Srčana rehabilitacija bubrežnih bolesnika

Siniša Dimković Medicinski fakultet u Beogradu

KBC ″Zvezdara″

Srčana rehabilitacija u HBB( posebno dijalizi)

srčana rehabilitacija (sinopsis)

da li SR moguća kod bolesnika na dijalizi ?

da li je bolesnici prihvataju ?

da li je bezbedna ?

da li rehabilitacija ima efekta ?

ko treba da je izvodi, a ko da rukovodi ?

Ciljevi izlaganja

Bolesnik sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom i nastankom kardiovaskularnih komplikacija

Udruženost HBB sa incidencijom KV događaja

Normalna bubrežna

funkcija

+

CABG

LVEF <35%

=KV Mt

10%

CABG

LVEF <35%

+

HBIKV Mt

= 32%

3 godine

Scrutinio D, Giannuzzi P.

Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008.

HD

+

CABG

+ Srč.

rehabil 35%

Ukupni Mt

iHD

+

CABG

36%

Koron. Mt

Kutner NG J Am Soc Nephrol. 2006.

Da li se srčana rehabilacija sprovodi dovoljno kod bolesnika sa HBI i HD ?

NE !!!

neupućenosti lekara

problemi transporta bolesnik

loša organizacija medicinske službe

teškog “timinga” u odnosu na sesije HD

slaba komplijansa bolesnika

zbog komorbiditeta

odnos sigurnosti KR i neželjenih efekata

(predlaže u prva 2 časa hemodijalize)

nedostatak medicine zasnovane na dokazima

Kutner NG J Am Soc Nephrol. 2006.

Da se poboljša funkcionalni i psihološki

status bolesnika, smanji mogući KV rizik,

poboljaša kvalitet života i omogući reinte-

gracija u okviru porodice, na radnom mes-

tu i društvu.

Cilj rehabilitacije

zdravlje

posao porodica

napraviti plan

naučiti tehnike

relaksacije

socijalna

podrška

Srčana rehabilitacija

Bolesnici sa stabilnom IBS

Stabilna AP

Postinfarktna revaskularizacija

(PCI ili CABG)

Popuštanje

srca

S e k u n d a r n a p r e v e n c i j a IBS

Smanjenje KV morbiditeta i mortaliteta

valvularne

intervencije

Leon AS, et al. Circulation. 2005;111(3):369-376.

aerobni metabolizam i utreniranost

povećan rizik od tromboze

mentalni stres (depresije,anksioznost)

povećan mortalitet

Pre 50 godina - mirovanje u krevetu

Nedostaci mirovanja

Vežbe i fizičke aktivnosti kod kojih dola-

zi do kontrakcije i relaksacije skeletne

muskulature uz utrošak energije

(obično povezano sa IBS)

Programirane, praćene i kontrolisane

Srčana rehabilitacija

Multifaktorijalni program

Način ishrane

Lečenje i održavanje telesne mase

Agresivno lečenje KV faktora rizika

Psihosocijalno lečenje (prilagođavanje)

Fizička aktivnost i programirane vežbe

AHA & American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitacion scientfific statements, 2007

kardiolog + nefrolog + fizijatar

medicinska sestra

fizioterapeut

dijetetičar (nutricionista)

psiholog ili socijalni radnik

“Dream team”

Rehabilitacija bubrežnihbolesnika na hemodijalizi

Koristi:

Nefrološke

Fiziološke

Psihološke

Funkcioanlne

Nefrološke koristi

Povećanje klirensa uree

Mehanizam rebound redukcije

mišićiveliki sadržaj vode

rastvori uree i kreatininanalaze se u mišićima

u miruKapilari u mišićima kolabirani-

zato hemodijaliza zaobilazi veliku masu mišića

u naporuKapilari u mišićima se dilatiraju – povećan protok

Krvi- rastvori uree i Cr prelaze u sistemsku cirkulaciju

Fiziološke koristi

povećana iskoristljivost kiseonika(V02max)

bolja kontrola vrednosti krvnog pritiska

poboljšanje plazmatskog lipidnog statusa

bolja kontrola glikemije

smanjen rizik od KV mortaliteta

smanjena potrošnja lekova

Psihološke koristi

smanjena incidencija depresija (više nego kroz grupnu terapiju)

smanjena anksioznost

povećan osećaj boljitka i uspešnosti TH

poboljšan kvalitet života

bolja komplijansa celokupnog medicinskog tretmana

Funkcionalne koristi

Povećanje mišićne snage(naročito posle statičkih vežbi)

Povećanja brzina hodanja

Povećana brzina promene položaja tela

Povećana nezavisnost u svakodnevnim

aktivnostima

Klasa A

Klasa B

Klasa C

Klasa D

naizgled zdrave osobe bez kliničkih

manifestacija povećanog KV rizika

bolesnici sa potvrđenom stabilnom

IBS-mali rizik od KV komplikacija pri

intenzivnijem vežbanju

bolesnici sa umerenim ili visokim KV

rizikom pri vežbanju

bolesnici sa nestabilnom IBS kod

kojih je vežbanje kontraindikovano

I. Osnovna procena bolesnika

II.

nestabilna angina pectoris

nekontrolisane disritmije

SOAS

hipertofična MCP

skorašnji podaci o srčanoj insuficijenciji

teška valvularna oboljenja

nekontrolisana hipertenzija.

Opšte stanje bolesnika

Rizici vežbanja

najčešći – mišićnoskeletni

najozbiljniji – kardijalni

vežbe većeg intenziteta-veliki rizik

vežbe submaksimalnog intenziteta - mali rizik

vežbanje u kojima nema nošenja sopstvene TT

(bicikl, plivanje) - manji rizik

Prihvati rezultate kontrolnog TFO kao prag za ishemijske događaje

Razmotriti sve lekove koje bolesnik prima

pogotovu ako se radi kontrolni TFO

Imati u vidu sva druge komorbiditete

(posebno DM i hipertenziju)

Kako vežbati

Faza I

Faza II

intrahospitalna

ambulantna

• lake vežbe, dnevne aktivnosti, male šetnje

• program vežba za dužu hospitalizaciju

• edukacija bolesnika za fazu II

program vežbi za što brže vraćanje dnevnom životu

individualni program !!! (EKG, srč. frekvenca, KP)

2-3 x nedeljno, 4-12 nedelja

grupnu terapiju

individualna savetovanja ( dijeta, način života,itd)

povratak na posao

cilj programa je promena načina života

Faza III održavanja

Etapni pristup srčanoj rehabilitaciji

o Program rehabilitacije mora da

postane deo svakodnevnog života

o samo za izabrane bolesnike

o regularne kućne vežbe ili u teretani

o kontrola faktora rizika

učestalost vežbanja

tip(oblik) vežbanja

sadržaj i dužina trajanja

intenzitet vežbanja

progresija vežbanja

supervizija i sigurnost

F.I.T.T.princip

• Frequency

• Intensity

• Time

• Type

Oblici vežbanja (opterećenja)

Hodanje

Trčanje

Vožnja bicikla

Trenažeri

plivanje

3x – (5 x)

nedeljno

Zagrevanje (5-10min)

Trening (20min, bolje 30-45min)

Opuštanje (5-10min)

Aerobno vežbanje će poboljšati funkcion.

kapacitet

3 meseca vežbanja umerenog intenziteta

pod supervizijom stručne osobe

vežbanje treba da traje od 20-40 minuta 1x

dnevno uz postizanje 40-85% od max. SF

jačina vežbanja se kategorizuje kao:

• slaba ( ispod 60%) od max. SF

• umerena (60-79%)

• teška ( iznad 80%)

rotacija dinamičkih modaliteta(traka, bicikl..)

povećava radini kapacitet

snižava SF u miru i submax. SF u naporu

snižava vrednosti KP

povećava dilatatorni kapacitet koronarnih arterija

minimalizuje progresiju ateroskleroze

(endotelna disfunkcija)

smanjuje broj anginoznih napada

povećava toleranciju na napor

Kardiovaskularni efekti

Efekti na perifernu muskulaturupovećava se broj mitohoindrijalnih enzima

povećava se broj kapilara u mišićima

poboljšava se efekt insulina ( broj transpotera

glukoze - bolji ulazak glukoze u miofibrile

poboljšava ekstrakciju i iskoristljivost 02

• poboljšava metabolizam glukoze

• poboljšava metabolizam lipoproteina

( HDL-H i TG )

Metabolički efekti

kapacitet vežbanja veći od 5 MET-a bez

anginoznih bolova ili ishemijskih promena

na EKG-u (denivelacija ST-segmenta) predstavlja

preduslov za započinjanje tradicionalnih statičkih

vežbi i programa

statičke vežbe po svoj prilici smanjuju potrebe

miokarda za kiseonikom pri svakodnevnim

aktivnostima (nošenje namernica, podizanje

umerno teških objekata, itd)

posle 4-6 nedelja umerenih aerobnih vežbi započeti program statičkih vežbi.

prvo - slabe statičke vežbe (sa loptom, elastičnim trakama, ili lakim tegovima)

započeti statičke vežbe 2 x nedeljno

1 set vežbi od 10-15 ponavljanja sve do umerenog zamora

koristiti različite tipove statičkih vežbi

težinu tereta postepeno povećavati (max do 2kg nedeljno za ruke i max. do 5kg nedeljno za noge)

Yoga

Tai Chi

Pilates

Cardiac rehab: still a Good idea Ezra A. Amsterdam Health Reference center academic. 10 30 1994

Mnogi bolesnici nemaju dovoljno fizičke snage ili

samopouzdanja za izvođenje svakodnevnih

aktivnosti

Tradicionalno programi srčane rehabilitacije ističu

dinamske aerobne vežbe za postizanje kondicije

Od 40-85% funkcionalnog kapaciteta (V02max)

što odgovara 55-90% max. srčane frekvence

svako povećanje jačine opterećenja za 1-MET

povećava preživljavanje za 12%

Max. srčana frekvenca = 220 – godineSubmax. SF = max. SF - 10-15%

snagu, čvrstinu i elastičnost muskulature

leči i prevenira razna hronična patološka

stanja

modifikuje koronarne faktora rizike

povećava nezavisnost starijih bolesnika.

Cardiac rehab: still a Good idea Ezra A. Amsterdam Health Reference center academic. 10 30 1994

“ugodan napor”

da može da nastavi razgovor

da se 1h po prekidu oseća normalno

da nema bolove u mišićima

prethodni TFO je neohodan pre započinjanja kućnog vežbanja za sve kandidate iz sigurnosnih razloga ( aritmije, anginozni bol, skok vrednosti KP, itd.) Bolesnici moraju da imaju kapacitet od 5-7 MET-a da

bi bili u stanju da prate upozoravajuće znake i simptome

Moraju da budu obučeni da samom sebi mogu da palpiraju radijalni i karotidni puls i da vrše samomerenje krvnog pritiska

Moraju da imaju razjašnjenje osnovne pojmove o vežbanju, vodičima za vežbanje i srčanim bolestima

Cardiac rehab: still a Good idea Ezra A. Amsterdam Health Reference center academic. 10 30 1994

Zaključak I

nema jasnih VDKP za srč. rehabilitaciju

kod bolesnika sa HBB-interpolacija znanja

“prednost” jer se mora pristupiti individual-

nom programu

rehabilitacija postepena i progresivna

najmanje 3x nedeljno

vežbanje pod supervizijom najmanje

3 meseca

supervizija + edukacija bolesnika

Fizička neaktivnost može dabude rizična za vaše zdravlje

Patricia Painter, Ph.D.

Zaključak II

prednost aerobnom programu

rehabilitaciju početi intrahospitalno uz

kasnije održavanje u kućnim uslovima

rehabilitacija podrazumeva i stalnu

prevenciju KV faktora rizika

AIM ( u prethodnih godinu dana)

Stabilna angina pectoris

PCI (sa i bez stentinga)

CABG

Valvularne intervencije

Transplantacija srca ( i pluća)

Srčana insuficijencija

1.00

8.25

3.693.80

0

2

4

6

8

10

No DM/HTN DM only HTN only DM+HTN

DM and HTN carry the highest risk

for CV disease

Efekt sniženja vrednosti Hbza 1g% u bolesnika sa HBI

Foley et al AJKD 1996

RR

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

1.0

0.9

0.8 ZSI IHD Smrt

1 1

1.2

51.2

4

1.5

51.4

9

HLK LVD Sistolna

disfunkcija

Kardiovaskularni mortalitet je viši kod pacijenata na dijalizi

Muškarci

0.001

0.01

0.1

1

10

100

Godišnji Mt (%)

Dijaliza

Opšta populacija

Žene

Foley et al AJKD 1998

25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 >85

Godine starosti

Mirovanje - efekti

Na kardiovaskularni sistem

Na periferne mišiće

Na kosti

smanjuje intravaskularni volumen, preload

smanjuje udarni i minutni volumen

smanjuje mišićnu masu i snagu (broj fibrila, atrofija)

slabi neuromuskularne veze, lošija koordinacija

brži zamor, više padova i povreda

povećava resorbciju kostiju- osteporoza

slabija skeletomuskularna koordinacija

sklonost ka frakturama

Bye, bye love; bye, bye happiness.....

Poboljšavaju funkciju srčanog mišića

i periferne muskulature

Smanjuje mehaničko opterećenja srca

Bolje upoznaju bolesnika sa prirodom bolesti

Pomaže u prestanku pušenja

Pomaže u promeni načina života

Smanjuje anksioznost i depresiju

Pomaže bolesniku da se brže vrati poslu

Poboljšava opšti kvalitet života

Smanjuje mortalitet za 25%