BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Tn.M,usia 17,saat ini masih
duduk dibangku SMU di Jakarta,sejak mengkonsumsi Napza 3 tahun
lalu,perilaku klien terlihat aneh oleh keluarganya. Pada saat
dilakukan pengkajian klien sering mengeluh pusing,mual dan demam.
Klien terlihat lesu,mata klien merah dan sayu,nada bicara klien
kadang-kadang tinggi.Jika klien sakau klien sering
membanting-banting barang di sekitarnya. Klien mengatakan tidak
bisa tidur selama 2 hari. Suhu badan klien 38C.Klien mengatakan
tidak dapat menahan diri untuk tidak menggunakan napza. Di
pergelangan tangan klien terlihat luka bekas sayatan. Klien merasa
tidak berguna lagi,klien merasa sudah tidak berharga yang ada hanya
membebani keluarga saja. Klien tampak menyendiri.Klien tampak tidak
bersemangat.
B. Analisa Data No. 1. Data Fokus DS : - Klien mengatakan tidak
bisa tidur selama 2 hari. DO: - Klien terlihat lesu,mata klien
merah dan sayu. DS : - Klien mengeluh mual,pusing dan demam. DO: -
Suhu klien 38C DS : - Klien merasa tidak berguna lagi. - Klien
merasa sudah tidak berharga yang ada hanya membebani keluarga saja.
DO: - Klien tampak menyendiri. 4. DS : ---DO: - Klien sering
membanting-banting barang di sekitarnya. - Nada bicara klien
kadang-kadang tinggi. 5. DS: - Klien mengatakan tidak dapat menahan
diri untuk menggunakan napza. DO : - Klien tampak tidak bersemangat
Koping individu tidak efektif: Ketidakmampuan menahan sugesti.
Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain. Masalah Gangguan
pola istirahat: tidur
2.
Gangguan rasa nyaman nyeri Gangguan konsep diri: harga diri
rendah.
3.
6.
DS : - Klien mengeluh demam DO : - Di pergelangan tangan klien
terlihat luka bekas sayatan - Suhu klien 38C
Resiko infeksi
9
C. Pohon Masalah Pohon masalahnya adalah sebagai berikut:
Gangg.rasa nyaman nyeri
Resiko infeksi
Resiko mencederai diri sendiri & orang lain Gangg.Pola
istirahat: tidur
Gangg.konsep diri: Harga diri Rendah
Koping individu tidak efektif: Ketidakmampuan menahan
sugesti
Dari pohon masalah diatas didapat diagnosa keperawatan sebagai
berikut : 1. Gangguan pola istirahat: tidur 2. Gangguan rasa nyaman
nyeri 3. Gangguan konsep diri: harga diri rendah 4. Resiko
mencederai diri sendiri,orang lain dan lingkungan 5. Koping
individu tidak efektif: ketidakmampuan menahan sugesti 6. Resiko
infeksi
D. Intervensi Keperawatan 1. Gangguan pola istirahat: tidur
Intervensi: a. Kolaborasi pemberian obat tidur b. Gosok punggung c.
Beri susu hangat d. Berbicara lembut 10
e. Libatkan keluarga f. Temani menjelang tidur g. Buat jadwal
tetap untuk bangun dan tidur h. Hindari tidur di luar jam tidur i.
j. Mandi sore dengan air hangat Hindari minum yang dapat mencegah
tidur seperti: kopi,dll
k. Lakukan metode relaksasi seperti: napas dalam 2. Gangguan
rasa nyaman nyeri Intervensi:
a. Kaji intensitas nyeri b. Amati bahasa tubuh dan ekspresi
klien yang menyatakan ketidaknyamanan c. Beri kompres panas d. Beri
makanan porsi kecil sering dan tidak merangsang e. Beri obat-obatan
mengurangi rasa sakit 3. Gangguan konsep diri: Harga diri rendah
Intervensi: a. Pendidikan untuk klien, menganjurkan klien untuk
mengikuti sesisesi yang diadakan perawat secara individu sesuai
kebutuhan klien. b. Bina hubungan saling percaya antara
perawat-klien. c. Bantu klien mengidentifikasi kemampuan aspek
positif yang dimiliki dan bisa dikembangkan secara positif serta
mengurangi hal-hal yang negatif dalam diri klien. d. Rencanakan
bersama klien aktivitas apa yang dapat dilakukan setiap hari sesuai
kemampuan. e. Beri reinforcement positif atas keterlibatan klien
dan keluarga. f. Beri penjelasan pada keluarga tentang cara
pendekatan dan penerimaan klien. 4. Resiko mencederai diri
sendiri,orang lain dan lingkungan Intervensi: a. Lindungi klien. 11
b. Bantu klien untuk menguatkan koping yang konstruktif. c. Dorong
klien untuk menggali perasaan &mengekspresikan perasannya. d.
Bantu klien untuk meningkatkan harga diri. e. Bantu klien untuk
dapat mendapatkan dukungan sosial f. Tingkatkan kerja sama tim
kesehatan. g. Bantu membuat jadwal bersama klien untuk melakukan
aktivitas. h. Dorong klien untuk mengikuti kegiatan terapi
kelompok.
5. Koping individu tidak efektif: Ketidakmampuan menahan sugesti
Intervensi: a. Bina hubungan saling percaya antara perawat - klien.
b. Bicara dengan terang dan jelas, menghadap ke arah klien. c.
Kurangi suara-suara dalam ruangan yang tidak perlu saat bicara
dengan klien. d. Ulangi,kemudian persingkat, bila klien kelihatan
tidak mengerti semua maksud. e. Gunakan sentuhan dan gerakan untuk
meningkatkan komunikasi. f. Beri kesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya. g. Ulangi ucapan klien agar tidak
terjadi salah persepsi perawat - klien. h. Jika klien hanya dapat
mengerti bahasa isyarat, hadirkan interpreter/penerjemah.
6. Resiko infeksi Intervensi: a. Kaji tanda-tanda infeksi b.
Lakukan perawatan luka dengan teknik septik dan aseptik c. Memantau
& menurunkan penyebaran infeksi d. Ajarkan klien & keluarga
mengenai cara kontrol infeksi serta menghambat penyebarannya. e.
Kolaborasi antibiotik sesuai indikasi
12 E. Implementasi Keperawatan
No. 1
Masalah Keperawatan Gangguan pola istirahat : Tidur
Implementasi a. Memberikan susu hangat. b. Berbicara lembut pada
setiap bertemu klien c. Libatkan keluarga.
d. Membantu klien untuk membuat jadwal tetap untuk bangun dan
tidur. e. Mengajarkan klien untuk tidak tidur di luar jam tidur. f.
Membantu klien untuk mandi sore dengan air hangat. g. Mengajarkan
klien metode relaksasi seperti: napas dalam. 2 Gangguan rasa nyaman
nyeri a. Mengobservasi intensitas nyeri. b. Mengamati bahasa tubuh
dan ekspresi klien yang menyatakan ketidaknyamanan saat
berbicara& bertemu dengan perawat. c. Memberikan kompres panas
pada perut klien. d. Memberikan makanan porsi kecil sering dan
tidak merangsang e. Kolaborasi untuk memberikan obat-obatan
mengurangi rasa sakit sesuai indikasi. f. Memberikan makanan porsi
kecil sering dan tidak merangsang g. Kolaborasi untuk memberikan
obat-obatan mengurangi rasa sakit sesuai indikasi. a. Observasi
tanda-tanda infeksi. b. Melakukan perawatan luka dengan teknik
septik dan aseptik. c. Memantau dan menurunkan penyebaran infeksi.
d. Mengajarkan klien serta menghambat penyebarannya. e. Kolaborasi
untuk memberikan antibiotik
3
Resiko infeksi
sesuai indikasi 4 Gangguan konsep diri: Harga diri rendah SP 1:
a. Mengkaji kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien. b.
Membantu klien menilai kemampuan yang masih dapat digunakan. c.
Membantu klien memilih kegiatan yang akan di latih sesuai dengan
kemampuan klien. d. Melatih kemampuan yang dimiliki klien. e.
Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan klien. f.
Menganjurkan klien memasukkan kegiatannya dalam jadwal kegiatan
harian klien. SP 2: a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
yang telah dibuat klien, bersama perawat dan klien b. Melatih
kemampuan klien yang kedua c. Menganjurkan klien memasukkan
kegiatannya dalam jadwal kegiatan harian klien. SP 1: a. Menanyakan
pada klien penyebab klien mencederai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan. b. Mengidentifikasi tanda dan gejala perilaku
mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan. c.
Mengobservasi perilaku mencederai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan. d. Mengidentifikasi akibat dari perilaku mencederai
diri. e. Mengajarkan klien cara untuk mengontrol perilaku
mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan. f. Membantu
klien mempraktekkan latihan cara mengontrol perilaku
5
Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain
g. SP 2: a.
mencederai diri. Menganjurkan klien memasukkan cara tersebut ke
dalam jadwal harian klien.
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien. b. Mengajarkan dan
melatih klien cara untuk mengontrol perilaku mencederai diri dengan
cara kerja bakti. c. Menganjurkan klien untuk memasukkan cara dan
kegiatan tersebut ke dalam jadwal harian klien. SP 3: a.
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien. b. Mengajarkan dan
melatih klien cara untuk mengontrol perilaku mencederai diri dengan
cara verbal. c. Menganjurkan klien memasukkan kegiatan tersebut ke
dalam jadwal harian. SP 4: a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien. b. Mengajarkan dan melatih klien cara mengontrol perilaku
mencederai diri dengan cara spiritual yaitu dengan cara beribadah,
berdoa atau pendekatan diri pada Tuhan. c. Menganjurkan klien
memasukkan kegiatan tersebut ke dalam jadwal kegiatan harian. SP 5:
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien. b. Mengajarkan cara
mengontrol perilaku mencederai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan dengan cara minum obat. c. Menganjurkan klien memasukkan
kegiatan tersebut ke dalam jadwal kegiatan klien. 6 Koping individu
tidak efektif: ketidakmampuan a. Mengajarkan klien untuk perubahan
gaya hidup
menahan sugesti
dengan cara mendiskusikan koping yang biasa digunakan. b.
Mengubah koping klien dari destruktif menjadi konstruktif. c.
Mendorong keluarga untuk selalu memberikan support sistem pada
tahap rehabilitasi klien.
15
F. Evaluasi
N o. 1
Masalah Keperawatan Gangguan pola istirahat: tidur
Evaluasi S : klien mengatakan sudah bisa tidur. O : klien
terlihat segar, mata tidak merah dan tidak sayu. A : masalah
teratasi. P : Perawat: Lanjutkan intervensi untuk mengatasi masalah
fisik klien yang lain. Klien: Anjurkan klien melakukan tindakan
yang membuat klien dapat mengatasi masalah gangguan pola istirahat
: tidur.
2
Gangguan rasa nyaman nyeri
S : klien mengatakan sudah tidak pusing, tidak mual dan demam
tidak ada. O : suhu badan klien normal yaitu : 37C. A : masalah
teratasi. P : Perawat: Lanjutkan intervensi untuk mengatasi
masalah fisik klien yang lain. Klien: Anjurkan klien untuk makan
dalam porsi kecil tapi sering. 3 Resiko infeksi S : Klien
mengatakan demam sudah tidak ada O : Di pergelangan klien tampak
adanya balutan Suhu badan klien normal yaitu : 37C. A : Resiko
infeksi tidak terjadi P : perawat ; Lanjutkan perawatan luka bekas
sayatan di pergelangan tangan klien. Klien ; Anjurkan klien dan
keluarga untuk melanjutkan kontrol infeksi serta menghambat
penyebarannya. 4 Gangguan konsep diri: Harga diri rendah S : -
klien mengatakan sudah tidak berguna lagi. - Klien merasa sudah
tidak membebani keluarga lain. O : ada kontak mata saat bicara
dengan perawat. A : masalah teratasi sebagian. P : Perawat:
Lanjutkan intervensi untuk membina rasa saling percaya antar
perawat klien. Klien: Anjurkan klien untuk terus melatih kemampuan
yang dimilikinya. 5 Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain S
: -O : - nada bicara klien tidak tinggi. - tampak balutan pada
pergelangan
tangan klien. - Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain
tidak terjadi. A : masalah teratasi. P : Perawat: Lanjutkan
intervensi untuk melatih klien mengontrol perilaku mencederai diri
sendiri, orang lain dan lingkungan. Klien: Anjurkan klien untuk
terus menerapkan cara mengontrol perilaku mencederai diri sendiri,
orang lain. 6 Koping individu tidak efektif : Ketidakmampuan
menahan sugesti S : klien mengatakan sudah dapat menahan diri untuk
tidak menggunakan napza. O : klien tampak bersemangat. A : masalah
teratasi. P : Perawat: Lanjutkan intervensi untuk terus
mendiskusikan koping yang biasa digunakan. Klien: Anjurkan klien
untuk terus menggunakan koping yang efektif yang biasa digunakan
klien.
18
