ambar

Mudidgo,Sp.PA(

K)

Guru Besar

/ Gol IVd

pada

Fakultas

Kedokteran

UNS

v

Rosa Lelyana

220101115000 4 April 2017

Pengaruh Kopi

Terhadap

Respon Imun.

Studi

Eksperimental

Dengan kajian

Respon

Inflamasi Dan

Diameter Sel

Adiposa

Abdomen Rattus

Norvegicus

Galur Wistar

Model Obes

8 Dr.dr. Darmono

SS,MPH,Sp.GK

Pensiunan

Guru Besar

/ Gol IVc

pada

Fakultas

Kedokteran

UNS

v

Rosa Lelyana

220101115000

15

4 April 2017

Pengaruh Kopi

Terhadap

Respon Imun.

Studi

Eksperimental

Dengan kajian

Respon

Inflamasi Dan

Diameter Sel

Adiposa

Abdomen Rattus

Norvegicus

Galur Wistar

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian

Kelayakan

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

Model Obes

9 Prof.Dr.dr.

Soeharyo

Hadisaputro,Sp.

PD(KPTI)

Pensiunan

Guru Besar

/ Gol IVe

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v

Apoina Kartini

300001125100

15

3 April 2017

Riwayat paparan

Pestisida

Sebagai Faktor

Risiko Kejadian

Stunting Pada

Anak Sekolah

Dasar Di Daerah

Pertanian

10 Prof.dr. S.

Fatimah

Muis,MSc,Sp.G

K

Pensiunan

Guru Besar

/ Gol IVe

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v

Apoina Kartini

300001125100

15

3 April 2017

Riwayat paparan

Pestisida

Sebagai Faktor

Risiko Kejadian

Stunting Pada

Anak Sekolah

Dasar Di Daerah

Pertanian

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian

Kelayakan

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

11 Dr.

Judiono,MPS

Lektor

Kepala / Gol

IVa pada

Politekkes

Bandung

v

Apoina Kartini

300001125100

15

3 April 2017

Riwayat paparan

Pestisida

Sebagai Faktor

Risiko Kejadian

Stunting Pada

Anak Sekolah

Dasar Di Daerah

Pertanian

Semarang, 24 Juli 2017

DEKAN,

ttd

Prof. Dr. dr. TRI NUR KRISTINA, DMM, M.Kes

NIP. 195905271986032001

Salinan sesuai dengan aslinya,

Kepala Bagian Tata Usaha

Dra. Agnes Esti Soedarman, M.Si

NIP 196805111994032001

LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN DEKAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO NOMOR : 120/UN7.5.4/HK/2017 TENTANG :

PENGANGKATAN PEMBIMBING DAN PENGUJI DALAM KEGIATAN DISERTASI PADA PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU

KEDOKTERAN/KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO PERIODE BULAN MARET – APRIL TAHUN 2017

A. PENGUJI UJIAN TERTUTUP DARI UNDIP

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian Tertutup

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

1 Prof.Dr.dr. Tri

Nur

Kristina,DMM,

Mkes

Guru Besar

/Gol IVd

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v

Darwito

300001125100

31

20 Maret 2017

Omega-3

menurunkan

Ekspresi Vegf

Dan Indeks

Proliferasi Ki67

Serta

meningkatkan

Kesintasan :

Studi pada

kanker

payudara

stadium lanjut

lokal III B jenis

karsinoma

duktal invasif

yang dilakukan

neoadjuvan

kemoetrapi CAF

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian Tertutup

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

2 Dr.dr. Fifin

Luthfia

Rahmi,MS,Sp.M

(K)

Lektor / Gol

IIId pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v

Dyan Kunthi

300001125100

19

13 April 2017

Pengaruh

Kombinasi α-

Mangostin Dan

Obat Anti

Tuberkolosis

Terhadap

Respon imun

Dan Keparahan

Penyakit ( Studi

pada mencit

yang diinfeksi

Bakteri

Tubercolusis-

Multidrug

Resistant)

3 Prof.dr. Edi

Dharmana,MSc,

PhD,Sp.PArK

Guru Besar

/Gol IVd

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v

Darwito

300001125100

31

20 Maret 2017

Omega-3

menurunkan

Ekspresi Vegf

Dan Indeks

Proliferasi Ki67

Serta

meningkatkan

Kesintasan :

Studi pada

kanker

payudara

stadium lanjut

lokal III B jenis

karsinoma

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian Tertutup

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

duktal invasif

yang dilakukan

neoadjuvan

kemoetrapi CAF

4 Prof.Dr.dr. Ign.

Riwanto,Sp.BD

Guru Besar

/Gol IVd

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v

Darwito

300001125100

31

20 Maret 2017

Omega-3

menurunkan

Ekspresi Vegf

Dan Indeks

Proliferasi Ki67

Serta

meningkatkan

Kesintasan :

Studi pada

kanker

payudara

stadium lanjut

lokal III B jenis

karsinoma

duktal invasif

yang dilakukan

neoadjuvan

kemoetrapi CAF

5 Prof.Dr.dr

Hardhono

Susanto,PAK(K)

Guru Besar

/Gol IVd

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v

Darwito

300001125100

31

20 Maret 2017

Omega-3

menurunkan

Ekspresi Vegf

Dan Indeks

Proliferasi Ki67

Serta

meningkatkan

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian Tertutup

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

Kesintasan :

Studi pada

kanker

payudara

stadium lanjut

lokal III B jenis

karsinoma

duktal invasif

yang dilakukan

neoadjuvan

kemoetrapi CAF

6 Prof.Dr.dr.

Hertanto Wahyu

S,MS,Sp.GK(K)

Guru Besar

/ Gol IVd

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v

Dyan Kunthi

300001125100

19

13 April 2017

Pengaruh

Kombinasi α-

Mangostin Dan

Obat Anti

Tuberkolosis

Terhadap

Respon imun

Dan Keparahan

Penyakit ( Studi

pada mencit

yang diinfeksi

Bakteri

Tubercolusis-

Multidrug

Resistant)

7 Prof.Dr.dr.

Hendro

Wahjono,MSc,T

rop,Med,DMM,S

Guru Besar

/ Gol IVd

pada

Fakultas

Dyan Kunthi

300001125100

19

13 April 2017

Pengaruh

Kombinasi α-

Mangostin Dan

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian Tertutup

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

p.MK(K) Kedokteran

UNDIP

v

Obat Anti

Tuberkolosis

Terhadap

Respon imun

Dan Keparahan

Penyakit ( Studi

pada mencit

yang diinfeksi

Bakteri

Tubercolusis-

Multidrug

Resistant)

8

Dr.dr. Ari

Suwondo,MPH

Lektor /Gol

IIId pada

Fakultas

Kesehatan

Masyarakat

UNDIP

v

Dyan Kunthi

300001125100

19

13 April 2017

Pengaruh

Kombinasi α-

Mangostin Dan

Obat Anti

Tuberkolosis

Terhadap

Respon imun

Dan Keparahan

Penyakit ( Studi

pada mencit

yang diinfeksi

Bakteri

Tubercolusis-

Multidrug

Resistant)

B. PENGUJI UJIAN TERTUTUP DARI LUAR UNDIP

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian Tertutup

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

1 Prof.Dr.dr.

Soeharyo

Hadisaputro,Sp.

PD(KPTI)

Pensiunan

Guru Besar

/ Gol IVe

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v Darwito

300001125100

31

20 Maret 2017

Omega-3

menurunkan

Ekspresi Vegf

Dan Indeks

Proliferasi Ki67

Serta

meningkatkan

Kesintasan :

Studi pada

kanker

payudara

stadium lanjut

lokal III B jenis

karsinoma

duktal invasif

yang dilakukan

neoadjuvan

kemoetrapi CAF

v

Dyan Kunthi

300001125100

19

13 April 2017

Pengaruh

Kombinasi α-

Mangostin Dan

Obat Anti

Tuberkolosis

Terhadap

Respon imun

Dan Keparahan

Penyakit ( Studi

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian Tertutup

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

pada mencit

yang diinfeksi

Bakteri

Tubercolusis-

Multidrug

Resistant)

2 Prof.dr. Muchlis

Ramli,Sp.B,Sp.

B(OnK)

Guru Besar

/ Gol IVc

pada

Fakultas

Kedokteran

UI

v Darwito

300001125100

31

20 Maret 2017

Omega-3

menurunkan

Ekspresi Vegf

Dan Indeks

Proliferasi Ki67

Serta

meningkatkan

Kesintasan :

Studi pada

kanker

payudara

stadium lanjut

lokal III B jenis

karsinoma

duktal invasif

yang dilakukan

neoadjuvan

kemoetrapi CAF

3 Prof.dr. S.

Fatimah

Muis,MSc,Sp.G

K(K)

Guru Besar

/ Gol IVc

pada

Fakultas

Kedokteran

UI

v

Darwito

300001125100

31

20 Maret 2017

Omega-3

menurunkan

Ekspresi Vegf

Dan Indeks

Proliferasi Ki67

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian Tertutup

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

Serta

meningkatkan

Kesintasan :

Studi pada

kanker

payudara

stadium lanjut

lokal III B jenis

karsinoma

duktal invasif

yang dilakukan

neoadjuvan

kemoetrapi CAF

4 Prof.Dr.dr.

Teguh

Aryandono,Sp.B

.ONk

Guru Besar

/ Gol IVc

pada

Fakultas

Kedokteran

UNPAD

v

Darwito

300001125100

31

20 Maret 2017

Omega-3

menurunkan

Ekspresi Vegf

Dan Indeks

Proliferasi Ki67

Serta

meningkatkan

Kesintasan :

Studi pada

kanker

payudara

stadium lanjut

lokal III B jenis

karsinoma

duktal invasif

yang dilakukan

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian Tertutup

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

neoadjuvan

kemoetrapi CAF

5 Prof.dr. Edi

Dharmana,MSc,

PhD,Sp.PArK

Pensiunan

Guru Besar

/Gol IVd

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v

Dyan Kunthi

300001125100

19

13 April 2017

Pengaruh

Kombinasi α-

Mangostin Dan

Obat Anti

Tuberkolosis

Terhadap

Respon imun

Dan Keparahan

Penyakit ( Studi

pada mencit

yang diinfeksi

Bakteri

Tubercolusis-

Multidrug

Resistant)

6 Dr.dr. Muchlis

AU

Sofro,Sp.PD(KP

TI)

Lektor

Kepala / Gol

IVa pada RS

Dr. Kariadi

v

Dyan Kunthi

300001125100

19

13 April 2017

Pengaruh

Kombinasi α-

Mangostin Dan

Obat Anti

Tuberkolosis

Terhadap

Respon imun

Dan Keparahan

Penyakit ( Studi

pada mencit

yang diinfeksi

Bakteri

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian Tertutup

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

Tubercolusis-

Multidrug

Resistant)

7 Dr.dr. Sri

Andarini,MKes

Lektor

Kepala / Gol

IVa pada

FKM

UDINUS

v

Dyan Kunthi

300001125100

19

13 April 2017

Pengaruh

Kombinasi α-

Mangostin Dan

Obat Anti

Tuberkolosis

Terhadap

Respon imun

Dan Keparahan

Penyakit ( Studi

pada mencit

yang diinfeksi

Bakteri

Tubercolusis-

Multidrug

Resistant)

Semarang, 24 Juli 2017 DEKAN,

ttd

Prof. Dr. dr. TRI NUR KRISTINA, DMM, M.Kes NIP. 195905271986032001

Salinan sesuai dengan aslinya,

Kepala Bagian Tata Usaha

Dra. Agnes Esti Soedarman, M.Si

NIP 196805111994032001

LAMPIRAN VII : KEPUTUSAN DEKAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO NOMOR : 120/UN7.5.4/HK/2017 TENTANG :

PENGANGKATAN PEMBIMBING DAN PENGUJI DALAM KEGIATAN DISERTASI PADA PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU

KEDOKTERAN/KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO PERIODE BULAN MARET – APRIL TAHUN 2017

A. PENGUJI UJIAN TERBUKA DARI UNDIP

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian Terbuka

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

1 Prof.Dr.dr. Tri

Nur

Kristina,DMM,

Mkes

Guru Besar

/Gol IVd

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v

Darwito

300001125100

31

20 April 2017

Omega-3

menurunkan

Ekspresi Vegf

Dan Indeks

Proliferasi Ki67

Serta

meningkatkan

Kesintasan :

Studi pada

kanker

payudara

stadium lanjut

lokal III B jenis

karsinoma

duktal invasif

yang dilakukan

neoadjuvan

kemoetrapi CAF

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian Terbuka

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

2 Prof.Dr.dr. Ign.

Riwanto,Sp.BD

Guru Besar

/Gol IVd

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v

Darwito

300001125100

31

20 April 2017

Omega-3

menurunkan

Ekspresi Vegf

Dan Indeks

Proliferasi Ki67

Serta

meningkatkan

Kesintasan :

Studi pada

kanker

payudara

stadium lanjut

lokal III B jenis

karsinoma

duktal invasif

yang dilakukan

neoadjuvan

kemoetrapi CAF

3 Prof.Dr.dr

Hardhono

Susanto,PAK(K)

Guru Besar

/Gol IVd

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v

Darwito

300001125100

31

20 April2017

Omega-3

menurunkan

Ekspresi Vegf

Dan Indeks

Proliferasi Ki67

Serta

meningkatkan

Kesintasan :

Studi pada

kanker

payudara

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian Terbuka

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

stadium lanjut

lokal III B jenis

karsinoma

duktal invasif

yang dilakukan

neoadjuvan

kemoetrapi CAF

B PENGUJI UJIAN TERBUKA DARI LUAR UNDIP

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian Terbuka

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

1 Prof.Dr.dr.

Soeharyo

Hadisaputro,Sp.

PD(KPTI)

Pensiunan

Guru Besar

/ Gol IVe

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v

Darwito

300001125100

31

20 April 2017

Omega-3

menurunkan

Ekspresi Vegf

Dan Indeks

Proliferasi Ki67

Serta

meningkatkan

Kesintasan :

Studi pada

kanker

payudara

stadium lanjut

lokal III B jenis

karsinoma

duktal invasif

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian Terbuka

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

yang dilakukan

neoadjuvan

kemoetrapi CAF

2 Prof.dr. Edi

Dharmana,MSc,

PhD,Sp.PArK

Pensiunan

Guru Besar

/Gol IVd

pada

Fakultas

Kedokteran

UNDIP

v

Darwito

300001125100

31

20 April 2017

Omega-3

menurunkan

Ekspresi Vegf

Dan Indeks

Proliferasi Ki67

Serta

meningkatkan

Kesintasan :

Studi pada

kanker

payudara

stadium lanjut

lokal III B jenis

karsinoma

duktal invasif

yang dilakukan

neoadjuvan

kemoetrapi CAF

3 Prof.dr. Muchlis

Ramli,Sp.B,Sp.

B(OnK)

Guru Besar

/ Gol IVc

pada

Fakultas

Kedokteran

UI

Darwito

300001125100

31

20 April 2017

Omega-3

menurunkan

Ekspresi Vegf

Dan Indeks

Proliferasi Ki67

Serta

meningkatkan

Kesintasan :

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian Terbuka

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

v Studi pada

kanker

payudara

stadium lanjut

lokal III B jenis

karsinoma

duktal invasif

yang dilakukan

neoadjuvan

kemoetrapi CAF

4 Prof.Dr.dr.

Teguh

Aryandono,Sp.B

.ONk

Guru Besar

/ Gol IVc

pada

Fakultas

Kedokteran

UNPAD

v

Darwito

300001125100

31

20 April 2017

Omega-3

menurunkan

Ekspresi Vegf

Dan Indeks

Proliferasi Ki67

Serta

meningkatkan

Kesintasan :

Studi pada

kanker

payudara

stadium lanjut

lokal III B jenis

karsinoma

duktal invasif

yang dilakukan

neoadjuvan

kemoetrapi CAF

No Nama Penguji Jabatan /

Gol

Jabatan Nama

Mahasiswa/

NIM

Tanggal

Ujian Terbuka

Disertasi

Judul Disertasi Ketua

Penguji Pembimbing

I

Pembimbing

II +

Sekretaris

Penguji

5 Prof.dr. S.

Fatimah

Muis,MSc,Sp.G

K(K)

Guru Besar

/ Gol IVc

pada

Fakultas

Kedokteran

UI

v

Darwito

300001125100

31

20 April 2017

Omega-3

menurunkan

Ekspresi Vegf

Dan Indeks

Proliferasi Ki67

Serta

meningkatkan

Kesintasan :

Studi pada

kanker

payudara

stadium lanjut

lokal III B jenis

karsinoma

duktal invasif

yang dilakukan

neoadjuvan

kemoetrapi CAF

Semarang, 24 Juli 2017 DEKAN,

ttd

Prof. Dr. dr. TRI NUR KRISTINA, DMM, M.Kes NIP. 195905271986032001

Salinan sesuai dengan aslinya, Kepala Bagian Tata Usaha

Dra. Agnes Esti Soedarman, M.Si

NIP 196805111994032001