LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG WANITA 30 TAHUN DENGAN FEBRIS 5 HARI

Oleh :

Dian Dwi Astuti Sofion

G0004080

Pembimbing :

Dr. Didik Dr. dr. T.Y Pramana, SpPD, KGEH

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2010

DAFTAR MASALAH

Problem Aktif Problem Pasif Tanggal Keterangan

1 Febris 5 hari 3 Desember 2010

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Buruh pabrik

Agama : Islam

Alamat : Jangganan RT 01/13 Kemiri Kebak Kramat Karanganyar

Tgl. masuk : 3 Desember 2010

Tgl pemeriksaan : 6 Desember 2010

No. CM : 972881

II. DATA DASAR

Anamnesis secara autoanamnesis dilakukan pada tanggal 6 Desember 2010 di

kamar 8 Bed 45 Melati I.

A. Keluhan Utama : Panas

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan panas di

seluruh tubuh, timbul mendadak, terus-menerus, panas menghilang jika minum

obat penurun panas, namun kemudian naik lagi. Pasien juga mengeluhkan

nyeri perut di perut kanan atas seperti tertusuk-tusuk, nyeri hilang timbul.

Sejak sakit, nafsu makan berkurang, mual namun tidak sampai muntah, juga

terdapat nyeri kepala dan nyeri otot. Tidak didapatkan batuk, pilek, nyeri telan,

mimisan, gusi berdarah, maupun bintik-bintik merah di seluruh tubuh.

Pasien juga mengeluhkan rasa nyeri dan panas di saluran kencing setiap

BAK sejak 6 hari SMRS. BAK warna kuning pekat, 3-4 kali/hari @

seperempat gelas belimbing. BAB dua kali sehari, warna kuning, konsistensi

padat, tidak terdapat darah atau lendir.

Empat hari SMRS, pasien berobat ke praktek dokter, diberi obat

(pasien tidak tahu nama obatnya), namun keluhan tidak menghilang. Karena

3

30/11 1/12 2/12 3/1228/11 29/11

semakin bertambah lemas, 3 jam SMRS pasien memeriksakan diri lagi ke

praktek dokter lainnya, kemudian pasien dirujuk ke RSDM dengan diagnosa

Demam Berdarah.

I II III IV V

C. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit serupa : disangkal

- Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

- Riwayat sakit gula : disangkal

- Riwayat sakit jantung : disangkal

- Riwayat sakit asma : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

- Riwayat sakit DBD di keluarga : disangkal

- Riwayat sakit panas di lingkungan : (+) tetangga pasien, panas

sejak 1 minggu yang lalu, kini mondok di rumah sakit.

- Riwayat tekanan darah tinggi di keluarga : (+) ibu pasien

- Riwayat sakit gula di keluarga : disangkal

- Riwayat sakit jantung di keluarga : disangkal

- Riwayat sakit asma di keluarga : disangkal

E. Riwayat Kebiasaan

- Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal

- Riwayat minum jamu : disangkal

- Riwayat olah raga teratur : disangkal

- Riwayat Merokok : disangkal

- Riwayat Minum alkohol : disangkal

23.00

4

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang istri, mempunyai seorang suami dan 2 orang

anak. Pasien bekerja sebagai buruh pabrik. Saat ini pasien berobat dengan

fasilitas Jamkesmas.

G. Anamnesis Sistem

Kepala : Sakit kepala (+), pusing (-), nggliyer (-), jejas (-),

leher kaku (-), leher cengeng (-), demam (-)

Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),

pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).

Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),

keluar cairan (-), darah (-).

Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir

pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering

(-).

Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk ringan (-), dahak (-),

batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-),

nyeri di dada bawah kanan (-)

Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar

(-)

Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (-), perut sebah (-), diare (-),

nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (+),

sakit perut (-), susah berak (-), BB turun (-),

BAB darah (-)

Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (+), nyeri sendi (-), kaku otot (-),

badan lemas (-), hiperkinetik (-), badan lemas

(+)

Sistem genitourinaria : Susah BAK (-), nyeri saat BAK (+), keluar

5

darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai BAK

(+), warna kencing kuning pekat

Ekstremitas: Atas : Luka (-), flapping tremor (-), ujung jari terasa

dingin (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi

(-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritema (-)

Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),

sakit sendi (-), bengkak (-) kedua kaki,

kesemutan di kedua kaki (-)

Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau

(-), emosi tidak stabil (-)

Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak merah

kehitaman di bagian dada, punggung, tangan dan

kaki (-)

H. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 6 Desember 2010.

1. Keadaan Umum : sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup

2. Tanda vital

Tekanan darah

Nafas

Nadi

Heart rate

Suhu

: 130/ 90 mmHg

: 24 x/menit, kussmaul (-), Cheyne Stokes (-)

: 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal

: 80 x/menit, pulsus defisit (-)

: 36.00C per axiller

3. Status Gizi

BB

TB

BMI

: 45 kg

: 155 cm

: 45/ (1,55)2 = 18.73 kg/m2 kesan normoweight (harga normal =

18,5-22,5 kg/m2)

4. Kulit : Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor (+) normal, kulit kering

(-).

5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam beruban, mudah rontok

(-), mudah dicabut (-), luka (-)

6. Wajah : Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-)

6

7. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan

subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm,

reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebra(-/-), strabismus (-/-),

arcus senilis (-/-), exophtalmus (-/-)

8. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-) gangguan

fungsi pendengaran (-/-)

9. Hidung : Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau

baik, foetor ex nasal (-)

10. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir kering

(-), sariawan (-), pucat (-), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-),

lidah tremor (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-),

foetor ex ore (-), pharyng hiperemis (-), tonsil (T1/T1)

11. Leher : JVP normal (R+2 cm H2O); trakea di tengah, simetris;

pembesaran limfonodi (-)

12. Thoraks : Bentuk normochest, simetris, atrofi musculus pectoralis (-/-),

retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-), spider nevi

(-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-),

pembesaran kelenjar getah bening aksilla(-), rambut ketiak rontok

(-/-)

13. Jantung

Inspeksi

Palpasi

: ictus cordis tidak tampak

: ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di 1cm medial Linea

Medioclavicularis Sinistra

Perkusi Batas jantung kiri atas

Batas jantung kiri bawah

Batas jantung kanan atas

Batas jantung kanan bawah

Pinggang jantung

: SIC II linea sternalis sinistra

: SIC V 1 cm medial linea

medioklavicularis sinistra

: SIC II linea sternalis dextra

: SIC IV linea parasternalis dekstra

: SIC III lateral parasternalis sinistra

Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, HR 98x/menit, bising

(-), gallop (-)

14. Pulmo

Depan

Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar,

7

iga tidak melebar

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi interkostalis (-),

retraksi supraklavikula (-).

Palpasi Statis : Simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri,

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi Kanan : Sonor, batas relatif paru hepar SIC VI

Kiri : Sonor, mulai redup pada batas paru jantung,

batas paru lambung SIC VI linea axillaris

anterior sinistra

Auskultasi Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-)

Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-)

Belakang

Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak

melebar, retraksi (-)

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi intercostalis (-)

Palpasi Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-)

Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kiri =

kanan

Perkusi Kanan : Sonor, sampai batas paru hepar di vertebra

thorax IX. Peranjakan diafragma 4 cm

Kiri : Sonor, sampai batas paru lambung di vertebra

thorax X. Peranjakan diafragma 4 cm

Auskultasi Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

8

wheezing (-) ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-).

Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-) ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-).

15. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok

kostovertebra (-) bengkak (-).

16. Abdomen

Inspeksi

Auskultasi

Perkusi

Palpasi

: Dinding perut // dinding dada, distensi (-) ,

venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), vena kolateral (-),

hernia umbilikalis (-)

: Peristaltik (+) normal

: Timpani, pekak alih (-), ascites (-), undulasi (-),

area traube tympani, liver span 13 cm.

: Supel (+), nyeri tekan (+) R. hipokondriaka

dextra, ballotement (-). Hepar teraba 1 cm bawah

arcus costae dextra, permukaan rata, tepi tajam,

konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), bruit (-), lien

tidak teraba

17. Genitourinaria : Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

18. Kelenjar getah bening inguinal : KGB inguinal tidak membesar

19. Ekstremitas Superior : oedem (-/-), luka (-/-), akral dingin (-/-),

tremor (-/-), ikterik (-/-), kuku spoon nail (-/-)

Inferior : oedem (-/-), luka (-/-), akral dingin (-/-),

tremor (-/-), ikterik (-/-), kuku spoon nail (-/-)

Capillary Refill Time < 2”

Rumple Leed Test (+)

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah

3 Des ‘10 4 Des ‘10 5 Des ‘10 6 Des ‘10 Rujukan SatuanHb 14 12.8 10.6 11.1 12-15.6 gr/dL

9

AE 4.87 4.72 3.66 4.06 4.10-5.10 106 /µLHct 42,9 40 32.9 35 33-45 %AL 6.1 5.3 5.5 5.7 4.5-14.5 103 /uLAT 26 43 64 110 150-450 103 /uLGol. Darah OIndeks Eritrosit

MCV 84.4 80-96 /µmMCH 27.2 28-33 pgMCHC 32.2 33-36 g/dLRDW 32.2 11.6-14.6 %HDW 12.5 2.2-3.2 g/dLMPV 6.9 7.2-11.1 FlPDW 69 25-65 %

Hitung JenisEosinofil 1,3 0-4 %Basolfil 3.1 0-2 %Netrofil 34.4 55-80 %Limfosit 59.1 22-44 %Monosit 2.2 0-7 %LUC 24.8 - %

SGOT 78 0-35 u/lSGPT 59 0-45 u/lγ-GT 95 <38 u/l

Alkali Fosfatase 41 42-98 u/lBilirubin total 0.69 0 mg/dlBilirubin direct 0.25 0.00-0.30 mg/dlBilirubin indirect 0.44 0.00-0.70 mg/dlProtein total 6.9 6.40-8.30 g/dlAlbumin 3.9 3.50-5.20 g/dlGlobulin 3.0 - g/dlCr 0.8 0.6-1.1 mg/dlUr 17 <50 mg/dlAsam urat 3.9 2.4-6.1 mg/dlNa 140 140 136-145K 3.5 3.4 3.3-5.1Ca ion 1.14 1.18 1.17-1.29HBsAg Non reaktif Non reaktif MEIA

2. Pemeriksaan Urine

HASIL RUJUKAN SATUANMAKROSKOPISWarna Kuning Kejernihan JernihKIMIA URIN

10

Berat jenis 1,005 1.015-1.025pH 8 4.5-8.0Leukosit Negatif Negatif /ulNitrit Negatif NegatifProtein Negatif Negatif mg/dlGlukosa Normal Normal mg/dlKeton Negatif Negatif mg/dlUrobilinogen Normal Normal mg/dlBilirubin Negatif Negatif mg/dlEritrosit 150 Negatif /ulMIKROSKOPISEritrosit 11.2 0-8.7 /uLEritrosit 2 0-5 /LPBLeukosit 21.3 0-7.4 /uLLeukosit 4 0-12 /LPBEPITEL

Epitel 31.3 0.0-12.9 /uLEpitel 6 0-2 /LPBEpitel Squamos 5-8 Negatif /LPBEpitel Transisional - Negatif /LPBEpitel Bulat 0-2 Negatif /LPB

SILINDERHyalin 0 0 /LPKGranulated - - /LPKLeukosit - - /LPK

Kristal 0 0.0 /uLYeast Like Cell 0 0.0 /uLMukus 0 0.00 /uLSperma 0 0.0 /uL

III. RESUME

Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan panas di

seluruh tubuh, panas terus-menerus, panas menghilang jika minum obat penurun

panas, namun kemudian naik lagi. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut di perut

kanan atas seperti tertusuk-tusuk, nyeri hilang timbul. Sejak sakit, nafsu makan

berkurang, mual namun tidak sampai muntah, juga terdapat nyeri kepala dan

nyeri otot. Tidak didapatkan batuk, pilek, nyeri telan, mimisan, gusi berdarah,

maupun bintik-bintik merah di seluruh tubuh.

Pasien juga mengeluhkan rasa nyeri dan panas di saluran kencing setiap

BAK sejak 6 hari SMRS. BAK warna kuning pekat, 3-4 kali/hari @ seperempat

gelas belimbing. BAB dua kali sehari, warna kuning, konsistensi padat, tidak

terdapat darah atau lendir.

11

Empat hari SMRS, pasien berobat ke praktek dokter, diberi obat (pasien

tidak tahu nama obatnya), namun keluhan tidak menghilang. Karena semakin

bertambah lemas, 3 jam SMRS pasien memeriksakan diri lagi ke praktek dokter

lainnya, kemudian pasien dirujuk ke RSDM dengan diagnosa Demam Berdarah

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi 140/90 mmHg, nyeri tekan regio

hipokondriaka dekstra, liver span 13 cm, hepar teraba 1 cm bawah arcus costae

dekstra dan Rumple Leed Test (+). Dari hasil pemeriksaan laboratorium tanggal

3 Desember 2010 didapatkan AT 26.103/uL dan Hct 42,9 %. Pada tanggal 4

Desember didapatkan hasil AT 43.103/uL, Netrofil 34,4%, Limfosit 59,1%,

SGOT 78 u/l, SGPT 59 u/l, γ-GT 95 u/l. Pada tanggal 5 Desember 2010

didapatkan Hct 32,9%, AT 64.103/uL, dan pada tanggal 6 Desember 2010

didapatkan Hct 35 %, AE 4,06 dan AT 110.103/uL. Pada urinalisa didapatkan

hasil epitel 31,3/ul, epitel 6/LPB, epitel squamos 5-8/LPB.

IV. DAFTAR ABNORMALITAS

1.Febris 5 hari

2.Mual

3.Nafsu makan menurun

4.Nyeri kepala

5.Nyeri otot

6.Rasa nyeri dan panas saat BAK

7.Rumple Leed Test (+)

8.Nyeri perut kanan atas

9.Hepar teraba 1 cm bawah arcus costae dextra

10. Liver span 13 cm

11. AT 26.103 /uL (3 Desember 2010)

12. AT 43.103 /uL (4 Desember 2010)

13. AT 64.103/uL (5 Desember 2010)

14. Netrofil 34,4%

15. Limfosit 59,1%

16. SGOT 78 u/l

12

17. SGPT 59 u/l

18. γ-GT 95 u/l

19. Hct 42,9 % (3 Desember 2010)

20. Hct 32,9% (5 Desember 2010)

21. Hct 35 % (6 Desember 2010)

22. Epitel 31,3/ul

23. Epitel 6/LPB

24. Epitel squamos 5-8/LPB

V. ANALISIS DAN SINTESIS

Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22,

23, 24 Febris 5 hari dd DHF grade I, ISK

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Febris 5 hari

Ass. : DD DHF grade I

ISK

Ip.Dx : Pemeriksaan Ig-G/Ig-M Dengue, kultur urin

Tx : Bed rest tidak total

Diet lunak rendah serat tidak merangsang 1900 kkal

IVFD RL 30 tpm

Parasetamol (jika panas)

Vit. C 1x1

Vit B kompleks 3x1

Mx : Keadaan umum, vital sign, tanda-tanda perdarahan

Ex : Penjelasan pasien tentang penyakitnya

13