LAPORAN INDIVIDU SEKOLAH DASAR DAN MADRASAH IBTIDAIYAH

/TAHUN AJARAN :

KEADAAN 31 AGUSTUS :

KODE KECAMATAN :

 

A. IDENTITAS Nomor Statistik Sekolah1. Nama Sekolah/Madrasah

2. Alamat Sekolah/Madrasaha. Jalan

b. Desa/Keluarahan

c. Kategori Wilayah

1.Desa 2.Kelurahan

1.Desa Terpencil3.Daerah Transmigrasi

2. Daerah Perbatasan (dengan negara lain)4.Tidak termasuk kategori 1,2 atau 3

d. Kecamatan

e. Kabupaten/Kota

f. Propinsi

g. Kode Pos

1.Kabupaten 2.Kota

h. Kode Area/No. Telp/Fax / /E-mail: Website:

3. Status Sekolah/Madrasah 1.Negeri 2.Swasta

Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

*) Diisi oleh petugas kab/kotaDEPDIKNAS

Page 1 of 6

LI-SD/MI

4. Status Akreditasi Sekolah : A. Amat Baik B. Baik C. Cukup

5. Waktu Penyelenggaraan 1.Pagi 2.Siang 3.Kombinasi

6. Gugus Sekolah 1.Inti 2.Imbas 3.Belum ikut

7. Kategori Sekolah 1.Rujukan 2.SD-SMP satu atap 3.SD biasa (tidak termasuk kategori 1 atau 2)

:

:

:

8. Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) ? 1.Ya 2.Tidak

9. Apakah sekolah ini menyelenggarakan SD Bertaraf Internasional ? 1. Ya 2. Tidak

10. Apakah Identitas sekolah tahun ini sama dengan identitas tahun lalu? Jika identitas sekolah tahun ini sama dengan tahun lalu, langsung isi butir B. Jika identitas sekolah tahun ini tidak sama dengan tahun lalu (ada perubahan) maka tulislah identitas sekolah tahun lalu dengan rincian di bawah ini.

a. Nomor Statistik Sekolah

b. Nama Sekolah/Madrasah

c. Alamat Sekolah/Madrasah- Jalan

- Desa/Kelurahan

- Kecamatan

- Kabupaten/Kota

- Propinsi

d. Status Sekolah/Madrasah 1.Negeri 2.Swasta

:

:

:

:

:

:

:

:

B. SISWA, KELAS (ROMBONGAN BELAJAR), DAN DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH1. Penerimaan Siswa Baru Tingkat I

2. Siswa Baru Tingkat I menurut Umur tiap Jenis Kelamin

Jenis Kelamin

(1)1.Laki-laki

2. Perempuan

(2)

Siswa Baru Tingkat I menurut Umur

(3)6 Tahun 9 Tahun

(6)(4) (5) (7) (8)7 Tahun 8 Tahun > 9 Tahun

Jumlah

Jumlah

< 5 Tahun Siswa Baru

AsalSiswa

RencanaPenerimaan

(1)

1.Tamatan TK

2. Bukan TK

(2)

Siswa Baru yang Mendaftar

(3)L

Diterima di Tingkat IL

(6)(4) (5) (7) (8)P L+P P L+P

Jumlah

Sebelum mengisi bacalah Pedoman Pengisian Laporan Individu SD/MI

5910378148

3. Siswa menurut Tingkat dan Jenis Kelamin tiap Kelompok Umur

4. Siswa menurut Agama

5. Siswa Mengulang dan Putus Sekolah menurut Tingkat dan Jenis Kelamin

6. Jumlah Siswa SD yang juga bersekolah di MI menurut Jenis Kelamin (khusus diisi oleh SD)

(1) (3)

Tingkat II Tingkat VTIngkat III Tingkat IV Tingkat VI JumlahTingkat ISiswa

(14)L P

(12)L P

(10)L P

(8)L P

(6)L P

(4)L P

(2)L P

(5) (7) (9) (11) (13) (15)

2. Putus sekolah

1. Mengulang

Tahun

(1)

Jumlah Siswa menurut Tingkat dan Jenis Kelamin

(3)

Tingkat II Tingkat VTIngkat III Tingkat IV Tingkat VIJumlah

Tingkat IKelahiran(Umur)

(14)L P

(12)L P

(10)L P

(8)L P

(6)L P

(4)L P

(2)L P

(5) (7) (9) (11) (13) (15)

( 6 Th)

( 7 Th)

( 8 Th)

( 9 Th)

( 10 Th)

( 11 Th)

( 12 Th)

( 13 Th)

( 14 Th)

( 15 Th)

Jumlah

Islam Protestan Katolik Budha Hindu Konghuchu Jumlah(3) (4) (5) (6) (7)(1) (2)

Laki-laki Perempuan Jumlah(1) (2) (3)

(≤ 5 Th)

(≥ 16 Th)

7. Kelas (Rombongan Belajar) Menurut TingkatTingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Tingkat V Tingkat VI Jumlah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

8. Siswa Tingkat VI, Peserta Ujian Akhir Sekolah dan LulusanSiswa Tingkat VI Peserta Lulusan

L P L+P P L+PL P L+PL(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Page 2 of 6

9028378142

Page 3 of 6

N S S :

9. Daftar Nilai Ujian Sekolah tiap Mata Pelajaran

Mata PelajaranMinimum Rata-rata Maksimum Minimum Rata-rata Maksimum

(3) (4) (5) (6) (7)

Nilai Ujian Sekolah Tahun Sebelumnya Nilai Ujian Sekolah Tahun Sekarang

2. Matematika , , , , ,3. IPA , , , , ,4. Pend. Agama , , , , ,5. PPKn , , , , ,6. IPS , , , , ,7. KTK , , , , ,8. Penjaskes , , , , ,9. Lainnya , , , , ,10. Rata-rata , , , , ,

1. Bhs. Indonesia , , , , ,(1) (2)

,,,,,,,,,,

C. KEPALA SEKOLAH, GURU, PEGAWAI ADMINISTRASI, PETUGAS PERPUSTAKAAN DAN PENJAGA SEKOLAH Satu guru hanya dicatat sekali, guru kelas yang juga mengajar agama atau Penjas atau bahasa Inggris atau Mulok hanya dicatat sebagai guru kelas saja

1. Kepala Sekolah dan Guru menurut Jabatan, Jenis Kelamin dan Status KepegawaianJabatan

GuruKepalaSekolah Kelas Agama Penjas Bhs. Inggris Mulok

JumlahStatus

Kepegawaian

Jumlah

2. Bukan PNS

a. Tetap Yayasan

b.Tidak Tetap

c. Guru Bantu Pusat

d. Guru Bantu Daerah

1. PNS

L P L P L P L P L P L P L P L P+(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)(1)

2. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan menurut Tingkat Pendidikan dan Jenis Kelamin

Jabatan

Kepala Sekolah

Guru

T. Administrasi

< SLTABukan Keg.

(1)

KeguruanPGSLTP/ D1

PGSLTA/ D2

(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)L P L P L P L P L P L P L P L P L P

SLTA

Ijazah Tertinggi

Tetap

Bantu Daerah

Tidak Tetap

Bantu Pusat

Jumlah Guru

L P(20) (21)

S1S2

Petugas Perpustakaan

Penjaga Sekolah

Sarmud/D3Keguruan Bukan Keg. Keguruan Bukan Keg.

2000378145

3. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan, dan Penjaga Sekolah Menurut Status Kepegawaian dan Jenis Kelamin

Jabatan

Kepala Sekolah

Gol III

(1)

Gol II

(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)L P L P L P L P L P L P L P L P L P

Tetap

Status Kepegawaian

Guru

Penjaga Sekolah

Tenaga Administrasi

Petugas Perpustakaan

Bantu DaerahTidak Tetap

JumlahGol I Gol IV Yayasan Tidak Tetap Bantu Pusat

4. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan, dan Penjaga Sekolah Menurut Kelompok Umur dan Masa Kerja

Page 4 of 6

(lanjutan) 4. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan, dan Penjaga Sekolah Menurut Kelompok Umur dan Masa Kerja

Jabatan

Kepala Sekolah

Tetap

Tidak Tetap

Bantu Pusat

Bantu Daerah

Guru

Jumlah Guru

Tenaga Administrasi

Petugas Perpustakaan

Penjaga Sekolah

Jumlah< 5 5 - 9 10-14 15-19 20-24 > 24

(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)(1)

L P L P L P L P L PL P L P L PJabatan

Umur (Tahun)

Kepala Sekolah

Tetap

Tidak Tetap

Bantu Pusat

Bantu Daerah

Guru

Jumlah Guru

Tenaga Administrasi

Petugas Perpustakaan

Penjaga Sekolah

< 20 20-29 30-39 40-49 50-54 55-59 > 59 Jumlah

Masa Kerja Keseluruhan (Tahun)

D. KURIKULUM YANG DIGUNAKAN DI SEKOLAH ( Beri tanda (√) di setiap kelas sesuai dengan kurikulum yang digunakan )

KurikulumNo

Kurikulum 1994

Kurikulum 2004 (KBK)

KTSP

Kelas / Rombongan BelajarIV

(2)(1) (3) (4) (5) (8)I

(7)(6)III V VIII

3.

2.

1.

(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)(1) (17)

1770378148

Page 5 of 6

N S S :

E. KEUANGAN SEKOLAHPenerimaan dan Pengeluaran Biaya selama Tahun Pelajaran sebelumnya (dalam rupiah)

Rincian pengeluaran Biaya (dalam ribuan)Rincian Penerimaan Biaya (dalam ribuan)

Sumber Dana Jenis PengeluaranJumlah (ribuan)

Saldo Awal Tahun

Jumlah (ribuan)No No(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Gaji dan Kesra Guru dan Pegawai

Alat tulis Sekolah (ATS) meliputi : Pulpen,Penggaris, Buku Tulis, Buku Induk, dll.Bahan Habis Pakai meliputi : Kapur tulis,Spidol untuk white board, bahan praktekIPA / Komputer, cairan pembersih lantai, dll.Alat Habis Pakai meliputi : alat olah raga,alat kesenian, alat kebersihan, dll.Lain-Lain :

a. Daya dan Jasa (listrik, telp, air, dll.)

Jumlah Pengeluaran

Saldo Akhir Tahun

1.

2.

3.

5.

1.

2.

3.

4.

5.

Pemerintah

a. APBN (BOS)

b. APBD Provinsi (Bantuan Provinsi)

c. APBD Kab./Kota (Gaji, Kesra, dll.)

d. Block Grant

e. Lainnya

Masyarakat / Orang Tua

a. Uang pangkal siswa baru

b. SPP Bulanan

c. Lainnya

Lain-lain

Jumlah Penerimaan

b. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

c. Pembinaan Siswa (Keg. Ektrakurikuler)

d. Buku Perpustakaan

e. Rapat-Rapat

f. Proses Penerimaan Siswa Baru

g. Lainnya4. Donasi

a. Yayasan

b. Hibah, Bea Siswa, dll.

c. Lainnya

F. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN1. Jumlah Ruang menurut Jenis, Status Kepemilikan, dan Kondisi

2. Jumlah Buku Pegangan Guru dan Siswa menurut Mata Pelajaran

3. Jumlah Buku Bacaan (fiksi dan non fiksi) dan Buku Sumber (kamus, atlas, ensiklopedia) yang ada di Perpustakaan

(3) (4)

Buku Sumber**)

Judul Eksemplar

(1) (2)

Buku Bacaan*)

Judul Eksemplar

Mata PelajaranBuku

Pegangan Guru(1) (2) (3)

1. PPKn Judul

Judul

Judul

Judul

Judul

2. Bahasa Indonesia

3. Matematika

4. IPA

5. IPS

Eksemplar

Eksemplar

Eksemplar

Eksemplar

Eksemplar

Pegangan Siswa(4) (5)

)Judul

Judul

Judul

Judul

Judul

Eksemplar

Eksemplar

Eksemplar

Eksemplar

Eksemplar

No. Jumlah Ruang

Ruang Kelas

Ruang Kepala Sekolah

Ruang Guru

Ruang Perpustakaan

Ruang UKS

Ruang Komputer

Kamar Mandi/WC Guru

Kamar Mandi/WC Anak

Milik

Baik Rusak Ringan Rusak Berat Sub-JumlahBukan Milik

(1) (2) (3) (4) (5)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

7311378145

4. Jumlah Alat Peraga/Prakti (Satuannya bisa perangkat, set, unit, atau buah)

(1)Bhs. IndonesiaPPKn Matematika IPA OlahragaIPS

(6)(5)(3) (4)(2)

5. Jumlah Perlengkapan Sekolah/Madrasah menurut Kondisi

, tgl - -Kepala Sekolah

NIP.Page 6 of 6

G. KHUSUS UNTUK SEKOLAH INKLUSIF YANG MEMBERIKAN PENDIDIKAN KHUSUS (PK) DAN PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS (PLK) (Sekolah Inklusif) adalah sekolah biasa yang mengakomodasi semua peserta didik baik anak normal maupun anak berkebutuhan khusus).

1. Apakah sekolah ini terdapat anak berkebutuhan khusus (ABK) ? 1. Ya 2. Tidak (√) 2. Jika ya, beri tanda pada kolom (1) sesuai dengan jenis kebutuhan khusus yang ada, kemudian tulis jumlah siswanya pada kolom (3) sampai (16)

Jumlah Siswa Berkebutuhan Khusus menurut Kelas (Rombongan Belajar) dan Jenis KelaminI II III IV V VI

PLJumlah

PLPLPLPLPL(2)(1)

(√)

BeriTanda Jenis

Kebutuhan Khusus

Tuna Grahita Ringan (C1)

Tuna Netra (A)

Tuna Rungu (B)

Tuna Grahita Sedang (C)

Tuna Daksa Sedang (D)

Tuna Daksa Ringan (D1)

Tuna Laras (E)

Tuna Wicara (F)

Tuna Ganda (G)

Hiperaktif (H)

Cerdas Istimewa (I)

Bakat Istimewa (J)

Kesulitan Belajar (K)

Narkoba (N)

Indigo (O)

Down Syndrom (P)

(3) (4) (5) (6) (7)PL

Autis (Q)

Terpencil/Terbelakang

Bencana Alam/Sosial

Tidak Mampu Ekonomi

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

SewaKondisi

Guru/TU Sewa Guru/TU(1) (6)(5)(3) (4)(2) (7)

Lemari Papan Tulis

Rusak

Baik

Meja Kursi

6. Luas Tanah menurut Status Kepemilikan

Status Kepemilikan Luas Tanah

M2

M2

M2

(2)(1)

Milik

Sewa

Pinjam

3618378141