KARTLEGGING AV RUSBRUK OG RUSENS FUNKSJON Psykologspesialist Geir Fiskå, PUT Sandnes 12.03.15

BEFOLKNINGSUNDERSØKELSER ¢  Psykiske lidelser blant personer med alkoholavhengighet:

�  Personlighetsforstyrrelser 25% �  Stemningsforstyrrelser 16% �  Angstlidelser 16%

¢  Psykiske lidelser blant personer med alkohol- og narkotikaavhengighet �  Personlighetsforstyrrelser 51% �  Stemningsforstyrrelser 35% �  Angstlidelser 27%

¢  I tillegg kommer psykoselidelser, ADHD/ADD, utviklingsforstyrrelser, traumereaksjoner, kropps-/spiseforstyrrelser m.m.

¢  Jo mer omfattende rusbruk, jo mer omfattende psykiske lidelser

fige@su

s.no

2

BEFOLKNINGSUNDERSØKELSER

¢ Blant personer med alvorlig psykisk lidelse er livstidsforekomsten av rusmisbruk 40-60%.

¢  I en oversiktsartikkel konkluderes det med at opp til 50% av pasienter med schizofreni som er til behandling, også har en ruslidelse (Westermeyer, 2006).

¢ Jo mer komplekse og omfattende psykiske lidelser, jo mer omfattende rusbruk…

fige@su

s.no

3

HVORFOR DET KAN VÆRE VANSKELIG Å SNAKKE OM RUS

¢  Forventer kanskje ikke at akkurat denne pasienten ruser seg. �  «Han har jo jobb, han er jo så velstelt, hun er jo mor, hun

har jo en lederjobb, han er jo så kaotisk, hun isolerer seg…»

¢  Forventer kanskje ikke at barn/ungdommer ruser seg. �  «Vanlig» rusdebut hos pasientene på PUT Sandnes er

12-15 år. Noen fra 10-11 års alder.

¢  Konsekvensene dersom en avdekker rusmisbruk kan være store.

¢  Mye annet som tar fokus – lett å glemme ¢  Hva er innenfor vår taushetsplikt og når utløses

meldeplikten til f.eks. barneverntjeneste, fylkeslegen og arbeidsgiver ? �  Hvilke konsekvenser får dette?

fige@su

s.no

4

HVORFOR DET KAN VÆRE VANSKELIG Å SNAKKE OM RUS

¢ Kulturelt tabu å være «rusmisbruker», «narkoman», «pillemisbruker» eller «alkoholiker» �  Vanskelig for pasienten å innrømme dette for seg selv

og for andre.

¢ Redd for å støte pasienten med å spørre ¢ Alkohol er en del av norsk kultur

�  «Alle drikker jo».

fige@su

s.no

5

NÅR BØR EN SPØRRE OM RUSBRUK?

¢ Bør det være et standardspørsmål ved all poliklinisk oppstart/innleggelse? �  Kan en da forvente ærlige svar?

¢ Hva oppnår man med å presse pasientene til å innrømme rusbruk?

¢ Tegn som kan tyde på rusbruk (kanskje særlig hos unge): �  atferdsendring, bytte av venner, endret utseende/stil,

skole/jobbfravær, sløvhet, aggresjon, søvnvansker, depresjon, psykosesymptom, paranoia, angst, vektnedgang, vold, konsentrasjonsvansker, isolasjon, sosiale vansker, likegyldighet, etc etc..

fige@su

s.no

6

HVA KAN VÆRE KONSEKVENSEN AV Å IKKE KARTLEGGE RUSBRUK? ¢ Feiltolkning av tester/undersøkelser/

kartlegginger (WISC/WAIS, MMPI, SCID-II, MINI eller miljøobservasjoner)

¢ Feildiagnostisering �  Både under- og overdiagnostisering

¢ Feil/utilstrekkelig behandling ¢ Fare for eskalering og avhengighetsutvikling ¢ Mister muligheten for tidlig intervensjon ¢ Feil bruk av tid, ressurser og tiltak både for

pasienten og helsevesenet

fige@su

s.no

7

HVORDAN PRATE OM RUSBRUK

¢ Opprett en god, trygg og åpen allianse/relasjon ¢ Rusbruk er ofte tett knyttet opp til skam, skyld,

hemmelighold, uskrevne regler i rusmiljø eller kriminalitet �  Skal pasienten bryte disse, må han stole på

behandleren

¢ Klargjør for pasienten reglene for taushetsplikt og meldeplikt slik at pasienten ikke føler seg lurt etterpå.

¢ Be om lov av pasienten til å spørre om rus. �  Et «nei» gir også mye informasjon

¢ Vis nysgjerrighet, respekt åpenhet og legg bort behovet for moralisering

fige@su

s.no

8

NASJONAL FAGLIG RETNINGSLINJE FOR UTREDNING, BEHANDLING OG OPPFØLGING AV PERSONER MED SAMTIDIG RUSLIDELSE OG PSYKISK LIDELSE – ROP-LIDELSER ¢  Helsedirektoratet – 2012

¢ http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-personer-med-rop-lidelser/Sider/default.aspx

fige@su

s.no

9

RUSKARTLEGGING -RUSANAMNESE

�  Hva brukes? (husk å spørre om ulike stoffer, ikke alt blir definert som rus i alle miljø; eksempelvis alkohol, hasj, ritalin, anabole steroider, benzopiazepiner og andre legemidler)

�  Hvor ofte? (hvor mange ganger i måneden, i uken eller til dagen)

�  Rusdebut? (alder, situasjon) �  Når ble det bruken problematisk? �  Hvor mye? (enheter, gram, antall, mengde..) �  Hvilken inntaksmåte? (drikke, røyke, sniffe, injisere,

«droppe», svelge..) �  I hvilket miljø? (alene, med venner, i helger, i et

rusmiljø..) �  Hvordan betale? (lønn/økonomiske ytelser, kriminalitet,

salg, utveksling av seksuelle tjenester…) �  Husk å spørre om positive rusopplevelser (rus

oppleves godt, det er derfor det brukes)

fige@su

s.no

10

RUSKARTLEGGING -KARTLEGGINGSVERKTØY

¢ www.snakkomrus.no �  (anbefales å sjekke denne)

¢ AUDIT og DUDIT ¢ AUDIT-E og DUDIT-E ¢ TWEAK ¢ CAGE ¢ SCL-10 ¢ Alkoholenhetskalkulator

¢ Nettsiden inneholder også gode videosnutter om russamtaler og bruk av Motiverende intervju (MI).

fige@su

s.no

11

fige@su

s.no

12

fige@su

s.no

13

TILBAKEMELDING FRA DUDIT-E

fige@su

s.no

14

TILBAKEMELDING FRA DUDIT-E

fige@su

s.no

15

RUSKARTLEGGING: -RUSENS FUNKSJON

¢ Må kartlegge hvorfor pasienten velger å bruke rusmidler- hva oppnås som følge av rusbruken?

¢  Gir mye diagnostisk informasjon og et godt utgangspunkt for behandling

�  Roe ned – bli oppgiret/få kick? �  Kjenne positive følelser – slippe å kjenne på negative

følelser �  Slippe å tenke – klarer å tenke? �  Klare å være tilstede – slippe å være tilstede? �  Oppnå fellesskap – får være alene? �  Gå ned i vekt – bli større? �  Ha det gøy – skade seg selv? �  Prøve det som andre (foreldre, søsken, venner) har

prøvd

fige@su

s.no

16

RUSKARTLEGGING -RUSENS FUNKSJON- DEL II

�  Kjenne på følelser – slippe å føle? �  Regulere følelser av angst, depresjon, usikkerhet,

kjedsomhet, seksuell tenning �  Være unik/spesiell – være lik de andre �  Prøve noe nytt spennende �  Slippe å kjenne fysisk smerte – slippe å kjenne

psykisk smerte �  Økt seksuell spenning – klare å gjennomføre

seksuelle handlinger? �  Dempe indre kaos, stemmer, synsopplevelser – få

rare sanse opplevelser, jakt etter den «perfekte psykose»?

�  Bli i stand til å ta selvmord/selvskade – gjøre at en ikke tar selvmord/selvskader

fige@su

s.no

17

RUSKARTLEGGING -RUSENS FUNKSJON- DEL III

�  Unngå abstinenser (avhengighetstilstand) �  Fylle tomhetsfølelsen �  Slippe å kjenne på ansvar, slippe å bli voksen �  Belønning etter å ha gjort noe �  Gi økt selvtillit �  Skape reaksjoner hos andre, få oppmerksomhet �  Hygge, kos, avslapping – klare å gjennomføre vold �  Bli mer impulsiv – bli mindre impulsiv �  Bli mer kreativ �  Slippe å huske vonde minner �  Etc.

fige@su

s.no

18

RUSDIAGNOSER

¢  Mest brukte rusdiagnoser i ICD-10: �  F1x.1 - Skadelig bruk �  F1x.2 – Avhengighetssyndrom �  F1x.5 – Psykotisk tilstand �  X’en byttes ut etter hvilket rusmiddel som er dominerende.

¢  Eks F14.1 – Skadelig bruk av kokain F12.2 – Cannabisavhengighet

F15.5 – Psykotisk lidelse som skyldes bruk av andre stimulanter

¢  Skadelig bruk er mildere diagnose en avhengighet ¢  Avhengighetsdiagnosen bør kun settes etter nøye

diagnostiske vurderinger ¢  Rusutløst psykose tilsier at de psykotiske

symptomene klart er utløst av rusbruken

fige@su

s.no

19

HVORDAN SKILLE KONSEKVENSER AV RUSMISBRUK OG PSYKISK LIDELSE

¢  Anamneseopptak �  Debut av rusbruk – debut av psykiske lidelser/vansker

¢  Observere pasienten over tid ¢  Komparentopplysninger ¢  Urinprøver(?) ¢  Jobbe mot å få til observasjoner/utredning i rusfri

tilstand ¢  Avvente med utredning av kognitive ferdigheter

(WISC, WAIS, o.l.) til etter minst 3 måneder rusfrihet ¢  Ha kjennskap til rusbruken, rusens funksjon,

stoffenes virkninger og hvordan akkurat denne pasienten blir påvirket

fige@su

s.no

20

RUSMISBRUK OG SELVMORDSRISIKO

¢ Risikofaktorer i forhold til selvmord: �  Impulsivitet �  Rusmisbruk �  Tilgang på våpen og potensielt dødelige medisiner/

rusmidler �  Tapsopplevelser, nederlag, håpløshet �  Psykisk lidelse – affektive lidelser, psykoser �  Aggresjon �  Selvdestruktivitet �  Emosjonell ustabilitet �  Ustabil livssituasjon – økonomi, bolig, relasjonelt

¢ Kartlegg intensjonen bak, tanker om og reaksjoner på tidligere intox/selvmordsforsøk

fige@su

s.no

21

PSYKISKE KONSEKVENSER AV RUS -PSYKOSESYMPTOM

¢ Det kan være vanskelig å diagnostisere om det dreier seg om rusutløst psykose (F1x.5) eller grunnleggende psykoselidelse/schizofreni utløst av eller forverret av rusmiddelbruk.

¢ Dette gjelder spesielt blant personer med kronisk bruk av cannabis (Arendt et al., 2005b), sentralstimulerende midler eller hallusinogener og som samtidig har symptomer forenlig med schizofreni.

¢ Det er også mulig at tidlig bruk av cannabis hos enkelte disponerte personer kan føre til økt risiko for å utvikle schizofreni (Zammit et al., 2002)

fige@su

s.no

22

RUSUTLØSTE PSYKOSER; F1X.5

¢ Psykoser kan opptre når personen ruser seg eller under abstinens.

¢  I abstinensfasen er det i hovedsak alkohol som fører til psykoser, men det har også blitt rapportert en mulig assosiasjon mellom opioidabstinens og benzodiazepinabstinens og psykoser.

¢ En dansk undersøkelse konkluderte med at pasienter som i utgangspunktet var diagnostisert med cannabisutløst psykose, hadde stor risiko for senere å utvikle schizofreni (Arendt et al., 2005a). Det bør derfor utvises en spesiell årvåkenhet overfor pasienter med cannabisutløst psykose

fige@su

s.no

23

RUSUTLØSTE PSYKOSE

¢ Alle personer med akutte psykoser har samme rett til behandling, uavhengig av om det er en rusutløst psykose eller ikke

¢ Pasienter med ulike psykoselidelser og samtidig ruslidelse representerer ofte en stor utfordring for det kommunale hjelpeapparatet. Det er derfor viktig at kommunene får god veiledning av spesialisthelsetjenesten

fige@su

s.no

24

KARTLEGGE MOTIVASJONSNIVÅ - ENDRINGSHJULET

-Før-overveielse -Overveielse -Forberedelse -Handling -Vedlikehold (Prochaska og DiClementes modell)

-Utforske/kartlegge motivasjon -Utforske ambivalens

fige@su

s.no

25

HVORDAN SER VI PÅ RUSMISBRUK?

¢  Sosialt problem �  Kriminalitet �  Fattigdom, arbeidsledighet, bosituasjon �  Familiebelastinger

¢  Biologisk/medisinsk problem �  Sykdom �  Avhengighet

¢  Psykologisk problem �  Selvmedisinering �  Selvskading �  Mestring �  Affektregulering

¢  Moralsk problem �  Dårlig moral �  Valgfritt �  Viljeløshet

fige@su

s.no

26

KORT OM BEHANDLING

¢  Som behandlere må vi erkjenne at rusen har både en positiv og negativ funksjon i pasientenes liv

¢  Skal en hjelpe noen til å slutte å ruse seg, må en kartlegge �  Hvorfor de ruser seg �  Komorbide psykiske vansker

¢  Utforske ambivalensen (kjernen i MI – teorien) �  Vil – vil ikke �  Bygge tro på muligheten til å bli rusfri �  Vise aksept for at endring tar tid, og veien til å bli rusfri

består for de fleste av mange små skritt, ikke ett stort.

¢  «En guide for DEG som vil slutte med hasj» �  God informasjon til både pasient og behandler �  http://www.droginfo.com/pdf/guideno.pdf

fige@su

s.no

27

PÅRØRENDE OG SYSTEMARBEID

¢ Ha fokus på barn, partnere, foreldre og andre pårørende.

¢ Tilbud om pårørendesamtaler, flerfamiliegrupper eller familieterapi.

¢  Informasjon og trygging ¢ Lære å ta vare på seg selv, og å sette grenser som

pårørende.

¢ Samarbeid med NAV, nettverk, skole, barnevern, PPT, arbeidsgiver, idrettslag, venner…

¢ Må ofte tenke i store system når en skal jobbe med rusbehandling.

fige@su

s.no

28