Kasus Mery

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N DENGAN GANGGUAN

SISTEM IMUNOLOGI “SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS ”

DI RUANG MARIA 3 KAMAR 310 BED 2

RS. SANTO BORROMEUS

I. Pengkajian

A. Pengumpulan Data

1. Data Umum

a. Identitas Klien

Nama : Ny. N

Umur : 35 tahun 3 bulan 28 hari

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : Perguruan Tinggi

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia

Status Perkawinan : Kawin

Tanggal, Jam Masuk : 24 Maret 2013, pukul 15 : 30 WIB

Tanggal, Jam Pengkajian : 25 Maret 2013, pukul 11 : 30 WIB

No.Register : RI – 13 – 005554

Diagnosa Medis : SLE

Alamat : Komp. Permata Hijau R. C2

b. Identitas Keluarga / Penanggung Jawab

Nama : Tn. W

Umur : 38 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Pendidikan : -

Pekerjaan : Pegawai Chevron Geotherm

Hubungan dengan klien : Suami

Alamat : Komp. Permata Hijau R. C2

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Klien

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Alasan masuk Rumah Sakit

Klien mengatakan masuk Rumah Sakit untuk menjalani

kemoterapi pengobatan SLE

b) Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri sendi sejak 1 tahun yang lalu

c) Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengeluh nyeri di sendi dengan skala 4 ( 1 – 10 ). Nyeri

sering muncul saat melakukan aktivitas. Nyeri bertambah saat

beraktivitas dan berkurang saat beristirahat.

Skala nyeri :

0 : tidak ada nyeri

1-3 : nyeri ringan

4-6 : nyeri sedang

7-9 : nyeri berat

10 : nyeri tidak terkontrol

d) Keluhan yang menyertai

Klien mengeluh pusing

e) Riwayat tindakan konservatif dan pengobatan yang telah didapat

Klien mengatakan sebelum menjalani kemoterapi, telah

mengonsumsi obat obatan steroid selama ± 7 tahun.

Xarelto : sebagai antikoagulan

Selvim : mengurangi kadar LDL

2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a) Riwayat alergi :

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi, baik obat

maupun makanan.

b) Riwayat penyakit sebelumnya :

Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit

sebelumnya. Klien terdiagnosa SLE sejak tahun 2006

c) Riwayat operasi :

Klien mengatakan belum pernah mengalami operasi

d) Riwayat transfusi :

Klien mengatakan belum pernah transfusi

e) Riwayat pengobatan :

Klien mengatakan mengonsumsi obat – obatan steroid untuk

pengobatan SLE

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Riwayat penyakit anggota keluarga yang menurun dan atau menular :

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit anggota keluarga

yang menurun / menular

2) Keadaan kesehatan lingkungan rumah

Klien mengatakan tinggal di kompleks perumahan yang jarang

penduduknya

3. Data Biologis

a. Penampilan Umum

Klien tampak sakit sedang, kesadaran composmentis, terpassang infus

R. As 10 tetes / menit di tangan kiri. Tidak terpasang selang oksigen.

b. Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg di arteri brakhialis

Nadi : 70 x / menit, di arteri radial, teratur

Suhu : 36,5 °C

Pernapasan : 18 x / menit, jenis pernapasan regular

c. Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 54 kg

IMT :

( Klien dalam kategori : normal )

d. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik Per Sistem

1) Sistem Pernapasan

a) Anamnese

Klien mengatakan tidak ada keluhan. Tidak ada sesak dan

batuk

b) Inspeksi

Hidung :

Pernapasan cuping hidung tidak terlihat, tidak ada deviasi

septum nasi, mukosa hidung lembab, secret/lender tidak ada, tidak

ada polip, tidak terpasang oksigen.

Bentuk dada : simetris, pergerakan dada simetris

Deviasi trakea : tidak ada, retraksi dada : tidak ada

Pola irama pernapasan : regular, dyspnea : tidak ada

c) Palpasi

Daerah sinus paranasalis : tidak terdapat nyeri tekan

Vocal / tactil fremitus : simetris antara kanan dan kiri

d) Perkusi

Terdengar : sonor

Batas paru : kiri : ICS 7 – 8, kanan : ICS 4 - 5

e) Auskultasi

Vesikular : normal

Bronchial : normal

Bronchovesikular : normal

Vocal resonan : sama di kedua lapang paru kanan dan

kiri

f) Masalah Keperawatan

Tidak ada masalah keperawatan

2) Sistem Kardiovaskuler

a) Anamnese

Klien mengatakan tidak ada keluhan

b) Inspeksi

Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada tanda-tanda edema,

clubbing of the finger tidak ada,epistaksis tidak ada, sianosis tidak

ada.

c) Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicularis, thrill tidak ada,

capilary refill time normal ± 2-3 detik. Tidak ada edema.

d) Perkusi

Terdengar pekak.

Batas – batas jantung :

Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Kiri bawah : SIC IV linea medio clavicularis sinistra

e) Auskultasi

Bunyi jantung I terdengar saat ekspirasi

HR 70 x / menit

Bunyi jantung II terdengar saat inspirasi

Bunyi jantung tambahan : murmur tidak ada, irama gallop tidak ada



3) Sistem Pencernaan

a) Anamnese

Klien mengatakan tidak ada keluhan. Nafsu makan klien baik.

Tidak ada keluhan mual muntah

b) Inspeksi

Mulut :

Bibir simetris, stomatitis tidak ada, lidah bersih, gingivitis tidak

ada, gusi, berdarah tidak ada, tonsil T1 ( ukuran normal).

Gigi :

Caries tidak ada, gigi tanggal tidak ada

Abdomen :

Bentuk abdomen datar, bayangan / gambaran bendungan

pembuluh darah vena tidak ada, distensi abdomen tidak terlihat.

c) Auskultasi

Bising usus terdengar 20 x / menit

d) Palpasi

Nyeri tekan di region / kuadran : tidak ada

Nyeri lepas di region / kuadran : tidak ada

Massa / benjolan : tidak ada

Nyeri tekan / lepas titik Mc Burney: tidak ada

Hepat tidak teraba, tidak ada nyeri tekan di hepar

Limpa tidak teraba, tidak da nyeri tekan di limpa

e) Perkusi

Terdengar timpani.



4) Sistem Perkemihan

a) Anamnese

Klien mengatakan tidak ada keluhan. Tidak ada rasa nyeri saat

berkemih

b) Inspeksi

Distensi pada regio hipogastrika tidak ada

Tidak terpasang kateter urine

c) Palpasi

Nyeri tekan pada regio hipogastrika tidak ada

d) Perkusi

Regio hipogastrika terdengar pekak.

Tidak ada nyeri saat costa vertebral angle kanan dan kiri di ketuk.

e) Masalah Keperawatan


5) Sistem Persarafan

a) Anamnese


b) Inspeksi

Bentuk muka simetris, mulut simetris

Sensibilitas ekstremitas atas

Sensibilitas ekstremitas bawah

Pergerakan ekstremitas terkoordinir : tidak ditemukan

Tingkat kesadaran : Kualitatif : CM

Kuantatif : GCS 15 ( E : 4, M : 6, V : 5 )

Uji saraf cranial :

Nervus I ( olfaktorius ) :

Klien dapat mencium bau -bauan

Nervus II ( optikus ) :

Klien dapat membaca dengan jelas

Nervus III ( oculomotorius ) :

Klien mampu menggerakan bola mata ke kanan dan kiri

Nervus IV ( troklearis ) :

Klien dapat menggerakkan bola mata ke atas dan bawah

Nervus V ( trigeminus ) :

Klien dapat merasakan sentuhan pada wajah

Nervus VI ( abdusen ) :

Klien dapat memutar kedua bola mata

Nervus VII ( facialis ) :

Klien dapat menggerakkan bibnir, pipi, dahi dan alis

Nervus VIII ( vestibulokoklear ) :

Klien mampu mendengar suara baik telinga kanan maupun kiri

Nervus IX ( glosofaringeus ) :

Klien mampu menelan

Nervus X ( vagus ) :

Uvula berada di tengah

Nervus XI ( accesorius ) :

Klien mampu menggerakkan bahu dan menoleh

Nervus XII ( hipoglosus ) :

Klien mampu menjulurkan lidah, mampu menggerakan lidah.

c) Perkusi

Refleks fisiologis : Tendon biceps +/+

Tendon triceps +/+

Tendon Achilles +/+

Tendon patella +/+

Refleks patologis : refleks babinski --/--

d) Masalah Keperawatan


6) Sistem Muskuloskeletal

a) Anamnese

Klien mengeluh nyeri sendi

b) Inspeksi

Ekstremitas atas dapat menggerakkan kedua tangan dengan bebas

Ekstremitas bawah dapat menggerakkan kedua kaki dengan bebas

Rentang gerak / Range of Motion : normal

Nilai kekuatan otot : 5 5

5 5

Penggunaan balutan dan alat bantu berjalan tidak ada.

c) Palpasi

Nyeri tekan pada processus spinosus tidak ada


Nyeri sendi

7) Sistem Panca Indra

a) Anamnese

Penglihatan : klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu

penglihatan

Pendengaran: klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu

Mendengar

b) Inspeksi

Penglihatan :

Konjugtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada edema

palpebra, pupil isokor, reaksi cahaya ada, diameter ± 3 cm

Pendengaran :

Pinna simetris, reflex cahaya politzer +/+, membrane timpani

utuh, battle signs tidak ada, pengeluaran cairan / darah dari telinga

tidak ada, lesi tidak ada.

c) Palpasi

Penglihatan : TIO kedua mata sama

Pendengaran : pinna simetris



8) Sistem Endokrin

a) Anamnesa


b) Inspeksi

Bentuk tubuh : gigantisme : tidak, kretinisme : tidak

Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada

Pembesaran pada ujung – ujung ekstremitas bawah/atas : tidak ada

Lesi : tidak ada

c) Palpasi

Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid



9) Sistem Reproduksi

Tidak dilakukan anamnese dan pengkajian fisik pada sistem

reproduksi.

10) Sistem Integumen

a) Anamnese

Klien mengatakan ada ruam kupu – kupu di pipi. Ruamnya

bertambah parah jika terkena sinar matahari.

b) Inspeksi

Rambut : lebat, warna hitam, distribusi merata

Bentuk kuku : normal

Kulit kemerahan

Lesi tidak ada

Ptekiae tidak ada

Ekimosis tidak ada

c) Palpasi

Tekstur kulit halus

Turgor kulit baik

Nyeri tekan tidak ada


Gangguan integritas kulit

4. Data Psikologis

a. Status emosi

Klien tampak tenang

b. Konsep Diri

Gambaran diri : klien seorang wanita berusia 35 tahun dengan

tinggi badan 150 cm dan berat badan 54 kg

Harga diri : klien sudah merasa dihargai karena perhatian

yang diterima

Ideal diri : klien tidak merasa malu dengan penyakitnya

Identitas diri : klien mengatakan sakitnya mengganggu

aktivitasnya

Peran : klien berperan sebagai ibu rumah tangga

Gaya komunikasi : klien menggunakan bahasa indonesia

Pola interaksi : klien mampu berinteraksi dengan orang lain

dan kelurga

Pola mengatasi masalah : dengan tenang

5. Data Sosial-Spiritual

a. Pendidikan pekerjaan

Perguruan tinggi

b. Hubungan sosial

Klien terlihat sangat dekat dengan keluarganya

c. Sosial dan kultur

Sunda

d. Gaya hidup

Klien mengatakan bahwa beliau berusaha hidup dengan sederhana

e. Arti kehidupan

anugerah dari Tuhan

f. Arti kematian

Takdir, tidak dapat diganggu gugat

g. Arti sehat

Dapat melakukan aktivitas apapun tanpa merasa nyeri

h. Arti sakit

Cobaan dari Tuhan

i. Hubungan dengan Tuhan

Klien masih menjalani ibadah sesuai keyakinannya.

j. Harapan tentang sehat dan sakit

Bisa berkumpul dengan keluarga.

k. Kegiatan agama yang diikuti

Tidak ada.

6. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien mengatakan penyakit sangat menyakitkan karena membuatnya tidak

dapat beraktivitas secara optimal

7. Data Penunjang

a. Laboratorium

Tidak ada

b. Radiologi

Tidak ada

c. Terapi

Terapi Obat

1. Dexamethason

Golongan : -

Dosis : 1 x 2 amp

Indikasi : obat anti inflamasi, anti alergi dan untuk pengobatan

rheumatoid arthristik

Kontra indikasi : tidak boleh diberikan pada penderita herpes simplex

pada mata; tuberkulose aktif, peptic ulcer aktif atau

psikosis. Jangan diberikan pada wanita hamil karena

akan terjadi hypoadrenalism pada bayi yang

dikandungnya.

Efek samping : dapat mengakibatkan efek katabolik steroid seperti

kehabisan protein, osteoporosis dan penghambatan

pertumbuhan anak. Penimbunan garam, air dan

kehilangan potassium jarang terjadi bila dibandingkan

dengan beberapa glucocorticoid lainnya. Penambahan

nafsu makan dan berat badan lebih sering terjadi.

2. Rantin

Golongan : -

Dosis : 1 x 1 amp

Indikasi : Ulkus duodenum aktif, ulkus lambung aktif yang tidak

membahayakan dan kondisi hipersekretori patologikal

seperti Sindroma Zollinger-Ellison.

Kontra Indikasi : Disfungsi ginjal & hati, hamil, menyusui, anak-anak,

keganasan lambung.

Efek Samping : Sakit kepala, pusing, gangguan saluran pencernaan,

ruam kulit.

3. D iphenhydramine

Golongan : -

Dosis : 1 x 2 cc

Indikasi : digunakan untuk mengurangi gejala kondisi alergi

termasuk urtikaria, angioedema, rhinitis, dan

gangguan pruritus pada kulit. Selain itu, juga

digunakan sebagai antimuntah pada terapi mual dan

muntah.

Kontra indikasi : pasien dengan riwayat penyakit asma dan kehamilan,

bayi baru lahir / premature.

Efek Samping : -

d. Acara infuse

R. As 10 tetes / menit

e. Mobilisasi

Klien dianjurkan bedrest.

B. Pengelompokan Data

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengeluh nyeri sendi

2. Klien mengatakan nyeri akan

bertambah saat beraktivitas

3. Klien mengatakan ruam yang ada di

pipinya akan bertambah parah jika

terkena sinar matahari

4. Klien banyak bertanya mengenai

proses kemoterapi

1. Skala nyeri 5

2. Klien mendapat injeksi

Dextramethason 1 x 2 amp

3. Tampak ruam kupu – kupu di pipi

4. Klien tampak cemas

C. Analisa Data

No. Data Senjang Etiologi Masalah

1. DS :

Klien mengeluh

nyeri sendi

Klien mengatakan

nyeri akan

bertambah saat

beraktivitas

DO :

Skala nyeri 5

Klien mendapat

injeksi

Dextramethason

1 x 2 amp

SLE

Kerusakan jaringan di sendi

Atralgia

Arthritis

Pembengkakan sendi

Nyeri

Nyeri

2. DS :

Klien mengatakan

ruam yang ada di

pipinya akan

bertambah parah

jika terkena sinar

matahari

DO :

Tampak ruam

kupu – kupu di

pipi

SLE

Kerusakan jaringan di kulit

Ruam kupu - kupu

sensitive terhadap sinar UV


Gangguan integritas

kulit

3. DS :

Klien banyak

bertanya mengenai

proses kemoterapi

DO :

Klien tampak

cemas

SLE

Kerusakan jaringan di sendi

Atralgia

Arthritis

Nyeri

Kemoterapi

Kurang pengetahuan tentang kemoterapi

Cemas

Cemas

II. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan pembengkakan sendi

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya ruam pada kulit

3. Cemas berhubungan dengan pelaksanaan kemoterapi

III. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri berhubungan dengan pembengkakan sendi

- Setelah diberikan

asuhan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri pasien berkurang

- Kriteria hasil :

a) Mengungkapkan keluhan hilangnya/ berkurangnya nyeri

b) Menunjukkan posisi/ekspresi wajah rileks

c) Dapat beristirahat dan mendapatkan pola tidur yang adekuat.

1. Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara terbuka

2. Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat.

3. Kaji keluhan nyeri. Perhatikan lokasi/karakter dan intensitas (skala 0-10)

4. Lakukan penggantian balutan dan debridemen setelah pasien di beri obat dan/atau pada hidroterapi.

5. Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri.

Suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf.

Pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar mayor. Sumber panas eksternal perlu untuk mencegah menggigil..

Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan/kerusakan tetapi biasanya paling berat selama penggantian balutan dan debridemen.

Menurunkan terjadinya distress fisik dan emosi sehubungan dengan penggantian balutan dan debridemen.

Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping.

6. Dorong penggunaan teknik manajemen stress, contoh relaksasi progresif, napas dalam, bimbingan imajinasi dan visualisasi.

7. Berikan aktivitas terapeutik tepat untuk usia/kondisi.

8. Kolaborasi:Berikan analgesic (narkotik dan non-narkotik) sesuai indikasi.

Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa control, yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis.

Membantu mengurangi konsentrasi nyeri yang di alami dan memfokuskan kembali perhatian.

Membantu mengurangi nyeri.

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan lesi/malar pada lapisan kulit

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, integritas kulit membaik dengan Kriteria hasil : Pertumbuhan jaringan kulit meningkat

1. Kaji kulit setiap hari. Catat warna, turgor,sirkulasi dan sensasi. Gambarkan lesi dan amati perubahan

2. Pertahankan/instruksikan dalam hygiene kulit, mis, membasuh kemudian mengeringkannya dengan berhati-hati dan melakukan masase dengan menggunakan lotion atau krim.

Menentukan garis dasar di man perubahan pada status dapat di bandingkan dan melakukan intervensi yang tepat.

Mempertahankan kebersihan karena kulit yang kering dapat menjadi barier infeksi

3. Gunting kuku secara teratur.

4. Tutupi luka tekan yang terbuka dengan pembalut yang steril atau barrier protektif, mis, duoderm, sesuai petunjuk.

5. Kolaborasigunakan/berikan obat-obatan topical sesuai indikasi

Kuku yang panjang dan kasar meningkatkan risiko kerusakan dermal.

Dapat mengurangi kontaminasi bakteri, meningkatkan proses penyembuhan.

Digunakan pada perawatan lesi kulit.

3. Cemas berhubungan dengan pelaksanaan kemoterapi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien mengetahui penatalaksanaan kemoterapi. Kriteria Hasil : Menyatakan

pemahaman tentang penyakitnya dan rencana tindakan kemoterapi

Menyatakan tidak gugup dan takut

Ekspresi wajah

1. Berikan informasi tentang tujuan, prosedur kerja, persiapan sebelum kemoterapi dan perawatan setelah kemoterapi

2. Berikan informasi tentang tindakan yang di programkan meliputi efek samping dari kemoterapi

3. Ikutsertakan orang – orang yang berarti bagi klien dalam setiap tindakan atau penyuluhan untuk memberi dukungan

4. Pertahankan control neyri yang efektif

Mengetahui apa yang diharapkan dari tindakan medis dapat membantu kepatuhan pasien dan membantu menurunkan cemas yang berhubungan dengan tindakan medis.

Sistem pendukung yang kuat penting dalam membantu individu secara efektif mengatasi masalah dengan penyakit kronis.Nyeri dapat mencetuskan cemas.

rileks

IV. Implementasi Keperawatan

No. Tgl / Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Nama

1. Senin

25 Maret 2013

09.00

09.30

10.00

Cemas berhubungan dengan

pelaksanaan kemoterapi




berhubungan dengan adanya ruam

pada kulit

Mengobservasi keadaan klien. Klien tampak cemas dengan

adanya pelaksanaan kemoterapi sehingga banyak bertanya

mengenai prosedur pelaksanaannya

Menjelaskan kepada klien mengenai prosedur kemoterapi

dengan Mabthera dan efeks sampingnya

Menyarankan kepada klien untuk menghindari sinar UV

karena akan memperparah ruam. Jika berada terlalu lama di

luar ruangan, usahakan untuk menggunakan lotion / krim.

Mery

Mery

Mery

10.25

10.45

11.00

11.30

12.00

12.30

Nyeri berhubungan dengan

pembengkakan sendi


pembengkakan sendi


pembengkakan sendi


Memberikan obat via bolus :

Dextramathason 1 x 2 amp

Rantin 1 x 1 amp

Diphenhydramine 1 x 2 cc

Mengobsevasi TTV :

TD : 110/70 mmHg

N : 68 x / menit

S : 36, 5 °C

R : 18 x /menit

SpO2 : 93 %

Pelaksanaan kemoterapi. Pemberian Mabthera 565 mg dalam

500 cc NaCl 0,9 % mulai tetesan lambat. Dimulai dengan

21cc / jam

Tetesan Mabthera menjadi 42cc / jam



12.40

13.15

pembengkakan sendi


pembengkakan sendi

Mengobservasi TTV :

TD : 110/70 mmHg

N : 68 x /menit

S : 37, 5 °C

Klien tampak sangat kesakitan. Klien mengatakan sendinya

seperti digesek. Skala nyeri klien 8

Mengobservasi keadaan umum klien. Klien tidak terlihat

kesakitan lagi. Klien mengatakan nyerinya berkurang. Skala

nyeri klien 4

Mery

Mery

V. Evaluasi

No. Tgl / Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Senin

25 Maret 2013


pembengkakan sendi

S : klien mengatakan nyeri sendinya berkurang setelah

dilakukan kemoterapi

O : skala nyeri klien 4, klien tidak tampak kesakitan

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan


berhubungan dengan ruam di kulit

S : klien mengatakan sudah berusaha untuk tidak terlalu

terkena sinar matahari

O : ruam kupu-kupu mulai berkurang





S : klien mengatakan sudah mengerti mengenai pelaksanan

kemoterapi

O : klien tidak terlihat cemas dan tampak siap untuk

menjalankan kemoterapi



Documents

Kasus Mery