KELOMPOK 11:

HAIRI ASBILENI CININTYA RUMAYATI

YANTO RAHMANYUNITA NAFERA

LUKA DEKUBITUS (Presure ulcure, bed sores, atau pressure sore)

Definisi• Dekubitus berasal dari bahasa latin, yaitu

‘cubitum’ yang berarti siku, dihubungkan dengan kebiasaan orang Romawi yang bertumpu pada siku mereka saat berbaring.

• Dekubitus adalah area setempat jaringan dan nekrosis yang terjadi ketika jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang dan permukaan eksternal dalam waktu lama. Dekubitus menyebabakan risiko serius pada status klien. Dekubitus memperlama mobilitas dan mempengaruhi rehabilitas klien.

Etiologi

• Faktor Ekstrinsika) Tekanan b) Pergesekan atau Pergeseranc) Kelembaban

• Faktor Intrinsika) Usiab) Termperaturc) Nutrisi

Etiologi(lanjutan)

• Adapun faktor lainnya adalaha) Menurunnya persepsi sensorib) Immobilisasi, danc) Keterbatasan Aktivitas

Ketiga faktor ini adalah dampak dari pada lamanya dan intensitas tekanan pada bagian permukaan tulang yang menonjol.

Catatan : “Perawat mempunyai peran penting untuk mencegah terjadinya dekubitus”

Patofisiologi

• Luka dekubitus merupakan dampak dari tekanan yang terlalu lama pada area permukaan tulang yang menonjol dan mengakibatkan berkurangnya sirkulasi darah pada area yang tertekan dan lama kelamaan jaringan setempat mengalami iskemik, hipoksia dan berkembang menjadi nekrosis. Tekanan yang normal pada kapiler adalah 32 mmHg. Apabila tekanan kapiler melebihi dari tekanan darah dan struktur pembuluh darah pada kulit, maka akan terjadi kolaps. Dengan terjadi kolaps akan menghalangi oksigenasi dan nutrisi ke jaringan, selain itu area yang tertekan menyebabkan terhambatnya aliran darah. Dengan adanya peningkatan tekanan arteri kapiler terjadi perpindahan cairan ke kapiler, ini akan menyokong untuk terjadi edema dan konsekuensinya terjadi autolisis. Hal lain juga bahwa aliran limpatik menurun, ini juga menyokong terjadi edema dan mengkontribusi untuk terjadi nekrosis pada jaringan.

 

Bagan ; alur patofisiologi luka dekubitus

Tekanan yang terlokalisir

Peningkatan tekanan arteri kapiler pada kulit

Terhambatnya aliran darah

Iskemik

Nekrosis

Manifestasi Klinis

• Manifestasi klinis pada dekubitus untuk pertama kali ditandai dngan kulit eritma atau kemerahan, terdapat ciri khas dimana bila ditekan dengan jari, tanda eritma akan lama kembali lagi atau persisten.

• Diikuti dengan kulit mengalami edema., dan temperatur di area tersebut meningkat atau bila diraba akan merasa hangat.

• Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik peradangan, termasuk demam dan peningkatan hitung sel darah putih.

• Tanda pada luka dekubitus ini akan dapat berkembang hingga sampai ke jaringan otot dan tulang.

• Dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari kelemahan dan perawatan di Rumah Sakit yang berkepanjangan bahkan pada ulkus kecil.

Area yang tertekanBagian tubuh yang sering mengalami ulkus

dekubitus adalah bagian dimana terdapat penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung dan kepala bagian belakang.

Gambar Area penonjolan tulang

Tahap-tahap perkembangan dekubitus

– Tingkat/stadium I

• Adanya eritma atau kemerahan pada kulit setempat yang menetap, atau bila ditekan dengan jari, tanda eritma atau kemerahan tidak kembali.– Tingkat/stadium II

• Adanya kerusakan pada epitel kulit yaitu lapisan epidermis dan, atau dermis. Kemudian dapat ditandai dengan adanya luka lecet, atau melepuh.

Tahap-tahap perkembangan dekubitus

– Tingkat/stadium III

• Kerusakan pada semua lapisan kulit atau sampai jaringan subkutan, dan mengalami nekrosis dengan tanpa kapisitas yang dalam.– Tingkat/stadium IV

• Adanya kerusakan pada ketebalan kulit dan nekrosis hingga sampai ke jaringan otot bahkan tulang atau tendon dengan kapasitas yang dalam.

Gambar Luka Dekubitus

Faktor yang mempengaruhi pembentukan luka dekubitus Mobilitas dan aktivitas Penurunan sensori persepsi Kelembapan Tenaga yang merobek ( shear ) Pergesekan ( friction) Nutrisi Usia Tekanan arteriolar yang rendah Stress emosional Merokok Temperatur kulit

Asuhan keperawatan pasien dengan luka dekubitus

PengkajianAktivitas/istirahat

Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang gerak.pada area yang sakit gangguannya misalnya otot perubahan tunas.

Sirkulasi

Tanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera, vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin, pembentukan edema jaringan

EliminasiTanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan , bila terjadi, mengidentifiasi kerusakan otot.

Makanan/cairanTanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan munta

NeurosensoriGejala : area kebas/kesemutan

PernapasanGejala :menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla, kerusakan neurology, paralysis abdominal dan otot pernapasan.

Diagnosa keperawatan• Kerusakan integritas jaringan berhubungan

dengan destruksi mekanis jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.

• Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang diharuskan, status yang dikondisikan, kehilangan control motorik akibat perubahan status mental.

• Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukkan oral.

• Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus, penekanan respons inflamasi.• Risiko tinggi terhadap inefektif

penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang etiologi, pencegahan, tindakan dan perawatan dirumah.

Intervensi dan Implementasi

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.- Terapkan prinsip pencegahan luka dekubitus.R : prinsip pencegahan luka dekubitus, meliputi mengurangi atau merotasi tekanan dari jaringan lunak.- Atur posis pasien senyaman mungkin.R : meminimalkan terjadinya jaringan yang terkena dekubitus.- Balut luka dengan balutan yang mempertahankan kelembaban lingkungan diatas dasar luka.R : luka yang lembab dapat mempercepat kesembuhan.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang diharuskan, status yang dikondisikan, kehilangan control motorik akibat perubahan status mental.- Dukungan mobilisasi ketingkat yang lebih tinggi.R : gerakan teratur menghilangkan tekanan konsisten diatas tonjolan tulang.- Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan, seperti mandi.R : meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi, meningkatkan control pasien dalam situasi dan peningkatan kesehatan lingkungan.- Berikan perhatian khusus pada kulit.R : penelitian menunjukkan bahwa kulit sangat rentan untuk mengalami kerusakan karena konsentrasi berat badan.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukkan oral.- Beri makan dalm jumlah kecil, sering dan dalam keadaan hangat.R : membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukkan, menambah napsu makan.- Bantu kebersihan oral sebelum makan.R : mulut/peralatan bersih meningkatkan napsu makan yang baik.- Pertahankan kalori yang ketat.R : pedoman tepat untuk pemasukkan kalori yang tepat.

Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus, penekanan respons inflamasi.- Gunakan tehnik yang tepat selama mengganti balutan.R : teknik yang baik mengurangi masuknya mikroorganisme pathogen kedalam luka. Ukur tanda – tanda vital .R : peningkatan suhu tubuh, takikardia menunjukkan adanya sepsis.- Gunakan sarung tangan steril setiap mengganti balutan.R : setiap ulkus terkontaminasi oleh mikroorganisme yang berbeda, tindakan ini dapat mencegah infeksi.- Cuci dasar luka dengan larutan NaCl 0,9 %.R : Dapat membuang jaringan yang mati pada permukaan kulit dan mengurangi mikroorganisme.- Berikan obat antibiotic sesuai indikasi.R : antibiotic pilihanpada ulkus dekubitus berguna melawan organisme gram negative dan gram positif.

Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang etiologi, pencegahan, tindakan dan perawatan dirumah.- Anjurkan tindakan untuk mencegah luka dekubitus.R : pencegahan luka dekubitus lebih mudah dari pengobatan.- Anjurkan tindakan untuk mengobati luka dekubitus.R : instruksi spesifik ini membantu pasien dan keluarga belajar untuk meningkatkan penyembuhan dan mencegah infeksi.

Tingkat Karakteristik Perawatan dan Pengobatan

I

Adanya eritmaatau kemerahan pada kulit setempat yang menetap, atau bila ditekan dengan jari eritma tidak berubah (tidak tampak putih)

Hindari Masase atau tekanan pada area lesi. Gunakan balutan hidrokoloid atau film dressing. Bila tidak ada gunakan krem kulit untuk mempertahankan kulit tetap lembab. Lakukan perubahan posisi badan ; miring kanan-kiri setiap 2 jam sekali. Berikan nutrisi yang adekuat dan vitamin ; A, D, E. Berikan sokongan dengan menggunakan bantal

II

Adanya kerusakan pada epitel kulit yaitu lapisan epidermis atau dermis. Kemudian dapat ditandai dengan adanya luka lecet atau melepuh

Sama tindakannya seperti derajat satu. Ditambah menggunakan balutan yang sifatnya semipermeable untuk mencegah kekeringan dan menjaga jaringan tetap baik. Atau gunakan balutan tang sifatnya lembab.

III Kerusakan pada semua lapisan kulit atau sampai jaringan subkutan, dan mengalami nekrosis dengan tanpa kapitas yang terdalam

Bila terdapat nekrosis lakukan debridement, dan bersihkan dengan normal salin. Pertahankan lingkungan luka dalam keadaan lembab bila sekeliling jaringan kering. Gunakan balutan hidrokoloid, bila ada. Hindari penekanan dan kaji faktor resiko. Beri pengobatan antibiotik bila terdapat infeksi.

IV Adanya kerusakan pada ketebalan kulit dan nekrosis hingga samapai ke jaringan otot bahkan tulang atau tendon dengan kapitas yang dalam.

Sama seperti derajat III

Evaluasi Evaluasi adalah proses keperawatan yang

menyangkut pengumpulan data subyetif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelaksanaan keperawatan sudah tercapai atau belum, masalah apa yang perlu dipecahkan atau dikaji, direncanakan atau dinilai kembali. Evaluasi bertujuan memberikan umpan balik terhadap rencana keperawatan yang disusun. Penilaian dilakukan oleh perawat, klien dan juga teman sejawat. Penilaian ini memberikan kemungkinan yaitu masalah teratasi, masalah teratasi sebagian, masalah belum teratasi, dan muncul masalah baru. Ini bermanfaat untuk mengadakan perubahan, perbaikan rencana keperawatan sehingga tindakan keperawatan dapat dimodifikasi (Nursalam, 2001).

Hasil Evaluasi dari Askep yang diberikan pada pasien dekubitus diharapkan antara lain dapat berupa:

1) Pasien dapat mencegah dan mengidentifikasi factor penyebab luka dekubitus; menunjukkan kemajuan penyembuhan.

2) Pasien mempunyai kulit tanpa neritema dan tidak pucat.

3) Pasien menunjukkan peningkatan berat badan dan massa otot.

4) Kulit tidak akan teritasi akibat pemajanan terhadap fekal atau urine drainage.

5) Menunjukkan hasil pembelajaran yang efektif untuk tujuan pemulangan dan perawatan pasien dirumah.

C_U