KELOID DAN HIPERTROPHI SCAR

BAB I PENGANTAR

Keloid dan hipertrophi scar telah mempengaruhi pasien dan menyebabkan rasa frustasi

para dokter selama berabad-abad. Keloid dan hipertrophi scar timbul sebagai akibat dari

deposisi ( pembentukan ) kolagen yang berlebihan, penyebabnya masih sukar untuk dipahami.

Secara klinik, scar ini dapat mengakibatkan cacat secara fungsional, estetik, ataupun keduanya.

Suatu pengertian patofisiologi yang baik dan gambaran klinik scar dapat membantu

menjelaskan strategi terapi yang paling sesuai.

Walaupun sejumlah artikel dan tulisan telah mempublikasikan mengenai manajemen

scar hipertrophi dan keloid , belum ada sampai saat ini protocol terapi yang diterima secara

umum. Pencegahan terhadap scar hipertrophi dan keloid masih merupakan strategi yang

terbaik; oleh karena itu, pasien-pasien dengan adanya suatu predisposisi terhadap

berkembangnya pembentukan scar yang berlebihan harus dihindari terhadap pembedahan

yang tidak perlu. Sekali terbentuknya scar, ada sejumlah terapi yang dapat dipilih . Keloid dan

scar hipertrophi telah dibuktikan respon terhadap radiasi, terapi tekanan, cryoterapi, injeksi

intralesi kortikosteroid , interferon dan 5-fluorouracyl , silicon topical atau pembalutan lainnya,

dan terapi laser pulsed-dye. Eksisi yang sederhana sering diikuti dengan terjadinya rekurensi

kecuali jika dilakukan terapi tambahan. Bahan biologi yang ditujukan langsung ke proliferasi

kolagen yang menyimpang yang ditandai dengan scar hipertrophi dan keloid dapat merupakan

suatu tambahan yang penting modalitas dimasa yang akan dating.

Walaupun meningkatnya pengetahuan penyembuhan luka dan metabolisme kolagen

pada beberapa tahun terakhir ini, keloid dan scar hipertrophi masih merupakan suatu

tantangan terapi. Keloid telah dikenal selama berabad-abad. Pada tahun 1806 , Alibert

menggambarkan ekspansi ke lateral scar yang berlebihan ke jaringan normal sekitarnya. Scar

hipertrophi dan keloid dapat menimbulkan morbiditas yang bermakna seperti pruritus, nyeri,

terbatasnya gerakan, atau cacat kosmetik.

Bab II.

I. EPIDEMIOLOGI

Keloid lebih sering terjadi pada pasien –pasien dengan phototipes kulit berwarna

dengan insidensi 4,5 – 16 % pada populasi hispanik dan kulit hitam. Walaupun

frekuensi scar dan keloid pada kelompok etnis lainnya tidak diketahui dengan jelas,

pada suatu penelitian yang mengevaluasi sebanyak 175 pasien di Cina, Malaysia, dan

turunan India dan ditunjukkan suatu insiden keloid yang tinggi pada turunan Cina.

Keloid terjadi dengan frekuensi yang sama baik pada wanita maupun pria.

Walaupun keloid dan scar hipertrophi dapat terjadi pada semua umur , pasien

diusia 10 dan 30 tahun merupakan yang paling sering terkena. Satu penelitian

menemukan rata-rata usia pasien saatnya pertama kali diterapi adalah usia 25,8 th

dengan median onset sekitar 22 th baik pada wanita dan pria. Hormon dapat juga

mempengaruhi untuk terbentuknya keloid , karena kadar androgen plasma dan

hormone pertumbuhan yang tinggi pada usia ini. Hipotesis ini didukung oleh data

yang menunjukkan suatu peningkatan androgen pada jaringan keloid . Lebih jauh

lagi, sejumlah laporan menegaskan bahwa keloid terjadi lebih sering pada usia

pubertas , selama kehamilan, dan menurun pada usia menopause.

Definisi Keloid dan Scar hipertrophi

Definisi Klinik telah digunakan untuk membedakan scar hipertrophi dan keloid.

Scar hipertrophi terbentuk masih dalam batas luka aslinya, sedangkan keloid

terbentuknya melebihi batas dari cedera awal kulit.

Scar hipertrophi biasanya terjadi cepat setelah terjadinya cedera ( minggu) dan

berkurang ukurannya dalam waktu kedepan dibandingkan dengan keloid yang akan

terbentuk dalam waktu bulan hingga tahun setelah terjadinya cedera awal dan tidak

menunjukkan kecenderungan untuk mengalami regressi.

Hipertrophi scar mungkin lebih berespon terhadap terapi , dimana keloid sering

resisten terhadap terapi dan memiliki angka lebih tinggi untuk rekurens.

2. HISTOPATOLOGI

Secara histopatologi , perbedaan antara scar hipertrophi dan keloid sulit. Kulit

yang normal mengandung area bundle kolagen yang berjalan parallel menuju epidermis. Pada

scar hipertrophi, bundle kolagen lebih datar , sedikit batas pemisahnya , dan tersusun dalam

suatu pola berbentuk ombak walaupun masih terletak dipermukaan epitel. Pada suatu Keloid,t

bundle kolagen sebenarnya kosong, dan serat terletak pada jaringan longgar , dan terletak pada

lembaran-lembaran yang tak beraturan.

Scar hipertrophi menunjukkan suatu struktur noduler yang mengandung sel-sel

fibroblast dan kolagen. Nodul-nodul ini tidak dapat diamati pada dermis yang normal, scar-scar

lainnya , atau pada kebanyakan keloid. Nodul tersebut mengandung myofibroblast yang

mengandung actin otot polos alpha yang menunjukkan suatu peran yang penting pada

pathogenesis kontraksi.

3. PATOFISIOLOGI

3.1. Penyembuhan Luka

Pada mamalia secara normal akan memberikan respon terhadap defek robekan pada

kulit dalam tiga (3) fase , yaitu :

1. Fase inflamasi , dimana berfungsi untuk memindahkan jaringan yang mati dan

mencegah terjadinya infeksi.

2. Fase kekuatan dan integeritas struktur luka.

2.2. Patofisiologi

Mekanisme patofisiologi terjadinya keloid atau scar hipertrophi tidak diketahui.

Sejumlah penelitian telah mengamati keloid dan scar hipertrophi pada tingkat seluler.

Aktivitas fibroblast , komponen matriks ekstraseluler, factor pertumbuhan , cytokine,

imunologi dan mekanisme lainnya untuk menggambarkan dasar molukuler fibrosis yang

berlebihan yang menyebabkan terbentuknya suatu keloid atau scar hipertrophi.

Fibroblast pada keloid memiliki peranan yang berbeda dibandingkan dengan

pada kulit normal dan scar hipertrophi. Fibroblast pada keloid berespon secara

abnormal terhadap rangsangan, memperlihatkan suatu kapasitas proliferasi yang lebih

besar dan menghasilkan kadar kolagen yang tinggi ( utamanya type I ), elastin,

fibronectin, dan proteoglikan. Sebaliknya , fibroblast pada scar hipertrophi berespon

secara normal terhadap factor pertumbuhan dan menunjukkan suatu peningkatan yang

sedang dalam produksi kolagen. Pada beberapa penelitian menunjukkan keseimbangan

yang abnormal antara proliferasi dan apoptosis pada fibroblast pada keloid dan scar

hipertrophi.

Sejumlah factor pertumbuhan yang berperan dalam penyembuhan luka ,

seperti : transforming growth factor-β ( TGFβ ), platelet-derived growth factor, dan

insulin –like growth factor (IGF). TGF beta dilepaskan oleh platelet pada tempat cedera

dikulit dan memiliki efek kemotaksis yang kuat pada makrophag dan monoccytes untuk

memulai proses produksi protein matriks ekstraseluler. Sejumlah penelitian telah

menunjukkan hubungan antara TGF beta dengan peningkatan sintesa kolagen atau

fibronectin oleh fiboroblast keloid . IGF -1 meningkatkan ekspresi prokolagen tipe I dan

II , dan reseptor IGF-1 telah ditunjukkan mengalami overekspressi pada fibroblast

keloid. Penyimpangan pada kadar sejumlah cytokine , seperti interleukin 6,13, dan 15

juga memiliki peran terhadap pembentukan scar keloid.

Pada keloid, sintesa kolagen sekitar 20 kali lebih banyal dibandingkan dengan

kulit tanpa scar dan 3 kali lebih banyak dibandingkan scar hipertrophi.

2.3. ETIOLOGI

Berbagai factor meliputi lokasi cedera dan latar belakang etnis dapat merupakan

predisposisi pada seorang pasien untuk terjadinya keloid atau scar hipertrophi.

Sejumlah bentuk cedera kulit termasuk pembedahan , tindika, luka bakar,

laserasi, abrasi, tattoo, vaksinasi, gigitan serangga , dan berbagai proses inflamasi

lainnya seperti jerawat, varicela, atau folikulitis, dapat memacu terjadinya keloid.

Tegangan pada luka juga merupakan suatu factor dalam berkembangnya

pembentukan keloid dan scar hipertrophi. Tension pada luka merupakan akibat

dari usaha untuk menutup luka yang mengalami kehilangan jaringan, dasarnya

struktur tulang, atau mobilitas pada suatu sendi.

Walaupun keloid dapat terjadi pada semua umur , ada kecenderungan

untuk lebih banyak terjadi selama masa pubertas dan setelah pubertas.

Pembentukan keloid utama nya terjadi pada pada bagian tubuh yang

memiliki konsentrasi tinggi melanosyt, dan jarang terjadi pada palmar manus

dan plantar pedis. Pembentukan keloid telah dihubungkan dengan factor

endokrin . Menopause juga mengurangi keloid, dimana , sedangkan wanita

dilaporkan mengalami keloid atau membesar selama kehamilan.

3. PREVENTIF

Faktor yang paling penting pada scar hipertrophi dan pembentukan keloid

adalah pencegahan. Menghindari segala luka yang tidak diperlukan, khususnya

pada pasien-pasien yang memiliki predisposisi keloid , merupakan solusi yang

nyata tapi tidak sempurna.

Seluruh luka pembedahan harus ditutup dengan minimal tension, insisi

diusahakan tidak melewati persendian, incise di pertengahan dada harus

dihindarkan, dan insisi harus mengikuti lipatan kulit dimanapun. Khususnya pada

pembedahan kepala dan leher , tempat insisi harus mempertimbangkan estetik

wajah. Tehnik operasi yang atraumatik hendaknya digunakan, diikuti oleh

tindakan hemostasis yang efisien, dan penutupan luka harus berupa eversi dari

tepi luka. Juga penting untuk secara tepat melakukan debridement luka yang ada

kontaminasi dan membatasi benda asing yang mencakup benang polifilament.

Khususnya pada wajah, jahitan subcutan digunakan hanya ketika dibutuhkan.

Lebih jauh lagi, penyembuhan luka dan hasil estetik dari pembentukan scar

dapat diperbaiki dengan masase atau salep pelumas.

4. GAMBARAN KLINIK

Keloid biasanya terjadi pada individu yang memiliki predisposisi setelah

terjadinya trauma kulit. Memiliki ukuran yang melebihi bentuk awal luka dan tidak

memiliki kecenderungan regressi . Dan sering menyebabkan keluhan yang berarti

seperti : nyeri dan gatal.

Sebaliknya scar hipertrophi ukurannya tidak melebihi ukuran luka awal, dan

sering mengalami regressi spontan dan jarang mengalami rekurens setelah dilakukan

eksisi.

Tampilan morfologis keloid telah dinyatakan bervariasi sesuai daerah anatomi

yang terlibat , umumnya sering di dada, bahu, atau lobus telinga . Tempat-tempat

anatomis dengan tension kulit yang meningkat merupakan daerah yang sering untuk

terbentuknya keloid. Bagaimanapun juga, palmar manus dan plantar pedis , merupakan

tempat yang jarang terjadinya keloid.

Keloid biasanya tampak sebagai suatu nodul luas yang tegas, sering juga

berbentuk erythematosus dan dapat dengan permukaan kulit yang berkilat, dan kadang-

kadang dengan telangiektasis . Jaringan scar biasanya berbentuk seperti cakar yang

melewati batas luka awal.Keloid dapat terbentuk sebagai respon berbagai trauma pada

kulit. Beberapa individu mendapati keloid setelah terjadinya trauma yang kuat , seperti

setelah pembedahan dan luka bakar, tetapi dapat juga timbul akibat dari trauma yang

ringan.

Scar yang timbul dibeberapa bagian tubuh mungkin berkembang kearah scar

hipertrophi atau keloid , seperti di presternal, punggung, telinga dan

leher.Pembentukan keloid jarang terjadi di kelopak mata , penis, dan areola mamae.

5 MANAJEMEN TERAPI KELOID DAN SCAR HIPERTROPHI

Pencegahan keloid dan scar hipertrophi merupakan strategi terapi yang terbaik.

Pasien-pasien dengan predisposisi untuk berkembangnya pembentukan scar yang berlebihan

hendaknya menghindari tindakan pembedahan yang tidak penting, khususnya pada bagian

tubuh yang beresiko tinggi untuk terjadinya keloid. Sekali scar muncul , terdapat sejumlah

terapi yang dapat dipilih ; bagaimanapun juga , tidak ada modalitas terapi yang dapat diterima

secara universal yang dapat menyembuhkan scar hipertrophi dan keloid secara permanen.

Adapun modalitas terapi terdiri dari :

5.1. Pembedahan

Eksisi bedah biasanya diikuti dengan rekurrens, kecuali jika terapi tambahan dilakukan

karena luka pembedahan yang baru merupakan subyek mekanisme yang sama dan kekuatan

biokimia pada lesi awal. Angka rekurensi telah dilaporkan sekitar 45-100% ketika eksisi bedah

dilakukan sebagai terapi tunggal. Lebih jauh lagi, keloid yang telah rekurens setelah eksisi lebih

mungkin untuk rekurens jika kembali di eksisi.

Untuk pasien-pasien dengan scar hipertrophi akibat luka yang komplikasi( seperti

infeksi ) atau delayed suture, eksisi simple merupakan terapi pilihan. Revisi Scar sebagai suatu

terapi mempunyai 2 tujuan : eksisi dan menyempitkan sudut scar pada scar yang menyebar luas

dan disain Z atau W plasty untuk mengubah arah scar.

Simpel total eksisi keloid memacu untuk terjadinya sintesa kolagen tambahan, yang

kadang-kadang akan memacu rekurensi yang lebih cepat dari yang luka yang awal. Untuk alas

an ini, eksisi bedah intramarginal jaringan keloid direkomendasikan agar tidak memacu

terbentuknya sintesa kolagen tambahan.

5.2 Pressure

Penggunaan pressure untuk terapi keloid awalnya dilakukan pada tahun 1835, walaupun

terapi pressure tidak popular hingga tahun 1970, ketika seorang dokter memperhatikan bahwa

stoking pressure yang digunakan pada luka bakar di ekstremitas menghasilkan maturasi scar

yang lebih cepat, dengan sedikit erythema dan sedikit ketebalan.Fenomena kompresi tidak

diketahui secara pasti, tetapi secara teoritis diterangkan dibawah ini :

1. Penurunan aliran darah dengan suatu penurunan hasil α2 –macroglobulin dan

peningkatan pemecahan kolagen yang dimediasi kolagenase, secara normal dihambat

oleh α2 –macroglobulin

2. Hypoksia memicu untuk degenerasi fibroblast dan degradasi kolagen

3. Kadar yang lebih rendah chondroitin 4-sulphate , dengan setelah itu peningkatan

degradasi kolage.

4. Menurunkan hidrasi scar , menghasilkan stabilisasi mast sel dan setelah itu dan setelah

itu penurunan neo-vaskularisasi dan produksi matriks.

Walaupun terapi dengan pressure telah dibuktikan efektif , terdapat sejumlah

kerugian . Dibutuhkan pemakain balutan tekan sedikitnya selama 6 bulan selama

18 jam sehari. Scar yang lebih dari 6-12 bulan sering memberikan respon jelek

dan sukar untuk mendapatkan tekanan sekitar 24-40 mmHg pada lokasi yang

melewati sendi karena gerakan kulit yang berlebihan. Pembekuan memacu

kerusakan vaskuler dan stasis sirkulasi yang menimbulkan anoksia yang akan

menyebabkan nekrosis.

5.3 Cryoterapi

Mekanisme terapi dengan cryoterapi menggunakan efek terapinya bergantung

pada kerusakan iskhemiknya yang dipicu –pembekuan pada microsirkulasi. Pembekuan

memacu kerusakan vaskuler dan stasis sirkulasi yang menimbulkan anoksia yang akan

menyebabkan nekrosis.Tapi pada sejumlah penelitian, menunjukkan scar hipertrophi dan keloid

diwajah menunjukkan hasil yang jelek. Cryoterapi lebih efektif ketika dikombinasikan dengan

modalitas lainnya. Hypopigmentasi akibat dari sensitivitas dingin melanocytes sering permanen.

5.4 Silikon Gel Sheeting dan Balutan lainnya.

Sejumlah penelitian telah menunjukkan penurunan penghalusan scar dan berkurangnya

rasa gatal setelah pemakaian lembaran gel silicon topical sedikitnya 12 jam sehari selama 2-4

bulan. Lembaran silicon juga telah digunakan untuk mencegah scar hipertrophi. Mekanismenya

tidak diketahui, tetapi telah dianjurkan bahwa hidrasi , bukan tekanan atau silicon , dapat

memodifikasi fibroblast.

5,5 Interferron

Didasarkan pada premis bahwa interferon dapat menurunkan produksi kolagen type I

dan III dari fibroblast. Walaupun perbaikan meninkat hingga 50 % , efektifitas interferon untuk

terapi keloid masih dipertanyakan.

5.6 Flourouracyl

Pada 2 penelitian telah menunjukkan penggunan intralesi flourouracyl .Fitzpatrick telah

melaporkan adanya perbaikan pada 1000 pasien yang diterapi dengan cara ini.

5.7 Laser

Tehnologi laser lanjutan dan perbaikannya telah membuat laser sebagai salah satu

terapi yang menguntungkan untuk terapi keloid dan scar hipertrophi. Pada tahun 1980 muncul

kontroversi besar diantara para ahli bedah laser tentang keuntungan vaporization keloid

dengan berbagai laser ( carbon dioxide, argon, dan neodymium : yttrium-aluminum-garnet )

5.9 Intralesi Kortikosteroid.

Intralesi kortikosteroid telah menjadi tonggak baik pada terapi keloid dan scar

hipertrophi. Ketika digunakan sebagai terapi kombinasi dengan pembedahan, angka

rekurensinya berkurang dibawah 50%. Obat yang paling sering digunakan intralesi adalah

triamcinolone acetonide, yang dapat diencerkan dengan lidocain untuk mengurangi

ketaknyamanan saat injeksi. Mekanisme kerja kortikosteroid berhubungan dengan supressi

sintesa kolagen dengan menurunkan ekspressi gen dalam keloid dan scar hipertrophi. Efek

samping yang didapatkan berupa supressi adrenal, nekrosis avaskuler tulangosteoporosis,

intoleransi glukosa, katanolisme protein, peningkatan tekanan intra okuler,

glukoma,pembentukan katarak,perdaraan gastrointestinal ,nyeri saat injeksi, dan perubahan

kulit berupa atrophi, telengiectasis.parastesia , thinning.

5.9 Terapi Lainnya

Terapi dengan modalitas lainnya telah digunakan pada terapi scar hiperttrophi dan

keloid . Bagaimanapun juga efektifitas sejumlah terapi ini dibatasi oleh kurangnya penelitian

yang dilakukan. Bleomycin, Tamoksifen, tretinoin, tacrolimus, pentoxyfiline, colchocin, calcium

antagonist , tranilast, zinc, dan Vitamin E telah diuji coba dengan berbagai tingkat keberhasilan.

Satu topical agent yang paling menjanjikan untuk terapi keloid adalah imunomodulator

local, imiquimod. Dengan menginduksi interferon local pada tempat aplikasi . downregulasi

sintesa kolagen dapat dicapai.

Tinjauan Pustaka

SCAR HIPERTROPHI

DAN

KELOID

Oleh

Dr Y U S R I

Pembimbing

Dr Najatullah, SpBP

SUB. BAGIAN BEDAH PLASTIK

SMF/BAGIAN ILMU BEDAH RUMAH SAKIT dr. KARIADI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2012

Daftar Pustaka

1. Gauglitz G G, C Korting H, Papivic T, Ruzicka T, G Jesck G M, Hpertrophic Scarring and

keloid : Pathomechanisms and Current and emerging Treatment Strategies, in Mel Mod

17, 2011, p 113-16

2. G. Marneros A, Keloids –Clinical diagnosis, pathogenesis, and treatment options, in

JDJG , 2004,p 905-12

3. C Gurtner G, Chapter 2 ; Wound Healing :normal and abnormal, in Grab and Smith’s

Plastic Surgery, sixth edition, 2007, p 15-22

4. Jalali M, Bayat A, Current use of steroids in managemet of abnormal raised skin scar, in

RoyaL colleges of surgeons of Edinburgh and Irelend

5. Wolfram D, Tzankov A, Pulzi Petra, et al Hypertrophi Scar and Keloid –Areview of their

pathofisiology, risk factor , and therapeutic management, in American Socieety for

dermatology surgery,2009; p 171-80

6. O’Sullivan T S, Shaugnessy O M, Aetiology and management of hypertrophic scras and

keloids, in Ann R coll Surg Engl, 1996 ; p 168-175

7. Alster S T, L Tanzi E, Hyperttrophi Scars and Keloids, in American Journal Dermatology,

2003, p;235-240