Tiirk Naro§iriirji Dergisi 6: 122 - 124, 1996

OLGU SUNUMU

Kauda EkinaSubaraknoid

Kuzeyli: Kauda Ekina Tiimiirleri

Sinir Klhfl TiimorlerindeVe Subdural Kanama

Subarachnoidal and SubduralNerve Sheath Tumors of

Hemorrhage inCauda Equina

KA YHAN KUZEYLi, FADIL AKTURK, ERA Y SOYLEV, A YDIN PEKiNCE

K.T.D. TIp Fakiiltesi, Noro~iriirji Anabilim Dab, Trabzon

Ozet: Bu makalede omurga kanalmda subaraknoid vesubdural kanamaya yol a<;ankauda ekina yerle~imli ikinorilemmoma olgusu sunulmu~tur. Nadir goriilen buozellikler, literatiir taramaslyla gozden ge<;irilmi~ve konutartl~llml~tlr.Anahtar Kelimeler: Kauda ekina, norilemmoma,subaraknoid kanama, subdural kanama

GiRi~

Kauda ekina bolgesindeki sinir klhfmdankaynaklanan himorler birka<; farkh :;;ekilde klinik

bulgu verebilirler (9). Bunlar, radikulopativeya poliradikulopati (4,6,7), omurga kemikdegi:;;iklikleri 0), normal basm<;h hidrosefali (9),proktaljiya fugaks ve rektal noraljidir (5). Butumorlerin omurga kanahnda subaraknoid vesubdural kanamayla ortaya <;lkmasl son derecenadirdir (2,3,5).

Paraparezi ve radikulopati bulgulanylaba:;;vuran, radyolojik ve cerrahi bulgularla tumor i<;ikanama, omurga kanalmda subaraknoid ve subduralkanama saptanan iki norilemmoma olgusununbirinde radyolojik ve cerrahi anatomik seviyelerarasmda literaturde de nadir goruldugu bildirilenfarkhhk mevcuttu (2,4,7).

OLGU SUNUMLARI

Olgu 1. 53 ya:;;mda erkek hasta klinigimize.:;;iddetli bel agnsl, sag ayagmda gu<;suzlUk ve idrar-

122

Summary: Two cases of the cauda equina neurilemmomacausing spinal subarachnoid and subdural haemorrhageare presented. These rare entities are discussed with arewiev of the literature.

Key words: Cauda equina, neurilemmoma, subarachnoidhaemorrhage, subdural haemorrhage

dl:;;kl ka<;lfma nedeniyle muracaat etti. Hastanmsistemik muayenesi normaldi. Norolojik muayenedesag ayak dorsal fleksiyonda kuvvet kaybl (3/5),sag lomber ve sakral dermatomlarda hipoestezi,sag patella ve a:;;il reflekslerinde kaYlp, sfinktertonusu azalmasl tespit edildi. Sagda belirgin olmakuzere her iki bacakta Lasegue testi 40 derecedemusbetti.

Torakolomber manyetik rezonansgoruntUlemesinde (MRG) T12-L5 seviyeleriarasmda subaraknoid, subdural ve tumor

i<;i kanamaya ait yogunluk farkhhklan izlendi(~ekil1).

Hastaya L3-4 tarn laminektomi yaplldl, duraa<;lldlgmda sudural mesafede yer yer ku<;ukhematomlar izlendi, araknoid a<;lldlgmda a<;Ikkanhve basm<;h beyin omurilik SIVISI (BOS) bo:;;aldl. Kaudaekina lifleri arasmda 53x36x28 mm boyutlannda yeryer koyu kirli-klrmlzl tumor dokusu ile kar:;;lla:;;lldl.Kapsullu tumor sag tarafta "redundant" sinir kokuyleili:;;kiliydi. Tumorun histopatolojik tamslnorilemmoma olarak geldi.

T/irk NO/{l~II/i111 Dcrgr'l 6 712 - 7~4, 7996

';)ekil 1: Silgittill MRC' de illt torakal biilgede posteriorverle;;ill1de subdural hell1atoll11ar, L2-4 kanilll1ilile uyull1lu yogunluk artl;;1 ve L3 oll1urgaseviyesinde muhtemelen tumiir i<;ikanamil ala 111

izlenll1ekted ir.

Olgu 2. 21 ya:;;mda erkek hasta bacaklanndagli<;suzluk, idrar yapmada zorluk ve bacak kaslanmnzaylflamasl nedeniyle klinigimize ba:;;vurdu.Muaycnesinde distalde hakim paraparezi (3/5), L2­53 dermatomlannda hipoestezi, her iki patella, a:;;ilve krcmaster refleksinin kaybl ill' anal sfinktertunusunda azalma tespit edildi.

Torakal, lomber ve sakral kemik grafilerinurnlaldi MRG' de L5-51 seviyesinde subduralkanama, Ll-2 seviyesinin a1tmda subaraknoidkimamaya bagl1 dansite degi:;;ikligi goruldu (~eki12).

Hastaya L2-3 tam, Ll-4 klsmi laminektomiyapIldl, epidural mesafede kanama yoktu, duraac;Ildlgmda subdural mesafede yerle:;;enhematomlarla kar:;;lla:;;lldl. Araknoid ac;lldlgmdabasmc;11 kanlI B05 bo:;;aldl. L2-3 seviyesinde sinirkbkleri ar,lsmda yerle:;;mi:;; koyu kahverenkli, incekapsullu, altmda kanama alanlannm izlendigi tumorultrasonik aspirator yardm1lyJa tam olarak C;lkartIldl.Histopatolojik tam norilemmoma olarak bildirildi.

K11:('yli: Kmldn Hilln TIillliir/eri

';)l'kil2 Sagittal MRC'de ikinci lombl'r omurgaseviYl'sindl' yerle;;en kanama ill' uyull1luhipl'rintl'ns ll'zyon, aynca kanahn i<;ini dolduransubaraknoid ve iizellikll' L5 omurgasl'viyesindl'n itibarl'n subdural hl'll1atomlara aityogunluk artl;;l jzll'nmektl'dir.

TARTI~MA

Omurilik hi.morlerine baglI subaraknoidkanama ilk kez Andre-Thomas tarafIndan

tal11mlanml:;;tlf (2). Ti.imor iC;i kanamalar

epandimoma, norilemmoma, daha az slklIklaastrositoma, meningioma, meningeal sarkomadagori.ili.ir (2). Omurga kanalmda subaraknoidkanamanm (5AK) diger nedenleri arasmda en slkomurilik travmasl, damarsal malformasyonlar ill'kan diskrazileri, sistemik lupus eritematozis,poliarteritis nodoza, losemi, pseudoksantomaelastikum gelir (2,9).

Ornurilik ti.imorlerindeki kanama ti.imorun

kmlgan, a:;;m damarh stromasmm hlzh bi.iyi.imesi,kanlanmasmdaki degi:;;iklikler ve fiziki gerilmeierinyol ac;tlgl basmc; artl:;;ma baglanml:;;tlf (2). Klinikbulgular ilk kez Fischer tarafmdan tammlamm:;; oJupgenel insidansl '7;,0,5-1,5 arasmdadlf (2). KUC;likkanamalar gec;ici hafif semptomlar olu:;;tururkenyogun kanamalar klasik 5AK klinigine nedenoluriar (9).

123

Turk Noro?irurji Dergisi 6: 122 - 124, 1996

Olgulanmlzda tumor i<;i kanamaya baghgeli§en SAK tamsl radyolojik olarak koyulmu§,laboratuvar ve cerrahi bulgularla da teyit edilmi§tir.Buna kar§lhk her iki olguda SAK klinigine ait §ikayetya da bulgu saptanamaml§tIr. Bu, ttimorun kitleetkisinin yarattIgI tam blok sonucu kanh BOS' unust seviyelere ge<;ememesine baglanml§tIr.

Omurga kanalmda subdural hematom (SOH)ilk kez 1948 yllmda Fischer tarafmdan tammlanml§tIr(2). Omurga kanahnda SAK'a oranla daha nadirdir.Nedenleri arasmda lomber ponksiyon (3,10), travma(1,13), antikoagi.ilan tedavi (11), SAK'nm subduralmesafeye a<;llmasl (8,9,12) sayllabilir. Omurilikttimoru kaynakh SOH son derece nadirdir, literaturtaramasmda 4 olgu bildirimine rastlamlml§tIr (3,11).Genellikle ku<;uk boyutlarda birka<; seviyedeyerle§ebilir. Bu yerle§imler tu more yakm alanlardaoldugu gibi uzagmda da gorulebilir. Genellikleradyoloji ve cerrahide akut donemde saptanmalannakar§lhk literaturde kronik formda bir olgubildirimine de rastlanml§tIr (11). Olgulanmlzdagoriilen SOH' lar tumor i<;ikanama sonucu meydanagelmi§tir.

Kanamaya ozgu klinik bulgular, tumorun kitleetkisine bagh norolojik bulgulardan ayutedilemeyebilir. Aynca tumor i<;i kanama sonucutumor hacmindeki arh§a bagh yeni geli§enbulgulardan ayut edilmeleri zor olabilir.Olgulanmlzda SAK ve SOH arasmdaki aymm vetamlar MRG ile yapllml§tIr. SOH' lar mevcut klinikya da ilave norolojik bulgulardan dolaYI genellikleakut donemde saptamr (9,11).

Bu bolgedeki tumorlerin radyolojik ve cerrahianatomik seviyeleri arasmda farkhhk oldugubilinmektedir (10). Bu, ttimorun vucudun fleksiyonuile hareketlenmesine baglanml§tIr; boylece bir veyaiki omurga mesafesi kadar farkhhk olu§abilir (2,10).

MRG her ne kadar lezyonu, kanamalan ve BOSyogunlugu degi§ikliklerini gosterebilmekteyse de(3,9), tumor yerle§iminin ve ttirunun saptanmasmda,ozellikle SAK, SOH ve tumor i<;ikanama varhgmdayetersiz kalabilir. Sagittal MRG kesitleri <;e§itlikanamalar nedeniyle tumorun sahip oldugundandaha farkh boyutlarda gorunmesine yol a<;ml§tIr.

Sonu<; olarak kauda ekina ve konus medullaris

yerle§imindeki sinir klhfl kaynakh tumorler tumori<;ikanamaya bagh SAK ve SOH' lara yol a<;abilir.SAK'nm geli§mesine kar§lhk BOS blok seviyesinin

124

Kuzeyli: Kauda Ekina Tiimorleri

ustune ula§amaz ise klasik SAK izlenmeyecegi,aynca SOH ve SAK'nm klinik bulgularda artI§a yola<;masa da radyolojik yogunluk farkhhklanolu§turarak tumorun tamsml ve seviye saptanmaslmzorla§tIracagl kamsmdaYlz. Bu tumorlerin cerrahisuasmda hastanm durumuyla hareketlenerekradyolojik ve cerrahi anatomik bulgular arasmdafarkhhk olu§turabileceginin unutulmamasl gerektigikanaatindeyiz.

Yazl§ma adresi: Kayhan KuzeyliK.T.D. Tip Fakiiltesi,Nbro§iriirji Anabilim Dah61080, Trabzon

KAYNAKLAR

1. Bhaita S, Khosla A, Dhir R, Bhaita R, Banerji AKG:Lumbosacral nerve sheath tumors. Surg Neurol37:118-122,1992

2. Bruni P, Esposito S, Oddi G, Hernandez R, MartinezF, Patricola A: Subarachnoid hemorrhage frommultiple neurofibromas of the cauda equina.Neurosurgery 28:910-913,1991

3. Calhoum JM, Boop F: Spontaneous spinal subduralhematoma: Case report and review of the literature.Neurosurgery 29:133-134,1994

4. Cervoni L, Celli P, Scarpinati M, Cantore G:Neurinomas of the cauda equina clinical analysis of40 surgical cases. Acta Neurochir (Wien) 127:190­202,1994

5. Kornel EE, Ulahakos D: Intraspinal schwannomapresenting solely with rectal pain. Neurosurgery22:417-419,1988

6. Nayernouri T: Neurilemmomas of the cauda equinapresenting as prolapsed lumbar intervertebral disks.Surg NeuroI23:187-188,1985

7. Shikata], Yamamuro T, Lida H, Yasudo T, ShimizuK: Multiple neurilemmoma of the cauda equina. Acase report. J N eurosurg Sci 35:173-175,1991

8. Smith RA: Spinal subdural hematoma, neurilemmomaand acute transvers myelopaty. Surg Neurol 23:367­370,1985

9. Swann KW, Ropper AH, New PF], Poletti CE:Spontaneous spinal subarachnoid hemorrhage andsubdural hematoma. Report of two cases. J Neurosurg61:975-980,1984

10. Tavy TL], Kuiters RRF, Koster PA, Hekster REM:Elusive tumor of the cauda equina J Neurosurg66:131-133,1987

11. Toledo E, Shalit MN, Segal R: Spinal subduralhematoma associated with anticoagulant therapy ina patient with spinal meningioma. Neurosurgery8:600-603,1981

12. Vazquez-Barquero A, Pascual J, Qintana F, Figols J,Izquerdo JM: Cervical schwannoma presenting as aspinal subdural hematoma. Br J Neurosurg 8:739­741,1994

13. Zilhka A, Nicoletti JM: Acute spinal subduralhematoma J Neurosurg 41:627-630,1974