LAPORAN KASUS

I.                   IDENTITAS PASIEN                                                                                                      

Nama                           : Ny. D

Umur                           : 62 tahun

Jenis kelamin               : Perempuan

Agama                         : Islam

Suku/Bangsa               : Bugis/Indonesia

Pekerjaan                     : IRT

Alamat                                    : Kab. Barru

Tanggal pemeriksaan   : 23 Juli 2012

No. Register                : 040882

Pemeriksa                    : dr. SST                                                            

II.                ANAMNESIS

Keluhan Utama          :   Penglihatan kabur pada mata kiri

Anamnesis terpimpin :

Dialami sejak ± 3 bulan yang lalu secara tiba-tiba, pasien mengeluh lapangan pandang

berkurang dan obyek hanya dapat dilihat terlihat pada bagian bawah namun bagian atas tidak

bisa dilihat. Pasien juga melihat bayangan hitam. Air mata berlebih (-), kotoran  mata berlebih

(-), rasa berpasir (+), gatal pada mata (-), silau (-). Riwayat mata merah (-), Riwayat nyeri pada

mata (-), Riwayat nyeri pada kepala dan pusing (+)  sejak ± 2 bulan yang lalu, Riwayat trauma

(-), Riwayat memakai kacamata (-), Riwayat HT disangkal, Riwayat DM (-), Riwayat penyakit

sistemik lainnya (-), Riwayat penyakit mata yang sebelumnya disangkal, Riwayat penyakit yang

sama dalam keluarga (-).

 

Gambar 1.  Foto dari mata pasien III.             PEMERIKSAAN GENERAL

Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Composmentis

Tanda Vital :

            Tekanan Darah            : 140/80 mmHg           Suhu    : 36,80C

            Pernapasan                  : 18 x/menit                 Nadi    : 84x/menit

IV.             PEMERIKSAAN     OFTALMOLOGI A.    INSPEKSI

INSPEKSI OD OS

Palpebra Edema (-) Edema (-)

Apparatus

Lakrimalis

Lakrimasi (-) Lakrimasi (-)

Silia Normal Normal

Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Bola Mata Normal Normal

Mekanisme

Muskuler

Ke segala Arah

 

Ke segala arah

Kornea Jernih Jernih

-Tes Sensitivitas Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan

pemeriksaan

-Placido Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan

pemeriksaan

Bilik Mata Depan Kesan Normal Kesan Normal

Iris Coklat, kripte (+) Coklat, kripte (+)

Pupil Bulat, sentral, RC (+) Bulat, sentral, RC (+)

Lensa Keruh Keruh

B.     PALPASI

PALPASI OD OS

Tensi Okuler Tn Tn

Nyeri Tekan (-) (-)

Massa Tumor (-) (-)

Glandula Pre-Aurikuler Pembesaran (-) Pembesaran (-)

C.    TONOMETRITOD    : 11,0 mmHgTOS     : 12,0 mmHg

D.   VISUSVOD   : 20/25 F                20/25 FVOS   : 1/300                1/300

E.     CAMPUS VISUALTidak dilakukan pemeriksaan

F.     COLOR SENSETidak dilakukan pemeriksaan

G.    LIGHT SENSETidak dilakukan pemeriksaan

H.    PENYINARAN OBLIK

PENYINARAN OBLIK DEXTER SINISTER

Konjungtiva Hiperemis  (-) Hiperemis (-)

Kornea Jernih Jernih

BMD Kesan Normal Kesan Normal

Iris Coklat, kripte (+) Coklat, kripte (+)

Pupil Bulat, sentral, RC(+) Bulat, sentral, RC (+)

Lensa Keruh Keruh

I.       DIAFANOSKOPITidak dilakukan pemeriksaan

J.     OFTALMOSKOPI

Gambar 2. Gambaran Funduskopi Pasien

FOD   :         Refleks fundus (+),  corpus vitreus jernih, Papil N. II berbatas tegas, CDR : 0,3, A/V : 2/3, Retina kesan normal.

FOS   :         Refleks fundus (+), corpus vitreus keruh, Papil N. II berbatas tegas, CDR : 0,3, A/V : 2/3, Retina detach, Hole (+).

K.    SLIT LAMPSLOD:       Konjungtiva hiperemis (-), Kornea jernih,  Bilik mata depan kesan normal, Iris coklat ; kripte

(+), Pupil bulat ; sentral ; RC (+), Lensa keruhSLOS:        Konjungtiva hiperemis (-), Kornea jernih,  Bilik mata depan kesan normal, Iris coklat ; kripte

(+), Pupil bulat ; sentral ; RC (+), Lensa keruh

L.     LABORATORIUMBelum ada hasil

M.   USG B-ScanTidak dilakukan pemeriksaan (alat rusak)

N.    RESUMESeorang ♀, 62 tahun, datang ke Poli Mata BKMM dengan keluhan defek lapangan  pandang pada mata kiri yang dialami sejak  ± 3 bulan yang lalu secara tiba-tiba, obyek hanya dapat dilihat pada bagian bawah namun bagian atas tidak bisa dilihat. Pasien juga melihat bayangan hitam. Rasa berpasir (+). Riwayat nyeri pada kepala dan pusing (+) sejak ± 2 bulan yang lalu. Pemeriksaan visus : VOD : 20/25 F, VOS : 1/300. Pemeriksaan

Oftalmoskopi : FOS   :   Ada     refleks fundus, corpus vitreus keruh, Papil N. II berbatas tegas, CDR : 0,3, A/V : 2/3, Retina detach,  hole (+).

V.                DIAGNOSIS

            OS Ablasio Retina RegmatogenVI.             DIAGNOSIS BANDING

         Lattice Degeneration         Retinosisis Degeneratif

VII.          TERAPI

                        OD Barrage LaserVIII.       PROGNOSIS

         Quo ad Sanam                        : Dubia         Quo ad Vitam             : Dubia         Quo ad Cosmetican    : Bonam         Quo ad Visam             : Dubia

IX.             DISKUSIPada kasus ini seorang  wanita umur 62 tahun datang dengan keluhan

utama penglihatan  kabur pada mata kiri yang dialami sejak 3 bulan yang lalu secara tiba-tiba. Dimana keluhan awal pasien adalah adanya floaters dan defek lapangan pandang yang  menandakan gejala dari ablasio retina.

Pada pemeriksaan penunjang yaitu oftalmoskopi didapatkan pada FOS : Ada refleks fundus, Media keruh, Papil N. II berbatas tegas, CDR : 0,3, A/V : 2/3, Retina detach, Ada hole. Dari pemeriksaan tersebut dapat ditegakkan diagnosis ablasio retina, akan tetapi pemeriksaan penunjang USG B-Scan tidak dapat di lakukan terhadap pasien ini dikarenakan alat tersebut rusak.

Terapi pada pasien ini bertujuan untuk mencegah terjadinya ablasio retina pada okuli dextra, sehingga perlu dilakukan tindakan Barrage Laser, guna pencegahan atau tindakan profilakti di sekitar hole/lubang yang dihubungkan dengan proses degenerasi pada retina yang bisa berkembang menjadi ablasio retina di okuli dextra pasien ini