3

MSJC - MEDICAL STUDENT JOURNAL CLUB

Zbornik 5. in 6. sezone (akademski leti 2016/2017 in 2017/2018)

Prispevke so zbirali in uredili člani organizacijskega odbora MSJC: Tjaša Oblak, Matia Ferletic, Ester Gaggi Slokar, Rebeka Komel, Ivana Paljk, Veronika Slemenšek, Zala Teršek,

Rok Tit Tomazin, Neža Sofija Pristov in Katja Kitek

Pokrovitelji: ŠOU – Študentska organizacija Univerze v Ljubjani, ŠSULMF – Študentski Svet UL Medicinske Fakultete

Avtorji: Barbara Zupanc; doc. dr. Janez Rifel, dr. med.; Nina Kajdič; doc. dr. Tomaž Velnar, dr. med.; Peter Zabret, doc.

dr. Miha Lučovnik, dr. med.; Katarina Ulen; Anton Vrhovec, dr. med.; Aljaž Levstek, dr. Matjaž Škerget, dr.

med.; Jure Pešak; asist. mag. David Gosar, univ. dipl. psih.; Katja Stres Kaučič, univ. dipl. psih.; asist. dr. Jerneja

Maček, dr. med.; Vesna Van Midden; prof. dr. Mara Bresjanac, dr. med.; Ivana Paljk; prof. dr. Eda Vrtačnik Bokal,

dr. med.; Tanja Šeligo; Tjaša Oblak; doc. dr. Mojca Jensterle Sever, dr. med.; Neža Sofija Pristov; asist. Vesna

Fabjan Vodušek, dr. med.; Alja Gabrilo; Rebeka Komel; mag. dr. Andreja Trojner Bregar, dr. med.; Mihaela

Petrovska; Nina Pišlar; Urban Neudauer; Vita Mesarič; doc. dr. Sara Korošec, dr. med.; Gregor Ravnikar, dr.

med.; Lea Lazar; Boštjan Kramar; Manja Mlakar; Lucija Rejc; Sergeja Kozar, dr. med.; Ester Gaggi Slokar; Polona

Gams; dr. Miša Fister, dr. med.; Eva Koban; Katja Triller, dr. med.; Neža Eržen; Eva Slapnik; Eva Klara Merzel;

Barbara Kecelj; prof. dr. Mitja Košnik, dr. med.; Anja Udovč; prof. dr. Metoda Lipnik Štangelj, dr. med.; Paulina

Hutyrova; Martin Zaplotnik; prof. dr. Tomaž Kocjan, dr. med.; Sara Kukman; Tina Šmid; Ana Hrovat; Neža

Delopst; prof. dr. Vilma Urbančič, dr. med.; Veronika Slemenšek; Aja Pajnik Snoj; Damjan Grenc, dr. med.; Peter

Adamič; Mojca Kecelj; prof. dr. Mojca Kržan, dr. med.; Eva Medved; Živa Vigali; prof. dr. Borut Škodlar, dr. med.;

Nikola Zhivkovij; Tana Debeljak; doc. dr. Andraž Perhavec, dr. med.; Edoardo Forcella; Matej Perovnik; Kristina

Jevnikar; Martin Škrlec; doc. dr. Samo Zver, dr. med.; Simona Patcheva; Hana Zavrtanik; Matia Ferletic; Špela

Šorli, dr. med.; asist. dr. Barbara Gnidovec Stražišar, dr. med.; Dejan Pirc, dr. med.; Aleksandra Mitrović; prof.

dr. Bojana Pinter, dr. med.; Nejc Kikelj; izr. prof. dr. Maja Rus Makovec, dr. med.; prim. doc. dr. Vojka Gorjup,

dr. med.; Andrej Porčnik, dr. med.; Simon Rekanovič; mag. Stanislav Pušnik, dr. med.; Nada Rotovnik Kozjek,

dr. med.

Avtorji so v celoti odgovorni za jezikovno podobo svojih prispevkov.

V akademskem letu 2016/2017 so na dogodkih v organizaciji MSJC sodelovali tudi: • na 5. MSJC Pro et Contra: Hana Kavčič in Laurynas Ambrasas (pod mentorstvom Gregorja Ravnikarja,

dr. med.) z debato: »Anterior cruciate ligament tears: primary suture and reconstruction are equivalents?«;

• na kongresu o motnjah spanja »Spati ali ne spati?«: Andrej Lipužič (pod mentorstvom asist. dr. Andreja

Fabjana, dr. med.) s predavanjem: »Fiziologija spanja« ; Tajda Božič, dr. med. (pod mentorstvom izr. prof.

dr. Leje Dolenc Grošelj, dr. med.) s predavanjem: »Motnje spanja pri odraslih«; David Zupančič, dr. med.

(pod mentorstvom doc. dr. Jane Kodrič, univ. dipl. psih.) s predavanjem: »Higiena spanja«;

Oblikovanje: TISK PRINT, Andrej Nemarnik, s.p., www.tiskprint.si

Založnik: Slovenski debatni zdravniški klub, Ziherlova ulica 41, 1000 Ljubljana

Ljubljana, 2018

Spletna lokacija publikacije (URL): https://msjc109299749.wordpress.com/

1. spletna izdaja MSJC- Medical Student Journal Club zbornika

Kataložni zapis o publikaciji

(CIP) pripravili v Narodni in

univerzitetni knjižnici v

Ljubljani

COBISS.SI-ID=296687872

ISBN 978-961-94439-1-0 (pdf)

Kazalo

7 Mobilno zdravje v Sloveniji - Barbara Zupanc; doc. dr. Janez Rifel, dr. med.

10 KRANIOSINOSTOZA – pregled patologije in zdravljenja - Nina Kajdič; doc. dr.

Tomaž Velnar, dr. med.

16 Carski rez: svobodna izbira vsake nosečnice ali izhod v sili? - Peter Zabret; doc. dr.

Miha Lučovnik, dr. med.

25 Priapizem - ko erekcija ni zabavna - Katarina Ulen; Anton Vrhovec, dr. med. 30 Presaditev krvotvornih matičnih celic: od žetve do setve in naprej v neznano -

Aljaž Levstek; dr. Matevž Škerget, dr. med

37 RAZVOJNE POTI SOCIALNE KOGNICIJE: Skozi prizmo motenj avtističnega

spektra - Jure Pešak; asist. mag. David Gosar, univ. dipl. psih.; Katja Stres Kaučič,

univ.dipl.psih.; asist. dr. Jerneja Maček, dr. med

42 Črevesni mikrobiom kot stric iz ozadja v nevropsihiatriji - Vesna Van Midden;

prof. dr. Maja Bresjanac, dr. med.

48 HETEROGENOST SINDROMA POLICISTIČNIH JAJČNIKOV

48 Reproduktivni fenotip sindroma policističnih jajčnikov – Ivana Paljk; prof. dr. Eda

Vrtačnik Bokal, dr. med.

51 Presnovni fenotip sindroma policističnih jajčnikov - Tanja Šeligo; doc. dr. Mojca

Jensterle Sever, dr. med.

53 Sindrom policističnih jajčnikov: hiperandrogeni fenotip - Tjaša Oblak;

doc. dr. Mojca Jensterle Sever, dr. med.

56 5th PRO ET CONTRA INTERNATIONAL CONGRESS

56 Ambulantni porod - ali je dobro oditi domov tri ure po porodu? - Ivana Paljk;

Neža Sofija Pristov; Vesna Fabjan Vodušek, dr. med.

58 Hipnoza kot metoda lajšanja bolečine med porodom? - Alja Gabrilo; Rebeka Komel;

mag. dr. Andreja Trojner Bregar, dr. med.

60 Pri vseh nosečnostih z medenično vstavo bi morali izbrati carski rez -

Mihaela Petrovska; Nina Pišlar; doc. dr. Miha Lučovnik, dr. med.

63 Zdravljenje tubarne neplodnosti: kirurško zdravljenje ali zunajtelesna oploditev? -

Urban Neudauer; Vita Mesarič; doc. dr. Sara Korošec, dr. med.

66 (Pre-sinkopa) ni povezana s spremembami v krvni sliki - Simona Patcheva;

Aljaž Levstek; doc. dr. Samo Zver, dr. med.

68 Intra- in postoperativna krvavitev je običajno posledica operacije same -

Hana Zavrtanik; Matia Ferletic; doc. dr. Samo Zver, dr. med.

70 Učinkovitost uporabe čuječnosti v terapiji psihoze - Eva Medved; Živa Vigali;

prof. dr. Borut Škodlar, dr. med.

72 Ali so osebnostne motnje sploh ozdravljive? - Nikola Zhivkovij; Tana Debeljak;

prof. dr. Borut Škodlar, dr. med.

75 Prediagnosticiranje raka dojk zaradi presejanja s pomočjo mamografije: začarani

krog - Edoardo Forcella; Matej Perovnik; doc. dr. Andraž Perhavec, dr. med.

78 Je presejanje za raka prostate priporočljivo? - Kristina Jevnikar; Martin Škrlec;

doc. dr. Andraž Perhavec, dr. med.

4 5

80 Analgezija, sedacija in mišični relaksanti – izziv v enoti intenzivne terapije -

Manja Mlakar; Lucija Rejc; Sergeja Kozar, dr. med.

82 Intraaortna balonska črpalka pri oskrbi kritično bolnega – je že čas za slovo? -

Ester Gaggi Slokar; Polona Gams; dr. Miša Fister, dr. med.

85 Zlom kolka pri starejših: predoperativna ocena proti takojšnji operaciji - Lea Lazar;

Boštjan Kramar; Gregor Ravnikar, dr. med.

88 Zastrupitve: kontroverzna vloga izpiranja želodca - Veronika Slemenšek;

Aja Pajnik Snoj; Damjan Grenc, dr. med.

90 Zastrupitev s kanabinoidi: vse dobro se enkrat konča - Peter Adamič; Mojca Kecelj;

prof. dr. Mojca Kržan, dr. med.

93 Vitamin D kot panaceja: vsak bi ga moral jemati - Martin Zaplotnik;

Paulina Hutyrova; prof. dr. Tomaž Kocjan, dr. med.

95 Več bolnikov s hipertenzijo bi morali presejati za primarni aldosteronizem -

Sara Kukman; Tina Šmid; prof. dr. Tomaž Kocjan, dr. med.

97 Pomen presejanja na diabetično stopalo - Ana Hrovat; Neža Delopst; prof. dr. Vilma

Urbančič, dr. med

99 Inhalacijski glukokortikoidi in kronična obstruktivna pljučna bolezen - Eva Koban;

Tjaša Oblak; Katja Triller, dr. med.

102 Tromboliza pri submasivni pljučni emboliji: pro et contra - Neža Eržen;

Eva Slapnik; Katja Triller, dr. med.

104 Ne vihaj nosu nad imunoterapijo pri alergijskem rinitisu - Eva Klara Merzel;

Barbara Kecelj, prof. dr. Mitja Košnik, dr. med.

106 Antitusiki in ekspektoransi - so klinično učinkoviti? - Anja Udovč; Katarina Ulen;

prof. dr. Metoda Lipnik Štangelj, dr. med.; prof. dr. Mitja Košnik, dr. med.

110 SPATI ALI NE SPATI? – Kongres o motnjah spanja

110 Motnje spanja pri otrocih - Vesna Van Midden; asist. dr. Barbara Gnidovec Stražišar,

dr. med.

111 Pomanjkanje spanja in spomin - Katarina Ulen; Špela Šorli, dr. med.

114 6. sezona MSJC

114 Debelost, izziv v anesteziologiji - Lucija Rejc; Dejan Pirc, dr. med.

119 Ali je hormonska kontracepcija primerna za mladostnice? - Aleksandra Mitrović;

prof. dr. Bojana Pinter, dr. med.

123 Od Freuda do nevropsihoanalize – združitev stoletje stare psihoanalize s sodobno

nevropsihiatrijo - Nejc Kikelj; izr. prof. dr. Maja Rus Makovec, dr. med.

133 Mehanska podpora krvnemu obtoku - Aljaž Levstek; prim. doc. dr. Vojka Gorjup,

dr. med.

140 Dinamično kontinuirano mapiranje kortikospinalnega trakta - Jure Pešak, dr. med.;

Andrej Porčnik, dr. med.

145 Klinična prehrana v nosečnosti - Neža Sofija Pristov; Nada Rotovnik Kozjek, dr. med.

151 Prednosti in slabosti storitve zdravljenja na daljavo – telemedicine - Simon Rekanovič;

mag. Stanislav Pušnik, dr. med.

Drage bralke, dragi bralci

Medical Student Journal Club (MSJC) je nastal leta 2012, ko si je skupina nadebudnih študentov želela nekaj več kot (včasih suhoparna) redna akademska predavanja – in zakaj se ne bi kar sami študenti, pod mentorstvom kliničnih specialistov, preizkusila v vlogi predavateljev? Pred vami je sad pete sezone projekta, ki se je z leti razvil v vse smeri, kamor ga je gnala radovednost članov ekipe MSJC ter vseh predavateljic in predavateljev ter mentorjev, ki so jim sledili, pomagali, svetovali. Najlepša hvala vsem, ki so pomagali pisati zgodbo Medical Student Journal Clubu: hvala sedanjim in bivšim članom ekipe, hvalapredavateljem, debaterjem, mentorjem in slušateljem, hvala sponzorjem, ki so omogočili izvedbo naši dogodkov. Osebno pa iz srca hvala članom ekipe, ki sem jo imela čast voditi v akademskem letu 2016/2017: Zali, Veroniki, Roku, Rebeki, Matiji, Ivani in Ester – kar zadeva mene, boste vedno najboljša možna ekipa.

Z lepimi željami,

Tjaša Oblak

Spoštovani bralke, spoštovani bralci

V drugem delu zbornika najdete mesečne debate akademskega leta 2017/2018. Predavatelji so tudi letos dokazali, da so MSJC mesečne debate vedno zanimive, kontroverzne in predvsem aktualne. Najlepša hvala prav vsem, ki ste v tem letu kakorkoli prispevali k ustvarjanju še ene uspešne sezone, tako predavateljem, mentorjem, slušateljem in vsem, ki ste nam s kritjem stroškov pomagali izvesti naše dogodke. Seveda pa gre največja zahvala letošnji ekipi Medical Student Journal Cluba- Roku, Zali, Rebeki, Neži Sofiji in Katji. V čast mi je bilo sodelovati z vami, v prihodnost pa le radovedno in pogumno!

Vse dobro,

Veronika Slemenšek

6 7

Barbara Zupanc1, Janez Rifel2

Mobilno zdravje v Sloveniji Mobile Health in Slovenia

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: mobilno zdravje, mHealth, Republika Slovenija, elektronsko zdravje,

mobilni telefoni

Mobilno zdravje je mlado področje medicine, ki se z napredkom mobilne telefonije hitro

razvija. V literaturi zasledimo veliko različnih definicij. Vse opisujejo uporabo mobilnih

tehnologij v zdravstvu, vendar se razlikujejo v specifičnosti. Mobilno zdravje spada v širšo

definicijo elektronskega zdravja, ki ga Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) definira

kot uporabo informacijsko-komunikacijske tehnologije za zdravje. Nadalje SZO definira

mobilno zdravje kot medicinsko in javnozdravstveno prakso podprto z mobilnimi

napravami, kot so mobilni telefoni, naprave za spremljanje bolnikov, dlančniki in druge

brezžične naprave (1).

Zanimalo nas je, kaj se dogaja na področju mobilnega zdravja v Republiki Sloveniji.

Pregledali smo literaturo na Pubmedu s sledečimi iskalnimi kriteriji: Slovenia AND apps,

Slovenia AND mHealth, Slovenia AND mobile health, Slovenia AND smartphones,

Slovenia AND phone. Vključitveni kriterij je bil: Uporaba mobilnega zdravja v Sloveniji.

Od 90 člankov smo jih 20 vključili v študijo. Vpeljali smo kategorizacijo, ki smo jo

delno povzeli po kategorizaciji SZO (1). Članke smo razdelili v osem kategorij in sicer:

Komunikacija med posameznikom in ponudnikom zdravstvenih storitev, Komunikacija

med ponudnikom zdravstvenih storitev in posameznikom, Komunikacija med

zdravstvenimi delavci, Urgenca, Spremljanje pacientov in nadzor zdravja, Dostop do

informacij za zdravstveno osebje, Dostop do informacij za laike in Management.

Ugotovili smo, da se večina študij ukvarja s spremljanjem pacientov in nadzorom zdravja.

Zavedati se moramo, da je veliko študij, ki smo jih vključili, še v pilotni fazi. Uporaba

mobilnega zdravja v Republiki Sloveniji je mnogo širša, kot jo lahko prikažejo znanstvene

objave. Ocenjujemo, da smo s pregledom literature odkrili le vrh ledene gore.

ABSTRACT

KEY WORDS: mobile health, mHealth, Republic of Slovenia, electronic health, mobile

phones

Mobile health is a new field of medicine. We come across many different definitions. All

of them describe the use of mobile technologies in healthcare but differ in their specificity.

Mobile health falls within the wider definition of electronic health which the World Health

Organization (WHO) defines as the use of information and communication technology

1Barbara Zupanc, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Doc. dr. Janez Rifel, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v

Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana

8 9

for health. Furthermore, the WHO defines mobile health as a medical and public health

practice supported by mobile devices (1).

We were interested in the trends in the field of mobile health in the Republic of Slovenia.

We reviewed literature on Pubmed with the following search criteria: Slovenia AND

apps, Slovenia AND mHealth, Slovenia AND mobile health, Slovenia AND smartphones,

Slovenia AND phone. The inclusion criterion was: Use of mobile health in Slovenia.

We introduced the categorization which was partially summarized after the WHO

categorization (1). We divided the articles into eight categories: Communication between

the individual and the provider of health services, Communication between the provider

of health services and the individual, Communication among health professionals,

Emergency medicine, Monitoring of patients and health control, Access to information

for healthcare provider, Access to information for general public and Management.

We concluded that most studies deal with patient monitoring and health surveillance. We

must be aware that many of the studies we have included are still in the pilot phase. The

use of mobile health in the Republic of Slovenia is much wider than described by scientific

articles. We estimate that only the tip of the iceberg was discovered by literature review.

IZHODIŠČE

Mobilno zdravje je mlado področje medicine, ki se z napredkom mobilne telefonije hitro

razvija. V literaturi lahko zasledimo veliko različnih definicij. Vse opisujejo uporabo

mobilnih tehnologij v zdravstvu, vendar se razlikujejo v specifičnosti. Mobilno zdravje

spada v širšo definicijo elektronskega zdravja, ki ga Svetovna zdravstvena organizacija

(SZO) definira kot uporabo informacijsko-komunikacijske tehnologije za zdravje. Nadalje

SZO definira mobilno zdravje kot medicinsko in javnozdravstveno prakso podprto z

mobilnimi napravami, kot so mobilni telefoni, naprave za spremljanje bolnikov, dlančniki

in druge brezžične naprave.

NAMEN

Zanimalo nas je, kaj se dogaja na področju mobilnega zdravja v Republiki Sloveniji.

HIPOTEZA

V naši delovni hipotezi smo pričakovali, da znanstvene literature na temo Mobilnega

zdravja v Sloveniji ni.

METODE

Pregledali smo literaturo na Pubmedu s sledečimi iskalnimi kriteriji: Slovenia AND apps,

Slovenia AND mHealth, Slovenia AND mobile health, Slovenia AND smartphones,

Slovenia AND phone. Vključitveni kriterij je bil: Uporaba mobilnega zdravja v Sloveniji.

Od 90 člankov smo jih 20 vključili v študijo. 70 jih nismo vključili, ker niso bili relevantni

glede na vključitveni kriterij, so bili duplikati ali nismo imeli dostopa do izvlečka. Vpeljali

smo kategorizacijo, ki smo jo delno povzeli po kategorizaciji SZO. Članke smo analizirali

v orodju SurveyMonkey.

REZULTATI

Večina študij (11 oziroma 55 %) se uvršča v kategorijo Spremljanje pacientov in nadzor

zdravja. Od teh pa se jih kar 6 osredotoča na senzorje, ki merijo različne parametre.

Druga najbolj zastopana kategorija (6 oziroma 30 %) je Komunikacija med ponudnikom

zdravstvenih storitev in posameznikom. Tretja (3 oziroma 15 %) pa Komunikacija med

posameznikom in ponudnikom zdravstvenih storitev.

Najpogosteje je končni uporabnik izdelka splošna populacija (7 oziroma 35 %). Na drugem

mestu pa so pacienti (5 oziroma 25 %).

Glede na vrsto sporazumevanja največ raziskav (8) govori o mobilnih aplikacijah. Na

drugem mestu so klici (5).

Glede na strojno opremo največ raziskav (7) govori o uporabi mobilnih telefonov, na

drugem mestu pa so pametni telefoni (5). Kar 8 raziskav pa se o strojni opremi ne opredeli.

ZAKLJUČKI

Delovno hipotezo smo ovrgli. Presenetilo nas je, da smo našli kar 90 zadetkov. Ugotovili

smo, da se večina študij ukvarja s spremljanjem pacientov in nadzorom zdravja, med

katerimi pa se večina ukvarja s senzorji. Zavedati se moramo, da je veliko študij, ki smo

jih vključili, še v pilotni fazi. Prav tako je uporaba mobilnega zdravja v Republiki Sloveniji

mnogo širša, kot jo lahko prikažejo znanstvene objave. Tako ocenjujemo, da smo s

pregledom strokovne literature na tem področju odkrili le vrh ledene gore.

LITERATURA

1. World Health Organization. mHealth: New horizons for health through mobile

technologies: second global survey on eHealth. Geneva, Switzerland: World Health

Organization; 2011.

10 11

Nina Kajdič 1, Tomaž Velnar2

KRANIOSINOSTOZA – pregled patologije in zdravljenja Craniosynostosis – An Overview of Pathology and Treatment

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: kraniosinostoza, razdelitev, diagnostika, zdravljenje.

Kraniosinostoza je razvojna kraniofacialna nepravilnost, ki nastane zaradi prezgodnjega

zaraščanja enega ali več lobanjskih šivov. Lahko vodi v različno iznakaženost glave pri

otroku. Pojavlja se dokaj pogosto, z incidenco 1 na 2100 do 2400 živih rojstev. O lažji

obliki, pri kateri pričakujemo manj zapletov, govorimo, kadar je prezgodaj zaraščen le

en lobanjski šiv (enostavna kraniosinostoza), o kompleksni, po navadi težje potekajoči

pa, kadar je hkrati zaraščenih več šivov. Nezdravljena kraniosinostoza lahko vodi do

hudih zapletov, kot so senzorne, dihalne in nevrološke motnje, funkcionalne motnje oči,

grotesken videz obraza, zaostanek v razvoju in psihološke težave. Zgodnje odkrivanje,

primerna kirurška oskrba ter pooperativna nega so zato izjemnega pomena, saj lahko s

primerno obravnavo zaplete kraniosinostoze preprečimo ali zmanjšamo.

ABSTRACT

KEY WORDS: craniosynostosis, classification, diagnosis, treatment.

Craniosynostosis is a developmental craniofacial anomaly with premature closure

of one or more cranial sutures resulting in an abnormally shaped skull in a child. The

overall incidence is approximately 1/2100-2400 of live births. In simple craniosynostosis,

where fewer complications are expected, only one suture fuses prematurely. In complex

craniosynostosis, the premature fusion of multiple cranial sutures occurs and a worse

outcome may be expected. When left untreated, craniosynostosis can lead to serious

complications, such as sensory, respiratory and neurological disfunction, functional

anomalies of the eye andgrotesque facial distortion, developmental delay andpsychological

disturbances. Thus early diagnosis, expert surgical techniques and postoperative care are

of vital importance.

UVOD

Lobanjski svod nevrokranija se razvije iz mezenhima, ki na začetku kot kapsularna

membrana obkroža razvijajoče se možgane. Osteogeneza zunanje mezenhimalne plasti

poteka po tipu primarne, intramembranske osifikacije. Intramembranska rast kosti je

odvisna predvsem od smeri sil, ki jih tvorijo rastoči možgani. Njihovo rast omejuje sistem

duralnih vlaken, ki so tesno povezana in močno pritrjena na sistem lobanjskih šivov. Le-ti

se formirajo med embrionalnim razvojem na mestih približevanja membranoznih kosti

in kasneje predstavljajo glavno področje rasti lobanje. Rast lobanjskega svoda je torej

kombinacija i) depozicije osteoida na robovih šivov, ii) apozicije in resorpcije na površini

kosti in iii) centrifugalnega izpodrivanja rastočih možganov (1, 2).

1Nina Kajdič, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Doc. dr.Tomaž Velnar, dr. med., Klinični oddelek za nevrokirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni

klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana

Na usodo šivov v smislu zaraščanja vpliva predvsem dura mater. Zagotavlja namreč

znotrajcelične signale (ključno je signaliziranje preko fibroblastnega rastnega dejavnika

(FGF) in transformirajočega rastnega dejavnika β (TGF-β)), mehanične signale ter celice,

ki se transformirajo in migrirajo do šivov. To kompleksno signalno kaskado lahko zmotijo

številne genetske mutacije, kar vodi do nenormalnega razvoja lobanjskih šivov (3, 4).

KRANIOSINOSTOZA

Kraniosinostoza je razvojna nepravilnost in nastane zaradi nenormalnega in nefiziološkega

zaraščanja lobanjskih šivov.

Dojenčkova lobanja je normalno sestavljena iz prosto plavajočih kosti, ki so ločene

z lobanjskimi šivi. Taka zgradba omogoča prehod glave skozi porodni kanal kot tudi

kompenzatorno večanje lobanje ob rasti možganov. V primeru, da se eden ali več

lobanjskih šivov zapre prezgodaj, pride do širitve in rasti lobanje v smeri odprtih šivov, saj

možgani še vedno rastejo in se širijo v smer najmanjše odpornosti. Posledično lahko pride

do nenormalne oblike glave, v hujših primerih tudi do povišanega znotrajlobanjskega

tlaka, senzorne, respiratorne in nevrološke disfunkcije ter drugih zapletov (1, 2, 5, 6).

Prevalenca kraniosinostoze je ocenjena na 1 na 2100 do 2500 živih rojstev (7, 8). Po

nekaterih raziskavah gre v zadnjem času za občuten povprečni letni porast prevalence vseh

tipov kraniosinostoz, očitnega vzroka pa ni moč pojasniti (9). Predispozicijo za nastanek

kraniosinostoze predstavljajo tako faktorji okolja (znotrajmaternična restrikcija prostora,

nenormalen položaj ploda, oligohidramnij, ekspozicija matere teratogenom, kajenje …)

kot tudi genetski faktorji (mutacija enega gena, kromosomska nepravilnost …). Genetski

vzroki so odgovorni za približno 20% vseh kraniosinostoz in so povezani z več zapleti.

Večina podedovanih kraniosinostoz se deduje avtosomno dominantno (AD), pri 50% pa

je vzrok nova mutacija (5, 10, 11, 12). Frekvence pojavljanja različnih tipov kraniosinostoz

si sledijo: sagitalna (≈60%), koronarna (≈25%), metopična (≈15%) in lambdoidna (≈2%)

(1, 13, 14).

KLASIFIKACIJA

Kraniosinostoze lahko razdelimo na primarne, kjer pride do primarnega defekta v

osifikaciji mezenhimalne plasti kranialnih kosti, ter sekundarne. Te so pogostejše in so

posledica znanih sistemskih bolezni, kot so hematološke bolezni, rahitis, hipotiroidizem…

Sekundarna kraniosinostoza je lahko tudi posledica zastoja v rasti možganov in

posledične mikrocefalije, lahko pa sledi vstavitvi drenaže pri otrocih, ki se zdravijo zaradi

hidrocefalusa, kar se zgodi pri 1 do 5%.

Kraniosinostoze lahko delimo tudi na enostavne (prezgodaj zaraščen je en šiv) in

kompleksne (prezgodaj zaraščenih je več šivov) ter na sindromske (npr. v sklopu

nekaterih sindromov, kot so Apertov, Crouzonov ali Pfeifferjev sindrom) in nesindromske

(teh je približno 80%, kraniosinostoza pa je izoliran defekt). Enostavne kraniosinostoze so

navadno nesindromske (15, 16, 17).

DIAGNOSTIKA

Diagnoza tipične kraniosinostoze je predvsem klinična. Najpogosteje jo postavimo

v prvem letu otrokovega življenja. Cilji klinične ocene so naslednji: i) ugotoviti, ali gre

za kraniosinostozo, ii) ugotoviti, če so prisotne dodatne značilnosti, ki nakazujejo na

sočasni sindrom, iii) oceniti, ali je potrebno urgentno ali elektivno ukrepanje (5, 18).

Sprva je potrebno narediti temeljito anamnezo in heteroanamnezo. Pri določitvi etiologije

nam pomagajo predvsem podatki o obliki glave pri ožjih družinskih članih, prenatalni

12 13

izpostavljenosti teratogenom (valproatu), podatki o fetalni intrauterini restrikciji (multipla

nosečnost, prva nosečnost, nenormalen položaj ploda, morebitni oligohidramnij) in

anamneza o porodu ter doseženih razvojnih mejnikih.

Anamnezi sledi klinični pregled, kjer se držimo ustaljenega vzorca pregleda, saj se s

tem verjetnost, da bomo spregledali kakšno značilno sled, zmanjša. Pri otroku iščemo

morebitneprirojeneanomalije(npr. širokoradialnodeviiranpalecnanogipri Pfeifferjevem

sindromu, sindaktilijo pri Apertovem sindromu), dismorfne znake na obrazu (hiper- in

hipotelorizem, hipoplazijo osrednjega dela obraza, asimetrijo, razcepljeno nebo, deviacijo

nosne konice, spremembe oblike, velikost in lege ušes). Obliko glave pogledamo iz vseh

smeri, izmerimo njen obseg, določimo cefalični indeks (razmerje med največjo širino in

največjo dolžino) in jo pretipamo (pozorni smo predvsem na tipen kostni greben nad

prizadetim šivom, na prominentne žile skalpa, velikost, napetost in obliko fontanel). Pri

oceni funkcionalnih posledic se najpomembnejše informacije, ki jih moramo dobiti,

nanašajo na dihalno pot in dihanje, hranjenje, zaščito oči in povišan znotrajlobanjski

tlak. Čeprav lahko v primeru tipične kraniosinostoze diagnozo postavimo le na podlagi

kliničnega pregleda, se veliko kirurgov odloči še za dodatno radiološko preiskavo,

predvsem v primeru načrtovane operacije (5, 19).

Računalniška tomografija (CT) s tridimenzionalno rekonstrukcijo je najbolj izpopolnjena

in natančna metoda za diagnozo kraniosinostoz (20). Omogoča natančno oceno lobanjskih

šivov in diagnostiko morebitnih drugih anatomskih nepravilnosti (ventrikulomegalijo,

agenezo korpusa kalozuma, kraniocerebralno asimetrijo…). Zaradi nevarnosti sevanja jo

je treba uporabljati premišljeno (5, 21).

Rentgensko slikanje lobanje je zaradi slabše senzitivnosti za detekcijo odprtosti lobanjskih

šivov uporabljeno takrat, kadar je tveganje za kraniosinostozo majhno. Prednost preiskave

je, da ni potrebe po splošni anesteziji (19).

Slikanje z magnetno resonančno tomografijo (MR) je sicer idealno za pregled mehkega

tkiva, ne daje pa tako dobrih rezultatov pri pregledu lobanjskih šivov. Navadno ga

naredimo v primeru, ko slikanje s CT pokaže nenormalnosti možganskega tkiva (5, 19).

Ultrazvočna preiskava (UZ) je sicer hitra in poceni metoda brez sevanja, ki ne zahteva

sedacije, vendar je uporabna le v primerih, ko so fontanele še odprte. Standardna UZ-

preiskava lobanjskih šivov (brez drugih kraniofacialnih malformacij) je možna metoda

za diagnostiko enostavne nesindromske kraniosinostoze že intrauterino (22). Diagnozo

kraniosinostoze z UZ je mogoče postaviti po prvem trimesečju (23).

Ob sumu na sindromsko obliko kraniosinostoze je navadno potrebno tudi genetsko

testiranje. Po nekaterih priporočilih naj bi vsaj minimalno genetsko testiranje (za gen, ki

kodira receptor za fibroblastna rastna dejavnika 3 in 2 (FGFR3 in FGFR2)) ponudili tudi

vsem pacientom s koronarno in kompleksno kraniosinostozo, saj sta ti pogosto posledica

genetskih mutacij (5, 11). Najpogosteje so mutirani geni, ki kodirajo receptorje FGFR2 in

FGFR3 ter geni za transkripcijske faktorje TWIST in MSX2. Do sedaj je identificiranih že

več kot 57 genov, ki so povezani z nastankom kraniosinostoze (2, 11, 24).

Za oceno znotrajlobanjskega tlaka je važen tudi pregled očesnega ozadja; v primeru

povišanega tlaka je prisoten papiloedem (25).

RAZLIKOVANJE MED RAZLIČNIMI TIPI KRANIOSINOSTOZ

Skafocefalija ali čolničasta oblika glave Prezgodaj zaraščen je sagitalni šiv. Pogosto se pojavi pri nedonošenčkih. Glava je tipično

podaljšana v antero-posteriornem premeru in skrajšana v bilateralnem premeru. Oba

čelna dela sta močneje izbočena. Tipen je zadebeljen sagitalni šiv. Razmerje fantje:dekleta

= 3,5:1 (18, 21, 25, 26).

Anteriorna plagiocefalija Gre za iznakaženost lobanje zaradi prezgodnjega zaraščanja koronarnega šiva. Pride do

zastoja rasti čela, zato je čelo na prizadeti strani sploščeno, na nasprotni, zdravi strani pa

je izrazito izbočeno. Na prizadeti strani je sploščeno tudi lice, nos deviira na zdravo stran,

višje ležeč supraorbitalni lok pa vodi v značilno harlekinsko deformacijo (angl. harlequin

eye) na rentgenski sliki. Pogosteje se pojavi pri ženskem spolu (2:1). Pri bilateralni

koronarni kraniosinostozi ali brahicefaliji je glava kratka in široka (8, 18, 21, 25, 26).

Posteriorna plagiocefalija Je unilateralna lambdoidna sinostoza. Pojavita se lahko frontalna in parietalna

protuberanca nasproti zaraščenega šiva. Na strani sinostoze sta uho in mastoid lahko

pomaknjena navzdol (združljivo z meritvami na CT). Včasih je uho pomaknjeno tudi v

antero-posteriorni smeri. Klinično lahko oblika glave iz ptičje perspektive spominja na

trapezoid (6, 27, 28).

Trigonocefalija ali gredljasta oblika glave Prezgodaj zaraščen je metopični šiv. Ker se čelni izboklini ne izoblikujeta, v višini čela

nad nosom nastaja nekakšen rog (trikotna oblika glave). Sprednja fontanela je navadno

odsotna, prisoten je hipotelorizem (6, 18, 21).

ZDRAVLJENJE IN ZAPLETI

Kraniosinostoze so poleg vzrokov in kliničnih značilnosti zelo heterogene tudi v smislu

obravnave. Večino enostavnih, nesindromskih oblik obravnavamo elektivno, nekateri

primeri sindromskih oblik pa zahtevajo akutno intervencijo.

Pri težkih primerih moramo začetno skrb usmeriti v vzdrževanje dihalnih poti, podporo

hranjenju, zaščiti oči in zdravljenju povišanega znotrajlobanjskega tlaka (5).

Zdravljenje je vedno kirurško. Glavna cilja kirurške oskrbe sta doseči normalen razvoj

možganov z zagotovitvijo zadostnega znotrajlobanjskega prostora in kozmetično

sprejemljiv videz (6, 18, 21). Optimalen čas operacij še vedno ostaja predmet debate.

Idealen čas za operacijo naj bi bil med šestim in dvanajstim mesecem starosti v primerih,

ko ni znakov za povišan znotrajlobanjski tlak (29). Omenjeno časovno okno je prav

tako obdobje najhitrejše rasti otrokovih možganov in glave, kar je tudi optimalen čas za

preoblikovanje glave in zakostenitev kirurških defektov (30).

Glede na klinične kriterije in kirurške zmožnosti se lahko odločimo za odprto

kraniektomijo ali endoskopski poseg, ki mu sledi 4 do 6 mesečno preoblikovanje glave s

pomočjo korekcijske čelade (navadno v tem času otrok zamenja dve čeladi). Obe metodi

imata prednosti in pomanjkljivosti. Tako je endoskopski poseg bolj primeren do starosti 6

mesecev, ker je takrat kost še dovolj prožna za manipulacijo z endoskopom, po 6 mesecu

pa je zaradi že trše kosti bolj priporočljiva odprta operacija. Prednost endoskopskega

posega je krajše trajanje operacije, manjša izguba krvi in hitrejše postoperativno

okrevanje. Odprta operacija je bolj primerna pri otrocih, starih 6 mesecev ali več in pri

tistih s kompleksno ali sindromsko obliko (21, 31).

Zapleti kirurškega zdravljenja, ki se lahko pojavijo so: postoperativna hipertermija

(najpogostejša), okužba, podkožni in subgalealni hematom, raztrganje dure, puščanje

likvorja, izguba večje količine krvi, meningitis. Več zapletov se pojavlja pri pacientih, ki

morajo biti ponovno operirani, sicer pa vrste zapletov variirajo glede na tip kirurškega

posega. Poseg z najmanj zapleti je endoskopsko podprta odstranitev lobanjskih šivov (32).

Smrtnost in obolevnost po operaciji znašata 0,1%, 50% smrti pa je direktno povezano z

14 15

izgubo krvi (33).

Primer se po zaključenem kirurškem posegu ne konča; po operaciji je potrebno redno

sledenje otroka, kjer na pregledih kontroliramo rast glave, ugotavljamo simptome

povišanega znotrajlobanjskega tlaka in morebitne druge zaplete. Samo z rednimi pregledi

lahko morebitno ponovno zraščanje lobanjskih šivov odkrijemo dovolj zgodaj in otroka

napotimo na ponovno operacijo (19).

ZAKLJUČEK

Kraniosinostoza je v nevrokirurški patologiji zelo pomembna, saj lahko vodi do različnih

zapletov med otrokovo rastjo in tudi do nevrološke prizadetosti. Pomembno je zgodnje

prepoznavanje in ustrezno ukrepanje. Zdravljenje je kirurško, z razbremenitvijo možganov

in možnostjo za ustrezen videz glave in obraza.

LITERATURA

1. Morriss-Kay GM. Development of the head and neck. In: Standring S, ed. Gray’s

Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice [internet]. 41st ed. Edinburgh:

Elsevier Churchill Livingstone; 2015 [citirano 2016 Okt 8]. Dosegljivo na: https://

books.google.si/books?id=b7FVCgAAQBAJ&dq=9780443066849&q

2. Sperber GH, Sperber SM, Guttmann GD. Craniofacial embryogenetics and

development [internet]. 2nd ed. Shelton, CT: People’s Medical Pub. House

USA; c2010 [citirano 2016 Okt 8]. Dosegljivo na: https://books.google.si/

books?id=OvM0jkob9GgC&printsec=frontcover#v=onepage&q&f=false

3. Ogle RC, Tholpady SS, McGlynn KA, etal. Regulationofcranialsuturemorphogenesis.

Cells Tissues Organs. 2004; 176: 54–66.

4. Chim H, Manjila S, Cohen AR, et al. Molecular signaling in pathogenesis of

craniosynostosis: the role of fibroblast growth factor and transforming growth

factor– β. Neurosurg Focus. 2011; 31 (2): E7.

5. Johnson D and Wilkie AOM. Craniosynostosis. European Journal of Human

Genetics. 2011; 19: 369-376.

6. Sharma RK. Craniosynostosis. Indian J Plast Surg. 2013; 45(1): 18-27.

7. Boulet SL, Rasmussen SA and Honein MA. A population-based study of

craniosynostosis in metropolitan Atlanta, 1989-2003. Am. J. Med. Genet. A. 2008;

146A (8): 984-991.

8. Lajeunie E, Le Merrer M, Bonaiti-Pellie C, et al. Genetic study of nonsyndromic

corronal craniosynostosis. Am. J. Med. Genet. 1995; 55(4): 500-504.

9. Cornelissen M, Ottelander BD, Rizopoulos D, et al. Increase of prevalence of

craniosynostosis. J Craniomaxillofac Surg. 2016; 44(9): 1273-1279.

10. Sanchez-Lara PA, Carmichael SL, Graham Jr JM, et al. Fetal Constraint as a Potential

Risk Factor for Craniosynostosis. Am. J. Med. Genet. 2010; 152A: 394-400.

11. Wilkie AOM, Byren JC, Hurst JA, et al. Prevalence and Complications of Single-

Gene and Chromosomal Disorders in Craniosynostosis. Pediatrics. 2010; 126(2):

e391-e400.

12. Carmichael SL, Ma C, Rasmussen SA, et al. Craniosynostosis and maternal smoking.

Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2008; 82(2): 78-85.

13. Kimonis V, Gold JA, Hoffman TL, et al. Genetics of craniosynostosis. Semin Pediatr

Neurol. 2007; 14(3):150-61.

14. Greenwood J, Flodman P, Osann K, et al. Familial incidence and associated symptoms

in a population of individuals with nonsyndromic craniosynostosis. Genet Med.

2014; 16(4): 302-310.

15. Chaudhary M and Chaudhary SD. Essentials of Pediatric Oral Pathology [internet].

India:JPMedicalLtd;2011[citirano2016Okt10].Dosegljivona:https://books.google.si/

books?id=yCkArYWx_WIC&pg=PA273&lpg=PA273&dq#v=onepage&q&f=false

16. Hayward R, Jones B, Dunaway D, et al. Clinical Management

of Craniosynostosis [internet]. London: Mac Keith Press; 2004

[citirano 2016 Okt 10]. Dosegljivo na: https://books.google.si/

books?id=eowbLeqts0sC&pg=PR7&lpg=PR7&dq#v=onepage&q&f=false

17. Ryoo HG, Kim S-K, Cheon J-E, et al. Slit ventricle syndrome and early-onset

secondary craniosynostosis in an infant. The American Journal of Case Reports.

2014; 15:246-253.

18. Koršič M. Razvojne nepravilnosti osrednjega živčnega sistema. In: Smrkolj V, ed.

Kirurgija. Celje: Grafika Gracer; 2014. p. 406.

19. Zaleckas L, Neverauskienė A, Daugelavičius V, et al. Diagnosis and treatment of

craniosynostosis: Vilnius team experience. Acta medica lituanica. 2015; 22 (2): 111-

121.

20. Tartaro A, Larici AR, Antonucci D, et al. Optimization and diagnostic accuracy

of computerized tomography with tridimensional spiral technique in the study of

craniostenosis. Radiol Med. 1998; 96(1–2): 10-7.

21. Burokas L. Craniosynostosis: Caring for Infants and Their Families. Critical Care

Nurse. 2013; 33 (4): 39-51.

22. Stelnicki EJ, Mooney MP, Losken HW, et al. Ultrasonic prenatal diagnosis of coronal

suture synostosis. J Craniofac Surg. 1997; 8: 252-258.

23. Miller C, Losken HW, Towbin R, et al. Ultrasound diagnosis of craniosynostosis.

Cleft Palate Craniofac J. 2002; 39(1): 73-80.

24. Twigg SRF and Wilkie AOM. A Genetic-Pathophysiological Framework for

Craniosynostosis. The American Journal of Human Genetics. 2015; 97 (3): 359-377.

25. Ursitti F, Fadda T, Papetti L, et al. Evaluation and management of nonsyndromic

craniosynostosis. Foundation Acta Pædiatrica. 2011; 100: 1185–1194.

26. Shillito J and Matson DD. Craniosynostosis: A review of 519 surgical patients.

Pediatrics. 1968; 41 (4): 829-853.

27. Haas-Lude K, Wolff M, Will B, et. al. Clinical and imaging findings in children with

non-syndromic lambdoid synostosis. Eur J Pediatr. 2014; 173: 435-440.

28. Mulliken JB, Vander Woude DL, Hansen M, et al. Analysis of posterior plagiocephaly:

deformational versus synostotic. Plast Reconstr Surg. 1999; 103(2): 371-380.

29. Utria AF, Mundinger GS, Bellamy JL, et al. The importance of timing in optimizing

cranial vault remodelling in syndromic craniosynostosis. Plast Reconstr Surg. 2015;

135 (4): 1077-1084.

30. Garza RM and Khosla RK. Nonsyndromic

16 17

Peter Zabret1, Miha Lučovnik2

Carski rez: svobodna izbira vsake nosečnice ali izhod v sili?

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: carski rez, vaginalni porod, tokofobija, medicinska etika, motnje

placentacije

Carski rez na željo nosečnice je poseg v odsotnosti medicinskih indikacij. Je eden od

razlogov za naraščanje števila carskih rezov v svetovnem merilu. Razlogi žensk za zahtevo

po carskem rezu so številni. Med najpomembnejšimi je patološki strah pred spontanim

vaginalnim porodom oziroma tokofobija. Mnenja o carskem rezu na željo nosečnice se

med različnimi predstavniki strokovne javnosti pomembno razlikujejo. Randomiziranih

kliničnih študij, ki bi preučevale koristnost in varnost carskih rezov na željo, ni, zato

so podatki o morebitnih posledicah pridobljeni iz obstervacijskih raziskav. Med glavne

negativne posledice štejemo predvsem zaplete v prihodnjih nosečnostih, kot so predležeča

in vraščena posteljica ter ruptura maternice. Ob problematiki carskega reza na željo

nosečnice se pojavi tudi več etičnih vprašanj, predvsem morebitno nasprotje med načeli

avtonomnosti in dobronamernosti. V nekaterih državah so za carski rez na željo nosečnice

že opredeljene smernice kliničnega ravnanja.

ABSTRACT

Caesarean delivery on maternal request is an intervention in absence of medical

indications. It is one of the reasons for a rising number of caesarean sections performed

globally. There are numerous reasons for future mothers to make such a request, among

which pathological fear of vaginal delivery, also called tocofobia, is amongst the most

frequent ones. The opinion on caesarean delivery on maternal request differs significantly

between different professionals. There are no randomized clinical trials which would study

the safety of caesarean deliveries on maternal request, which is why all the data is gathered

from observational studies. Complications of future pregnancies, such as placenta previa,

placenta accreta and uterine rupture are one the most pronounced negative consequences.

Caesarean section on maternal requests also presents a dilemma in medical ethics, mostly

in finding balance between the principles of autonomy, beneficence and non-maleficence.

In some countries, clinical guidelines for caesarean delivery on maternal request were

already established.

UVOD

Carski rez (CR) je učinkovita metoda zmanjševanja obolevnosti in umrljivosti nosečnic

in novorojencev, vendar le takrat, ko je medicinsko utemeljen. Kot vsaka druga operacija

je tudi carski rez povezan s kratkoročnimi in dolgoročnimi tveganji za zdravje ženske in

njenih otrok. V obdobju preteklih nekaj let so številni zdravniki in oblasti izrazili skrb

glede naraščajočega števila carskih rezov in njihovih negativnih posledic (1).

1Peter Zabret, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Doc. dr. Miha Lučovnik, dr. med., Klinični oddelek za perinatologijo, Ginekološka klinika,

Šlajemerjeva ulca 2, 1000 Ljubljana

Carski rez na željo nosečnice (angl. Caesarean delivery on maternal request oz. krajše

CDMR) je poseg brez medicinsko utemeljenih maternalnih ali fetalnih razlogov in je eden

od razlogov za naraščanje števila CR na svetu (2,3).

V zadnjih desetih letih se je v Sloveniji odstotek načrtovanih CR povečal za dvakrat,

vendar ta porast ni bil enak v vseh porodnišnicah. Razlike v deležu načrtovanih CR med

porodnišnicami je v majhni, sorazmerno homogeni populaciji nosečnic težko razložiti

zgolj z medicinskega vidika. Prav tako je težko verjeti, da se je pogostost medicinskih ali

porodniških indikacij za CR v zadnjih letih pri nas tako močno povečala. Zato lahko z

veliko verjetnostjo domnevamo, da je pomemben del načrtovanih carskih rezov narejen

na zahtevo nosečnice in brez medicinske indikacije (4).

Moj namen pri pripravi predavanja je bil preučevanje razlogov za naraščanje števila CR,

razlogov nosečnic za željo po carskem rezu in odnosa strokovne javnosti do CDMR,

posledic pri materi in novorojencu ter etičnega in finančnega vidika CDMR.

Razlogi za povečevanje deleža carskih rezov

Povečuje se delež starejših nosečnic, s starostjo pa se poveča verjetnost za določena

stanja (npr. fetalne anomalije, diabetes in hipertenzivne bolezni v nosečnosti), ki lahko

predstavljajo indikacijo za CR (5). Poleg starosti se povečuje tudi delež nosečnic s

prekomerno telesno težo, ki prav tako imajo večje tveganje za razvoj številnih zapletov,

ki so indikacija za CR (6). Večje je tudi število nosečnic, ki zanosijo z biomedicinsko

pomočjo, kar posledično pomeni večji delež večplodnih nosečnosti, pri katerih je večkrat

indiciran porod s CR (7). Čeprav en predhodni CR ne predstavlja absolutne indikacije,

velikokrat stanje po predhodnem CR predstavlja relativno indikacijo za ponovni CR.

Zato veliko nosečnic po predhodnem CR rodi s planiranim ponovnim CR brez poskusa

vaginalnega poroda (8).

Pomembni so tudi pravni vzroki, saj t.i. defenzivno porodništvo vodi v večji delež CR (9).

V ZDA tako zahtevki za odškodnine lahko znašajo tudi do milijonov in so v primerjavi z

drugimi strokami v porodništvu lahko kar do 1000 krat višje.

Čeprav je carski rez na željo nosečnice pogosto citiran kot vzrok za povečevanje deleža

CR (2,3) raziskave kažejo, da relativno malo žensk v razvitem svetu želi roditi s CR (10). V

Veliki Britaniji in v severni Evropi je delež primarnih (prvih) carskih rezov, izvedenih na

željo nosečnice 6-8% (11), z ZDA 11% (12) in v Avstraliji 17% (13).

Razlogi nosečnic za željo po CR

Novo opredeljen pojem tokofobija opredeljuje močan strah pred spontanim rojstvom in je

najpogostejši razlog za zahtevo po CR. Pogostost tokofobije naj bi se gibala od med 6% in

10% (14). Tokofobija je lahko tudi sekundarna, pri ženskah z neprijetnimi izkušnjami iz

preteklih porodov (15). Poleg samega strahu pred vaginalnim porodom obstaja povezava

s številnimi drugimi dejavniki, kot so strah pred komplikacijami pri otroku, depresija,

zloraba in druge psihosomatske/psihiatrične komorbititete. Prav tako so pomembni tudi

drugi dejavniki, kot so pomanjkanje podpore, strah pred izgubo kontrole in premajhno

zaupanje v lastne zmožnosti za uspešen vaginalni porod (14–16).

Odnos strokovne javnosti do carskega reza na željo nosečnice

Študija med 1530 porodničarji osmih evropskih držav je preučevala pripravljenost

upoštevanja želje nosečnice po carskem rezu brez medicinskih indikacij. V Španiji bi jo

upoštevalo 15%, na Nizozemskem 22%, medtem ko v Nemčiji 75% in v Veliki Britaniji

kar 79%. Željo bi redkeje upoštevale ženske porodničarke, ki so že imele lastne otroke.

Zanimiv je tudi podatek, da na Nizozemskem, kjer je delež pripravljenosti upoštevanja

18 19

želje med nižjimi, fiziološke nosečnosti vodijo babice in osebni zdravniki (17).

V skladu z eno od kanadskih študij 25% porodničarjev, družinskih zdravnikov

in medicinskih sester verjame, da CR preprečuje urinsko inkontinenco in spolno

disfunkcijo – kljub pomanjkanju dokazov (18). Sklepati je mogoče celo, da imajo mladi

kanadski porodničarji naraščajoče negativen pogled na naravni porod in nagnjenje k

carskemu rezu (19). V Braziliji pa zdravstveni delavci celo prepričujejo ženske v CR, kljub

odsotnosti dokazov o koristnosti tega posega ob odsotnosti medicinskih indikacij (20).

18% porodničarjev in porodničark iz raziskave ameriškega združenja ginekologov in

porodničarjev bi izbralo CR kot način poroda zase/svojo soprogo po nerizični enoplodni

nosečnosti, glavični vstavi in ob roku (21); Britanska študija kaže podobne preference pri

10% babic, 21% porodničarjev in kar 50% uroginekologov in kolorektalnih kirurgov (22).

V Sloveniji je bila leta 2013 izvedena presečna raziskava z vprašalnikom, ki je s petimi

trditvami preučeval odnos do carskega reza na željo nosečnice med babicami, pediatri,

diplomiranimi medicinskimi sestrami, specialisti in specializanti ginekologije in

porodništva ter študenti medicine, babištva in zdravstvene nege. Odnos se je pomembno

razlikoval: babice, študenti babištva in porodničarji so bili manj, študenti medicine,

diplomirane medicinske sestre ter pediatri pa bolj naklonjeni carskemu rezu na željo

nosečnice (4).

Posledice carskega reza na željo nosečnice

Pomanjkanje dokazov CR na željo nosečnice velikokrat ni dobro definirana klinična entiteta, zato ni točnega

načina poročanja izsledkov za študije. Zelo malo raziskav direktno primerja načrtovane

poti poroda med seboj (carski rez na željo nosečnice z načrtovanim vaginalnim porodom).

Ni randomiziranih kliničnih študij, ki bi primerjale carski rez s poskusom vaginalnega

poroda za enoplodno nosečnost, ob roku in s plodom v glavični vstavi. Samo take študije

bi namreč lahko pokazale pravo razmerje med prednostmi in tveganji carskega reza na

željo nosečnice (23). Najbolj natančni izsledki temeljijo na observacijskih raziskavah, ki

primerjajo elektivne carske reze (brez medicinsko utemeljenih indikacij – ne le tistih na

željo nosečnice) s kombinacijo vaginalnih porodov in nenačrtovanih (tudi urgentnih)

carskih rezov (24).

Posledice pri materi

Kratkoročne

Potencialne kratkoročne prednosti planiranega vaginalnega poroda v primerjavi s

planiranim carskim rezom vključujejo krajšo dobo hospitalizacije, manj infekcij, manj

anastezijskih zapletov in hitrejši pričetek dojenja (25). Med 3. in 24. mesecem po porodu

pa se stopnja dojenja kljub temu ne razlikuje med načini poroda (26,27).

Potencialne kratkoročne prednosti planiranega carskega reza v primerjavi s planiranim

vaginalnim porodom so morebitne nižje tveganje poporodne krvavitve in potrebe po

transfuziji, manj poškodb presredka in manjša stopnja urinske inkontinence v prvem letu

po porodu (25).

Dolgoročne

Reproduktivne posledice – kljub večji varnosti operativnih posegov nasploh skupna

maternalna mortaliteta s CR narašča, to pa je pripisano povečanju incidence rupture

maternice, predležeče in vraščene posteljice, prezgodnjega odstopa pravilno ležeče

posteljice in ektopičnih nosečnosti po predhodnem elektivnem carskem rezu (28,29).

Posledice elektivnega carskega reza se torej razprostrejo čez vse reproduktivno življenje

ženske. Ob upoštevanju tega, slabosti verjetno odtehtajo prednosti (30).

Medenično dno – obstajajo šibki dokazi o zaščitni funkciji CR pred urinsko inkontinenco.

Za ostale posledice v zvezi z disfunkcijo medeničnega dna, kot so prolapsmaternice,

fekalna inkontinenca in spolna funkcija pa ni dokazov o vplivu načina poroda nanje (31).

Posledice pri otroku

Kratkoročne

Tveganje za respiratorne zaplete, vključno s prehodno tahipnejo novorojenčka, sindromom

respiratornega distresa pri novorojenčku in persistentno pljučno hipertenzijo, je višje

pri elektivnem CR v primerjavi z vaginalnim porodom, kadar do poroda pride pred

dopolnjenim 39. gestacijskim tednom (32,33). Dokazano je bilo, da je elektivni CR brez

začetka poroda pred dopolnjenim 39. tednom povezan tudi z drugimi zapleti povezanimi

z iatrogeno nedonošenostjo kot so hipotermija, hipoglikemija in sprejem v neonatalno

enoto intenzivne terapije (25). Prav zaradi teh potencialnih zapletov se carski rez na željo

nosečnice ne bi smel izvajati pred dopolnjenim 39. tednom gestacijske starosti (24).

V epidemioloških modelih bi CR na željo nosečnice pred 40. tednom nosečnosti zmanjšal

incidenco smrti plodov v maternici, ker se planiran vaginalni porod lahko zavleče tudi

do 42. tedna. Število intrakranialnih krvavitev je podobno med spontanim vaginalnim

porodom in carskim rezom brez začetka poroda, ampak je višje pri operativnih vaginalnih

porodih in carskih rezih po začetku poroda (25). Obstajajo tudi šibki dokazi za nižje

tveganje za neonatalno encefalopatijo in obporodno asfiksijo pri elektivnem CR brez

poroda v primerjavi s spontanim in operativnim vaginalnim porodom, urgentnim CR in

CR po začetku poroda (34,35), signifikantno pa je nižja incidenca poškodbe brahialnega

pleteža pri CR v primerjavi z vaginalnim porodom (36).

Dolgoročne

V študijah je bila odkrita povezava med CR in večjo pojavnostjo avtizma (37), astme

(38), diabetesa tipa 1 (39), različnih prehranskih alergij (40) in alergijskega rinitisa (41).

Čeprav so bile že predlagane nekatere patofiziološke razlage, trdnih dokazov o vzročnosti

teh povezav še nimamo (42).

Medicinsko-etični vidik

Delavec v zdravstvu mora pri svojem delu upoštevati štiri načela medicinske etike in sicer

avtonomnost, pravičnost, dobronamernost in neškodljivost (43).

Avtonomnost – upoštevanje maternalne avtonomnosti je središče odločanja v porodništvu,

okrepljeno z zakoni in etiko. Zdravstveni delavci so primorani upoštevati odločitve ženske

v zvezi z njenim reproduktivnim zdravjem (44). Odrekanje CR na željo bi torej bilo

lahko v nasprotju z avtonomijo, vendar pa bi upoštevanje želje lahko bilo v nasprotju z

nekaterimi drugimi etičnimi načeli (spodaj). Veliko zdravstvenih delavcev verjame, da

svobodna izbira poti poroda spada na seznam pravic ženske in trdi, da je nepošteno to

izbiro prepuščati medicinskim strokovnjakom, še posebej kadar bi kar skoraj tretjina

porodničark izbralo carski rez kot način poroda (45).

Pravičnost – v državah z državnim zdravstvenim zavarovanjem je etična dolžnost sredstva

in posege razporediti tja, kjer je dokazano očitna korist zdravju, hkrati pa ima dolžnost

do ženske, da upošteva njene interese pred interesom drugih, kar naredi odločanje okoli

carskega reza na željo nosečnice še bolj težavno (43).

Dobronamernost in neškodljivost – Zdravstveni delavec mora biti prepričan, da prinaša

poseg z znanimi morebitnimi zapleti korist za pacienta. V odsotnosti jasnih dokazov o

20 21

koristnosti oz. varnosti CR na željo je zato odločitev o upravičenosti tega posega etično

zelo težka (43).

Finančni vidik

Študija v ZDA je pokazala, da elektivni CR stane več kot vaginalni porod brez intervencij,

po dodatku rutinskih intervencij kot so pospeševanje ali sprožitev z oksitocinom in/ali

lajšanje bolečin z epiduralno anestezijo pa lahko cena vaginalnega poroda celo preseže

ceno CR (46). V nasprotju z ZDA pa v Kanadi CR stane 2265$ več kot vaginalni porod.

Ocenjeno je, da bi Kanada lahko prihranila blizu 25 milijonov dolarjev, če bi bila stopnja

carskih rezov spuščena na 15%, kot je to priporočala WHO (47). Po drugi strani pa

upoštevanje obporodnih zapletov lahko naredi stroškovno analizo manj zanesljivo in

zatorej ne obstaja močan argument, da bi željo ženske po CR zavrnili na podlagi finančnega

vidika (48).

Primeri smernic za carski rez na željo nosečnice

Velika Britanija Kadar ženska izrazi željo po CR, je potrebno raziskati razloge za izraženo željo,

prediskutirati prednosti in slabosti carskega reza v primerjavi z vaginalnim porodom;

po potrebi je v pogovor potrebno vključiti celoten porodniški tim (porodničarja, babico,

anestezista), da se nosečnici zagotovi najboljši dostop do informacij. Kadar ženska izrazi

željo na podlagi anksioznosti pred vaginalnim porodom, jo je treba napotiti k specialistu

za perinatalno mentalno zdravje. Če kljub vsem podpornim ukrepom vaginalni porod

za nosečnico še vedno ni sprejemljiv, se ponudi CR. Porodničarji, ki carskega reza niso

pripravljeni izvesti, so nosečnico dolžni napotiti k drugemu specialistu (48). V Sloveniji se

v veliki meri držimo teh smernic.

ZDA V odsotnosti maternalnih in fetalnih indikacij za carski rez se priporoča vaginalni porod

kot varen in primeren način rojstva. Če pa se načrtuje CR na željo nosečnice, ga je treba

izvesti po 39. tednu gestacijske starosti, ne sme biti spodbujen z odsotnostjo primernega

načina obvladovanja bolečine in mora biti posebej odsvetovan nosečnicam, ki si želijo več

otrok, zaradi nevarnosti predležeče in vraščene posteljice ter gravidne histerektomije v

prihodnji nosečnosti (24).

ZAKLJUČEK

Carski rez na željo nosečnice predstavlja medicinsko-etično dilemo. S stališča spoštovanja

avtonomije nosečnice je poseg sprejemljiv. Po drugi strani pa je povezan s potencialnimi

kratkoročnimi in dolgoročnimi zapleti pri materi in otroku. Zato so številni mnenja, da

je opravljanje carskih rezov na željo ob odsotnosti medicinskih indikacij v nasprotju z

načeli dobronamernosti in »neškodovanja«. Potreben je timski pristop k ugotavljanju in

po potrebi odpravljanju vzrokov za željo po tovrstni operaciji. Kadar po obravnavi s strani

porodničarjev, babic in kliničnih psihologov nosečnica še vedno želi roditi s carskim

rezom, bi bilo poseg iz medicinskih kot tudi pravnolegalnih vzrokov treba opraviti po

poenotenih priporočilih (smernicah). Smiselno bi bilo tudi beležiti in analizirati incidenco

carskih rezov na željo, česar trenutno pri nas ne izvajamo.

LITERATURA

1. Human Reproduction Programme at the World Health Organization. WHO

Statement on Caesarean Section Rates. 2015.

2. Belizán JM, Althabe F, Cafferata ML. Health consequences of the increasing caesarean

section rates. Epidemiology. 2007;18(4):485–6.

3. Villar J, Carroli G, Zavaleta N, Donner A, Wojdyla D, Faundes A, et al.

Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean

delivery: multicentre prospective study. BMJ [Internet]. 2007;335(7628):1025.

Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.

fcgi?artid=2078636&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

4. Erkič N, Sršen TP, Lucovnik M. Odnos slovenskih zdravstvenih delavcev na področju

perinatologije do carskega reza na zahtevo towards cesarean section on maternal

request. Zdr Vestn. 2014;83(12).

5. Franz MB, Husslein PW. Obstetrical management of the older gravida. Women’s Heal

[Internet]. 2010;6(3):463–8. Available from: http://www.futuremedicine.com/doi/

abs/10.2217/whe.10.26

6. Fuchs F, Bouyer J, Rozenberg P, Senat M-V. Adverse maternal outcomes associated

with fetal macrosomia: what are the risk factors beyond birthweight? BMC Pregnancy

Childbirth [Internet]. 2013;13(1):90. Available from: http://bmcpregnancychildbirth.

biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2393-13-90

7. Pandey S, Shetty A, Hamilton M, Bhattacharya S, Maheshwari A. Obstetric and

perinatal outcomes in singleton pregnancies resulting from IVF/ICSI: a systematic

review and meta-analysis. Hum Reprod Update [Internet]. 2012 Sep 1 [cited 2017

May 28];18(5):485–503. Available from: https://academic.oup.com/humupd/article-

lookup/doi/10.1093/humupd/dms018

8. Patel RM, Jain L. Delivery after previous cesarean: Short-term perinatal outcomes.

Vol. 34, Seminars in Perinatology. 2010. p. 272–80.

9. Harris LH. Counselling women about choice. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol

[Internet]. 2001 Feb [cited 2017 May 28];15(1):93–107. Available from: http://

linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1521693400901512

10. Gamble J, Creedy DK, Mccourt C, Weaver J, Beake S. A Critique of the Literature on

Women’s Request for Cesarean Section. Birth. 2007;34(4):331–40.

11. National Institute for Health and Clinical Excellence: Caesarean Sec- tion – NICE

clinical guideline 132. 2nd edition. RCOG Press; 2011. 19. No Title.

12. MacDorman MF, Menacker F, Declercq E. Cesarean Birth in the United States:

Epidemiology, Trends, and Outcomes. Vol. 35, Clinics in Perinatology. 2008. p. 293–

307.

13. Robson SJ, Tan WS, Adeyemi A, Dear KBG. Estimating the rate of cesarean section

by maternal request: Anonymous survey of obstetricians in Australia. Birth.

2009;36(3):208–12.

14. Wiklund I, Edman G, Andolf E. Cesarean section on maternal request: reasons for

the request, self-estimated health, expectations, experience of birth and signs of

depression among first-time mothers. Acta Obstet Gynecol Scand [Internet]. 2007

Jan [cited 2017 May 28];86(4):451–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pubmed/17486467

15. Nieminen K, Stephansson O, Ryding EL. Women’s fear of childbirth and preference

for cesarean section – a cross-sectional study at various stages of pregnancy in

Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand [Internet]. 2009;88(7):807–13. Available from:

http://doi.wiley.com/10.1080/00016340902998436

22 23

16. Wiklund I, Edman G, Larsson C, Andolf E. Personality and mode of delivery. Acta

Obstet Gynecol Scand [Internet]. 2006;85(10):1225–30. Available from: http://www.

ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17068682

17. Habiba M, Kaminski M, Da Frè M, Marsal K, Bleker O, Librero J, et al. Caesarean

section on request: A comparison of obstetricians’ attitudes in eight European

countries. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2006;113(6):647–56.

18. Klein MC, Kaczorowski J, Hall WA, Fraser W, Liston RM, Eftekhary S, et al. The

Attitudes of Canadian Maternity Care Practitioners Towards Labour and Birth: Many

Differences but Important Similarities. J Obstet Gynaecol Canada. 2009;31(9):827–

40.

19. Klein MC, Liston R, Fraser WD, Baradaran N, Hearps SJC, Tomkinson J, et al.

Attitudes of the new generation of Canadian obstetricians: how do they differ from

their predecessors? Birth [Internet]. 2011 Jun [cited 2017 Jun 6];38(2):129–39.

Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1523-536X.2010.00462.x

20. Potter JE, Berquo E, Perpetuo IHO, Leal OF, Hopkins K, Souza MR, et al. Unwanted

caesarean sections among public and private patients in Brazil: prospective study.

BMJ [Internet]. 2001;323(7322):1155–8. Available from: http://www.bmj.com/cgi/

doi/10.1136/bmj.323.7322.1155

21. Bettes BA. CVH. ZS. SCY. PB. DE. SJ. Cesarean Delivery on Maternal Request:

Obstetrician–Gynecologists’ Knowledge, Perception, and Practice Patterns. Obstet

Gynecol [Internet]. 2007;109(1):57–66. Available from: http://journals.lww.com/

greenjournal/Abstract/2007/01000/Cesarean_Delivery_on_Maternal_Request_.10.

aspx

22. Turner CE, Young JM, Solomon MJ, Ludlow J, Benness C, Phipps H. Vaginal delivery

compared with elective caesarean section: The views of pregnant women and

clinicians. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2008;115(12):1494–502.

23. Lavender T, Kingdon C, Hart A, Gyte G, Gabbay M, Neilson JP. Could a randomised

trial answer the controversy relating to elective caesarean section? National survey of

consultant obstetricians and heads of midwifery. BMJ [Internet]. 2005 Sep 3 [cited

2017 Jun 6];331(7515):490–1. Available from: http://www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/

bmj.38560.572639.3A

24. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No.

559: Cesarean Delivery on Maternal Request. Obstet Gynecol [Internet]. 2013;559.

Available from: http://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2011/02000/

Committee_Opinion_No 476 Planned_Home_Birth.50.aspx http://www.acog.

org/Resources And Publications/Committee Opinions/Committee on Obstetric

Practice/Planned Home Birth.aspx%5Cninternal-pdf://0548

25. Statements S. NIH State-of-the-Science Conference Statement on cesarean delivery

on maternal request. NIH Consens State Sci Statements. 2006;23(1):1–29.

26. Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, Chalmers B, Kung R, Willan A, et al. Outcomes

at 3 months after planned cesarean vs planned vaginal delivery for breech presentation

at term: the international randomized Term Breech Trial. JAMA [Internet]. 2002 Apr

10 [cited 2017 May 28];287(14):1822–31. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.

gov/pubmed/11939868

27. Hannah ME, Whyte H, Hannah WJ, Hewson S, Amankwah K, Cheng M, et al.

Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section versus planned vaginal

birth for breech presentation at term: The international randomized Term Breech

Trial. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2004 Sep [cited 2017 May 28];191(3):917–27.

Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15467565

28. Gilliam M, Rosenberg D, Davis F. The likelihood of placenta previa with greater

number of cesarean deliveries and higher parity. Obstet Gynecol. 2002;99(6):976–80.

29. The Lancet. Caesarean section-the first cut isn’t the deepest. The Lancet.

2010;375(9719):956.

30. Gilliam M. Cesarean Delivery on Request: Reproductive Consequences. Vol. 30,

Seminars in Perinatology. 2006. p. 257–60.

31. 31. WEBER AM. Elective Cesarean Delivery: The Pelvic Perspective. Clin Obstet

Gynecol [Internet]. 2007;50(2):510–7. Available from: http://content.wkhealth.com/

linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00003081-200706000-00019

32. Zanardo V, Simbi AK, Franzoi M, Soldà G, Salvadori A, Trevisanuto D. Neonatal

respiratory morbidity risk and mode of delivery at term: influence of timing of

elective caesarean delivery. Acta Paediatr. 2004;93(5):643–7.

33. Morrison JJ, Rennie JM, Milton PJ. Neonatal respiratory morbidity and mode of

delivery at term: influence of timing of elective caesarean section. BJOG An Int J

Obstet Gynaecol. 1995;102(2):101–6.

34. Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O’Sullivan F, Burton PR, et al.

Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-

control study. BMJ [Internet]. 1998 Dec 5 [cited 2017 May 28];317(7172):1554–8.

Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9836653

35. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, Gilbert WM. Effect of Mode of Delivery in

Nulliparous Women on Neonatal Intracranial Injury. N Engl J Med [Internet]. 1999

Dec 2 [cited 2017 May 28];341(23):1709–14. Available from: http://www.ncbi.nlm.

nih.gov/pubmed/10580069

36. van Ham MA, van Dongen PW, Mulder J. Maternal consequences of caesarean section.

A retrospective study of intra-operative and postoperative maternal complications

of caesarean section during a 10-year period. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol

[Internet]. 1997 Jul [cited 2017 May 28];74(1):1–6. Available from: http://www.ncbi.

nlm.nih.gov/pubmed/9243191

37. Gialloreti LE, Benvenuto A, Benassi F, Curatolo P. Are caesarean sections, induced

labor and oxytocin regulation linked to Autism Spectrum Disorders? Med

Hypotheses [Internet]. 2014 Jun [cited 2017 May 28];82(6):713–8. Available from:

http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0306987714001133

38. Thavagnanam S, Fleming J, Bromley A, Shields MD, Cardwell CR. A meta-analysis of

the association between Caesarean section and childhood asthma. Clin Exp Allergy

[Internet]. 2008 Apr [cited 2017 May 28];38(4):629–33. Available from: http://doi.

wiley.com/10.1111/j.1365-2222.2007.02780.x

39. Cardwell CR, Stene LC, Joner G, Cinek O, Svensson J, Goldacre MJ, et al. Caesarean

section is associated with an increased risk of childhood-onset type 1 diabetes

mellitus: a meta-analysis of observational studies. Diabetologia [Internet]. 2008 May

22 [cited 2017 May 28];51(5):726–35. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pubmed/18292986

40. Koplin J, Allen K, Gurrin L, Osborne N, Tang MLK, Dharmage S. Is caesarean

delivery associated with sensitization to food allergens and IgE-mediated food

allergy: A systematic review. Pediatr Allergy Immunol [Internet]. 2008 Dec [cited

2017 May 28];19(8):682–7. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1399-

3038.2008.00731.x

41. Bager P, Wohlfahrt J, Westergaard T. Caesarean delivery and risk of atopy and

allergic disease: meta-analyses. Clin Exp Allergy [Internet]. 2008 Apr [cited 2017

May 28];38(4):634–42. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-

24 25

2222.2008.02939.x

42. Bager P. Birth by caesarean section and wheezing, asthma, allergy, and intestinal

disease. Clin Exp Allergy [Internet]. 2011 Feb [cited 2017 May 28];41(2):147–8.

Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-2222.2010.03635.x

43. D’Souza R, Arulkumaran S. To “C” or not to “C”? Caesarean delivery upon maternal

request: A review of facts, figures and guidelines. Journal of Perinatal Medicine. 2013.

44. 44. American College of Obstetricians and Gynecologists. Maternal Decision Making,

Ethics, and the Law. ACOG Committee Opinion 321. Obs Gynecol. 2005;106:1127–

37.

45. Al-Mufti R, McCarthy A, Fisk NM. Obstetricians’ personal choice and mode

of delivery. Lancet (London, England) [Internet]. 1996 Feb 24 [cited 2017 May

28];347(9000):544. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8596291

46. Clark SL, Scott JR, Porter TF, Schlappy DA, McClellan V, Burton DA. Is vaginal birth

after cesarean less expensive than repeat cesarean delivery? Am J Obstet Gynecol

[Internet]. 2000 Mar [cited 2017 May 28];182(3):599–602. Available from: http://

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10739514

47. 4Canadian Institute for Health Information. Health Care in Canada 2010 [Internet].

Health Care In Canada. 2010. Available from: https://secure.cihi.ca/free_products/

HCIC_2010_Web_e.pdf

48. NICE. Caesarean Section Guidelines. NICE Clin Guidel [Internet].

2011;(November):282. Available from: http://www.nice.org.uk/nicemedia/

live/13620/57162/57162.pdf

Katarina Ulen1, Anton Vrhovec2

Priapizem - ko erekcija ni zabavna Priapism - When an Erection is not Fun

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: podaljšana erekcija, ishemični priapizem, ponavljajoči priapizem,

neishemični priapizem, erektilna disfunkcija

Priapizem je stanje nehotene in velikokrat boleče erekcije, ki traja več kot 4 ure. Lahko sledi

spolni stimulaciji ali pa med njima največkrat ni povezave. Obstaja več tipov priapizma:

ishemični, ponavljajoči in neishemični. Ti trije tipi se medsebojno razlikujejo v anamnezi

in kliničnem pregledu. Pri ishemičnem ali nizkopretočnem tipu gre za zaporo venskega

odtoka iz penisa. To predstavlja kompartment sindrom penisa, kar je urološko urgentno

stanje. Za ponavljajoči tip so značilne večkratne epizode ishemičnega priapizma. Pri

neishemičnem ali visokopretočnem tipu najdemo povečan arterijski dotok krvi v penis.

Pri diagnosticiranju si pomagamo s plinsko analizo kavernozne krvi in ultrazvokom.

Razlikovanje med tipi priapizma je pomembno za nadaljnje zdravljenje, ki poteka po

korakih glede na klinično sliko.

Ker je priapizem lahko znak bolezni, ki ne izvira iz urogenitalnega sistema, zdravimo tudi

osnovno bolezen. Priapizem lahko doleti tudi ženske, vendar je bil opisan le v nekaj

primerih.

ABSTRACT

KEY WORDS: prolonged erection, ischemic priapism, intermittent priapism, non-

ischemic priapism, erectile dysfunction

Priapism is a condition of involuntary and often painful erection lasting more than 4

hours. It can follow sexual stimulation or most often there is no connection them. There

are several types of priapism: ischemic, intermittent, and non-ischemic. These three types

differ in patient history and clinical examination. In the ischemic type, the venous outflow

from the penis is obstructed. This represents the compartment syndrome of the penis,

which is a urological emergency. Intermittent type is characterized by repeated episodes of

ischemic priapism. In the case of non-ischemic type increased arterial blood flow into the

penis is found. We use a gas analysis cavernous blood and ultrasound in diagnosing. The

distinction between the types of priapism is important for further treatment, which takes

place in a step-by-step fashion depending on the clinical picture. Since priapism can be a

sign of disease that does not originate from the urogenital system, we treat the underlying

disease. Priapism can occur in women, but this condition was so far described only in a

few cases.

1Katarina Ulen, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000

Ljubljana 2Anton Vrhovec, dr. med., spec. urol., Klinični oddelek za urologijo, Kirurška klinika,

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana

26 27

UVOD

Priapizem je stanje nehotene in velikokrat boleče erekcije, ki traja dlje kot 4 ure, lahko sledi

spolni stimulaciji ali pa med njima največkrat ni povezave [1-13]. Incidenca priapizma je

0.5-0.9 na 100,000 ljudi v splošni populaciji [1]. Imamo 2 vrhova pojavnosti: 5-10 let in

20-50 let, vendar se priapizem lahko pojavi v katerikoli starosti [2-4]. To bolezensko stanje

je dobilo ime po grškem bogu Priapu, ki ga zaznamuje prevelik penis s trajno erekcijo [2,

4, 5]. Priap je bil v grški mitologiji bog plodnosti, narave, pridelkov, čebelarstva, spolnosti

in spolnih organov [2, 4, 5]. V medicinski literaturi je bil priapizem prvič opisan leta 1616

[2, 4]. Obstajajo 3 tipi priapizma: ishemični, ponavljajoči in neishemični [1-13]. Za izbiro

najboljšega zdravljenja moramo najprej ugotoviti tip priapizma. Za razlikovanje so najbolj

pomembni anamneza in status ter plinska analiza kavernozne krvi, nekateri zdravniki pa

svetujejo tudi uporabo Doppler ultrazvoka [4, 6, 7]. Ker je priapizem lahko znak bolezni,

ki ne izvira iz urogenitalnega sistema, moramo narediti dodatne preiskave za ugotovitev

vzroka.

ISHEMIČNI PRIAPIZEM

Ishemični tip predstavlja 95% vseh primerov priapizma [5, 6, 8]. V 60% je etiologija

neznana, preostali možni vzroki so hematološke bolezni (levkemije, krvne diskrazije,

koagulopatije, anemija srpastih celic, pomanjkanje glukoza-6-fosfat dehidrogenaze),

nevrološke bolezni (herniacija diska, spinalna stenoza, tumor hrbtenjače, multipla

skleroza), lahko najdemo tudi zlorabo alkohola, kokaina ali marihuane, rakava obolenja

(prostata, mehur, mielom), uporabo nekaterih zdravil (vazoaktivna zdravila za zdravljenje

erektilne disfukcije, antidepresivi, antipsihotiki, antihipertenzivi), opisani so bili primeri

priapizma po pikih škorpijonov, pajkov, pri Fabryjevi bolezni in amiloidozi [2, 5, 8-10].

Pri tem tipu pride do zapore odtoka in zastajanja krvi [2, 6]. Škoda v tkivu nastane zaradi

hipoksije, hiperkapnije in acidoze [5]. Glede na to, koliko časa je že prisotna zapora,

najdemo različne spremembe na histološki ravni. Po 4 urah zastoja krvi pride do acidoze

in hipoksije, po 12 urah do intersticijskega edema, po 24 urah do razgaljenja endotelija

sinusoidov in tromboziranja trabekul, po 48 urah do nekroze gladkomišičnih celic in

razrasta fibroblastov [2, 11, 12]. Do nepovratne škode pride po 4-6 urah [10].

Epizoda ishemičnega priapizma se kaže s progresivno bolečino, ki traja več kot 4 ure.

Pri pregledu bomo našli rigidne in na dotik boleče kavernozne korpuse brez vpletenosti

spongioznega korpusa in glansa [2, 4-6, 2]. Analiza kavernozne krvi nam prikaže hipoksijo,

hiperkapnijo in acidozo, na ultrazvoku pa prikažemo minimalen ali odstoten pretok

krvi (temu tipu priapizma rečemo tudi nizkopretočni tip) [2, 6, 9]. To stanje je urološka

urgenca [4-6, 10].

Prvi korak zdravljenja ishemičnega tipa je aspiracija kavernozne krvi z irigacijo in

injiciranjem simpatikomimetikov (fenilefrin) [4, 6]. S temi postopki želimo odstraniti

viskozno in hipoksično kri ter doseči kontrakcijo gladkomišičnih celic. Zaradi visoke

uspešnosti in preprostosti tega posega v primerjavi z ostalimi koraki je to prvi korak

zdravljenja pri ishemičnem priapizmu, ki traja manj kot 24 ur [4, 6, 11].

Če nam ne uspe doseči detumescence po 1. koraku ali imamo epizodo, ki traja več kot

24 ur, pričnemo z 2. korakom zdravljenja [6]. S šanti želimo obiti patološke zapore

venskega odtoka in tako vzpostaviti drenažo. Šanti so lahko distalni in proksimalni [4,

6]. Najprej začnemo z distalnimi šanti, saj so preprostejši in imajo manjšo možnost za

nastanek erektilne disfunkcije [6, 9]. Poznamo perkutane distalne in odprte distalne šante,

z obojimi naredimo spoj med glansom in kavernoznimi korpusi [4, 6]. Proksimalni šanti

so odprti oz. kavernospongiozni in anastomoze [6, 9]. Pri teh šantih je nastanek erektilne

disfunkcije zelo verjetna posledica posega [8, 9].

Če nam ne uspe doseči detumescence po 2. koraku ali imamo epizodo, ki traja več kot 24

ur, pričnemo s 3. korakom zdravljenja [4, 6, 9]. Pri dolgotrajajoči epizodi priapizma že

prihaja do razrasta fibroblastov in goste fibroze, ki nam bo predstavljala zaplet pri kasnejši

vstavitvi proteze [6, 11]. Danes se priporoča zgodnjo vstavitev semirigidne proteze, ki

deluje preventivno na fibroziranje, kar ohranja dolžino penisa in omogoča hitrejšo vrnitev

k spolnim odnosom [4, 6-8]. Ko se tkiva v penisu umirijo, se pacientu lahko vstavi trajna

napihljiva proteza [6-8].

PONAVLJAJOČI PRIAPIZEM

Za ponavljajoči tip so značilne večkratne epizode ishemičnega priapizma [2, 6, 10]. Vzrok

je največkrat idiopatski, zelo pogost vzrok je anemija srpastih celic, možne so tudi ostale

hematološke in nevrološke bolezni [3, 6, 9]. 28-38 % pacientov z anemijo srpastih celic

doživi ponavljajoči priapizem, od teh jih 89% doživi prvo epizodo do 20. leta [8-10].

Pri ponavljajočem tipu v anamnezi odkrijemo ponavljajoče boleče erekcije, ki so

samoomejujoče, trajajo običajno manj kot 4 ure in so lahko progresivno daljše, ki se

sprožijo ponoči ali po spolnem odnosu [8, 10]. Telesni pregled, analiza kavernozne krvi in

rezultat ultrazvoka so enaki kot pri ishemičnem tipu [6, 8, 11].

Ponavljajoči priapizem zdravimo na več frontah. Vsako epizodo zdravimo po istih korakih

kot ishemični tip, saj nam predstavlja urgentno stanje. Prav tako želimo preprečiti vse

nadaljnje epizode [7, 9]. Če poznamo vzrok ponavljajočih epizod, zdravimo tudi osnovno

bolezen. Epizode ponavljajočega priapizma so lahko progresivno daljše in se včasih

razvijejo v pravo epizodo ishemičnega priapizma, ki se ne konča sama [1, 2]. Škoda se

v tkivu v penisu kopiči in lahko pride do erektilne disfunkcije - zato želimo preprečiti

nadaljnje epizode [9].

Priposamezniepizodilahkopacientdelujereaktivnossamoinjiciranjemsimpatikomimetika

intrakavernozno [6, 8]. Injicira se fenilefrin v nižjih koncentracijah kot v bolnišničnem

okolju, priporočene so 2-3 doze, če erekcija po tem ne uplahne, je obisk urologa nujen

[9]. Nadaljnje epizode poizkušamo preprečiti z antiandrogenimi zdravil, digoksinom,

gabapentinom, baklofenom, terbutalinom, hidroksiureo ali inhibitorji fosfodiesteraze

5, ki se sicer uporabljajo za zdravljenje nezadostne erekcije [2, 4, 6, 8]. Pri moških, ki

trpijo za anemijo srpastih celic, je iztirjena erektogena signalna pot s dušikovim oksidom

in fosfodiesterazo 5 [2, 5, 7, 8, 11]. Jemanje inhibitorjev fosfodiesteraze 5 normalizira to

iztirjeno pot.

NEISHEMIČNI PRIAPIZEM

Neishemični priapizem predstavlja 5 % primerov priapizma [8, 13]. Nastane zaradi tope

poškodbe v območju perineja ali penisa, kjer pride do poškodbe kavernozne arterije in

nastanka visokopretočne fistule s sinusoidalnimi prostori [5, 8, 13]. Poškodba se lahko

zgodi tudi nekaj dni pred pojavom priapizma [13]. Opisanih je bilo tudi nekaj primerov,

ko je zdravljenje ishemičnega tipa privedlo do neishemičnega tipa [8]. Neishemični

priapizem ne predstavlja urgence, saj je zaradi prisotnega odtoka prisoten zadosten

parcialni tlak kisika [2, 4, 5, 13]. Vendar tudi tu lahko pri nekaterih pacientih pride do

erektilne disfunkcije zaradi prevelike vsebnosti kisika v tkivu, ki se poškoduje zaradi

prisotnosti reaktivnih kisikovih spojin [6, 13].

Pri neishemičnem tipu najdemo v anamnezi več kot 4 ure trajajočo erekcijo, pri pregledu

najdemo neboleč, delno rigiden penis brez vpletenosti glansa in spongioznega korpusa

28 29

[2, 4-6, 9]. Analiza kavernozne krvi pokaže normalne ali povišane vrednosti kisika,

normalno ali zmanjšano vrednost ogljikovega dioksida ter normalen pH [2, 4, 6]. Na

ultrazvoku si prikažemo normalen ali povečan pretok krvi (ta tip priapizma imenujemo

tudi visokopretočni tip) [4, 6, 9].

Zaradi zadostnega parcialnega tlaka kisika je prvi korak pri zdravljenju opazovanje, saj

se v slabih dveh tretjinah epizoda razreši sama [6]. Pacient mora mirovati, uporabljamo

hladne obkladke in zunanjo kompresijo [6]. Tu simpatikomimetikov ne uporabljamo, saj

zaradi visokega pretoka krvi lahko zdravila povzročijo resne sistemske neželene učinke

[11].

Če po opazovanju penis ne splahni, naredimo angiografijo z embolizacijo patološke

arterijsko-sinusoidalne fistule s pomočjo interventnega radiologa [4, 6, 7, 12]. Zadnji

korak pri zdravljenju neishemičnega priapizma je arterijska ligacija [4, 6, 7, 12].

PRIAPIZEM PRI ŽENSKI

Priapizem lahko poleg moških prizadane tudi ženske [4, 14, 15]. Pri ženskah prav tako

najdemo kavernozna korpusa, ki se v svojem poteku združita in tvorita klitoris. Tako

kot pri moških lahko tudi pri ženskah pride do dolgotrajne zapore venskega odtoka in

posledično do priapizma [14]. Ta pojav je zelo redek, opisani so le posamezne študije

primerov. Ženska lahko opisuje bolečino v predelu klitorisa, korpusi so napolnjeni s krvjo

[15]. V anamnezi lahko najdemo jemanje nekaterih zdravil (antipsihotiki, antidepresivi)

ali pa tekom pregleda in dodatne diagnostike odkrijemo raka v medeničnem področju oz.

krvne diskrazije, ali pa je priapizem idiopatski [4, 14, 15]. Zdravimo z odstranitvijo vzroka

epizode priapizma in aspiracijo, zraven lahko injiciramo tudi alfa-adrenergične agoniste

ali heparin [14, 15].

ZAKLJUČEK

Priapizem je stanje nehotene in velikokrat boleče erekcije, ki traja več kot 4 ure. Za pravilno

in pravočasno zdravljenje priapizma moramo ugotoviti, za kateri tip gre. Pri zdravljenju

ishemičnega priapizma je nujno poznati tudi trajanje epizode. Zelo pomembna sta dobra

anamneza in status, pri diagnozi si pomagamo s plinsko analizo kavernozne krvi in

ultrazvokom. Nato sledimo korakom zdravljenja za primeren tip priapizma. Priapizem je

lahko znak stanja, ki ne izvira iz urogenitalnega sistema, potrebno je najti in zdraviti

osnovnobolezen. To stanje ni le moška bolezen - lahko doleti tudi ženske, čeprav zelo

redko.

LITERATURA

1. Guidelines on Priapism [internet]. Arnhem: European Assosiation of Urology; c2017

[citirano 2017 Jan 15]. Dosegljivo na: http://uroweb.org/wp-content/uploads/15-_

Priapism_LR.pdf

2. Yuan J, Desouza R, Westney OL, et al. Insights of priapism mechanism and rationale

treatment for recurrent priapism. Asian J Androl. 2008; 10 (1): 88-101.

3. Ergenc H, Varım C, Karacaer C, et al. Chronic myeloid leukemia presented with

priapism: Effective management with prompt leukapheresis. Niger J Clin Pract. 2015;

18 (6): 828-30.

4. Cherian J, Rao AR, Thwaini A, et al. Medical and surgical management of priapism.

Postgrad Med J. 2006; 82 (964): 89-94.

5. Halls JE, Patel DV, Walkden M, et al. Priapism: pathophysiology and the role of the

radiologist. Br J Radiol. 2012; 85 Spec No 1: S79-85.

6. Song PH, Moon KH. Priapism: current updates in clinical management. Korean J

Urol. 2013; 54 (12): 816-23.

7. Shigehara K, Namiki M. Clinical Management of Priapism: A Review. World J Mens

Health. 2016; 34 (1): 1-8.

8. Anele UA, Le BV, Resar LM, et al. How I treat priapism. Blood. 2015; 125 (23): 3551-

8.

9. Levey HR, Segal RL, Bivalacqua TJ. Management of priapism: an update for clinicians.

Ther Adv Urol. 2014; 6 (6): 230-44.

10. Tay YK, Spernat D, Rzetelski-West K, et al. Acute management of priapism in men.

BJU Int. 2012; 109 Suppl 3:15-21.

11. Bassett J, Rajfer J. Diagnostic and therapeutic options for the management of ischemic

and nonischemic priapism. Rev Urol. 2010; 12(1): 56-63.

12. Kovac JR, Mak SK, Garcia MM, et al. A pathophysiology-based approach to the

management of early priapism. Asian J Androl. 2013; 15 (1): 20-6.

13. Zacharakis E, Ralph DJ, Walkden M, et al. Distal corpus cavernosum fibrosis and

erectile dysfunction secondary to non-ischaemic priapism. Arch Ital Urol Androl.

2015; 87 (3): 258-9.

14. Gharahbaghian L. Clitoral priapism with no known risk factors. West J Emerg Med.

2008; 9 (4): 235-7.

15. Arntzen BW, de Boer CN. Priapism of the clitoris. BJOG. 2006; 113 (6): 742-3.

30 31

Aljaž Levstek1, Matevž Škerget2

Presaditev krvotvornih matičnih celic: od žetve do setve in naprej v neznano Hematopoietic Stem Cell Transplantation

IZVLEČEK

Presaditev krvotvornih matičnih celic je uveljavljeno zdravljenje različnih malignih in

nemalignih hematoloških bolezni. Ta prispevek obravnava posamezne vidnejše člene v

celotnem postopku.

Začne s kratkimpovzetkomdelovanja hematopoetskega inimunskega sistema, nadaljuje pa

s postopkom darovanja krvotvornih matičnih celic. V nadaljevanju se posveti indikacijam

za presaditev, pripravljalnim režimom in postopku infuzije krvotvornih matičnih celic.

Sledi pregled najpomembnejših zapletov, ki so za tovrstno terapijo značilni. V zadnjem

delu prispevka je predstavljena širitev terapije s krvotovrnimi matičnimi celicami na

področje kardiologije in avtoimunskih bolezni.

ABSTRACT

Hematopoietic stem cell transplantation is an established therapy for a variety of malignant

and non-malignant hematological diseases. This article discusses separate important

parts of the whole process. It begins with short summary of hematopoietc and immune

system functioning and continues with the donation process of hematopoietic stem cells.

Afterwards it focuses on indcitations for transplantation, conditioning regimens and on

the infusion of hematopoietic stem cells. Then follows the overview of the most important

complications, specific fort his therapy. The last part of the article presents spreading of

hematopoietic stem cell therapy on fields of cardiology and autoimmune diseases.

UVOD

Presaditev krvotvornih matičnih celic (PKMC) je terapevtski poseg, pri katerem z

intravenozno infuzijo v obtok prejemnika vnesemo krvotvorne matične celice darovalca.

Postopek izvedemo pri tistih hematoloških bolnikih, pri katerih je njihova osnovna bolezen

že povzročila ali pa pričakujemo, da bo povzročila nepopravljivo okvaro hematopoetskega

sistema. Osnovni namen PKMC je obnova popolnega delovanja hematopoetskega sistema

pri prejemniku.

Darovalec krvotvornih matičnih celic (KMC) je lahko sam prejemnik ali pa druga oseba.

Na podlagi tega ločimo naslednje oblike PKMC:

1. avtologna PKMC: pri tej obliki sta darovalec in prejemnik ista oseba.

2. alogena PKMC: darovalec in prejemnik sta različni osebi. Tu ločimo še PKMC

sorodnega darovalca (običajno člana ožje družine) in PKMC nesorodnega darovalca.

3. singena PKMC: darovalec in prejemnik sta različni osebi, a genetsko identični

(monozigotna dvojčka).

1Aljaž Levstek, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000

Ljubljana 2Dr. Matevž Škerget, dr. med., spec. hematolg., Klinični oddelek za hematologijo, Univerzitetni

klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana

Hematopoetski sistem

Hematopetski sistem je zgrajen hierarhično. Temelj sistema je skupina različnih

krvotvornih matičnih celic. Kot vse matične celice imajo tudi te dve značilnosti:

sposobnost samoobnove in sposobnost diferenciacije, kar omogoča obnavljanje tkiva.

Pluripotentna matična celica (PMC) je osnovna matična celica. Sposobna je diferenciacije

v multipotentno mieloično matično celico (MMC) in v multipotentno limfatično matično

celico (LMC). MMC se prek številnih progenitornih celic diferencira vse do eritrocitov,

megakariocitov, monocitov in granulocitov. LMC se prek progenitornih celic diferencira

do limfocitov B, T in naravnih celic ubijalk. (1) Večina PMC na celični površini izraža

molekulo CD34, ne pa molekule CD38. (1,2)

HLA antigeni

Za razumevanje postopka izbire primernega dajalca je potrebno osvežiti znanje

o celično posredovani imunosti in s tem povezanimi molekulami poglavitnega

histokompatibilnostnega kompleksa (MHC). Gre za molekule, na katere se v celicah

veže predelan antigen, celice pa ga nato predstavijo limfocitom T. MHC delimo v dve

podskupini glede na vlogo pri imunskem odzivu. MHC razreda I se nahajajo na vseh

celicah z jedrom. Sodelujejo pri predstavljanju endogenih celičnih antigenov celicam

Tc. Pomembne so za imunski odziv na znotrajcelične patogene (npr. viruse). Pri človeku

poznamo tri tipe MHC I molekul: HLA-A, HLA-B in HLA-C. Vsak posameznik ima po

dva alela posameznega tipa, kar da celokupno 6 različnih alelov. MHC razreda II najdemo

na antigen predstavitvenih celicah (APC): dendritičnih celicah, makrofagih in limfocitih

B. Predstavljajo fagocitirane in predelane eksogene proteine celicam Th. Pomembne so za

odziv na zunajcelične patogene (npr. večina bakterij). Pri človeku zopet najdemo tri tipe

molekul MHC II: HLA-DP, HLA-DR, HLA-DQ. Posamezen tip se pojavi v obliki dveh

alelov, tako da imamo tudi tu 6 alelov na posameznika. Vsak HLA gen obstaja v populaciji

v obliki več sto različnih alelov. HLA geni se nahajajo na 6. kromosomu zelo blizu skupaj,

zato se dedujejo kot haplotipi. Z zelo redkim prekrižanjem v teh regijah nastajajo novi

haplotipi.

Postopek darovanja krvotvornih matičnih celic

Izbira darovalca

Pri avtologni PKMC je darovalec sam pacient. Pred pripravljalnim režimom pacient

zbere zadostno število KMC bodisi z aspiracijo kostnega mozga ali še pogosteje z aferezo

periferne krvi. Po pripravljalnem režimu pacient prejme infuzijo lastnih KMC.

Pri alogeni PKMC je darovalec druga oseba. Splošna strategija iskanja primernega

darovalca je sprva usmerjena v iskanje darovalca v družini. Največja verjetnost ujemanja je

med sorojenci. Verjetnost ujemanja med dvema sorojencema je 25% ob predpostavki, da

so se HLA geni dedovali kot haplotipi. Starši, otroci in drugo sorodstvo je manj primerno

za darovalce, ker je verjetnost ujemanja s pacientom zelo majhna. Zato se osredotočimo

na iskanje darovalca med sorojenci. Sprva izključimo vse sorojence, katerih zdravstveno

stanje bi pomenilo tveganje zanje ali za prejemnika ob darovanju. Preostalim sorojencem

serološko določimo HLA antigene in jih primerjamo s HLA antigeni prejemnika. Določi

se serološki status HLA-A, HLA-B, HLA-DR - celokupno torej 6 antigenov. Sorodnik

je primeren kandidat za darovalca, če se ujema v vseh 6 antigenih ali pa vsaj v 5 od 6

antigenov. V sorodstvu zadošča določanje HLA statusa serološko. (4)

Približno 30% pacientov najde primernega darovalca v svojem sorodstvu. Za ostalih 70%

pacientov je potrebno poiskati nesorodnega darovalca. (4) Išče se jih v registrih nesorodnih

32 33

darovalcev KMC, ki delujejo na nacionalnih in mednarodnem nivoju. V Sloveniji pod

okriljem Zavoda za transfuzijsko medicino deluje register Slovenija Donor. V decembru

leta 2015 je bilo v register vpisanih 16473 kandidatov darovalcev. Večina jih je starih

med 26 in 55 let, prevladujejo ženske z 58,7%. Po HLA tipizaciji se kandidate darovalce

avtomatsko vpiše še v svetovni register BMDW (Bone Marrow Donors Worldwide) s 27

milijoni registriranih darovalcev. (3) V registrih najdemo za približno 50% pacientov

popolno ujemajočega se darovalca (10/10), za nadaljnjih 20-30% pa se najde darovalca

z enim neujemajočim alelom (9/10). Za preostale paciente pa obstaja več dodatnih

možnosti, čeprav so številne od teh še v eksperimentalnih fazah. Pomemben vir postajajo

KMC iz popkovnične krvi, pri katerih se tolerira tudi manjše ujemanje zaradi imunske

naivnosti celic v popkovnični krvi. Druga možnost je haploidentičen darovalec, navadno

sorodnik (starš ali otrok), ki ima enakih vsaj pol HLA alelov. Tretja možnost je nesoroden

neujemajoč darovalec. Naštete možnosti se odpirajo le v posameznih transplantacijskih

centrih po svetu. (4)

Viri KMC

Aspiracija kostnega mozga je najstarejši vir KMC, ki pa se v zadnjem času redko

uporablja. Poseg poteka v splošni ali regionalni anesteziji. Mesto aspiracije je posteriorni

del črevničnega grebena (crista iliaca ossis ilei), izjemoma njegov sprednji del. Prejemnik

potrebuje vsaj 2 x 10 8 celic z jedri/kg telesne teže. Za to je potrebnih približno 700-1500

ml kostnega mozga. Stranski učinki posega so največkrat bolečina na mestu aspiracije in

v drugih telesnih delih, utrujenost in blage spremembe v krvni sliki. V 1,35% se pojavijo

hujši zapleti: mehanska poškodba, zaplet med anestezijo, krvavitev in okužba. (5)

Danes se KMC najpogosteje pridobiva s postopkom afereze iz periferne krvi. Pri tem

postopku se pacientu kontinuirano odvzema kri, katero se nato loči na posamezne

komponente. Odvzame se željeno komponento, preostanek pa se reinfudira pacientu.

Ključen del tovrstnega odvzema KMC je mobilizacija KMC iz kostnega mozga v periferno

kri. Za mobilizacijo se najpogosteje uporablja granulocitne kolonije stimulirajoči faktor

(G-CSF) ali filgrastim v dozi 5-10 µg/kg/dan subkutano 4-10 dni. (6) Od stranskih učinkov

jemanja tega pripravka je najpogostejša mišičnoskeletna bolečina. Redek nevaren zaplet

je ruptura vranice. V povezavi z aferezo so najpogosteje pojavljajo parestezije, slabost in

bruhanje ter spremembe v krvni sliki. Filgrastim povzroča levkocitozo (povprečno 40 x10

9 /L), po aferezi pa se lahko pojavita anemija in trombocitopenija (manj kot 100 X 10 9 /L

pri 26%). (7) Pogosto uporabljan mobilizacijski režim je še kombinacija kemoterapevtika

ciklofosfamida v enkratnem odmerku 2,5-4 g/m 2 skupaj s filgrastimom v dozi 5-10 µg/

kg/dan 4-10 dni. Zaradi uporabe kemoterapevtika se ta režim uporablja izključno pri

avtolognih transplantacijah. Mobilizacija CD34+ celic je v tem primeru približno trikrat

večja kot pri uporabi samo filgrastima. (8) ) Ne glede na način mobilizacije je potrebno

pridobiti vsaj 2 x 10 6 CD34+ celic/kg prejemnika. (6)

Indikacije za presaditev krvotvornih matičnih celic

Avtologna presaditev krvotvornih matičnih celic

Temeljni koncept v ozadju tovrstnega zdravljenja je možnost uporabe kemoterapevtikov

ali obsevanja v višjih dozah kot sicer, ko smo pri zdravljenju omejeni s toksičnimi učinki

na druga tkiva in organe (predvsem na kostni mozeg). Odmerki kemoterapevtikov so

tako visoki, da povzročijo ireverzibilno aplazijo kostnega mozga. Hematopoetski sistem

nato rešimo s PKMC. Glavne indikacije za tovrstni poseg predstavljajo tiste hematološke

bolezni, ki navadno dobro odgovorijo na kemoterapevtike ali obsevanje. To so diseminirani

plazmacitom, ne-Hodgkinov limfom, primarna amiloidoza AL, Hodgkinova bolezen in

akutna mieloična levkemija. (1) Bolnik mora biti mlajši od 60-65 let. Starostna meja je

postavljena na podlagi študij, ki večinoma preučujejo paciente, mlajše od 65 let. Nekatere

študije nakazujejo, da lahko dobre uspehe pri zdravljenju pričakujemo tudi pri starejših

pacientih. (9, 10) Nujno je ustrezno delovanje ostalih organov, predvsem jeter, ledvic, pljuč

in srca. Kakršnokoli hujše obolenje teh organov poveča tveganje za zaplete. Pričakovana

smrtnost postopka je 1-5%, glavna težava pa so pogosti relapsi osnovne bolezni. (1)

Alogena presaditev krvotvornih matičnih celic

Indikacije lahko razdelimo na nemaligne in maligne hematološke bolezni. Med

nemaligne hematološke bolezni, zdravljene na ta način, spadajo talasemije, anemija

srpastih eritrocitov, Fanconijeva anemija, aplastična anemija, anemija Blackfan-Diamond.

Sem sodijo še prirojene bolezni imunske pomanjkljivosti in nekatere prirojene motnje

metabolizma. (1) Pri zdravljenju malignih hematoloških bolezni uporaba alogene PKMC

omogoča uporabo kemoterapevtikov v visokih odmerkih. Verjetno še pomembnejši in

za alogeno PKMC značilen učinek pa je delovanje presadka proti tumorju ali levkemiji/

limfomu (angl. graft versus tumor, GVT ali graft versus leukemia/lymphoma GVL). V

tem primeru pride do uničenja preostalih tumorskih celic z imunološkimi mehanizmi, ki

so verjetno podobni mehanizmom pri nastanku GVHD. Maligne hematološke bolezni,

ki jih zdravimo na ta način so: AML in ALL z visoko stopnjo tveganja v prvi remisiji

ali katerakoli stopnja v drugi remisiji, KML, ki je neodzivna na zdravljenje z inhibitorji

tirozinske kinaze, nekateri ne-Hodgkinovi limfomi, neodzivni na kemo- in imunoterapijo,

mielodisplastični sindromi. (1) Skupna značilnost omenjenih bolezni je njihova slabša

odzivnost na kemoterapijo ali radioterapijo ali pogosto ponavljanje kljub uspešno doseženi

popolni remisiji. Zato se pri teh bolnikih poslužimo še učinka GVT, ki ga omogoča alogena

PKMC. Bolnika se za vsaditev KMC pripravi (kondicionira) z mieloablativnim režimom,

ki vsebuje visoke odmerke kemoterapevtikov ali visoke odmerke obsevanja celega telesa.

Odkritje učinka GVT/GVL pa je omogočilo vpeljavo nemieloablativne (mini) PKMC

(NMA PKMC) in PKMC z zmanjšano intenzivnostjo kondicioniranja (RIC PKMC), kjer

so odmerki kemoterapevtikov ali obsevanja manjši. Smrtnost alogene PKMC, povezana

s postopkom, je 20-30%. Kriteriji za presaditev so zato še nekoliko strožji od tistih za

avtologno PKMC. Za mieloablativno PKMC morajo biti bolniki mlajši od 55 let. Zgornja

starostna meja pri RIC in NMA PKMC pa je 60-65 let. Pacienti s hujšo ledvično, jetrno,

srčno ali pljučno boleznijo niso primerni kandidati za alogeno PKMC. (1)

Postopek transplantacije s specifičnimi zapleti

Pripravljalni režimi

Pripravljalni režim je prva stopnja v postopku vsaditve pripravka KMC. Med

pripravljalnim režimom pacienta izpostavimo visokim odmerkom kemoterapevtikov

in/ali obsevanju celega telesa (angl. total body radiation, TBI). Z visokimi odmerki se

zavestno prekorači mejo mielotoksičnosti z namenom uničenja vseh malignih celic. Še

zlasti to velja za mieloablativne režime. Pri NMA in RIC režimih želimo doseči vsaj dovolj

močno imunosupresijo, ki bo preprečila zavrnitev presadka. (1)

Infuzija krvotvornih matičnih celic

Pripravki KMC so navadno shranjeni zamrznjeni v raztopini 5-10% DMSO. Pred infuzijo

jih je potrebno staliti. Produkt se nato hladen hitro infudira v pacienta prek standardnega

krvnega filtra za transfuzije. Pripravek mora ostati hladen, ker je DMSO pri telesni

temperaturi toksičen za KMC (ko pride do infuzije pripravka, se DMSO v obtoku hitro

34 35

razredči do subtoksičnih koncentracij). Med infuzijo in nekaj ur po njej lahko pride

do različnih stranskih učinkov. Toksičnost DMSO se manifestira kot slabost, bruhanje,

omotica, generaliziran pruritus, glavobol, preobčutljivostna reakcija s hipotenzijo,

hipertenzija ali bradikardija. Pacienti pred infuzijo zato pogosto prejmejo antihistaminike,

kortikosteroide, antiemetike in antipiretike. Med infuzijo je nujno spremljanje krvnega

tlaka, saturacije in kontinuiranega EKG. Za zagotavljanje ustreznega delovanja ledvic

(nevarnost morebitnega prostega hemoglobina, izločanje DMSO) so potrebne dobre

diureze, po potrebi spodbujane z diuretiki zanke. (6, 11)

Začetek delovanja presadka

Po mieloablativnem pripravljalnem režimu pride v nekaj dneh do hude pancitopenije.

Še zlasti sta v tem obdobju nevarna huda nevtropenija (< 0,5 x 10 9 /L) in huda

trombocitopenija (< 20 x 10 9 /L) zaradi večje verjetnosti okužbe in krvavitve. V času

do začetka delovanja presadka se navadno nadomešča trombocite in eritrocite, 9. dan

pa se prične z aplikacijo G-CSF za spodbujanje proliferacije in dozorevanja levkocitov.

(1) Začetek delovanja presadka (ang. engraftment) je definiran kot prvi dan od treh

zaporednih dni, ko je koncentracija nevtrofilcev višja od 0,5 x 10 9 /L. Začetek delovanja

trombopoeze je prvi dan od sedmih zaporednih dni, ko koncentracija trombocitov brez

transfuzij preseže 20 x 10 9 /L. Presadek KMC iz periferne krvi začne delovati približno

1 teden prej kot presadek kostnega mozga (povprečno 14 dni in 21 dni od infuzije). (12)

Zapleti

Med in po postopku PKMC pride lahko do zapletov v kateremkoli organskem sistemu. V

članku je podrobneje predstavljena le bolezen presadka proti gostitelju (GVHD).

Bolezen presadka proti gostitelju

Pri alogeni PKMC lahko pride do razvoja bolezni presadka proti gostitelju (anlg. graft

versus host disease, GVHD). Presadek spozna prejemnikove celice za tuje in jih prične

zavračati. Glede na klinično sliko ločimo akutno in kronično GVHD. Včasih so obe obliki

ločili glede na čas po začetku transplantacije. Arbitrarna meja med akutno in kronično

GVHD je bila 100. dan po transplantaciji. Danes se ve, da do akutne GVHD pride

lahko tudi po 100. dnevu, kronična GVHD pa se lahko pojavi tudi pred 100. dnevom.

(13) Akutna GVHD prizadene 20-50% pacientov po alogeni PKMC. Dejavniki tveganja

so neujemanje v HLA, nesorodni darovalec, ženska darovalka za moškega prejemnika,

starejši prejemnik ali starejši darovalec, TBI in mieloablativni pripravljalni režim. (14, 15)

Začetek najpogosteje sovpade z začetkom delovanja presadka. Značilna je prizadetost kože,

jeter in prebavne cevi. Kožna akutna GVHD se kaže kot makulopapularne eflorescence,

ki lahko postanejo bulozne. Pojavi se lahko pruritus in občutljivost prizadetih predelov.

Jetrna prizadetost se pokaže kot povišan nivo direktnega bilirubina. Redkejša je slika

akutnega hepatitisa s povišanimi transaminazami. Akutna GVHD prebavnega trakta se

kaže s slabostjo, bruhanjem in diarejo, ki je sprva pogosto vodnata, nato pa krvava. Za

ločevanje od drugih bolezni je pogosto potrebna biopsija. Vsi pacienti po alogeni PKMC

profilaktično prejemajo kombinacijo imunosupresivov ciklosporina ali takrolimusa z

metotreksatom ali mikofenolat mofetilom. Profilaksa se postopoma ukine nekaj mesecev

do pol leta po PKMC. Če pride kljub temu do pojava akutne GVHD, je prvo zdravilo

izbora metilprednizolon 1-2 mg/kg/dan s ciklosporinom ali takrolimusom. Ta terapija je

učinkovita samo v 30-60% primerov. Pri ostalih se poseže po antitimocitnemu globulinu,

protitelesih anti-TNF, pentostatinu ali izventelesni fotoferezi. (6, 16)

Kronična GVHD se pojavi pri 30-70% pacientov po alogeni PKMC. (18) Poznani so

naslednji dejavniki tveganja: predhodna akutna GVHD, neujemanje v HLA, KMC

zbrane iz periferne krvi, ženska darovalka za moškega prejemnika, starejši prejemnik ali

darovalec, presadek brez deplecije celic T, infuzije darovalčevih limfocitov, izpostavljenost

soncu. (6, 17) Kronična GVHD lahko prizadene vse organske sisteme. Prizadetost se kaže

podobno kot avtoimunska obolenja (vse od sklerodermi podobne bolezni do imunske

trombocitopenične purpure). V zdravljenju je prvo zdravilo izbora prednizon 1-2 mg/kg/

dan. Če ne pride do izboljšanja, so na voljo mikofenolat mofetil, takrolimus in ciklosporin,

sirolimus, izventelesna fotofereza, PUVA, talidomid, imatinib, rituksimab in pentostatin.

LITERATURA

1. SLOVENIJA-DONOR. SLOVENSKI REGISTER NESORODNIH DAROVALCEV

KRVOTVORNIH MATIČNIH CELIC. Letno poročilo 2015. Ljubljana 2016. Center

za tipizacijo tkiv, Zavod RS za transfuzijsko medicino

2. Tiercy JM. How To Select The Best Available Related Or Unrelated Donor Of

Hematopoetic Stem Cells? Hematologica June 2016, 101(6): 680-7

3. Miller JP, Perry EH, Price TH, et al. Recovery and safety profiles of marrow and PBSC

donors: experience of the National Marrow Donor Program. Biol Blood Marrow

Transplant 2008, 14 (9 Suppl): 29-36

4. Antin JH, Raley DY. Manual of Stem Cell and Bone Marrow Transplantation.

Cambridge: Cambridge University Press 2013

5. Pulsipher MA, Chitphakdithai P, Logan BR, et al. Acute toxicities of unrelated bone

marrow versus peripheral blood stem cell donation: results of a prospective trial from

the National Marrow Donor Program. Blood 2013, 121(1): 197-206

6. Koç ON, Gerson SL, Cooper BW, et al. Randomized cross-over trial of progenitor-

cell mobilization: high-dose cyclophosphamide plus granulocyte colony-stimulating

factor (G-CSF) versus granulocyte-macrophage colony-stimulating factor plus G-

CSF. J Clin Oncol 2000, 18(9): 1824-3

7. Pettengell R et al. Rituximab purging and/or maintenance in patients undergoing

autologous transplantation for relapsed follicular lymphoma: a prospective

randomized trial from the lymphoma working party of the European group for

blood and marrow transplantation. J Clin Oncol 2013, 31(13): 1624-30 10 Siegel DS,

Desikan KR, Mehta J, et al. Age is not a prognostic variable with autotransplants for

multiple myeloma. Blood 1999, 93(1): 51-4

8. Sauer-Heilborn A, Kadidlo D, McCullough J. Patient care during infusion of

hematopoietic progenitor cells. Transfusion 2004, 44(6): 907-916

9. Stem Cell Trialists' Collaborative Group. Allogeneic peripheral blood stem-cell

compared with bone marrow transplantation in the management of hematologic

malignancies: an individual patient data meta-analysis of nine randomized trials. J

Clin Oncol 2005; 23(22):5074-87

10. Holtan SG, Pasquini M, Weisdorf DJ. Acute graft-versus- host disease: a bench-to-

bedside update. Blood 2014. 124: 363-373

11. Jacobsohn DA, Vogelsang GB. Acute graft versus host disease. Orphanet J Rare Dis.

2007; 2: 35

12. Ball LM, Egeler RM. Acute GVHD: pathogenesis and classification. Bone Marrow

transplant. 2008. 41: S58-S64

13. Holtan SG, Pasquini M, Weisdorf DJ. Acute graft-versus- host disease: a bench-to-

bedside update. Blood 2014. 124: 363-373

14. Socié G, Ritz J. Current issues in chronic graft-versus- host disease. Blood. 2014.

124(3): 374-384

15. Jamil MO, Mineishi S. State-of- the-art acute and chronic GVHD treatment. Int J

36 37

Hematol 2015.101(5): 452-66

16. Behbahan IS, Keating A, Gale RP. Bone Marrow Therapies for Chronic Heart Disease.

Stem Cells.2015. 33(11): 3212-3227

17. Poglajen G, Vrtovec B. Stem cell therapy for chronic heart failure. Curr Opin Cardiol

2015. 30(3):301-310

18. Shevchenko JL, Kuznetsov AN, Ionova TI. Long-term outcomes of autologous

hematopoietic stem cell transplantation with reduced intensity conditioning in

multiple sclerosis: physician's and patient's perspectives. Ann Hematol.

2015. 94(7): 1149-1157

19. Bakhuraysah MM, Siatskas C, Petratos S. Hematopoietic stem cell transplantation for

multiple sclerosis: is it a clinical reality? Stem Cell Res Ther 2016. 7:12.

20. Ramaswamy S, Jain S, Ravindran V. Hematopoietic stem cell transplantation for auto

immune rheumatic diseases. World J Transplant 2016. 6(1): 199-205.

Jure Pešak1, David Gosar2, Katja Stres Kaučič3, Jerneja Maček4

RAZVOJNE POTI SOCIALNE KOGNICIJE: Skozi prizmo

motenj avtističnega spektra

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: socialna kognicija, socialni možgani, razvoj socialne kognicije,

teorija uma, spektroavtistične motnje

Opredelitev socialne kognicije

Socialna kognicija je multidisciplinarni konstrukt, definicija le-te pa odvisna od

discipline, ki jo obravnava. Razvojna psihologija jo poenostavljeno opredeli skozi »teorijo

uma (TU)«: ljudje okoli nas oblikujejo misli, prepričanja, želje, ki se razlikujejo od naših,

njihova dejanja pa lahko pojasnimo s sklicevanjem na njihovo duševno stanje.

Teorija uma in socialni možgani

Privzamimo, da TU izvira iz nevronske mreže imenovane »socialni možgani (SM)«.

Funkcije SM so individualizacija ljudi okoli nas, zaznavanje socialnih dražljajev in

njihovega pomena, zaznavanje čustvenega stanja drugih, prepoznavanje namer drugih

ljudi in analiziranje njihovih motivov za določeno vedenje, vzpostavljanje skupne vezane

pozornosti in deljenje socialnih namer z ostalimi ter predstavljanje mentalnega stanja

druge osebe v obliki prepričanj in stanja njegovega zaznavanja socialnih interakcij.

Omenjene funkcije lahko poenostavimo v dva procesa: socialna percepcija in razumevanje

dejanj druge osebe.

Teorija uma pri razvoju otroka

Skozi predšolsko obdobje otroci razvijejo zgodnjo obliko TU – »predstavitvena teorija uma

(PTU)«. Osrednja funkcija PTU je razumevanje, da so duševna stanja druge osebe naša

predstava o drugih. Otroci po celem svetu razvijejo PTU v enakem časovnem obdobju,

med 4. in 5. letom starosti. PTU se ne razvije pravilno pri otrocih s poškodbo možganov

in otrocih z nevrološkimi razvojnimi motnjami.

Nevrološka mreža socialnih možganov

Pogoj za uspešen razvoj SM je razlikovanje med živečim, dinamičnim bitjem in statičnim,

neživim predmetom. To sposobnost SM imenujemo zaznavanja biološkega giba.

Temporalne regije analizirajo vizualno zaznavanje biološkega giba in socialne namere

giba.

Regija zgornjega temporalnega sulkusa (ZTS) je vpletena v zaznavo dinamičnega

biološkega giba, ki vključuje: smer pogleda, gibanje rok in druge vrste premikanja telesa.

ZTS je predvsem občutljiva na socialno namero giba, s čimer predvidi prihodnje dejanje

druge osebe.

1Jure Pešak, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 2Asist. mag. David Gosar, univ. dipl. psih., Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center

Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 3Katja Stres Kaučič, univ.dipl.psih., Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana,

Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 4Asist. dr. Jerneja Maček, dr. med., spec. otr. in mlad. psih., Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični

center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana

38 39

ZTS torej zaznava podatke, ki se nato v drugih delih možganov uporabijo za oblikovanje

predstave o vsebini misli druge osebe (cilji, motivi, želje, stališča).

Temporokcipitalne regije vršijo analizo statične predstave o drugih bitjih. Sposobnost

zaznavanja socialno pomembnih dražljajev iz okolja se vrši v lateralnem fusiformnem

girusu (fusiformna regija za obraz analizira zaznavanje in prepoznavo obraza) in

ekstrastriatni regiji za telo (vizualno zaznavanje oblike človeškega telesa). Obe regiji

skupaj oblikujeta osnovno vizualno predstavo človeškega telesa.

Limbične regije omogočajo prepoznavo čustev druge osebe, kar je pomemben vidik

socialne interakcije, saj pripomore k analizi razumevanja dejanj druge osebe. Pomemben

del tega sistema je amigdala.

Medialni prefrontalni korteks (MPK) je občutljiv glede zaznavanja podobnosti med

seboj in drugimi in je zato ključen pri sklepanju oziroma razmišljanju o sebi in drugih.

Pomemben je tudi pri znotraj sebe orientiranih nalogah, kot so avtobiografski spomin,

samorefleksija, pripisovanje čustev v trenutno lastno in tuje mentalno stanje. MPK

omogoča simuliranje misli drugih ljudi v »teoriji uma visokega reda«.

Posteriorne parietalne regije (PPR) omogočajo predstavo in razglabljanje o mislih drugih

ljudi. PPR imajo močne povezave z drugimi regijami v mrežju socialnih možganov.

Temporoparietalni stik (TPS) združuje konceptualno znanje z informacijami v mrežju

socialnih možganov, kar je pogoj za simulacijo in sklepanje. Precuneus se vključuje v

proces socialne kognicije visokega reda, saj usmerja pozornost v lastno mentalno stanje in

omogoča preklapljanje med notranjo in navzven usmerjeno pozornostjo.

V procesu socialne kognicije sodelujejo še številne druge nevrološke strukture v katerih

potekajo analitični procesi, ki pa niso specifični za socialno kognicijo.

Motnje avtističnega spektra

Pomankljiv razvoj nevrološke mreže SM povroči motnje avtističnega spektra (MAS). MAS

vključuje številne bolj ali manj izražene, neposredne ali pridružene motnje, med katerimi

sta za diagnozo pomembni: motnja socialne interakcije in komunikacije ter zožani interesi

s stereotipiziranim in repetitivnim vedenjem.

Disfunkcija ZTS ima glavno vlogo pri nezadostnem zaznavanju socialnih dražljajev, saj

osebe z MAS ne zaznajo namere biološkega giba, poleg tega pa imajo težave s skupno

vezano pozornostjo. Moten razvoj regije ZTS vpliva na nadaljnji moten razvoj nevrološke

mreže SM, kar povzroči odklon v socialnem vedenju, na drugi strani pa tudi kompenzacijo

nekaterih motenj. Primer tega mehanizma lahko opazimo pri otroci z MAS, ki se naučijo

razbrati določene socialne dražljaje z branjem ustnic namesto z zaznavanjem smeri

pogleda.

Razvojni model socialnega kognitivnega sistema

Potek lahko razdelimo v štiri časovna obdobja. Glavni izvor senzoričnega dotoka socialnih

informacij v zgodnjem obdobju je opazovanje obrazov in gibov drugih. Zunanji dotok

informacij analiziramo v več slojih: čustva v limbičnem sistemu, statične informacije

obraza in telesa v okcipitotemporalni regiji, dinamično biološko gibanje v ZTS. V tem času

individuum zaznava okolje in se mu prilagaja.

Nato pride do razvoja nevrološke mreže regije TPS, ki sproži vzbrst bolj abstraktinih

mentalnih stanj. TPS skozi razvoj vzpostavlja povezave z ostalimi že predhodno prisotnimi

razvijajočimi regijami SM, vzpostavlja pa tudi sinapse v druge dele možganov. Med drugim

se razvijejo močne povezave z regijo ZTS. S povezovanjem predhodno pridobljenega

znanja s trenutno socialno namero pripomore TPS k oblikovanju vedenja, ki podpira

željeno socialno namero.

V tretji fazi se priključijo funkcije prefrontalnih regij (PR). PR in njihove povezave z

zadnjimi deli možganov se razvijajo do konca drugega desetletja življenja. S krepitvijo

sinaps, ki vključujejo PR se krepi kontrola prefrontalnih regij nad posteriornimi deli

možganov. V zgodnjem otroštvu je vpliv na socialno kognicijo šibek in omejen, sčasoma

pa se okrepi in povzroči vzbrst novih funkcij: sklepanje in simuliranje socialnih situacij

kot podlaga za nadalni razvoj SM. Dodatno se v sistem pridružijo medialne PPR, na

primer precuneus. Te omogočijo preklapljanje med notranjim in zunanjim fokusom.

Priključitev funkcij PR v širsem smislu pomeni neposredno neodvisnost zunanjih

socialnih dražljajev na oblikovanje vedenja in zmožnost samopobude ustvarjanja socialnih

dražljajev. Z razvojem tega dela SM lahko torej aktivno vodimo socialno interakcijo. Tretja

faza je predhodnik funkcij odrasle socialne nevrološke mreže, ki omogoča namensko

razglabljanje in razmišljanje.

V zadnji fazi se okrepi nadzor nad PPR in pridobi nov mehanizem analiziranja socialnih

dražljajev. Poleg že izgrajenega mehanizma oblikovanja celostne socialne slike iz

posameznih dražljajev, ki jih v celoto sestavimo kot sestavljanko, se pridruži mehanizem

v nasprotni smeri. Socialni dogodki, ki so bili doživeti v različnem času, se lahko sedaj

uporabijo za analizo smeri socialnega sklepanja.

LITERATURA

1. Zelazo PD, Chandler M, Crone E. The Typical and Atypical Development of Social

Cognition in Childhood. In: Developmental Social Cognitive Neuroscience:

Psychology Press, 2016. p. 13-138.

2. Brizio A, Gabbatore I, Tirassa M, Bosco FM. “No more a child, not yet an adult”:

Studying social cognition in adolescence. Front Psychol. 2015;6(AUG):1–12.

3. Amoruso L. Beyond extrastriate body area (EBA) and fusiform body area

(FBA): context integration in the meaning of actions. Front Hum Neurosci.

2011;5(November):1–3.

4. Hari R, Kujala M V. Brain Basis of Human Social Interaction: From Concepts to Brain

Imaging. Physiol Rev [Internet]. 2009;89(2):453–79. Available from: http://physrev.

physiology.org/cgi/doi/10.1152/physrev.00041.2007%5Cnpapers3://publication/

doi/10.1152/physrev.00041.2007

5. Pelphrey KA, Carter EJ. Charting the typical and atypical development of the social

brain. Dev Psychopathol [Internet]. 2008;20(4):1081. Available from: http://www.

journals.cambridge.org/abstract_S0954579408000515

6. Fatemi SH, Aldinger KA, Ashwood P, Bauman ML, Blaha CD, Blatt GJ, et al.

Consensus paper: Pathological role of the cerebellum in Autism. Cerebellum.

2012;11(3):777–807.

7. Koziol LF, Budding D, Andreasen N, D’Arrigo S, Bulgheroni S, Imamizu H, et al.

Consensus paper: The cerebellum’s role in movement and cognition. Cerebellum.

2014;13(1):151–77.

8. Morita T, Asada M, Naito E. Contribution of Neuroimaging Studies to Understanding

Development of Human Cognitive Brain Functions. Front Hum Neurosci

[Internet]. 2016;10(September):464. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pubmed/27695409%5Cnhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC5023663/

pdf/fnhum-10- 00464.pdf

9. Wade M, Madigan S, Akbari E, Jenkins JM. Cumulative biomedical risk and social

cognition in the second year of life: Prediction and moderation by responsive

parenting. Front Psychol. 2015;6(APR):1–11.

40 41

10. Blakemore S-JJ. Development of the social brain in adolescence. J R Soc Med

[Internet]. 2012;105(3):111 6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/

query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_

uids=22434810

11. de Bruin L, Strijbos D, Slors M. Early Social Cognition: Alternatives to Implicit

Mindreading. Rev Philos Psychol. 2011;2(3):499–517.

12. Pelphrey K a, Carter EJ. From Autism and Typical Development. 2010;283–99.

13. Sugiura M, Yomogida Y, Mano Y, Sassa Y, Kambara T, Sekiguchi A, et al. From social-

signal detection to higher social cognition: An fMRI approach. Soc Cogn Affect

Neurosci. 2013;9(9):1303–9.

14. Vaina LM, Solomon J, Chowdhury S, Sinha P, Belliveau JW. Functional neuroanatomy

of biological motion perception in humans. Proc Natl Acad Sci U S A[Internet].

2001;98(20):11656–61. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/

articlerender.fcgi?artid=58785&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

15. Wood JN, Grafman J. Human prefrontal cortex: processing and representational

perspectives. Nat Rev Neurosci [Internet]. 2003;4(2):139–47. Available from: http://

www.nature.com/doifinder/10.1038/nrn1033

16. Mundy P, Jarrold W. Infant Joint Attention, Neural Networks and Social Cognition.

2011;23:985–97.

17. Baez S, Rattazzi A, Gonzalez-Gadea ML, Torralva T, Vigliecca NS, Decety J, et al.

Integrating intention and context: assessing social cognition in adults with Asperger

syndrome. Front Hum Neurosci [Internet]. 2012;6(November):1–21. Available from:

http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fnhum.2012.00302/abstract

18. Woodward AL, Gerson SA. Mirroring and the development of action understanding.

Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci [Internet]. 2014;369(1644):20130181. Available

from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24778377%5Cnhttp://www.

pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC4006183

19. Rotem-Kohavi N, Hilderman CGE, Liu A, Makan N, Wang JZ, Virji-Babul N. Network

analysis of perception-action coupling in infants. Front Hum Neurosci [Internet].

2014;8(April):1–7. Available from: http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/

fnhum.2014.00209/abstract

20. Labek K, Viviani R, Gizewski ER, Verius M, Buchheim A. Neural Correlates of the

Appraisal of Attachment Scenes in Healthy Controls and Social Cognition—An

fMRI Study. Front Hum Neurosci [Internet]. 2016;10(July):1–9. Available from:

http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fnhum.2016.00345

21. Zerubavel N, Bearman PS, Weber J, Ochsner KN. Neural mechanisms tracking

popularity in real-world social networks. Proc Natl Acad Sci [Internet].

2015;112(49):15072–7. Available from: http://www.pnas.org/lookup/doi/10.1073/

pnas.1511477112

22. Denham S a, Kalb S, Way E, Warren-khot H, Rhoades BL, Bassett HH. Social and

emotional information processing in preschoolers: Indicator of early school success?

2014;183(5):667–88.

23. Frith CD. Social cognition. Philos Trans R Soc B Biol Sci [Internet].

2008;363(1499):2033–9. Available from: http://rstb.royalsocietypublishing.org/cgi/

doi/10.1098/rstb.2008.0005

24. Fitch WT, Huber L, Bugnyar T. Social Cognition and the Evolution of Language:

Constructing Cognitive Phylogenies. Neuron. 2010;65(6):795–814.

25. Cacioppo JT. Social neuroscience and its relationship to social psychology. Soc Cogn.

2010;28(6):675–85.

26. Burnett S, Blakemore SJ. The development of adolescent social cognition. Ann N Y

Acad Sci. 2009;1167:51–6.

27. Grossmann T. The role of medial prefrontal cortex in early social cognition. Front

Hum Neurosci [Internet]. 2013;7(July):1–6. Available from: http://journal.frontiersin.

org/article/10.3389/fnhum.2013.00340/abstract

28. Lintas C, Persico AM. Autistic phenotypes and genetic testing: state-of- the-art for

the clinical geneticist. J Med Genet [Internet]. 2008;46(1):1–8. Available from: http://

jmg.bmj.com/cgi/doi/10.1136/jmg.2008.060871

42 43

Vesna M. van Midden1, Maja Bresjanac2

Črevesni mikrobiom kot stric iz ozadja v nevropsihiatriji

IZVLEČEK

Črevesna mikrobiota - izraz, ki predstavlja več kot trideset tisoč milijard mikroorganizmov,

ki prebivajo v našem črevesju - pridobiva vedno več pozornosti. Znanost ugotavlja,

da spremembe v črevesni mikrobioti vplivajo na razvoj in izraženost različnih

nevropsihiatričnih obolenj, kot so depresija, Parkinsonova bolezen, shizofrenija ter

avtizem. Gre za koncept tako imenovane osi mikrobiota - gastrointestinalni sistem -

možgani, ta predstavlja dvosmerno komunikacijo med možgani in črevesno mikrobioto

ter poteka preko nevronskih, imunskih, nevroendokrinih ter metabolnih mehanizmov.

Ker je tema zelo mlada in se širi hitro, se jo pogosto predstavlja preko senzacionalističnih

naslovov, kljub temu, da natančnih mehanizmov delovanja še ne poznamo. Razvoj

črevesne mikrobiote se prične ob rojstvu, kjer način poroda določa prve kolonije. Do

drugega leta se postopoma oblikuje mikrobiota, ki je po sestavi zelo podobna odrasli.

Na mikrobioto vpliva več dejavnikov, kot je na primer prehrana, naše okolje, uživanje

antibiotikov, pa tudi naši možgani z vplivanjem na peristaltiko ter izločanjem prebavnih

sokov. Zato moramo biti pri interpretaciji raziskav natančni, saj lahko s prenagljenim

sklepanjem škodujemo razvoju področja.

ABSTRACT

The gut microbiota - a term representing more than thirty billion microorganisms that

live in our gastrointestinal system - is gaining attention. Research shows that alterations

in the gut microbiota composition could influence the development and expression of

various neuropsychiatric disorders including depression, autism, parkinson’s disease and

schizophrenia. The concept of this two-way communication between the brain and the gut

microbiota is called the microbiota-gut-brain axis and comprises neural, immunological,

neuroendocrine and metabolic pathways. It is a young, rapidly expanding field, often

represented through sensational headlines, although the precise mechanisms are not

known. The development of gut microbiota begins at birth; the first colonies depend on

the mode of delivery. In the first two years of life, the composition of microbiota gradually

becomes similar to one of an adult. Nevertheless all microbiotas differ slightly, since

there are multiple factors that influence the microbial composition, such as our diet, our

environment, antibiotic therapy, but also our brain through influencing the peristaltic

activity and the excretion of digestive juices. That is why we have to be especially cautious

when interpreting research findings. Hasty conclusions could ultimately harm the

development of the field.

1Vesna M. van Midden, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000

Ljubljana 2Prof. dr. Maja Bresjanac, Inštitut za patološko fiziologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani,

Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana

Črevesna mikrobiota – več kot trideset tisoč milijard mikroorganizmov, ki prebivajo v

našem črevesju - pridobiva vedno več pozornosti. Znanost ugotavlja, da ima mikrobiota

pomembno vlogo pri razvoju in izraženosti diabetesa, alergij, kroničnih vnetnih črevesnih

bolezni, astme, presenetljivo velik vpliv pa ima tudi na možgane (1). V zadnjih letih ta

mlada veja nevroznanosti hitro raste, zato je ta prispevek namenjen hitremu pregledu

metod preučevanja in mehanizmov, preko katerih mikrobiota komunicira z našimi

črevesji ter popotnico pri prebiranju literature ter ocenjevanju prebranega. Zaradi velike

pozornosti se namreč temo predstavlja preko senzacionalističnih naslovov, o uspehih se

pretirava, o mnogih neodgovorjenih vprašanjih se molči – to po eni strani vodi v zavajanje

splošne javnosti, po drugi pa vzbuja skeptičnost pri strokovnjakih. To posledično krivi

krmilo naše mikrobiomske barke proti čerem psevdo-znanosti. Zato je za dober razvoj

področja pomemben znanstveni pristop.

Razvoj našega mikrobioma se prične ob rojstvu. Prve kolonije so tesno povezane z načinom

poroda. Pri otrocih z vaginalnim porodom so prve kolonije Lactobacillus in Prevotella,

pri carskem rezu pa Staphylococcus in Corynebacterieae (2). Skandinavska raziskava

na dveh milijonih otrok je pokazala, da je pri otrocih, rojenih s carskim rezom, več

kroničnih imunskih obolenj, kot so astma in alergije (3). Na pomembno vlogo mikrobiote

v našem razvoju kaže tudi dejstvo, da materino mleko vsebuje tako prebiotike – to so

oligosaharidi, ki so za nas neprebavljivi, omogočajo pa rast ter razvoj ugodnih bakterij,

kot tudi probiotike – žive bakterije, ki ugodno vplivajo na našo prebavo (4). S prehodom

na trdo hrano postaja dojenčkova mikrobiota vedno bolj podobna mikrobioti odraslega,

tako je pri starosti treh let v večini sestavljena iz anaerobov (1). Na razvoj in zastopanost

različnih bakterijskih družin vpliva tako naša prehrana, kot tudi okolje – tako na primer

na sestavo mikrobiote vplivata bližina zelenih površin ter raznovrstnost vegetacije in živali

v človeškem okolju (5). Uživanje antibiotikov začasno poruši raznovrstnost mikrobiote, ta

se nato pri različnih osebah povrne različno hitro (6).

Kot že napisano v uvodu, črevesna mikrobiota predstavlja zelo veliko število

mikroorganizmov, ki so si v našem črevesju poiskali zatočišče. V zameno za varnost

in hranila sodelujejo med drugim pri prebavi in zaščiti pred patogeni. Naše črevesje je

precej gosto poseljeno, število črevesnih bakterij je po nekaterih ocenah namreč 1,3 krat

večje od števila naših – človeških celic (7). Ta podatek je sicer zavajajoč, saj so bakterije

v primerjavi z našimi celicami mnogo mnogo manjše. Uporabnejši je podatek, da je

površina prebavnega trakta presenetljivo velika – če bi prebavni trakt razgrnili, bi ta

pokril približno dvaintrideset kvadratnih metrov površine (8) - to pomeni 32 kvadratnih

metrov površine, kjer prihaja do interakcij med našim telesom in našo mikrobioto.

Tu lahko že omenim človeške možgane – organ, ki nam zaradi svoje plastičnosti omogoča

neizmerno prilagodljivost najrazličnejšim okoljem in situacijam. Iz evolucijskega stališča

je namreč smiselno, da so se ohranili tisti možgani, ki so lastniku omogočali najboljšo

prilagoditev svojemu okolju (9). Pri tem pa pogosto pozabljamo, da črevesje s svojo

veliko površino prav tako predstavlja del našega okolja, kjer lahko naše telo biokemijsko

interagira z bilijoni mikroorganizmov. Zato ni presenetljivo, da smo tekom evolucije pričeli

interagirati z našo črevesno mikrobioto - bakterije, ki prebivajo v naših prebavilih so se

naučile prilagajati in odzivati na naše črevo, naše telo pa je pri razvoju pričelo uporabljati

tudi signale iz črevesne mikrobiote. Oblikovala se je tako imenovana os možgani-

gastrointestinalni sistem-mikrobiota. Gre za dvosmerno komunikacijo oziroma vplivanje,

ki poteka preko nevralnih, imunskih, nevroendokrinih ter metabolnih mehanizmov (10).

44 45

Vpliv črevesnega mikrobioma preučujemo na več načinov. Velik del raziskav trenutno

poteka na živalskih modelih (ponavadi glodalcih), pojavlja pa se tudi vedno več raziskav

na ljudeh. Mikrobioto v raziskavah spreminjajo s pomočjo prebiotikov, probiotikov, raznih

diet ter antibiotikov (11, 12, 13, 14). Zanimiva metoda raziskovanja je tudi s pomočjo

transplantacije blata, kjer se presadi vzorec tarčne črevesne mikrobiote na preiskovance

(15). V veliko pomoč pri raziskovanju vloge mikrobiote pri razvoju možganov so tudi

tako imenovani germ free (GF) glodalci, ki so skoteni in vzgojeni tako, da ne razvijejo

mikrobiote, pri tem se raziskovalci poslužujejo različnih tehnik (16, 17). Kontrolna

skupina se razlikuje le v tem, da imajo mikrobioto, zato lahko razlike med skupinama

pripišemo vplivu le-te. Pri interpretaciji rezultatov iz živalskih modelov je vedno potrebna

previdnost. Glodalska mikrobiota je različna od človeške, poleg tega je možno, da so se

skozi evolucijo nanjo prilagodili drugače.

Kljub temu so raziskave na živalskih modelih izrednega pomena pri razumevanju

mehanizmov v ozadju osi možgani-gastrointestinalni sistem-črevesna mikrobiota.

Raziskave na GF glodalcih omogočajo vpogled v vlogo mikrobiote pri razvoju možganov,

ob rekolonizaciji z izbrano mikrobioto pa lahko opazujemo tako morfološke spremembe

v možganih kot tudi razliko v obnašanju (10).

Črevesje je gosto posejano z živčnimi končiči, ki možganom neprestano sporočajo stanje

v gastrointestinalnem sistemu, centralni živčni sistem pa po eferentnem nitju med drugim

prilagaja motiliteto prebavne cevi, sekrecijo encimov ter izločanje hormonov (18). Glavna

aferentna in eferentna pot je vagus, preko katerega bi se lahko posredovali tudi učinki

mikrobiote (19). Prekinitev vagusa z subdiafragmalno deaferenciacijo na mišjih modelih

vodi do manj anksioznega obnašanja in spremenjeno koncentracijo nevrotransmitorjev

GABA ter noradrenalnina v limbičnem sistemu (20). Vagus bi lahko torej omogočal

prenašanje signalov do možganov in s tem vplival na razpoloženje, počutje ter obnašanje.

Komunikacija pa je obojesmerna, možgani preko vagusa lahko spremenijo motiliteto

prebavne cevi in s tem vplivajo tudi na sestavo mikrobiote.

Bakterije poleg tega neprestano proizvajajo najrazličnejše metabolite in presnovke, ki bi

lahko posredno (npr. preko vagusa) ali pa neposredno vplivale na prebavni trakt. Eden

izmed produktov so kratkoverižne maščobne kisline (KVMK), ki so produkt fermentacije

oligosaharidov (21). Pri tem nastaja največ butirata, acetata ter propanojske kisline (21).

KVMK so pomembne pri prehrani endotelnih črevesnih celic ter s tem omogočajo

tvorjenje tesnih stikov in ohranjanje integritete krvnočrevesne bariere (21). Pri povečani

prepustnosti krvno-črevesne pregrade pride do povečanega prehajanja bakterijskih

metabolitov ter samih delov bakterij, ti pa bi lahko posredno ali neposredno vplivali na

možgane. KVMK se vežejo na receptorje za proste maščobne kisline 2 (FFAR2), ki so med

drugim prisotni na levkocitih in preko njih spodbujajo zorenje mikroglije (21). Povečane

koncentracije propanojske kisline povezujejo z nastankom avtizma. Na mišjih modelih

namreč intraventrukilarna aplikacija propanojske kisline pri miših povzroči avtistično

simptomatiko (22).

Črevesna mikrobiota ima tudi pomembno vlogo pri razvoju imunskega sistema. Tako kot

za razvoj vida rabimo svetlobne stimuluse, tudi za razvoj in zorenje določenih komponent

imunskega sistema potrebujemo mikrobe (23). Raziskave na miših so pokazale, da so

segmentirane filametozne bakterije pomembne za uravnoteženo izražanje več vrst T-celic

pomagalk, poleg tega spodbujajo izražanje mukoznih IgA protiteles (24). Črevesna

mikrobiota pa vpliva tudi na razvoj mikroglije - možganskih makrofagov (25). Miške, ki

so živele v sterilnem okolju, imajo manj zrelo mikroglijo, ta se spremeni tudi po končanem

razvoju ob administraciji antibiotikov (25). Vprašanje, na kakšen način lahko mikrobiota

prek imunskega sistema vpliva na možgane in s tem na naše počutje, obnašanje ter potek

bolezni, ostaja odprto. Verjetno gre za kombinacijo neposredne ter posredne lokalne

stimulacije, prehajanja bakterijskih metabolitov v krvni obtok ter drugih trenutno še

nepoznanih dejavnikov.

Zadnjavečjaveja, prekokaterefunkcioniraosmožgani-GIT-mikrobiota, jenevroendokrini

sistem. Bakterije so namreč sposobne proizvajati tako naše hormone kot tudi receptorje

(26). To jim verjetno omogoča lažje prilagajanje na razmere v našem telesu, hkrati pa bi

preko hormonov lahko vsaj v neki meri aktivno vplivale na svoje okolje. Zanimivo je, da

izločajo tudi nevrotransmitorje. Nevrotransmitor GABA tvorijo določene vrste bakterij

Lactobacillus ter Bifidobacterium, serotonin tvorijo Enterococcus, Streptococcus ter

Escherichia, slednja tvori tudi noradrenalin ter dopamin (22, 26).

Mikrobiota pomembno vpliva tudi na razvoj hipotalamo-hipofizno-adrenalne osi (HHA)

ter s tem na nivo kortizola. GF-miške imajo spremenjeno uravnavanje HHA - v stresnih

situacijah se odzovejo z višjimi koncentracijami kortizola (27). HHA se je normalizirala

ob zgodnji kolonizaciji, v kasnejših obdobjih do normalizacije ni prišlo (28).

Zanimiv je tudi vpliv mikrobiote na serotonin. Več kot 90% serotonina v telesu namreč

nastane v črevesnih enterokromafinih celicah. Čeprav ta ne prehaja krvno-možganske

pregrade, se s tem v prebavilih porablja serotoninski prekurzor triptofan, ki je esencialna

aminokislina in je njegova količina omejena na količino, ki jo zaužijemo s prehrano (29,

27). Črevesna mikrobiota nadzoruje metabolizem serotonina v črevesju in s tem nadzoruje

dostopnost triptofana za sintezo serotonina v možganih.

Črevesna mikrobiota torej preko najrazličnejših načinov vpliva na centralni živčni sistem,

zato ni presenetljivo, da se njen vpliv raziskuje tudi pri najrazličnejših nevropsihiatričnih

obolenjih. Tak primer je depresija, ki je povezana z nevroniflamacijo ter povišanimi

vnetnimi parametri v krvi (6). Na stopnjo nevroinflamacije med drugim vpliva mikroglija,

aktivnost le-te pa je do neke mere pod vplivom mikrobioma (13). Na močno korelacijo

med depresijo in mikrobiomom kaže raziskava, kjer so presadili mikrobioto depresivnih

oseb na GF podgane, ki so nato pričele kazati znake depresije. Podgane, ki so prejele

mikrobioto zdravih oseb, teh znakov niso pričele kazati (15). Na potencialno uporabo

probiotikov kot pomožno zdravljenje pa kaže raziskava na 40 osebah z diagnosticirano

depresijo, kjer so preiskovanci 8 tednov uživali probiotično mešanico. Po koncu raziskave

je skupina, ki je uživala probiotike imela statistično značilno izboljšanje na psiholoških

testih za depresijo, v krvi so imeli med drugim znižan CRP ter insulin (11). S tem so se

odprla mnoga nova vprašanja, med drugim nas zanima, kakšen bi bil rezultat podobne

raziskave na večjem vzorcu in kako dolgo učinek probiotikov vztraja.

Do uporabe probiotikov v praksi nismo daleč. Zato je pomembno, da smo o področju

obveščeni. Dejstvo je, da se o vplivih mikrobiote na možgane šele učimo, pri tem moramo

imeti v mislih, da tudi možganov samih ne poznamo popolnoma. Zato je pomembno, da

se pri prebiranju neprestano sprašujemo, ali gre tu za vzročno-posledično razmerje, kakšni

so vzroki in posledice, kakšen bi lahko bil mehanizem vplivanja in kakšne bi bile škodljive

posledice tega, da to uporabimo v praksi? S tem bomo preprečili širjenje napačnih in

zavajajočih informacij, ki lahko škodijo razvoju tega področja.

46 47

LITERATURA

1. Sharon G. The central nervous system and the Gut Microbiome. Cell 2016; 167:

915- 932

2. Diminguez-Bello M. G. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the

initial microbiota across multiple body habitats in newborns. Proc Natl Acad Sci U S

A. 2010;107(26): 11971–11975

3. Sevelsted A Cesarean section and chronic immune disorders. Pediatrics. 2015

Jan;135(1):e92-8.

4. Bode L. It’s alive: microbes and cells in human milk and their potential benefits to

mother and infant. Adv Nutr. 2014 ;5(5):571-3.

5. Alan C Logan Dysbiotic drift: mental health, environmental grey space, and

microbiota J Physiol Anthropol. 2015; 34(1): 23.

6. De La Cochetière MF Resilience of the dominant human fecal microbiota upon

short-course antibiotic challenge. J Clin Microbiol. 2005 Nov;43(11):5588-92.

7. Sender R. Revised Estimates for the Number of Human and Bacteria Cells in the

Body. PLoS Biol. 2016; e1002533.

8. Helander HF Surface area of the digestive tract - revisited. Scand J Gastroenterol.

2014 Jun;49(6):681-9.

9. Branka Hrvoj-Mihic, Thibault Bienvenu, Lisa Stefanacci Evolution, development,

and plasticity of the human brain: from molecules to bones Front Hum Neurosci.

2013; 7: 707.

10. Dinan TG Gut instincts: microbiota as a key regulator of brain development, ageing

and neurodegeneration. J Physiol. 2017 Jan 15;595(2):489-503.

11. Akkasheh G, Kashani-Poor Z Clinical and metabolic response to probiotic

administration in patients with major depressive disorder: A randomized, double-

blind, placebo-controlled trial. Nutrition. 2016 Mar;32(3):315-20.

12. Toward R Effect of prebiotics on the human gut microbiota of elderly persons. Gut

Microbes. 2012 Jan-Feb;3(1):57-60.

13. Erny D Host microbiota constantly control maturation and function of microglia in

the CNS. Nat Neurosci. 2015 Jul;18(7):965-77.

14. Pyndt Jørgensen B, Hansen JT A possible link between food and mood: dietary

impact on gut microbiota and behavior in BALB/c mice. PLoS One. 2014 Aug

18;9(8):e103398.

15. Kelly JR Transferring the blues: Depression-associated gut microbiota induces

neurobehavioural changes in the rat. J Psychiatr Res. 2016 Nov;82:109-18.

16. Hecht G A simple cage-autonomous method for the maintenance of the barrier

status of germ-free mice during experimentation. Lab Anim. 2014 Oct;48(4):292-7.

17. Inzunza J, Midtvedt T, Fartoo M Germfree status of mice obtained by embryo transfer

in an isolator environment. Lab Anim. 2005 Oct;39(4):421-7.

18. Dockray G.J. Enteroendocrine cell signalling via the vagus nerve. Curr Opin

Pharmacol. 2013;13(6):954-8

19. Širca A. Anatomija: skripta za študente medicine. Del 2, Živčevje. Predelana in

dopolnjena izd. – Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1997

20. Klarer M Gut vagal afferents differentially modulate innate anxiety and learned fear.

J Neurosci. 2014 May 21;34(21):7067-76.

21. Eoin Sherwina A gut (microbiome) feeling about the brain. Curr Opin Gastroenterol

2016, 32:96–102.

22. Galland L The gut microbiome and the brain. J Med Food. 2014 Dec;17(12):1261-72.

doi: 10.1089/jmf.2014.7000.

23. Thomas Gensollen How colonization by microbiota in early life shapes the immune

systemScience. 2016 Apr 29; 352(6285): 539–544.

24. Gaboriau-Routhiau V The key role of segmented filamentous bacteria in the

coordinated maturation of gut helper T cell responses. Immunity. 2009 Oct

16;31(4):677-89.

25. Erny D Host microbiota constantly control maturation and function of microglia

in the CNS. Nat Neurosci. 2015 Jul;18(7):965-77.

26. Neuman H Microbial endocrinology: the interplay between the microbiota and the

endocrine system. FEMS Microbiol Rev. 2015 Jul;39(4):509-21.

27. G B Rogers From gut dysbiosis to altered brain function and mental illness:

mechanisms and pathways Mol Psychiatry. 2016 Jun; 21(6): 738–748.

28. Nobuyuki Sudo Postnatal microbial colonization programs the hypothalamic–

pituitary–adrenal system for stress response in mice. J Physiol. 2004; 558(Pt 1): 263–

275.

29. Richard DM, Dawes MA, Mathias CW, et al. L‐tryptophan: basic metabolic functions,

behavioral research and therapeutic indications. Int J Tryptophan Res. 2009;2:45‐60.

48 49

HETEROGENOST SINDROMA POLICISTIČNIH JAJČNIKOV

Ivana Paljk1, Eda Vrtačnik Bokal2

Reproduktivni fenotip sindroma policističnih jajčnikov The Reproductive Phenotype of The Polycystic Ovary Syndrome

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: sindrom policističnih jajčnikov, Rotterdamski kriteriji,

hiperandrogenizem, hiperinzulinemija, motnje menstrualnega ciklusa.

Sindrom policističnih jajčnikov (PCOS) je najpogostejša endokrinopatija žensk v rodni

dobi. Večplastni sindrom prizadane številne organske sisteme s pomembnimi metabolnimi

in reproduktivnimi posledicami. Za diagnozo PCOS morata biti izpolnjena vsaj dva

izmed naštetih Rotterdamskih kriterijev: prisotnost anovulacije/oligoovulacije, klinični

in/ali biokemični hiperandrogenizem ter ultrazvočna slika policističnih jajčnikov ( <12

foliklov velikih 2-9mm in/ ali povečan volumen jajčnikov ( >10 cm3)). Po Rotterdamskih

kriterijih je pogostost diagnoze PCOS 15-17,8%.

PCOS je preplet nepravilne morfologije jajčnika, presežka sinteze androgenov,

hiperinzulinemije in povišane koncentracije luteizinirajočega hormona (LH).

Rast foliklov se ustavi pred nastankom dominantnega folikla, kar vodi do izostanka

ovulacije. Motnje ovulacije se kažejo kot oligomenoreja, amenoreja, hipermenoreja,

metroragija, subfertilnost, neplodnost, hiperplazija in rak endometrija.

Vse zaplete učinkovito zdravimo s spremembo življenjskega sloga. Izguba telesne

teže s telesno vadbo in primerno dieto obnovi ovulacijo in olajša zanositev, znižuje

insulin in testosteron, vpliva tudi na psihološko stanje pacientk. Usmerjeno zdravljenje

posledic PCOS je individualno: če si bolnica ne želi nosečnosti in prevladujejo motnje

menstrualnega ciklusa predlagamo kombinirane oralne kontraceptive (KOK). KOK z

manj androgenimi in antiandrogenimi progestageni znižujejo sintezo LH in androgenov

in povišujejo koncentracijo vezalne beljakovine za steroidne hormone. Pri bolnicah s

hiperplazijo endometrija je terapija na mestu ciklično jemanje progestagenov.

Pri ženskah, ki želijo zanositi, lahko induciramo ovulacijo farmakološko (s klomifen

citratom, z letrazolom) ali kirurško (z elektrokoagulacijo jajčnikov oz. z laserjem).

Uporaba metformina kot zdravilo prve izbire za zdravljenje anovulacije ni več priporočena.

V primeru neuspeha predhodnega farmakološkega ali operativnega zdravljenja

predstavljajo možnost zanositve postopki za oploditev z biomedicinsko pomočjo (OBMP).

Kljub vsemu je spontana zanositev možna kar v 67.5% . Po medikamentoznem in/ali

kirurškem zdravljenju ter po postopku OBMP je zanositev še bolj verjetna.

1 Ivana Paljlk, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 2 Prof. dr. Eda Vrtačnik Bokal, dr. med., Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana,

Zaloška 7, 1000 Ljubljana

ABSTRACT

KEY WORDS: polycystic ovary syndrome, Rotterdam criteria, hiperandrogenism,

hiperinsulinemia, menstrual cicle disturbances.

Polycystic ovarian syndrome (PCOS) is the most common endocrinopathy in women

of childbearing age, affecting many organ systems with significant metabolic and

reproductive consequences. PCOS is diagnosed, by two of the following features in the

Rotterdam criteria: presence of anovulation/oligovulation, finding of clinical and /or

biochemical hyperandrogenism, and an ultrasound picture of a polycystic ovary (<12

follicles of large 2-9mm and / or increased ovarian volume (> 10 cm3)). According to the

Rotterdam criteria, the PCOS diagnosis amounts 15-17.8%.

PCOS is a combination of the anomalous ovarian morphology, the excess of androgen

synthesis, the hyperinsulinemia, and the elevated luteinizing hormone (LH).

The follicular growth stops before a dominant follicle is formed, leading to anovulation.

Ovulation disorders can manifest as oligomenorrhoea, amenorrhoea, hypermenorrhoea,

metrorrhagia, subfertility, infertility, hyperplasia, and endometrial cancer.

All complications are effectively treated with lifestyle changes. Losing weight with physical

exercise and an adequate diet can restore the ovulation and facilitate the conception, as

they lower insulin and testosterone, moreover, both can improove the psychological

state. The treatment of PCOS consequences is individual: if the woman does not want a

pregnancy, combined oral contraceptives (COC) for menstrual cycle disorders prevention

are suggested. COCs with low androgenic and antiandrogenic progestagens content

lower the synthesis of LH and androgens, increasing the steroid hormone binding

protein concentration. In patients with endometrial hyperplasia, cyclic administration of

progestagens can be the adequate therapy.

For those women who want a pregnancy, ovulation can be induced pharmacologically

(with clomiphene citrate, letrozole) or surgically (with electrocoagulation of the ovaries

or by laser).

The use of metformin as first choice treatment for anovulation is not recommended.

If pharmacological or operative treatment fails, conception can be achieved via artificial

insemination (AI). Spontaneous conception can reach 67.5%. After pharmacological and/

or surgical treatment and AI procedures, pregnancy is even more likely.

LITERATURA

1. Thessaloniki ESHRE/ ASRM- Sponsored PCOS Consenus Workshop Group.

Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Hum

Reprod. 2008; 23: 462-77.

2. March WA, Moore VA, Wilson KJ, et al. The prevalence of Polycystic ovary syndrome

in a community sample assessed under contrasting diagnostic criteria. Human

Repaired. 2010; 25; 544-51.

3. Norman RJ, Dewailly D, Legro RS, et al. Polycycistic ovary syndrome. Lancet. 2007;

370: 685-95.

4. Kovač V, Geršak K. Sindrom policističnih jajčnikov. In: Takač I, Geršak K, eds.

Ginekologija in perinatologija. Maribor: Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta;

2016. p. 42-48.

5. Williams T, Mortada R, Porter S.Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary

Syndrome.Am Fam Physician.2016;94(2):106-113.

6. Sirmans SM, Pate KA. Epidemiology, diagnosis and management of polycystic ovary

50 51

syndrome. Clinical Epidemiology. 2014; 6:1-13.

7. Setji TL, Brown AJ. Polycystic ovary syndrome: update on diagnosis and treatment.

Am J Med. 2014; 127(10):912-9.

8. Brennan L, Teede H, et al. Lifestyle and Behavioral Management of Polycystic Ovary

Syndrome. J Womens Health (Larchmt). 2017;26(8):836-848.

9. Khademi A, Alleyassin A , Aghahosseini M, et al. The Effect of Exercise in PCOS

Women Who Exercise Regularly.Asian J Sports Med. 2010; 1(1): 35–40.

10. Wang, F. et al. Analyses of optimal body mass index for infertile patients with

either polycystic or non-polycystic ovary syndrome during assisted reproductive

treatment in China. Sci. Rep. 2016 ; 6, 34538.

11. Spritzer PM, Motta AB, Sir-Petermann T, et al. Novel strategies in the management

of polycystic ovary syndrome.Minerva Endocrinol. 2015;40(3):195-212.

12. Balen AH, Morley LC, Misso M, et al.The management of anovulatory infertility in

women with polycystic ovary syndrome: an analysis of the evidence to support the

development of global WHO guidance.Hum Reprod Update. 2016; 22(6):687-708.

13. Penzias A, Bendikson K, Butts S, et al. Role of metformin for ovulation induction in

infertile patients with polycystic ovary syndrome (PCOS): a guideline. Fertil Steril.

2017;108(3):426-441.

14. Shayan A, Masoumi SZ, Shobeiri F, et al. Comparing the Effects of Agnugol and

Metformin on Oligomenorrhea in Patients with Polycystic Ovary Syndrome: A

Randomized Clinical Trial.J Clin Diagn Res. 2016;10(12):QC13-QC16.

15. Vrtačnik Bokal E. Postopki oploditve z biomedicinsko pomočjo. In: Takač I, Geršak

K, eds. Ginekologija in perinatologija. Maribor: Univerza v Mariboru, Medicinska

fakulteta; 2016. p. 180-187.

16. Hudecova M, Holte J, Olovsson M, Sundström Poromaa I. Long-term follow-up of

patients with polycystic ovary syndrome: reproductive outcome and ovarian reserve.

Hum Reprod. 2009;24(5):1176–1183.

Tanja Šeligo Drame1

Presnovni fenotip sindroma policističnih jajčnikov Metabolic Fenotype of Polycystic Ovary Syndrome

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: sindrom policističnih jajčnikov, inzulinska rezistenca, PCOS serinska

kinaza, debelost

Osnovna hormonska in metabolična motnja pri sindromu policističnih jajčnikov (PCOS)

je inzulinska rezistenca, ki zmanjša prenos glukoze v tkiva za 35–40 %. V splošni populaciji

je inzulinska rezistenca prisotna v 10–25 % primerov, pri suhih ženskah s PCOS v 20–40

%, pri debelih ženskah s PCOS pa znaša kar med 40–90 %. Inzulinska rezistenca pri PCOS

je intrinzična, kar pomeni, da je prisotna od fetalnega obdobja pa do konca življenja. V

fizioloških pogojih tirozinska kinaza fosforilira tirozin na beta podenoti inzulinskega

receptorja in na inzulinskih receptorskih substratih. Pri PCOS je motena signalna pot

od aktivacije inzulinskega receptorja do migracije GLUT4 glukoznih transporterjev na

membrano. PCOS serinska kinaza, ki je pri sindromu intrinzično prisotna, povzroči

fosforilacijo serina na beta podenoti inzulinskega receptorja in na inzulinskih receptorskih

substratih. Posledica aktivnosti PCOS serinske kinaze je zmanjšana translokacija

glukoznih transporterjev GLUT4 na celično membrano in zmanjšan privzem glukoze

v celice. V jajčnikih obstajajo tudi mitogene signalne poti, ki delujejo normalno oz. so

hiperstimulirane, saj jajčniki niso rezistentni. Povišan insulin zato toliko bolj poviša

androgene. Sindrom policističnih jajčnikov ni posledica debelosti, saj obstajajo pacientke

s PCOS in normalno telesno težo, na drugi strani pa debele ženske brez sindroma.

Debelost je lahko posledica PCOS, ki še samo poslabša klinično sliko sindroma. Poleg

inzulinske rezistence sta prisotni še leptinska rezistenca in postprandialno zmanjšana

supresija grelina, ki imata za posledico zvečan apetit. Zdravo prehranjevanje in gibanje sta

pri pacientkah s PCOS ključnega pomena za vzdrževanje telesne teže. Zdravilo izbora je

metformin. V fazi raziskav so zdravila, ki vplivajo na inkretinski sistem.

ABSTRACT

KEY WORDS: polycystic ovary syndrome; insulin resistance; PCOS serine kinase; obesity

The primary hormone and metabolic disorder in polycystic ovarian syndrome (PCOS) is

insulin resistance, which reduces the transmission of glucose to tissue by 35–40%. In the

general population insulin resistance is present in 10–25% of cases, in thin women with

PCOS in 20–40% and in obese women with PCOS it amounts between 40–90%. Insulin

resistance in PCOS is intrinsic, which means it is present from the fetal period to the

end of life. Under physiological conditions, tyrosine kinase phosphorylates tyrosine on

the beta subunit of the insulin receptor and on insulin receptor substrates. In the PCOS

the signal pathway from the activation of the insulin receptor to the migration of the

GLUT4 glucose transporters to the membrane is disturbed. PCOS serine kinase, which is

intrinsically present in the syndrome, causes serine phosphorylation to the beta subunit

1Tanja Šeligo Drame, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Taborska ulica 8, 2000

Maribor

52 53

of the insulin receptor and on insulin receptor substrates. The consequence of PCOS

serine kinase activity is reduced translocation of glucose transporter GLUT4 to the cell

membrane and reduced glucose uptake into cells. In the ovaries, there are also mitogenic

signalling pathways that work normally or they are hyperstimulated, because the ovaries

are not resistant. Increased insulin causes androgen excess. Polycystic ovarian syndrome is

not the result of obesity, as there are PCOS patients with normal body weight, and on the

other hand we have obese women without syndrome. Obesity may be the consequence of

PCOS, which only worsens the clinical symptoms of the syndrome. In addition to insulin

resistance, leptin resistance and the postprandial suppression of ghrelin are also present.

The result is increased appetite. Healthy eating and exercise are crucial for patients with

PCOS to maintain normal body weight. The drug of first choice is metformin. In the

research phase there are drugs that affect the incretin system.

LITERATURA

1. Sam S. Obesity and Polycystic Ovary Syndrome. Obes Manag. 2007; 3 (2): 69–73.

2. Bozdag G, Yildiz BO. Insulin resistance in polycystic ovary syndrome: maker or

marker? Expert Rev Obstet Gynecol. 2010; 5 (1): 67–75.

3. Jing T, Qiu-Yi W, Feng GM, et al. Increased Risk of Psychiatric Disorders in Women

with Polycystic Ovary Syndrome in Southwest China. Chin Med J (Engl). 2017 Feb

5; 130(3): 262–266.

4. Svendsen PF, Nilas L, Madsbad S, et al. Incretin hormone secretion in women with

polycystic ovary syndrome: roles of obesity, insulin sensitivity, and treatment with

metformin. Metabolism. 2009; 58 (5): 586–93.

5. Saydam BO, Yildiz BO. Gut-Brain Axis and Metabolism in Polycystic Ovary

Syndrome. Curr Pharm Des. 2016.

6. Conway G, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, et al. The polycystic ovary syndrome:

a position statement from the European Society of Endocrinology. Eur J Endocrinol.

2014.;171(4):P1-29.

7. Lee I, Cooney LG, Saini S, et al. Increased risk of disordered eating in polycystic

ovary syndrome. American Society for Reproductive medicine. 2017; 107 (3): 796–

802.

8. Sirmans SM, Pate KA. Epidemiology, diagnosis, and management of polycystic ovary

syndrome. Clin Epidemiol. 2014; 6: 1–13.

9. Takač I, ed. Ginekologija in perinatologija. Maribor: Medicinska fakulteta, 2016.

Tjaša Oblak1, Mojca Jensterle Sever2

Sindrom policističnih jajčnikov: hiperandrogeni fenotip The Hyperandrogenic Phenotype of the Polycystic Ovary Syndrome

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: sindrom policističnih jajčnikov, hiperandrogenizem, motnje

menstruacijskega ciklusa

Sindrom policističnih jajčnikov (PCOS) je etiološko in fenotipsko raznolik. Kljub temu,

da se klinična slika polno izrazi v postadolescentnem obdobju, se prve spremembe

pojavijo že in utero in je klinična slika posledica genetske nagnjenosti ter reprogramiranja

hipotalamusno-hipofizno-gonadne osi, povišanih androgenov ob motnjah v jajčnikih

in hiperinsulinizma. Za hiperandrogeni fenotip PCOS je značilno, da je glavna težava

hiperandrogenizem z ali brez motenj ciklusa. Pri kavkazijski rasi se kaže predvsem kot

hirsutizem, akne, seboreja in androgenetična alopecija. Kljub odsotnosti kliničnih

znakov, lahko imamo biokemični hiperandrogenizem s povišanim prostim in celokupnim

testosteronom, znižanim SHBG (sex hormone binding globulin), ki vpliva na zvišan

indeks prostih androgenov in povišanimi drugimi androgeni. Če je kliničnemu oz.

biokemičnemu hiperandrogenizmu pridružena tudi kronična oligo- ali anovulacija,

je po NIH (National Institutes of Health) kriterijih postavljena diagnoza PCOS. Velika

večina bolnic s klinično sliko hirsutizma ima PCOS, zato je pri njih smiselna hormonska

opredelitev in ugotavljanje anovulacije. Diferencialno diagnostično je pri tem fenotipu

potrebno pomisliti predvsem na poznonastalo kongenitalno hiperplazijo, ki jo izključimo

ob postavitvi diagnoze. Zdravljenje obsega antiandrogene kot so ciproteron acetat (CPA)

in spironolakton ter kombinirano oralno hormonsko kontracepcijo ali kombinacijo

antiandrogenov in kontracepcije. Zdravila izbiramo glede na glavno težavo, saj ima npr.

antiandrogena komponenta oralne hormonske kontracepcije večji vpliv na aknavost,

spironolakton na alopecijo, pri hirzutizmu uporabljamo eno ali drugo strategijo, ki

ju pogosto tudi kombiniramo. V primeru pridruženih motenj menstrualnega ciklusa

izberemo kombinirano oralno kontracepcijo z anti-androgenim učinkom. V vsakem

primeru zahtevajo antiandrogeni ustrezno preprečevanje zanositve zaradi nevarnosti

pseudohermafroditizma moškega ploda. V mislih moramo imeti tudi dejstvo, da je pri

takih bolnicah pogostoma pridružena depresija, ki jo moramo ustrezno obravnavati.

1Tjaša Oblak, štud. med., Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000, Ljubljana 2Doc. dr. Mojca Jensterle Sever, dr. med., Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne

bolezni, UKC Ljubljana, Zaloška 2, 1000, Ljubljana

54 55

ABSTRACT

KEY WORDS: Polycystic Ovary Syndrome, Hyperandrogenism, Menstrual cycle

disturbaces

Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a phenotypically heterogenous disease with a

complex etiology. Even though the clinical characteristics of the disease fully develop in the

post-pubertal period, there is evidence that PCOS may originate during intrauterine life.

The sum of genetic predisposition and reprogramming of the hypothalamus-pituitary-

ovary axis results in hyperandrogenism, ovarian disfunction and hyperinsulinism.

The hyperandrogenic PCOS phenotype is associated with hyperandrogenism with or

without irregularities of the menstrual cycle pattern. In caucasians the prevalent signs are

hirsutism, acne, seborrhea and androgenic alopecia. Even with a silent clinical picture, the

laboratory findings may show biochemical hyperandrogenism with elevated total and free

testosterone levels, low SHGB (sex hormone binding globulin) and high free androgen

index. By the NIH guidelines a diagnose of PCOS can be made if biochemical or clinical

hyperandrogenism is associated with chronic oligo- or anovulatory cycles. Since there is a

strong association between hirsutism and PCOS it is sensible to check the hormone profile

and regularity of ovulation in hirsute women. While diagnosing PCOS we shall exclude

late-onset congenital hypeplasia. Management of PCOS includes antiandrogen drugs

such as cyproterone acetate (CPA) and spironolactone, and combined oral contraceptives

(COC). The clinical picture dictates the choice of drugs: the antiandrogenic component

of COC has a greater impact on acne, spironolactone is the first choice for alopecia, while

both strategies or their combination are used in hirsutism. The drug of choice for irregular

mentrual cycles are COC with anantiandrogenic component. Inall cases we have to prevent

pregnancy while on antiandrogene therapy to prevent fetal pseudohermafroditism. We

shall also keep in mind that depression is frequently associated with PCOS and needs

appropriate management.

LITERATURA

1. Hsu Roe A, MD, Dokras A,;The Diagnosis of Polycystic Ovary Syndrome in

Adolescents; 2011; Reviews In Obstetrics & Gynecology; Vol. 4 No. 2.

2. Conway G, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, et al.; The polycystic ovary

syndrome: a position statement from the European Society of Endocrinology; 2014

European Society of Endocrinology; DOI: 10.1530/EJE-14-0253

3. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al.; Diagnosis and Treatment of Polycystic

Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline; J Clin

Endocrinol Metab, December 2013, 98(12):4565–4592

4. Wild RA, Carmina E, Diamanti-Kandarakis E, et al.;Assessment of Cardiovascular

Risk and Prevention of Cardiovascular Disease in Women with the Polycystic Ovary

Syndrome: A Consensus Statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary

Syndrome (AE-PCOS) Society; J Clin Endocrinol Metab, May 2010, 95(5):2038–

2049

5. Palioura E, Diamanti-Kandarakis E; Polycystic ovary syndrome (PCOS) and

endocrine disrupting chemicals (EDCs); Rev Endocr Metab Disord Published

online: 29 Jan 2016

6. Macut D, Pfeifer M, Yildiz BO, Diamanti-Kandarakis E (eds): Polycystic Ovary

Syndrome. Novel Insights into Causes and Therapy. Front Horm Res. Basel, Karger,

2013, vol 40, pp 1–21

7. Livadas S, Diamanti-Kandarakis E; Polycystic Ovary Syndrome: Definitions,

Phenotypes and Diagnostic Approach; 2013; Endocrine Unit, Third Department of

Internal Medicine, Medical School, National and Kapodistrian University of Athens,

Athens, Greece

8. Goodman NF,Cobin RH, Futterweit W, et al.; American Association of Clinical

Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen excess

and PCOS society disease state clinical review: Guide to the best practices in the

evaluation and treatment of Polycystic ovary Syndrome; Endocrine Practice Vol 21

No. 11 November 2015

9. Piraccini BM, Alessandrini A. Androgenetic alopecia. G Ital Dermatol Venereol.

2014;149(1):15–24.

10. Welt CK, Carmina E; Lifecycle of Polycystic Ovary Syndrome (PCOS): From In

Utero to Menopause; The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume

98, Issue 12, 1 December 2013, Pages 4629–4638

11. Bellver, J., Rodríguez-Tabernero, L., Robles, A. et al. J Assist Reprod Genet (2018) 35:

25.

12. Carmina E. (2008) Variations in the Expression of the Polycystic Ovary Syndrome

Phenotype. In: Dunaif A., Chang R.J., Franks S., Legro R.S. (eds) Polycystic Ovary

Syndrome. Contemporary Endocrinology. Humana Press

* Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.

56 57

5th PRO ET CONTRA INTERNATIONAL CONGRESS

Ivana Paljk1*, Neža Sofija Pristov2*, Vesna Fabjan Vodušek3

Ambulantni porod - ali je dobro oditi domov tri ure po porodu? Ambulatory Childbirth - Is it Good to Go Home Three Hours after Delivery?

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: ambulantni porod, poporodna oskrba, maternalna, neonatalna

morbiditeta

Ambulantni porod je opredeljen kot porod pod nadzorom medicinskega osebja.

Predstavlja primerno izbiro za tiste ženske, ki se nočejo odreči tehničnim in strokovnim

zmožnostim, ki jih nudi bolnišnica, obenem pa si ne želijo izgubiti občutka varnosti, ki

jim ga ponuja domače okolje. V primerjavi s porodom na domu je varnejši in bi lahko

predstavljal najbolj stroškovno učinkovito obliko poroda.

Kljub temu, da gre za fiziološki proces, porod predstavlja zapleten medicinski poseg.

Vedno moramo zagotoviti varnostne ukrepe, posledično je najbolj primerno, da porod

poteka v bolnišnični negi pod nadzorom izkušenega porodničarja. Prehod iz življenja

znotraj maternice v življenje izven nje za novorojenčka traja od 4 do 6 ur in v tem

času se zgodijo najpomembnejše fiziološke spremembe. Posledično bi v tem obdobju

morali novorojenčka še posebej skrbno nadzorovati. Poleg tega lahko v prvih 24 urah

identificiramo nepravilnosti, porodne poškodbe, zlatenico in kardiopulmonalne bolezni.

V tem obdobju obstaja tudi tveganje, da bo mati norovorojenčka utrpela različne

poporodne zaplete, kot so pljučna embolija, obilne krvavitve in poporodna depresija.

Kosematiodločizaambulantniporod, moramoposkrbetizadobropoporodnosledenje, da

bi se na ta način izognili zapletom. Izvajati ga mora za to usposobljeni zdravstveni delavec.

Eno izmed možnosti poporodne oskrbe predstavljajo pogosti poporodni obiski, ki jih

izvaja medicinska sestra, specializirana v porodništvu, tako kot npr. kraamverzorgster na

Nizozemskem. Dokazano je, da takšna oskrba znižuje umrljivost mater in novorojenčkov.

ABSTRACT

KEY WORDS: ambulatory childbirth, postnatal care, maternal, neonatal morbidity

Ambulatory childbirth is defined as birth under medical staff supervision and it represents

a valid option for those women who would not like to be without the technical and

professional abilities of a hospital, but do not want to miss the safety of their domiciliary

environment . It is safer comparing to home delivery; furthermore, it could be the most

cost effective model of giving birth.

1 Ivana Paljk, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2 Neža Sofija Pristov, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000

Ljubljana 3 Vesna Fabjan Vodušek, dr. med., Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana,

Zaloška 7, 1000 Ljubljana

On the other hand, the delivery is a complicated medical procedure even though it is a

physiological process. The safety and precautions should always be ensured, so therefore

giving birth is most convenient if under hospital care under supervision of a trained birth

attendant. The transition between intrauterine and extrauterine life endures 4 to 6 hours of

the infant’s life in which the most important physiological changes occur. For this reason,

the newborns should be monitored in this period regularly. Moreover, in the first 24 hours

it is possible to identify anomalies, birth injuries, jaundice and cardiopulmonary disorders.

Finally, the young mother is at risk of suffering from several postpartum complications,

including pulmonary embolism, excessive haemorrhage and puerperal depression.

However, when a mother decides to undergo ambulatory childbirth, in order to avoid

complications, a good postnatal follow-up conducted by an competent individual

health care provider should be established. The frequent postnatal visits conducted by

a specialized maternity nurse like the kraamverzorgster in the Netherlands lower the

maternal and neonatal morbidity and can be a valid option to consider in postnatal care.

LITERATURA

1. Cibulka N, Barron ML. Guidelines for Nurse Practitioners in Ambulatory Obstetric

Settings. New York: Springer Publishing Company; 2013.

2. Koblinsky MA ,Campbell O, Heichelheim J.Organizing delivery care: what works for

safe motherhood? Bulletin of the World Health Organization. 1999, 77 (5).

3. Hermus MA, Wiegers TA, Hitzert MF, et al. The Dutch Birth Centre Study: study

design of a programmatic evaluation of the effect of birth centre care in the

Netherlands. BMC Pregnancy Childbirth.2015;15:148.

4. De Vries R.Pleasing Birth: Midwives and Maternity Care in the Netherlands.

Netherlands: Amsterdam University Press; 2005.

5. Emons JK. Midwifery in Europe: An Inventory in Fifteen EU-member States. Deloitte

& Touche; 2001.

6. Hutton EK, Cappelletti A, Reitsma AH, et al. Outcomes associated with planned

place of birth among women with low-risk pregnancies. CMAJ 2016; 188:E80.

7. Edmund F Funai, Errol R Norwitz. Management of normal labor and delivery.

Acquired from the website on the 13th March 2017: https://www.uptodate.com/

contents/management-of-normal-labor-and-delivery

8. Tiffany M McKee-Garrett. Overview of the routine management of the healthy

newborn infant. Acquired from the website on the 13th March 2017: https://www.

uptodate.com/contents/overview-of-the-routine-management-of-the-healthy-

newborn-infant.

9. Department of Reproductive Health and Research. Managing complications

in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. World Health

Organization, Geneva, reprinted 2007.

10. Hutton EK, Reitsma AH, Kaufman K. Outcomes associated with planned home

and planned hospital births in low-risk women attended by midwives in Ontario,

Canada, 2003-2006: a retrospective cohort study. Birth 2009; 36:180.

11. Obstetrics Care Workgroup. Obstetrics care topic report and recommendations. In:

Quinn R, editor. Seattle (WA): Dr. Robert Bree Collaborative; 2012.

12. Lindgren HE, Rådestad IJ, Christensson K, Hildingsson IM. Outcome of planned

home births compared to hospital births in Sweden between 1992 and 2004. A

population-based register study. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87:751.

13. Arabin B, Visser GHA.Comparison of Obstetric Care in Germany and in the

Netherlands. J Health Med Informat. 2013 , S11: 014.

*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.

58 59

Alja Gabrilo1*, Rebeka Komel2*, Andreja Trojner Bregar3

Hipnoza kot metoda lajšanja bolečine med porodom? Hypnosis for Pain Management during Labour?

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: analgezija, hipnoza, porod, bolečina

Hipnoterapija med nosečnostjo in porodom je eden izmed najbolj učinkovitih načinov

uporabe klinične hipnoze. Hipnoza je opredeljena kot spremenjeno stanje zavesti s

povečano sugestibilnostjo. Ta metoda je učinkovita le, kadar subjekt verjame vanjo ter

zaupa terapevtu. Kljub temu pa obstaja skupina ljudi, ki je ni mogoče hipnotizirati zaradi

pomanjkanja zanimanja ali zaupanja v učinkovitost metode. Veliko ljudi ima na testih

sugestibilnosti prenizko oceno, da bi lahko dosegli popolno odpravo bolečine.

Porod je edinstvena izkušnja v življenju ženske in predstavlja velik psihološki in fiziološki

izziv. Porodna bolečina je ena izmed najbolj intenzivnih oblik bolečine, zato za lajšanje le-

te pogosto uporabljamo področne tehnike analgezije. Najpogosteje uporabljena metoda je

epiduralna analgezija, ki je tudi najbolj učinkovita.

Znanstveno dokazano je, da hipnoza izzove spremembe v delovanju različnih delov

možganov, natančneje v cingulatnem girusu.

Gotovo lahko trdimo, da se ženske pod vplivom hipnoze sprostijo in doživijo zmanjšano

stopnjo bolečine med porodom. Še vedno pa obstajajo določeni zadržki glede uporabe

te metode. Zaenkrat ni bilo opravljenih dovolj randomiziranih kliničnih raziskav, ki bi

potrdile pozitivne učinke metode, zdravstveno osebje potrebuje specifično izobrazbo za

kakovostno in varno izvajanje hipnoze med porodom, poleg tega pa hipnoza kot metoda

lajšanja bolečine ni primerna za vse porodnice. Vseeno pa je hipnoza varnejša in cenejša v

primerjavi z drugimi metodami ter nima dokazanih stranskih učinkov.

ABSTRACT

KEY WORDS: analgesia, hypnosis, labour, pain

The use of hypnotherapy in pregnancy and childbirth is one of the most rewarding

applications of clinical hypnosis. Hypnosis is defined as an altered state of consciousness

with increased suggestibility, that means increased receptivity to suggestions. Hypnosis

can be effective only when a person being hypnotized is not skeptical about it and trusts

the therapist.

However we also have a group of people with little or no ability to be hypnotized due to

disinterest or disbelief in its efficacy. Furthermore, many people score low in the hypnotic

susceptibility scales and are therefore unable to achieve complete analgesia.

Labour is a unique experience in a life of a woman and represents a big psychological and

physiological challenge. Pain during labour is known as one of the most intensive forms

of pain that can be experienced, therefore the most often used methods of analgesia are

regional techniques, with epidural analgesia known as the most effective one.

Hypnosis is scientifically proven to evoke changes in functioning of specific parts of the

brain, specifically in the anterior cingulate gyrus.

We can clearly say that women do relax with hypnosis but do not always experience

total analgesia. There are some problems with hypnosis. A lack of randomised studies

that would confirm the positive effects of the method, the need for specific education in

healthcare professionals to perform safe and effective hypnosis during labour and the fact

that not all women are appropriate candidates for hypnosis. On the other hand, hypnosis

is safer and cheaper compared to other methods and has no side effects.

LITERATURA

1. Bonica JJ. Labour pain. In: Melzack R., Wall PD eds. Textbook of pain. New York:

Churchill Livingstone, 1984; 377-91

2. Cyna A.M., McAuliffe G.L., Andrew M.I. Hypnosis for pain relief in labour and

childbirth: a systematic review. British journal of anesthesia. 2004; 93 (4): 505-11

3. Kroger William S. Clinical and experimental hypnosis. Philadephia: Lippincott

Williams and Wilkins, a Wolters Kluwer buisness; 2008.

4. Landolt A.S., Milling L.S. The efficacy of hypnosis as an intervention for labour and

delivery pain: A comprehensive methodological review. Clinical Psychology review.

2011; 31: 1022-1031

5. Madden K., Middleton P., Cyna A.M., Matthewson M., Jones L. Hypnosis for pain

management during labour and childbirth (review). The Cochrane Library 2012,

Issue 11

6. McAllister S., Sandall J. Healthcare professionals’ attitudes, knowledge and self-

efficacy levels regarding the use of self-hypnosis in childbirth: A prospective

questionnaire survey. Midwifery. 2017; 47: 8-14

7. Nishi D., Shirakawa MN, Ota E., Hanada N., Mori R. Hypnosis for induction of

labour (Review). Cohrane Database of systemic Reviews [internet]. 2014. [citirano

2017 Mar 5]. Dosegljivo na: http://www.cochranelibrary.com

8. V letu 2016 v Sloveniji 19.798 porodov [internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za

javno zdravje. 2017. [citirano 2017 Mar 5]. Dosegljivo na: http://www.nijz.si/sl/v-

letu-2016-v-sloveniji-19798-porodov

9. Werner A., Uldbjerg N., Zachariae R., Nohr E.A. Self-hypnosis for coping with

labour pain: a randomised controlled trial. [internet]. 2012. [citirano 2017 Mar 17].

Dosegljivo na: http://www.bjorg.org

10. Werner A., Uldbjerg N., Zachariae R., Nohr E.A. Effect of self-hypnisis on duration

of labour and maternal and neonatal outcomes: a randomized controlled trial.

Gynecology. 2013; 92: 816-823

11. West J.M. Therapeutic Hypnosis. [internet]. 2014. [citirano 2017 Mar 17]. Dosegljivo

na: http://emedicine.medscape.com/article/1948365-overview

1Alja Gabrilo, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2 Rebeka Komel, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Mag. Andreja Trojner Bregar, dr. med., Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana,

Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana

*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.

60 61

Nina Pišlar1*, Mihaela Petrovska2*, Miha Lučovnik3

Pri vseh nosečnostih z medenično vstavo bi morali izbrati carski rez All Breech Babies Should Be Delivered by Caesarean Section

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: medenična vstava, carski rez, vaginalni porod

V medenični vstavi se porodi 3–4 % otrok ob roku. Pri nosečnostih z medenično vstavo

je tveganje za obolevnost in umrljivost novorojencev večje kot pri nosečnostih z glavično

vstavo. Leta 2000 je bila objavljena multicentrična randomizirana študija, ki je vključevala

2083 nosečnic s plodom v medenični vstavi ob roku. Rezultati so pokazali, da je porod s

carskim rezom varnejša izbira za novorojenca v primerjavi z vaginalnim porodom, tveganje

za zgodnje zaplete pri materi pa ni povečano. Po objavi raziskave se je bistveno zvišal delež

planiranih carskih rezov pri nosečnostih z medenično vstavo. Obolevnost in umrljivost

novorojencev se je s tem zmanjšala, vendar ni prepričljivih dokazov za dolgoročne koristi

planiranih carskih rezov. Manjše opazovalne študije so po drugi strani pokazale, da je

ob doslednih kriterijih poskus vaginalnega poroda še vedno varna izbira pri nezapleteni

nosečnosti z medenično vstavo ob roku. Poskus poroda je odsvetovan, kadar je vodilni

del nožica ali kadar je glavica hiperekstendirana, če je ocenjena teža ploda prenizka ali

previsoka in kadar so prisotne anomalije pri plodu. Pomembno je, da porod vodi izkušen

porodničar, da so plodove vitalne funkcije ves čas pod nadzorom in da se ob sumu na

zaplet dovolj hitro opravi nujni carski rez. Pri odločitvi o načinu poroda mora sodelovati

tudi porodnica. Potrebno ji je predstaviti informacijo, da je poskus vaginalnega poroda

malo bolj tvegan za otroka, carski rez pa poveča tveganje za resne zaplete pri morebitnih

naslednjih nosečnostih (vraščena posteljica, raztrganje maternice, abrupcija posteljice).

Delež nosečnic si želi poskusiti z vaginalnim porodom, prav tako pa se bo delež planiranih

carskih rezov nepričakovano končal z vaginalnim porodom, zato je pomembno, da

porodničarji znajo pravilno voditi vaginalni porod v medenični vstavi. Z upoštevanjem

smernic se lahko tveganje za zaplete ob vaginalnem porodu pri novorojencu v medenični

vstavi zmanjša na minimalno, kar potrjujejo tudi podatki iz slovenske prakse.

1Nina Pišlar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Mihaela Petrovska, štud. dent. med., Univerza Sv. Cirila in Metoda v Skopju, Majka Tereza 43, 1000

Skopje 3Doc. dr. Miha Lučovnik, dr. med., Klinični oddelek za perinatologijo, Ginekološka klinika,

Šlajemerjeva ulica 2, 1000 Ljubljana

ABSTRACT

KEY WORDS: breech presentation, caesarean section, vaginal delivery

3–4% of term pregnancies present in breech. Compared to vertex presentation, breech

carries an increased risk of neonatal morbidity and mortality. Results of a multicenter

randomized trial that included 2083 women with singleton breech pregnancy at term

were published in 2000. It was shown that delivery by caesarean section carried a

lower risk for complications in newborns when compared to vaginal delivery, whereas

the risk for maternal complications remained unchanged. After the trial an increase in

caesarean section rates for breech pregnancies had been observed. It was followed by a

decrease in neonatal morbidity and mortality, but the evidence to support a better long-

term outcome for breech babies delivered by caesarean is insufficient. However, smaller

observational studies have shown that with good selection criteria vaginal delivery in

term breech pregnancies is still a safe option. It should be avoided in footling breech or

with hyperextended fetal head, if estimated fetal weight is too low or too high and if fetal

anomalies are present. In case of vaginal delivery the presence of a skilled obstetrician is

required, with continuous fetal surveillance and a low threshold for emergency caesarean

section. The mother has to be included in deciding on mode of delivery. It is important to

disclose a slightly increased risk for fetal complications associated with vaginal delivery

and the potential serious complications in future pregnancies associated with caesarean

section (placenta accreta, uterine rupture, placental abruption). Physicians will always

encounter pregnant women who will prefer a trial of labour and in some pregnancies with

planned caesarean section an unexpected vaginal delivery will take place. It is therefore

important for obstetricians to remain skillful in vaginal delivery of babies in breech. With

good guidelines the risk for neonatal complications associated with vaginal delivery can

be minimized. This is supported by Slovenian data.

LITERATURA

1. E. Hickok D, Gordon DC, Milberg JA, et al. The frequency of breech presentation by

gestational age at birth: A large population-based study. Am J Obstet Gynecol. 1992;

166 (3): 851–2.

2. Berhan Y, Haileamlak A. The risks of planned vaginal breech delivery versus planned

caesarean section for term breech birth: A meta-analysis including observational

studies. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2016; 123 (1): 49–57.

3. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, et al. Planned caesarean section versus

planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre

trial. Lancet. 2000; 356 (9239): 1375–83.

4. Rietberg CCT, Elferink-Stinkens PM, Visser GHA. The effect of the Term Breech

Trial on medical intervention behaviour and neonatal outcome in the Netherlands:

An analysis of 35,453 term breech infants. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2005; 112

(2): 205–9.

5. Herbst A. Term breech delivery in Sweden: mortality relative to fetal presentation

and planned mode of delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Dec; 84: 593–601.

6. Gilbert WM, Hicks SM, Boe NM, et al. Vaginal versus cesarean delivery for breech

presentation in California: a population-based study. Obs Gynecol. 2003; 102 (5):

911–7.

7. Bin YS, Roberts CL, Ford JB, Nicholl MC. Outcomes of breech birth by mode of

62 63

delivery: a population linkage study. Aust New Zeal J Obstet Gynaecol. 2016; 56 (5):

453–9.

8. Whyte H, Hannah ME, Saigal S et al. Outcomes of children at 2 years after planned

cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the

International Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191 (3):

864–71.

9. Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, et al. Is planned vaginal delivery for breech

presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey

in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194 (4): 1002–11.

10. Vistad I, Klungsøyr K, Albrechtsen S, et al. Neonatal outcome of singleton term

breech deliveries in Norway from 1991 to 2011. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015; 94

(9): 997–1004.

11. Alarab M, Regan C, O’Connell MP, et al. Singleton Vaginal Breech Delivery at Term.

Obstet Gynecol. 2004; 103 (3): 407–12.

12. Impey LWM, Murphy DJ, Griffiths M, Penna LK on behalf of the Royal College

of Obstetricians and Gynaecologists. Management of breech presentations. BJOG

[internet]. c2017 [citirano 2017 Sep 30]; 124: 151–177. Dosegljivo na: http://

onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.14465/epdf

13. Druskovic M, Kavsek G, Verdenik I, et al. Trends in caesarean section rates in

Slovenia from 2003 to 2012: flaws and benefits of increasing caesarean delivery rate

in term breech delivery [izvleček]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Nov 1;

206: 254.

Urban Neudauer1*, Vita Andreja Mesarič2*, Sara Korošec3

Zdravljenje tubarne neplodnosti: kirurško zdravljenje ali zunajtelesna oploditev?

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: tubarna neplodnost, kirurško zdravljenje, zunajtelesna oploditev,

prednosti kirurškega zdravljenja, prednosti zunajtelesne oploditve, zapleti zunajtelesne

oploditve, prednosti zunajtelesne oploditve

Neplodnost definiramo pri paru, ki ima 12 mesecev redne spolne odnosov brez uporabe

kontracepcije, in ni spočel otroka. Bolezni in nepravilnosti jajcevodov so vzrok 25¬−30 %

ženskih neplodnosti. Lahko gre za posledice okužb genitalij, zarastline po abdominalnih

operacijah, tubarno endometriozo ali stanje po ligaciji tub. Tubarno neplodnost lahko

zdravimo z zunajtelesno oploditvijo ali s kirurškim posegom. Zunajtelesna oploditev je

temeljna metoda oploditve z biomedicinsko pomočjo, s katero zaobidemo jajcevode, moške

in ženske spolne celice pa združimo izven telesa. Gre nadzorovan postopek in rezultati so

vidni kmalu po posegu, manjša je možnost ektopične nosečnosti, ni potrebna operacija

in vredno je poskusiti tudi, če so vsi ostali poskusi odprave neplodnosti neuspešni. Ob

postopku so možni zapleti, mdr. poškodbe notranjih organov ob odvzemu jajčeca, pride

lahko do hormonske hiperstimulacije, večja je možnost večplodnih nosečnosti. Uspešna

je v 25−30 % primerov. Najpomembnejši faktor, ki vpliva na uspešnost, je starost ženske.

Kirurško zdravljenje je pomembno zlasti pri ženskah, mlajših od 35 let, z ultrazvočno

dokazanim hidrosalfinksom in z ohranjeno elastičnostjo ter funkcionalnostjo sluznice.

Kirurško najpogosteje razrešimo zarastline ali vzpostavimo prehodnost zamašenega

jajcevoda. Prednosti kirurškega zdravljenja so, da gre za enkraten poseg, ki ima hkrati

tudi diagnostično vrednost in nižja cena zdravljenja. Povezan je z zapleti, ki so možni ob

vseh kirurških posegih – poškodbe notranjih organov, okužbe, krvavitve, zapleti, povezani

z anestezijo idr. Njegova uspešnost je odvisna od izkušenosti operaterja. Pri enostranski

prizadetosti jajcevoda znaša 55 %, pri obojestranski pa 34 %. Najboljše rezultate pri

zdravljenju tubarne neplodnosti dosežemo s kombinacijo kirurškega zdravljenja in

zunajtelesne oploditve.

1Urban Neudauer, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000

Ljubljana 2Vita Andreja Mesarič, dr. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000

Ljubljana 3Doc. dr. Sara Korošec, dr. med., Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana,

Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana

*Avtorja si delita mesto prvega avtorja.

64 65

LITERATURA

1. Toftager J, Bogstad K, Løssl L, et al. Cumulative live birth rates after one ART cycle

including all subsequent frozen–thaw cycles in 1050 women: secondary outcome of

an RCT comparing GnRH-antagonist and GnRH-agonist protocols. Hum Reprod.

2017; 32 (3): doi: 10.1093/humrep/dew358.

2. Vogler A, Vrtačnik Bokalj E, eds. Kirurško zdravljenje neplodnosti: zbornik. IX.

spominski sestanek akad. prof. dr. Lidije Andolšek-Jeras. Ljubljana: Slovensko

društvo za reproduktivno medicino, 2013

3. Chua SJ, Akande VA, Mol BW. Surgery for tubal intertility. Cochrane Database Syst

Rev. 2017; 1: CD006415.

4. Pandian Z, Gibreel A, Bhattacharya S. In vitro fertilisation for unexplained subfertility.

Cochrane Database Syst Rev. 2015; 11: CD003357

5. Cissen M, Bensdorp A, Cohlen BJ, et al. Assisted reproductive technologies for male

subfertility. Cochrane Databas Syst Rev. 2016; 2: CD000360

6. Singh SS, Suen MW. Surgery for endometriosis: beyond medical therapies. Fertil

Steril. 2017; S0015–282 (17): 30035–3.

7. Roman H, Quibel S, Auber M, et al. Recurrences and fertility after endometrioma

ablation in women with and without colorectal endometriosis: a prospective cohort

study. Hum Reprod. 2015; 20 (3): 558–68.

8. Balen AH, Morley LC, Misso M, et al. The management of anovulatory infertility in

women with polycystic ovary syndrome: an analysis of the evidence to support the

development of global WHO guidance. Hum Reprod Update. 2016; 22 (6): 687–708.

9. Vause TD, Cheung AP, Sierra S, et al. Ovulation induction in polycystic ovary

syndrome. J Obstet Gynaecol Can. 2010; 32 (5): 495–502.

10. Gomel V. The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted reproductive

techniques. Reprod Biomed Online. 2015; 31 (6): 722–31.

11. Schippert C, Hille U, Bassler C, et al. Organ-preserving and reconstructive

microsurgery of the fallopian tubes in tubal infertility: still an alternative to in vitro

fertilization (IVF). J Reconstr Microsurg. 2010; 26 (5): 317–23.

12. Messiner LB, Alford CE, Csokmay JM, et al. Cost and efficacy comparison of in vitro

fertilization and tubal anastomosis for women after tubal ligation. Fertil Steril. 2015;

104 (1): 32–8.

13. Pfeifer S, Reindollar R, Sokol R, et al. Role of tubal surgery in the era of assisted

reproductive technology: a committee opinion. Fertil Steril. 2015; 103 (6): e37–43.

14. Gomel V. Reproductive Surgery. Minerva Ginecol. 2005; 57 (1): 21–8.

15. Muhlstein J, Monceau E, Lamy C, et al. Contribution of robot-assisted surgery in the

management of female infertility. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2012; 41 (5):

409–17

16. Bosteels J, Van Herendael B, Weyers S, et al. The position of diagnostic laparoscopy

in current fertility practice. Hum Reprod Update. 2007; 13 (5): 477–85.

17. Jin X, Ruiz Beguerie J. Laparoscopic surgery for subfertility related to endometriosis:

a meta-analysis. Taiwan J Obstet Gynecol. 2014; 53 (3): 303–8.

18. Saso S, Louis LS, Doctor F, et al. Does fertility treatment increase the risk of uterine

cancer? A meta-analysis. Eur J Obstet Gynceol Reprod Biol. 2015; 195: 52–60.

19. Pandian Z, Marjoribanks J, Ozturk O, et al. Number of embryos for transfer following

in vitro fertilisation or intra-cytoplasmic sperm injection. 2013; 7: CD003416.

20. Gelbaya TA, Tsoumpou I, Nardo LG. The likelihood of live birth and multiple birth

after single versus double embryo transfer at the cleavage stage: a systematic review

and meta-analysis. Fertil Steril. 2010; 94 (3): 936–45.

21. Tandulwadkar SR, Lodha PA, Mangeshikar NT. Obstetric complications in women

with IVF conceived pregnancies and polycystic ovarian syndrome. J Hum Reprod

Sci. 2014; 7 (1): 13–8.

22. Zollner U, Dietl J. Perinatal risks after IVF and ICSI. J Perinat Med. 2013; 41 (1):

17–22.

23. Pandey S, Shetty A, Hamilton M, et al. Obstetric and perinatal outcomes in singleton

pregnancies resulting from IVF/ICSI: a systematic review and meta-analysis. Hum

Reprod Update. 2012; 18 (5): 485–503.

3Prof. dr. Samo Zver, dr. med., Klinični oddelek za hematologijo, Univerzitetni klinični center

Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana

*Avtorja si delita mesto prvega avtorstva.

66 67

Aljaž Levstek1*, Simona Patcheva2*, Samo Zver3

(Pre-sinkopa) ni povezana s spremembami v krvni sliki (Pre-)Syncope Is Not Related With Blood Count Abnormalities

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: sinkopa, anemija

V prispevku smo se omejili na anemijo, ki je najpogostejša hematološka motnja,

povezana s sinkopo. Poiskali smo najpogostejše simptome in znake ob anemiji in sinkopi

(utrujenost, šibkost, dispneja, angina pectoris, omotica, glavobol, melena, tahikardija in

sistolični šum) in za vsakega od njih poiskali razloge, ki govorijo za ali proti anemiji kot

najverjetnejšem vzroku sinkope. Utrujenost je pogost simptom anemije, a se pojavlja

tudi pri kongestivnem srčnem popuščanju in sistemskih vnetnih boleznih. Šibkost je

lahko povezana z nevrološkimi obolenji, bradikardijami in določenimi zdravili, lahko pa

z zmanjšano dostavo kisika do mišic. Dispneja je posledica diskrepance med dihalnim

delom in oksigenacijo tkiv. Anemija lahko vodi do zmanjšane oksigenacije tkiv, kot tudi

bolezni pljuč, motnje ventilacije ali zmanjšana vsebnost kisika v zraku. Anemija lahko

razkrije koronarno bolezen v obliki angine pectoris. Omotica je pogost simptom anemije

in sinkope in je povezana s simpatično disfunkcijo: z motnjami centralnega in perifernega

živčevja ter z zdravili. Anemija zmanjša učinkovitost simpatičnega odziva. Glavoboli so

pogostejši ob anemiji. Možen vzrok hkratne sinkope pa je tudi hipoksija ali nevralgija

glosofaringealnega živca. Melena je lahko povzročena z majhnimi količinami krvi in zato

ni vedno vzrok pomembne krvavitve in posledične anemije ali sinkope. Tahikardija je

kompenzatorni mehanizem zaradi zmanjšane oksiforne kapacitete krvi ali pa je njen vzrok

srčna aritmija. Sistolični šum je pogost znak pri sinkopah zaradi aortne stenoze, a tudi

anemija lahko prek zvečanega minutnega volumna srca povzroči šume. S sistematičnim

pristopom k iskanju vzrokov sinkope lahko etiološko opredelimo večino sinkop.

ABSTRACT

KEY WORDS: syncope, anemia

This article focuses on anemia as the most common hematologic disorder, related with

syncope. We identified common symptoms and signs present both in anemia and syncope

(fatigue, weakness, dyspnea, angina pectoris, dizziness, headache, melena, tachycardia

and systolic murmur). For each of them we examined reasons for and against anemia as

the most probabale cause of syncope. Fatique is a prevalent symptom in anemia, but is also

common in congestive heart failure or systemic inflammatory conditions. Weakness can

be a symptom of certain neurologic disorders, bradycardias or medications or it can be

due to decreased delivery of oxygen to muscles.

Dysnpea is a consequence of discrepancy between work of breating and tissue

oxygenation. Anemia can lead to decreased tissue oxygenation, much like lung diseases,

ventilation failures or decreased content of oxygen in inspired air. Anemia can reveal

coronary artery disease in form of angina pectoris. Dizziness is a common symptom of

anemia and synope and is caused by sympathetic dysfunction: with central and peripheral

nervous system disorders and medications. Anemia decreases efficiency of sympathetic

response. Headaches are common in anemia. Possible cause of syncope can be hypoxia

or glossopharyngeal neuralgia as well. Melena can be a result of minor bleeding and is as

such not always a cause of significant anemia or syncope. Tachycardia is a compensatory

mechanism to increase oxygen delivery to tissues. It can also be due to heart arrhythmia.

Systolic murmur is a common sign of aortic stenosis and associated syncope. Anemia can

increase minute heart volume and thus create murmurs as well. Systematic approach to

syncope can reveal its etiology in the majority of cases.

LITERATURA

1. Julian M. Stewart, MD, PhD; Reduced Iron Stores and Its Effect on Vasovagal Syncope

(Simple Faint): J Pediatr. 2008 Jul; 153(1): 9–11. doi: 10.1016/j.jpeds.2008.03.010

2. Solbiati M, Casazza G, Dipaola F, Barbic F, Caldato M, Montano N, Furlan R, Sheldon

RS, Costantino G. The diagnostic yield of implantable loop recorders in unexplained

syncope: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2017 Mar 15;231:170-

176.

3. Westendorp RG, Blauw GJ, Frölich M, Simons R. Hypoxic syncope. Aviat Space

Environ Med. 1997 May;68(5):410-4.

4. Anderson LL, Dai D, Miller AL, Roe MT, Messenger JC, Wang TY. Percutaneous

coronary intervention for older adults who present with syncope and coronary artery

disease? Insights from the National Cardiovascular Data Registry. Am Heart J. 2016

Jun;176:1-9

5. Asimacopoulos PJ, Groves MD, Fischer DK, Wierman AM, Katras T, Safi HJ,

Verani MS;Pernicious anemia manifesting as angina pectoris:South Med J. 1994

Jun;87(6):671-2.

6. Blumenfeld A, Nikolskaya G. Glossopharyngeal neuralgia. Curr Pain Headache Rep.

2013 Jul;17(7):343.

7. Current diagnosis and treatment: Surgery, 13, Doherty G (Ed), McGraw-Hill

Companies, 2010. p.493.

8. William B. Porter, G. Watson James; The Heart in Anemia. Circulation. 1953;8:111-

116

9. Mesihović-Dinarević S, Ibrahimović J, Hasanbegović E, Ićindić-Nakas E, Smajić

A;Heart murmur and anaemia in the pediatric population: Bosn J Basic Med Sci.

2005 Aug;5(3):39-45.

1Aljaž Levstek, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2 Simona Patcheva, štud. med., Univerza Sv. Cirila in Metoda v Skopju, Majka Tereza 43, 1000 Skopje

3 Prof. dr. Samo Zver, dr. med., Klinični oddelek za hematologijo, Univerzitetni klinični center

Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana

*Avtorja si delita mesto prvega avtorstva.

68 69

Matia Ferletic1*, Hana Zavrtanik2*, Samo Zver3

Intra- in postoperativna krvavitev je običajno posledica operacije same Intra- and Postoperative Bleeding Is Usually Surgery Related

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: motnje strjevanja krvi, operacija, testi hemostaze

Ali je intra- ali postoperativna krvavitev vedno posledica neposredne kirurške napake?

Kateri bi lahko bili drugi vzroki krvavitve med ali po operaciji poleg neposredne zareze

žil s skalpelom? Na ta vprašanja smo poskusili odgovoriti v naši debati, v kateri smo

obravnavali pomembnejše hematološke patologije, ki bi lahko vplivale na nastanek

krvavitve po operativnem posegu ali med samo operacijo. Najprej smo opredelili

motnje primarne in sekundarne hemostaze, opisali glavne značilnosti trombocitopenije,

motenj v delovanju trombocitov, hemofilijo A, B in C ter nekatere pridobljene motnje

hemostaze, kot sta npr. pomanjkanje vitamina K in okvara jeter. Opisali smo klinično

sliko in diagnostične postopke omenjenih bolezenskih stanj ter našteli ukrepe, s katerimi

zmanjšamo tveganje za intra- in postoperativno krvavitev pri ogroženih bolnikih.

Obravnavali smo tudi vlogo antikoagulantnih in antiagregacijskih zdravil ter razpravljali

o potrebi po ukinitvi tovrstne terapije pred operativnimi posegi. Namen naše predstavitve

je bil sistematično predstaviti motnje hemostaze ter druge dejavnike, ki bi lahko vplivali

na nastanek intra- ali postoperativne krvavitve poleg neposrednega kirurškega reza.

Pomembno je, da smo na te motnje in dejavnike pozorni in da poznamo kriterije za varno

operacijo pri bolnikih, ki so nagnjeni h krvavitvam. Pri tem se ne smemo zanašati zgolj na

laboratorijske teste hemostaze, pač pa je pri vsakemu bolniku potrebno opraviti natančno

anamnezo in klinični pregled, povprašati o dosedanjih boleznih, predhodnih invazivnih

posegih ali poškodbah ter morebitnih nepričakovanih krvavitvah, iskati prisotnost petehij,

ehkimoz in hematomov ter pregledati bolnikovo redno terapijo. Na ta način bomo lahko

pravočasno posumili na motnje koagulacije in s pravilnimi ukrepi ustrezno pripravili

bolnika na invazivni poseg.

ABSTRACT

KEY WORDS: bleeding disorder, surgery, coagulation screen

Is intra- or postoperative bleeding always caused by surgical mistake? What other factors

influence intra- or postoperative bleeding besides directly cutting the vessel? These are

the examples of questions that we tried to answer through our debate. We presented

several hematologic disorders that can lead to unexpected bleeding during or after the

surgery. Hereby, we defined disorders of primary and secondary haemostasis where

we described the characteristics and causes of thrombocytopenia and thrombocyte

dysfunction, different types of haemophilia and some acquired conditions such as

vitamin K deficiency and liver dysfunction. We focused on clinical presentation of

aforementioned disorders, diagnostic tests and appropriate interventions that reduce

the chance for excessive intra- or postoperative bleeding in these high risk patients. We

also debated about wide use of antiplatelet and anticoagulant agents and controversies

regarding interruption of anticoagulant therapy before invasive procedures. The aim of

our debate was to systematically present haemostatic disorders and other factors that

can lead to excessive bleeding intra- or postoperatively. Anyone dealing with patients

undergoing an invasive procedure should bear these factors in mind and correctly asses

the bleeding risk beforehand in order to perform a safe surgery. Bleeding risk should not

be assessed solely on unselected coagulation testing prior to surgery. Most importantly, a

proper patient bleeding history should be taken, including details on previous surgery and

trauma, family history and the use of antithrombotic medication, with careful physical

examination searching for signs of haemostatic impairment like petechiae, ecchymoses

and haematomas. Therefore, potential bleeding disorders can be suspected and properly

managed enabling us to safely perform an invasive procedure.

LITERATURA

1. Coutre S. Congenital and acquired disorders of platelet function [internet].

UpToDate; 2017 [citirano 2017 Apr 5]. Dosegljivo na: http://www.uptodate.com/

contents/congenital-and-acquired-disorders-of-platelet-function

2. Mumford AD, Ackroyd S, Alikhan R, et al. Guideline for the diagnosis and

management of the rare coagulation disorders. Br J Haematol. 2014; 167 (3): 304–26.

3. Laffan MA, Lester W, O’Donnell JS, et al. The diagnosis and management of von

Willebrand disease. Br J Haematol. 2014; 167 (4): 453–65.

4. Tiede A, Rand JH, Budde U, et al. How I treat the acquired von Willebrand syndrome.

Blood. 2011; 117 (25): 6777–85.

5. Collins P, Baudo F, Huth-Kühne A, et al. Consensus recommendations for the

diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. BMC Res Notes. 2010; 3: 161.

6. Makris M, Van Veen JJ, Tait CR, et al. Guideline on the management of bleeding in

patients on antithrombotic agents. Br J Haematol. 2013; 160 (1): 35–46.

7. Siegal DM, Garcia DA, Crowther MA. How I treat target-specific oral anticoagulant-

associated bleeding. Blood. 2014; 123 (8): 1152–8.

8. Chee YL, Crawford JC, Watson HG, et al. Guidelines on the assessment of bleeding

risk prior to surgery or invasive procedures. Br J Haematol. 2008; 140 (5): 496–504.

9. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the management of

massive blood loss. Br J Haematol. 2006; 135 (5): 634–41.

1 Matia Ferletic, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2 Hana Zavrtanik, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana

70 71

Eva Medved1*, Živa Vigali2*, Borut Škodlar3

Učinkovitost uporabe čuječnosti v terapiji psihoze The Efficacy of Mindfulness-Based Therapy for Psychosis

ABSTRACT

Mindfulness is a meditation practice that involves learning to observe sensations and one’s

reaction to them with clear, gentle and non-judgemental awareness, and in so doing to let

go of self-defeating habitual reactions to difficult experience. Mindfulness-based therapies

have already proved to be efficient in treating many diseases, but some hesitations still

arise when we consider applying them for psychosis.

Based on some studies and also clinical experience, mindfulness-based therapies are

thought to represent a mean of relaxation and a reduction of stress the patients are

experiencing because of their symptoms. This leads to their acceptance and to renouncing

the ruminations. Consequently, patients function better in social environments and have

a better quality of life.

However, if we look past the symptoms and really try to understand the source of patient’s

problems, we can see that mindfulness induces some of the exact same pathological

processes, characteristic for psychosis. This can lead us to a theoretical conclusion that

mindfulness can induce the disease itself. It can also lead to worsening of the symptoms

and poorer quality of life, since patients can get so wrapped up in meditation that they use

it to avoid interaction with other people.

To avoid these unwanted effects we must situate these therapies into a controlled

environment, supervised by a trained professional. There is also a need for further research

in this field that will enable us to provide the best possible therapy for a psychotic patient.

LITERATURA

1. Vodušek VV, Parnas J, Tomori M, Škodlar B.The phenomenology of emotion

experience in first-episode psychosis. Karger. 2014; 47 (4):252-60.

2. Fuchs T, Schlimme JE. Embodiment and psychopathology: a phenomenological

perspective. Curr Opin Psychiatry. 2009 Nov; 22 (6): 570-5.

3. Sass LA., Parnas J. Schizophrenia, consciousness, and the self. Schizophr Bull. 2003;

29 (3): 427-44.

4. Kircher TT, Leube DT. Self-consciousness, self-agency, and schizophrenia. Conscious

Cogn. 2003 Dec; 12 (4): 656-69.

5. Škodlar B, Henriksen MG, Sass LA, Nelson B, Parnas J. Cognitive-behavioral therapy

for schizophrenia: a critical evaluation of its theoretical framework from a clinical-

phenomenological perspective. Psychopathology. 2013; 46 (4): 249-65.

6. Nelson B, Sass LA, Škodlar B. The phenomenological model of psychotic vulnerability

and its possible implications for psychological interventions in the ultra-high risk

(‘prodromal’) population. Psychopathology. 2009; 42 (5): 283-92.

7. Chadwick P. (2014). Mindfulness for psychosis. The British Journal of Psychiatry

(2014) 204, 333–334.

8. Marion M. (2010). Mindfulness- and acceptance-based behavioral therapies in

practice. British Journal of Guidance & Counselling, 38:1, 133-135.

9. Gumley A, Braehler C. (2010). A Compasion Focused Model of Recovery after

Psychosis. International Journal of Cognitive Therapy, 3(2), 186–201.

10. Abba N, Chadwick PDJ, & Stevenson, C. (2008). Responding mindfully to distressing

psychosis: A grounded theory analysis. Psychotherapy Research, January 2008; 18(1):

77-87.

1Eva Medved, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Živa Vigali, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3Prof. dr. Borut Škodlar, dr. med. Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana , Studenec 48, 1260

Ljubljana

*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.

72 73

Tana Debeljak1*, Nikola Zhivkovikj2*, Borut Škodlar3

Ali so osebnostne motnje sploh ozdravljive? Are Personality Disorders Even Treatable?

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: osebnostne motnje, borderline osebnostna motnja, psihoterapija

Osebnostne motnje so resne motnje v osebnostni strukturi in vedenjskih tendencah

posameznika, ki niso posledica organske motnje ali drugih bolezni. Kažejo se z zgodnjim

začetkom v otroštvu ali mladostništvu, dolgotrajnostjo, neprilagodljivostjo v osebnih

in družbenih situacijah in vodijo v izrazite osebne stiske posameznikov. MKB-10 jih

klasificira v specifične motnje, izmed katerih je borderline osebnostna motnja (BPD)

ena najbolj prevalentnih in raziskanih osebnostnih motenj. Značilni za BPD so čustvena

neuravnovešenost, nestabilni odnosi z drugimi ljudmi, občutki preznine in hude osebne

stiske, ki velikokrat privedejo do samopoškodovanja, parasuicidalnosti ali zlorabe alkohola

in drog. Velikokrat so prisotne druge psihiatrične komorbidnosti. Terapevtski pristop

k BPD je s psihoterapijo. Ti posamezniki pogosto iščejo zdravniško pomoč in so veliki

porabniki zdravstvenih storitev. Vendar, jih je težko zadržati na terapiji, ki je dolgotrajna.

Težko je postaviti terapevtske meje, ker so lahko agresivni ali nasilni do terapevta,

zlorabljajo droge in s tem motijo terapevtski proces. Zato je bilo razvitih par tipov

psihoterapije specifično za BPD, ki se spopadajo s temi problemi. Vedenjsko-kognitivna in

dialektična terapija uporabljata vedenjsko-kognitivni pristop, in sicer da se s spremembo

načina razmišljanja in spopadanja z emocijami, lahko doseže spremembo v obnašanju in

interakciji z okolico. Psihodinamska terapija in mentalization-based terapija temeljita na

načelih psihoanalize in tekom terapije skušamo najti in odpraviti podzavestne vsebine,

ki so izvor patološkemu vedenju in osebni stiski, ter tako izboljšati kakovost življenja.

Izsledki raziskav vsi potrjujejo, da je psihoterapija uspešna pri zdravljenju osebnostnih

motenj. Vendar, zaenkrat potrebujemo še veliko raziskav, da lahko natančno opredelimo

indikacije, potek in uspešnost posameznih terapij.

1Tana Debeljak, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Nikola Zhivkovikj, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000

Ljubljana 3Prof. dr. Borut Škodlar, dr. med. Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana , Studenec 48, 1260

Ljubljana

* Avtorja si delita mesto prvega avtorstva.

ABSTRACT

KEY WORDS: personality disorders, borderline personality disorder, psychotherapy

Personality disorders are serious disorders of one’s personality structure and behavioral

tendencies that are not a consequence of organic pathology or some other disease. They

are characterized with an early onset in childhood or adolescence, long duration, inability

to adapt in different personal and social situations, and lead to severe personal distress.

ICD-10 classifies specific personality disorders, among which one of the most prevalent

and best studied is the borderline personality disorder (BPD). It is characterized with

emotional instability, unstable relationships with others, feelings of emptiness and severe

personal distress, which often lead to self-injury, parasuicidal behavior or drug and

alcohol abuse. Oftentimes, they suffer from additional psychiatric comorbidities. The

therapeutic approach of choice is psychotherapy. These individuals often seek medical

help and their use of health resources is high. But it is hard to get them to stay in therapy,

which is of long duration. They cross the lines set in therapy, can be aggressive or violent

towards the therapist, abuse drugs and thus interfere with the therapeutic process. A

set of psychotherapies has been specifically developed for BPD in order to cope with

these problems. Cognitive-behavioral therapy and dialectic behavioral therapy use the

cognitive-behavioral approach, which is to reach a change in behavior by changing the

pattern of thinking and coping with emotions. Psychodynamic therapy and mentalization-

based therapy are based on the principles of psychoanalysis and during therapy we try to

discover and improve the subconscious content, which drives the pathological behavior

and through that to improve one’s quality of life. All research findings conclude that

personality disorders are treatable with psychotherapy. But, at this moment we still need

a lot more findings in order to set certain indications, therapeutic guidelines for specific

therapies and evaluate their efficacy.

LITERATURA

1. Wikipedia: Borderline personality disorder [Internet]. [cited 2017 Apr 1]. Available

from: https://en.wikipedia.org/wiki/Borderline_personality_disorder

2. Dingfelder SF: Treatment for the ‘untreatable’: Despite the difficult-to-treat reputation

of personality disorders, clinical trials of treatments show promise. American

Psychological Association [Internet]. March 2004, Vol 35, No. 3 [cited 2017 Apr 1].

Available from: http://www.apa.org/monitor/mar04/treatment.aspx

3. Leichsenring F, Leibing E. The Effectiveness of Psychodynamic Therapy and Cognitive

Behavior Therapy in the Treatment of Personality Disorders: A Meta-Analysis. The

American Journal of Psychiatry. Volume 160, Issue 7, July 2003, pp. 1223-1232.

4. Wikipedia: Cognitive behavioral therapy [Internet]. [cited 2017 Apr 1]. Available

from: https://en.wikipedia.org/wiki/Cognitive_behavioral_therapy

5. Brown EJ, Heimberg RG, Juster HR. Social phobia subtype and avoidant personality

disorder: effect of severity of social phobia, impairment, and outcome of cognitive-

behavioral treatment. Behavior Therapy. Volume 26, Issue 3, Summer 1995, Pages

467–486.

6. Svartberg M, Stiles TC, Seltzer MH. Randomized, controlled trial of the effectiveness

of short-term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for cluster C personality

disorders. Am J Psychiatry. 2004 May;161(5):810-7.

7. The Linehan Institute Behavioral Tech Research: What is DBT? [Internet]. [cited

2017 Apr 1]. Available from: http://behavioraltech.org/resources/whatisDBT.cfm

74 75

8. British Psychoanalytic Council: What is psychoanalytic psychotherapy? [Internet].

[cited 2017 Apr 1]. Available from: https://www.bpc.org.uk/about-psychotherapy/

what-psychotherapy

9. Guthrie E, Moorey J, Margison F, Barker H, Palmer S, McGrath G, Tomenson B,

Creed F. Cost-effectiveness of brief psychodynamic-interpersonal therapy in high

utilizers of psychiatric services. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:519–526

10. Kernberg OF. An overview of the treatment of severe narcissistic pathology. Int J

Psychoanal. 2014 Oct;95(5):865-88.

11. Bateman A, Fonagy P. Mentalization based treatment for borderline personality

disorder. World Psychiatry. 2010 Feb; 9(1): 11–15.

12. Marcoux AA, Bernier A, Séguin JR, Boike Armerding J, Lyons-Ruth K. How do

mothers with borderline personality disorder mentalize when interacting with their

infants? Personal Ment Health. 2017 Feb;11(1):14-22.

13. Perry JC, Banon E, Ianni F: Effectiveness of psychotherapy for personality disorders.

Am J Psychiatry. 1999 Sep;156(9):1312-21.

14. Linehan MM, Tutek DA, Heard HL, Armstrong HE: Interpersonal outcome of

cognitive behavioral treatment for chronically suicidal borderline patients. Am J

Psychiatry 1994; 151: 1771–1776

15. Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A, Allmon D, Heard H. Cognitive behavioral

treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry. 1991;

Dec;48(12):1060-4.

16. Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF. Evaluating three treatments

for borderline personality disorder, A multiwave study. Am J Psychiatry. 2007

Jun;164(6):922-8.

17. Levy RA. Psychodynamic Psychotherapy Research: Evidence-Based Practice and

Practice-Based Evidence. Current Clinical Psychiatry, 2012

18. Bateman A, Fonagy P. 8-Year Follow-Up of Patients Treated for Borderline

Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment Versus Treatment as Usual.

Am J Psychiatry, 2008

19. Karterud S, Vaglum S, Friis S, Irion T, Johns S, Vaglum P: Day hospital therapeutic

community treatment for patients with personality disorders. J Nerv Ment Dis 1992;

180:238–243

20. Kliem S, Kröger C, Kosfelder J. Dialectical behavior therapy for borderline personality

disorder: A meta-analysis using mixed-effects modeling. Journal of Consulting and

Clinical Psychology, Vol 78(6), Dec 2010

21. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. World Health

Organization, Geneva

22. Mental help: Kernberg’s Dimensional Approach: An Alternative Classification

System. [cited 2017 Apr 2]. Available from: https://www.mentalhelp.net/articles/

kernberg-s-dimensional-approach-an-alternative-classification-system/

23. Linehan MM. The Empirical Basis of Dialectical Behavior Therapy: Development

of New Treatments Versus Evaluation of Existing Treatments. Clinical Psychology

Science and Practice. March 2000; Volume 7, Issue 1, Pages 113–119.

Edoardo Forcella1*, Matej Perovnik2*, Andraž Perhavec3

Prediagnosticiranje raka dojk zaradi presejanja s pomočjo mamografije: začarani krog Overdiagnosis of Breast Cancer Due To Mammography Screening: A Vicious Circle

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: prediagnosticiranje, rak dojk, mamografija, presejanje, radiologija

Rak dojke je, neupoštevaje kožnega raka, drugi najpogostejši rak pri ženskah in drugi

najpogostejši vzrok smrti zaradi raka. Več smrti povzroči le rak pljuč. 1

Duktalni karcinom in situ (angl. ductal carcinoma in situ, DCIS) je prekanceroza, iz katere

se v vsaj 30 % razvije invazivni rak dojk.1

Prognoza raka dojk je odvisna od histološkega tipa, prisotnosti estrogenskih in

progesteronskih receptorjev, izražanju receptorja Her-2, gradusa, proliferacijske

aktivnosti, velikosti tumorja in razsoja v bezgavke ter oddaljene organe.1,2 Spodnja meja

za klinično detekcijo lezije v dojki je običajno 10 mm, medtem ko lahko z mamografijo

zaznamo že veliko manjše spremembe.2 Učinkovito presejanje se odraža v porastu deleža

majhnih tumorjev. Posledica tega bi morala biti zmanjšana umrljivost bolnic in manjše

število novoodkritih velikih tumorjev. Ali je presejanje s pomočjo mamografije doseglo

želene rezultate?

Umrljivost zaradi raka dojke se je od 80. let 20. stoletja zmanjšala. Vendar pa nižje

umrljivosti ne moremo pripisati le presejalnim programom, temveč tudi novim oblikam

zdravljenja. Zelo težko je ločiti relativen delež obeh komponent.3 Študija, objavljena leta

1985, je dokazala za kar 25 % manjšo umrljivost žensk, ki so sodelovale v presejalnih

programih.4 Bolnice imajo sedaj na voljo veliko boljše možnosti zdravljenja, vendar pa

podatkov o zmanjšani umrljivosti v sedanjem času še nimamo.

Incidenca raka dojk je v zadnjih desetletjih stalno naraščala.5 Porast incidence je

lahko odraz povečane obolevnosti zaradi, trenutno neznanih, dejavnikov okolja. Med

strokovnjaki so se pojavila tudi mnenja, da je porast, vsaj delno, mogoče pripisati

tudi uvedbi presejalnih programov in diagnosticiranju rakov, ki bolnicam nikoli ne bi

povzročali težav (prediagnosticirani raki; angl. overdiagnosed cancers). Ocena o deležu

takšnih primerov temelji na posrednih metodah, ki so posledično izpostavljene mnogim

napakam in pristranskostim. Zato ni presenetljivo, da se ocene gibljejo med 0 in 75 %.2,6

Dve veliki meta-analizi, ki sta upoštevali (znane) napake, sta zaključili, da je odstotek

prediagnosticiranih rakov med 20 in 30 %.7, 8

Ne glede na uporabljene metode preučevanja prediagnosticiranja raka dojk, se vseeno

zdi, da se pri določenem deležu bolnic, ki jim z mamografijo odkrijemo bolezen, le-ta

klinično ne bi izrazila tekom njihovega življenja. Zaenkrat še ne znamo ločiti bolnic, pri

1Edoardo Forcella, štud. med., Università degli studi di Padova, Via 8 Febbraio 1848 2, 35122

Padova, Italia 2Matej Perovnik, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3Doc. dr. Andraž Perhavec, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana

*Avtorja si delita mesto prvega avtorstva.

76 77

katerih z mamografijo odkrit rak dojk ali prekanceroza ne bo klinično pomembna tekom

njihovega življenja od tistih, pri katerih bomo z mamografijo odkrili bolezen, ki bi prej ali

slej postala klinično pomembna in ogrozila bolničino življenje. Dokler ne dobimo novih

podatkov o vplivu presejanja z mamografijo na umrljivost zaradi raka dojk, je tovrstno

presejanje, kljub visokemu deležu prediagnosticiranih rakov, smiselno.9

ABSTRACT

KEY WORDS: overdiagnosis, breast cancer, mammography, screening, radiology

Among women, breast cancer is, excluding skin cancer, the most common malignant

neoplasia and the second most common cause of tumor-related mortality after lung

cancer.1

Ductal carcinoma in situ (DCIS) is the most frequent precancerous lesion of the breast.

Estimations have been made that at least 30% of untreated DCIS will eventually progress

to invasive breast cancer.1

The prognosis of breast cancer depends on the histotype, presence of estrogen or

progesterone receptors, overexpression of Her-2 receptor, grade, proliferative activity,

lymph node involvement, presence of metastases and, last but not least, tumor size.1,2

Clinical detection threshold is usually 10 mm in diameter, whereas mammography can

detect even smaller lesions.2 Effective screening should therefore detect a larger amount

of smaller tumors, and in turn lead to decrease in mortality and number of large tumors.

Both outcomes have been put to test in the last few years. Is mammography screening

delivering the promised results?

Mortality of breast cancer has decreased moderately since 1980s. Mostly because of

implementation of mammography screening and better treatment options. It is, however,

difficult to determine relative contribution of each.3 A study from 1985 showed a 25%

mortality reduction in mammography screened women.4 Treatment has changed

significantly since then, but there is no data available on mortality reduction in current

era.

Furthermore, since the advent of screening, incidence of breast cancer has been gradually

increasing.5 There is an ongoing debate among clinicians whether there is a true increase

in incidence of the disease, or if this trend is caused by an increase of overdiagnosed

cancer cases (i.e. lesions that would have never caused harm to the patient). The

number of overdiagnosed cases is estimated indirectly and is subjected to many biases.

Unsurprisingly these estimations vary between 0 and 75%.2,6 After taking into account all

the (known) biases, two meta-analyses concluded that the number of overdiagnosed cases

is between 20 and 30%.7, 8

Overall, it seems likely that a certain number of cancers detected with mammography

screening would have never caused harm. Currently it is still impossible to tell which

cancerous and precancerous lesions are going to develop into clinically significant disease.

Despite the high percentage of overdiagnosed cases, mammography screening is still due

to be continued. However, things may change once new data on mortality reduction in

screened women is available.9

LITERATURA 1. Montag A. Female Genital System and Breast. In: Kumar V, Abbas AK, Aster JC, eds.

Robbins Basic Pathology. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2013. p. 704-14.

2. Zahl PH, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Overestimated lead times in cancer screening

has led to substantial underestimation of overdiagnosis. Br J Cancer. 2013; 109 (7):

2014-19.

3. Welch HG, Prorok PC, O’Malley AJ et al. Breast-cancer Tumor Size, Overdiagnosis

and Mammography Screening Effectiveness. N Engl J Med. 2016; 375: 1438-47.

4. Tabar L, Gad A, Holmberg LH, et al. Reduction in mortality from breast cancer

after mass screening with mammography: randomized trial from the Breast Cancer

Screening Working Group of the Swedish National Board of Health and Welfare. The

Lancet. 1985; 325 (8433): 829-32.

5. Globocan Cancer fact sheets. Breast Cancer: Estimated Incidence, Mortality and

Prevalence Worldwide in 2012 [internet]. Lyon: International Agency for Research on

Cancer [citirano 2017 Okt 12]. Dosegljivo na: http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/

cancers/breast-new.asp

6. Morris E, Feig SA, Drexler M et al. Implications of Overdiagnosis: Impact on

Screening Mammography Practices. Population Health Management. 2015; 18 (1):

S3-S11.

7. Pace LE, Keating NL. A Systematic Assessment of Benefits and Risks to Guide Breast

Cancer Screening Decisions. JAMA. 2014; 311 (13): 1327-35.

8. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6.

9. Elmore JG. Solving the Problem of Overdiagnosis [pismo uredništvu]. N Engl J Med.

2016; 375: 1483-86.

78 79

Kristina Jevnikar1*, Martin Škrlec2*, Andraž Perhavec3

Je presejanje za raka prostate priporočljivo? Is Prostate Cancer Screening Really Beneficial?

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: rak prostate, PSA, presejanje

Rak prostate (RP) je najpogostejši rak pri moških. Umrljivost je nizka kljub visokemu

številu obolelih, saj RP običajno raste počasi in velikokrat ne postane klinično pomemben.

Preživetje pri RP je odvisno predvsem od razširjenosti bolezni ob postavitvi diagnoze in

je znatno manjše pri bolnikih z oddaljenimi zasevki v primerjavi z bolniki z lokaliziranim

RP. Presejanje RP bi lahko zmanjšalo umrljivost, če bi odkrilo moške z agresivno obliko RP.

Merjenje koncentracije prostata-specifičnega antigena (PSA) v krvi je povzročilo porast

incidence RP, večina teh rakov pa je lokaliziranih. Kljub temu je vloga presejanja PSA pri

odkrivanju RP kontroverzna. PSA je lahko povišan tudi pri nemalignih boleznih, kot na

primer pri benigni hiperplaziji prostate. Rezultati velike evropske študije sicer kažejo na

zmanjšano umrljivost pri PSA presejanju, vendar so bili z rakom prostate diagnosticirani

tudi moški s klinično nepomembno boleznijo. Težave pri prediagnosticiranju se lahko

pokažejo kot neželeni učinki radikalnega zdravljenja, kot so inkontinenca urina ali

blata ter erektilna disfunkcija. Ti neželeni učinki niso redki in lahko resno vplivajo na

kvaliteto življenja. Poleg tega pa rezultati velike ameriške raziskave niso pokazali nobenih

koristi presejanja. Večina zdravstvenih organizacij odsvetuje presejanje, nekatere pa ga

priporočajo le moškim z visokim tveganjem za RP, kot so moški črnske rase ali s primerom

RP v družini. Novejše študije so usmerjene v izboljšanje PSA diagnostike, nekatere pa

poskušajo odkriti tudi druge metode presejanja RP.

ABSTRACT

KEY WORDS: prostate cancer, PSA, screening

Prostate cancer (PC) is the most common cancer in men. Mortality rate is low despite

high incidence, because PC usually grows slowly and may not become clinically

relevant. PC survival is related mainly to the extent of tumor at the time of diagnosis

and is significantly lower in patients with distant metastases compared to patients with

localised disease. Screening for PC might reduce mortality of PC if it could accurately

identify men with aggressive disease. Measurements of plasma prostate-specific antigen

(PSA) levels increased PC incidence. The majority of those cancers are localised. However,

PSA screening represents controversial role in screening for PC. Namely, PSA can also

be elevated in benign conditions, such as benign prostate hyperplasia. Results from large

European study showed small reduction of mortality with PSA screening, but many men

were diagnosed with PC that would never become clinically relevant. Overdiagnosis may

result in adverse effects as a consequence of radical treatment, for example urine or bowel

1Kristina Jevnikar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000

Ljubljana 2Martin Škrlec, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3Doc. dr. Andraž Perhavec, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana

*Avtorja si delita mesto prvega avtorstva.

incontinence and erectile dysfunction. These effects are not rare and could seriously affect

quality of life. Furthermore, results from large American trial showed no benefit from

screening. Many health associations discourage screening and some of them recommend

it only for high-risk men, such as black men or men with family history of PC. Newer

studies are directed towards improvement of accuracy of PSA measurements, while some

of them are trying to discover other methods for PC screening.

LITERATURA

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2017. CA Cancer J Clin 2017; 67:7.

2. Global Burden of Disease Cancer Collaboration, Fitzmaurice C, Allen C, et al.

Global, Regional, and National Cancer Incidence, Mortality, Years of Life Lost, Years

Lived With Disability, and Disability-Adjusted Life-years for 32 Cancer Groups, 1990

to 2015: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study. JAMA Oncol

2016.

3. Zadnik V, Primic Zakelj M, Lokar K, Jarm K, Ivanus U, Zagar T. Cancer burden in

Slovenia with the time trends analysis. Radiol Oncol 2017; 51(1): 47-55.

4. Ries, LAG, Melbert, D, Krapcho, M, et al (Eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-

2004, National Cancer Institute, Bethesda, MD 2007. Available at: http://seer.cancer.

gov/csr/1975_2004/ (Accessed on October 16, 2009).

5. Bell KJ, Del Mar C, Wright G, et al. Prevalence of incidental prostate cancer: A

systematic review of autopsy studies. Int J Cancer 2015; 137:1749.

6. Lu-Yao GL, Greenberg ER. Changes in prostate cancer incidence and treatment in

USA. Lancet 1994; 343:251.

7. Lu-Yao GL, Friedman M, Yao SL. Use of radical prostatectomy among Medicare

beneficiaries before and after the introduction of prostate specific antigen testing. J

Urol 1997; 157:2219.

8. Potosky AL, Miller BA, Albertsen PC, Kramer BS. The role of increasing detection in

the rising incidence of prostate cancer. JAMA 1995; 273:548.

9. Stanford, JL, Stephenson, RA, Coyle, LM, et al. Prostate Cancer Trends 1973-1995,

Publication no. 99-4543, SEER Program, National Cancer Institute, Bethesda, MD

1999.

10. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality

in a randomized European study. N Engl J Med 2009; 360:1320.

11. Draisma G, Boer R, Otto SJ, et al. Lead times and overdetection due to prostate-

specific antigen screening: estimates from the European Randomized Study of

Screening for Prostate Cancer. J Natl Cancer Inst 2003; 95:868.

12. Wilt TJ, MacDonald R, Rutks I, et al. Systematic review: comparative effectiveness

and harms of treatments for clinically localized prostate cancer. Ann Intern Med

2008; 148:435.

13. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al. Mortality results from a randomized

prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009; 360:1310.

14. Wolf AM, Wender RC, Etzioni RB, et al. American Cancer Society guideline for the

early detection of prostate cancer: update 2010. CA Cancer J Clin 2010; 60:70.

*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.

80 81

Manja Mlakar1*, Lucija Rejc2*, Sergeja Kozar3

Analgezija, sedacija in mišični relaksanti – izziv v enoti intenzivne terapije Analgesia, Sedation And Muscle Relaxants – A Challenge In Intensive Care Medicine

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: analgezija, sedacija, mišični relaksanti, ketamin, eCASH, intenzivna

terapija

Pri obravnavi bolnikov v enoti intenzivne terapije je eden najpomembnejših ciljev

zagotavljanje zadostne analgezije in preprečevanje agitacije ter anksioznosti. Zlati

standard analgezije ob kirurških posegih so opioidi, ki jim lahko dodajamo nesteroidne

antirevmatike in paracetamol. Prizadevanja za razvoj novih, na osnovi mehanizma

zasnovanih pristopov k terapiji bolečine so ponovno obudila zanimanje za uporabo

ketamina kot potencialnega analgetika ob akutni in kronični bolečini. Kljub novim

dognanjem pa še nimamo zadovoljivih dolgoročnih študij, ki bi nesporno potrdile

koristnost intravenskega ketamina kot dodatka splošni anesteziji.

Agitacija in anksioznost, ki sta povezani s slabšimi kliničnimi izidi, se pogosto pojavljata

pri kritično bolnih bolnikih in ju je mogoče zmanjšati z uporabo sedativov. Globlja

sedacija lahko podaljša potrebo po mehanski ventilaciji, podaljša hospitalizacijo in

povzroči izgubo stika z bolnikom, zato se v zadnjem času poudarja pomen blage sedacije

bolnikov. Moderni zlati standard je koncept eCASH (okrajšava za angl. early Comfort

using Analgesia, minimal Sedation and maximal Human care). Globoka sedacija je danes

indicirana samo še v posebnih primerih (poškodbe glave, epileptični status, huda dihalna

odpoved in preprečevanje zavedanja pri bolnikih, ki prejemajo živčnomišične blokatorje).

Odločitev o uporabi tipa sedacije mora zato nujno temljiti na individualni obravnavi

bolnikov.

Mišični relaksanti so v enoti intenzivne terapije redko uporabljani zaradi njihove vloge v

razvoju miopatije kritično bolnega.

ABSTRACT

KEY WORDS: analgesia, sedation, muscle relaxants, ketamine, eCASH, intensive care

medicine

Ensuring that critically ill patients are free of pain, agitation, and anxiety is one of the most

important clinical management goal for intensive care unit (ICU) patients. Gold standard

analgesics for surgical procedures and in various anesthetic techniques are opioids

with or without NSAIDs and paracetamol. As part of the effort to develop mechanism-

based approaches to pain therapy, renewed interest has focused on the use of ketamine

for treatment of acute and chronic pain. The most important limitation to the available

studies is the lack of evaluation of long-term outcome measures. Further studies should be

done to evaluate intravenous ketamine as an adjunct to general anesthesia.

Agitation and anxiety, associated with adverse clinical outcomes, occur frequently in

critically ill patients and can be reduced with the use of sedatives. Deep sedation can

lead to longer duration of mechanical ventilation, prolonged hospital stay, loss of human

contact and a shift towards light sedation was strongly advocated. eCASH concept

(mnemonic standing for early Comfort using Analgesia, minimal Sedation and maximal

Human care) is now gold standard. Deep sedation remains relevant only in special cases

(head trauma, status epilepticus, severe respiratory failure, prevention of awareness in

patients, receiving neuromuscular blocking agents). Therefore, every ICU patient should

be evaluated thoroughly and the decision for treatment approach must be individualized

according to his condition.

Muscle relaxants are rarely used in the ICU due to their involvement in the pathogenesis

of critical illness myopathy.

LITERATURA

1. Barr J, Fraser G L, Puntillo K, et all. Critical Practice Guidelines for the Management

of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit

Care Med. 2013; 41: 263-306.

2. Himmelseher S, Durieux E. M. Ketamine for Perioperative Pain Management. Anest.

2015; 102:211-20.

3. Vincent J L, Shehabi Y, Walsh T S, et all. Comfort and patient-centred care without

excessive sedation: the eCASH concept. Int Care Med. 2016; 42:962-971.

4. Baron R, Binder A, Biniek R, et all. Evidence and consensus based guideline for the

management of delirium, analgesia, and sedation in intensive care medicine. Germ

Med Scn. 2015; 13: 1612-3174.

1Manja Mlakar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Lucija Rejc, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3Asist. Sergeja Kozar, dr. med., specialistka anesteziologije, reanimatologije in perioperativne

intenzivne medicine, specialistka intenzivne medicine, Splošna bolnica Slovenj Gradec,

Gosposvetska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec

*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.

82 83

Polona Gams1*, Ester Gaggi Slokar2*, Miša Fister3

Intraaortna balonska črpalka pri oskrbi kritično bolnega – je že čas za slovo? Intraaortic Balloon Pump in Critical Care – Time To Say Goodbye?

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: Intraaortna balonska črpalka, mehanska podpora, kardiogeni šok,

perkutana koronarna intervencija, smernice

Intraaortna balonska črpalka (IABP) je oblika mehanske podpore krvnemu obtoku,

ki podpira delovanje obolelega srca z zmanjšanjem sistoličnega bremena in večanjem

polnilnega tlaka za koronarne arterije. Njena uporaba sega v 60. leta prejšnjega stoletja

in še danes velja za najbolj uporabljeno obliko mehanske podpore srca. Izmed mnogih

indikacij sva se osredotočili na uporabo IABP pri kardiogenem šoku in visoko tveganih

perkutanih koronarnih intervencijah (PCI) pri miokardnem infarktu. Prejšnje smernice

evropskega združenja kardiologov (ESC) so zagovarjale uporabo IABP pri STEMI

pacientih v kardiogenem šoku kljub pomanjkanju randomiziranih študij. SHOCK II

študija, ki je bila objavljena leta 2012 v The New England Journal of Medicine, ni pokazala

prednosti uporabe IABP pri pacientih s STEMI in kardiogenim šokom. Ta študija je sicer

imela zelo širok izbor pacientov, vendar je prišlo do nezanemarljivega preskoka pacientov

iz ene v drugo preiskovalno skupino. Nova, natančneje zasnovana študija SEMPER FI, ki

se bo zaključila do decembra 2017, bo morda prikazala drugačne rezultate, bolj naklonjene

IABP. Obstajajo tudi druge oblike mehanske podpore srca. Impello, črpalko za podporo

levemu prekatu, sva primerjali z IABP. Dosedanje študije niso pokazale razlike v preživetju

med obema mehanskima podporama srcu. Zaradi novo pridobljenih podatkov iz SHOCK

II je ESC spremenila svoje smernice in IABP ni več močno priporočena pri pacientih

s kardiogenim šokom. Dandanes zdravniki uporabljajo črpalko glede na izkušnje in

lastnosti posameznega pacienta, razširjena pa je tudi možnost uporabe urgentne IABP pri

visokorizični PCI.

ABSTRACT

KEY WORDS: Intraaortic balloon pump, assist device, cardiogenic shock, percutaneous

coronary intervention, guidelines.

The intraaortic balloon pump (IABP) is a mechanical assist device, designed to aid a

diseased heart by diminishing the afterload and increasing the filling pressure of coronary

arteries. It has been used since the 1960s and is still the most commonly used cardiac

assist device. Out of many indications for its use, we focused on cardiogenic shock

and high risk percutaneous coronary intervention (PCI) in myocardial infarction. The

previous guidelines from the European society of cardiology (ESC) listed an additional

1Polona Gams, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Ester Gaggi Slokar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000

Ljubljana 3 Dr. Miša Fister, dr. med., KO za intenzivno interno medicino , Univerzitetni klinični center

Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana

use of IABP in patients with STEMI and cardiogenic shock despite a lack of randomized

controlled trials. The SHOCK II trial, published in The New England Journal of Medicine

in 2012, confirmed no benefit of the IABP on clinical outcomes of patients with STEMI

complicated by cardiogenic shock. Loose inclusion criteria and a large asymmetrical

crossover to the IABP group show that perhaps a more detailed study will reveal different

results in December 2017: the SEMPER FI trial. We compared other heart assist devices

to the IABP. Studies comparing the Impella devices with the IABP gave discordant results

for mortality rates and major adverse events. In light of new data from the SHOCK II

trial, the current ESC guidelines no longer strongly advise the use of IABP in patients

with cardiogenic shock, its use is based rather on personal experience and decision of the

attending physician. A policy of “standby” IABP during angioplasty procedures in high-

risk patients has been adopted by various authorities around the world.

LITERATURA

1. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in

acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II):

final 12 month results of a randomised, open-label trial. Lancet (London, England).

2013; 382: 1638-45.

2. O’Neill WW, Kleiman NS, Moses J, et al. A prospective, randomized clinical trial of

hemodynamic support with Impella 2.5 versus intra-aortic balloon pump in patients

undergoing high-risk percutaneous coronary intervention: the PROTECT II study.

Circulation. 2012; 126: 1717-27.

3. Negi SI, Kar B, Gregoric I, et al. Supporting the failing myocardium: is intra-

aortic balloon pump enough? The IABP-SHOCK II trial. Expert review of

cardiovasculartherapy. 2013; 11: 147-9.

4. Russ M. Intraaortale Gegenpulsation (IABP). Medizinische Klinik – Intensivmedizin

und Notfallmedizin. 2015; 110: 402-6.

5. Prondzinsky R, Unverzagt S, Russ M, et al. Hemodynamic effects of intra-aortic

balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction complicated

by cardiogenic shock: the prospective, randomized IABP shock trial. Shock (Augusta,

Ga). 2012; 37: 378-84.

6. Werdan K, Gielen S, Ebelt H, et al. Mechanical circulatory support in cardiogenic

shock. European Heart Journal. 2014; 35: 156-67.

7. Acharji S, Mathur A, Lakshmanadoss U, et al. Have we given up on intra-aortic

balloon counterpulsation in post-myocardial infarction cardiogenic shock? Clinical

cardiology. 2013; 36: 704-10.

8. Khashan MY, Pinsky MR. Does intra-aortic balloon support for myocardial infarction

with cardiogenic shock improve outcome? Critical care (London, England). 2013; 17:

307.

9. Dangas GD, Kini AS, Sharma SK, et al. Impact of hemodynamic support with Impella

2.5 versus intra-aortic balloon pump on prognostically important clinical outcomes

in patients undergoing high-risk percutaneous coronary intervention (from the

PROTECT II randomized trial). The American journal of cardiology. 2014; 113: 222-

8.

10. Jung C, Fuernau G, de Waha S, et al. Intraaortic balloon counterpulsation and

microcirculation in cardiogenic shock complicating myocardial infarction: an IABP-

SHOCK II substudy. Clinical research in cardiology : official journal of the German

Cardiac Society. 2015; 104: 679-87.

11. Syed AI, Kakkar A, Torguson R, et al. Prophylactic use of intra-aortic balloon pump

84 85

for high-risk percutaneous coronary intervention: will the Impella LP 2.5 device

show superiority in a clinical randomized study? Cardiovascular revascularization

medicine : including molecular interventions. 2010; 11: 91-7.

12. Kovacic JC, Kini A, Banerjee S, et al. Patients with 3-vessel coronary artery disease

and impaired ventricular function undergoing PCI with Impella 2.5 hemodynamic

support have improved 90-day outcomes compared to intra-aortic balloon pump: a

sub-study of the PROTECT II trial. Journal of interventional cardiology. 2015; 28:

32-40.

13. Unverzagt S, Buerke M, de Waha A, et al. Intra-aortic balloon pump counterpulsation

(IABP) for myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. The Cochrane

database of systematic reviews. 2015: Cd007398.

14. Dziewierz A, Siudak Z, Rakowski T, et al. Impact of intra-aortic balloon pump on

long-term mortality of unselected patients with ST-segment elevation myocardial

infarction complicated by cardiogenic shock. Postepy w kardiologii interwencyjnej =

Advances in interventional cardiology. 2014; 10: 175-80.

15. Van Nunen LX, Noč M, Kapur NM, et. Al. Usefulness of Intra-aortic Balloon Pump

Counterpulsation. American Journal of Cardiology, 2016; Volume 117 , Issue 3 , 469

– 476.

16. Alvarez JM, Brady PW, Wilson RM. Intra-aortic balloon rupture. An increasing

trend? ASAIO J. 38 (1992) 862–863.

17. Cheng JM, den Uil CA, Hoeks SE, et. Al. Percutaneous left ventricular assist devices

vs. intra-aortic balloon pump counterpulsation for treatment of cardiogenic shock:

a meta-analysis of controlled trials. European Heart Journal, Volume 30, Issue 17. 1

September 2009; 2102–2108.

18. Parissis H, Graham V, Lampiridis S, et al. IABP: history-evolution-pathophysiology-

indications: what we need to know. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2016; 11:122.

19. Ouweneel DM, Eriksen E, Sjauw KD, et al. Percutaneous Mechanical Circulatory

Support Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock After Acute

Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2017 Jan 24;69(3):278-287.

20. Ihdayhid AR, Chopra S, Rankin J. Intra-aortic balloon pump: indications, efficacy,

guidelines and future directions. Current Opinion in Cardiology: July 2014 - Volume

29 - Issue 4 - p 285–292.

21. Perera D, Lumley M, Pijls N, et al. Intra-aortic Balloon Pump Trials. Questions,

Answers, and Unresolved Issues. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:317-321.

22. Poirier Y, Voisine P, Plourde G, et al. Efficacy and safety of preoperative intra-aortic

balloon pump use in patients undergoing cardiac surgery: a systematic review and

meta-analysis. International Journal of Cardiology 207 (2016) 67–79.

23. Patterson T, Perera D, Redwood SR. Intra-Aortic Balloon Pump for High-Risk

Percutaneous Coronary Intervention. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:712-720.

Lea Lazar1*, Boštjan Kramar2*, Gregor Ravnikar3

Zlom kolka pri starejših: predoperativna ocena proti takojšnji operaciji Hip Fracture In Elderly: Preoperative Assesmment Vs. Immediate Surgery

IZVLEČEK

Zlom kolka je velik socio – ekonomski problem, katerega incidenca naj bi narasla na 6

milijonov zlomov letno do leta 2050. Zlom kolka pri starejših ima hude posledice in je

povezan s slabim izidom. Večk kot 90% pacientov je starejših od 70 let in v kar 90% se

zlom zgodi po padcu iz stojne višine. Smrtnost po enem letu je približno 30%, tveganje za

smrt pa se začne zmanjševati šele po 6 mesecih. Kljub številnim izboljšavam v zdravstvu

smrtnost stagnira vse od leta 1998.

Takojšnja operacija(<48h) je povezana s statistično in klinično pomembnim upadom

smrtnosti ter povečano vrnitvijo k neodvisnemu življenju, prav tako se zmanjša pojavljanje

manjših in večjih zapletov. Meta – analize so pokazale, da je zakasnitev operacije za več kot

48 ur po sprejemu povezana s podaljšano hospitalizacijo in invalidnostjo. Odlog operacije

hkrati podaljša bolečino in povzroči potrebo po ponovnem predoperativnem postenju.

Četudi je takojšnja operacija povezana z vsemi temi pozitivnimi učinki, ne smemo

pozabiti, da je velika večina pacientov starejša od 70 let, kar pomeni, da imajo prisotnih

v povprečju 5 komorbidnosti. Da se izognemo povečani umrljivosti in invalidnosti, ki sta

lahko posledica hitenja na operacijo, je potrebno pred posegom opraviti še predoperativno

oceno pacienta. Namen predoperativne ocene je dvojni: identifikacija pacientov, ki bi

glede na njihov trenutni fiziološki status z večjo verjetnostjo razvili pooperativne zaplete

ter izključitev situacij, ki se lahko razvijejo v življenje ogrožujoče, ob predpostavki, da

pacient izkusi dodaten akutni fiziološki stres(kot je operacija).

ABSTRACT

Hip fracture is a big socio – economic problem and its incidence is expected to rise up to

6 million fractures by the year 2050. Hip fracture in eldery has devastating consequences

and is connected to poor outcome. More than 90% of all patiens are older than 70 years

and in 90% the fracture occures after falling from standing height. The mortality after one

year is approximately 30%, where the risk of death starts decreasing only after 6 months.

Although there were multiple improvements through years the mortality has plateaued

since 1998.

Immediate surgery (<48h) shows a statistically significant and clinically significant

reduction in mortality, increased return to independent living. There is a reduction in

major and minor complications with early surgery compared to late surgery . Meta-

analyses have found that delaying surgery beyond 48 hours from admission is associated

with prolonged inpatient stay, increased morbidity. Postponement of surgery also causes

prolongation of pain, and the need for repeated preoperative fasting.

1 Lea Lazar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2 Boštjan Kramar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Gregor Ravnikar, dr. med., KO travmatologije, Splošna bolnišnica Izola, Polje 40, 6310 Izola

86 87

Even though immediate surgery is connected to all this positive effects, one must not

forget that a vast majority of the patients is older than 70, which means they present with

approximately 5 comorbidities. Rushing into surgery without considering the patient’s

comorbidities could contribute to higher mortality and morbidity. We can avoid that

by preforming the preoperative assesment. The purpose of preoperative assesment is

to identify patients who are, based on their current physiological status, more likely to

develop postoperative complications and also to exclude situations that tend to develope in

life-threatening situations if the patients were to experience any extra acute physiological

stress.

LITERATURA

1. Kates. SL. 2016. Hip fracture programs: are they effective? Elsevier. 2016.

2. Gosch. M. Weltin-Hoffman. J. Roth. T. Blauth. M. Nicholas. JA. Kammerlander.

C. 2016. Orthogeriatric co-management improves the outcome of long-term care

residences with fragility fracture. Arch Orthop Trauma Surg. 2016.

3. Tarazona-Santabarbina. SJ. Belenguer-Varea. A. Rovira. E. Cuesta-Peredo. D. 2016.

Orthogeriatric care: improving patients outcomes. Clinical interventions in aging.

2016.

4. Boddaert. J. Raux. M. Khiami. F. Riou. B. 2014. Perioperative mangagement of eldery

patients with hip fracture. Anesthesiology. 2014.

5. Colόn-Emeric. CS. 2012. Postoperative management of hip fractures: interventions

associated with improved outcomes. Npg. 2012.

6. Wyller. TB. Watne. LO. Torbergsen. A. Engedal. K. Frihagen. F. JuliebØ. V. Saltvedt.

I. Skovlund. E. Ræder. J. Conroy. S. 2012. The effect of pre- and post-operative

orthogeriatric service on cognitive function in patients with hip fracture. The

protocol of the Oslo Orthogeriatrics trial. BMC Geriatircs. 2012.

7. Schnell. S. Friedman. SM. Mendelson. DA. Bingham. KW. Kates. SL. 2010. The 1-

year mortality of patients treated in a hip fracture program for elders. Geriatric

orthopaedic surgery & rehabilitation. 2010.

8. Smrkolj. V. Komadina. R. 2004. Gerontološka travmatologija. Celje. Grafika Gracer.

9. http://www.uptodate.com/contents/hip-fractures-in-adults

10. Perioperative Management of Elderly Patients with Hip Fracture -Jacques Boddaert,

M.D., Ph.D., Mathieu Raux, M.D., Ph.D., Frédéric Khiami, M.D.,Bruno Riou, M.D.,

Ph.D.

11. KIRURGIJA / Vladimir Smrkolj ; Zoran M. Arnež ... [et al.]

12. Nicole Simunovic, PJ Devereaux,1 and Mohit Bhandari Surgery for hip fractures:

Does surgical delay affect outcomes? Indian J Orthop. 2011 Jan-Mar; 45(1): 27–32.

13. Christopher M. Whinney Do hip fractures need to be repaired within 24 hours of

injury? Cleveland clinic Journal of medicine March 2005 | Volume 72 | Number 3 |

Pages 250-252

14. Oldmeadow, L. B., Edwards, E. R., Kimmel, L. A., Kipen, E., Robertson, V. J. and

Bailey, M. J. (2006), NO REST FOR THE WOUNDED: EARLY AMBULATION

AFTER HIP SURGERY ACCELERATES RECOVERY. ANZ Journal of Surgery, 76:

607–611. doi:10.1111/j.1445-2197.2006.03786.x

15. Sennerby U, Melhus H, Gedeborg R, Byberg L, Garmo H, Ahlbom A, et al.

Cardiovascular diseases and risk of hip fracture. JAMA. 2009 Oct 21. 302(15):1666-

73.

16. Kim SH, Meehan JP, Blumenfeld T, Szabo RM. Hip fractures in the United States:

Nationwide emergency department sample, 2008. Arthritis Care Res. Dec 2011.

17. Barclay, L. New Guidelines Address Hip Fractures in Older Adults. Medscape Medical

News. Dostopno na http://www.medscape.com/viewarticle/831690. Accessed:

September 15, 2014.

18. [Guideline] American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Hip

Fractures in the Elderly: Evidence- Based Clinical Practice Guideline. Dostopno na

http://www.aaos.org/research/guidelines/HipFxGuideline.pdf. Accessed: September

14, 2014.

19. Maggi S, Siviero P, Wetle T, Besdine RW, Saugo M, Crepaldi G. A multicenter survey

on profile of care for hip fracture: predictors of mortality and disability. Osteoporos

Int. 2010 Feb. 21(2):223-31. [Medline].

20. Bigler, D., Adelhøj, B., Petring, O.U., Pederson, N.O., Busch, P. and Kalhke, P. (1985),

Mental function and morbidity after acute hip surgery during spinal and general

anaesthesia. Anaesthesia, 40: 672–676. doi:10.1111/j.1365-2044.1985.tb10949.x

21. ay Magaziner, Eleanor M. Simonsick, T. Michael Kashner, J. Richard Hebel, John E.

Kenzora; Predictors of Functional Recovery One Year Following Hospital Discharge

for Hip Fracture: A Prospective Study. J Gerontol 1990; 45 (3): M101-M107. doi:

10.1093/geronj/45.3.M101

22. Time to ambulation after hip fracture surgery: relation to hospitalization outcomes.

Hosam K. Kamel, Mohammad A. Iqbal, Ratna Mogallapu, Diana Maas, Raymond G.

HoffmannJ Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003 Nov; 58(11): 1042–1045.

23. Steen Dalby Kristensen, ... [et al.]; 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:

cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac

surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of

Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J

2014; 35 (35): 2383-2431. doi: 10.1093/eurheartj/ehu282

88 89

Aja Pajnik Snoj1*, Veronika Slemenšek2*, Damjan Grenc3

Zastrupitve: kontroverzna vloga izpiranja želodca Peroral Intoxication: The Controversial Role of Gastric Lavage

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: izpiranje želodca, zastrupitev, tehnike dekontaminacije, prevelik

odmerek

Gastrična lavaža je tehnika gastrointestinalne dekontaminacije, katere cilj je iz želodca

odstraniti toksično vsebino. Tehnika ima zelo dolgo in bogato zgodovino, saj so jo

prvič uporabili že leta 1822. Sama logika postopka je enostavna, kajti če je oseba zaužila

potencialno toksično substanco, bomo z izpiranjem želodca preprečili, da bi ta potovala

po gastrointestinalnem traktu in dospela v kri. Kljub temu pa so temelj moderne medicine

z dokazi podprte tehnike zdravljenja, h katerim izpiranje želodca le težko štejemo. Številne

študije namreč ugotavljajo, da dokazov za tako razširjeno uporabo lavaže enostavno ni.

V najini debati sva predvsem poskusili slušateljem približati težko situacijo, v kateri se

znajde zdravnik, ki se mora odločiti za izpiranje želodca oziroma proti tej tehniki. Uporabili

sva različne scenarije zastrupitev, ki jih sicer zdravniki obravnavajo vsak dan. Poudarili

sva predvsem kriterije in indikacije, ki morajo biti izpolnjene, preden bi o tej tehniki sploh

lahko razmišljali. Nekateri kriteriji so tako prisotnost izkušenega zdravnika, ki mu je

tehnika znana in rutinska, uporaba prave opreme in predvsem najbolj pomemben kriterij,

ki je v vsakdanji praksi le redko izpolnjen- časovni interval med zaužitjem potencialno

nevarne snovi in lavažo, ki mora biti čim krajši.

Argumenti v prid tehniki so zastrupitve z drogami, ki nimajo antidota, potencialno

smrtne droge, zastrupitve s smrtnimi odmerki zdravil in pa kratek čas med zastrupitvijo

in obravnavo.

Kar nekaj argumentov pa govori tudi proti uporabi izpiranja želodca, od najbolj banalnih

kot je dejstvo, da če pacient bruha, je želodčna vsebina dejansko že odstranjena. Drugi

argumenti proti so kompromitiranost dihalne poti v primeru depresije CŽS, krči, predolgo

časovno okno in argument, ki je v praksi prevečkrat spregledan- kadar pacient ne sodeluje

pri postopku, se lavaže ne bi smeli posluževati.

Odločitev za ali proti izpiranju želodca je torej izjemno težka. Tehnika ima res bogato

tradicijo, ampak pomanjkanje dokazov o učinkovitosti je zaskrbljujoče. Zdravnik mora

ob vsakem posameznem primeru razmisliti o možnih komplikacijah, vsakega pacienta

obravnavati posamezno in se na koncu odločiti ali koristi tehnike res prevladajo nad

tveganji.

ABSTRACT

KEY WORDS: gastric lavage, intoxication, decontamination techniques, overdose

1Aja Pajnik Snoj, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Veronika Slemenšek, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000

Ljubljana 3Damjan Grenc, dr. med., Center za klinično toksikologijo in farmakologijo, Univerzitetni klinični

center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana

*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.

Gastric lavage is a gastrointestinal decontamination technique that aims to empty the

stomach of toxic substances. It has a long history and tradition behind it, ever since it was

invented in 1822. The logic behind it is simple, if someone ingests a toxic substance and

you can empty the stomach of this substance, it won’t go further down the gastrointestinal

tract and get absorbed into the bloodstream. However, modern medicine is based on

studies that ensure the safety of patients, and there is still a lack of evidence to support the

widespread use of gastric lavage.

In our debate, we tried to make the difficult position of a doctor deciding for the procedure

or against it, as real as possible. We used different intoxication scenarios, which can be

seen in everyday practice. We stressed the importance of the criteria and indications, that

should be met before the procedure. Some of the criteria are as follows; the presence of a

skilled physician, the use of the right equipment, and most importantly that the exposure

to the drug is within a reasonable time frame.

Arguments in favour of the lavage were; no existing antidote for the drug taken, drugs

that can seriously endanger one’s life, the minimal time frame from the intoxication and

admission to the ER, lethal dose of the taken drug etc.

Arguments against the lavage were also strong, varying from basic, logic ones, to the

more concerning ones, which are frequently overlooked. Such as if the patient has already

vomited, the gastric content was already sufficiently removed, the time frame associated

with a small chance of complications and risks usually cannot be met, CNS depression,

compromised airway, seizures and last but not least, if the patient is not cooperative,

lavage should not be considered.

Taking all things in consideration, opting for lavage is an extremely difficult decision. The

procedure has a rich tradition, but the evidence behind it is lacking. Every physician has

to consider the individual patient and make the decision himself. Every patient has to be

assessed for possible contraindications and have the risk of complications compared to the

benefits of the procedure and only if there are no contraindications or the benefits greatly

outweigh the possible complications should one consider doing a gastric lavage.

LITERATURA

1. Vale JA, Kulig K. Position paper: gastric lavage.Clin Toxicol. 2004; 42(7): 933-43.

2. Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, et al. Position paper update: gastric lavage for

gastrointestinal decontamination. Clin Toxicol. 2013; 51(3):140-6.

3. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres

and Clinical Toxicologists. Position Statement: Gastric Lavage. Journal of toxicology.

1997; 35(7): 711-719.

4. Miyauchi M, Hayashida M, Hirata K, et al. Gastric lavage guided by ultrathin

transnasal esophagogastroduodenoscopy in a life-threatening case of tobacco extract

poisoning: a case report. J Nippon Med Sch. 2013; 80(4): 307-11.

5. Albertson TE, Owen KP, Sutter ME, et al. Gastrointestinal decontamination in the

acutely poisoned patient. Int J Emerg Med. 2011; 4: 65.

6. Krenzelok EP. New developments in the therapy of intoxications. Toxicology Letters.

7. 2002; 127 (1–3): 299-305.

8. Life in the fast lane [internet]. Gastric lavage; 2013 [citirano 2017 April 10]. Dosegljivo

na: https://lifeinthefastlane.com/ccc/gastric-lavage/

9. Emergency medicine news [internet]. Myths of Toxicology: Gastric Lavage;

2009 [citirano 2017 April 10]. Dosegljivo na: http://journals.lww.com/em-news/

Fulltext/2009/11000/Myths_of_Toxicology Gastric_Lavage.9.aspx

90 91

Peter Adamič1*, Mojca Kecelj2*, Mojca Kržan3

Zastrupitev s kanabinoidi: vse dobro se enkrat konča Cannabinoids Intoxication: All Good Comes To an End

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: marihuana, kanabinoidi, sintetični kanabinoidi, odvisnost,

zastrupitev, zdravljenje, medicinska konoplja, analgezija, epilepsija, rak

Marihuana je že tisočletja del človeške družbe in je trenutno izjemno polarizirajoča

tema. Gre za posušeno rastlino cannabis sativa, katere poglavitni aktivni substanci - THC

in kanabidiol – delujeta na endokanabinoidni sistem z regulacijo sproščanja živčnih

prenašalcev na ravni sinapse. Najpogostejši neželeni učinki marihuane so evforija,

povečanje apetita, motnje kratkoročnega spomina, občutek upočasnjenega pretoka

časa, povišana raven zaznave lastnega telesa, zmanjšana zmožnost osredotočanja,

nekoordiniranost, zaspanost, tahikardija, konjunktivitis in nistagmus. Simptomi akutne

zastrupitve so časovno omejeni in spontano izzvenijo. Sintetični kanabinoidi (SCB)

imajo dve podskupini. Prva ima enako kemijsko strukturo kot THC, druga pa je kemično

povsem različna. Le-ta je popularna ‘’ulična’’ droga, ki jo je moč hitro modificirati. Akutna

zastrupitev s sintetičnimi kanabinoidi ima zelo resne simptome, predoziranje pa se lahko

konča s smrtim izidom.

Po drugi plati pa imajo kanabinoidi potencial, da zapolnijo praznino v trenutni

farmakologiji in farmakopeji. Številni pacienti trpijo zaradi bolečine, slabosti, bruhanja in

konvulzivnih stanj, ki jih trenutno odobrena zdravila ne olajšajo. Raziskave so pokazale,

da kanabinoidi, kot dodatek uveljavljeni terapiji, zmanjšujejo bolečino, nudijo boljše

subjektivno izboljšanje slabosti in bruhanja ter pomagajo zmanjšati celokupno dozo

uveljavljene protibolečinske terapije, ki ima več neželenih stranskih učinkov – odvisnost,

patološki EKG in gastrointestinalne težave. Kanabinoidi prav tako zvišujejo apetit pri

kahektičnih HIV-pozitivnih bolnikih. Prav tako so dokazani protivnetni učinki, ki lahko

upočasnijo napredovanje Alzheimerjeve bolezni, Parkinsonove bolezni, multiple skleroze

in zmanjšajo pogostost epileptičnih napadov pri rezistentnih oblikah epilepsije. Ob koncu

omenjamo še antiproliferativne učinke na številne vrste rakavih celic ter zmanjšanje

občutljivosti celic na okužbo z virusom HIV.

Kanabinoidi ne predstavljajo niti panaceje, niti propada družbe. Pomembno je, da so

zdravniki izobraženi o tej temi, saj večina terminalnih bolnikov na neki točki poseže po

kanabinoidih. Ob enem je potrebno ozavestiti tudi nevarnosti in izvesti klinične študije

kot pri vseh zdravilih, preden se njihova uporaba razširi.

1 Peter Adamič, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2 Mojca Kecelj, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Prof. dr. Mojca Kržan, dr. med., Inštitut za farmakologijo in eksperimentalno toksikologijo,

Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana

*Avtorja si delita mesto prvega avtorstva.

ABSTRACT

KEYWORDS: marijuana, cannabinoids, synthetic cannabinoids, addiction, intoxication,

therapy, medicinal marijuana, analgesia, epilepsy, cancer

Marijuana has been a part of society for thousands of years and is now a greatly

controversial subject. It is the dried cannabis sativa plant, whose main active substances

THC and cannabidiol work on the endocannabinoid system, regulating neurotransmitter

release at the synaptic level. The common adverse effects of marijuana are euphoria,

appetite stimulation, short-term memory disruption, a sense of slowed time, increased

body awareness, reduced ability to focus, incoordination, sleepiness, tachycardia,

conjunctive scleras and nystagmus. Symptoms of acute intoxication are time-limited and

resolve spontaneously. Synthetic cannabinoids (SCBs) have two subgroups. The first has

the same structure as THC, while the second is chemically different and is a very popular

(street) drug, that can be quickly modified. Acute intoxication with SCBs has very severe

symptoms and overdoses can end with death.

However, cannabinoids also have the potential to fill a deficit in current pharmacology.

Pain, nausea/vomiting and convulsive states currently effect numerous patients, whose

needs aren’t being met with traditional medication. Studies have shown that cannabinoids

used as adjunctive therapy reduces pain, that most patients prefer them in treatment of

nausea/vomiting and they reduce the dosages of traditional therapy, which has more

adverse effects like dependence, EKG abnormalities and GI issues. The can also increase

appetite in cachexia-prone HIV patients. Furthermore, their anti-inflammatory effects

have been shown to slow the progression of Alzheimer’s, Parkinson’s, MS and reduce

seizures in resistant epilepsy. Lastly, they have been shown to have anti-proliferative effects

on numerous types of cancer as well as reducing cell vulnerability to HIV infection.

Cannabinoids are neither panacea nor pandemonium. It’s important that physicians are

educated on the topic, as most terminal patients will at some point turn to cannabis. At

the same time the dangers must also be acknowledged, and studies performed before

widespread use, as with any medicine.

LITERATURA

1. Synthetic Pot: Not Your Grandfather’s Marijuana, Benjamin M. Ford et al., Trends in

Pharmacological Science, March 2017, Vol.38, No. 3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pubmed/28162792

2. Farmakologija kanabinoidov, Ferjan in sod., Zdrav Vest, junij 2015, letnik 84

3. Assessing the experience of using synthetic cannabinoids by means of interpretative

phenomenological analysis, Kassai et al. Harm Reduction Journal (2017) 14:9,

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5303230/

4. A user’s guide to cannabinoid therapies in oncology, V. Maida MD and P.J. Daeninck

MD, Current Oncology, Vol. 23, No. 6, December 2016, https://www.ncbi.nlm.nih.

gov/pmc/articles/PMC5176373/

5. Medical marijuana, Marmor JB, West JMed 1998; 168:540-543, https://www.ncbi.

nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1305083/

6. Adverse Effects of Synthetic Cannabinoids: Management of Acute Toxicity and

Withdrawal Ziva D. Cooper, Curr Psychiatry Rep. 2016 May, https://www.ncbi.nlm.

nih.gov/pmc/articles/PMC4923337/

7. Blurred Boundaries: The Therapeutics and Politics of Medical Marijuana J. Michael

Bostwick, MD, MayoClinProc.2012;87(2):172-186, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/

92 93

pmc/articles/PMC3538401/

8. Acute Intoxication Caused by a Synthetic Cannabinoid in Two Adolescents Heath

et al., J Pediatr Pharmacol Ther 2012;17(2):177–181, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pmc/articles/PMC3470439/

9. “Zombie” Outbreak Caused by the Synthetic Cannabinoid AMB-FUBINACA in

New York A. J. Adams et al., N Engl J Med 2017; 376:235-242

10. A NEW DIFFERENTIAL DIAGNOSIS: SYNTHETIC CANNABINOIDS-

ASSOCIATED ACUTE RENAL FAILURE, Vineet S. Gudsoorkar, M.D.; Jose A.

Perez, Jr., M.D., Methodist DeBakey Cardiovascular Journal, 2015, https://www.ncbi.

nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4666428/

11. Childhood academic ability in relation to cigarette, alcohol and cannabis use from

adolescence into early adulthood: Longitudinal Study of Young People in England

(LSYPE), Williams J, Hagger- Johnson G. BMJ Open 2017;7:e012989. doi:10.1136/

bmjopen-2016- 012989,: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28228447

12. Evidence for the Risks and Consequences of Adolescent Cannabis Exposure.

Levine A. et al., J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017 Mar;56(3):214-225. doi:

10.1016/j.jaac.2016.12.014. Epub 2016 Dec 29.

13. A Survey of Synthetic Cannabinoid Consumption by Current Cannabis Users Erik

W. Gunderson et al. Subst Abus. 2014 ; 35(2): 184–189, https://www.ncbi.nlm.nih.

gov/pmc/articles/PMC4048873/

14. Dronabinol for chemotherapy-induced nausea and vomiting unresponsive to

antiemetics Megan Brafford May and Ashley E Glode, Cancer Manag Res. 2016; 8:

49–55. Published online 2016 May 12. doi: 10.2147/CMAR.S81425, https://www.

ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4869612/

15. Cannabinoid Receptor 2 Signaling in Neurodegenerative Disorders: From

Pathogenesis to a Promising Therapeutic Target., Cassano T, Calcagnini S, Pace L,

De Marco F, Romano A and Gaetani S (2017), Front. Neurosci. 11:30, https://www.

ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5288380/

16. Potential of Cannabidiol for the Treatment of Viral Hepatitis, Henry I. C. Lowe,

Ngeh J. Toyang, and Wayne McLaughlin, Pharmacognosy Res. 2017 Jan-Mar; 9(1):

116–118., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5330095/

17. Marijuana Use in Epilepsy: The Myth and the Reality., Detyniecki K., Hirsch L., Curr

Neurol Neurosci Rep. 2015 Oct;15(10):65. doi: 10.1007/s11910-015-0586-5., https://

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26299273

18. Dose of Reality: The Effect of State Marijuana Legalizations, Angela Dills, Sietse

Goffard, and Jeffrey Miron, September 16, 2016, https://www.cato.org/publications/

policy-analysis/dose-reality-effect-state-marijuana-legalizations

19. Medical Marijuana’s Public Health Lessons — Implications for Retail Marijuana

in Colorado Tista S. Ghosh, M.D., Michael Van Dyke, Ph.D., Ali Maffey, M.S.W.,

Elizabeth Whitley, Ph.D., Dana Erpelding, M.A., and Larry Wolk, M.D., N Engl J

Med 2015; 372:991-993March 12, 2015, http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/

NEJMp1500043#t=article

20. What Coloradoandotherstatestellusabouthowmarijuana’sbigelectiondaywillaffect

health, Kevin Loria, Business Insider,: http://www.businessinsider.com/marijuana-

legalization-public-health-colorado-traffic-fatalities-2016-11/#recreational-

legalization-doesnt-seem-to-make-kids-more-likely-to-use-marijuana-1

Martin Zaplotnik1*, Paulina Hutyrova2*, Tomaž Kocjan3

Vitamin D kot panaceja: vsak bi ga moral jemati Vitamin D Is The Health Panacea: Everybody Should Take It

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: vitamin D, deficienca, skeletno zdravje, zunajskeletno zdravje,

kontroverza

Vitamin D in njegovi učinki so dandanes priljubljena tema kontroverznih razprav. Receptor

za vitamin D je prisoten v večini telesnih tkiv in celic; odgovoren naj bi bil za regulacijo do

200 genov (približno 3 % človeškega genoma) in zagotavljanje številnih pleiotropnih koristi

za zdravje. Deficienca vitamina D naj bi bila zelo pogosta, vendar optimalne serumske

koncentracije vitamina D za zagotavljanje skeletnega in zunajskeletnega zdravja so še

vedno kontroverzne, saj za splošno populacijo in specifične etnične skupine niso natančno

določene. Pri starejših odraslih, zlasti pri tistih s povečanim tveganjem za padce in zlome,

priporočamo jemanje vitamina D kot suplementa. Številne prospektivne in observacijske

študije so pokazale povezavo med nizko koncentracijo vitamina D in širokim spektrom

akutnih in kroničnih bolezni. Deficienca vitamina D naj bi bila razlog za pogostejše

zaplete med nosečnostjo in pojav dolgoročnih posledic na potomcih, povezana pa naj

bi bila tudi s povečanim tveganjem za razvoj sladkorne bolezni, raka, kardiovaskularnih

bolezni, nevropsihiatričnih motenj in višjo celokupno umrljivostjo. Približno enako število

randomiziranih študij pa ni potrdilo, da dvig koncentracije vitamina D lahko spremeni

incidenco oz. klinični potek teh obolenj – morebitni izjemi naj bi bila zdravje kosti in

preprečevanje padcev. Trenutno potekajo raziskave o tem, ali vitamin D kot suplement

lahko zmanjša tveganje za raka, kardiovaskularne bolezni, sladkorno bolezen, infekcije,

upad kognitivnih funkcij in zlome. V kratkem pričakujemo objavo rezultatov teh raziskav,

ki lahko potrdijo naše hipoteze.

ABSTRACT

KEY WORDS: vitamin D, deficiency, skeletal health, extraskeletal health, controversy

Nowadays, vitamin D and its effects are a subject of popular controversies. The vitamin D

receptor is present in most tissues and cells in the body, consequently may be responsible

for regulating up to 200 genes (approx. 3 % of human genome), that may facilitate many

of the pleiotropic health benefits that have been reported for vitamin D. The deficiency

tends to be very prevalent, but the optimal serum vitamin D concentrations for skeletal

health and extraskeletal health are controversial, and they have not been rigorously

established for the population in general or for specific ethnic groups. In older adults,

particularly those at increased risk of falls and fracture, we suggest supplementation

1 Martin Zaplotnik, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000

Ljubljana 2 Paulina Hutyrova, štud. med., Faculty of Medicine, Comenius University, Bratislava, Slovakia 3 Izr. prof. dr. Tomaž Kocjan, dr. med., Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne

bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana

*Avtorja si delita mesto prvega avtorstva.

*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.

94 95

with vitamin D. Many prospective and observational studies have shown associations

between low vitamin D concentrations and a wide range of acute and chronic health

disorders. The deficiency is supposed to be associated with poorer pregnancy outcomes,

long-term consequences on offsprings` health, increased risk of autoimmune diseases,

diabetes, cancer, cardiovascular diseases, neuropsychiatric disorders and higher overall

mortality. However, an equally similar number of randomized trials have not confirmed

that raising of vitamin D concentrations can modify the occurrence or clinical course of

these disorders, with the possible exception of bone health and prevention of falls. Few

trials are in progress, testing whether vitamin D supplementation can reduce the risk of

cancer, cardiovascular diseases, diabetes, infections, declining cognitive functions, and

fractures. In the near future, we are expecting the results, which have the potential to test

our hypotheses.

LITERATURA

1. Autier P, Boniol M, Pizot C, Mullie P. Vitamin D status and ill health: a systematic

review. Lancet Diabetes Endocrinol [internet]. 2014 [citirano 2017 Jan 27]; 2: 76-89.

Dosegljivo na: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(13)70165-7

2. Bouillon R. Vitamin D and extraskeletal health. UpToDate [internet]. 2016 [citirano

2017 Mar 5]. Dosegljivo na: http://www.uptodate.com/contents/vitamin-d-and-

extraskeletal-health

3. Bringhurst, RF, Demay MB, Kronenberg HM. Hormones and Disorders of Mineral

Metabolism. In: Williams Textbook of Endocrinology. 9th ed. Philadelphia: W.B.

Saunders Company; c1998. p. 1155-180.

4. Dawson-Hughes B. Vitamin D defiency in adults: Definition, clinical manifestations

and treatment. UpToDate [internet]. 2017 [citirano 2017 Jan 27]. Dosegljivo na:

http://www.uptodate.com/contents/vitamin-d-deficiency-in-adults-definition-

clinical-manifestations-and-treatment

5. Grey A, Bolland M. Web of industry, advocacy, and academia in the management of

the osteoporosis. BMJ [internet]. 2015 [citirano 2017 Apr 4]; 351 :h3170. Dosegljivo

na: http://www.bmj.com/content/351/bmj.h3170

6. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, Treatment, and

Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice

Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96 (7): 1911-1930.

7. IOF response to a recent report questioning the integrity of musculoskeletal health

organisations. International Osteoporosis Foundation [internet]. 2015 [citirano 2017

Apr 4]. Dosegljivo na: https://www.iofbonehealth.org/news/iof-response-recent-

report-questioning-integrity-musculoskeletal-health-organizations

8. Pazirandeh S, Burns DL. Overview of vitamin D. UpToDate [internet]. 2016 [citirano

2017 Mar 4]. Dosegljivo na: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-

vitamin-d

9. Potts, JT. Diseases of the Parathyroid Gland and Other Hyper- and Hypocalcemic

Disorders. In: Harrison´s Principles of Internal Medicine. 17th ed. Vol. 2 Mc Graw-

Hill Medical; c2008. p. 2377-396

10. Rosen CJ, Abrams SA, Aloia JF, et al. IOM Committee Members Respond to

Endocrine Society Vitamin D Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (4):

1146-1152.

11. Visweswaran RK, Lekha H. Extraskeletal effects and manifestations of Vitamin D

deficiency. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 2013; 17(4):602-610.

Tina Šmid1*, Sara Kukman2*, Tomaž Kocjan3

Več bolnikov s hipertenzijo bi morali presejati za primarni aldosteronizem More Hypertensive Patients Should Be Screened for Primary Aldosteronism

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: primarni aldosteronizem, hipertenzija, presejanje, diagnosticiranje

Pogostost primarnega aldosteronizma (PA) je med zdravniki pogosto podcenjena. Gre

za motnjo z visoko prevalenco, ki ima mnoge negativne učinke na telo, vendar pa s

pravočasno diagnozo, ki ji sledi pravilno zdravljenje, popravimo arterijsko hipertenzijo

in hipokaliemijo. Ta dejstva opravičujejo iskanje PA pri mnogih bolnikih s hipertenzijo.

Večina centrov uporablja stroškovno učinkovito strategijo presejanja za to stanje z

določanjem razmerja med plazemskim aldosteronom in plazemsko reninsko aktivnostjo

med visoko ogroženimi populacijami. Po drugi strani pa naj bi določanje podtipov PA,

ki vključuje selektivno kateterizacijo nadledvičnih ven (AVS – adrenal venous sampling),

izvajali v terciarnih centrih, kjer imajo več izkušenj z izvajanjem in interpretacijo tega testa.

AVS zanesljivo določi kandidate za operativno zdravljenje z adrenalektomijo, ki je zelo

koristno v primeru enostranskega PA, nekateri pacienti pa so celo popolnoma ozdravljeni.

Agresiven diagnostični pristop je tako včasih nujno potreben. V primeru obojestranske

bolezni so zdravila prvega izbora antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev.

AVS ni potrebno izvajati pri bolnikih z enostransko obliko, ki že prvotno ne želijo

adrenalektomije, in pri tistih, ki zaradi pridruženih bolezni ali starosti niso kandidati za

operativni poseg. Besedo pri izbiri zdravljenja bi torej moral imeti tudi dobro informiran

bolnik, prav tako pa bolnikov nikoli ne bi smeli siliti v operativno zdravljenje, saj je

dokazano, da je doživljenjsko zdravljenje z antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev

učinkovita alternativa.

Pristop k bolnikom s PA je torej vse prej kot črno-bel, ker pa je stanje pogosto, pri obravnavi

hipertenzivnega bolnika nanj ne smemo pozabiti.

ABSTRACT

KEY WORDS: primary aldosteronism, hyperthension, screening, diagnostics

Primary aldosteronism (PA) is more common than usually thought by healthcare

practitioners. The condition has a high prevalence and has many negative effects on the

body, but a timely diagnosis followed by an appropriate therapy can correct the arterial

hypertension and hypokalemia. Those facts justify efforts to search for PA in many

patients with hypertension. Most centers can use a cost-effective strategy to screen for

1Tina Šmid, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Sara Kukman, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3Izr. prof. dr. Tomaž Kocjan, dr. med., Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne

bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana;

Medicinska fakulteta, Katedra za interno medicino, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana

*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.

96 97

this disorder using the plasma aldosterone/renin ratio (ARR) in high-risk populations.

By contrast, the identification of subtypes, which involves adrenal-vein sampling (AVS),

should only be undertaken at tertiary referral centers that have experience in performing

and interpreting this test. AVS reliably identifies the candidates for surgical treatment by

adrenalectomy which can be very beneficial or even curable in patients with unilateral

PA. An aggressive diagnostic approach is therefore sometimes necessary. In bilateral PA

medical therapy with mineralocorticoid receptor antagonists (MRA) is the treatment of

choice.

AVS is not needed in patients with unilateral disease who prefer medical therapy over an

adrenalectomy and in those who are not suitable for surgery due to comorbidities or age.

Treatment choice should therefore be driven by the preferences of a well-informed patient

too and patients should never be pressed to undergo surgery since evidence suggest that

lifelong treatment with MRA is a valuable alternative to surgery.

The approach to PA patients is far from black and white but since PA is common it is

definitely something to consider when dealing with a hypertensive patient.

LITERATURA

1. Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The management of primary aldosteronism:

case detection, diagnosis, and treatment: an endocrine society clinical practice

guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101 (5): 1889–916.

2. Rossi GP. A comprehensive review of the clinical aspects of primary aldosteronism.

Nat Rev Endocrinol. 2011; 7 (8): 485–95.

3. Kaplan NM. Déjà vu for primary aldosteronism. Lancet. 2008; 371 (9628): 1890–1.

4. Steichen O, Zinzindohoué F, Plouin PF, et al. Outcomes of adrenalectomy in patients

with unilateral primary aldosteronism: a review. Horm Metab Res. 2012; 44 (3): 221–

7.

5. Lubitz CC, Economopoulos KP, Sy S, et al. Cost-effectiveness of screening for

primary aldosteronism and subtype diagnosis in the resistant hypertensive patients.

Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015; 8 (6): 621–30.

6. Kline GA. Primary aldosteronism: unnecessary complexity in definition and

diagnosis as a barrier to wider clinical care. Clin Endocrinol (Oxf). 2015; 82 (6):

779–84.

7. Kocjan T. Primarni aldosteronizem. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds. Interna

medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005. p. 922–925.

8. Kocjan T. Rational approach to a patient with suspected primary aldosteronism.

InTech. 2016.

9. Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al. Spironolactone versus placebo,

bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant

hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet.

2015; 386 (10008): 2059–68.

Neža Delopst1*, Ana Hrovat2*, Vilma Urbančič3

Pomen presejanja na diabetično stopalo The Importance Of Diabetic Foot Screening

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: sladkorna bolezen, diabetično stopalo, presejanje

Sladkorna bolezen je ena od najpogostejših kroničnih bolezni v razvitem svetu, katere

incidenca in prevalenca vztrajno naraščata. Povezana je s številni kroničnimi zapleti

(periferna arterijska bolezen, periferna nevropatija, diabetična retinopatija, diabetična

nefropatija, itd.). Pojavnost kroničnih zapletov je odvisna od urejenostji sladkorne

bolezni-slabše kot je urejena, prej se pojavijo. Kronični zapleti se razvijejo postopno,

sprva ne povzročajo težav, kasneje pa lahko bolnika omejujejo pri aktivnostih ali celo

ogrozijo njegovo življenje. Eden od pogostih zapletov je tudi diabetično stopalo. Slednje

nastane kot posledica periferne nevropatije, periferne arterijske bolezni in sprememb v

anatomiji noge in stopala. Z njim je pogosto povezan razvoj akutnih in kroničnih razjed,

ki ob slabi oskrbi s krvjo lahko vodijo v razvoj okužbe in v najhujših primerih celo do

amputacije uda. Na razvoj zapletov lahko pomembno vplivamo z ustreznim presejanjem.

Presejanje za diabetično stopalo se izvaja po priporočilih mednarodne delovne skupine

za diabetično stopalo (International working group on diabetic foot). Trinajst priporočil

poudarja pomen ustrezne nege in higiene nog, rednega spremljanja ogroženih skupin in

zdravljenja že nastalih sprememb, ki bi lahko vodile v nadaljnje zaplete. Kljub splošni

uporabi priporočil, še vedno nimamo zadostnih z dokazi podprtih rezultatov o njihovi

dejanski učinkovitosti, kar se trenutno podrobno preučuje v mednarodnem projektu

DIAFI (DIAFI project). Zaenkrat se do rezultatov raziskave empirično priporoča izvajanje

presejanja na diabetično stopalo, ki poteka vsaj enkrat letno.

ABSTRACT

KEY WORDS: diabetes, diabetic foot, screening

Diabetes is one of the most common chronic diseases in the developed world with steadily

increasing incidence and prevalence. It is associated with several chronic complications

(peripheral arterial disease, peripheral neuropathy, diabetic retinopathy, diabetic

nephropathy, etc.), which are more likely to develop in poor glycemic control. Chronic

diabetic complications develop gradually and are asymptomatic in the early stages, but

can later on restrict patient’s activities or even became life threatening. One of the most

common complications is the diabetic foot. It is a group of syndromes that are the result

of peripheral neuropathy, peripheral arterial disease and change in the anatomy of the

leg and foot. Diabetic foot is often associated with the development of acute and chronic

ulcers, which can lead to the development of infections and even amputation of the

1Neža Delopst, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Ana Hrovat, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Izr. prof. dr. Vilma Urbančič, dr. med., Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne

bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana

*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.

98 99

limb. The development of complications can be significantly influenced by appropriate

screening. Currently the screening for the diabetic foot is performed according to the

recommendations of the International Working Group on the Diabetic Foot. Their

thirteen recommendations underline the importance of proper foot care and hygiene,

regular monitoring of at-risk groups and treatment of existing conditions that could

lead to further complications. Despite the general application of the recommendations, a

sufficient evidence-based proof is missing; this is currently studied in the global ongoing

DIAFI project. Until we have clear evidence, it is empirically recommended to carry out

the diabetic foot screening at least once yearly.

Tjaša Oblak1*, Eva Koban2*, Katja Triller3

Inhalacijski glukokortikoidi in kronična obstruktivna pljučna bolezen The Controversial Role of Inhaled Corticosteroids In Copd

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: kronična obstruktivna pljučna bolezen, klasifikacija, zdravljenje,

inhalacijski glukokortikoidi, fenotipi, stranski učinki, odpornost

Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je pogosta, preprečljiva in ozdravljiva

bolezen, ki jo označujejo vztrajanje respiratornih simptomov in obstrukcije zaradi

nepravilnosti v dihalnih poteh in/ali alveolih. Običajno jo povzroča izpostavljenost

škodljivim delcem ali plinom. Poznamo štiri različne fenotipe KOPB; prevladujoči

emfizem, prevladujoči kronični bronhitis, prekrivanje astma/KOBP in fenotip s pogostimi

poslabšanji. Klasifikacija temelji na prevladujočih simptomih, prisotnostjo pogostih

poslabšanj in osnovnih preiskavah (spirometrija, rentgen). Fenotipska karakterizacija

pa temelji na fenotipih in prisotnostjo pogostih poslabšanj, kar daje štiri fenotipske

kombinacije, kjer fenotip s pogostimi poslabšanji soobstaja z ostalimi tremi fenotipi.

Inhalacijski glukokortikoidi se zdijo s svojim protivnetnim učinkov primerno zdravilo,

saj je glavno patološko dogajanje v dihalih pri KOPB vnetje. Učinkovitost je opažena

pri bolnikih s pogostimi poslabšanji in v primerih, ko prevladuje eozinofilno vnetje

dihalnih poti. Kljub temu pa lahko izpostavljenost oksidativnemu stresu vodi v

okvaro funkcije glavnega enima odgovornega za protivnetno delovanje, kar povzroči

odpornost na zdravljenje z inhalacijskimi glukokortikoidi. Študije o vplivu inhalacijskih

glukokortikoidov na kakovost življenja in pogostost poslabšanj so si nasprotujoče, in

kažejo na različno učinkovanje pri različnih fenotipih. Zdravljenje bi torej moralo biti

prilagojeno posamezniku z upoštevanjem tveganja pojava negativnih stranskih učinkov

inhalacijskih glukokortikoidov (pljučnica, osteoporoza, sladkorna bolezen tipa 2). Vseeno

pa ostaja osnovno zdravljenje zlati standard: prenehanje kajenja, telesna dejavnost,

rehabilitacija, cepljenje in bronhodilatatorji.

ABSTRACT

KEY WORDS: Chronic obstrustive pulmonary disease, classification, treatment, inhaled

corticosteroids, COPD phenotypes, adverse events, resistance

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a common, preventable and treatable

disease that is characterized by persistent respiratory symptoms and airflow limitation due

to airway and/or alveolar abnormalities usually caused by significant exposure to noxious

particles or gases1. There are four different phenotypes ; the empyhsema phenotype, the

chronic bronchitis phenotype, the mixed COPD asthma phenotype and the exacerbator

phenotype. The classification is based on the patient’s prevailing symptoms, presence of

1Tjaša Oblak, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Eva Koban, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana

3 Katja Triller, dr. med., Splošna bolnišnica Izola, Polje 40, 6310 Izola

100 101

frequent exacerbations and basic investigations (spirometry, radiography). Phenotypic

characterization is based on these phenotypes and the presence of exacerbations, creating

4 phenotypic combinations where exacerbator phenotype coexists with the three other

phenotypes2.

Since inflammation is a key pathological process in COPD, inhaled corticosteroids (ICS)

with its anti-inflammatory activity seem a suitable medication and indeed the subgroup of

patients with the presence of eosinophilic airway inflammation and frequent exacerbators

have exhibited some benefits from the treatment. However, the exposure to oxidative

stress might lead to impaired function of the key enzymes for the anti-inflammatory

activity, and resistance to ICS can occur. Studies exploring the effect of ICS on quality

of life and frequency of exacerbations are controversial, suggesting different outcome in

different phenotypes. Therefore, the therapy should be individualised and the adverse

events (pneumonia, osteoporosis, diabetes type 2) taken into consideration. Nevertheless

basic treatment include smoking cessation, respiratory rehabilitation, physical activity,

vaccination, bronchodilators1.

LITERATURA

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global

Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. http://goldcopd.org

Citirano: 4. junij 2017

2. Miravitlles M, et al. Guia Espanola de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento

farmacologico de la EPOC estable. Arch Bronchoneumol. 2012;48(7):247-257

3. Gibson GJ, Loddenkemper R et al. Respiratory health and disease in Europe: the new

European Lung White Book; Eur Resp J 2013, 42: 559-563

4. RE Sutherland, RM Cherniack; Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease; N Engl J Med 2004;350:2689-97

5. Seemungal TA, Hurst JR, Wedzicha JA. Exacerbation rate, health status and mortality

in COPD – a review of potential interventions. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis

2009; 4: 203–23.

6. Siva R, Green RH, Brightling CE, Shelley M, Hargadon B et al. Eosinophilic airway

inflammation and exacerbations of COPD: a randomised controlled trial. Eur Respir

J 2007; 29: 906–13.

7. Barnes PJ. Role of HDAC2 in the pathophysiology of COPD. Annu Rev Physiol. 2009

8. Sin DD, Lacy P, York E, Man SF. Effects of fluticasone on systemic markers of

inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med

2004; 170: 760–5.

9. Babu KS, Kastelik JA, Morjaria JB. Inhaled corticosteroids in chronic obstructive

pulmonary disease: a pro–con perspective. British Journal of Clinical Pharmacology.

2014;78(2):282-300.

10. Jones GL. Quality of life changes over time in patients with chronic obstructive

pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med. 2016

11. Škrgat S et al. Recommendations for the management of patients with chronic

obstructive pulmonary disease (COPD) at primary and specialist pulmonary levels

in Slovenia. Slovenian Medical Journal, [S.l.], v. 86, n. 1-2, mar. 2017.

12. Gershon AS et al. Combination long-acting bagonists and inhaled corticosteroids

compared with long-acting b-agonists alone in older adults with chronic obstructive

pulmonary disease. JAMA 2014.

13. Yang IA et al. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary

disease. Cochrane Database Syst Rev 2012.

14. Lapperre TS et al. Effect of fluticasone with and without salmeterol on pulmonary

outcomes in chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern

Med 2009.

15. Lisette I. Z. Kunz et al.; Relapse in FEV 1 Decline Aft er Steroid Withdrawal in

COPD; CHEST 2015

16. Vogelmeier C et al.; “Real-life” inhaled corticosteroid withdrawal in COPD: a

subgroup analysis of DACCORD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017 Feb

17. Dransfield MT. Once-daily inhaled fluticasone furoate and vilanterol versus vilanterol

only for prevention of exacerbations of COPD: two replicate double-blind, parallel-

group, randomised controlled trials. Lancet Respir Med. 2013 May.

18. Bourbeau J, Rouleau MY, S Boucher S; Randomised controlled trial of inhaled

corticosteroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease; BMJ Thorax

1998; Vol 53:6

19. Renkema TE, Schouten JP et al.; Long term effects of inhaled corticosteroids in

chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis; BMJ Thorax 1999; Vol 54:1

20. Senderovitz T, Vestbo J et al.; Steroid reversibility test followed by inhaled budesonide

or placebo in outpatients with stable chronic obstructive pulmonary disease; Els Resp

Med 1999; 93:10:715-718;

21. Paggiaro PL, Dahle R et al.; Multicentre randomised placebo-controlled trial of

inhaled fluticasone propionate in patients with chronic obstructive pulmonary

disease; Lancet 1998

22. van Grunsven PM, van Schayck CP, et al. BMJ Thorax 1999; Vol 54:7

23. Shawn DA, Management and prevention of exacerbations of COPD; BMJ 2014;

24. Suissa S, et al.; Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia;

Thorax; 2013

25. Gläser S, Krüger S et al. Chronic obstructive pulmonary disease and diabetes mellitus:

a systematic review of the literature. Respiration. 2015

26. Gonzalez AV, Li G, Suissa S, et al. Risk of glaucoma in elderly patients treated with

inhaled corticosteroids for chronic airflow obstruction. Pulm Pharmacol Ther. 2010

27. Chee C et al. Inhaled corticosteroids and bone health. Open Respir Med J. 2014

28. Latorre M. Differences in the efficacy and safety among inhaled corticosteroids

(ICS)/long-acting beta2-agonists (LABA) combinations in the treatment of chronic

obstructive pulmonary disease (COPD): Role of ICS.Pulm Pharmacol Ther. 2015

Feb;30:44-50.

29. Rohatagi S, Luo Y, Shen L, Guo Z, Schemm C et al. Protein Binding and Its Potential

for Eliciting Minimal Systemic Side Effects with a Novel Inhaled Corticosteroid,

Ciclesonide. American Journal of Therapeutics: May/June 2005 - Volume 12 - Issue

3 - pp 201-209

102 103

Neža Eržen1*, Eva Slapnik2*, Katja Triller3

Tromboliza pri submasivni pljučni emboliji: pro et contra Thrombolysis In Submassive Pulmonary Embolism: Pro et Contra

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: submasivna pljučna embolija, tromboliza

Pljučna embolija je pojem, ki opredeljuje zaporo pljučnega žilja, ki običajno nastopi kot

komplikacija globoke venske tromboze spodnjih okončin. Izraz submasivna pljučna

embolija se nanaša na embolijo z znaki popuščanja desnega srca brez spremljajoče

hemodinamske nestabilnosti. Prisotna je pri okoli četrtini pacientov s pljučno embolijo

ter je povezana s 15 do 30-odstotno smrtnostjo pri nezdravljenih primerih.

Še vedno je kontroverzno, kateri je najboljši način zdravljenja submasivne pljučne embolije.

Zlati standard predstavlja antikoagulantno zdravljenje; v začetni fazi pacienta zdravimo z

nefrakcioniranim ali nizkomolekularnim heparinom, kasneje preidemo na nove oralne

antikoagulante. Glavno vprašanje glede zdravljenja submasivne pljučne embolije je

uporaba trombolize. Trombolitiki delujejo preko aktivacije endogenega plazminogena

ter tako pospešujejo lizo krvnega strdka. Posledično se pacientovo klinično stanje po

terapiji hitreje izboljša. Nekatere raziskave poročajo celo o nižji incidenci dolgoročnih

komplikacij ter o boljši kvaliteti življenja. Po drugi strani je tromboliza povezana z resnimi

komplikacijami –možganskimi krvavitvami ter krvavitvami s smrtnim izidom, razlika v

dolgoročnem preživetju pa ni bila nikoli dokazana.

Pred uporabo trombolize moramo skrbno pretehtati koristi in tveganja pri posameznem

bolniku. Pacienti s submasivno pljučno embolijo morajo biti premeščeni na oddelek

intenzivne terapije. V primeru kliničnega poslabšanja se lahko za uporabo trombolize

odločimo v največ štirinajstih dneh po dogodku.

ABSTRACT

KEY WORDS: submassive pulmonary embolism, thrombolysis

Pulmonary embolism (PE) is blockage of pulmonary arteries and is usually a complication

of deep venous thrombosis of the lower limb. Submassive pulmonary embolism is defined

by evidence of right ventricle dysfunction with no hemodynamic instability. It accounts

for approximately 25 percents of patients presenting with PE with mortality varying from

15 to 30 percents for untreated patients.

Thebestchoiceoftreatmentofsubmassivepulmonaryembolismstillremainscontroversial.

Anticoagulant therapy is the golden standard for treating PE. It starts with unfractionated

heparin or low molecular weight heparin and is continued with new oral anticoagulants.

The question remains, whether the patients with submassive pulmonary embolism benefit

from the use of thrombolysis or not. Thrombolytic drugs work by activating endogenous

plasminogen and therefore promote the clot lysis. As a consequence, patient’s clinical

status improves much faster than without the use of thrombolysis. In addition, according

1Neža Eržen, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Eva Slapnik, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Katja Triller, dr. med., Splošna bolnišnica Izola, Polje 40, 6310 Izola

*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.

to some studies, these patients have much less long-term complications and better quality

of life. But we have to be careful – thrombolysis is associated with much higher incidence

of major and intracranial haemorrhages and it has never been proven, that the patients

who received thrombolysis have a better long-term survival. All the contraindications for

the use of thrombolysis should be kept in mind and case-by-case analysis is required to

select suitable patients for thrombolysis.

Patients with submassive pulmonary embolism should be closely monitored in the

intensive care unit. In case of clinical deterioration, thrombolysis may be considered up to

fourteen days after the onset of the first symptoms.

LITERATURA

1. Štajer D., Koželj M., et al. Kardiologija. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds.

Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2011. p. 113 - 352.

2. Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Pulmonary

Thromboembolism and Deep-Vein Thrombosis. In: Harrison’s Manual of Medicine,

19e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2016.

3. Raskob GE, Angchaisuksiri P, Blanco AN, et al. Thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc

Biol. 2014;34(11):2363 LP-2371. http://atvb.ahajournals.org/content/34/11/2363.

4. Cope J. Do patients with submassive pulmonary embolism benefit from thrombolytic

therapy ? Cleve Clin J Med. 2016;83:923-932. doi:10.3949/ccjm.83a.15116.

5. Long B, Koyfman A. Current Controversies in Thrombolytic Use in Acute Pulmonary

Embolism. J Emerg Med. 2016;51(1):37-44. doi:10.1016/j.jemermed.2016.02.024.

6. Task A, Members F, Torbicki A, et al. Guidelines on the diagnosis and management

of acute pulmonary embolism The Task Force for the Diagnosis and Management

of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology ( ESC ).

2017;(September):2276-2315. doi:10.1093/eurheartj/ehn310.

7. Embolism SP, Deep I, Thrombosis V, Thromboembolic C, Hypertension P.

Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep

Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. 2017:1-

84.

8. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. Chest.

2017;149(2):315-352. doi:10.1016/j.chest.2015.11.026.

9. Silvers SM, Godwin SA, Hahn SA, et al. Critical Issues in the Evaluation and

Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With

Suspected Pulmonary Embolism. YMEM. 2011;57(6):628-652.e75. doi:10.1016/j.

annemergmed.2011.01.020.

10. Kumar S, Sachan M, Goel A, Singh K, Mishra V. Efficacy and Safety of Thrombolytic

Therapy in Acute Submassive Pulmonary Embolism : Follow-Up Study. J Clin Med

Res. 2017;9(2):163-169.

11. Mi Y, Liang Y, Lu Y, Li Y, Liu W, Qian W. Recombinant tissue plasminogen activator

plus heparin compared with heparin alone for patients with acute submassive

pulmonary embolism : one-year outcome. J Geriatr Cardiol. 2013:323-329.

doi:10.3969/j.issn.1671-5411.2013.04.005.

12. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-

Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411. doi:10.1056/

NEJMoa1302097.

13. Sista AK, Horowitz JM, Goldhaber SZ. Four key questions surrounding

thrombolytic therapy for submassive pulmonary embolism. Vasc Med. 2016;21.

doi:10.1177/1358863X15614388.

*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.

104 105

Eva Klara Merzel1*, Barbara Kecelj2*, Mitja Košnik3

Ne vihaj nosu nad imunoterapijo pri alergijskem rinitisu Do Not Turn Your Nose At Immunotherapy In Allergic Rhinitis

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: podjezična imunoterapija, podkožna imunoterapija, alergijski

rhinitis, adherenca.

Alergijski rinitis je pogosta bolezen, ki močno vpliva na kakovost bolnikovega življenja.

Prevalenca v splošni populaciji se giblje okrog 30 %. Klinična slika obsega kihanje,

iztekanje iz nosu, zaporo dihal in srbenje nosu. Zdravljenje se običajno začne z lokalnimi

glukokortikoidi, ki si jih bolnik aplicira v nos ter oralnimi antihistaminiki. Vseeno pa

mnogi bolniki z zdravili ne dosežejo zadovoljivega izboljšanja. Ti bolniki so kandidati

za specifično imunoterapijo, s katero želimo doseči klinično tolerance za antigen(e). Pri

nekaterih bolnikih simptomi vztrajajo kljub imunoterapiji. Odgovora na imunoterapijo

še ne znamo predvideti. Trenutno še ni na voljo zanesljivih bio-označevalcev, s katerimi

bi lahko vsaj približno ocenjevali oz. napovedali klinično učinkovitost imunoterapije. Več

raziskav je potrdilo imunoterapijo kot učinkovito metodo zdravljenja pri pacientih, pri

katerih simptomi niso primerno obvladani z zdravili. Pri teh bolnikih je imunoterapija

tudi stroškovno učinkovita. Čeprav pri zdravljenju z imunoterapijo ostaja še veliko

neodgovorjenih vprašanj, lahko optimistično predvidevamo, da bodo ta vprašanja v

bližnji prihodnosti dobila odgovore.

ABSTRACT

KEY WORDS: sublingual immunotherapy, subcutaneous immunotherapy, allergic

rhinitis, adherence.

Allergic rhinitis is a frequent disease with self-reported prevalence around 30 % in general

population. It has an important impact on the quality of patient’s life. It presents with

symptoms like sneezing, nasal discharge, airway obstruction and nasal pruritus. Treatment

usually begins with intranasal glucocorticoids and oral antihistamines. However, many

patients do not obtain adequate relief with this pharmacotherapy. Therefore, they are

advised to start with immunotherapy. The aim of specific is to achieve clinical tolerance

to antigene(s). However, not all treated patients respond properly and still have persistent

symptoms evenafter immunotherapy. Unfortunately, no reliable biomarkers are available to

predict the success of immunotherapy. Numerous studies concluded that immunotherapy

is effective in significant amount of patients whose symptoms are not well controlled by

pharmacotherapy. In addition, the economic analysis proved that immunotherapy is cost-

effective compared with pharmacotherapy. In summary, there are still many unanswered

questions regarding immunotherapy, but we can optimistically assume that they will be

solved in the near future.

LITERATURA

1. Kristiansen M, Dhami S, Netuveli G, et al. Allergen immunotherapy for the prevention

of allergy: A systematic review and meta-analysis. Pediatr Allergy Immunol. 2017;

28: 18 – 29.

2. Scadding GW, Calderon MA, Shamji MH, et al. Effect of 2 years of treatment with

sublingual grass pollen immunotherapy on nasal response to allergen challenge at 3

years among patients with moderate to severe seasonal allergic rhinitis. JAMA. 2017;

317 (6): 615 – 25.

3. Zuberbier T, Bachert C, Bousquet PJ, et al. GA2LEN/EAACI pocket guide for

allergen-specific immunotherapy for allergic rhinitis and asthma. Allergy. 2010; 65:

1525 – 30.

4. Lemberg ML, Berk T, Shah-Hosseini K, et al. Sublingual versus subcutaneous

immunotherapy: patient adherence at a large German allergy center. Patient Prefer

Adherence. 2017; 11: 67 – 70.

5. Jutel M, Agache I, Bonini S, et al. International consensus on allergen immunotherapy

II: mechanisms, standardization, and pharmacoeconomics. J Allergy Clin Immunol.

2016; 137 (2): 358 – 68.

6. Vita D, Caminiti L, Ruggeri P, et al. Sublingual immunotherapy: adherence based on

timing and monitoring control visits. Allergy. 2009; 65 (2010): 662

7. Cox LS. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis is 2-year treatment sufficient

for long-term benefit? JAMA. 2017; 317 (6): 591 – 3.

8. Lombardi C. What is the factor that improves adherence to allergen-specific

immunotherapy? A secretary! Ann Allergy Asthma Immunol. 2015; 1-2.

9. Andersen, K. F., Demoly, P., Kleine-Tebbe, J. and Rehm, D. (2017), Clinical benefits

of treatment with SQ house dust mite sublingual tablet in house dust mite allergic

rhinitis. Allergy. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/all.13155.

10. Rolinck-Werninghaus C1, Wolf H, Liebke C, Baars JC, Lange J, Kopp MV,

Hammermann J, Leupold W, Bartels P, Gruebl A, Bauer CP, Schnitker J, Wahn U,

Niggemann B. A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled multi-

centre study on the efficacy and safety of sublingual immunotherapy (SLIT) in

children with seasonal allergic rhinoconjunctivitis to grass pollen. Allergy. 2004; 59

(12): 1285-93.

11. Meadows A, Kaambwa B, Novielli N, Huissoon A, Fry-Smith A, Meads C, Barton

P, Dretzke J. A systematic review and economic evaluation of subcutaneous and

sublingual allergen immunotherapy in adults and children with seasonal allergic

rhinitis. Health Technol Assess. 2013 Jul;17(27):vi, xi-xiv, 1-322.

1Eva Klara Merzel, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000

Ljubljana 2Barbara Kecelj, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Prof. dr. Mitja Košnik, dr. med., Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik

36, 4204 Golnik

*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.

106 107

Anja Udovč1*, Katarina Ulen2*, Mitja Košnik3, Metoda Lipnik Štangelj4

Antitusiki in ekspektoransi - so klinično učinkoviti? Antitussives And Expectorants - Are They Clinically Useful?

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: kašelj, simptomatsko zdravljenje kašlja, antitusiki, ekspektoransi,

mukolitiki

Kašelj je fiziološki obrambni odziv telesa na tujke in odvečno sluz v dihalnih poteh.

Namen kašlja je vzdrževanje prehodnih dihalnih poti takrat, ko tega ne zmore zagotavljati

mukocilarni transportni sistem migetalčnega epiteilja. Pri polovici ljudi, ki občasno kašlja,

je vzrok kašelja nepozanan. Pri drugi polovici pa je kašelj posledica okužb zgornjih ali

spodnjih dihalnih poti, kronične obstruktivne pljučne bolezni, astme, pljučnega raka,

gastroezofagealne refluksne bolezni, zdravljenja z inhibitorji angiotenzinske konvertaze

itn. Z vzročnim zdravljenjem osnovne bolezni odpravimo tudi kašelj. Kadar pa je kašelj

za pacienta še posebno moteč, lahko posežemo po simptomatskih zdravilih za lajšanje

kašlja. Poznamo antitusike, ekspektoranse in mukolitike. Antitusiki zavirajo refleks kašlja.

Centralni opiatni antitusik je kodein, centralni neopiatni antitusik dekstrometorfan,

periferni antitusik pa levodropropizin. Guaifenezin je predstavnik ekspektoransov,

ki izkašljevanje lajšajo tako, da povečujejo volumen izmečka. Tudi mukolitiki lajšajo

izkašljevanje, saj zmanjšujejo viskoznost sluzi. Mednje uvrščamo N-acetilcistein,

bromheksin in ambroksol. Večina antitusikov in ekspektoransov se v lekarnah dobi

na recept, mukolitiki pa so dostopni brez recepta. Kodein in dekstrometorfan se lahko

uporabljata le krajši čas za lajašanje kašlja pri kroničinem bronhitisu in pljučnemu raku.

Oba povzročata hude stranske učinke, zasvojenost in nista priporočljiva za otroke.

Levodropropizin je varnejši, lahko ga uporabljajo tudi otroci, a v Sloveniji ni na voljo.

Guaifenesin ni učinkovitejši od placeba. Za N-acetilcistein ni na voljo kvalitetnih študij,

ki bi potrdile njegovo učinkovitost in vivo. Bromheksin in ambroksol sta dokazano

učinkovita. Raziskave, ki ugotavljajo učinkovitost zdravil za simptomatko zdavljenje

kašlja, so večinoma izvedene pomanjkljivo, zato je rezultate potrebno vrednotiti kritično.

1Anja Udovč, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Katarina Ulen, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Prof. dr. Mitja Košnik, dr. med., Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik

36, 4204 Golnik 4Prof. dr. Metoda Lipnik Štangelj, dr. med., Inštitut za farmakologijo in eksperimentalno

toksikologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana

ABSTRACT

KEY WORDS: cough, symptomatic treatment of cough, antitussives, expectorants,

mucolytics

Cough is a physiological defensive mechanism. Its function is to remove excessive

mucus and foreign bodies from airways when mucociliary clearance is not sufficiently

achieved through mucociliary transport system. In fifty percent of people who cough

occasionally the cause remains unknown. Other half of people cough because of upper

or lower respiratory tract infections, chronic obstructive pulmonary disease, asthma,

lung cancer, gastro-esophageal reflux disease, treatment with angiotensin converting

enzyme inhibitors etc. Disease-specific treatment of an underlying disease also eliminates

cough. However, if cough represents nuisance for patients, symptomatic treatment has

its place. Drugs for symptomatic treatment of cough are antitussives, expectorants and

mucolytics. Antitussives suppress cough reflex. Central opiate antitussive drug is codeine,

central non-opiate antitussive is dextromethorphan and peripheral antitussives drug is

levodropropizine. Guaifenesin works by increasing the volume of sputum and is classified

as expectorant. N-acetylcysteine, bromhexine and ambroxol act by decreasing the

viscosity of mucus and are termed as mucolytics. Antitussives and expectorants are mostly

available on a prescription, while mucolytics are nonprescription medicine. Codeine

and dextromethorphan are used for short-term symptomatic relief of cough in chronic

bronchitis and lung cancer. Both can have severe side effects, have a potential for abuse

and must not be used in children. Levodropropizine is currently not available in Slovenia,

but is considered safer and more suitable drug for children. There are no good studies

available to confirm efficacy of N-acetylcysteine in vivo. On the contrary, bromhexine and

ambroxol have both been shown effective. Well-conducted studies about efficacy of cough

medicine are scarce therefore, results should be overshadowed critically.

LITERATURA

1. De Blasio F, Virchow C, Polverino M, et al. Cough management: a practical approach

[internet]. 2011 [citirano 2017 Mar 5]. Dosegljivo na: https://coughjournal.

biomedcentral. comarticles/ 10.1186/ 1745-9974-7-7

2. Cochrane Acute Respiratory Infections Group. Over-the-counter (OTC) medications

for acute cough in children and adults in community settings [internet]. 2014 [citirano

2017 Mar 5]. Dosegljivo na: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.

CD001831.pub5/ abstract; jsessionid=81D0DC11097F044282FE93C27625003F.

f04t03

3. Cochrane Acute Respiratory Infections Group. Over-the-counter (OTC) medications

for acute cough in children and adults in ambulatory settings [internet]. 2008 [citirano

2017 Mar 5]. Dosegljivo na: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.

CD001831.pub3/full

4. Cochrane Acute Respiratory Infections Group. Over-the-counter (OTC) medications

to reduce cough as an adjunct to antibiotics for acute pneumonia in children and

adults [internet]. 2014 [citirano 2017 Mar 5]. Dosegljivo na: http://onlinelibrary.

wiley.com/doi /10.1002/ 14651858.CD006088.pub4/abstract

5. Sharfstein JM, North M, and Serwint JR. Over the Counter but No Longer under the

Radar — Pediatric Cough and Cold Medications [internet]. 2007 [citirano 2017 Mar

5]. Dosegljivo na: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp0707400

6. Van Amburgh JA. Do Cough Remedies Work? [internet]. 2013 [citirano 2017 Mar 5].

108 109

Dosegljivo na: http://www.medscape.com/viewarticle/803288

7. Ian M. Paul. Therapeutic Options for Acute Cough Due to Upper Respiratory

Infections in Children [internet]. 2011 [citirano 2017 Mar 5]. Dosegljivo na: https://

link. springer. com/ article/10.1007%2Fs00408-011-9319-y

8. Dicpinigaitis PV, Morice AH, Birring SS, et al. Antitussive Drugs—Past, Present, and

Future [internet]. 2014 [citirano 2017 Mar 5]; 66 (2): 468-512. Dosegljivo na: http://

pharmrev. aspetjournals.org/content/66/2/468

9. FDA. FDA Drug Safety Communication: FDA evaluating the potential risks of using

codeine cough-and-cold medicines in children [internet]. 2015 [citirano 2017 Mar

5]. Dosegljivo na: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm453125.htm

10. Bolser DC and Davenport PW. Codeine and cough: an ineffective gold standard

[internet]. 2007 [citirano 2017 Mar 5]; 7(1):32–36. Dosegljivo na: http://journals.

lww.com/co-allergy/ Abstract/2007/02000/Codeine_and_cough an_ineffective_

gold_standard.7.aspx

11. Rubin KB. Mucolytics, Expectorants, and Mucokinetic Medications [internet].

2007 [citirano 2017 Mar 5]; 52 (7) 859-865. Dosegljivo na: http://rc.rcjournal.com/

content/52/7/859.short

12. Wicke AM and Labruzzo BA. Recommendations for the Use of OTC Cough

and Cold Medications in Children [internet]. 2009 [citirano 2017 Mar 5]; US

Pharm. 2009;34(3):33-35. Dosegljivo na: https://www.uspharmacist.com/article/

recommendations-for-the-use-of-otc-cough-and-cold-medications-in-children

13. Robinson RE, Cummings WB and Deffenbaugh ER. Effectiveness of guaifenesin

as an expectorant: a cooperative double-blind study [internet]. 1977 [citirano 2017

Mar 5]; 22(2):284-296. Dosegljivo na: https://www.researchgate.net/publication/

279907591_ Effectiveness_of_guaifenesin_as_an_expectorant_a_cooperative_

double-blind_study

14. Dicpinigaitis PV and Gayle YE. Effect of Guaifenesin on Cough Reflex Sensitivity

[internet]. 2003 [citirano 2017 Mar 5]; 124:2178–2181. Dosegljivo na: http://

publications.chestnet.org/ pdfaccess. ashx?url=/data/journals/chest/22001/2178.pdf

15. Schroeder K. Systematic review of randomised controlled trials of over the counter

cough medicines for acute cough in adult [internet]. 2002 [citirano 2017 Mar 5]; 324-

329. Dosegljivo na: http://www.bmj.com/content/324/7333/329.1.full

16. Woo T. Pharmacology of Cough and Cold Medicines [internet]. 2007 [citirano

2017 Mar 5]; 22: 73-79. Dosegljivo na: http://www.jpedhc.org/article/S0891-

5245(07)00467-1/pdf

17. Chest Fundation. Learn About Cough [internet]. [citirano 2017 Mar 5]. Dosegljivo

na: https://foundation.chestnet.org/patient-education-resources/cough/

18. Schroeder K and Fahey T. Systematic review of randomised controlled trials of over

the counter cough medicines for acute cough in adults [internet]. 2002 [citirano 2017

Mar 5]; 324(7333): 329. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/

PMC65295/

19. Lee PCL, Jawad MS and Eccles R. Antitussive efficacy of dextromethorphan in

cough associated with acute upper respiratory tract infection [internet]. 2000

[citirano 2017 Mar 5]; 52(9):1137-42. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pubmed/11045895

20. Freestone C, Eccles R. Assessment of the antitussive efficacy of codeine in cough

associated with common cold [internet]. 1997 [citirano 2017 Mar 5]; 49(10):1045-9.

Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9364418

21. Widdicombe JG and Ernst E. Clinical cough V: complementary and alternative

medicine: therapy of cough [internet]. 2009 [citirano 2017 Mar 5]; (187):321-42.

Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18825349

22. Chung KF. Clinical cough VI: the need for new therapies for cough: disease-specific

and symptom-related antitussives [internet]. 2009 [citirano 2017 Mar 5]; (187):343-

68. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18825350

23. Lee PC, Jawad MS, Hull JD, et al. The antitussive effect of placebo treatment on cough

associated with acute upper respiratory infection [internet]. 2005 [citirano 2017 Mar

5]; 67(2):314-7. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15784799

24. Schroeder K and Fahey T. Should we advise parents to administer over the counter

cough medicines for acute cough? Systematic review of randomised controlled trials

[internet]. 2002 [citirano 2017 Mar 5]; 86(3): 170–175. Dosegljivo na: https://www.

ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/ articles/PMC1719114/

25. Bolser DC. Current and future centrally acting antitussives [internet]. 2011 [citirano

2017 Mar 5]; 152(3): 349–355. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/

articles/ PMC3131070/

26. Chung KF. Effective antitussives for the cough patient: an unmet need [internet].

2007 [citirano 2017 Mar 5]; 20(4):438-45. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.

gov/pubmed/ 17161637?dopt=Abstract

27. Paul IM, Yoder KE, Crowell KR, et al. Effect of dextromethorphan, diphenhydramine,

and placebo on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their

parents [internet]. 2004 [citirano 2017 Mar 5]; 114(1):e85-90. Dosegljivo na: https://

www.ncbi.nlm. nih. gov/pubmed/15231978?dopt=Abstract

28. Goldman RD. Codeine for acute cough in children [internet]. 2010 [citirano 2017 Mar

5]; 56(12):1293-4. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21156892

29. DeWald J. Are cough suppressants effective? [internet]. 2013 [citirano 2017 Mar

5]. Dosegljivo na: https://skeptoid.com/blog/2013/01/04/are-cough-suppressants-

effective/

110 111

SPATI ALI NE SPATI? – Kongres o motnjah spanja

Vesna M. van Midden1, Barbara Gnidovec Stražišar2

Motnje spanja pri otrocih

IZVLEČEK

Kvalitetno spanje je za otroka izredno pomembno, zato motnje spanja v otroškem obdobju

predstavljajo posebno težavo. Kljub temu pri jemanju anamneze pogosto pozabimo na

vprašanja o kvaliteti spanca.

Nenaspan otrok je podnevi utrujen ter ima zmanjšano pozornost, kar vodi v težave pri

učenju ter zmanjšan šolski uspeh, mladostniki pa so bolj nagnjeni k nesrečam v prometu

in zlorabi drog. Pri mlajših otrocih se lahko neprespanost kaže z paradoksno živahnostjo

ter razdražljivostjo, kar se lahko kaže podobno kot motnja pozornosti s hiperaktivnostjo

(ADHD).

Motnje spanja se po Internacionalni klasifikaciji motenj spanja delijo v sledeče večje

skupine: nespečnost, motnje dihanja v spanju, parasomnije, centralne hipersomnije,

motnje gibanja v spanju, motnje cirkadianega ritma ter ostale motnje spanja.

Za diagnozo je zelo pomembna natančna anamneza ter heteroanamneza, ki je osredotočena

na vse nočne dogodke, vprašati pa moramo tudi, ali ima otrok prisotne kakršnekoli

simptome tekom dneva. Sindrom nemirnih nog na primer povzroča težave tudi v

mirovanju, pri narkolepsiji pa lahko ob močnih čustvenih dražljajih pride do katalepsije.

Pri diagnozi si lahko pomagamo s koledarjem spanca, v katerega starši vnašajo vse nočne

dogodke, kdaj gre otrok spat ter kdaj se prebuja. Poleg tega lahko opravimo aktimetrijo,

poligrafijo in polisomnografijo. Ob sumu na specifične težave lahko posežemo še po

dodatnih preiskavah, kot je otorinolaringološki pregled pri obstruktivni spalni apneji

(OSAS) ter test srednje latence uspavanja pri narkolepsiji.

Pri vseh motnjah spanja je pomembno, da skrbimo za dobro spalno higieno, sicer pa

se terapija pri posameznih motnjah močno razlikuje (kognitivno vedenjska terapija pri

nespečnosti, kirurgija pri OSAS ter farmakoterapija pri narkolepsiji).

Motnje spanja lahko pomembno zmanjšajo kvaliteto otrokovega življenja, zato je

pomembno, da po njih usmerjeno sprašujemo.

LITERATURA

1. Gnidovec Stražišar B Spanje in motnje spanja pri otrocih. Ljubljana : Medis, 2012

2. Sateia MJ International classification of sleep disorders-third edition: highlights and

modifications. Chest. 2014 Nov;146(5):1387-1394.

3. John A. Fleetham in Jonathan A.E. Fleming, Parasomnias CMAJ. 2014 May 13;

186(8): E273–E280.

4. Murali Maheswaran, DO, Staff Physician and Clete A. Kushida, MD, PhD, Associate

Professor; Director Restless Legs Syndrome in Children MedGenMed. 2006; 8(2): 79.

5. Ann C Halbower CPAP for pediatric obstructive sleep apnea Post TW, ed. UpToDate.

Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (10. april 2017)

Katarina Ulen1, Špela Šorli2

Pomanjkanje spanja in spomin Lack Of Sleep And Memory

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: spomin, učenje, sistemska konsolidacija, NREM spanje, pomanjkanje

spanja, higiena spanca

Povezava med spominom in spanjem je v zadnjem desetletju pridobila na veljavi. Vendar

ta ideja ne izvira iz moderne dobe, zapise o verjetni povezavi med spanjem in spominom

najdemo že v rimljanskih časih.

Tekom dneva naši možgani pridobivajo informacije iz okolice preko učenja in doživljanja

dogodkov, ki se kasneje med spancem v možganih konsolidirajo v spomin. Sistemska

konsolidacija je proces, v katerem se pridobljene informacije lahko okrepijo, oslabijo,

spremenijo, stabilizirajo, integrirajo ter zapišejo v bolj stabilno obliko iz hipokampusa v že

obstoječo mrežo spominov neokorteksa, ali pa se izbrišejo. Ni nujno, da se vse informacije

konsolidirajo enakovredno. Shranjene informacije si lahko ponovno prikličemo, ko jih

potrebujemo. Iz pasivne, stabilne shrambe gredo v aktivno, labilno obliko, kjer se lahko

zopet spreminjajo, obogatijo, osiromašijo ter se ponovno konsolidirajo, lahko pa tudi

izbrišejo.

Proces sistemske konsolidacije poteka med hipokampusom in neokorteksom preferenčno

tekom spanja brez hitrih očesnih gibov (non-rapid eye movement spanje). Za posamezno

informacijo lahko ta proces traja več mesecev ali let. Ko premalo spimo, možganom

ne omogočimo dovolj časa za zadostno konsolidacijo. Tako se infomacije premalo

konsolidirajo v obstoječe mreže in nastali spomin ne bo kvaliteten ter nas lahko pusti na

cedilu, ko ga potrebujemo, npr. na izpitu.

Zaradi pomanjkanja spanca trpijo tudi ostale kognitivne funkcije, lahko pride do depresije

ali anksioznosti, povišajo se krvni pritisk in vnetni parametri ter aktivira se nespecifični

imunski sistem.

V današnjem hitrem tempu življenja smo ljudje premalo pozorni na pravilno higieno

spanja. Zadosten in kakovosten spanec naj predstavlja enega izmed temeljev zdravega

načina življenja.

1Vesna M. van Midden, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000

Ljubljana 2Aasist. dr. Barbara Gnidovec Stražišar, dr. med., Center za motnje spanja otrok in mladostnikov, SB

Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje

1Katarina Ulen, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Špela Šorli, dr. med., spec. psih., Psihohigienski dispanzer, Zdravstveni dom Tolmin, Prešernova

ulica 6a, 5220 Tolmin

112 113

ABSTRACT

KEY WORDS: memory, learning, system consolidation, NREM sleep, lack of sleep, sleep

hygiene

The link between memory and sleep gained validity over the last decade. However, this

idea does not emerge from the modern era, records of a probable connection between

sleep and memory were found in Roman times.

Throughout the day, brains acquires information from surroundings through learning

and experiencing events that are later consolidated into memory during sleep. System

consolidation is a process in which acquired information can be strengthened, weakened,

modified, stabilized, integrated and recorded into a more stable form from hippocampus

into existing neocortical network of memories, or can be deleted. However, it is not

necessary all information is consolidated equally. Stored information can be retrieved

when needed. From a passive, stable storage they go to an active, labile form, where they

can be changed, enriched, impoverished, re-consolidated, or be deleted.

The process of systemic consolidation takes place between hippocampus and neocortex

preferentially during non-rapid eye movement sleep. For individual information, this

process may take several months or years. If we lack sleep, we do not give the brain

enough time to achieve sufficient consolidation. Thus, the information is not sufficiently

consolidated into existing networks, and the resulting memory will be low quality and can

let us down when needed, e.g. on examination.

Due to lack of sleep, other cognitive functions also suffer, depression or anxiety can occur,

blood pressure and inflammatory parameters are increased, and a non-specific immune

system is activated.

In today’s fast pace of life, people are not paying enough attention to proper sleep hygiene.

Sufficient and quality sleep should be one of the cornerstones of a healthy lifestyle.

LITERATURA

1. Havekes R, Abel T. The tired hippocampus: the molecular impact of sleep deprivation

on hippocampal function. Curr Opin Neurobiol. 2017; 44: 13-19.

2. Kreutzmann JC, Havekes R, Abel T, et al. Sleep deprivation and hippocampal

vulnerability: changes in neuronal plasticity, neurogenesis and cognitive function.

Neuroscience. 2015; 309: 173-90.

3. Abel T, Havekes R, Saletin JM, et al. Sleep, plasticity and memory from molecules to

whole-brain networks. Curr Biol. 2013; 23 (17): R774-88.

4. Born J, Wilhelm I. Systems consolidation of memory during sleep. Psychol Res. 2012;

76 (2): 192-203.

5. Prince TM, Abel T. The impact of sleep loss on hippocampal function. Learn Mem.

2013; 20 (10): 558-69

6. Havekes R, Vecsey CG, Abel T. The impact of sleep deprivation on neuronal and glial

signalling pathways important for memory and synaptic plasticity. Cell Signal. 2012;

24 (6): 1251-1260.

7. Feld GB, Diekelmann S. Sleep smart-optimizing sleep for declarative learning and

memory. Front Psychol. 2015; 6: 622.

8. Hernandez PJ, Abel T. A molecular basis for interactions between sleep and memory.

Sleep Med Clin. 2011; 6 (1): 71-84.

9. Oudiette D, Paller KA. Upgrading the sleeping brain with targeted memory

reactivation. Trends Cogn Sci. 2013; 17 (3): 142-9.

10. Walker MP. The role of slow wave sleep in memory processing. J Clin Sleep Med.

2009; 5 (2 Suppl): S20-6.

11. Marshall L, Born J. The contribution of sleep to hippocampus-dependent memory

consolidation. Trends Cogn Sci. 2007; 11 (10): 442-50.

12. Mednick SC, Alaynick WA. Comparing models of sleep-dependent memory

consolidation. J Exp Clin Med. 2010; 2 (4): 156-164.

13. Alkadhi K, Zagaar M, Alhaider I, et al. Neurobiological consequences of sleep

deprivation. Curr Neuropharmacol. 2013;11 (3): 231-49.

14. Durmer JS, Dinges DF. Neurocognitive consequences of sleep deprivation. Semin

Neurol. 2005; 25 (1): 117-29.

15. Diekelmann S. Sleep for cognitive enhancement. Front Syst Neurosci. 2014; 8: 46

16. Eugene AR, Masiak J. The Neuroprotective Aspects of Sleep. MEDtube Sci. 2015; 3

(1): 35-40.

17. Boonstra TW, Stins JF, Daffertshofer A, et al. Effects of sleep deprivation on neural

functioning: an integrative review. Cell Mol Life Sci. 2007; 64 (7-8): 934-46.

18. Banks S, Dinges DF. Behavioral and physiological consequences of sleep restriction.

J Clin Sleep Med. 2007; 3 (5): 519-28.

19. Meerlo P, Mistlberger RE, Jacobs BL, et al. New neurons in the adult brain: the role of

sleep and consequences of sleep loss. Sleep Med Rev. 2009; 13 (3): 187-94.

20. Axmacher N, Draguhn A, Elger CE, et al. Memory processes during sleep: beyond

the standard consolidation theory. Cell Mol Life Sci. 2009; 66 (14): 2285-97.

21. Walker MP. Cognitive consequences of sleep and sleep loss. Sleep Med. 2008; 9 Suppl

1: S29-34.

22. Stickgold R, Walker MP. Sleep-dependentmemory consolidationandreconsolidation.

Sleep Med. 2007; 8 (4): 331-43.

23. Stickgold R, Walker MP. Memory consolidation and reconsolidation: what is the role

of sleep? Trends Neurosci. 2005; 28 (8): 408-15.

24. Havekes R, Meerlo P, Abel T. Animal studies on the role of sleep in memory: from

behavioral performance to molecular mechanisms. Curr Top Behav Neurosci. 2015;

25: 183-206

25. Dudai Y, Karni A, Born J. The Consolidation and Transformation of Memory.

Neuron.2015;88 (1): 20-32.

26. Diekelmann S, Born J. The memory function of sleep. Nat Rev Neurosci. 2010; 11

(2):114-26.

27. Walker MP, Stickgold R. Sleep-dependent learning and memory consolidation.

Neuron. 2004; 44 (1): 121-33.

28. Diekelmann S, Wilhelm I, Born J. The whats and whens of sleep-dependent memory

consolidation. Sleep Med Rev. 2009; 13 (5): 309-21.

29. Alhaider IA, Aleisa AM, Tran TT, et al. Chronic caffeine treatment prevents sleep

deprivation-induced impairment of cognitive function and synaptic plasticity. Sleep.

2010; 33 (4): 437-44.

30. Alhaider IA, Aleisa AM, Tran TT, et al. Caffeine prevents sleep loss-induced deficits

in long-term potentiation and related signaling molecules in the dentate gyrus. Eur J

Neurosci. 2010; 31 (8): 1368-76.

31. Roehrs T, Roth T. Caffeine: sleep and daytime sleepiness. Sleep Med Rev. 2008;12

(2):153-62.

114 115

6. sezona MSJC

Lucija Rejc1 , Dejan Pirc2

Debelost, izziv v anesteziologiji Obesity, a Challenge in Anaesthesiology

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: debelost, anesteziologija, regionalna anestezija, težka intubacija

Ob epidemiji debelosti se tudi v anesteziologiji vse pogosteje srečujemo s prekomerno

prehranjenimi bolniki in zapleti, povezanimi z debelostjo. Pridružene bolezni so vse od

metabolnega sindroma do večje pojavnosti nekaterih rakov in ortopedskih bolezni. Zapleti

se lahko pojavijo na vseh nivojih anesteziološke obravnave, od priprave na operacijo in

uvoda v anestezijo do zbujanja. Pri prekomerno prehranjenih je spremenjen volumen

distribucije zdravil in spremenjena koncentracija zdravil v plazmi zaradi spremenjenega

metabolizma, vezave na beljakovine in ledvične funkcije. Pri izbiri anestezije se zato, kjer

je le mogoče, pogosteje odločamo za regionalno anestezijo, pri kateri je manj zapletov

in krajši čas bivanja v bolnišnici. Kombiniramo jo lahko tudi s splošno anestezijo. Zelo

pogosta je težka intubacija, pri kateri se držimo algoritma za težko intubacijo, po katerem

si lahko pomagamo z različnimi pripomočki ali pa bolnika intubiramo v budnem stanju s

fiberoptičnim bronhoskopom. Umrljivost je pri prekomerno prehranjenih ljudeh manjša

v primerjavi z normalno prehranjenimi ljudmi, vendar se poveča pri morbidni debelosti.

Več je tudi pooperativnih zapletov, kot so okužbe kirurških ran. Čeprav bi bila dolgoročna

rešitev zmanjšanje števila prekomerno prehranjenih bolnikov, bodo glede na trend rasti

debelosti potrebne dodatne preiskave o oskrbi prekomerno prehranjenih.

ABSTRACT

KEY WORDS: obesity, anaesthesiology, regional anaesthesia, difficult airway

Because of the epidemic of obesity, in anaesthesiology we often come in touch with the

overweight patients and complications, connected with obesity. Co-morbidities from

metabolic syndrome to increased incidence of some cancers and orthopedic disorders

are very common. Complications can occur on every stage of anaesthesiologic care, from

preoperative evaluation and induction of anaesthesia to emergence from anaesthesia.

There is change in the volume of distribution of drugs and free plasma concentration

because of metabolism, protein binding and renal function. When choosing the

anaesthesia technique, regional anaesthesia is, where appropriate, better option because

of fewer complications and shorter hospital stay. It can be combined with general

anaesthesia. Difficult airway is quite often, so the algorithm for difficult airway should be

followed. Intubation can be performed with the use of different tools or awake intubation

with fiberoptic bronchoscope is done. Mortality in overweight patients is lower when

compared to normal weighted patients, but is increased with morbidly obese patients.

1 Lucija Rejc, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2 Dejan Pirc, dr. med., Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok,

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana

Patients in the higher weighted classes can experience more complications, such as wound

infection. The long running solution would be lowering the numbers of the obese patients,

but with the increase in obesity, additional research in the medical care of the obese will

be needed.

UVOD

Debelost predstavlja vedno večji javnozdravstveni problem. V letu 2016 je bilo več kot

1,9 milijarde odraslih prekomerno prehranjenih, od tega jih je bilo več kot 650 milijonov

debelih. Pojavnost debelosti se veča tudi pri otrocih, z njo pa se pojavljajo mnoge

pridružene bolezni (1). Zaradi naraščanja deleža prekomerno prehranjenjene populacije

so operacije na prekomerno prehranjenih ljudeh so vse pogostejše. Anesteziologi se bodo

tako vse pogosteje srečevali s prekomerno prehranjenimi bolniki in zapleti, povezanimi s

prekomerno telesno maso.

DEFINICIJA DEBELOSTI

Debelost je zvišanje telesne mase zaradi zvečanega volumna maščobnega tkiva. Nastane

zaradi povečanega vnosa kalorij in zmanjšane energijske porabe. Najpogosteje se

opredeljuje z indeksom telesne mase (ITM), ki se izračuna s telesno maso deljeno z višino

na kvadrat. Normalni ITM je med 18 in 25 kg/m², pri ITM nad 25 kg/m² govorimo o

prekomerni prehranjenosti, pri ITM nad 30 kg/m² pa o debelosti. Debelost se nato razdeli

na več stopenj: od debelosti 1. stopnje (ITM med 30 in 34,9 kg/m²) do debelosti 5. stopnje

(ITM 60 kg/m²). O morbidni debelosti govorimo pri ITM nad 40 kg/m² (2). ITM je zelo

preprosta metoda, ki pa ne upošteva odstotka mišične mase. Zato so vpeljali tudi druge

opredeljivke, ki so v medicini veliko bolj uporabne: celotna telesna masa (TBW, angl. total

body weight), idealna telesna masa (IBW, angl. ideal body weight), telesna površina (BSA,

angl. body surface area), pusta telesna masa (LBW, angl. lean body weight) in predvidena

normalna telesna masa (PNW, angL. predicted normal body weight) (3).

Nekaj več nam o vplivu debelosti na zdravje pove tudi razmerje med obsegom pasu in boki.

Pri obliki jabolka je obseg pasu širši od obsega bokov, maščevje je razporejeno visceralno,

bolnikiimajopogostometabolnespremembeinvečjoverjetnostmakrovaskularnihbolezni.

Pri obliki hruške je obseg bokov večji od obsega pasu, maščevje je razporejeno periferno,

bolniki imajo manj metabolnih sprememb in manjšo verjetnost makrovaskularnih

bolezni. Pri zelo visokem obsegu pasu (nad 102 cm pri moških in nad 88 cm pri ženskah),

je že pri prekomerni prehranjenosti visoko tveganje za zaplete, pri debelosti 1. stopnje pa

zelo visoko tveganje (2).

DEBELOST IN SPREMLJAJOČE BOLEZNI

Najpogostejša spremljajoča bolezen je arterijska hipertenzija, ki je dejavnik tveganja za

aterosklerozo in posledično koronarno arterijsko bolezen. Slednji sta končni produkt več

dejavnikov tveganja, ki so povezani z debelostjo (SB, kronično vnetje, zmanjšan HDL,

zvišani trigliceridi in prokoagulatorno stanje), tveganje za miokarni infarkt pa se povečuje

z ITM (2). Sladkorna bolezen tipa 2 je pogostejša pri prekomerno prehranjenih ljudeh,

tveganje pa se povečuje s trajanjem debelosti. Prekomerno prehranjeni ljudje imajo

pogosto tudi zvišan nivo trigliceridov in LDL ter znižan nivo HDL, kar vodi v razvoj

ateroskleroze. Dislipidemija, povečan obseg pasu, arterijska hipertenzija in sladkorna

bolezen so del metabolnega sindroma, ki je zelo pogost pri prekomerno prehranjenih (4).

Povečano je tudi tveganje za možgansko kap, pri ženskah z ITM nad 27 kg/m2 se tveganje

116 117

poveča za kar 75 %. Debelost je glavni dejavnik tveganja za razvoj obstruktivne apneje v

spanju (OSA, angl. obstructive sleep apnea) in povečanje količine maščobnega tkiva okrog

dihalnih poti. Sindrom obstruktivne apneje lahko vodi v sistemsko hipertenzijo, večjo

kardiovaskularno obolevnost in nenadno srčno smrt. Večja je pojavnost tako malignih

tumorjev ledvic, požiralnika, kolona, dojk in endometrija, kot tudi raznih ortopedskih

bolezni in bolezni gastrointestinalnega sistema (2).

ZAPLETI PRI ANESTEZIJI

Zaradi debelosti se lahko pojavijo zapleti na več nivojih anesteziološke obravnave bolnika.

Zaplete se lahko že pri opremi in logistiki, saj bolniške postelje ne zdržijo prevelike mase

(predvsem pri morbidni debelosti), večja je incidenca kompresije perifernih živcev,

predvsem ishiadičnega in ulnarnega živca, težji je dostop za regionalno anestezijo.

Rešitev so operacijske mize in postelje z dovolj veliko nosilno maso (do 350 kg), zaščita

kopmpresijskih točk z mehko podlogo in dovolj dolge igle za izvedbo blokad (2, 5).

Debelost sama je neodvisen dejavnik tveganja za perioperativne venske trombembolizme,

tveganje pa se poveča v višjim ITM, starostjo, moškim spolom, OSA in podaljšanim

operacijskim časom (6). Zaplete in rešitve na ostalih nivojih anesteziološke oskrbe bomo

obravnavali v naslednjih podpoglavjih.

PREDOPERATIVNA OBRAVNAVA

Pri predoperativni obravnavi sta potrebna podrobna anamneza in status, predvsem je

izjemno pomembno, da opredelimo vse pridružene bolezni, ki jih ima bolnik. Pri bolnikih

z več kot enim dejavnikom tveganja opravimo 12-kanalni EKG. Če ima bolnik prisotno

pljučno ali srčno žilno bolezen, je potreben tudi RTG pljuč in po potrebi ocena srčne

funkcije - obremenitveno testiranje, transtorakalna ehokardiografija ali obremenitvena

transezofagealna ehokardiografija z dobutaminom. V primeru večje operacije so potrebni

tudi testi pljučne funkcije, pri odkrivanju obstruktivne apneje v spanju pa nam pomaga

Berlinski vprašalnik (2, 7).

IZBIRA VRSTE ANESTEZIJE

Pri operacijah prekomerno prehranjenih bolnikov imamo na voljo dve vrsti anestezije -

splošno ali regionalno. Pri splošni anesteziji moramo biti pozorni na spremenjen volumen

distribucije zdravil in da so doze zdravil določene na normalno prehranjenih ljudeh. Pri

prekomerno prehranjenih ljudeh je spremenjena koncentracija zdravil v plazmi zaradi

spremenjene vezave na beljakovine, metabolizma in ledvične funkcije. Težja je intubacija,

pljučna funkcija je zmanjšana, pogosta je obstruktivna apneja v spanju in venski dostop

je težji (3). Pri regionalni anesteziji je težja indentifikacija anatomskih točk, težji dostop

zaradi mase maščobnega tkiva in zmanjšana prostornina epiduralnega prostora (potrebne

so nižje doze zdravil). Kljub temu se vedno, ko je mogoče, odločimo za regionalno

anestezijo, saj je pri slednji manj kardiopulmonalne depresije, zmanjšana je uporaba

opioidov, boljša je pooperativna terapija bolečine, manj je zapletov in bivanje v bolnišnici

je krajše. Višji ITM je povezan v več poskusi regionalne anestezije in neuspešnostijo bloka,

vendar se pod nadzorom ultrazvoka uspešnost še izboljša. Regionalno anestezijo lahko

uporabljamo tudi v kombinaciji s splošno (5).

UPORABA ZDRAVIL

V splošni anesteziji je zelo pomembno, katera zdravila izberemo. Iz skupine intravenskih

anestetikov je najboljši propofol, saj je lipofilen, ima hitro delovanje, redistribuira se v

maščobno tkivo in je primeren tudi za vzdrževanje anestezije. Indukcijo dozo določimo

glede na LBW, vzdrževalno pa glede na TBW. Od inhalacijskih anestetikov je najbolj

uporaben desfluran, ki ga v Sloveniji nimamo, zato se pri nas uporablja sevofluran, pri

katerem je hitrejše privzemanje in eliminacija kot pri izofluranu. Pri izbiri opioidov se

odločamo za remifentanil zaradi hitrega metabolizma, primeren je tudi za kontinuirano

infuzijo. Iz skupine mišičnih relaksantov so najbolj uporabni sukcinilholin in (cis-)

atrakurij zaradi hitrega in kratkega delovanja. Od antagonistov mišičnih relaksantov

lahko uporabimo neostigmin ali sugammadex, odvisno od tega, kateri mišični relaksant

smo uporabili (3), se pa zaradi sugammadexa od relaksantov v praksi največ uporabljata

rokuronij in vekuronij.

POSTOPKI V ANESTEZIOLOŠKI OBRAVNAVI

UVOD V ANESTEZIJO Pri uvodu v anestezijo moramo biti predvsem pozorni na zmanjšano funkcionalno

rezidualno kapaciteto (FRC, angl. functional residual capacity) in povečano porabo O₂

- med apnejo je zato pri prekomerno prehranjenih hitrejša desaturacija. Priporočljivo

je, da preoksigenacija zato traja vsaj 5 minut (2). Zaradi povečanega izločanja želodčne

kisline je večja verjetnost aspiracije, bolnike zato namestimo v “beach-chair” ali anti-

trendelenburgov položaj, ki zmanjšuje verjetnost aspiracije (2, 8). Uporabimo lahko tudi

H2 antagoniste (ranitidin), ki zavirajo izločanje želodčne kisline (2, 9). Uporaba intubacije

s hitrim zaporedjem postopkov je kontroverzna. Priporočali so jo zaradi večje nevarnosti

regurgitacije pri povečanem intraabdominalnem pritisku, vendar lahko pri bolnikih, če ne

uporabimo zadostne preoksigenacije, pride do desaturacije in hipoksije (2).

DIHALNA POT Pri prekomerno prehranjenih je večja verjetnost za težko intubacijo. K tem pripomorejo

zmanjšana mobilnost spodnje čeljusti, debel vrat, obstruktivna apneja v spanju in smrčanje.

Bolniki imajo višje vrednosti na Mallampati lestvici (2, 8). Pri težki intubaciji se držimo

algoritma za težko intubacijo, pomagamo si lahko z videolaringoskopijo, fiberoptičnim

bronhoskopom, vodili ali laringealno masko. Če intubacija ni uspešna, se poslužimo

rešilne dihalne poti z laringealno masko, bolnika zbudimo in ga fiberoptično intubiramo

v budnem stanju. Če bolnika ne moremo ne intubirati in ne ventilirati, pa se poslužimo

transtrahealne dihalne poti s kirurško traheostomo ali konikotomijo (10).

MONITORING Pri monitoringu lahko naletimo na težave pri merjenju krvnega tlaka zaradi premajnih

manšet in pri pulzni oksimetriji zaradi premajhnih nastavkov pulznega oksimetra.

Pritisk lahko merimo na alternativnih mestih - na zapestju in mečih, ali pa se poslužimo

invazivnega monitoringa. Zaradi intraabdominalnega pritiska imajo bolniki visok

centralni venski pritisk (CVP), kar nas pri operaciji ne sme zavesti. Spremenjena je

tudi farmakokinetika zdravil, zato globino anestezije bolje nazdzorujemo z uporabo

bispektralnega indeksa (BIS) (2, 9).

VENTILACIJA Ventilacija je otežena zaradi zmanjšane podajnosti pljuč in zmanjšane pljučne rezerve,

ki jo povzroča zvišan intraabdominalni pritisk in zmanjšana FRC. Povečano je dihalno

delo, poraba kisika in produkcija CO₂. Pri bolnikih pride do hitre desaturacije in večje

verjetnosti nastanka atelektaz in ventilacijsko-perfuzijskega neujemanja. Pri prekomerno

prehranjenih bolnikih je zato najbolj primerna pressure-controlled ventilacija, s katero

nadzorujemo velikost pritiska, s katerim predihavamo pljuča. Uporabimo lahko tudi

118 119

PEEP (angl. positive end-expiratory pressure), s katerim med izdihom ohranjamo razpeta

pljuča in tako preprečimo nastanek atelektaz (2, 9).

ZBUJANJE Ostanki sedacije zmanjšajo kemosenzitivnost in hipoksični ventilatorni odziv. Bolnika

pri zbujanju zato spet namestimo v anti-trendelenburgov položaj. Pri anesteziji sta boljša

izbira desfluran in remifentanil, ki imata hitrejše in krajše delovanje. Pri živčnomišičnem

bloku uporabimo neostigmin ali sugammadex. Če je operacija na vratu, bolnika pustimo

intubiranega do prenehanja otekanja tkiv (2).

UMRLJIVOST

Umrljivost je nasprotno od pričakovanega pri prekomerno prehranjenih ljudeh manjša

od tiste pri normalno prehranjenih, kar v literaturi imenujejo “obesity paradox”. Razlaga

tega fenomena naj bi bil ugoden učinek kaloričnih zalog med obdobjem kritične bolezni

in proizvajanje interlevkina 10 in leptina v maščevju. Umrljivost se poveča pri ekstremih

telesne teže (18,5 kg/m² < ITM > 40 kg/m²) (2, 6). Presenetljivo so perioperativni zapleti

najmanjši v skupini prekomerno prehranjenih ljudi in ljudeh z debelostjo 1. stopnje, se pa

pri prekomerno prehranjenih pogosteje pojavljajo infekcije ran (2).

ZAKLJUČEK

Glede na trend naraščanja debelosti, se bomo v prihodnosti v vseh vejah medicine

pogosteje srečevali s prekomerno prehranjenimi bolniki. Potrebne bodo predvsem

dodatne raziskave na področju doziranja zdravil pri prekomerno prehranjenih bolnikih.

Dolgoročna rešitev bi bila zmanjšanje števila prekomerno prehranjenih in predvsem

morbidno debelih ljudi.

LITERATURA

1. WHO: Obesity and overweight [internet]. Geneva: World Health Organization;

c2017 [citirano 2017 Okt 15]. Dosegljivo na: http://www.who.int/en/

2. Bein B, Scholz J. Anaesthesia for adults undergoing non-bariatric surgery. Best Pract

Res Clin Anaesthesiol. 2011; 25: 37-51.

3. Leykin Y, Miotto L, Pellis T. Pharmacokinetic considerations in the obese. Best Pract

Res Clin Anaesthesiol. 2011; 25: 27-36.

4. Neligan PJ. Metabolic syndrome: anesthesia for morbid obesity. Curr Opin

Anaesthesiol. 2010; 23: 375-383.

5. Brodsky JB, Mariano ER. Regional anaesthesia in the obese patient: Lost landmarks

and evolving ultrasound guidance. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011; 25: 61-72.

6. Tsai A, Schuman R. Morbid obesity and perioperative complications. Curr Opin

Anesthesiol. 2016; 29: 103-108.

7. Abdullah HR, Chung F. Perioperative management for the obese outpatient. Curr

Opin Anaesthesiol. 2014; 27: 576-582.

8. Lohser J, Kulkarni V, Brodsky JB. Anesthesia for thoracic surgery in morbidly obese

patients. Curr Opin Anaesthesiol. 2007; 20: 10-14.

9. Gaszynski T. Anesthetic complications of gross obesity. Curr Opin Anaesthesiol.

2004; 17: 271-276.

10. Stopar Pintarič T, Jeglič G, Lužar T, et al. Algoritem za težko intubacijo Slovenskega

združenja za anesteziologijo. Zdrav Vestn. 2013; 82: 791-5.

Aleksandra Mitrović1, Bojana Pinter2

Ali je hormonska kontracepcija primerna za mladostnice? Is Hormonal Contraception Suitable for Adolescents?

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: hormonska kontracepcija, mladostniki, plodnost, kostna gostota

Z vse zgodnjim začetkom spolne dejavnosti mladostnikov postaja uporaba hormonske

kontracepcije neizogiben korak v zaščiti pred neželeno nosečnostjo, ki bi močno vplivala

na mladostnikovo osebno dozorevanje in izobrazbo ter poznejši socialni položaj.

Hormonska kontracepcija je varna in učinkovita izbira preprečevanja neželene nosečnosti

z redkimi neželenimi učinki tudi pri mladostnicah. Vpliv hormonske kontracepcije na

plodnost se še vedno raziskuje, vendar dosedanje študije nakazujejo povezavo med

uporabo hormonske kontracepcije pri 16-letnicah in zmanjšano plodnostjo v odrasli dobi.

Po raziskavah uporaba hormonske kontracepcije ne kaže povezave z zmanjšano kostno

gostoto v odrasli dobi.

ABSTRACT

KEY WORDS: hormonal contraception, adolescents, fertility, bone density

With the early onset of sexual activity of adolescents, the use of hormonal contraception

has become an inevitable step in protecting against unwanted pregnancy, which would

have a significant impact on the adolescent’s personal maturation and education and the

subsequent social situation. Hormonal contraception is a safe and effective choice for

preventing unwanted pregnancy with rare adverse effects also in adolescents. The effect

of hormonal contraception on fertility is still being investigated, but the current studies

suggest a link between the use of hormonal contraception in 16-year-olds and reduced

fertility in adulthood. According to studies, the use of hormonal contraception does not

show a link with reduced bone density in adulthood.

UVOD

V obdobju mladostništva se številni mladi prvič spoznavajo s spolno dejavnostjo. Tako se

soočajo s številnimi neželenimi posledicami spolnosti kot so neželena nosečnost, porod

in spolno prenosljive okužbe ter vplivom starševstva na njihovo osebno dozorevanje in

kasnejšo izobrazbo ter socialno-ekonomski status.

Vrazvitemsvetu Združenedržave Amerikeveljajozadržavoznajvišjostopnjomladostniške

nosečnosti, ki znaša 52 primerov na 1000 žensk med 15. in 19. letom. Približno 80% teh

nosečnosti je nenačrtovanih, kar ena tretina pa se konča s splavom. (3,4)

Problematika nosečnosti in poroda pri mladostnicah je povezana z večjim tveganjem

za prezgodnji porod, nizko porodno težko novorojenčka in manjšo pridobitvijo telesne

1Aleksandra Mitrović, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1104

Ljubljana 2Prof. dr. Bojana Pinter, dr. med., Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana,

Zaloška 7, 1000 Ljubljana

120 121

teže med nosečnostjo. Sama nosečnost je povezana z večjim tveganjem za anemijo in

porodom brez zapletov. Izkazalo se je, da mladoletne nosečnice pogosteje kadijo, redkeje

se udeležujejo ginekoloških pregledov in prenatalne diagnostike (npr. pregled nuhalne

svetline) kot ostale nosečnice. (6)

VARNOST HORMONSKE KONTRACEPCIJE

V zahodnem svetu naj bi dve tretini žensk v reproduktivnem obdobju uporabljalo eno

do metod kontracepcije. Delež žensk, ki ne uporabljajo kontracepcije, je najvišji med

mladostniki, starimi od 15 do 19 let. Kar štiri od petih žensk je vsaj enkrat v svojem

življenju uporabljajo kombinirano oralno kontracepcijo, najpogosteje pa jih uporabljajo

mladostnice in ženske v svojih dvajsetih. Narašča uporaba ostalih oblik hormonske

kontracepcije kot so hormonski obliž in vaginalni obroči. (2)

Hormonske kontracepcijske metode imajo malo hudih stranskih učinkov, ki bi pripeljali

do smrti ali stanja, ki zahteva hospitalizacijo ali kirurško zdravljenje. Na splošno lahko

trdimo, da je raba kontracepcije varnejša od nosečnosti. Pri nekadilkah, mlajših od 35 let,

je letno tveganje za smrt ob uporabi oralnih kontraceptivov 1:1.667.000, podobno kot smrt

zaradi udarca strele. Tveganje za smrt se poveča pri kadilkah, starejših od 35 let, ki znaša

1:57.800, zato se uporaba kombinirane hormonske kontracepcije pri le-teh odsvetuje.

Redki hudi stranski učinki se pojavljajo pri uporabnicah kombinirane oralne kontracepcije,

predvsem če imajo pridružene dejavnike tveganja. Tveganja za hude stranske učinke brez

dodatnih dejavnikov tveganja so zelo redka, pojavljajo se na manj kot 1:10.000.

• Venska trombembolija se pojavlja v 4-5 primerih na 10.000 žensk v reproduktivni

dobi in v 9-10 primerih na 10.000 žensk, ki prejemajo kombinirano hormonsko

kontracepcijo. V nosečnosti je tveganje povišano, saj pride do venske trombembolije

Po prenehanju jemanja kontraceptivov se lahko ženske soočajo s krajšim obdobjem

zmanjšane plodnosti, to je prvih par menstrualnih ciklusov. Predvideva se, da do

kratkotrajnega zmanjšanja plodnosti po prekinitvi uporabe hormonske kontracepcije

pride zaradi inhibicije sinteze in sproščanja hormonov iz hipotalamusa in hipofize.

Dolgotrajna plodnost pa naj bi se izboljšala zaradi zmanjšanega sproščanja foliklov iz

jajčnika. (1,7)

VPLIV NA KOSTNO GOSTOTO Uporaba hormonske kontracepcije je največja pri ženskah mlajših od 30 let, kar je tudi

obdobje večanje kostne gostote. Oralni kontraceptivi zavirajo vrh estrogena, ki se pojavi

na sredini cikla, estrogeni pa zmanjšujejo kostno razgradnjo in posledično povečujejo

kostno gostoto.

Učinek oralnih kontraceptivov na kosti še vedno ostaja neznan, vendar se predvideva, da

imajo večji vpliv pri ženskah, ki še niso dosegle maksimalne kostne gostote v primerjavi z

ženskami, ki so že dosegle maksimalno kostno gostoto. (11)

Ugotoviti povezavo med uporabo hormonske kontracepcije in zmanjšano kostno gostoto

ter posledično pojavom osteoporoze je bil namen raziskave izvedene v Seattlu, ki je zajela

606 žensk, med kateremi je bilo polovica udeleženk starih med 14 in 18 let. V raziskavi

je bilo ugotovljeno, da pri udeleženkah, starih med 14 in 18 let ni bilo razlike v kostni

gostoti med ženskamk, ki so uporabljale hormonsko kontracepcijo in ženskami brez

hormonske kontracepcije. Pri uporabnicah hormonske kontracepcije, ki so bile stare med

19 in 30 let pa je bila kostna gostota nižja predvsem pri dolgotrajni uporabi. Pomembnejše

spremembe so bile opazne na hrbtenici in kolkih, kjer je bila kostna gostota za 5,9% in

2,6% nižja, predvsem pri uporabi hormonske kontracepcije več kot 24 mesecev. (11)

STANJE V SLOVENIJI v 29 primerih na 10.000 žensk.

• Tveganje za raka dojke v splošni populaciji je manj kot 10 žensk na 10.000 žensk do

35. leta, pri uporabnicah kombinirane oralne kontracepcije je relativno tveganje prav

tako majhno -1,24.

Slovenija spada med najuspešnejše države pri preprečevanju neželene nosečnosti med

mladostnicami, kljub zgodnjemu vstopu mladostnikov v spolno življenje.

Zelo občutljivo je obdobje od 14. do 16. leta starosti, ko je velika verjetnost, da se mladostniki ne bodo uspeli ustrezno zaščititi, saj jim stopnja kognitivnega razvoja ne

Hormonska kontracepcija poleg preprečevanja neželene nosečnosti ščiti pred

zunajmaterničnimi nosečnostmi, medeničnimi vnetji, kar prepolovi se tveganje za

nastanek raka jajčnikov, endometrija in debelega črevesja ter danke, izboljša kostno maso

pri ženskah z nizkimi ravnmi estrogenov, zmanjša aknavost, ublaži dismenorejo, anemijo

ter zmanjša pojavnost predmenstrualnega sindroma in endometrioze.

Pozorni pa moramo biti na kontraindikacije, ki so nosečnost, dojenje v prvih šestih tednih,

kajenje, starost nad 35 let, srčno-žilne bolezni, rak dojke, bolezni jeter, huda sladkorna

bolezen z žilnimi okvarami in povišan krvni tlak. (5)

VPLIV NA PLODNOST Po bostonski študiji, ki je zajela 3.700 žensk med 18. in 40. letom, dolgotrajna uporaba

hormonske kontracepcije ne zmanjšuje zmožnosti za zanositev. Študija zaključuje

povezavo med povečano verjetnostjo zanositve in predhodnim jemanjem kombiniranih

oralnih kontraceptivov. Ženske, ki so jemale kontraceptive več kot štiri leta, so bile bolj

plodne kot tiste, ki so jih jemale manj kot dve leti.

Čeprav jemanje oralnih kontraceptivov pred 16. letom starosti in uporaba novejših

generacij kontraceptivov nakazuje povezavo z manjšo plodnstjo, bodo v prihodnosti

potrebne dodatne študije, saj vzročnost teh povezav ni še popolnoma jasna. V študiji se

ponuja odgovor, da so primarni razlogi uporabe oralne kontracepcije pri mladostnicah

nepravilnosti menstrualnega ciklusa, kar bi pomenilo, da je bila uporaba hormonske

kontracepcije trepevtskega pomena.

zagotavlja potrebne zrelosti, da bi se primerno zaščitili pred neželeno nosečnostjo in

spolno prenosljivimi okužbami.

Izkazalo se je, da mladostniki, ki imajo zgodnje spolne odnose, manj uporabljajo

kontracepcijo, se ne zaščitijo pred spolno prenosljivimi okužbami, imajo večje število

spolnih partnerjev, imajo v prihodnosti večjo verjetnost depresije in samomorilnosti ter

dosežejo nižjo stopnjo izobrazbo v primerjavi s povprečno populacijo. (8)

Zaskrbljujoče je vedno hitrejše odraščanje mladostnikov in zgodnejši spolni odnosi.

V Sloveniji so bile opravljene tri raziskave v letih 1996, 2004 in 2012 med slovenskimi

srednješolci starimi 17 let. Pri primerjavi raziskave iz leta 2012 z raziskavo iz leta 1996

lahko vidimo, da je prišlo do sprememb v intimni komunikaciji med srednješolci. Podatki

pa kažejo, da je vedno več spolno aktivnih srednješolcev. Povprečna starost pri prvem

spolnem odnosu se je znižala iz 18,5 na 17 let. (9)

Možne rešitve se ponujajo v vlogi zdravnika, ki mora biti dobro strokovno izobražen

na področju reproduktivnega zdravja mladostnikov. Prav tako bi bilo potrebno razviti

nacionalne strategije na področju varovanja reproduktivnega zdravja. Na pobudo

Ginekološke klinike Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani so leta 1995 začeli z

multicentrično mrežo regijskih nosilcev varovanja spolnega in reproduktivnega zdravja

mladostnikov v Sloveniji. Koordinatorica mreže je dr. Bojana Pinter, cilji mreže pa so

izboljšati kakovosti delovanja služb na področju spolnega in reproduktivnega zdravja

mladostnikov, izboljšati informiranost zdravstvenih delavcev, učiteljev in laikov. (8, 9, 10)

122 123

ZAKLJUČEK

Kljub pomanjkljivim raziskavam, ki bi kazale na povezavo med uporabo hormonske

kontracepcije pri mladostnicah in potencialnimi škodljivimi vplivi v odrasli dobi lahko

zaključim, da trenutni poznani negativni stranski učinki hormonske kontracepcije

odtehtajo zdravstvene in socialne težave, s katerimi se soočajo mladoletne nosečnice in

njihovi novorojenci.

Mladostnikom je potrebno zagotoviti potrebno znanje na področju varovanja

reproduktivnega zdravja in primerne zaščite pred neželeno nosečnostjo in spolno

prenosljivimi okužbami. Da bi mladostniki bili deležni kvalitetnega svetovanja o uporabi

učinkovite in varne kontracepcije, pa je potrebno znanje zdravstvenih delavcev nenehno

obnavljati in nadgrajevati.

LITERATURA

1. Barnhart KT, Schreiber CA. Return to fertility following discontinuation of oral

contraceptives. Department of Obstetrics and Gynecology, Hospital of the University

of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, USA [internet]. 2009 [citirano 2017 Nov

5]: 91 (3): 659-63. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19268187

2. Contraceptive use in the United States [internet]. Guttmacher institute. 2016 [citirano

2017 Nov 5]. Dosegljivo na: https://www.guttmacher.org/fact-sheet/contraceptive-

use-united-states

3. Davtyan C. Contraception for adolescents. Department of Medicine University of

California, Los Angeles [internet]. 2000 [citirano 2017 Nov 11]; 172 (3): 166-171.

Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1070796/

4. Gupta N, Corrado S, Goldstein Mark. Hormonal contraception for the adolescent.

Division of Adolescent Medicine, Massachusetts General Hospital for Children,

Boston [internet]. 2008 [citirano 2017 Nov 11]. Dosegljivo na: http://pedsinreview.

aappublications.org/content/29/11/386

5. Kontracepcija danes: zbornik / 8. Spominski sestanek akad. prof. dr. Lidije Andolsek

– Jeras, Ljubljana, 23. November 2012; [urednica Bojana Pinter]. – Ljubljana:

Slovensko društvo za reproduktivno medicino, 2012

6. Korenčan S, Pinter B, Grebenc M, Verdenik I. Izidi nosečnosti in poroda pri

mladostnicah v Sloveniji. Zdr Varst. 2017; 56 (4): 268-275.

7. Mikkelsen EM, Riis AH, Wise LA, et al. Pre-gravid oral contraceptive use and time

to pregnancy: A Danish prospective cohort study. Human reproduction. 2013; 28:

1396-1305.

8. Pinter B, Skušek Fakin C, Maurič D. Izzivi v varovanju reproduktivnega zdravja

mladostnikov v Sloveniji. Zdrav Vestn. 2009; 78 (1): 79-84.

9. Pinter B, Tomori M. Sexual behavior of secondary-school students in Slovenia. The

European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2000; 5: 71-76.

10. Reproduktivno zdravje mladih: zbornik/ 2. Spominski sestanek prof. dr. Lidije

Andolšek – Jeras, Ljubljana 18. November 2005; [urednici Bojana Pinter, Mojca

Grebenc] – Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino, 2005

11. Scholes D, Ichikawa L, Lacrox AZ, et al. Oral contraception use and bone density in

adolescents and young adult women. Group health cooperative, Seattle [internet].

2010 [ citirano 2017 Nov 11]: 81 (1): 35. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.

gov/pmc/articles/PMC2822656/# ffn_sectitle

Nejc Kikelj1, Maja Rus Makovec2

Od Freuda do nevropsihoanalize – združitev stoletje stare psihoanalize s sodobno nevropsihiatrijo

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: psihiatrija, Sigmund Freud, nezavedno, psihoanaliza, kognitivna

znanost, nevropsihoanaliza, nevropsihiatrija

Psihiatrija je medicinska veda, ki je doživela velik razvojni preboj šele v začetku 20.

stoletja, za kar je v veliki meri zaslužen tudi avstrijski nevrolog Sigmund Freud, ki je prvi

zares učinkovito naslovil vprašanje duševnega nezavednega, s tem pa psihiatrijo pomagal

preleviti iz brezupne medicinske veje, ki svojim bolnikom v veliki meri ni znala pomagati,

v hitro razvijajočo se vedo, temelječo na znanstvenih osnovah. Predvideval je, da bo nekoč

psihiatrija lahko opisovala duševne motnje na organskem substratu, kar je bilo za tisti čas

več kot zelo drzno razmišljanje. Po enem stoletju nam sodobne slikovno-diagnostične

metode omogočajo pogled na Freudovo psihoanalitično teorijo s prav tega zornega kota –

duševni procesi dobivajo svoje nevroanatomske in nevrofiziološke temelje, to pa sodobni

psihiatriji omogoča, da psihopatologiji priloži tudi njen patofiziološki izvor, k čemur

medicina kot taka vedno stremi.

ABSTRACT

KEY WORDS: psychiatry, Sigmund Freud, the unconscious, psychoanalysis, cognitive

science, neuropsychoanalysis, neuropsychiatry

Psychiatry is a medical science that began to develop rapidly only at the beginning of the

20th century when the Austrian neurologist Sigmund Freud first effectively addressed

the issue of the mental unconscious, thereby helping psychiatry to evolve from a hopeless

medical branch that could not help their patients to a large extent in a rapidly evolving

science based on scientific bases. He predicted that in the future, psychiatry could

describe mental disorders on the organic substrate, which for that time was more than

a bold thought. After one century modern radio-diagnostic methods enable us to look

at Freud’s psychoanalytic theory from a different angle – mental processes gain their

neuroanatomical and neurophysiological foundations, and modern psychiatry therefore

allows psychopathology to be accompanied by its patophysiological origin, as medicine

as such strives.

1Nejc Kikelj, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Izr. prof. dr. Maja Rus Makovec, dr. med., spec. psih., Enota za zdravljenje odvisnosti od alkohola,

Psihiatrična klinika Ljubljana, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

124 125

UVOD

Za razumevanje koncepta nevropsihoanalize, ki ga ta prispevek v drugem delu naslavlja,

je izjemnega pomena poznavanje osnov razvoja psihiatrije, kot jo danes poznamo.

Prispevek predstavlja najprej pregled dojemanja duševnosti pred obdobjem Sigmunda

Freuda, ki je raziskoval individualno nezavedno, s čimer je pomembno soustvarjal podobo

psihiatrije 20. stoletja, kot njegova protiutež ali dopolnitev pa je predstavljen psihoanalitik

Carl Gustav Jung s svojimi koncepti kolektivnega nezavednega. Ob predstavitvi

psihodinamično usmerjene psihiatrije in začetkov nevropsihoanalize z Ericom Kandelom

bomo vpeljali pojem nevropsihoanalize, ki, kot že ime namiguje, zaobjema psihoanalizo

na eni in nevroznanost na drugi strani, s tem pa človeku odpira pogled v naravo duševnega

delovanja s povsem nove plati, ki temelji na povsem znanstvenih osnovah. S tem prispevek

povzema razvoj psihoanalitske vede od njenih začetkov in vse do nevropsihoanalize za

21. stoletje, ki ob združevanju multidisciplinarnih znanj omogoča širši pogled v naravo

duševnega delovanja in razumevanja izvorov, nastanka oz. nevrofiziološkega ozadja

nekaterih duševnih motenj. (1)

RAZISKOVANJE DUŠEVNOSTI V ZGODOVINI

Izvori duševnih motenj so bili do začetka 19. stoletja skorajda povsem nepojasnjeni, kar

je imelo za posledico, da so v zgodovini nanje gledali kot obsedenost z nečim večjim od

človeka, mističnim, neobvladljivim, duševni bolniki pa niso bili deležni obravnave, ki bi jo

potrebovali. Mezopotamske kulture so verjele, da nad duševnostjo človeka vladata magija

in misticizem, Egipčani pa so se v svojih prepričanjih že nagibali v smer nesmrtnosti duše

in vstajenja telesa, kar je pomembna teološka podlaga zahodne vere in nasploh razvoja

zahodne civilizacije. Nekaj zanimivega je zapisal sloviti Platon, pri katerem lahko že

vlečemo prve vzporednice z veliko kasnejšo Freudovo utemeljitvijo psihoanalize: “Tu je

poudarek na duši kot strukturi in duševnem aparatu, katerega vsak del ima svoje interese,

potrebe in način delovanja, nahaja pa se v medsebojnem konfliktu. Logično je nasprotno

razumskemu.”. Srednji vek je z vseobvladujočo krščansko teologijo prinesel najtemnejše

obdobje v obravnavi duševnih bolnikov, saj so ljudi z duševnimi motnjami preganjali in

sežigali – po prepričanju cerkve so namreč ti ljudje zboleli, ker so jih preganjali hudič

in čarovnice. Descartes, ki je živel v 1. polovici 17. stoletja, je avtor dualizma, ki bi ga

lahko imeli za izhodišče psihodinamične psihiatrije še pred Freudom; pri človeku naj bi

šlo za dva tipa mišljenja, in sicer pridobljeno kot rezultat izkušenj in vrojeno kot rezultat

podedovanja.

1769 je William Cullen prvič oblikoval pojem nevroze, s katerim je pojasnjeval motnje

v živčnem delovanju brez dokazljivega vzroka oz. organske osnove. Ključno vlogo pri

premikih od organskega oz. medicinskega proti psihodinamičnemu modelu psihiatrije

je odigrala tudi francoska psihiatrična šola v 19. stoletju; Pierre Janet velja celo za

idejnega tvorca psihoanalize že pred Freudom, saj je prvi začel z analizo duševnosti, ki

ne pripada zgolj zavestnemu delu osebnosti. V letih med 1880 in 1900 se je izoblikovala

psihodinamična teorija, ki je postala gonilo današnjega razvoja in razumevanja

psihodinamičnega psihiatričnega modela.

Duševno delovanje je bilo pred Freudom predmet ugibanj, strah pred duševnimi motnjami

pa je bil zaradi nepoznavanja njihovih vzrokov nekaj, kar kljub vsemu danes lahko

razumemo, čeprav so bile nekatere metode ‘zdravljenja’ duševnih stisk precej bizarne:

bolnike so zapirali v majhne temne škatle, jih vrteli na za ta namen prirejenih vrtečih

stolih in jim predpisovali odvajala v upanju, da se bodo duševne stiske izločile z blatom. Ta

kratek povzetek pogleda na duševne motnje skozi zgodovino naj služi predvsem temu, da

razumemo, kako velik korak je v psihiatriji naredila Freudova utemeljitev psihoanalitične

teorije na prelomu stoletja, ko je psihiatrija končno lahko zares ponudila nekaj pomoči

določenemu delu duševnih bolnikov. (1,2,3,4,5)

SIGMUND FREUD IN INDIVIDUALNO NEZAVEDNO

Sigmund Freud: »Pesniki in filozofi so pred menoj odkrili nezavedno. To, kar sem odkril

jaz, je znanstvena metoda, s katero se nezavedno lahko opazuje.«

Sigmund Schlomo Freud se je rodil leta 1856 na Avstro-Ogrskem v judovski družini. Že za

časa obiskovanja ugledne srednje šole je bil spoznan za delovnega in nadarjenega učenca.

Sprva je želel študirati pravo, a se je kasneje vpisal na medicinsko fakulteto Dunajske

univerze, študiral je tudi filozofijo, psihologijo in zoologijo. Postal je doktor medicine in

začel svojo prakso v dunajski bolnišnici. Sicer je še naprej raziskoval anatomijo možganov

in preučeval učinke kokaina na možgane; tudi sam je nekaj časa redno užival kokain in bil

od njega celo odvisen; pravil je, da mu pomaga pri razmišljanju. Zelo znan je bil po svoji

strasti do kajenja cigar; menil je, da s kajenjem krepi svojo sposobnost za delo, ki je bila

sicer njegova sveta vrednota. Nazadnje je tudi zbolel za rakom spodnje čeljusti, vendar

kajenja kljub številnim operacijam, ki jih je zaradi širjenja bolezni prestal, ni opustil. Ko

so v 30. letih nacisti prevzeli nadzor nad Nemčijo in so bila številna njegova dela uničena,

Freud še vedno ni želel zapustiti Dunaja. Zaradi vztrajnega vzpona nacizma in svojih

judovskih korenin se je naposled 1938 le izselil z Dunaja v London, kjer je naslednjega leta

1939 umrl s pomočjo evtanazije.

Sigmund Freud velja za »izumitelja« in utemeljitelja psihoanalitične teorije. Je avtor

številnih del, med katerimi so gotovo pomembnejša »Interpretacija sanj« (1900),

»Psihopatologija vsakdanjega življenja« (1901), »Predavanja za uvod v psihoanalizo«

(1917) in »Ego in Id« (1923).

Osebnost je Freud razdelil na zavedni del, ki ga je poimenoval Ego (Jaz), in nezavedni

del, ki ga sestavljata Id ter Superego (Nadjaz). Id je gnan z nagoni, kot sta na primer Eros

(spolni nagon) in Tanatos (nagon smrti in uničevanja) ter drugimi nezavednimi nagoni.

Superego je družbeno pogojen in se izraža skozi posameznikovo vest in moralo – je

nekakšen opomnik Ega v primeru izvrševanja družbeno ali kako drugače nesprejemljivih

dejanj. S tem je Freud prvi jasno in poglobljeno opredelil strukture osebnosti ter pokazal,

da večji del človekove duševnosti sloni na nezavednem.

Freudova tehnika zdravljenja histerije (današnji izraz za to obliko duševnih motenj so

disociativne motnje), se je od hipnoze razlikovala v tem, da je v stanju visoke koncentracije,

ki je bilo podobno hipnotičnemu stanju, ko je pacientu popolnoma obudil spomin na

sprožilni dogodek, hkrati oživel še spremljajoči afekt, in če je pacient ta dogodek opisal do

podrobnosti ter ga »izgovoril«, je ta izginil. Ta tehnika je imenovana katarzična metoda.

Freud je sanje opredelil kot »kraljevsko pot v nezavedno«. Razlagal je, da se v sanjah

razkrivajo nezavedne vsebine v deformirani obliki. Obstaja namreč del nezavednega, ki

skuša zavesti prikriti pravi pomen sanj. To se zgodi tako, da določene dele sanj izbriše

iz spomina, ostalo vsebino pa šifrira – torej jo lahko razumemo le prek razvozlavanja

kompleksnih simbolov. Zato je vsebino sanj delil na manifestno (kar sanjamo in se zjutraj

spomnimo) in latentno (kar je v ozadju oz. pravi pomen sanj). Manifestna vsebina je

torej šifrirana latentna vsebina, ta pa izvira iz preteklih in aktualnih doživljanj. Menil je,

da je glavna funkcija sanj izpolnitev sanjačeve želje. To naj bi zmanjšalo anksioznost in

osebo, ki sanja, posledično obvarovalo pred prebujanjem. Freud je razvil še veliko drugih

konceptov, na primer vsem dobro poznani Ojdipov kompleks, ki veleva, da otrok moškega

spola že v podzavesti usmerja svoja prva ljubezenska čustva k materi in svoja prva čustva

sovraštva k očetu, freudovski spodrsljaji pri govorjenju in pisanju naj bi razkrivali naše

126 127

nezavedne vsebine, šale pa naj bi včasih služile za ublažitev tesnobe ob določeni frustraciji.

Do nezavednega je Freud dostopal predvsem s pomočjo teorije prostih asociacij, ko je

pacientom naročil, naj spregovorijo o vsem, kar jim pade v danem trenutku na pamet.

Široko je poznan tudi njegov koncept prehajanja skozi različne faze v razvoju otroka.

Že zgodaj je napovedoval, da bo nekoč psihiatrija razlagala psihopatologijo na povsem

znanstvenih osnovah, tako kot na primer nevrologija razlaga nevropatologijo, s tem pa je

pokazal, kako zelo preroški je uspel biti že na samem začetku razvoja sodobne psihiatrije.

(1,6,7)

Sigmund Freud: »Nevroza je nezmožnost tolerirati negotovost.«

CARL GUSTAV JUNG IN KOLEKTIVNO NEZAVEDNO

Ob bok Sigmundu Freudu se postavlja še en velikan moderne psihologije in tudi sicer

utemeljitelj analitične psihologije, to je Carl Gustav Jung. Rodil se je leta 1875 v Švici v

premožni meščanski družini in študiral medicino v Baslu. Najprej je delal kot asistent v

psihiatrični bolnišnici v Zurichu, 1906 pa se je na Dunaju srečal s Sigmundom Freudom,

ki je nanj napravil velik vtis – njuno prvo srečanje je trajalo kar 13 ur. Tesna vez med

Freudom in Jungom je obstajala kakšnih 5 ali 7 let, potem se je pa Jung začel oddaljevati

o Freudovih idej in delal na konceptu analitične psihologije. Freud je v Jungu sprva res

videl svojega naslednika, vendar sta kmalu spoznala, da sta si preveč različna, da bi lahko

šla skupno pot.

Za razumevanje Jungovega dela je izjemnega pomena njegova opredelitev človekove

celotne osebnosti oziroma psihe, kot jo je sam poimenoval, kot skupek več različnih

medsebojno delujočih sistemov. To so: zavedno – to, čemur je Freud nekako rekel Ego,

osebno nezavedno, ki ga je dobro opisal že Freud, ter kolektivno nezavedno, ki vključuje

arhetipe, med katerimi je najpomembnejši arhetip sebstva oz. celote, t.i. »self«. Po Jungu

je arhetipov toliko, kolikor je življenjskih situacij.

Kolektivno nezavedno oz. podzavedno je mesto, kjer se nahajajo spominski sledovi, ki

segajo tudi v pračloveške, živalske prednike in so podobni oziroma univerzalni pri vseh

ljudeh. Razlog za to je, da imamo vsi podobno konstitucijo možganov, skupen evolucijski

in kulturni razvoj ter naravne zakonitosti (npr. letni časi, dnevi in noči, ipd.). Jung je s tem

razširil Freudovo individualno nezavedno na kolektivno nezavedno; kolektivna nezavest

je nekakšna podpora osebnosti, njeno zanemarjanje pa je lahko izvor nezavestnih motenj

v obliki bolezenskih simptomov ali fobij. Sestavljena je iz arhetipov, univerzalnih oblik

misli, ki vsebujejo prvine čustev in nastanejo po ponavljanju doživljanj skozi dolge

rodove. Kot primer so po ponavljanju viharjev, groma, bliska idr. nastali pojmi energije in

sile. Arhetipe vsebujejo tudi miti in bajke - denimo arhetip rojstva, smrti, junaštva, bogov

oz. Boga, demonov in živali. V vsakem človeku sta arhetip ženske (anima) in moškega

(animus), ki omogočata razumevanje narave nasprotnega spola, razvila pa naj bi se skozi

rodove zaradi skupnega življenja. Če je katerakoli stran osebnosti zanemarjena, bo vedno

delovala kot središče rezistence oz. upora, kar lahko povzroči nevrotičnost. Persona je

maska, ki jo nosi oseba, njena naloga pa je ugoditev normam družbe ter hkrati zakrivanje

dejanske narave osebe – “javna osebnost”. Jungova teorija psiholoških tipov je verjetno

najbolj vplivna iznajdba v tipologiji osebnosti; eden od Jungovih ključnih prispevkov je

razvoj koncepta introvertnosti in ekstravertnosti - njegova teorija pravi, da vsak človek

pade v eno izmed teh dveh kategorij, odvisno od osredotočenja na notranji svet (introvert)

ali zunanji svet (ekstravert), v tem aspektu pa je Jung razvil še nekatere druge koncepte.

Čeprav je prva leta stikov s Freudom Jung veljal za njegovega naslednika, sta se zaradi

nestrinjanj razšla. V sporu o libidu in spolnosti sta drug drugemu očitala celo nevrotičnost.

Pri Freudu so ključnega pomena nagoni in je poudarjal individualni otroški razvoj, Jung

pa izpostavlja razvoj osebnosti in težnjo po izpopolnitvi. Slednji je trdil, da je Freudova

teorija nepopolna in po nepotrebnem negativna ter opisana zgolj kot skladišče zatrtih

čustev in želja. Izpostavlja individuacijski proces, ki je zavestno ozaveščanje ostalih

nezavednih delov osebnosti. Individuacija je nekakšna psihološka integracija osebnosti;

je razvoj psihološkega individuuma, ki je drugačen od kolektivne psihologije. Skozi

individuacijo je osebno in kolektivno nezavedno pripeljano v zavest in je tako asimilirano

s celotno osebnostjo. To je naraven proces, ki je potreben za integracijo psihe. Jung je

na individuacijo gledal s holističnega vidika, češ da ima to zdravilne učinke na telo –

tako psihične kot fizične. Predlagal je tudi, da je umetnost mogoče uporabiti za lajšanje

občutkov tesnobe, strahu ter za človekovo obnovo in ozdravitev. Tudi Jung sam je pogosto

risal, slikal ter izdeloval predmete, ko se je znašel v čustveni stiski. (8,9,10,11)

FREUDOVI IN JUNGOVI SODOBNIKI

Od psihoanalitikov, ki so ob Freudu in Jungu pomembno sodelovali pri razvoju psihologije

in tudi psihiatrije 20. stoletja, se gre ustaviti pri nekaterih, ki veljajo za najvplivnejše med

njimi. Karen Horney povezujemo s »feministično psihologijo« in »neofreudizmom«,

sicer je pa veliko razpravljala o nevrozi in nevrotičnih potrebah človeka (12). Anna Freud

je poznana po svojem delu »Ego in mehanizmi obrambe«, v katerem je predstavila 10

pomembnih psiholoških mehanizmov obrambe in prevzema v tem aspektu pomembno

mesto v sodobni psihologiji (13). Melaine Klein in Donald Winnicott sta med drugim

raziskovala na področju psihologije otrok (14,15), John Bowlby pa je pisal o oblikah

navezanosti in separacijski tesnobi (16). Jacquesa Lacana poznamo tudi po njegovih

refleksijah na temo človekove samote in identitete (17).

PSIHODINAMIČNO USMERJENA PSIHIATRIJA

Psihodinamično usmerjena psihoterapija nam pokaže, da zgodnje izkušnje in vplivi okolja

spreminjajo funkcionalno dogajanje v presinaptičnih in posinaptičnih režah, ljudje pa s

pravilnim pristopom do take oblike terapije lahko zares široko spremenijo svoje duševno

delovanje. Sama psihodinamična psihiatrija se v svoji teoriji naslanja na nauk Sigmunda

Freuda, ki ga poznamo kot psihoanalitično teorijo, in se je torej začela razvijati v začetku

20. stoletja. Temelji na vzpostavitvi človeškega odnosa med terapevtom in bolnikom,

pri čemer terapevt posluša bolnika in mu pravzaprav nastavlja ogledalo, v katerem se

slednji lahko uzre in tako bolje spozna naravo svojega doživljanja in delovanja, kar mu

omogoča spreminjati tiste aspekte njegovega bivanja, ki so na dolgi rok temelj njegovih

duševnih stisk. Da psihodinamsko pomagamo bolniku, moramo torej postati nekakšen

instrument preiskovanja njegovih asociacij in občutkov. To na nek način vrača medicini

vse tisto, kar je v odnosu med bolnikom in zdravnikom medicina že imela in negovala

od svojih zgodovinskih začetkov ter je tehnološki razvoj preiskovalnih in terapevtskih

metod skorajda izničil. Pojem »dinamično« je prvi uporabil Leibniz v začetku 20.

stoletja, ko je s tem poskušal pokazati nasprotje statičnemu v psihiatriji. Glen O. Gabbard

opisuje psihodinamično psihoterapijo z naslednjimi besedami: »Je način razumevanja in

razmišljanja, diagnosticiranja in zdravljenja duševnih motenj, ki vključuje oba, bolnika

terapevta. Razumevanje dogajanja v odnosu med bolnikom in terapevtom v teh postopkih

vključuje nezavedne konflikte, deficite in distorzije intrapsihičnih struktur obeh strani ter

njune ponotranjene objektne odnose. Vse te elemente združi z ugotovitvami sodobnih

nevroznanosti.«

Psihiatrijo bi glede na način razumevanja in opisovanja duševnih motenj lahko razdelili

na dva različna pristopa. Opisna oz. fenomenološka psihiatrija opisuje simptome in

128 129

oblike vedenja pri različnih duševnih motnjah in na podlagi teh simptomov in sindromov

uvršča bolnike glede na njihove podobnosti. S tem, ko kategorizira bolnike na podlagi

njihovih simptomov in ne razlik, zanemarja njihov notranji svet in subjektivno izkušnjo,

ki pomembno vplivata na razvoj simptomov, tega pa ne upošteva v procesu diagnostike,

prognostične ocene in zdravljenja. Psihodinamična šola psihiatrije v nasprotju z opisno-

fenomenološko išče in upošteva edinstvenost posameznika; zanima jo, kako se prav ta

bolnik razlikuje od drugega ob podobni ali enaki simptomatiki, te razlike pa so rezultat

posameznikove edinstvene življenjske zgodovine, ki ni nikoli enaka drugi. Za

psihodinamično psihiatrijo je najpomembnejši bolnikov notranji svet, ki se izraža skozi

njegove sanje, strahove, fantazije, upanje, želje, nagone, predstave o sebi, vrednotenje

drugih, opazovanje okolice in v njegovem odzivu na svojo bolezen. Medtem ko se torej

psihodinamična psihiatrija vsekakor zdi bolj privlačna izbira s stališča samega pogleda

na bolnika, torej človeka, in njegov notranji svet ter subjektivno izkušnjo, pa je opisna oz.

fenomenološka psihiatrija dejstvo, mimo katerega pravzaprav ne moremo, saj je psihiatrija

del medicine, v kateri je konkretno motnjo potrebno okarakterizirati po značaju in jo

uvrstiti v določen spekter motenj, da lahko strukturirano pridemo do diagnoze, ki je

pomembna v procesu zdravljenja, k čemur teži medicina.

Duševni determinizem je pomemben koncept za razumevanje psihodinamične psihiatrije

in govori o tem, da je nastanek bolezenskih simptomov in oblik vedenja pri ljudeh, ki so

zboleli za duševno motnjo, zunanja manifestacija nezavednih duševnih procesov. Ljudje

imamo iluzijo, da se svobodno odločamo o večini stvari v življenju, vendar pa v resnici v

nas živijo scenariji, ki so rezultat našega nezavednega. Večina odločitev, ki jih sprejemamo

v življenju, ni slučajnih, temveč so jih izoblikovale naše nezavedne sile v medsebojnem

dinamičnem odnosu. Vse duševne motnje pa vendarle niso neposredna posledica naših

nezavednih konfliktov, predvsem namreč to velja za duševne motnje z organsko osnovo,

kot je na primer demenca. Pomembno je, da psihodinamični psihiatri poznajo razlike

med tem, katere simptome in oblike vedenja je mogoče razložiti na ta način in katerih

ne. Prostor za svobodo in zavestno izbiro človeka pa obstaja tudi znotraj duševnega

determinizma, namreč prav ti zavestni napori in namen spremembe pri človeku so osnova

motivacije, ki je potrebna pri psihodinamičnem psihoterapevtskem zdravljenju. (1,18,19)

Ljubomir Erić: »Psihodinamična psihiatrija uporablja jezik duševnega, pri čemer pa nikoli

ne spregleda, da je vir tega jezika v delovanju možganov.«

DVE VEJI V RAZVOJU PSIHIATRIJE

Mark Solms: »Možgani kot subjekt in ne objekt. Čustva kot del možganov spreminjajo

izkušnjo sveta, torej možganov brez vključitve čustev ne bomo razumeli v celoti.«

Psihiatrija je bila v preteklosti razklana na dva pola, kar ima posebno vlogo v razumevanju

koncepta nevropsihoanalize. Psihiatrijo in psihiatre bi v preteklosti lahko razdelili na

organsko oz. biološko usmeritev in psihodinamično oz. dinamično psihiatrijo, vendar pa

se strokovna javnost strinja, da glede na vsa sodobna spoznanja o delovanju možganov, ki

nam jih je omogočil razvoj modernih slikovnih tehnologij, ta delitev sodi v zgodovino. Te

etiološke delitve so umetne in kvečjemu zameglijo pravo sliko duševnih težav, s katerimi

se sooča psihiatrični bolnik. Za dobro poznavanje sleherne duševne motnje je bistvenega

pomena razumevanje njene psihodinamične dimenzije in po drugi strani seznanjenost z

nevrobiološkim ozadjem motnje. (1)

John Nemiah: »Bilo bi enostavno in lahko, če bi se pri preučevanju vseh razsežnosti in

posebnosti psihopatologije lahko izognili bolnikom. Prav tako bi bilo zelo enostavno, če

bi bolnike lahko izvzeli pri preučevanju kemije in fiziologije njihovih možganov ali pa

razumeli psihopatološke simptome kot tujke, ki vstopajo v izkušnjo človeka in ocenjevali

le statistične spremenljivke psihopatoloških znakov brez upoštevanja individualnih

posebnosti bolnika.« (20)

ERIC KANDEL IN REDUKCIONIZEM

Eric Richard Kandel je avstrijsko-ameriški nevroznanstvenik in akademik, nobelovec,

rojen leta 1929 na Dunaju. Svoje raziskovalno delo je posvetil molekularnim osnovam

spomina, zanj pa je leta 2000 skupaj še z dvema raziskovalcema prejel Nobelovo nagrado

za fiziologijo ali medicino. Nevropsihoanalizo utemeljuje kot koncept psihoanalize za

21. stoletje. V svojem raziskovalnem opusu se je kot mlad raziskovalec seznanil z delom

nekega starejšega profesorja, ki je snemal akcijske potenciale na orjaških aksonih polžev

Aplysia californica, in bil v svojem prepričanju, da lahko na tako preprostih sistemih

pojasni nevrofiziološko dogajanje tudi pri veliko bolj zapletenih človeških sistemih,

bolj kot ne osamljen. Temu principu, ko z namenom razlage zapletenejšega sistema

preučujemo povsem preproste sisteme, v njegovem primeru orjaške aksone morskih

polžev, pravimo redukcionistični pristop. Ti polži so nanj naredili zelo močan vtis, namreč

njihovo živčevje sestavlja razmeroma majhno število nevronov, ki pa so nenavadno veliki.

Osredotočil se je na preproste mehanizme tvorjenja kratkoročnega spomina – habituacijo

in senzitizacijo na primeru refleksnega vpotega škrg, v začetku 80. let pa so potem prešli

na vedenjske funkcije višjega reda in dokazali, da se tudi tako preprost sistem odziva

na klasično pogojevanje, kar je oblika asociativnega učenja. Ugotovili so, da prihaja pri

tvorjenju spomina tako do nastanka novih sinaptičnih povezav kot tudi do funkcijske

spremembe že obstoječih, v biokemijskem aspektu pa igrajo pomembno vlogo cAMP,

serotonin, kalijevi kanalčki, spremenjena membranska prevodnost idr. Kandel je z ekipo

opisal tudi kaskado reakcij, ki pri večkratni aktivaciji živčne povezave sproži izražanje

določenega gena v nevronih, kar povzroči rast novih sinaps. V 90. letih se je Kandel vrnil

k raziskovanju svojega prvotnega subjekta, hipokampusa, in ugotovili so, da je tudi tako

kompleksen proces, kot je vizualizacija prostora v zavesti sesalca, odvisen od enakih

mehanizmov kot dolgotrajna habituacija enostavne refleksne mreže pri morskih polžih. S

temi svojimi odkritji je pomembno prispeval k razvoju nevropsihoanalize kot znanstvene

vede, saj je uspel pojasniti številne nevroznanstvene temelje tvorbe spomina, ki ima kot

tak pomembno vlogo tudi v psihoanalitičnem procesu. Pokazal je, da se dve sicer precej

različni vedi, psihoanaliza in nevroznanost, lahko povežeta – še več, to je esencialnega

pomena, če želimo v celoti in poglobljeno razumeti človeški um. (1,21)

NEVROPSIHOANALIZA

Pojem nevropsihoanaliza je skovanka, ki združuje sodobne nevroznanstvene uvide v

delovanju možganov na eni in klinično Freudovo psihoanalizo na drugi strani. Erić o

disciplini ugotavlja: »Ko se povežeta obe znanstveni področji, pridobita vrednost: ena se

izogne nevarnosti nekritične redukcije duševnega življenja ljudi na izključno biološko,

druga pa opušča mistično dajanje prednosti teoriji pred znanstvenimi dejstvi in pridobi na

znanstveni osnovi.« Mark Solms pa pravi, da je nevropsihoanaliza preučevanje človeškega

uma z dveh povsem različnih si zornih kotov. Bogastvo nevropsihoanalize je prav v tem,

da nam omogoča preučevanje človeškega uma na povsem znanstveni osnovi, kar je prvič

v zgodovini civilizacije. Sigmund Freud je s svojo teorijo psihoanalize sicer res začel

razgrinjati tančico skrivnosti človeških misli, vendar pa psihoanaliza kot težje neposredno

preverljiv – tako kot je to z nevroznanostjo – znanstveni koncept ni dala vseh odgovorov,

ki smo jih pričakovali, in je prav zaradi tega ob koncu 20. stoletja tudi začela usihati. Njeno

dopolnitev je imenitno ponudila kognitivna nevroznanost.

130 131

Psihoanaliza je bila že od svojih začetkov pogosto kritizirana, na koncu prejšnjega stoletja

pa je bila proglašena skoraj za mrtvo, saj je v tistem času prišlo do skokovitega napredka

na področju raziskovanja in poznavanja možganov. Ponovno so se pojavili zagovorniki

enovitosti telesa, torej možganov, in psihe, torej duše oz. uma, poimenovali so se

monisti, pojavila pa se je tudi teorija dveh vidikov ali perspektivizem. V njegovem okviru

predstavlja nevrologija kot objektivno opazovanje duševnosti od zunaj prvi vidik, drugega

pa prispeva psihoanaliza, ki človeka opazuje kot subjekt z njegovo individualnostjo in

subjektivno izkušnjo.

Nevropsihoanaliza se je v resnici rodila leta 2000, ko je dobila svoje mednarodno

združenje, ki vključuje vodilne svetovne nevroznanstvenike na eni in psihoanalitike na

drugi strani. Nevropsihoanaliza pravzaprav pomeni svojevrstno revolucijo, ki pomeni

konec delitve na organsko in psihodinamično psihiatrijo ter psihiatre. Definitivni

utemeljitelj nevropsihoanalize je južnoafriški nevropsiholog Mark Solms, ki je raziskoval,

katera področja možganov ustrezajo duševnim pojavom, ki jih je Freud opisal v svoji

psihoanalitični teoriji. Solms pravi, da je psihoanaliza najbolje artikuliran metodološki

in teoretični pristop za preučevanje duševnega aparata s subjektivnega stališča ter na

ta način odgovori na vprašanje, kaj le pridobi nevroznanost z upoštevanjem Freuda.

Solms je po drugi strani kritičen do nekaterih vidikov vedenjske in kognitivne znanosti,

saj da poenostavljeno razumejo psihologijo, ko želijo neposredno skočiti do anatomske

in fiziološke ravni razlage, s tem pa si onemogočijo, da bi videli drugi del slike, ker ne

upoštevajo vidika, ki ga pridobi duševni aparat z izkustvom. (1,22,23,24).

NEKATERI KONCEPTI NEVROPSIHOANALIZE

Sodobni psihoanalitiki so tudi dokončno vpeljali epigenetiko kot način razmišljanja, ki

lahko edini pojasni razvoj genetskih potencialov v okviru človekove duševnosti. Vemo,

da geni ne nosijo neposredne informacije o posameznikovi prihodnosti, saj je za njihovo

prepisovanje potrebno tudi sodelovanje okolja, v katerem ta posameznik živi, prenosniku

med okoljem in aktivacijo genov pa ustrezajo epigenetski mehanizmi. Pomemben vidik

nevropsihoanalize predstavlja tudi povsem unikatno mesto možganov med vsemi organi

v smislu potrebe po izkušnji iz okolja, ki aktivira posamezne nevrone, ti pa tvorijo drug z

drugim povezave; v odsotnosti tovrstne izkušnje določeno področje možganov enostavno

atrofira in odmre. Možgani so lahko dejavni daleč v starostno obdobje ob predpogoju,

da tega ne preprečijo organske degenerativne spremembe možganovine. Eric Kandel

je utemeljitelj široko poznanega pojma nevroplastičnosti in je sam kot raziskovalec

v veliki meri pripomogel k prepoznavnosti in širši sprejetosti nevropsihoanalize, saj je

kot nobelovec njen velik zagovornik. Sodobna psihoanaliza po njegovem mnenju vodi k

ponovnemu preučevanju metapsihologije na znanstvenih osnovah, kar nevropsihoanaliza

pravzaprav tudi je. (1)

ZAKLJUČEK – NEVROPSIHOANALIZA KOT PARADIGMA PSIHOANALIZE ZA 21. STOLETJE

Popotovanje od izvorov psihoanalize, kot jo poznamo danes, smo preko predstavitve

psihodinamično usmerjene psihiatrije, ki je bila zgrajena na njenih temeljih, pripeljali

do nevropsihoanalize kot združitve stoletje stare psihoanalize z odkritji sodobne

nevropsihiatrije. Psihodinamična psihoterapija resda ni edina oblika psihoterapije,

vendar nam njeno poznavanje v bistvu pomaga razumeti razlike med organsko

in psihodinamsko usmerjeno psihiatrijo, ki sta dva koncepta, ki nam omogočata

razumeti princip nevropsihoanalize – ta namreč ravno tako združuje »organski« del s

kognitivno nevroznanostjo in »psihoanalitski del« z upoštevanjem spoznanj omenjenih

psihoanalitikov. Lahko bi razmišljali, da ti, na prvi pogled precej različni si koncepti,

med sabo tekmujejo, a se nazadnje povežejo kot povsem enakovredne si celote, s tem pa

pridobimo na znanju o duševnih procesih.

Velik pomen nevropsihoanalize je torej v povezovanju različnih ravni znanja, kar

odpira možnost poglobljenega razumevanja delovanja človekove duševnosti, to pa je v

psihoanalitskem psihoterapevtskem delu s pacientom izjemnega pomena. Medicina z

vsemi svojimi področji delovanja teži k razumevanju procesov, ki privedejo do motnje v

delovanju organizma ali obolenja, psihiatrija pa že od svojih začetkov velja za medicinsko

vedo, ki patološki substrat obolenja težje najde, v številnih primerih pa ga sploh ne.

Razvoju kognitivne nevroznanosti se gre zahvaliti, da dobivajo številne duševne motnje

v zadnjem času tudi znanstveno razjasnitev njihovega razvoja oz. obstoja, obenem pa

nam nevroznanstvena spoznanja ponujajo odgovore na tisto, kar je v svoji psihoanalitični

teoriji opisoval že Sigmund Freud, in nam s tem odpirajo pogled na človekov um s povsem

novega zornega kota.

LITERATURA

1. Mrevlje G. Od psihodinamične psihoterapije do nevropsihoanalize. In: Pregelj P,

Kores Plesničar B, Tomori M, Zalar B, Ziherl S, eds. Psihiatrija. Ljubljana: Medicinska

fakulteta Univerze v Ljubljani in Psihiatrična klinika Ljubljana; 2013. p. 406-414.

2. Erić L. Psihodinamična psihiatrija I. Zgodovina, osnovni principi, teorije. Ljubljana:

Hermes IPAL; 2010.

3. Andrew Scull. Cultural Sociology of Mental Illness: An A-to-Z Guide, Volume 1.

Sage Publications.

4. Elkes A, Thorpe JG. A Summary of Psychiatry. London: Faber & Faber; 1967.

5. Lieberman JA. Shrinks. Weidenfeld & Nicolson; 2015.

6. Jones, E. Sigmund Freud: Life and Work. Harmondsworth: Penguin Books; 1964.

7. Sheehy N, Forsythe A. Fifty Key Thinkers in Psychology. Routledge; 2013.

8. Wehr G. Jung: A Biography. Boston/Shaftesbury, Dorset: Shambhala; 1987.

9. Jung CG. Spomini, sanje, misli. Ljubljana: Mladinska knjiga; 2011.

10. Bair D. Jung: A Biography; 2003.

11. Stevens A. On Jung. London: Penguin Books; 1991.

12. Paris BJ. Karen Horney: A Psychoanalyst`s Search for Self-Understanding. New

Haven: Yale University Press; 1996.

13. Edgcumbe R. Anna Freud: A View of Development, Disturbance and Therapeutic

Techniques. London: Taylor & Francis Ltd; 2000.

14. Segal H. Introduction to the Work of Melanie Klein. London: Taylor & Francis Ltd;

1999.

15. Winnicott DW. Otrok, družina in svet zunaj. Ljubljana: UMco; 2017.

16. Holmes J. John Bowlby and Attachment Theory. London: Taylor & Francis Ltd; 2014.

17. Homer S. Jacques Lacan. London: Taylor & Francis Ltd; 2005.

18. Leichsenring F, Abbass A, Luyten P et al. The emerging evidence for long-

term psychodynamic therapy. Psychodynamic Psychiatry. 2013; 41 (3): 361–84.

doi:10.1521/pdps.2013.41.3.361.

19. Leichsenring F. Are psychodynamic and psychoanalytic therapies effective?: A

review of empirical data. The International Journal of Psycho-analysis. 2005; 86 (Pt

3): 841–68. doi:10.1516/rfee-lkpn-b7tf-kpdu.

20. Nemiah JC. Foundations of Psychopathology. New York: Oxford University Press

Inc; 1967.

132 133

21. Kandel ER. In Search of Memory: The Emergence of a New Science of Mind. New

York: W. W. Norton & Company; 2006.

22. Solms M. The Feeling Brain : Selected Papers on Neuropsychoanalysis. London:

Taylor & Francis Ltd; 2015.

23. Solms M. Brain and the Inner World : An Introduction to the Neuroscience of the

Subjective Experience. New York: Other Press; 2003.

24. Sacks O. Noga, na katero se opreš. Ljubljana: UMco; 2017.

Aljaž Levstek1, Vojka Gorjup2

Mehanska podpora krvnemu obtoku Mechanical Circulatory Support

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: srčno popuščanje, kardiogeni šok, IABČ, ECMO, LVAD, TAH

Akutno in kronično srčno popuščanje sta pogosti stanji in sta lahko povezana z

razvojem kardiogenega šoka in smrtjo pacienta. Za zdravljenje kardiogenega šoka se

poleg farmakoloških in elektrofizioloških metod uveljavljajo tudi metode mehanske

podpore krvnemu obtoku. Prvi del prispevka je posvečen pregledu naprav za podporo

srcu z akutnim popuščanjem: intraaortna balonska črpalka, črpalke brez membranske

oksigenacije in naprave za zunajtelesno membransko oksigenacijo. Drugi del pokriva

mehansko podporo napredovalega kroničnega srčnega popuščanja s pregledom naprav za

podporo levemu prekatu in popolnoma umetnega srca.

ABSTRACT

KEY WORDS: heart failure, cardiogenic shock, IABP, ECMO, LVAD, TAH

Acute and chronic heart failure is a common condition and can be associated with

cardiogenic shock and patient death. Alongside pharmacologic and electrophysiologic

treatment methods, the usage of mechanical circulatory support is increasing. First part

of the article is dedicated to overwiev of devices for management of acute heart failure:

intraaortic baloon pump, pumps without membrane oxygenation and extracorporeal

membrane oxygenation device. Second part covers mechanical support of advanced

chronic heart failure with the emphasis on left ventricular assist devices and total artificial

heart.

1Aljaž Levstek, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Prim. doc. dr. Vojka Gorjup, dr. med., KO za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični

center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana

134 135

UVOD

Razvoj znanosti in prenos njenih spoznanj v klinično prakso je omogočil skokovit napredek

na področju zdravljenja akutnega in kroničnega srčnega popuščanja. Poleg farmakološke

terapije in naprav za električno podporo srcu (srčni spodbujevalniki, vsadni kardioverterji-

defibrilatorji in resinhronizacijske naprave) se vse pogosteje uporabljajo tudi naprave za

mehansko podporo krvnemu obtoku, torej naprave, ki mehansko prispevajo k zvečanju

minutnega volumna srca.

Za razumevanje njihovega delovanja je potrebno ponoviti nekaj osnov fiziologije srca.

Posebej pomemben koncept je srčno delo in poraba kisika v miokardu. Izkaže se, da

je poraba kisika bistveno večja med tlačnim delom kot pa med volumskim delom. Ali

drugače: potrebe srca po kisiku se bistveno bolj povečajo, če se poveča tlak v velikih

arterijah, kot pa če se poveča minutni volumen srca. Drugi pomemben koncept pa je

različna perfuzija obeh prekatov. V levem prekatu in njegovi steni nastajajo med sistolo

visoki tlaki, ki preprečujejo pretok krvi po vejah koronarnih arterij. Miokard levega

prekata je tako perfundiran le med diastolo, medtem ko je desni prekat zaradi nizkih

tlakov v pljučnem obtoku perfundiran v obeh delih srčnega cikla (1).

Akutno srčno popuščanje je najpogosteje posledica ishemične bolezni srca ali pa gre za

akutno poslabšanje kroničnega srčnega popuščanja. Pojavlja se tudi kot posledica okužb

(miokarditis, endokarditis), poškodb zaklopk in zastrupitev. Akutno srčno popuščanje

lahko napreduje do kardiogenega šoka. Zdravljenje je usmerjeno v optimizacijo volumna

telesnih tekočin in perfuzijskih tlakov, kar navadno dosežemo s farmakološko terapijo

(diuretiki, vazodilatatorji, vazopresorji in inotropi). Pomemben pristop je tudi zmanjšanje

potreb po višjem minutnem volumnu srca z mehansko ventilacijo in razbremenitvijo

dihalnih mišic. Uporaba mehanskih podpornih naprav je indicirana v takšnem primeru

kardiogenega šoka, ko kljub optimalni tekočinski in farmakološki terapiji ter mehanski

ventilaciji šoka ne uspemo razrešiti. Znaki, ki kažejo na to, so vztrajanje laktatne metabolne

acidoze, zmanjšana tvorba urina, hipotenzija, izmerjen nizek srčni indeks. Dodatne

indikacije so simptomatsko zdravljenje nestabilne angine pectoris, zdravljenje prekatnih

aritmij in preventivna uporaba pred in med visoko tveganimi perkutanimi in kirurškimi

posegi na koronarnih arterijah, srčnih zaklopkah in med elektrofiziološkimi študijami.

Uporabljamo naprave za kratkotrajno podporo krvnemu obtoku: intraaortno balonsko

črpalko (IABČ), črpalke brez membranske oksigenacije in izventelesno membransko

oksigenacijo (ECMO). Kontraindikacije za uporabo teh naprav so aortna anevrizma ali

disekcija, huda periferna okluzivna arterijska bolezen, pomembna aortna regurgitacija,

huda nepopravljiva koagulopatija, sepsa, napredovale kronične bolezni s predvidenim

kratkim preživetjem (2).

INTRAAORTNA BALONSKA ČRPALKA

IABČ sestavljata dva dela: znotrajžilni kateter z valjastim napihljivim balonom in nadzorna

konzola. Kateter navadno vstavimo pod fluoroskopsko kontrolo skozi femoralno arterijo

in ga namestimo tako, da se balon nahaja v aorti med ustjem leve arterije subklavije in

ustjema obeh ledvičnih arterij. Konzola lahko zaznava signal EKG ali pa invazivno meri

tlačne spremembe v aorti in na podlagi tega periodično polni in prazni balon s helijem,

ki ga uporabljamo zaradi nizke viskoznosti in hitre absorpcije v krvi v primeru rupture

balona (3).

Delovanje IABČ je sinhronizirano s srčnim ciklom. Balon se napolni v času diastole in

se sprazni v času sistole. Polnitev v času diastole zavira pretok krvi iz ascendentne aorte

v abdominalno aorto – tako se poveča diastolna perfuzija po vejah ascendentne aorte

in aortnega loka – torej se poveča pretok tudi skozi koronarne arterije. S spraznitvijo

balona tik pred odprtjem aortne zaklopke pa v aorti pade tlak, kar zmanjša tlačno delo

srca. Hemodinamsko ugotavljamo znižan sistolni tlak in zvišan diastolni tlak, povečan

pretok po koronarnih arterijah in blago zvišan minutni volumen srca (4). Učinkovitost

delovanja je odvisna od ujemanja polnitve in izpraznitve z dejansko diastolo in sistolo, od

prečnega preseka balona (idealno 80-90% preseka aorte), od položaja balona, frekvence

srca in podajnosti aorte (3). Vstavitev IABČ prinese tudi tveganja za zaplete: trombozo

katetra, krvavitev na mestu vstavitve, okužbo s sepso, holesterolne embolizme, akutno

ishemijo uda (5).

Dokazi o učinkovitosti IABČ so si pogosto kontradiktorni. Leta 2013 sta Ameriški kolidž

za karidologijo in Ameriško združenje za srce objavila priporočila za obravnavo STE-

miokardnega infarkta, kjer v primeru kardiogenega šoka priporočata uporabo IABČ

(razred priporočila IIa) (6). Nekaj mesecev prej je bila objavljena študija IABP-SHOCK II,

ki je vključila 600 pacientov s STEMI/NSTEMI in kardiogenim šokom in jih randomizirala

v skupino, ki je bila zdravljena z IABČ in skupino, kjer IABČ ni bila uporabljena. Analiza ni

pokazal nikakršnih razlik med obema skupinama v smrtnosti in v številnih sekundarnih

končnih točkah. Dodatna analiza po 12 mesecih ravno tako ni pokazala razlik med obema

skupinama (7). Do enakega zaključka je prišla Cochrane skupina v metaanalizi 7 študij

(790 pacientov) leta 2015 (8). Evropsko združenje za kardiologijo v svojih smernicah za

srčno popuščanje iz leta 2016 ne priporoča več rutinske uporabe IABČ pri kardiogenem

šoku (razred dokazov III). Uporabo IABČ ob visoko tveganih perkutanih koronarnih

intervencijah (PCI) delno zagovarja študija BCIS-1, ki kratkoročno sicer ni ugotovila

razlik v smrtnosti in pomembnih srčno-žilnih dogodkih v skupini z IABČ v primerjavi

s skupino brez te terapije, so se pa statistično pomembne razlike v korist IABČ pokazale

po nekaj letih (9). Manjše študije kažejo uspeh IABČ tudi pri refraktarnih prekatnih

arimtijah. (10)

ČRPALKE BREZ MEMBRANSKE OKSIGENACIJE ZA KRATKOTRAJNO PODPORO KRVNEMU OBTOKU

Tovrstne črpalke omogočajo črpanje že oksigenirane krvi iz levega prekata (Impella) ali iz

levega preddvora (TandemHeart) v ascendentno aorto. Impella je osna črpalka na katetru,

ki se ga navadno vstavi preko femoralne arterije. Vtočni del se nahaja v levem prekatu,

iztočni del pa v ascendentni aorti. Glede na velikost in največji mogoči pretok krvi (v

litrih/minuto) so bile razvite Impella 2.5, 5.0 in CP (velikost pretoka med prejšnjima

modeloma). Za modela 2.5 in CP je možna perkutana vstavitev, model 5.0 pa zahteva

kirurško preparacijo femoralne arterije (11). Študija PROTECT II kaže na statistično

nepomembne razlike v neželenih učinkih med Impello 2.5 in IABČ pri pacientih ob

visoko tvegani PCI (12).

TandemHeart ima kompleksnejšo zasnovo. Vtočni del – odvzemno kanilo namestimo

prek desnega preddvora in medpreddvornega pretina v levi preddvor. Oksigenirano

kri iz levega preddvora poganja centrifugalna črpalka po arterijski kanili v femoralno

arterijo. Retrogradni pretok krvi v aorti lahko celo poveča tlačno delo za srce, hkrati

pa se volumsko delo močno zmanjša (zagotavlja lahko pretok 3,5 do 5 litrov/minuto).

Težave TandemHearta so povezane že z vstavitvijo, ker ima relativno malo interventnih

kardiologov izkušnje s transseptalnimi punkcijami. Hudo nevarnost predstavljajo tudi

premiki odvzemne kanile – v najslabšem primeru lahko konča v desnem srcu, kar privede

do masivnega desno-levega obvoda (4).

136 137

IZVENTELESNA MEMBRANSKA OKSIGENACIJA

ECMO je sistem, ki omogoča mehansko podporo krvnemu obtoku in hkrati nadomeščanje

pljučne funkcije (oksigenacija krvi in izplavljanje CO2). Ključna komponenta ECMO

sistema, po kateri se razlikuje od ostalih naprav za podporo krvnemu obtoku, je možnost

izmenjave plinov med krvjo in s kisikom obogatenim zrakom. Omenjeni proces se vrši v

membranskem oksigenatorju, ki je zgrajen iz velikega števila drobnih cevk iz membrane,

ki je prepustna samo za dihalne pline. Po cevkah teče plinska mešanica, z zunanje strani

pa jih obliva kri. Kisika in ogljikov dioksid se po principu difuzije izmenjata med zrakom

in krvjo (13).

ECMO lahko podpira delovanje srca in dihal ali pa samo delovanje dihal. Tako sta možna

dva osnovna ECMO načina. Pri veno-arterijskem ECMO (VA-ECMO) sistem odvzema

kri iz centralnega venskega sistema v bližini desnega preddvora, črpalka pa to kri črpa

prek membranskega oksigenatorja in jo nato vrača prek arterijske kanile v ileofemoralni

arterijski sistem in aorto. Ta kri torej zaobide pljuča in srce. Omenjeni način se uporablja

v stanjih s pomembno disfunkcijo srca, ki lahko ali pa ne prizadene tudi pljučno funkcijo.

Drugi ECMO način pa je veno-venski ECMO (VV-ECMO). Glavna razlika je v položaju

povratne kanile, ki je namesto v arterijskem sistemu vstavljena prek centralnega venskega

sistema in usmerjena proti ustju trikuspidalne zaklopke. Ta način omogoča odvzem

venske krvi, izmenjavo plinov in vračanje te krvi v venski sistem. Ta kri nato potuje skozi

srce in pljuča in v arterijski sistem. VV-ECMO se zato uporablja v stanjih s hudo pljučno

disfunkcijo, a z dobro delujočim srcem (13).

Gre za kompleksen sistem, pri katerem so možne številne komplikacije. Ker je kri daljši

čas v stiku z umetno površino, ves čas prihaja do aktivacije sistema koagulacije. Če pacient

ne prejema antikoagulantnih zdravil, pride do tromboze v ECMO sistemu, kar se lahko

kaže kot disfunkcija membranskega oksigenatorja, črpalke ali pa kot pljučni ali sistemski

trombembolizmi. Ves čas predstavlja nevarnost tudi zračna embolija. Po drugi strani

pretirano antikoagulantno zdravljenje ali pridružene koagulopatije vodijo do nevarnosti

krvavitev. Paciente zelo ogrožajo tudi okužbe, ki so glavni vzrok umrljivosti (14). Oba

ECMO načina imata svoje posebnosti. Premajhna podpora z VA- ali VV- ECMO vodi v

šok in multiorgansko odpoved. Prevelika podpora z VA-ECMO zaradi retrogradnega toka

krvi v aorti tako poveča tlačno obremenitev levega srca, da obstaja nevarnost pljučnega

edema/krvavitve in celo zaustavitve pretoka skozi srce, kar vodi v trombozo srčnih votlin.

Posebnost VA-ECMO je tudi možnost nastanka sindroma diferencialne hipoksemije

(sindrom Harlequin). Razvije se v primeru relativno dobre funkcije srca in slabe pljučne

funkcije. Spodnji del telesa je perfundiran z dobro oksigenirano krvjo iz ECMO sistema,

zgornji (koronarne arterije in veje aortnega loka) pa s slabo oksigenirano krvjo iz pljuč in

levega srca. Posebnost VV-ECMO pa je bližina odvzemne in povratne kanile, ki se obe

nahajata v bližini desnega preddvora ali v desnem preddvoru. Določen delež oksigenirane

krvi iz povratne kanile tako črpalka ponovno posesa skozi odvzemno kanilo. Del dobro

oksigenirane krvi tako ves čas kroži v ECMO sistemu in zmanjša privzem deoksigenirane

krvi v sistem. To t.i. recirkulacijo preprečujemo z natančnim pozicioniranjem obeh kanil

in z manjšimi hitrostmi vrtenja črpalke (13).

Tehnologija ECMO omogoča preživetje bolnikom, ki bi, zdravljeni samo z ostalimi

možnostmi intenzivne medicine, skoraj gotovo umrli. Kljub temu to ni vsemogočna

metoda zdravljenja. Preživetje odraslih pacientov na ECMO do odpusta iz bolnišnice je

okrog 50%, različno od starostne skupine, načina ECMO, glavne diagnoze in spremljajočih

komorbidnosti (15). Absolutna kontraindikacija za ECMO so stanja, ki jih spremlja slaba

dolgoročna prognoza (razširjeni malignomi, napredovale ali progresivne nevrološke

okvare, hude stopnje kroničnih bolezni).

NAPRAVE ZA DOLGOROČNO PODPORO PREKATU IN POPOLNOMA UMETNO SRCE

Kronično srčno popuščanje je pogosta bolezen razvitega sveta, zlasti v populaciji starejših

od 65 let (6-10% prevalenca). Kronično srčno popuščanje je napredujoča bolezen.

Smrtnost pacientov se viša glede na NYHA funkcijski razred in v NYHA razredu IV dosega

že 30-70% smrtnost na leto. Približno polovico primerov srčnega popuščanja predstavlja

srčno popuščanje z ohranjenim iztisnim deležem, drugo polovico pa srčno popuščanje

z zmanjšanim iztisnim deležem. Delitev je pomembna, ker se pristopi k zdravljenju

razlikujejo. V delu populacije pacientov s srčnim popuščanjem in zmanjšanim iztisnim

deležem sčasoma nevrohormonska blokada ne zadošča več za simptomatsko kontrolo.

V teh primerih je potrebno dodatno zdravljenje v obliki srčne revaskularizacije, srčne

resinhronizacijske terapije ali implantacije srčnega spodbujevalnika, kirurške remodelacije

levega prekata ali paliativnih infuzij inotropnih agensov oziroma stalna podpora na IABČ.

Pri tako napredovalih oblikah srčnega popuščanja se je za najboljšo obliko zdravljenja

izkazala presaditev srca. Njena glavna pomanjkljivost je relativno pomanjkanje

ustreznih donorskih organov glede na trenutne potrebe. Dodatno obstajajo določene

kontraindikacije za presaditev srca, kot so huda ireverzibilna pljučna hipertenzija, manj

kot 5 let od zdravljenja raka, debelost itd. Zaradi naštetega v klinično prakso bolj in bolj

prihajajo mehanske naprave za podporo levemu oz. desnemu prekatu (LVAD oz. RVAD)

in v primerih hude odpovedi obeh prekatov tudi popolnoma umetno srce (TAH) (16,17).

Možne so različne strategije uporabe dolgoročne mehanske podpore. Zgodovinsko je

bila prva razvita strategija most do presaditve – pacient s pomočjo mehanske podpore

počaka na ustrezen organ. Z razvojem naprav in manjšanjem števila komplikacij je zdaj

zlasti v ZDA že v ospredju strategija destinacijske terapije. Pacient torej konča z mehansko

podporo in ne čaka na presaditev srca. Strategije most do odločitve se poslužujemo, ko še

ne vemo, ali je pacient primeren za presaditev srca. Redko se zgodi, da se srčna funkcija po

vsaditvi mehanske podporne naprave tako popravi, da ni več potrebna mehanska podpora

ali presaditev srca. V tem primeru govorimo o mostu do okrevanja (18).

Razvitih je bilo veliko LVAD naprav, od katerih se nekateri lahko uporabljajo tudi kot

RVAD. Naprave prve generacije so bile pulzatilne črpalke (HeartMate I, Novacor, Thoratec).

Hemodinamika je podobna kot ob normalni srčni akciji, njihova težava pa je velikost in

slaba vzdržljivost. Zaradi naštetega je bila razvita druga generacija LVAD z aksialnimi

črpalkami s stalnim pretokom (HeartMate II, Jarvik 2000, Berlin Heart). Zaradi še boljših

hemodinamskih lastnosti (raznovrstnejše odzivanje na pred- in poobremenitev), manjše

hemolize in manjše verjetnosti tromboze v klinično uporabo prihajajo tudi naprave tretje

generacije (HeartMate III, HeartWear), ki so centrifugalne črpalke s stalnim pretokom.

Življenjska doba takšnih črpalk je ocenjena na 5-10 let. Za vstavitev LVAD naprave je

potreben kirurški poseg. LVAD prinaša tudi posebne zahteve in ima svoje pomanjkljivosti.

Potrebna je dobra antikoagulantna zaščita, da zmanjšamo verjetnost tromboz. Določeno

tveganje predstavljajo okužbe – zaenkrat dobivajo vse LVAD naprave električno energijo

za delovanje prek žic, napeljanih transkutano. Posebnost kontiniranega pretoka krvi

v arterijskem sistemu je tudi pogostejše pojavljanje drugih bolezenskih stanj, kot so

pridobljena von Willebrandova bolezen, AV malformacije, aortna insuficienca (16).

V primerih hude odpovedi obeh prekatov se lahko poslužimo kombinacije dveh naprav za

podporo prekatu (LVAD + RVAD), lahko pa pacientu vsadimo popolnoma umetno srce

(Total Artificial Heart, Syncardia). Tu ne gre več za podporo prekatoma, ker oba prekata

med vsaditvijo izrežemo, na njuno mesto pa namestimo umetna prekata, ki delujeta

pulzatilno. Črpalka je pnevmatska in deluje na stisnjen plin, za kar skrbi kompresor, ki

je transkutano povezan s črpalko. Zasnova je povezana z veliko glasnostjo, kar je pogosta

138 139

pritožba pacientov in njihovih svojcev. Zaradi velikost črpalke je primerna samo za

paciente z dovolj velikim prsnim košem. Strategija uporabe je most do presaditve (19).

LITERATURA

1. Koeppen BM, Stanton BA. Berne & Levy Physiology. Sixth edition. Mosby Elsevier,

Philadelphia, 2008.

2. Rihal CS, Naidu SS, Givertz MM et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical

Expert Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory

Support Devices in Cardiovascular Care: Endorsed by the American Heart

Assocation, the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana

de Cardiologia Intervencion; Affirmation of Value by the Canadian Association of

InterventionalCardiology-Association Canadienne de Cardiologie d’intervention. J

Am CollCardiol. 2015 May 19;65(19):e7-e26.

3. Murli Krishna, Kai Zacharowski; Principles of intra-aortic balloon pump

counterpulsation, Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain,

Volume 9, Issue 1, 1 February 2009, Pages 24–28.

4. Rihal CS, Naidu SS, Givertz MM et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical Expert

Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support

Devices in Cardiovascular Care. Journal of the American College of Cardiology May

2015, 65 (19) e7-e26

5. Ferguson JJ 3rd, Cohen M, Freedman RJ Jr et al. The current practice of intra-

aortic balloon counterpulsation: results from the Benchmark Registry. J Am Coll

Cardiol. 2001 Nov 1;38(5):1456-62.

6. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD et al. American College of Cardiology

Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013

ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:

a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Jan 29;127(4):e362-

425.

7. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ et al. Intraaortic Balloon Pump in cardiogenic

shock II (IABP-SHOCK II) trial investigators. Intra-aortic balloon counterpulsation

in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK

II): final 12 month results of a randomised, open-label trial. Lancet. 2013 Nov

16;382(9905):1638-45.

8. Unverzagt S, Buerke M, de Waha A et al. Intra-aortic balloon pump counterpulsation

(IABP) for myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Cochrane

Database Syst Rev. 2015 Mar 27;(3)

9. Perera D, Stables R, Clayton T et al. BCIS-1 Investigators. Long-term mortality data

from the balloon pump-assisted coronary intervention study (BCIS-1): a randomized,

controlled trial of elective balloon counterpulsation during high-risk percutaneous

coronary intervention. Circulation. 2013 Jan 15;127(2):207-12.

10. Fotopoulos GD, Mason MJ, Walker S et al. Stabilisation of medically refractory

ventricular arrhythmia by intra-aortic balloon counterpulsation. Heart. 1999

Jul;82(1):96-100.

11. Raess DH, Weber DM. Impella 2.5. J Cardiovasc Transl Res. 2009 Jun;2(2):168-72.

12. O’Neill WW, Kleiman NS, Moses J et al.A prospective, randomized clinical trial of

hemodynamic support with Impella 2.5 versus intra-aortic balloon pump in patients

undergoing high-risk percutaneous coronary intervention: the PROTECT II study.

Circulation. 2012 Oct 2;126(14):1717-27.

13. Short BL, Williams L. ECMO Specialist Training Manual. Third edition.

Extracorporeal Life Support Organization, Michigan 2010.

14. Zangrillo A, Landoni G, Biondi-Zoccai G et al. A meta-analysis of complications

and mortality of extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care Resusc. 2013

Sep;15(3):172-8.

15. Thiagarajan RR, Barbaro RP, Rycus PF et al.ELSO member centers.

Extracorporeal Life Support Organization Registry International Report 2016.

ASAIO J. 2017 Jan/ Feb;63(1):60-67.

16. Mancini D, Colombo PC. Left Ventricular Assist Devices. A Rapidly Evolving

Alternative to Transplant. J Am Coll Cardiol 2015;65:2542-55.

17. Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL et al. Harrison’s Principles of Internal

Medicine, 19th Edition. McGraw Hill, New York, 2015.

18. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and

treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and

treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology

(ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association

(HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975.

19. Meyer A, Slaughter M. The total artificial heart. Panminerva Med. 2011 Sep;53(3):141-

54.

140 141

Jure Pešak1, Andrej Porčnik2

Dinamično kontinuirano mapiranje kortikospinalnega trakta

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: subkortikalna stimulacija, Raabova metoda, nevrofiziologija

motoričnega dražljaja, motorični sistem, kortikospinalna proga, nevrokirurgija gliomov,

elokventne regije

Dinamično kontinuirano mapiranje kortiospinalnega trakta (subkortikalna stimulacija,

SS) je nevrokirurška metoda, ki se uporablja pri odstranjevanju tumorjev v elokventnih

regijah, natančneje v področju primarne motorične skorje in pripadajočih subkortikalnih

struktur.

Anatomija motoričnega sistema

Motorična skorja je zadaj ostro omejena s centralnim sulcusom, spredaj pa se nadaljuje v

prefrontalni del čelnega režnja.

Nevroni motoričnega korteksa se v beli možganovi v obliki corone radiate spustijo

skozi posteriorni del capsule interne. Nato se pot nadaljuje skozi srednji del crus cerebri

mezencefalona, v pons in skozi pyramis medulle oblongate, pod katerim seokoli 85%

vlaken križa v decussaatio pyramis. Ves čas se bolj ali manj vzdržuje somatotopična

organizacija, razen v ponsu, kjer se oblikujejo fascikli vlaken.

Dolge motorične proge možganov, ki izvirajo iz motoričnega korteksa so: kortikospinalna

proga, ki se deli v decussatio pyramis v anteriorno in lateralno kortikospinalno progo.

Vlakna lateralne se večinoma križajo, vlakna anteriorne pa večinoma ne. Lateralna

proga oživčuje distalne dele kontralateralno, anteriorna proga oživčuje proksimalne

dele ipsilateralno in ima večinoma obojestransko inervacijo – za alfa in gama motorični

nevron; kortikonuklearna proga, iz katere izvirajo motorična vlakna možganskh živcev za

zavestno kontrolo gibanja (delno križana, delno nekrižana vlakna); kortikomezencefalna

proga posredno prenaša informacijo Brodmanove regije 8 za usklajevanje gibanja oči in

jih pri aktivaciji obrača kontralateralno.

Dolge motorične proge hrbtenjače lahko razdelimo v 2 sistema: lateralni sistem, ki vsebuje

lateralno kortikospinalno progo in rubrospinalno progo, in medialni sistem, ki vsebuje

anteriorno kortikospinalno progo ter retikulo,vestibulo in tektospinalno progo. Lateralni

sistem oživčuje laterlane predele telesa, medialni pa medialne. Rubrospinalna proga pri

človeku nima večjega kliničnega pomena, ostale tri pa so pomembne pri vzdrževanju

ravnotežja ob hoji in za držo. Te proge so del ekstrapiramidnega sistema, kar pomeni, da

njihov izvor ni iz področja korteksa, ki smo ga mi opisovali.

Organizacija motoričnega sistema

Motorični sistem sodeluje pri načrtovanju, izboru in izvedbi giba. Motorična skorja je

sestavljena iz primarne motorične skorje, premotoričnega korteksa, suplementarne

motorične regije in prefrontalnega polja za oči. Primarna in omenjena asociacijska

1Jure Pešak, dr.med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana

2Andrej Porčnik, dr.med., specializant nevrokirurgije, Univerzitetni klinični center Ljubljana,

Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana

motorična skorja sta somatotopično urejeni , kar imenujemo motorični homunkulus.

Draženje primarne skorje povzroči enostaven in fin gib distalnih delov telesa

kontralateralno, draženje omenjenih asociacijskih motoričnih regij pa kompleksen in

obsežen gib distalnih oz. proksimalnih delov telesa.

Lateralni in medialni sistem znoraj dolgih motoričnih prog hrbtenjače izvirata bodisi

direktno iz korteksa - piramidna proga ali indirektno preko možganskega debla -

ekstrapiramidni sistem. Za večjo preciznost motoričnega sistema, kot je na primer točnost

in usklajenost gibov pa morajo sodelovati tudi druga področja, ki dobijo informacije iz

kognitivnega, senzoričnega, pa tudi avtonomnega sistema. Te informacije krožijo v

kontrolnih nevralnih krogih. Pomembnejši regiji sta bazalni gangliji in mali možgani.

Pri oblikovanju giba torej v okviru motoričnega sistema poleg motorične skorje

sodelujejo tudi bazalni gangliji in mali možgani. Gibanje se oblikuje v sledečih korakih:

Izbor najprimernejšega mehanizma se analizira v številnih kortikalnih in subkortikalnih

področjih, načrt že izbranega giba se naredi v premotorični in suplementarni motorični

regiji (določeni preprosti motorični programi so shranjeni tudi v malih možganih),

končno izvedbo giba pa omogočijo bazalni gangliji in primarna motorična skorja, pri

čemer z uskajevanjem gibov in drugih informacij pomagajo mali možgani.

V prejšnjem odstavku smo spoznali, da pri gibanju ne sodeluje le motorični, ampak tudi

senzorični in kognitivni sistem.

Hodotopija in elokventne regije

Hototopija opisuje strukturno in funkcionalno povezljivost možganov. Primarna

motorična, primarna senzorična, primarna vidna, primarna slušna in primarna olfaktorna

skorja predstavljajo tretjino človeškega neokorteksa, ostali dve tretjini predstavlja

asociacijska skorja. Elokventne regije motoričnega sistema poleg motoričnega korteksa

zavzemajo tudi subkortikalne strukture, npr. bazalne ganglije, talamus ipd. Funkcionalna

povezljivost se nanaša na praktično vse regije možganov (tudi npr. na asociacijske regije

korteksa). Čeprav se med operacijo nekatere regije izberejo kot nevrokirurška pristopna

mesta in se s tem žrtvujejo, se tam prekine mreža, ki je nosila določeno funkcijo. Ta se

lahko zaradi nevroplastičnosti kasneje kompenzira ali pa manifestira kot kompleksen, a

marginalen funkcijski primankljaj.

Nevrokirurgija elokventnih regij

Osnova onkološke nevrokirurgije je odstranitev čim večje količine tumorja ob ohranitvi

funkcije zdrave možganovine. »Ne škoduj« je znana predpostavka, ki izvira iz etičnih

norm zdravniškega poklica. Le-te se je smiselno zavedati med odstranjevanjem

možganskega tumorja. Ohranitev funkcije zdrave možganovine je pomembnejša od

popolne odstranitve tumorja, ker: a) Bolniki z možganskimi tumorji imajo pogosto slabo

prognozo s kratko življenjsko dobo, zato je toliko pomembnejša kvaliteta življenja. b)

Funkcija zdrave možganovine, ki odraža kvaliteto življenja, neposredno vpliva na splošno

stanje in zmožnost posameznika za adjuvantno terapijo, s tem pa tudi na preživetje.

Možganske neoplazme

Posplošeno lahko privzamemo, da približno polovico možganskih neoplazem predstavljajo

primarni možganski tumorji, polovico pa sekundarni-metastaze. Gliomi so najpogostejši

intraaksialni možganski tumorji, ki jih poenostavljeno delimo v nizkomaligne (NMG)

in visokomaligne gliome (VMG). Lasnost VMG najbolje predstavlja glioblastom, ki je

eden najpogostejših in najsmrtonosnejših možganskih tumorjev. Povprečno preživetje

142 143

bolnikov z glioblastomom ob optimalni terapiji je 15 mesecev. Zaradi infiltracije rakastih

celic globoko v zdravo možganovino se kljub kirurši odstranitvi glioblastom hitro ponovi.

Sodobne nevrokirurške metode v kirurgiji neoplazem elokventnih regij

Na splošno lahko razdelimo funkcionalne nevrokirurške metode v dva razreda: metode,

ki nam pomagajo prepoznati in anatomsko omejiti možganske neoplazme od zdrave

možganovine in metode, ki nam omogočajo prepoznavo in anatomsko umestitev funkcij

zdrave možganovine kot je govor, motorika, senzorika ipd. Prav zaradi infiltracijskih

značilnosti gliomov se je razvila prva skupina metod, v katero uvrščamo tudi dinamično

kontinuirano mapiranje korikospinalnega trakta.

Dinamično kontinuirano mapiranje korikospinalnega trakta

SS ali Raabova metoda, je nevofiziološka metoda, ki se uporablja pri anatomski umestitvi

subkortikalnega dela motoričnega sistema, natančneje predvsem corone radiate, med

odstranjevanjem tumorja. Nevrokirurg med odstranjevanjem tumorja uporablja sondo,

ki je hkrati tudi aspirator, ki kot nekakšen radar zaznava bližino corone radiate in oddaja

opozorilne zvočne signale. Sonda je monopolarna katoda, ki stimulira motorični sistem,

odziv pa se v obliki MEP prenaša na možganski regiji pripadajoče mišične skupine, na

katerih preko EMG nevrofiziolog zazna dražljaj. Mapiranje se začne pri 10mA, pri čemer

v splošnem velja, da je 1mA enako 1mm. Torej, če pri 10mA zaznamo dražljaj mišice, to

pomeni, da smo oddaljeni približno 10mm od nevronov kortikospinalne proge. Razdalja

se sicer spreminja nelinearno, kar pomeni, da smo pri 5mA dejansko bližje kortikospinalni

progi kot si po tem pravilu predstavljamo. Mapiranje začnemo pri 10-15 mA. Ob

motoričnem odzivo med odstranjevanjem tumorja pa potem postopoma zmanjšujemo

stimulacijo po 2mA vse do 5mA. Najnižjo mejo stimulacije določimo glede na patološko

vrsto tumorja. Če je tumor VMG, ki ga ne moremo v celoti odstraniti in se bo zagotovo

ponovil, potem je smiselno višja meja stimulacije kot pri NMG. Pri nevrofiziološkem

monitoringu se lahko opazuje tudi oblika MEP.

Uspešnost novih nevrokirurških metod in njihova kombinacija v kirurgiji gliomov elokventnih regij

SS zmanjša postoperativne motorične deficite inomogoča povečanobseg resekcije tumorja.

Dr Andreas Raab, ki je razvil to nevrokirurško metodo, je v svojem orginalnem članku

predstavil 69 pacientov. V tej skupini pacientov ni bilo permanentnih postoperativnih

motoričnih deficitov zaradi mehanične poškodbe motoričnega sistema, v 3% pa se je

pojavil motorični deficit zaradi vaskularne poškodbe. Pri pravilni uporabi te metode

permanentne poškodbe kortikospinalne proge ne nastanejo vsaj do praga stimulacije

1-2mA.

V nevrokirurgiji tumorjev elokventnih regij se glede na vrsto in lokacijo tumorja ter

dostopnost naprav načeloma uporablja kombinacija novih nevrokirurških metod, ki

povečajo natančnost in obseg resekcije, s tem pa ohranijo funkcijo zdrave možganovine.

SS je skupaj s fluorescenčno vodeno onkološko nevrokirurgijo (FVK) postal zlati

standard odstranjevanja gliomov v bližini kortikospinalne proge. V literaturi opažam, da

omenjena kombinacija omogoča optimalno odstranitev glioblastoma v bližini KSP; pod

5% bolnikov ima permanentni motorični deficit, večinoma zaradi vaskularne poškodbe.

Totalna resekcija je možna pri okoli 75% primerov klub bližini KSP. SS skupaj z FVK z

5-ALA pokaže približno 5 mesečno razliko v preživetju med pacienti s totalno resekcijo

VMG in pacienti s subtotalno resekcijo VMG, čeprav je razlika v rezidualnem tumorju le

0,7 cm3. Krivulja preživetja in kvaliteta življenja eksponentno rasteta z obsegom resekcije

rezidualnega tumorja, pri čemer je statistično pomembno izboljšanje pri resekciji nad 70%

VMG. Totalna resekcija je pomembnejša pri VMG kot pri NMG (200% srednje preživetje

proti 160%).

Ob zlatem standardu SS s FVK lahko v določenih primerih povečamo natančnost z

dodatnimi nevokirurškimi metodami. Kirurgija pri budnem pacientu (KBP) omogoča

prepoznavo elokventnih kortikalnih in subkortikalnih regij ter nevroplastično dislokacijo

teh regij zaradi tumorja. Uporaba KBP v kirurgiji gliomov elokventnih regij ob zlatem

standardu omogoči totalno resekcijo glioma pri približno 95%, proti 80% v primerjavi

zlatega standarda v splošni anesteziji. Ob povečanem obsegu resekcije dodatna KBP

omogoča tudi manj permanentnih nevroloških izpadov; pri zlatem standardu ob KBP 9%,

pri zlatem standardu ob splošni anesteziji pa 21%.

FVK z 5-ALA in SS lahko kombiniramo tudi z intraoperativno magnetno resonanco

(iMRI). Povprečna resekcija glioma ob prisotnosti vseh treh metod je približno 95%, brez

iMRI pa približno 90%. Kombinacija zlatega standarda z iMRI in KBP omogoča največjo

stopnjo resekcije glioma v teoriji, v praksi pa se pokaže kot statistično nepomembna

izboljšava. iMRI ima sicer prednost v redkih specifičnih primerih, sicer pa ob možnosti

KBP ne upraviči visokih stroškov operacije in podaljšanega časa operacije.

* procente sem zaokroževal na 5% natančno zaradi lažje predstave in pogleda na statistično

pomembnost rezultatov

LITERATURA

1. Shiban E, Krieg SM, Obermueller T, Wostrack M, Meyer B, Ringel F. aspirator raab.

2015;123(August):1–6.

2. Glenn C, Conner AK, Rahimi M, Briggs RG, Baker C, Sughrue M. Common

Disconnections in Glioma Surgery: An Anatomic Description. Cureus [Internet].

2017;9(10). Available from: https://www.cureus.com/articles/8563-common-

disconnections-in-glioma-surgery-an-anatomic-description

3. KINOSHITA M, MIYASHITA K, TSUTSUI T, FURUTA T, NAKADA M. Critical

Neural Networks in Awake Surgery for Gliomas. Neurol Med Chir (Tokyo)

[Internet]. 2016;56(11):674–86. Available from: https://www.jstage.jst.go.jp/article/

nmc/56/11/56_ra.2016-0069/_article

4. Seidel K, Beck J, Stieglitz L, Schucht P, Raabe A. The warning-sign hierarchy

between quantitative subcortical motor mapping and continuous motor evoked

potential monitoring during resection of supratentorial brain tumors. J Neurosurg

[Internet]. 2013;118(2):287–96. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pubmed/23198802

5. Lara-Velazquez M, Al-Kharboosh R, Jeanneret S, Vazquez-Ramos C, Mahato D,

Tavanaiepour D, et al. Advances in Brain Tumor Surgery for Glioblastoma in Adults.

Brain Sci [Internet]. 2017;7(12):166. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pubmed/29261148%0Ahttp://www.mdpi.com/2076-3425/7/12/166

6. NiuC,LiuX,YangY,ZhangK,MinZ,WangM,etal.AssessingRegionofInterestSchemes

for the Corticospinal Tract in Patients With Brain Tumors. Medicine (Baltimore)

[Internet]. 2016;95(12):e3189. Available from: http://content.wkhealth.com/

linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00005792-201603220-00049

7. Schucht P, Seidel K, Murek M, Stieglitz LH, Urwyler N, Wiest R, et al. Low-threshold

monopolar motor mapping for resection of lesions in motor eloquent areas in

children and adolescents. J Neurosurg Pediatr [Internet]. 2014;13(5):572–8. Available

144 145

from: http://thejns.org/doi/10.3171/2014.1.PEDS13369

8. Coburger J, Hagel V, Wirtz CR, König R. Surgery for glioblastoma: Impact of the

combined use of 5-aminolevulinic acid and intraoperative MRI on extent of resection

and survival. PLoS One. 2015;10(6):1–13

9. Schucht P, Seidel K, Beck J, Murek M, Jilch A, Wiest R, et al. raab and 5-ala andreas

raab. Neurosurg Focus [Internet]. 2014;37(6):E16. Available from: http://thejns.org/

doi/10.3171/2014.10.FOCUS14524

10. Raabe A, Beck J, Schucht P, Seidel K. Continuous dynamic mapping of the

corticospinal tract during surgery of motor eloquent brain tumors: evaluation of a

new method. J Neurosurg [Internet]. 2014;120(5):1015–24. Available from: http://

thejns.org/doi/10.3171/2014.1.JNS13909

11. Bellail AC, Olson JJ, Hao C. current brain tumor imaging. 2014;81(3):397–415.

12. Spena G, D’Agata F, Panciani PP, Di Monale MB, Fontanella MM. Supratentorial

gliomas in eloquent areas: Which parameters can predict functional outcome and

extent of resection? PLoS One. 2013;8(12):1–8.

13. Wolbers JG. Novel strategies in glioblastoma surgery aim at safe, super-maximum

resection in conjunction with local therapies. Chin J Cancer. 2014;33(1):8–15.

14. Halani SH, Adamson DC. Clinical utility of 5-aminolevulinic acid HCl to better

visualize and more completely remove gliomas. Onco Targets Ther. 2016;9:5629–42.

15. Bucci M, Mandelli ML, Berman JI, Amirbekian B, Nguyen C, Berger MS, et al.

Quantifying diffusion MRI tractography of the corticospinal tract in brain tumors

with deterministic and probabilistic methods. NeuroImage Clin [Internet].

2013;3:361–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.nicl.2013.08.008

16. Ji Y Bin, Oh SJ, Kang S-G, Heo J, Kim S-H, Choi Y, et al. Terahertz reflectometry

imaging for low and high grade gliomas. Sci Rep [Internet]. 2016;6(1):36040.

Available from: http://www.nature.com/articles/srep36040

17. Gao B, Shen X, Shiroishi MS, Pang M, Li Z, Yu B, et al. A pilot study of pre-operative

motor dysfunction from gliomas in the region of corticospinal tract : Evaluation with

diffusion tensor imaging. 2017;1–11.

18. Jackson S, Anders N, Mangraviti A, Brem H, Tyler B, Rudek M, et al. NEURO-

ONCOLOGY Abstracts. Neuro Oncol. 2015;2015.

19. Senders JT, Muskens IS, Schnoor R, Karhade A V., Cote DJ, Smith TR, et al. Agents

for fluorescence-guided glioma surgery: a systematic review of preclinical and

clinical results. Acta Neurochir (Wien) [Internet]. 2017;159(1):151–67. Available

from: http://dx.doi.org/10.1007/s00701-016-3028-5

20. Long M, Tao S, Vega D, Jiang T, Wen Q, Sophia L. intraoperativni MRI origins.

2016;8(5):444–54.

21. Shiban E, Krieg SM, Haller B, Buchmann N, Obermueller T, Boeckh-Behrens T, et

al. Intraoperative subcortical motor evoked potential stimulation: how close is the

corticospinal tract? J Neurosurg [Internet]. 2015;123(3):711–20. Available from:

http://thejns.org/doi/10.3171/2014.10.JNS141289

22. Mathias Baehr, Michael Frotscher. Duus’ topical diagnosis in neurology : anatomy,

physiology, signs, symptoms. Stuttgart ; New York : Thieme, cop. 2012. p.36-43.

23. Hal Blumenfeld. Neuroanatomy through clinical cases. Sunderland (Mass.) : Sinauer,

cop. 2010. p.223-275.

24. Georgiev Dejan. Mala šola nevrologije: Počasen in tresoč bolnik pri družinskem

zdravniku. Gibanje in možgani. Ljubljana 2013. p.8-13.

Neža Sofija Pristov1, Nada Rotovnik Kozjek2

Klinična prehrana v nosečnosti Clinical Nutrition In Pregnancy

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: nosečnost, debelost, klinična prehrana, prehranska dopolnila, telesna

aktivnost

Za nosečnost sta značilna pozitiven vnos hrane in pozitivna energijska bilanca, popešitev

anabolnih procesov in povečanje telesne mase. Premajhen ali prevelik dotok živil skozi

placento dokazano povečata verjetnost razvoja presnovnih motenj v odrasli dobi in

sladkorno boleznijo tipa 2. Tekom nosečnosti se potrebe organizma spremenijo, zato je

priporočljivo, da nosečnice prilagodijo vnos nekaterih makro- in mikrohranil. Omega-3

nenasičena maščobna kislina DHA je potrebna za razvoj retine, možganov in preprečevanje

prezgodnjega poroda v večjih količinah (50 mg – 100 mg). Folno kislino moramo prav

tako dodajati, saj je le ta pomembna v 4 tedne pred nosečnostjo in v 1. trimesečju pri

razvoju nevralne cevi. Poleg primerne prehrane je med nosečnostjo priporočljiva zmerna

telesna telovadba, ki pozitivno vpliva na zdravje nosečnice in ploda, hkrati predstavlja

tudi pripravo na porod.

Za zdravo nosečnost in zdravega otroka je potrebno primerno pridobivanje telesne mase

tekom nosečnosti (v 1. trimesečju 3 kg, v 2. in 3. pa 5 kg).

ABSTRACT

KEY WORDS: pregnancy, obesity, clinical nutrition, food supplements, physical activity

Pregnancy is characterized by positive food intake and positive energy balance, an

anabolic process build-up and weight gain. Too low or, on the other hand, too high food

intake by mother has been shown to increase the possibility for the infant to develop

various metabolic disorders and type 2 diabetes later in life. During pregnancy is

therefore recommended for pregnant women to adjust the intake of certain macro and

micronutrients. Omega-3 unsaturated fatty acid DHA in large quantities (50 mg - 100 mg)

is needed for the development of retina, brain and also serves as a prevention of premature

birth. Folic acid should also be added as it is important in the development of neural tube 4

weeks before pregnancy and in the 1st trimester. In addition to proper nutrition, moderate

exercise is recommended during pregnancy, which positively influences the health of the

pregnant woman and fetus and also prepares the mother-to-be for the delivery.

Appropriate and steady weight gain during pregnancy (in the 1st trimester 3 kg, in 2nd

and 3rd 5 kg) has a big signicifance in order to obtain a healthy pregnancy and a healthy

child.

1Neža Sofija Pristov, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000

Ljubljana 2Nada Rotovnik Kozjek, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana

146 147

OSNOVE PATOFIZIOLOGIJE IN PRESNOVE

V času nosečnosti se dogodijo presnovne spremembe, ki so popolnoma fiziološke.

Nastanejo zaradi placentalnih hormonov, ki kot modulatorji omogočajo normalen razvoj

ploda in pripravijo telo na porod in dojenje. Vplivajo tako na absorptivno obdobje kot

tudi na postabsorbtivno stanje, za nosečnost je značilen pozitiven vnos hrane in pozitivna

energijska bilanca, pospešitev anabolnih procesov in povečanje telesne mase (Evnešena =

Eporabljena + Ezaloge + Erast). (1)

V prvi polovici nosečnosti dodatno energijo telo porabi za pridobivanje na maščobni

masi, rast maternice, prsi, maščobnih zalog in povečanje volumna krvi, v drugem delu pa

za rast ploda in posteljice. Energijske potrebe v prvem trimesečju ostanejo skoraj enake

kot pri nenoseči ženski (2300 kcal/dan), v drugem trimesečju se povečajo za 350 kcal/

dnevno (2650 kcal/dan), v tretjem pa še za dodatnih 150 kcal/dan (2800 kcal/dan). V

zadnjem trimesečju se bazalna poraba poveča za 25 odstotkov, kar pomeni, da zahteva 350

kcal na dan več. Nosečnice se tekom nosečnosti zredijo za približno 11-16 kg, pomembno

je, da pridobivajo na teži postopoma in v primernem časovnem sosledju. Večanje telese

mase ocenjujemo s sledenjem nosečnice tekom njene nosečnosti in vodenjem dnevnika.

Zaradi leptinske rezistence se kljub povečani masi apetit ne zmanjša, kar vodi v večji vnos

hrane, kot bi bil navadno. (1,2)

V drugem delu nosečnosti nastane tudi inzulinska rezistenca, kjer se občutljivost celic za

inzulin zmanjša za 50-60%. Inzulin posledično v manjši meri usmerja hranila v anabolne

metabolne procese, posledično je tako plazemska koncentracija glukoze večja. Prenos

glukozedoposteljicejeodvisenodnjenekoncentracijevkrvi, zato je vnoskrvnegasladkorja

k plodu pri povečani insulinski rezistenci večji. Hkati se povečajo se triacilgliceroli (TG),

kar posledično poveča razpoložljivost prostih maščobnih kislin (PMK) za plod. Nosečnice

so posledično bolj nagnjene k hipoglikemiji, na kar moramo biti pozorni, hkrati pa se prej

začnejo tvoriti tudi ketonska telesca. (3)

PREHRANA PLODA

Placenta uravnava dostopnost hranil do ploda, prehrana ploda je tako odvisna od

presnove matere, presnove placente in vplivov na materin metabolizem. Na le to vplivajo

tudi materine presnovne bolezni, njena telesna aktivnost in prehrana. Dokazano je, da

prevelik ali premajhen dotok živil poveča verjetnost razvoja presnovnih motenj v odrasli

dobi in sladkorni bolezni tipa 2. (4)

MAKRO- IN MIKROHRANILA

BELJAKOVINE Beljakovine so potrebne kot gradvo za razvoj ploda ter posteljice, povečanje maternice,

tvorbo plodovnice in povečanja krvnega volumna. Za optimalno delovanje našega

organizma potrebujemo esencialne aminokisline, ki se nahajajo predvsem v hrani

živalskega porekla (meso, ribe, jajca, mleko), zato je priporočljivo vsaj 50% dnevnega

vnosa proteinov dobiti iz hrane z visoko biološko vrednostjo. Po definiciji ima največjo

biološko vrednost tista hrana, ki je je treba najmanj za preprečitev negativne dušikove

bilance, pri čemer pa o biološki vrednosti ne odloča le sestava hrane, ampak tudi njena

prebavljivost. (1, 5, 6)

Priporočljiv vnos beljakovin za nenosečo žensko je 1g/kgTM/dan. V času nosečnosti se v

drugem in tretjem trimesečju potrebe povečajo za 10-15 g beljakovin na dan.

Z optimalno količino beljakovin v prehrani se poveča tudi absorbcija železa. (6)

OGLJIKOVI HIDRATI Ogljikovi hidrati (OH) predstavljajo 45 – 60% dnevnega kalorijskega vnosa. Z 175 g/

dan in ne manj kot 135 g/dan preprečujemo pojav ketonskih telesc, ohranjamo ustrezno

raven krvnega sladkorja in hkrati plodovim možganom zagotavljamo dovolj energije za

delovanje. (5)

MAŠČOBE V času nosečnosti maščobe predstavljajo 30-35 % dnevnega vnosa, kar je enako kot v času

nenosečnosti. Omega-3 in omega-6 nenasičeni maščobni kislini sta nujno potrebni za

razvoj možganov in oči pri plodu. Skupino omega-3 predstavljata linolenska maščobna

kislina (laneno olje, repično olje, orehovo olje) in eikozapentaenojska kislina (EPA) ter

dokozaheksaenojska kislina (DHA) (materino mleko, ostrige, mastne ribe kot naprimer

skuša, losos, alge), v skupino omega-6 maščobnih kislin pa sodita linolna maščobna

kislina (koruzno olje, sončnično olje, sojino olje, perutninska maščoba) in arahidonska

maščobna kislina (meso, perutnina, jajca).

Nosečnice bi morale povprečno 1,4 g omega-3 in 13 g omega-6 nenasičenih MK dnevno.

Omega-3 so preprečujejo prekomerno strjevanje krvi, ugodno vplivajo na sestavo

krvnih maščob in zmanjšujejo vnetni odgovor. Bistvenega pomena so zaradi hitre rasti

in diferenciacije živčnega sistema v poznem prenatalnem in zgodnjem postnatalnem

obdobju, saj se še pred rojstvom kopičijo v možganih in očesni mrežnici in s tem vplivajo

na večjo ostrina vida in boljši kognitivni razvoj ploda. Z zadovoljivim uživanjem omega-3

naj bi tudi zmanjšali tveganje za prezgoden porod.

V nosečnosti se potreba po DHA dnevno poveča za 100- 200 mg, zato vsem ženskam v

rodni dobi uživanje predvsem mastnih morskih rib (sardine, skuše, slaniki, losos) enkrat

do dvakrat tedensko. DHA lahko uživamo tudi kot prehransko dopolnilo ali v obogatenih

živilih kot so orehi, avokado, laneno, repično olje in kalčki. (1, 5, 6, 7)

FOLNA KISLINA Folat je v vodi topen vitamin B9, ki je naravno prisoten v živilih, medtem ko za obogatitev

živil in v prehranskih dopolnilih uporabljajo folno kislino, ki je sintetična oblika folata.

Vir folatov je zelena zelenjava (brokoli, špinača), pomaranče, stročnice. Normalno

potrebujemo 50 – 100 mcg vitamina dnevno, v času nosečnosti pa potreba po folatih

zraste na 400 mcg, kar težko dosežemo brez uživanja prehranskih dopolnil. (6)

Folat je udeležen pri procesih celične delitve in je pomemben za normalno rast ter razvoj

zarodka in ploda. Pomemben je predvsem pri okvare nevralne cevi – spine bifide. Večina

organov se izoblikuje v 3 -7 tednih po izostanku menstruacije, zato bi morale nosečnice

jesti večje količine vsaj 1 mesec pred nosečnostjo in celo prvo trimesečje. Ker večina

nosečnosti ni pričakovanih, je pomembno, da je ženska v rodnem obdobju primerno

prehranjena.

V procesu pretvorbe 5,10-metilen-THF v 5-metil-THF je ključen encim MTHFR, ki je

polimorfen, zato ima lahko zmanjšano encimsko aktivnost. V Slovenski populaciji ima

polno aktivnost encima samo 9,3% prebivalstva, povprečno je aktivnost encima 50 –

60 procentna. Sintetična folna kislina je metabolno že aktivna in tako boljše biološko

razpoložljiva. Za ohranjanje ustreznega folatnega statusa so v nekaterih državah tako

uvedli dodajanje folne kisline v prehrano. Potrebno se je zavedati, da suplementacija ne

odpravi pomanjkljivosti v delovanju encima MTHFR, lahko pa ublaži njihov vpliv na

končni fenoti posameznika.

Bolj ogrožene za pomanjkanje folatov v telesu so ženske, ki imajo ITM višji od 35 kg/

m2, bolnice s sladkorno boleznijo tipa 2, trpijo za malabsorbcijo, uživajo antiepiletična

zdravila ali folatne antagoniste (metotraksat) in so že rodile otroka z okvaro nevralne cevi.

148 149

V tem primeru je priporočljiv dnevni odmerek kar desetkrat večji in znaša 4 mg/dan. (1,7)

ŽELEZO Zaradi povečane tvorbe eritrocitov, preskrbe ploda in posteljice velikokrat pride do

anemije. K vsaj delnem pokritju povečanih potreb med nosečnostjo pripomore prenehanje

izgube krvi z menstruacijo, izboljšanje absorbcije železa in mobilizacija materinih zalog

železa. Anemija v času nosečnosti lahko vodi do nizke porodne teže, prezgodnjega poroda

in materine depresije. Večje tveganje zanjo lahko pričakujemo pri ženskah z nižjim

ekonomsko-socialnim statusom, pri najstnicah in vegankah.

Železo se nahaja v rdečem pustem mesu, stročnicah, temnolistnati zelenjavi, obogatenih

žitaricah za zajtrk. Za boljšo absorbcijo je priporočljivo hkrati uživati živila, ki so bogata z

vitaminom C. Železo iz rastlinskega vira ima slabšo biološko razpoložljivost, saj je stopnja

absorbcije 10% v primerjavi z živili živalskega porekla, kjer je stopnja abosrbcije še enkrat

večja. Priporočen vnos za nosečnice je 30 mg, kar samo s prehrano težko dosežemo. (1, 7)

KALCIJ

Potrebe kalcija sploh v zadnjem trimesečju narastejo, saj je kalcij potreben za mineralizacijo

plodovih kosti. Telesne prilagoditve matere so zadostne, da suplementacija kalcija ni

potrebna. Poveča se namreč vnos Ca v črevesju, materin nivo D3 vitamina in tudi hormon

PTH. Priporočen vnos za najstnice in veganke je nekoliko večji in znaša 1200 mg dnevno

v primerjavi z normalnim vnosom 1000 mg/dan. (1, 5, 7)

–

–

V obdobju nosečnosti je ženska bolj motivirana za zdrav način življenja, kar vključuje tudi

zdravo prehrano, ki istočasno lahko vpliva na prehranjevanje cele družine. (1)

PREHRANSKI PREGLED NOSEČNICE

Prehransko stanje močno vpliva na izid nosečnosti, na razvoj ploda in njegovo rast ter

zdravje nosečnice, zato kadar se nam zdi, da je nosečnica ogrožena, izvedemo prehranski

pregled, ocenimo njeno prehransko stanje. (2)

→

→

– –

– –

–

VPLIV TELESNE TEŽE NA NOSEČNOST

Prekomerna prehranjenost, debelost ter prenizek ali previsok porast telesne mase v

nosečnosti predstavljajo povečano tveganje za zaplete v nosečnosti in porodu. Debelost v

rodnem obdobju tako vodi lahko do neplodnost, povečano je število zapletov v nosečnosti

in po porodu. Kadar nosečnici poraste telesna teža prekomero, je lahko prisotna gestacijska

hipertenzija, nizka (pod 2500 g) ali visoka (nad 4000 g) porodna teža novorojenčka, hkrati

tudi je večja verjetnost carskega reza. Makrosomija novorojenca vodi v večja verjetnost za

debelost kasneje v življenju. (1, 4)

–

– –

150 151

POMEN TELESNE VADBE V NOSEČNOSTI

Zmerna telesna telovadba pozitivno vpliva na zdravje nosečnice in ploda, hkrati predstavlja

tudi pripravo na porod. Koristi telesne aktivnosti so vzdrževanje KVS, dihal, mišično-

kostnega sistema. Telesna aktivnost pomaga pri primerno naraščanju telesne mase in

zmanjšanje bolečin v medeničnem obroču ter ledvenem delu hrbtenjače ... Z določenimi

vajami nosečnice ohranjanjo telesno držo, ravnotežje in koordinacijo gibanja. Telesno

aktivne ženske se po porodu tudi hitreje regenerirajo. (8)

Pri telesni vadbi je hkrati potrebna večja pazljivost, saj je težeišče telesa spremenjeno.

Pri prekomerno raztegnjenim trebušnim mišicam v primeru diasteze premera trebušne

mišice se morajo nosečnice izogibati vajam za trebušne mišice. Hkrati lahko za izboljšanje

stabilnosti telesa zaradi spremembe težišča in s tem preprečevanje padcev izvajamo vaje

za stabilizatorje trupa. Zaradi povečane gibljivosti sklepov in ohlapnost ligamentov, ki

nastane zaradi povečanja izločanja progesterona in relaksina, se je priporočljivo izogibanje

poskokov in gibov, ki povzročajo tresljaje. Prav tako je kontraindicirano izvajanje

izpadnega koraka zaradi možnosti poškodovanja veziva medeničnega obroča. (1, 8, 9)

Koncept FITT:

• F: frequency: po slovenskih priporočilih vsak dan

• I: intensity: v aerobnem območju maksimalno 60-80 VO2

• T: time: minimalno 30 min

• T: type: prilagojena vadba za moč (vaje z lastno težo in nizko intenzivnostjo) in

raznoliko aerobno vadbo (hoja, sobno kolo, plavanje) (1)

LITERATURA

1. Novak Antolič Živa. Klinična prehrana v nosečnosti. Ljubljana: Medicinska fakulteta,

Center za poučevanje, 2015.

2. Butte NF, King JC. Energy requirements during pregnancy and lactation. Public

Health Nutr. 2005 Oct; B(7A): 1010-27.

3. von Versen-Hoeynck FM, Powers RW. Maternal-fetal metabolism in normal

pregnancy and preeclampsia. Front Biosci. 2007; 12: 2457-70.

4. Stein Aryeh D. et al. Maternal exposure to the Dutch Famine before conception

and during pregnancy: quality of life and depressive symptoms in adult offspring.

Epidemiology [internet]. 2009 [citirano 2018 Apr 15]; 20(6). Dosegljivo na: https://

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3850290/pdf/nihms528204.pdf

5. Rolfes SA, Pinna K, Whitney E. Understanding normal and clinical nutrition.

London: Thomson Learning; 2006.

6. Williamson C.S. Nutrition in pregnancy. British nutrition fundation Bulletin. 2006;

31: 28-59

7. Berti C, Biesalski HK, Gartner R et al. Micronutrients in pregnancy: current

knowledge and unresolved questions. Clin Nutr. 2011; 30: 689-701.

8. Videmšek M, Bokal-Vrtačnik E, Šćepanović D et al. Priporočila za telesno dejavnost

nosečnic. Zdrav Vest. 2015; 87-98.

9. Brown W. The benefits of physical activity during pregnancy. J Sci Med Sport. 2002:

5; 37-45.

Simon Rekanovič1, Stanislav Pušnik2

Prednosti in slabosti storitve zdravljenja na daljavo – telemedicine Advantages and Disadvantages of Remote Treatment – Telemedicine

IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: telemedicina, digitalno zdravje, zdravljenje na daljavo

Telemedicina prinaša koristi bolnikom in celotni družbi, finančni prihranek v zdravstveni

blagajni in ustvarja poslovne priložnosti v gospodarstvu. Vpeljevanje novih rešitev v

medicino pri nas in po svetu prinaša pomisleke (odnos z bolniki, neoseben pristop, plačilo

storitve, začetne investicije, dodatne obremenjenosti na delovnem mestu, stik z bolnikom

in številne druge), ki vodijo v počasen privzem dokazano koristnih in pozitivnih rešitev

za zdravje in zdravstvo. Uporaba telemonitoringa je pokazala izboljšanje spremljanih

parametrov, klinične slike pacientov in upad števila hospitalizacij. Številne znanstvene

objave dokazujejo, da spremljanje zdravstvenih parametrov dolgoročno ugodno vpliva

na zmanjšanje zapletov pri kroničnih bolnikih in izboljša njihovo zdravstveno stanje. V

Sloveniji je bil v sklopu evropskega projekta United4Health v zadnjih letih izpeljan eden

najuspešnejših telemedicinskih (zdravljenje na daljavo) projektov z več kot 400 vključenimi

bolniki. Inovativna zdravstvena storitev: »telemedicinsko spremljanje bolnikov s srčnim

popuščanjem in/ali sladkorno boleznijo tip 2« je spremenila delo zdravstvenih timov, ki

aktivno in kontinuirano sodelujejo z bolniki pri njihovem nadzoru v domačem okolju in

pokazala pozitivne rezultate.

ABSTRACT

KEYWORDS: telemedicine, Digital health, remote health care

Telemedicine brings benefits to patients and society as a whole, financial savings to the

national healthcare budget and creates business opportunities in the economy. Introducing

new solutions to medicine in Slovenia and abroad brings concerns (relationship with

patients, impersonal approach, service payment, initial investment, additional workload

in the workplace, contact with the patient and many others) leading to the slow adoption of

proven useful and positive solutions for health and healthcare. The telemonitoring service

showed improvement in the parameters monitored, the clinical picture of patients, and

the decline in the number of hospitalizations. Many scientific publications have proven

that the monitoring of health parameters in the long term has a beneficial effect on the

reduction of complications in chronic patients and improves their health status. One of

the most successful telemedicine (remote treatment) projects in Europe with more than

400 patients included in the United4Health project in Slovenia has been carried out in

recent years. Innovative health service: “telemedicine monitoring of patients with heart

failure and / or type 2 diabetes” has altered the workflow of healthcare teams that actively

1Simon Rekanovič, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000

Ljubljana 2Mag. Stanislav Pušnik, dr. med., specialist medicine dela, prometa in športa , ZD Ravne na

Koroškem, Ob Suhi 11, 2390 Ravne na Koroškem

152 153

and continuously collaborate with patients in their monitoring in the home environment

and have shown positive results.

Digitalno zdravje je novejši pojem, ki z besedno zvezo opiše vpeljevanje novih tehnologij

v zdravstvo. Digitalno zdravje pokriva področja novih rešitev v zdravstvenem sistemu, ki

so plod inovacij in razvoja informacijske tehnologije.

Digitalne zdravstvene rešitve predstavljajo pomembno vlogo v vsakodnevnem delu

zdravnika in korenito spreminjajo način dela z bolniki in odnos bolnikov do zdravja in

bolezni. V zadnjih letih je razvoj informacijske tehnologije botroval temu, da v kratkem

zagotovo ne bo več osebe, ki ne bi bila vpletena v uporabo mobilnih aplikacij, nosljivih

naprav ali ostalih digitalnih pripomočkov za samopregledovanje, nadzor nad aktivnostjo

ali drugačno uporabo novih rešitev, ki se tičejo zdravja in dobrega počutja. Trenutno se

nahajamo na pomembnitočki trka dinamične inhitro razvijajoče informacijske tehnologije

v poslovnem svetu z rigidnim in v regulativne ukrepe vklenjenim zdravstvenim sistemom

pri nas in po svetu (1).

Zdravniki družinske medicine so kot prvi v stiku z bolnikom na udaru sprememb tako

s strani zdravstvenega sistema, kot tudi s strani uporabnikov zdravstvenih storitev.

Telemonitoring in oddaljen stik z bolnikom nam obetata veliko, predvsem na področju

ohranjanja bolnikov v domačem okolju kar kažejo tudi številne raziskave in testiranja (2).

Razvoj tehnologij

Vsakodnevno življenje se spreminja zaradi vnosa novih rešitev in digitalizacijo lahko

opišemo kot obliko spreminjanja področja poslovanja, socialnega življenja posameznikov

in industrije. Vnašanje digitalnih rešitev v prakso znatno pripomore k produktivnosti

in efektivnosti in omogoča večji doprinos (3). Zdravstvo je eno izmed področij, ki je

digitalizaciji v zadnjem času zelo izpostavljeno. Zdravstveni sistemi po svetu se nahajajo

v težavnem obdobju, ko se stopnjujejo pozivi k zmanjšanju stroškov ter povečani

produktivnosti in učinkovitosti (4,5). Številni obravnavajo vnašanje digitalnih rešitev

kot revolucijo v zdravstvu in rešitev za mnoge probleme, s katerimi se sistem vsak

dan srečuje (6). Letno se v zadnjih letih v nove rešitve in uvajanja novih tehnologij na

področju medicine investirajo milijarde evrov (7). Digitalizacija delovnih mest in njihovih

elementov nista dovolj za uspešnost novih rešitev. Učinkovitost le teh je pogojena z

uporabo in znanjem uporabnikov (3).

Na trgu se pojavlja veliko število rešitev in skupne so jim določene lastnosti, prednosti in

slabosti.

Med prednosti in pričakovane koristi prištevamo:

• prihranek časa,

• olajšanje delovnih procesov,

• izboljšano kakovost zdravljenja,

• izboljšan pristop do zdravljenja,

• večjo natačnost zaradi količine dostopnih informacij o bolnikovem stanju,

• boljše sledenje razvoju, poslabšanju ali izboljšanju bolezni

• in številne druge (1, 8, 9).

Med slabosti dostopnih rešitev štejemo:

• pomanjkanje osebnega stika,

• nepravilnosti in nedelovanje opreme, programov ali aplikacij,

• potrebo po dodatnih znanjih uporabe opreme, programov in aplikacij,

• učenje uporabnikov sistemov in vpeljavo v organizacije,

• razlike med poznavanjem tehnologije med starejšimi in mlajšimi,

• nujna so znanja tujih jezikov (najbolj pogosto angleščine),

• težave s financiranjem

• in druge (1, 8, 9).

Poleg omenjenega je razvoj informacijske tehnologije in z njo povezane tehnologije

izredno hiter, kar vodi v množico dostopnih novosti, ki so do določene mere preizkušene,

spet druge v fazi testiranja in nekatere že prosto dostopne na trgu, ki pa niso registrirane

za medicinsko uporabo. Pri tem se zdravniki in zdravstveno osebje lahko srečuje z veliko

količino informacij, ki jih določeni uporabniki lahko najdejo na internetu in v drugih

medijih. Ponudba sistemov, ki so med seboj lahko tudi nekompatibilni, je lahko zahtevna

za odločevalce, vodje organizacij in vodstvo ustanov, ki uvajanje novosti postopno

sprejema z namenom izboljšanja zdravja bolnikov in zagotavljanja sodobnih zdravstvenih

storitev.

STANJE V SLOVENIJI

V slovenskem prostoru se že od leta 2008 odvija projekt eZdravje, ki ga je prevzel

Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ). Program vključuje različne rešitve za vnos

digitalizacije v slovensko zdravstvo. Kot je iz samega imena programa razvidno le ta ne

cilja le na prenovo sistema ter uvedbo novih rešitev za strokovne delavce. Prinaša tudi nov

način spremljanja in pregleda nad potekom zdravljenja tudi za paciente (10, 11, 12). Med

večjimi tovrstnimi rešitvami so bile uvedba eRecepta, eNaročanja, referenčnih ambulant,

Telekapi in drugih (poleg teh so del programa skupaj devetnajstih rešitev):

• Interoperabilna hrbtenica

• eTriaža

• Teleradiologija

• eRCO

• Elektronski zdravstveni zapis (EZZ)

• SUVI

• OpenEHR

• Prvi nivo podpore

• Varnostna shema

• IKT infrastruktura

• Portal zVEM

• eKnjiga

• Labpoštar

• eKomunikacije

• Dispečerstvo

Zdravstveni sistemi po svetu že dolgo uporabljajo različne rešitve za spremljanje

bolnikovega zdravstvenega stanja preko uporabe baz za elektronske izvide laboratorijskih

preiskav, radioloških in drugih pregledov. V sklopu novih tehnologij veliko težo nosi

možnost prenosa podatkov na daljavo, bolj natančno v zdravstvu pa govorimo o

telemedicini.

Telemedicina je dostopanje in opravljanje posvetovanja ali oddaljenega pregledovanja

zdravstvenega stanja med dvema deležnikoma v zdravstvenem sistemu, ko sta le

ta geografsko in ali prostorsko ločena in izmenjava informacij poteka z uporabo

informacijskih in telekomunikacijskih tehnologij (13).

Telemedicina predstavlja možnost v zdravstvu, da bo dostopnost kakovostne zdravstvene

154 155

storitve na voljo večjemu številu bolnikov, ki bodo lahko koristi klasične medicine

(pregleda in obiska v ambulanti) na praktičen način koristili npr. od doma. Dodatna

vrednost telemedicine in povezanih storitev je tudi spremljanje večjega števila podatkov,

večjega števila meritev in predvsem večja dostopnost zaradi manjše časovne zamudnosti

opravljanja storitev. Veliko koristi strokovnjaki pričakujejo predvsem na področju skrbi za

kronično bolne, katerih bolezni zahtevajo dolgoročno spremljanje in nadzor nad stanjem

bolezni npr diabetes, kronično srčno popuščanje in druge.

Nekaj primerov preiskovanih in potrjenih prednosti telemedicine:

• 50-60% odstotno zmanjšanje hospitalizacij in nočitev bolnikov s kronično

obstruktivno pljučno boleznijo (14),

• 25% zmanjšanje stroška oskrbe starejših bolnikov (15)

• 99 milijonov EUR prihranka s Telemedicino in mZdravjem v EU (16)

Najuspešnejši slovenski telemedicinski projekt V Sloveniji smo bili v zadnjih letih priča razvoju enega najuspešnejših telemedicinskih

projektov v Evropi. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec (SB SG) in Zdravstveni dom Ravne

na Koroškem (ZD Ravne) sta sodelovala v evropskem projektu »United4Health – Združeni

za zdravje« (U4H), katerega cilj je bil raziskati možnosti uporabe novih storitev na daljavo

t.i. telemedicinskih storitev, njihovo učinkovitost ter učinke pri kroničnih obolenjih. SB

SG in ZD Ravne ter izvajalec tehnoloških rešitev MSK iz Ljubljane so ustanovili Center

za zdravje na daljavo koroške regije (center CEZAR), ki nudi storitve telemedicinskega

spremljanja kroničnih bolnikov (17).

V centru CEZAR s sedežem v SB SG so vzpostavili delujoč in klinično preizkušen sistem

za spremljanje bolnikov na domu. Projekt je uspešno izoblikoval dva modela spremljanja

bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem in bolnikov s sladkorno boleznijo.

Bolniki iz skupine s kroničnim srčnim popuščanjem so si 1x dnevno izmerili težo, krvni

tlak in zasičenost krvi s kisikom (SpO2), pri tem pa uporabili ustrezne merilnike, ki so se

ob meritvi preko Bluetooth povezave s telefonom sinhronizirali s strežnikom in prenesli

meritev v center za spremljanje CEZAR. Bolniki iz skupine z diabetesom so 1x tedensko

zjutraj, opoldne, zvečer, pred in po obroku opravili do 6 merjenj krvnega sladkorja. Po

enakem principu kot v skupini z kroničnim srčnim popuščanjem, se je meritev prenesla

v strežnik sistema. Meritve je redno pregledovala odgovorna oseba – usposobljena

medicinska sestra – in v primeru odstopanj od normalnih ali pričakovanih meritev o

tem po vnaprej določenem protokolu obvestila zdravnika, bolnika ali povabila bolnika na

klasičen pregled (17).

Rezultati projekta V projektu je bilo skupaj vključenih preko 400 bolnikov (18).

Rezultati so pokazali izboljšanje posrednih indikatorjev stanja bolezni (proBNP, iztisna

frakcija levega ventrikla, HbA1c in drugih) (19, 20).

Statistično pomembnih razlik v opazovanih vrednosti krvnega tlaka, telesne teže, SpO2

in srčne frekvence ni bilo opaziti. Sistem je pokazal olajšano spremljanje bolnikov in

predvsem pomembne spremembe v številu bolnišničnih zdravljenj, ki se je v primerjavi

s kontrolnim obdobjem zmanjšalo iz 0,34 na 0,1 hospitalizacij/pacienta/leto in znižano

število ležalnih dni iz 2,36 na 0,55 dni/pacienta/leto, kar pomeni znižanje za 77%. (21, 22).

Poslovni modeli, financiranje in vključevanje telemedicinskih storitev

V omenjenem primeru, kot tudi v številnih ostalih dostopnih rešitvah in študijah, so

dokazali, da je vključevanje telemedicine v vsakodnevno klinično delo mogoče in da s

pravilnim pristopom lahko zagotovijo ustrezen način vključitve v delovni proces. (18, 23).

Problemi se pojavijo, ko se projekti večajo in zahtevajo večje organizacijske, netehnološke

in finančne vnose, ki so zaradi rigidnosti zdravstvenega sistema večji problem. Primerno

bi bilo, da se v tovrstne rešitve vključujejo tudi drugi deležniki sistema, kot so ponudniki

omrežja, zavarovalnice, proizvajalci opreme in drugi (23).

Razvidno iz tega in številnih drugih primerov je, da je uvedba novih storitev, kot je

telemedicina, v vsakodnevno prakso zahtevna in potrebno bo kar nekaj časa, preden bodo

rešitve postale del vsakdanje prakse (24).

Projekti telemedicine na dolgi rok ciljajo na izboljšanje zdravstvenega stanja bolnikov in

pogosto tudi na možen finančni ali časovni prihranek. Številni poslovni modeli kažejo na

to možnost predvsem v skupinah bolnikov z višjim tveganjem (25). Kot poroča članek Liu

et all, je ravno v skupini s kroničnim srčnim popuščanjem prihranek lahko pomemben

tako za ponudnike storitev kot tudi zdravstveni sistem.

Pri nas in v Evropi se telemedicina in povezane storitve šele počasi uveljavljajo, pogosto

pa šele prihajajo iz pilotnih faz v uporabo. Nacionalni in vseevropski sistemi plačevanja za

takšne storitve so tako zaenkrat šele v razvoju, pri tem pa lahko opažamo le nekaj skupnih

značilnosti, ki jih opažamo pri raziskovalcih.

Le nekaj držav je v preteklosti že uspešno vzpostavilo sistem plačevanja za telemedicinske

storitve in le te vključilo v sistem javnega zdravstva, pri čemer je pomembno omeniti

tudi, da se razlika pojavi pri državah, ki uporabljajo drugačen model financiranja javnega

zdravstva (26, 27).

Nekaj primerov je iz prakse npr. v Franciji – kjer je določen del telemedicinskih storitev

plačan pavšalno (28) in Združenih državah Amerike – kjer določene zavarovalnice plačilo

telemedicinskih storitev opravljajo v skladu z lokalno zakonodajo in znotraj posameznih

zavarovalnic. Po ugotovitvah specializirane vladne agencije v Ameriki je glavni razlog

težav pri uvajanju telemedicine ravno pomanjkanje modelov plačevanja (28).

ZAKLJUČEK

Nove tehnologije bodo korenito spremenile način dela v medicini in zdravstvu. Težava pri

vpeljevanju novih rešitev se delno skriva tudi v samem zdravstvenem sistemu in načinu

dela medicinske stroke, ki le stežka sprejme nove ideje in predloge, obenem pa le te hitro

najdejo obvod in tako razvoj rešitev močno prehiteva klasično znanost in raziskave. Prihaja

čas, ko bo bolnik pridobival na ozaveščenosti in bo lahko tudi sam opravil več za svoje

zdravje ravno zaradi uporabe novih rešitev. Veliko novosti bo zahtevalo specifična znanja

in informacije o delovanju, nove tehnologije pa bodo v pomoč zdravniku pri odločanju,

diagnostiki in vodenju pacientov. Telemedicina zagotovo predstavlja prihodnost medicine.

Predstavljena raziskava kaže na očitne koristi, ki si jih lahko obetamo, obenem pa odkriva

veliko nerešenih vprašanj.

Kljub številnim dokazom o koristi in dobrobiti tega novega področja zdravljenja številne

študije dokazujejo tudi nasprotno. Izboljšanje učinkovitosti v primerjavi stroškov in

koristi proti klasični storitvi zdravljenja ni nujno prisotno, prav tako pa stroškov ni vselej

možno upravičiti (30,31).

Nadaljnji razvoj in prihodnost bosta še zelo zanimiva, izjemno pomembna pa je

pripravljenost laične in strokovne javnosti, da se bo neizbežen razvoj odvil v pravo smer

(32).

LITERATURA

1. Rekanović S. Nove tehnologije v medicini. Učno gradivo za 33. Učne delavnice za

zdravnike družinske medicine. Družinska medicina. 2016; 15 Suppl 4: 67-73.

156 157

2. Christensen, J. K. B. The Emergence and Unfolding of Telemonitoring Practices in

Different Healthcare Organizations. International journal of environmental research

and public health. 2018; 15(1): 61.

3. Manyika J, Pinkus G, Ramaswamy S. The Most Digital Companies Are Leaving All

the Rest Behind. Harvard Business Review [internet]. 2016 [citirano 2018 maj 1].

Dosegljivo na: https://hbr.org/2016/01/the-most-digital-companies-are-leaving-all-

the-rest-behind.

4. Deliotte. 2016 Global healthcare outlook: Battling costs while improving care.

[internet]. 2016 [citirano 2018 maj 1]. Dosegljivo na: http://www2.deloitte.com/

content/dam/Deloitte/global/Documents/Life-Sciences-Health-Care/gx-lshc-2016-

health-care-outlook.pdf.

5. OECD. Healthcare systems: Getting more value for money. OECD Economics

Department Policy Notes No. 2. [internet]. 2010 [citirano 2018 april 27]. Dosegljivo

na: https://www.oecd.org/eco/growth/46508904.pdf.

6. Blumenthal D, Chopra A. Speeding Up the Digitization of American Healthcare.

Harvard Business Review [internet]. 2016 [citirano 2018 april 27]. Dosegljivo na:

https://hbr.org/2016/02/speeding-up-the-digitization-of-american-health-care.

7. Meulen R. Gartner Says Worldwide IT Spending Across Vertical Industries to Decline

3.5 Percent in 2015. Gartner [internet]. 2015 [citirano 2018 april 27]. Dosegljivo na:

http://www.gartner.com/newsroom/id/3135718

8. Ross J, Stevenson F, Lau R, et al. Factors that influence the implementation of e-health:

a systematic review of systematic reviews (an update). Implementation Science. 2016;

11: 146.

9. Pearce C. Chronic disease in a digital health environment. Family Medicine and

Community Health. 2018; 6 (1): 20-25.

10. Ministrstvo za zdravje, Republika Slovenija. Projekt eZdravje [internet]. 2010

[citirano 2018 april 27]. Dosegljivo na: http://www.mz.gov.si/si/pogoste_vsebine_

za_javnost/projekt_e_zdravje/

11. Nacionalni inštitut za javno zdravje. eZdravje [internet]. 2018 [citirano 2018 april

23]. Dosegljivo na: http://www.nijz.si/sl/ezdravje-0

12. eZdravje. Projekti [internet]. 2018 [citirano 2018 april 24]. Dosegljivo na: http://

www.ezdrav.si/category/projekti/.

13. Rudel D et al. Izhodišča za pripravo nacionalne strategije zdravja na daljavo (delovni

osnutek). Slovensko društvo za medicinsko informatiko. 2012; 1-87

14. The Boston Consulting Group and Telenor Group. The Socio-Economic Impact of

Mobile Health [internet]. 2012 [citirano 2018 maj 3]. Dosegljivo na: https://www.

telenor.com/wp-content/uploads/2012/05/BCG-Telenor-Mobile-Health-Report-

May-20121.pdf

15. Vervloet M, Linn A J, Weert J C, et al. The effectiveness of interventions using

electronic reminders to improve adherence to chronic medication: a systematic

review of the literature. Journal of the American Medical Informatics Association.

2012; 19 (5)

16. PricewaterhouseCoopers, Socio-economic Impact of mHealth – An assessment

Report for the European Union [internet]. 2013 [citirano 2018 maj 3]. Dosegljivo

na: https://ec.europa.eu/eip/ageing/library/socio-economic-impact-mhealth-

assessment-report-european-union_en

17. Rudel D, Slemenik-Pušnik C, Epšek-Lenart M, et al. Telemedicine support to patients

with chronic diseases for better long-term control at home. Zdrav Vestn. 2016; 85:

676–85.

18. Rudel D, Slemenik-Pušnik C, Epšek-Lenart M, et al. From a Green Field to a

Telemedicine Service Supporting 400 Patients in One Year: The Slovenian Experience.

In: Jordanova M, Lievens F, editors. Global telemedicine and eHealth updates:

knowledge resources. 2015. 8 p. 400-3.

19. Slemenik-Pušnik C, Epšek-Lenart M, Rudel D. Telemedicina – nov pristop pri

vodenju kroničnega bolnika. Zbor. predavanj V.kongr. in 28. In: Križman I. eds.,

Strok. kongres Združenja internistov, 2016; Ljubljana. Slov. zdrav.društvo; 2016.

20. Slemenik-Pušnik C, Rudel D, Pušnik S. Uporaba telemedicine pri oskrbi pacientov s

srčnim popuščanjem v domačem okolju, Zbornik prispevkov Sodobna kardiologija,

Fras Z, Jug B. eds. 2016. p. 33-4.

21. Rudel D, Slemenik-Pušnik C, Balorda Z et al. Reducing hospitalisation providing

telemedicine support to CHF patients at home in Slovenia, Global Telemedicine and

eHealth Updates: Knowledge Resources. 2016; 9: 205- 8.

22. Pušnik-Vrčkovnik M, Slemenik-Pušnik C, Rudel D. Influence of telemedicine

support on Chronic Heart Failure patients hospitalisation. 3rd World Congress on

Acute Heart Failure. Florence 2016. ps4. p.1905.

23. Pereira F. Business models for telehealth in the USA; analyses and insights. Smart

Homecare Technology and TeleHealth. 2017; 55: 13-29.

24. Wade AA, Taylor AD, Kidd MR et al. Transitioning a home telehealth project into a

sustainable, large-scale service: a qualitative study. BMC Health Services Research.

2016; 16: 183.

25. Liu S X, Xiang R, Lagor C, et al. Economic Modeling of Heart Failure Telehealth

Programs. International journal of telemedicine and applications. 2016; (6): 1-9

26. European Commission. Summary report on the public consultation on the green

paper on mobile health [internet]. 2013 [citirano 2018 maj 3]. Dosegljivo na: http://

ec.europa.eu/newsroom/dae/document.cfm?doc_id=8382

27. Communication from the Commission to the European Parliament, the Council,

the European Economic and Social Committee and the Committee of the Regions

on telemedicine for the benefit of patients, healthcare systems and society COM

(2008)689. Final [internet]. 2008 [citirano 2018 maj 3]. Dosegljivo na: http://eur-lex.

europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:2008:0689:FIN:EN:PDF

28. Ohannessian R, Yaghobian S. Financial compensation for telemedicine in France: a

descriptive retrospective study. J Int Soc Telemed eHealth. 2017; 5(GKR): 35.

29. GAO Report: Telehealth and Remote Patient Monitoring Use in Medicare and

Selected Federal Programs [internet]. 2017 [citirano 2018 maj 3]. Dosegljivo na:

http://www.gao.gov/assets/690/684115.pdf

30. Henderson C, Knapp M, Fernández J L, et al. Cost effectiveness of telehealth for

patients with long term conditions (Whole Systems Demonstrator telehealth

questionnaire study): Nested economic evaluation in a pragmatic, cluster randomised

controlled trial. BMJ. 2013; 346: f1035.

31. Witt Udsen F, Lilholt PH, Hejlesen O, et al. Cost-effectiveness of telehealthcare

to patients with chronic obstructive pulmonary disease: results from the Danish

‘TeleCare North’ cluster-randomised trial. BMJ. 2017; 7:e014616.

32. Borg S W. Digital medicine: Health care in the Internet era. JAMA. 2010; 303 (23):

2414-2418.