KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN …€¦ · Lokasi Kemenag Tempat Tugas Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu, silahkan pilih salah satu dengan derajat

KEMENTERIAN AGAMA R.IG-PAISDIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

FORMULIR PENDATAAN GURU PAIS

TAHUN PELAJARAN ……………./………………

Nama Lengkap :

Alamat Tempat Tugas :

Kabupaten/Kota Tempat Tgs :

Propinsi Tempat Tugas :

IDENTITAS GURU PAIS

Propinsi :Kabupaten/Kota :

NIK/Nomor KTP *) :NUPTK :NIP/NO. Karyawan *) :Nama Lengkap *) :Gelar Akademik : Depan : Drs Dra Ir Dr Prof

: Belakang : AP. A.Ma A.Md BA B.Sc

L.L.B L.L.M Lc S.Ag S.E

S.E.I S.H S.H.I S.Hum S.Hut

S.IP S.Ked S.KG S.KH S.KM

S.Kom S.P S.Pd S.PdI S.Pi

S.Psi S.Pt S.S S.Si S.Sn

S.Sos S.T S.TP M.A M.Ag

M.Ag M.B.A M.Ec M.Ed M.Eng

KEMENTERIAN AGAMA RIInstrumen Pendataan Personal G-PAIS

Identitas Pribadi

Lokasi Kemenag Tempat Tugas

Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu, silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi. Contohnya Ir dan Dr, maka silahkan pilih Dr, atau S.Pd dengan M.Pd, silahkan pilih

*) Wajib Diisi.BIlamana NIP/NO. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO. KTP.

M.M M.Kes M.Kom M.Hum M.P

M.Pd M.Pd.I M.Sc M.Si M.T

M.Th Ed.D Ph.D Th.D

Tempat Lahir *) :Tanggal Lahir *) : / /Jenis Kelamin *) : Laki-laki PerempuanAgama *) : Islam Katholik Protestan Hindu

Budha Konghucu LainnyaStatus Perkawinan : Belum Kawin Kawin Duda JandaJumlah Anak Kandung : OrangAlamat Rumah *) :

RT/RW *) : / Kode Pos :

Propinsi *) :

Kabupaten/Kota *) :

Kecamatan *) :

Kelurahan *) :Kategori Tempat Tinggal : Rumah Sendiri Sewa/Kontrak

Rumah Dinas Rumah Family

dengan NIK/NO. KTP.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1

Golongan Darah : A B AB OTelepon : -

Handphone :Alamat E-mail :

No. Karpeg (PNS) :

No. Askes (PNS) :No. Taspen (PNS) :No. KARIS/KARSU (PNS) :Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :Nama Ibu Kandung *) :

Petunjuk Umum:

1. Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas

Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi:

1. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya.

2. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *), maka pertanyaan tersebut wajib diisi.

Riwayat Status Kepegawaian

Status Kepegawaian

Instansi yang mengangkat No. SK Tanggal SK Gol.TMT Status

KeaktifanNo.


Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian:

1. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian).

2. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut:

a. Calon PNS b. PNS c. Perbantuan d. Diperbantukan e. Dipekerjakan f. Pindah

g. Pensiun h. Berhenti dgn Hormat i. Berhenti dengan Tidak Hormat j. Tetap

k. Tidak tetap/Honor

3. Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut:

a. Satuan Pendidikan b. Yayasan Penyelenggara Pendidikan c. Kementerian Agama

d. Kementerian Lainnya e. Pemda

4. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut.

5. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format.

6. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut:

a. I/a b. I/b c. I/c d. I/d e. II/a f. II/b g. II/c h. II/d

i. IIII/a j. III/b k. III/c l. III/d m. IV/a n. IV/b o. IV/c p. IV/d q. IV/e

7. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan:

a. Aktif b. Cuti Tanggungan Negara c. Tugas Belajar

d. Cuti Besar e. Masa Persiapan Pensiun (MPP)

Riwayat Pendidikan Umum……..(Riwayat 1)


Tanggal Ijasah : / /Tahun Lulus :Kepemilikan Akta : Akta I Akta II Akta III Akta IV Tdk MemilikiNo. Ijasah :Tingkat Pendidikan : SD SMP SMA/SMK D1 D2 D3 D4

S1 S2 S3Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.

Fakultas : Tarbiyah Ushuluddin Syariah DakwahAdab Keguruan & IP MIPA TeknikEkonomi Bhs & Sastra Hukum SospolLainnya h

Jurusan : PAI Bhs Arab Studi Islam Aqidah Filsafat

Perb. Agama Tafsir Hadist Dakwah Peradilan Agm

Muamalah Penerangan Islam Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam

Sastra Arab Hukum Islam Qur'an Hadist Ilmu Agama

Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah Perb. Mhz & Hkm Statistik

Matematika Fisika Kimia Biologi

Tadris IPA Ekonomi Akuntansi Administrasi

Filsafat Manajemen Sejarah Geografi

Sosial & Politik Anthropologi Tata Negara Sosiologi

PPKn/Pancasila Komunikasi Tadris IPS Bhs. Indonesia

Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya Ilmu Pendidikan PGTK



PGSD PGSLP Kesenian Penjaskes

Elektronik Psikologi Hukum Komputer

PAI Fiqih Lainnya

Jenis PT : PTAI PTUKategori : Universitas Isntitut Sekolah Tinggi AkademiStatus : Negeri SwastaNama Sekolah/PT :Alamat Sekolah/PT :

Nama Kepala :IP/Nilai Rata-rata :

Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum :

1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.

Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2.

2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.

3. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status

dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.

4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00

Tanggal Ijasah : / /Riwayat Pendidikan Umum……..(Riwayat 2)


Tahun Lulus :Kepemilikan Akta : Akta I Akta II Akta III Akta IV Tdk MemilikiNo. Ijasah :Tingkat Pendidikan : SD SMP SMA/SMK D1 D2 D3 D4


















PAI Fiqih Lainnya










Tanggal Ijasah : / /Riwayat Pendidikan Umum……..(Riwayat 3)


Tahun Lulus :Kepemilikan Akta : Akta I Akta II Akta III Akta IV Tdk MemilikiNo. Ijasah :Tingkat Pendidikan : SD SMP SMA/SMK D1 D2 D3 D4


















PAI Fiqih Lainnya










Riwayat Pendidikan PesantrenNo. Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tgl Mulai Tgl Selesai


Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren :

1. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut:

a. Tafsir/Ulumul Qur'an b. Hadist/Ulumul Hadist c. Ilmu Kalam d. Akhlaq/Tasawuf

e. Fiqh/Ushl Fiqh f. Ilmu Faraid g. Nahwu Sharaf h. Ilmu Falaq i. Lainnya

2. Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun.

3. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).

Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.

Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.

4. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).

Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.

Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.

1. Tahun

3. Tahun

2. Tahun

5. Tahun

4. Tahun

7. Tahun

6. Tahun

Riwayat Penataran

8. Tahun


Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Sudah BelumJika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ? Sudah Belum Masih Proses

3.

4.

5.

6.

Riwayat Penataran

1.

2.

Tgl Mulai Tgl Selesai No.Sertifikat Tgl. SertifNama Penataran

Kode Penataran

Penyeleng-gara

Angk-atanNo.

Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi)

7.

8.

3. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb:a. Kemenag Pusat (Psdiklat).b. Balai Diklat. c. Perg. Tinggi.d. Kemendiknas. e. Lbg. Swasta. f. Lainnya.

4. Isikan Angkatan dari penataran tsb.5. Isikan Tgl Mulai/Selesai, dgn format DD/MM/YYYY.6. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut.

Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran:1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti.2. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb:

a. Pendalaman Mapel. b. Kurikulum (KTSP, KBK).c. Inovasi Pembelajaran. d. Pengembangan Ekskul PAI.e. Penelitian (PTK). f. Lainnya.


Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini !Sertifikasi Mapel/Bidang Studi :

PAI Al Qur'an & Hadist Aqidah & Akhlak Fiqih

Sejarah Keb. Ind (SKI) PKn Bhs. Indonesia Bhs. Daerah

Bhs. Arab Bhs. Inggris Bhs. Jerman Bhs. Perancis

Bhs. Asing Lainnya Matematika IPA Fisika

Kimia Biologi Tek. Info & Komunikasi (TIK) IPS

Sejarah Nas. & Umum Geografi Ekonomi Sosiologi

Tata Negara Anthropologi Kerajinan Tangan & Kesenian Penjaskes

Program Keterampilan Kegiatan Khusus Muatan Lokal (Mulok) Ushul Fiqh

Hadist/Ulumul Hadits Fiqh Balaghah Ilmu Mantiq

Ilmu Falaq Ilmu Faraidh Tafsir/Ilmu Tafsir Ilmu Hadist

Tasawuf Ilmu Kalam Praktek Ibadah Doa Harian

Kalimat Thoyibah Huruf Hijaiyah Surat Pendek Al Qur'an Kognitif

Sosial Emosional/Akhlaq Fisik (Motorik Halus & Kasar) Lainnya

Tanggal Lulus Serifikasi : / /Nomor Registrasi Guru :

Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi :

1. Formulir ini wajib diisi baik yang sudah, sedang, dan yang belum iku sertifikasi.

2. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi

3. Isikan dengan status kelulusan sertifikasi

4. Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia.


4. Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia.

5. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy.

6. Isikan Nomor registrasi Guru, jika sudah mendapatkannya.

Tahun Bertugas :Jenjang Sekolah : TK TKLB SD SDLB SMP

SMPLB SMA/SMK SMALBNomor Statistik Sekolah :Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Propinsi :

Kabupaten/Kota :

Kecamatan :Jml Jam Ajar : Jampel/Minggu

Petunjuk Pengisian Riwayat Jumlah Jam Mengajar :

1. Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut.

1.

Riwayat Tempat Tugas Utama

Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Tempat Tugas UtamaNo. Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar


Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di Lembaga Tempat Tugas Utama

1. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb :

a. Kepala Madrasah/RA b. Waka Madrasah/RA c. Wali Kelas d. Guru Mapel

e. Guru BK f. Guru Piket g. Tata Usaha h. Pustakawan

i. Tata Usaha j. Pustakawan k. Laboran l. Pembina Ekskul

m. Pembina OSIS n. Lainnya

2. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

2.

5.

Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya

3.

4.

1.No. Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/MingguJenjang

3.2.

5.4.

7.6.

8.9.


Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya :

1. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. RA b. MI c. MTs d. MA e. Pontren f. Madin

2. Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing.

3. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi.

4. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut.

11.

15.

17.

14.

9.

16.

10.

13.12.

1.

Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru)No. Jenjang Jampel/MingguTugas Tambahan

19.18.

20.21.

2.


Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya :

1. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama).

2. Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb :

a. Kepala Madrasah/RA b. Waka Madrasah/RA c. Wali Kelas d. Guru Mapel q. Lainnya

e. Guru BK f. Guru Piket g. Tata Usaha h. Pustakawan

i. Tata Usaha j. Pustakawan k. Laboran l. Pembina Ekskul

m. Pembina OSIS n. Kepala Asrama o. Pembina Santri p. Pembina Kegiatan Usaha

3. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

Saya, …………………………………………………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini

adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap

menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

………………………… , ………………20

Mengetahui:

Kepala Sekolah, Personal Yang Mengisi Formulir,

PERNYATAAN KEBENARAN DATA

5.

4.

3.


( ___________________________ ) ( ___________________________ )

NIP. NIP.


Documents

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN …€¦ · Lokasi Kemenag Tempat Tugas Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu, silahkan pilih salah satu dengan derajat