Karsinoma Rekti Acc

8/18/2019 Karsinoma Rekti Acc

1/24

LAPORAN KASUS

DEPARTEMENT SURGICAL

Di Ruang Mawar Rumah Sakit Karya Husaa ! "atu

Untuk M#m#nuhi Tugas Clinical Studies 2

Disusun O$#h%

K#$&m'&k ( ! K#$as K(LN

)iraus Kristyawan *+,-.-+-**(*-*,

Siti Mau$iiyatu$ K/ *+,-.-+-**(*-*0

Sana Prima D#wi *+,-.-+-**(*-*.

S$am#t Ek& R/ *+,-.-+-**(*-*1

Iskaarsih *+,-.-+-**(*-+-

2i3i 4u$an Agus P/ *+,-.-+-**(*-+*

PROGRAM STUDI ILMU KEPERA4ATAN

)AKULTAS KEDOKTERAN

UNI2ERSITAS "RA4I5A6A

MALANG

+-*0


2/24

LAPORAN KASUS

TUMOR ANUS 7 KOLOSTOM6

Di Ruang Mawar Rumah Sakit Karya Husaa ! "atu

Untuk M#m#nuhi Tugas Clinical Studies 2

Disusun O$#h%

)iraus Kristyawan *+,-.-+-**(*-*,

Siti Mau$iiyatu$ K/ *+,-.-+-**(*-*0

Sana Prima D#wi *+,-.-+-**(*-*.

PROGRAM STUDI ILMU KEPERA4ATAN

)AKULTAS KEDOKTERAN

UNI2ERSITAS "RA4I5A6A

MALANG

+-*0


3/24

I. DEFINISI DAN ANATOMI

Ca Rekti adalah kanker yang terjadi pada rektum. Rektum terletak di anterior

sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm. Rectosigmoid junction terletak pada

bagian akhir mesocolon sigmoid. Bagian sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus

oleh peritoneum. Di setengah bagian bawah rektum keseluruhannya adalah

ektraperitoneral. Vaskularisasi rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inerior dan

cabang dari arteri iliaka interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus

hemorriodalis internus dan berjalan ke kranial ke !ena mesenterika inerior dan seterusnya

melalui !ena lienalis ke !ena porta. Ca Recti dapat menyebar sebagai embulus !ena

kedalam hati. "embuluh lime dari rektum diatas garis anorektum berjalan seiring !ena

hemorriodalos superior dan melanjut ke kelenjar lima mesenterika inerior dan aorta.

#perasi radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomi

saluran lima ini. Dinding rektum terdiri dari 5 lapisan$ yaitu mukosa yang tersusun oleh

epitel kolumner$ mukosa muskularis$ submukosa$ muscularis propria dan serosa. 1$%$5$11

II. ANGKA KEJADIAN

Di &'( Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling sering terjadi

dan nomor dua sebagai penyebab kematian di negara berkembang. )ahun %**5$

diperkirakan ada 1+5$%,* kasus baru kanker kolorektal di &'($ 1*+$,5* kasus terjadi di

kolon dan +*$-+* kasus di rektal. "ada 5$-** kasus dilaporkan berhubungan dengan

kematian$ +/./** kasus Ca kolon dan 0$** kasus Ca rectal. Ca kolorektal merupakan 11

dari kejadian kematian dari semua jenis kanker. 1$ +

Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari ,+*$*** kasus baru dan terjadi kematian pada

hampir 5**$*** kasus tiap tahunnya. 23orld 4ealth #rganiation$ %**-6. 7enurut data di

R' 8anker Dharmais pada tahun 1,,59%**%$ kanker rektal menempati urutan keenam dari

1* jenis kanker dari pasien yang dirawat di sana. 8anker rektal tercatat sebagai penyakit

yang paling mematikan di dunia selain jenis kanker lainnya. :amun$ perkembangan

teknologi dan juga adanya pendeteksian dini memungkinkan untuk disembuhkan sebesar

5* persen$ bahkan bisa dicegah.1$-$+

Dari selutruh pasien kanker rektal$ ,* berumur lebih dari 5* tahun. 4anya 5

pasien berusia kurang dari +* tahun. Di negara barat$ laki ; laki memiliki insidensi

terbanyak mengidap kanker rektal dibanding wanita dengan rasio ber!ariasi dari 0


4/24

Gambar 2. 1 Ca rekti

III. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

1. Poli

8epentingan utama dari polip bahwa telah diketahui potensial untuk menjadi

kanker kolorektal. =!olusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap$

dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa$ adenoma ormation$ perkembangan

dari displasia menuju transormasi maligna dan in!asi kanker. (ktiasi onkogen$ inaktiasi

tumor supresi gen$ dan kromosomal deletion memungkinkan perkembangan dari ormasi

adenoma$ perkembangan dan peningkatan displasia dan in!asi karsinoma.1-

2. I!ioat"i# I$%lammator& 'o(el Di)ea)e

2.1 *l)erati% Koliti)

&lserati kolitis merupakan aktor risiko yang jelas untuk kanker kolon sekitar 1

dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulserati kolitis. Risiko perkembangan kanker

pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan berbanding lurus dengan

keterlibatan dan keaktian dari ulserati kolitis. Risiko kumulati adalah % pada 1* tahun$

0 pada %* tahun$ dan 10 pada -* tahun. "endekatan yang direkomendasikan untuk

seseorang dengan risiko tinggi dari kanker kolorektal pada ulserati kolitis dengan

mengunakan kolonoskopi untuk menentukan kebutuhan akan total proktokolektomi pada

pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari 0 tahun. 'trategi yang digunakan

berdasarkan asumsi bahwa lesi displasia bisa dideteksi sebelum terbentuknya in!asi

kanker. 'ebuah studi prospekti menyimpulkan bahwa kolektomi yang dilakukan dengan

segera sangat esensial untuk semua pasien yang didiagnosa dengan displasia yang

berhubungan dengan massa atau lesi$ yang paling penting dari analisa mendemonstrasikan

bahwa diagnosis displasia tidak menyingkirkan adanya in!asi kanker. Diagnosis dari

http://lh5.ggpht.com/_I0UHlGxoP6A/SWAhZgeuloI/AAAAAAAAAXs/NmRb2wqshjo/clip_image0043.jpg


5/24

displasia mempunyai masalah tersendiri pada pengumpulan sampling spesimen dan !ariasi

perbedaan pendapat antara para ahli patologi anatomi.1-

2.2 Pe$&akit Cro"$+)

"asien yang menderita penyakit crohn>s mempunyai risiko tinggi untuk menderita

kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulserati kolitis.

8eseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohn>s sekitar %*. "asien

dengan striktur kolon mempunyai insiden yang tinggi dari adenokarsinoma pada tempat

yang terjadi ibrosis. (denokarsinoma meningkat pada tempat strikturoplasty menjadikan

sebuah biopsy dari dinding intestinal harus dilakukan pada saat melakukan strikturoplasty.

)elah dilaporkan juga bahwa s?uamous sel kanker dan adenokarsinoma meningkat pada

istula kronik pasien dengan crohn>s disease.1+

,. Faktor Ge$etik

,.1 Ri(a&at Kel-ara

'ekitar 15 dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker

kolorektal pada keluarga terdekat. 'eseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai

kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali

lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker

kolorektal pada keluarganya.1-

,.2 /ere!iter Ka$ker Kolorektal

(bnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari normal menuju

mukosa kolon yang maligna. 'ekitar setengah dari seluruh karsinoma dan adenokarsinoma

yang besar berhubungan dengan mutasi. @angkah yang paling penting dalam menegakkan

diagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu riwayat kanker pada keluarga. 7utasi sangat

jarang terlihat pada adenoma yang lebih kecil dari 1 cm. (llelic deletion dari 1/p

ditunjukkan pada A dari seluruh kanker kolon$ dan deletion dari 5? ditunjukkan lebih dari

1- dari karsinoma kolon dan adenoma yang besar.% Dua sindrom yang utama dan beberapa

!arian yang utama dari sindrom ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali

karakternya. Dua sindrom ini$ dimana mempunyai predisposisi menuju kanker kolorektal

memiliki mekanisme yang berbeda$ yaitu amilial adenomatous polyposis 2("6 dan

hereditary non polyposis colorectal cancer 24:"CC6.1-


6/24

,., FAP 2Familial A!e$omato-) Pol&o)i)0

en yang bertanggung jawab untuk (" yaitu gen ("C$ yang berlokasi pada

kromosom 5?%1. (danya deek pada ("C tumor supresor gen dapat menggiring kepada

kemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur +* sampai 5* tahun. "ada ("

yang telah berlangsung cukup lama$ didapatkan polip yang sangat banyak untuk dapat

dilakukannya kolonoskopi polipektomi yang aman dan adekuatE ketika hal ini terjadi$

direkomendasikan untuk melakukan prophylactic subtotal colectomy diikuti dengan

endoskopi pada bagian yang tersisa. Fdealnya prophylactic colectomy harus ditunda kecuali

terdapat terlalu banyak polip yang dapat ditangani dengan aman. "rosedur pembedahan

elekti harus sedapat mungkin dihindari ketika memungkinkan. 'creening untuk polip

harus dimulai pada saat usia muda. "asien dengan (" yang diberi +** mg celecoxib$ dua

kali sehari selama enam bulan mengurangi rata rata jumlah polip sebesar %0. )umor lain

yang mungkin muncul pada sindrom (" adalah karsinoma papillary thyroid$ sarcoma$

hepatoblastomas$ pancreatic carcinomas$ dan medulloblastomas otak. Varian dari ("

termasuk gardner>s syndrom dan turcot>s syndrom.1-$15

,. /NPCC /ere!itar& No$ Pol&o)i) Colore#tal Ca$#er0

"ola autosomal dominan dari 4:"CC termasuk lynch>s sindrom F dan FF.% enerasi

multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal muncul pada umur yang muda 2G+5

tahun6$ dengan predominan lokasi kanker pada kolon kanan. (bnormalitas genetik ini

terdapat pada mekanisme mismatch repair yang bertanggung jawab pada deek eksisi dari

abnormal repeating se?uences dari D:($ yang dikenal sebagai mikrosatellite

2mikrosatellite instability6. Retensi dari s?uences ini mengakibatkan ekspresi dari

phenotype mutator$ yang dikarakteristikkan oleh rekuensi D:( replikasi error 2R=RH

phenotype6$ dimana predisposisi tersebut mengakibatkan seseorang memiliki multitude

dari malignansi primer. "asien dengan 4:"CC mungkin juga memiliki adenoma

sebaceous$ carcinoma sebaceous$ dan multipel keratocanthoma$ )ermasuk kanker dari

endometrium$ o!arium$ kandung kemih$ ureter$ lambung dan traktus biliaris. Iika

dibandingkan dengan sporadic kanker kolorektal$ tumor pada 4:"CC seringkali poorly

dierentiated$ dengan gambaran mucoid dan signet9cell$ reaksi yang mirip crohn>s 2nodul

lymphoid$ germinal centers$ yang berlokasi pada perier inlitrasi kanker kolorektal6$

kehadiran iniltrasi lymphocytes diantara tumor. 8arsinogenesis yang terakselerasi muncul

pada 4:"CC$ pada keadaan ini adenoma kolon yang berukuran kecil dapat menjadi

karsinoma dalam %9- tahun$ bila dibandingkan dengan proses pada rata9rata kanker

kolorektal yang membutuhkan waktu 091* tahun.


7/24

"asien dengan 4:"CC mempunyai kecenderungan untuk menderita kanker

kolorektal pada umur yang sangat muda$ dan screening harus dimulai pada umur %* tahun

atau lebih dini 5 tahun dari umur anggota keluarga yang pertama kali terdiagnosa kanker

kolorektal yang berhubungan 4:"CC. (ngka rata9rata pasien dengan 4:"CC yang

didiagnosa menderita kanker kolorektal pada umur ++ tahun$ dibandingkan dengan pasien

kontrol yang menderita kanker kolorektal pada umur 0 tahun. "rognosis dari pasien

4:"CC terlihat lebih baik daripada pasien dengan sporadic kanker kolon. Dari penelitian

menunjukkan bahwa pasien dengan 4:"CC kurang mendapat manaat dari adju!ant

kemoterapi berdasarkan kombinasi luorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini. 1-$15

. Diet

7asyarakat yang diet tinggi lemak$ tinggi kalori$ daging dan diet rendah serat

berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian$

meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya hubungan antara serat

dan kanker kolorektal. (da dua hipotesis yang menjelaskan mekanisme hubungan antara

diet dan resiko kanker kolorektal. )eori pertama adalah pengakumulasian bukti

epidemiologi untuk asosiasi antara resistensi insulin dengan adenoma dan kanker

kolorektal. 7ekanismenya adalah menkonsumsi diet yang berenergi tinggi mengakibatkan

perkembangan resistensi insulin diikuti dengan peningkatan le!el insulin$ trigliserida dan

asam lemak tak jenuh pada sirkulasi. aktor sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon

untuk menstimulus prolierasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen reakti.

"emaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatkan pembentukan kanker

kolorektal. 4ipotesis kedua adalah identiikasi berkelanjutan dari agen yang secara

signiikan menghambat karsinogenesis kolon secara experimental. Dari pengamatan

tersebut dapat disimpulkan mekanismenya$ yaitu hilangnya ungsi pertahanan lokal epitel

disebabkan kegagalan dierensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar toksin yang tak

dapat dikenali dan adanya respon inlamasi okal$ karakteristik ini didapat dari bukti

teraktiasinya enim C#J9% dan stres oksidati dengan lepasnya mediator oksigen reakti.

4asil dari prolierasi okal dan mutagenesis dapat meningkatkan resiko terjadinya adenoma

dan aberrant crypt oci. "roses ini dapat dihambat dengan 2a6 demulsi yang dapat

memperbaiki permukaan lumen kolonE 2b6 agen anti9inlamasiE atau 2c6 anti9oksidan.

8edua mekanisme tersebut$ misalnya resistensi insulin yang berperan melalui tubuh dan


8/24

kegagalan pertahanan okal epitel yang berperan secara lokal$ dapat menjelaskan hubungan

antara diet dan resiko kanker kolorektal.1-$1

3. Ga&a /i!-

"ria dan wanita yang merokok kurang dari %* tahun mempunyai risiko tiga kali

untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil$ tapi tidak untuk yang besar. 'edangkan

merokok lebih dari %* tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita

adenoma yang berukuran besar.

Diperkirakan 5***9/*** kematian karena kanker kolorektal di (merika

dihubungkan dengan pemakaian rokok. "emakaian alkohol juga menunjukkan hubungan

dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal.

"ada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktiitas$ obesitas dan

asupan energi dengan kanker kolorektal. "ada percobaan terhadap hewan$ pembatasan

asupan energi telah menurunkan perkembangan dari kanker. Fnteraksi antara obesitas dan

aktiitas isik menunjukkan penekanan pada aktiitas prostaglandin intestinal$ yang

berhubungan dengan risiko kanker kolorektal. )he :urses 4ealth 'tudy telah menunjukkan

hubungan yang berkebalikan antara aktiitas isik dengan terjadinya adenoma$ yang dapat

diartikan bahwa penurunan aktiitas isik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma.

4. *)ia

"roporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut 2K 5 thn6 pria dan wanita adalah

1 dan 5. rekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir / kali 2%150 per 1**.***

orang per tahun6 dan pada wanita berusia lanjut sekitar + kali 211,% per 1**.*** orang per

tahun6 bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda 2-*9+ thn6. 'ekitar

setengah dari kanker yang terdiagnosa pada pria yang berusia lanjut adalah kanker prostat

2+51 per 1**.***6$ kanker paru9paru 2110 per 1**.***6 dan kanker kolon 21/ per

1**.***6. 'ekitar +0 kanker yang terdiagnosa pada wanita yang berusia lanjut adalah

kanker payudara 2%+0 per 1**.***6$ kanker kolon 21-- per 1**.***6$ kanker paru paru 2110

per 1**.***6 dan kanker lambung 2/5 per 1**.***6.

&sia merupakan aktor paling rele!an yang mempengaruhi risiko kanker kolorektal

pada sebagian besar populasi. Risiko dari kanker kolorektal meningkat bersamaan dengan

usia$ terutama pada pria dan wanita berusia 5* tahun atau lebih$ dan hanya - dari kanker

kolorektal muncul pada orang dengan usia dibawah +* tahun.

@ima puluh lima persen


9/24

kanker terdapat pada usia K 5 tahun$ angka insiden 1, per 1**.*** populasi yang berumur

kurang dari 5 tahun$ dan --/ per 1**.*** pada orang yang berusia lebih dari 5 tahun.1-

Di (merika seseorang mempunyai risiko untuk terkena kanker kolorektal sebesar

5. 'edangkan kelompok terbesar dengan peningkatan risiko kanker kolorektal adalah

pada usia diatas +* tahun. 'eseorang dengan usia dibawah empat puluh tahun hanya

memiliki kemungkinan menderita kanker kolorektal kurang dari 1*. Dari tahun %***9

%**-$ rata9rata usia saat terdiagnosa menderita kanker kolorektal pada usia /1 tahun.

Fnsidensi berdasarkan usia dibawah %* tahun sebesar *$*$ %*9-+ tahun sebesar *$,$ -59

++ tahun sebesar -$5$ +595+ tahun sebesar 1*$,$ 559+ tahun sebesar 1/$$ 59/+

tahun sebesar %5$,$ /590+ tahun sebesar %0$0$ dan L 05 sebesar 1%$-.1/

I5. MANIFESTASI KLINIK

1. /i)toloi

4istologi merupakan suatu aktor penting dalam hal etiologi$ penanganan dan

prognosis dari kanker. 'ecara mikroskopis kanker kolorektal mempunyai derajat

dierensiasi yang berbeda9beda$ tidak hanya dari tumor yang satu dengan tumor yang lain

tetapi juga dari area ke area pada tumor yang sama$ mereka cenderung mempunyai

morologi yang heterogen. ambaran histopatologis yang paling sering dijumpai adalah

tipe adenocarcinoma 2,*9,56$ adenocarcinoma mucinous 21/6$ signet ring cell

carcinoma 2%9+6$ dan sarcoma 2*$19-6.

"ada penelitian mengenai gambaran histologi kanker kolorektal dari tahun 1,,09

%**1 di (merika 'erikat yang melibatkan 5%%.-* kasus kanker kolorektal. Didapatkan

gambaran histopatologis dari kanker kolorektal sebesar , berupa adenocarcinoma$ %

karsinoma lainnya 2termasuk karsinoid tumor6$ *$+ epidermoid carcinoma$ dan *$*0

berupa sarcoma. "roporsi dari epidermoid carcinoma$ mucinous carcinoma dan carcinoid

tumor banyak diketemukan pada wanita. 'ecara keseluruhan$ didapatkan suatu pola

hubungan antara tipe histopatologis$ derajat dierensiasi dan stadium dari kanker

kolorektal. (denocarcinoma sering ditemukan dengan derajat dierensiasi sedang dan

belum bermetastase pada saat terdiagnosa$ signet ring cell carcinoma banyak ditemukan

dengan derajat dierensiasi buruk dan telah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa$ lain

pula pada carcinoid tumor dan sarcoma yang sering dengan derajat dierensiasi buruk dan

belum bermetastase pada saat terdiagnosa$ sedangkan small cell carcinoma tidak memiliki

derajat dierensiasi dan sering sudah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa.


10/24

Dari %*1 kasus kanker kolorektal periode 1,,+9%**- di R' 8anker Dharmais

2R'8D6 didapatkan bahwa tipe histopatologis yang paling sering dijumpai adalah

adenocarcinoma Mdierensiasi baik +0 2%-$006$ sedang /0 2-0$0*6$ buruk +5 2%%$-,6N$

dan yang jarang adalah musinosum 1, 2,$+56 dan signet ring cell carcinoma 11 25$+/6.

Iika dari hasil penelitian di R'8D didapatkan bahwa rekuensi terbanyak adalah

adenocarcinoma dengan derajat dierensiasi sedang 2-0$0*6$ maka lain halnya dengan

penelitian yang dilakukan oleh 'oeripto et al di Iogjakarta pada tahun %**1 yang

mendapati rekuensi derajat dierensiasi kanker kolorektal banyak didominasi oleh derajat

dierensiasi baik. "erbedaan pola demograik dan klinis yang berhubungan dengan tipe

histopatologis akan sangat membantu untuk studi epidemiologi$ laboratorium dan klinis di

masa yang akan datang. 1-$1

2. Ge6ala Kli$i)

)anda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah < 1$%$5$/$0$1%

• "erubahan pada kebiasaan B(B atau adanya darah pada eses$ baik itu darah segar

maupun yang berwarna hitam.

• Diare$ konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat B(B

• eses yang lebih kecil dari biasanya

• 8eluhan tidak nyama pada perut seperti sering latus$ kembung$ rasa penuh pada perut

atau nyeri

• "enurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya

• 7ual dan muntah$

• Rasa letih dan lesu

• "ada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada daerah

gluteus.

,. Meta)ta)e

7etastase ke kelenjar lima regional ditemukan pada +*9/* kasus pada saat

direseksi. Fn!asi ke pembuluh darah !ena ditemukan pada lebih * kasus. 7etastase

sering ke hepar$ ca!um peritoneum$ paru9paru$ diikuti kelenjar adrenal$ o!arium dan

tulang. 7etastase ke otak sangat jarang$ dikarenakan jalur limatik dan !ena dari rektum

menuju !ena ca!a inerior$ maka metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama


11/24

kali di paru9paru. Berbeda dengan kolon dimana jalur limatik dan !ena menuju !ena

porta$ maka metastase kanker kolon pertama kali paling sering di hepar.11

5. DIAGNOSIS DAN STAGING

1. Dia$o)i)

(da beberapa tes pada daerah rektum dan kolon untuk mendeteksi kanker rektal$

diantaranya ialah < 1$%$5$/$0$,$1%

1) "emeriksaan darah lengkap$ pemeriksaan C=( 2Carcinoma =mbrionik (ntigen6 dan

&ji faecal occult blood test 2#B)6 untuk melihat perdarahan di jaringan

2) Digital rectal examination (DRE) dapat digunakan sebagai pemeriksaan skrining

awal. 8urang lebih /5 karsinoma rektum dapat dipalpasi pada pemeriksaan rektal$

pemeriksaan digital akan mengenali tumor yang terletak sekitar 1* cm dari rektum$

tumor akan teraba keras dan menggaung.

1. Gambar ,. Pemerik)aa$ #olok !-b-r a!a Ca Rekti

(da % gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur$ yaitu indurasi dan adanya suatu

penonjolan tepi$ dapat berupa <

a. suatu pertumbuhan awal yang teraba sebagai indurasi seperti cakram yaitu suatu plateau kecil dengan permukaan yang licin dan berbatas tegas.

b. suatu pertumbuhan tonjolan yang rapuh$ biasanya lebih lunak$ tetapi umumnya

mempunyai beberapa daerah indurasi dan ulserasi

c. suatu bentuk khas dari ulkus maligna dengan tepi noduler yang menonjol

dengan suatu kubah yang dalam 2bentuk ini paling sering6

d. suatu bentuk karsinoma anular yang teraba sebagai pertumbuhan bentuk cincin

"ada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah


12/24

a. 8eadaan tumor< ekstensi lesi pada dinding rektum serta letak bagian terendah

terhadap cincin anorektal$ cer!ix uteri$ bagian atas kelenjar prostat atau ujung

os coccygis. "ada penderita perempuan sebaiknya juga dilakukan palpasi

melalui !agina untuk mengetahui apakah mukosa !agina di atas tumor tersebut

licin dan dapat digerakkan atau apakah ada perlekatan dan ulserasi$ juga untuk

menilai batas atas dari lesi anular. "enilaian batas atas ini tidak dapat dilakukan

dengan pemeriksaan colok dubur.

b. 7obilitas tumor< hal ini sangat penting untuk mengetahui prospek terapi

pembedahan. @esi yang sangat dini biasanya masih dapat digerakkan pada

lapisan otot dinding rektum. "ada lesi yang sudah mengalami ulserasi lebih

dalam umumnya terjadi perlekatan dan iksasi karena penetrasi atau perlekatan

ke struktur ekstrarektal seperti kelenjar prostat$ buli9buli$ dinding posterior

!agina atau dinding anterior uterus.

c. =kstensi penjalaran yang diukur dari besar ukuran tumor dan karakteristik

pertumbuhan primer dan sebagian lagi dari mobilitas atau iksasi lesi.

-6 Dapat pula dengan Barium =nema$. yaitu Cairan yang mengandung barium

dimasukkan melalui rektum kemudian dilakukan seri oto x9rays pada traktus

gastrointestinal bawah.

+6 'igmoidoscopy$ yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan

sigmoid apakah terdapat polip kakner atau kelainan lainnya. (lat sigmoidoscope

dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid$ polip atau sampel jaringan dapat

diambil untuk biopsi.

56 Colonoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid

apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya. (lat colonoscope dimasukkan

melalui rektum sampai kolon sigmoid$ polip atau sampel jaringan dapat diambil

untuk biopsi.

6 Biopsi. Iika ditemuka tumor dari salah satu pemeriksaan diatas$ biopsi harus

dilakukan. 'ecara patologi anatomi$ adenocarcinoma merupakan jenis yang paling

sering yaitu sekitar ,* sampai ,5 dari kanker usus besar. Ienis lainnya ialah

karsinoma sel skuamosa$ carcinoid tumors$ adenosquamous carcinomas, dan

undifferentiated tumors.1$%

http://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspxhttp://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspxhttp://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspxhttp://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspxhttp://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspxhttp://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspxhttp://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspxhttp://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspxhttp://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspxhttp://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspxhttp://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspxhttp://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspx


13/24

2. Stai$

The American Joint ommittee on ancer (AJ) memperkenalkan T!" staging

s#stem$ yang menempatkan kanker menjadi satu dalam + stadium 2'tadium F9FV6. 1$%$5

1. 'tadium *

"ada stadium *$ kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rektum.yaitu pada

mukosa saja. Disebut juga carcinoma in situ.

%. 'tadium F

"ada stadium F$ kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis dan

melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar kebagian terluar dinding

rektum ataupun keluar dari rektum. Disebut juga Du$es A rectal cancer.

-. 'tadium FF

"ada stadium FF$ kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun tidak

menyebar ke limonodi. Disebut juga Du$es % rectal cancer .

+. 'tadium FFF

"ada stadium FFF$ kanker telah menyebar ke limonodi terdekat$ tapi tidak menyebar

kebagian tubuh lainnya. Disebut juga Du$es rectal cancer .

5. 'tadium FV

"ada stadium FV$ kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati$ paru$ atau

o!arium. Disebut juga Du$es D rectal cancer

Gambar 7. Sta!i-m Ca Re#ti I8I5

http://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspxhttp://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspxhttp://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspxhttp://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspxhttp://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspxhttp://lh3.ggpht.com/_I0UHlGxoP6A/SWBJRLgKekI/AAAAAAAAAY8/AyUmZ2OwYUI/clip_image0143.jpghttp://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspxhttp://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspxhttp://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspxhttp://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspxhttp://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspx


14/24

)abel 1. C) 'taging 'ystem or Rectal CancerO

Sta!i-m De)kri)i

)1 7assa polypoid FntraluminalE tidak ada penebalan pada dinding rectum

)% "enebalan dinding rectum L mmE tidak ada perluasan ke perirectal

)-a"enebalan dinding rectum dan in!asi ke otot dan organ yang

berdekatan.

)-b "enebalan dinding rectum dan in!asi ke pel!ic atau dinding abdominal

)+ 7etastasis jauh$ biasanya ke li!er atau adrenal

O7odiied rom )hoeni 2Radiology$ 1,016

)abel %. ):77odiied Dukes Classiication 'ystemO

TNM

Sta!i-m

Mo!i%ie! D-ke)

Sta!i-mDe)kri)i

)1 :* 7* ( )umor terbatas pada submucosa

)% :* 7* B1 )umor terbatas pada muscularis propria

)- :* 7* B% "enyebaran transmural

)% :1 7* C1 )%$ pembesaran kelenjar mesenteric

)- :1 7* C% )-$ pembesaran kelenjar mesenteric

)+ C% "enyebaran ke organ yang berdekatan

(ny )$ 71 D 7etastasis jauh

O7odiied rom the (merican Ioint Committee on Cancer 21,,/6

5I. PENTATALAKSANAAN

Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker rektal. Beberapa adalah terapi

standar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis. )iga terapi standar untuk

kanker rektal yang digunakan antara lain ialah <

1. Pembe!a"a$


15/24

"embedahan merupakan terapi yang paling laim digunakan terutama untuk

stadium F dan FF kanker rektal$ bahkan pada pasien suspek dalam stadium FFF juga

dilakukan pembedahan. 7eskipun begitu$ karena kemajuan ilmu dalam metode penentuan

stadium kanker$ banyak pasien kanker rektal dilakukan &re'surgical treatment dengan

radiasi dan kemoterapi. "enggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai

neoadjuant chemothera$ dan pada kanker rektal$ neoadjuant chemothera digunakan

terutama pada stadium FF dan FFF. "ada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan$

meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi$ beberapa pasien

masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah pembedahan untuk membunuh sel

kanker yang tertinggal. %$/

)ipe pembedahan yang dipakai antara lain < 1$%$,

• =ksisi lokal < jika kanker ditemukan pada stadium paling dini$ tumor dapat dihilangkan

tanpa tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Iika kanker ditemukan dalam bentuk

polip$ operasinya dinamakan polypectomy.

• Reseksi< jika kanker lebih besar$ dilakukan reseksi rektum lalu dilakukan anastomosis.

Iiga dilakukan pengambilan limonodi disekitan rektum lalu diidentiikasi apakah

limonodi tersebut juga mengandung sel kanker.

Gambar 9. Re)ek)i !a$ A$a)tomo)i) Gambar :. Re)ek)i !a$ Kolo)tomi

"engangkatan kanker rektum biasanya dilakukan dengan reseksi abdominoperianal$

termasuk pengangkatan seluruh rectum$ mesorektum dan bagian dari otot le!ator ani dan

dubur. "rosedur ini merupakan pengobatan yang eekti namun mengharuskan pembuatan

kolostomi permanen.

Rektum terbagi atas - bagian yaitu 1- atas$ tengah dan bawah. 8anker yang

berada di lokasi 1- atas dan tengah 2 5 sd 15 cm dari garis dentate 6 dapat dilakukan P

restorati!e anterior resectionP kanker 1- distal rectum merupakan masalah pelik. Iarak

http://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspxhttp://lh4.ggpht.com/_I0UHlGxoP6A/SWBJeC4H6kI/AAAAAAAAAZE/_mUWffj_FKo/clip_image00242.jpghttp://lh5.ggpht.com/_I0UHlGxoP6A/SWBJqBcESfI/AAAAAAAAAZM/RMRUazJCLsg/clip_image00442.jpghttp://medlinux.blogspot.com/Common/PopUps/popDefinition.aspx


16/24

antara pinggir bawah tumor dan garis dentate merupakan aktor yang sangat penting untuk

menentukan jenis operasi.

oligher dkk berdasarkan pengalamannya menyatakan bahwa kegagalan operasi

P@ow anterior resection P akan terjadi pada kanker rectum dengan jarak bawah rectum

normal % cm. (ngka 5 cm telah diterima sebagai jarak keberhasilan terapi. 4asil penelitian

yang dilakukan oleh !enara dkk pada %+- kasus menyimpulkan bahwa jarak lebih dari -

cm dari garis dentate aman untuk dilakukan operasi P Restorati!e resectionP. PColonal

anastomosisP diilhami oleh hasil operasi Ra!itch dan 'abiston yang dilakukan pada kasus

kolitis ulserati. #perasi ini dapat diterapkan pada kanker rectum letak bawah$ dimana

teknik stapler tidak dapat dipergunakan. @ocal excision dapat diterapkan untuk mengobati

kanker rectum dini yang terbukti belum memperlihatkan tanda9tanda metastasis ke kelenjar

getah bening. #perasi ini dapat dilakukan melalui beberapa pendekatan yaitu transanal$

transpinchteric atau transsacral. "endekatan transpinshter dan transacral memungkinkan

untuk dapat mengamati kelenjar mesorectal untuk mendeteksi kemungkinan telah terjadi

metastasis. 'edang pendekatan transanal memiliki kekurangan untuk mengamati

keterlibatan kelenjar pararektal.

"ada tumor rektum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan

singter anus$ sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melalui

reseksi abdominoperineal Quenu97iles. "ada operasi ini anus turut dikeluarkan.

"ada pembedahan abdominoperineal menurut Quenu97iles$ rektum dan sigmoid

dengan mesosigmoid dilepaskan$ termasuk kelenjar lim pararektum dan retroperitoneal

sampai kelenjar lim retroperitoneal. 8emudian melalui insisi perineal anus dieksisi dan

dikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdomen.

Reseksi anterior rendah pada rektum dilakukan melalui laparotomi dengan

menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau koloanal rendah.

=ksisi lokal melalui rektoskop dapat dilakukan pada karsinoma terbatas. 'eleksi

penderita harus dilakukan dengan teliti$ antara lain dengan menggunakan endoskopi

ultrasonograik untuk menentukan tingkat penyebaran di dalam dinding rektum clan

adanya kelenjar ganas pararektal.

Fndikasi dan kontra indikasi eksisi lokal kanker rectum

1. Fndikasi

• )umor bebas$ berada 0 cm dari garis dentate

• )1 atau )% yang dipastikan dengan pemeriksaan ultrasound


17/24

• )ermasuk well9direntiated atau moderately well direntiated secara histologi

• &kuran kurang dari -9+ cm

%. 8ontraindikasi

• )umor tidak jelas

• )ermasuk )- yang dipastikan dengan ultrasound

• )ermasuk "oorly direntiated secara histologi

2. Ra!ia)i

'ebagai mana telah disebutkan$ untuk banyak kasus stadium FF dan FFF lanjut$

radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan. "eran lain

radioterapi adalah sebagai sebagai terapi tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor

lokal yang sudah diangkat melaui pembedahan$ dan untuk penanganan kasus metastasis

jauh tertentu. )erutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi$ radiasi

yang digunakan setelah pembedahan menunjukkan telah menurunkan resiko kekambuhan

lokal di pel!is sebesar + dan angka kematian sebesar %,. "ada penanganan metastasis

jauh$ radiesi telah berguna mengurangi eek lokal dari metastasis tersebut$ misalnya pada

otak. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliati pada pasien yang memiliki

tumor lokal yang unresectable. 1$%$,

,. Kemoterai

Adjuant chemothera$ 2menengani pasien yang tidak terbukti memiliki penyakit

residual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan6$ dipertimbangkan pada pasien

dimana tumornya menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol 2 'tadium FF

lanjut dan 'tadium FFF6. )erapi standarnya ialah dengan luorouracil$ 259&6

dikombinasikan dengan leuco!orin dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan. 59

& merupakan anti metabolit dan leuco!orin memperbaiki respon. (gen lainnya$

le!amisole$ 2meningkatkan sistem imun$ dapat menjadi substitusi bagi leuco!orin.

"rotopkol ini menurunkan angka kekambuhan kira ; kira 15 dan menurunkan angka

kematian kira ; kira sebesar 1*. 1$%$,

5II. PROGNOSIS

'ecara keseluruhan '#ear surial rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut <

a. 'tadium F 9 /% b. 'tadium FF 9 5+


18/24

c. 'tadium FFF 9 -,

d. 'tadium FV 9 /

@ima puluh persen dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa

kekambuhan lokal$ jauh maupun keduanya. 8ekambuhan lokal lebih sering terjadi pada.

"enyakit kambuh pada 59-* pasien$ biasanya pada % tahu pertama setelah operasi. aktor

; aktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah$

stadium tumor$ lokasi$ dan kemapuan untuk memperoleh batas 9 batas negati tumor.

LP KOLOSTOMI

PENGERTIAN

Colostomi adalah suatu operasi untuk membentuk suatu hubungan buatan antara

colon dengan permukaan kulit pada dinding perut. 4ubungan ini dapat bersiat

sementara atau menetap selamanya. 2llmu Bedah$ )hiodorer 'chrock$ 7D$ 1,0-6.

Colostomy adalah sebuah lubang buatan yang dibuat oleh dokter ahli bedah pada

dinding abdomen untuk mengeluarkan eses 27. Bouwhuien$ 1,,16.


19/24

JENIS KOLOSTOM; 'ERDASARKAN LOKASI

Ienis kolostomi berdasarkan lokasinyaE

1. trans!ersokolostomi merupakan kolostomi di kolon trans!ersum$

%. sigmoidostomi yaitu kolostomi di sigmoid$

-. kolostomi desenden yaitu kolostomi di kolon desenden+. kolostomi asenden$ adalah kolostomi di asenden 2'uriadi$ %**6

JENIS8JENIS KOLOSTOMI LAMA PENGG*NAAN

8olostomi dibuat berdasarkan indikasi dan tujuan tertentu$ sehingga jenisnya ada

beberapa macam tergantung dari kebutuhan pasien. 8olostomi dapat dibuat secara

permanen maupun sementara.

a. 8olostomi "ermanen

"embuatan kolostomi permanen biasanya dilakukan apabila pasien sudah tidak

memungkinkan untuk deekasi secara normal karena adanya keganasan$

perlengketan$ atau pengangkatan kolon sigmoid atau rectum sehingga tidak

memungkinkan eses melalui anus. 8olostomi permanen biasanya berupa

kolostomi single barrel 2 dengan satu ujung lubang6.

b. 8olostomi temporer sementara

"embuatan kolostomi biasanya untuk tujuan dekompresi kolon atau untuk

mengalirkan eses sementara dan kemudian kolon akan dikembalikan seperti

semula dan abdomen ditutup kembali. 8olostomi temporer ini mempunyai dua

ujung lubang yang dikeluarkan melalui abdomen yang disebut kolostomi double

barrel.

@ubang kolostomi yang muncul dipermukaan abdomen berupa mukosa

kemerahan yang disebut ')#7(. "ada minggu pertama post kolostomi biasanya masih

terjadi pembengkakan sehingga stoma tampak membesar. "asien dengan pemasangankolostomi biasanya disertai dengan tindakan laparotomi 2pembukaan dinding abdomen6.

@uka laparotomi sangat beresiko mengalami ineksi karena letaknya bersebelahan

dengan lubang stoma yang kemungkinan banyak mengeluarkan eses yang dapat

mengkontaminasi luka laparotomi$ perawat harus selalu memonitor kondisi luka dan

segera merawat luka dan mengganti balutan jika balutan terkontaminasi eses.

"erawat harus segera mengganti kantong kolostomi jika kantong kolostomi telah

terisi eses atau jika kontong kolostomi bocor dan eses cair mengotori abdomen.


20/24

"erawat juga harus mempertahankan kulit pasien disekitar stoma tetap kering$ hal ini

penting untuk menghindari terjadinya iritasi pada kulit dan untuk kenyamanan pasien.

8ulit sekitar stoma yang mengalami iritasi harus segera diberi ink salep atau

konsultasi pada dokter ahli jika pasien alergi terhadap perekat kantong kolostomi. "ada

pasien yang alergi tersebut mungkin perlu dipikirkan untuk memodiikasi kantong

kolostomi agar kulit pasien tidak teriritasi.

'ERDASARKAN L*'ANG KOLOSTOM; DI'AGI MENJADI ,<

1. Si$le barrele! )toma$

aitu dibuat dari bagian proksimal usus. 'egmen distal dapat dibuang atau ditutup.

2. Do-ble barrele!$

Biasanya meliputi kolon trans!ersum. 8edua ujung kolon yang direksesi

dikeluarkan melalui dinding abdominal mengakibatkan dua stoma.'toma distal

hanya mengalirkan mukus dan stoma proksimal mengalirkan eses.

,. Kolo)tomi lo8lo=

aitu kolon trans!ersum dikeluarkan melalui dinding abdomen dan diikat ditempat

dengan glass rod.8emudian 591* hari usus membentuk adesi pada dinding

abdomen$ lubang dibuat dipermukaan terpajan dari usus dengan menggunakan

pemotong.

INDIKASI KOLOSTOMI

Fndikasi colostomy yang permanent. "ada penyakit usus yang ganas seperticarsinoma pada usus. 8ondisi ineksi tertentu pada colon<

S )rauma kolon dan sigmoid

S Di!ersi pada anus malormasi

S Di!ersi pada penyakit 4irschsprung

S Di!ersi untuk kelainan lain pada rekto sigmoid anal kanal

KOMPLIKASI

a. *rola&s$ merupakan penonjolan mukosa colon cm atau lebih dari permukaan kulit.


21/24

"rolaps dapat dibagi - tingkatan<

S "enonjolan seluruh dinding colon termasuk peritonium kadang9kadang

sampat loop ilium.

S (danya strangulasi dan nekrosis pada usus yang mengalami penonjolan.

S "rolaps dapat terjadi oleh adanya aktor9aktor peristaltik usus meningkat$

ixasi usus tidak sempurna$ mesocolon yang panjang$ tekanan intra

abdominal tinggi$ dinding abdomen tipis dan tonusnya yang lemah serta

kemungkinan omentum yang pendek dan tipis.

b. lritasi +ulit

4al ini terutama pada colostomy sebelah kanan karena eces yang keluar

mengandung enim pencernaan yang bersiat iritati. Iuga terjadi karena cara

membersihkan kulit yang kasar$ salah memasang kantong dan tidak tahan akan

plaster.

c. Diare

7akin ke proksimal colostominya makin encer eces yang keluar. "ada sigmoid

biasanya normal.

d. tenosis toma

8ontraktur lumen terjadi penyempitan dari celahnya yang akan mengganggu pasase

normal eses.

e. Eiserasi

Dinding stoma terlepas dari dinding abdomen sehingga organ intra abdomen keluar

melalui celah.

. -bstru$si &en#umbatan

"enyumbatan dapat disebabkan oleh adanya perlengketan usus atau adanya

pengerasan eses yang sulit dikeluarkan. &ntuk menghindari terjadinya sumbatan$

pasien perlu dilakukan irigasi kolostomi secara teratur. "ada pasien dengan kolostomi

permanen tindakan irigasi ini perlu diajarkan agar pasien dapat melakukannya sendiri

di kamar mandi.

g. /nfe$si

8ontaminasi eses merupakan actor yang paling sering menjadi penyebab terjadinya

ineksi pada luka sekitar stoma. #leh karena itu pemantauan yang terus menerus


22/24

sangat diperlukan dan tindakan segera mengganti balutan luka dan mengganti

kantong kolstomi sangat bermakna untuk mencegah ineksi.

h. Retra$si stoma meng$erut

'toma mengalami pengikatan karena kantong kolostomi yang terlalu sempit dan juga

karena adanya jaringan scar yang terbentuk disekitar stoma yang mengalami

pengkerutan.

i. *rola&s &ada stoma

"rolaps merupakan penonjolan mukosa colon cm atau lebih dari permukaan kulit.

j. *erdarahan stoma

k. 0ernia *aracolostom#

l. *endarahan toma

m. lnfe$si lu$a o&erasi

n. Retra$si 1 $arena fixasi #ang $urang sem&urna

o. e&sis dan $ematian

&ntuk mencegah komplikasi$ diperlukan colostomi dengan teknik benar serta

perawatan pasca bedah yang baik$ selain itu pre9operati yang memadai.

PEMERIKSAAN PEN*NJANG

S oto polos abdomen - posisi

S Colon inloop

S Colonoscopy

S &' abdomen


23/24

DAFTAR PUSTAKA

1. 4assan$ Fsaac.$ %**. Rectal carcinoma. (!ailable rom www.emedicine.com.

2Download < 10 Iuni %**,6

%. Cirincione$ =liabeth.$ %**5. Rectal Cancer. (!ailable rom www.emedicine.com.

2Download < 10 Iuni %**,6.

-. (nonim$ %**. 7engatasi 8anker Rektal. Republika online. (!ailable rom

www.republika.co.id. 2Download < 10 Iuni %**,6

+. (merican Cancer 'ociety$ %**. Cancer acts and igures %**. (merican Cancer

'ociety Fnc. (tlanta

5. (nonim$ %**. ( "atient>s uide to Rectal Cancer. 7D (nderson Cancer Center$

&ni!ersity o )exas.

. (amris$ :awawir Bustani$ 7isbach Ialins.$ 1,,/. 8arsinoma Rekti di R'&" Dr.

Iamil "adang$ Cermin dunia 8edokteran :o.1%*. (!ailable rom

https ou :eed )o 8now. (!ailable rom

(!ailable rom www.health(BC.ino. 2Download < 10 Iuni %**,6

0. (nonim$ %**. Rectal Cancer 9 #!er!iew$ 'creening$ Diagnosis T 'taging.

(!ailable rom www.#ncologyChannel.com. 2Download < 10 Iuni %**,6

,. (nonim$ %**5. Rectal Cancer )reatment. (!ailable rom

www.nationalcancerinstitute.htm. 2Download < 10 Iuni %**,6

1*. 7arijata$ %**. "engantar Dasar Bedah klinis. &nit "elayanan 8ampus$ 8 &7.

11. De Iong 3im$ 'amsuhidajat R. %**+. %u$u Ajar /lmu %edah. =disi %. "enerbit

Buku 8edokteran =C. Iakarta.

1%. 7ansjoer (ri et all$ %***. +a&ita ele$ta +edo$teran. =disi -. "enerbit Buku

7edia (esculapius. Iakarta.

1-. Casciato D($ 2ed6. %**+. "anual of linical -ncolog# th ed . @ippincott 3illi ams

T 3ilkins< &'(.p %*1

1+. 'chwart 'F$ %**5. ch2art34s *rinci&les of urger# 5th Ed . &nited 'tates o

(merica< )he 7craw94ill Companies.

15. @ynch 4)$ Chapelle (D@. 4ereditary Colorectal Cancer. the !e2 England Journal

of "edicine. (!ailable rom www.pubmed.com. p.-+0


24/24

1. 'oeripto et al. astro9intestinal Cancer in Fndonesia. Asian *acific Journal of

ancer *reention$ 2#nline6$ %**-E Vol. +$ :o. +$ (!ailable rom

http

Documents

Karsinoma Rekti Acc