Catatan Khusus Dosen Wali

Nama : ………………… Pekerjaam Ibu : ……...………….Stambuk : ………………… Alamat Org. Tua : ………...……….Jurusan : ………………… Nama Wali : …………...…….Temp./Tgl. Lahir : ………………… Alamat Wali : ……………...….Agama : ………………… Pekerjaan Wali : ……………........Alamat : ………………… Dosen Wali : …...…………….Nama Ayah : ………………… NIP : ……...………….Nama Ibu : ………………… Kode Sandi : ………...……….Pekerjaan Ayah : ………………… Alamat Dosen Wali : …………...…….

Dosen Wali Mahasiswa

Mengetahui,Ketua Jurusan

Keterangan :Catatan khusus diisi oleh dosen wali terhadap perkembangan akademik, psikologis dan aspek lainnya yang dianggap penting untuk diketahui dan bermanfaat bagi kemajuan belajar mahasiswa

K A R T UPEMANTAUAN DAN

BIMBINGAN AKADEMIK MAHASISWA

JURUSAN ILMU ADMINISTRASI NEGARA

FISIP-UNTADPHOTO

3 X 4 CM