KARINA LUKAŠEVIČ ŠLAUNIES TRIKAMPIO IR CANALIS …

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA

KARINA LUKAŠEVIČ

ŠLAUNIES TRIKAMPIO IR CANALIS ADDUCTORIUS BLOKADOS PALYGINIMAS SU

ŠLAUNINIO NERVO BLOKADA: SKAUSMO MALŠINIMO IR FUNKCINIO PAJĖGUMO

SKIRTUMAI PO PIRMINIŲ KELIO SĄNARIO PROTEZAVIMO OPERACIJŲ

Medicinos vientisųjų studijų programos

Baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovas:

Doc. dr. Arūnas Gelmanas

Kaunas, 2019

2

TURINYS

1. SANTRAUKA ................................................................................................................................. 4

2. SUMMARY ..................................................................................................................................... 5

3. PADĖKA .......................................................................................................................................... 6

4. INTERESŲ KONFLIKTAS .......................................................................................................... 6

5. BIOETIKOS KOMITETO PRITARIMAS ................................................................................. 6

6. SANTRUMPOS ............................................................................................................................... 7

7. ĮVADAS ........................................................................................................................................... 8

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ........................................................................................... 9

9. LITERATŪROS APŽVALGA .................................................................................................... 10

9.1 Skausmo malšinimo būdai po pirminių kelio sąnario protezavimo operacijų ..................... 10

9.2 Kelio juntamoji inervacija .................................................................................................... 10

9.3 Šlauninis nervas (n. femoralis) ............................................................................................ 11

9.4 Užtvarinis nervas (n. obturatorius) ...................................................................................... 12

9.5 Kojos poodinis nervas (n. saphenus) ................................................................................... 12

9.6 Šlaunies trikampis ................................................................................................................ 12

9.7 Pritraukiamųjų raumenų kanalas (canalis adductorius) ...................................................... 13

9.8 Šlauninio nervo blokada ...................................................................................................... 13

9.9 Pritraukiamųjų raumenų kanalo blokada ............................................................................. 13

9.10 Šlaunies trikampio blokada .................................................................................................. 14

9.11 Blokadų palyginimas ........................................................................................................... 14

10. TYRIMO METODIKA ............................................................................................................ 15

10.1 Tyrimo planavimas .............................................................................................................. 15

10.2 Tyrimo objektas ................................................................................................................... 15

10.3 Tiriamųjų atranka ................................................................................................................. 15

10.4 Tyrimo metodai .................................................................................................................... 16

10.4.1 Tyrimo eiga perioperaciniu laikotarpiu.................................................................. 16

10.4.2 Tyrimo eiga po operacijos...................................................................................... 17

10.5 Duomenų analizės metodai .................................................................................................. 18

11. REZULTATAI .......................................................................................................................... 19

11.1 Demografiniai tiriamųjų duomenys ..................................................................................... 19

11.2 Skausmas po planinių pirminių kelio sąnario protezavimo operacijų ................................. 20

11.3 Papildomų analgetikų poreikis ............................................................................................. 26

3

11.3.1 Nepageidaujamas opioidinių analgetikų poveikis .............................................. 26

11.4 Pacientų funkcinio pajėgumo vertinimo rezultatai .............................................................. 27

11.4.1 TUG testas .......................................................................................................... 27

11.4.2 Motorinės blokados lygis ................................................................................... 28

11.5 Pacientų pasitenkinimas savo bendra būkle po operacijos .................................................. 29

12. REZULTATŲ APTARIMAS ................................................................................................... 31

13. IŠVADOS ................................................................................................................................... 33

14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ...................................................................................... 34

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ..................................................................................................... 35

16. PRIEDAI .................................................................................................................................... 38

4

1. SANTRAUKA

Lukaševič Karina. Šlaunies trikampio ir canalis adductorius blokados palyginimas su šlauninio

nervo blokada: skausmo malšinimo ir funkcinio pajėgumo skirtumai po pirminių kelio sąnario

protezavimo operacijų, magistro baigiamasis darbas (medicina) / darbo vadovas doc. dr. Arūnas

Gelmanas. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. Kaunas, 2019.

Tyrimo tikslas: palyginti šlaunies trikampio ir canalis adductorius blokadą su šlauninio nervo

blokada, įvertinant pacientų funkcinį pajėgumą ir skausmo malšinimo efektyvumą po pirminių kelio

sąnario protezavimo operacijų.

Tyrimo uždaviniai:

1. Palyginti ankstyvą funkcinį pajėgumą tarp pacientų, kuriems atlikta šlaunies trikampio su

canalis adductorius blokada ir kuriems atlikta šlauninio nervo blokada.

2. Palyginti motorinės blokados lygį tarp abiejų tiriamųjų grupių pacientų.

3. Palyginti skausmo intensyvumą ir jo malšinimo efektyvumą tarp tiriamųjų grupių pacientų.

4. Parengti praktines rekomendacijas optimaliam skausmo malšinimo metodui po pirminių kelio


Tyrimo metodai: atliktas prospektyvinis, dvigubai aklas, randomizuotas tyrimas. Prieš operaciją

pacientai į tiriamąsias grupes buvo suskirstyti atsitiktine tvarka: vienai grupei buvo atliekamos šlaunies

trikampio ir canalis adductorius blokados, kitai - šlauninio nervo blokados. Praėjus 3, 6, 24 ir 48

valandoms po operacijos buvo vertinamas abiejų grupių pacientų kelio skausmo intensyvumas

operuotai kojai esant ramybės būsenoje, pasyvios ir aktyvios 45° fleksijos padėtyje, papildomų

analgetikų poreikis, jų nepageidaujamas poveikis, motorinės blokados lygis, pacientų pasitenkinimas

jų bendra būkle. Po operacijos praėjus 24 ir 48 valandoms buvo vertinami TUG testo rezultatai. Gauti

rezultatai palyginti tarp grupių, skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p < 0,05.

Tyrimo dalyviai: 80 pacientų, kuriems nuo 2018 m. vasario mėn. iki 2019 m. balandžio mėn. LSMUL

KK Ortopedijos traumatologijos klinikoje buvo atliekamos pirminės kelio sąnario protezavimo

operacijos.

Tyrimo rezultatai: šlaunies trikampio ir canalis adductorius blokada pirmas 6 valandas po operacijos

sukelia reikšmingai mažesnį operuotos kojos motorinės funkcijos apribojimą.

Tyrimo išvados: skausmą po pirminių kelio sąnario protezavimo operacijų vienodai efektyviai

numalšina tiek šlaunies trikampio ir canalis adductorius, tiek šlauninio nervo blokados, tačiau šlaunies

trikampio ir canalis adductorius blokada sukelia mažesnį operuotos kojos judesių apribojimą pirmas 6

valandas po operacijos.

5

2. SUMMARY

Lukaševič Karina. Femoral Triangle and Adductor Canal Blocks versus Femoral Nerve Block for

Total Knee Arthroplasty: Postoperative Pain Management and Functional Recovery, master

thesis (medicine) / scientific supervisor doc. dr. Arūnas Gelmanas. Lithuanian University of Health

Sciences. Kaunas, 2019.

Aim of the study: to compare femoral triangle and adductor canal blocks with femoral nerve block

regarding the postoperative pain management and functional recovery in patients following primary

total knee arthroplasty.

Objectives:

1. To assess and compare the early functional recovery between the femoral triangle and adductor

canal blocks group and femoral nerve block group after the primary total knee arthroplasty.

2. To assess and compare the extent of motor blockade after the surgery between the groups of

patients.

3. To compare postoperative pain control effects between the groups of patients after the primary

total knee joint replacement surgery.

4. To make practical recommendations for an optimal method of pain relief after the primary total

knee arthroplasty.

Methods: the prospective, double-blinded, randomized study was done. Preoperatively patients were

blindly randomized into one of two groups: femoral triangle and adductor canal blocks group and

femoral nerve block group. At 3, 6, 24 and 48 hours after the primary total knee replacement surgery

pain control efficacy at rest, during active and passive 45 degree knee flexion, requirement of

additional analgesics and their adverse effects, extent of motor blockade, ability of early ambulation,

the rate of patient satisfaction were assessed. The results of both groups of patients were compared and

determined as statistically significant when p value was less than 0,05.

Participants of the study: 80 patients undergoing the primary total knee arthroplasty between 2018

February and 2019 April at Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics Department of

Orthopaedics and Traumatology.

Results: femoral triangle and adductor canal blocks result in lower extent of motor blockade for the

first 6 hours after the total knee replacement surgery.

Conclusions: femoral triangle and adductor canal blocks and femoral nerve block effectively reduce

the knee pain after the primary total knee arthroplasty but femoral triangle and adductor canal blocks

cause lower motor blockade for the first 6 postoperative hours.

6

3. PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovui gerbiamam doc. dr. Arūnui Gelmanui

už skirtą laiką ir visapusišką pagalbą vykdant šį mokslinį tyrimą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autorei interesų konflikto nebuvo.

5. BIOETIKOS KOMITETO PRITARIMAS

Pritarimą vykdyti mokslinį tiriamąjį darbą išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto

Bioetikos centras 2018-01-02. Pritarimo Nr. BEC-MF-172.

7

6. SANTRUMPOS

ASA – American Society of Anesthesiologists.

KMI – kūno masės indeksas.

LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas.

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos.

TUG – timed up and go.

VAS – vizualinė analoginė skalė.

8

7. ĮVADAS

Kelio sąnario protezavimas yra viena dažniausių ortopedinių operacijų atliekamų pacientams,

sergantiems galutinės stadijos osteoartritu arba kitomis kelių ligomis, pavyzdžiui, reumatoidiniu artritu

[1]. Pacientams ši operacija rekomenduojama tik tada, kai visos kitos galimos priemonės, tokios kaip

medikamentinis gydymas ar pagalbinių priemonių naudojimas vaikštant, nesumažina jaučiamo

skausmo arba neatkuria pakankamos judėjimo funkcijos [2]. Kelio sąnario protezavimo operacijų metu

atliekama plati kaulo rezekcija, pažeidžiami minkštieji audiniai, dėl to ankstyvuoju pooperaciniu

laikotarpiu pacientai gali jausti labai stiprų skausmą [3]. Skausmas po kelio sąnario protezavimo

operacijų ne tik sutrikdo ankstyvą judėjimą, bet ir didina su nejudrumu susijusių pooperacinių

komplikacijų, tokių kaip giliųjų kojų venų trombozė, dažnį [4]. Panašu, kad regioninė anestezija galėtų

būti idealus metodas nuskausminti pacientus operacijos metu bei sumažinti pooperacinį skausmą [5].

Šlauninio nervo (nervus femoralis) blokada yra laikoma pagrindine periferinių nervų blokada

skausmui malšinti po įvairių kelio sąnario operacijų [6]. Tačiau ši blokada sukelia keturgalvio šlaunies

raumens (musculus quadriceps femoris) silpnumą, didina griuvimų riziką ankstyvo pooperacinio

judėjimo metu, gali sumažinti reabilitacijos efektyvumą [7, 8]. Skausmas ir apribota operuotos galūnės

funkcija didina pacientų nepasitenkinimą ir skatina gydytojus anesteziologus ieškoti palankesnių

pooperacinio skausmo malšinimo būdų.

Kaip alternatyvą šlauninio nervo blokadai galima taikyti pritraukiamųjų raumenų kanalo

(canalis adductorius) blokadą. Ji sukelia panašų nuskausminamąjį poveikį kaip ir šlauninio nervo (n.

femoralis) blokada, kartu mažiau paveikdama keturgalvio šlaunies raumens (m. quadriceps femoris)

jėgą [9], nes tai yra išskirtinai juntamosios šlauninio nervo (n. femoralis) šakos blokada [10]. Vis dėl

to, šis metodas išlieka diskutuotinas tarp daugelio autorių.

Nors yra daug būdų, galinčių padėti malšinti skausmą po kelio sąnario protezavimo operacijų,

tačiau optimaliausias metodas dar nėra nustatytas. Šio tyrimo tikslas yra palyginti šlaunies trikampio ir

pritraukiamųjų raumenų kanalo (canalis adductorius) blokadą su šlauninio nervo blokada,

atsižvelgiant į pacientų ankstyvą funkcinį pajėgumą ir skausmo malšinimo efektyvumą po pirminių

kelio sąnario protezavimo operacijų.

9

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: palyginti šlaunies trikampio ir canalis adductorius blokadą su šlauninio nervo

blokada, įvertinant pacientų funkcinį pajėgumą ir skausmo malšinimo efektyvumą po pirminių kelio


Darbo uždaviniai:

1. Palyginti ankstyvą funkcinį pajėgumą po pirminių kelio sąnario protezavimo operacijų tarp

pacientų, kuriems atlikta šlaunies trikampio su canalis adductorius blokada ir kuriems atlikta

šlauninio nervo blokada.

2. Palyginti motorinės blokados lygį po pirminių kelio sąnario protezavimo operacijų tarp

pacientų, kuriems atlikta šlaunies trikampio su canalis adductorius blokada ir kuriems atlikta


3. Palyginti skausmo intensyvumą ir jo malšinimo efektyvumą po pirminių kelio sąnario

protezavimo operacijų tarp pacientų, kuriems atlikta šlaunies trikampio su canalis adductorius

blokada ir kuriems atlikta šlauninio nervo blokada.

4. Parengti praktines rekomendacijas optimaliam skausmo malšinimo metodui po pirminių kelio


10

9. LITERATŪROS APŽVALGA

9.1 Skausmo malšinimo būdai po pirminių kelio sąnario protezavimo operacijų

Kelio sąnario operacijos yra vienos skausmingiausių procedūrų, po kurių reikalingas greitas

judėjimo funkcijos atstatymas, siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų [11]. Sumažintas

pooperacinis skausmas pagreitina pacientų funkcinį atsistatymą, sutrumpina jų gydymo stacionare

trukmę ir gali sumažinti lėtinio pooperacinio skausmo atsiradimo tikimybę [12]. Šiuo metu yra daug

metodų, leidžiančių malšinti skausmą po kelio sąnario protezavimo operacijų, pavyzdžiui, intraveninė

pacientų kontroliuojama analgezija, epidurinė analgezija, periferinių nervų blokados, šlauninio nervo

blokados, pritraukiamųjų raumenų kanalo blokados, vietinės infiltracinės analgetikų injekcijos [1].

Idealus skausmo malšinimo būdas turėtų padėti efektyviai valdyti pooperacinį skausmą, išvengti

analgetikų sukeliamo nepageidaujamo poveikio, palengvinti ankstyvą judėjimą ir sumažinti gydymo

stacionare trukmę [13].

Periferinių nervų blokados plačiai naudojamos siekiant sumažinti pooperacinį skausmą,

narkotinių analgetikų poreikį bei su jų vartojimu susijusius nepageidaujamus reiškinius. Tačiau šios

blokados dėl su jų atlikimu susijusių komplikacijų, tokių kaip galūnės motorinės funkcijos sutrikimas

ir padidėjusi griuvimų rizika, infekcijos, neurologinės komplikacijos, yra kai kurių autorių diskusijos

objektas [11, 14].

9.2 Kelio juntamoji inervacija

Juntamoji kelio sąnario inervacija yra sudėtinga, kadangi apima šlauninio (n. femoralis),

užtvarinio (n. obturatorius) ir šoninio šlaunies odos (n. cutaneus femoris lateralis) nervų šakas [15].

Tai yra svarbiausi nervai apatinės galūnės anestezijai ir analgezijai [16]. Norint suprasti juntamąją

kelio inervaciją, keletas autorių jo priekinę kapsulę anatomiškai padalino į keturis kvadrantus: viršutinį

vidinį, viršutinį šoninį, apatinį vidinį ir apatinį šoninį [17].

Viršutinis vidinis kelio kvadrantas juntamąją inervaciją gauna iš šlauninio (n. femoralis) ir

užtvarinio nervo (n. obturatorius) šakų. Apatinis vidinis kelio kvadrantas yra inervuojamas poodinio

šlaunies nervo (n. saphenus) pogirnelinės šakos ir juntamųjų šakų iš blauzdinio nervo (n. tibialis).

Apatinis šoninis kelio kvadrantas juntamąją inervaciją daugiausia gauna iš grįžtamojo šeivinio nervo

(n. peroneus recurrens). Vidinė kelio dalis sensorinę inervaciją gauna iš keturių šaltinių: iš poodinio

šlaunies nervo (n. saphenus) pogirnelinės šakos, juntamosios tolimosios šlauninio nervo (n. femoralis)

11

šakos, kuri inervuoja musculus vastus medialis, priekinės užtvarinio nervo (n. obturatorius) šakos ir

juntamųjų blauzdinio nervo (n. tibialis) šakų [17].

1 pav. Kojos odos juntamoji inervacija [16]

9.3 Šlauninis nervas (n. femoralis)

Šlauninį nervą sudaro L2-L4 nugarinių nervų priekinių šakų nugariniai atsidalijimai [16]. Šio

nervo šakos, inervuojančios priekinį vidinį kelio paviršių, lokalizuojasi šlaunies trikampyje ir

pritraukiamųjų raumenų kanale (canalis adductorius) [18]. Apie 5 cm žemiau kirkšnies raiščio

šlauninis nervas dalijasi į motorines šakas, kurios inervuoja visas keturgalvio šlaunies raumens dalis.

Motorinės skaidulos, inervuojančios m. vastus medialis, tęsiasi distaliai žemyn kartu su poodiniu kojos

nervu (n. saphenus) pritraukiamųjų raumenų kanale (canalis adductorius) [8].

Svarbios šlauninio nervo šakos – poodinis kojos nervas (n. saphenus) ir m. vastus medialis

inervuojantis nervas [17]. Priekinį šoninį kelio sąnario paviršių inervuoja n. cutaneus femoris lateralis,

n. peroneus communis bei šlauninio nervo (n. femoralis) šaka, inervuojanti m. vastus lateralis [18].

12

9.4 Užtvarinis nervas (n. obturatorius)

Užtvarinis nervas (n. obturatorius) yra sudarytas iš L2-L4 nugarinių nervų priekinių šakų

priekinių atsidalijimų. Užtvarinis nervas patenka į šlaunį per viršutinę užtvarinės angos dalį ir dalijasi į

priekinę ir užpakalinę šakas. Užpakalinė šaka leidžiasi žemyn tarp m. adductor brevis bei m. adductor

magnus ir įeina į pakinklio duobę [16]. Pakinklio duobėje nuo užpakalinės šio nervo šakos atsidalina

sąnarinė šaka, kuri inervuoja kelio sąnario užpakalinę vidinę dalį, užpakalinę kapsulę ir kryžminius

raiščius [15]. Joje kelinė šaka anastomozuoja su n. tibialis šakomis, formuoja užpakalinį pakinklinį

nervinį rezginį, kuris išsišakoja aplink kelio kraujagysles ir suteikia sensorinę meniskų,

aplinkmeniskinės ir užpakalinės sąnarinės kapsulės, kryžminių raiščių, pogirnelinio riebalinio audinio

inervaciją [16, 18].

9.5 Kojos poodinis nervas (n. saphenus)

Tai ilgiausia ir didžiausia išskirtinai juntamoji šlauninio nervo šaka [10, 15]. Kojos poodinis

nervas (n. saphenus) kartu su nervu inervuojančiu m. vastus medialis išeina iš šlaunies trikampio

viršūnės, tačiau tik n. saphenus įeina į pritraukiamųjų raumenų kanalą (canalis adductorius) bendrai su

šlaunine arterija ir vena [16]. Šis nervas išeina iš distalinės pritraukiamųjų raumenų kanalo dalies,

tęsiasi tarp siuvėjo raumens (m. sartorius) ir grakščiojo raumens (m. gracilis). Nuo jo atsišakoja stambi

pogirnelinė šaka, kuri įeina į girnelės rezginį ir inervuoja priekinės vidinės kelio dalies odą ir

blauzdikaulio antkaulį [15].

9.6 Šlaunies trikampis

Šlaunies trikampis - tai didelė trikampė erdvė proksimalinėje šlaunies dalyje [19]. Jo pagrindą

sudaro kirkšnies raištis, šoninę sieną - m. sartorius medialinis kraštas, vidinę sieną - m. adductor

longus medialinis kraštas, o viršūnę – šių dviejų raumenų medialinių kraštų susikirtimo vieta [18],

[19]. Šlaunies trikampio pagrindą sudaro lateraliai – m. iliopsoas, medialiai – m. adductor longus ir m.

pectineus su nedidele dalimi m. adductor brevis [19]. Šlauninės kraujagyslės ir šlauninis nervas

praeina proksimalinėje šlaunies trikampio dalyje. Šlauninio nervo šakos, kurios inervuoja priekinę

šoninę kelio dalį – n. saphenus, nervas inervuojantis m. vastus medialis, n. cutaneus femoris medialis –

tęsiasi per visą šlaunies trikampio ilgį, pradedant nuo jo pagrindo iki viršūnės po to, kai jie atsišakoja

nuo šlauninio nervo [19].

13

9.7 Pritraukiamųjų raumenų kanalas (canalis adductorius)

Pritraukiamųjų raumenų kanalas (canalis adductorius) – tai aponeurotinis tunelis, kuris

prasideda nuo šlaunies trikampio viršūnės ir tęsiasi iki pritraukiamųjų raumenų kanalo angos, kur

šlauninė arterija pereina į pakinklio arteriją [20]. Juo iki pakinklio duobės eina neurovaskulinis

pluoštas, kurį sudaro šlauninė arterija bei vena ir n. saphenus su nervu inervuojančiu m. vastus

medialis [3, 10, 21]. Pritraukiamųjų raumenų kanale neurovaskulinis pluoštas lokalizuojasi tarp

pritraukiamųjų raumenų (m. adductor magnus et longus) posteromedialiai, m. vastus medialis

anterolateraliai, vastoadduktorinės membranos anteromedialiai [16]. Canalis adductorius dengia

vastoadduktorinė membrana, kuri dar yra žinoma kaip anteromedialinė tarpraumeninė pertvara arba

subsartorinė fascija [3]. Tai stipri aponeurozė tarp m. adductor longus, m. adductor magnus raumenų ir

m. vastus medialis [21].

9.8 Šlauninio nervo blokada

Šlauninio nervo (n. femoralis) blokada yra laikoma pagrindine periferinių nervų blokada

skausmui malšinti po kelio operacijų [5, 6]. Atliekant šią blokadą, pacientas yra paguldomas

aukštielninkas ant operacinio stalo, linijinis ultragarso daviklis dedamas ant odos kirkšnies raukšlės

srityje, vizualizuojama šlauninė arterija, fascia iliaca, šlauninis nervas [8]. Šlauninis nervas (n.

femoralis) dažniausiai yra pasiekiamas tarp kirkšnies raiščio ir kirkšnies raukšlės, jo blokada po

operacijos gali nuskausminti visą priekinį šlaunies paviršių iki girnelės, taip pat vidinę blauzdos pusę

maždaug iki vidinės kulkšnies [22].

9.9 Pritraukiamųjų raumenų kanalo blokada

Pagrindinė pritraukiamųjų raumenų kanalo blokados idėja – atlikti laidinę juntamųjų šlauninio

nervo šakų blokadą, siekiant išvengti motorinės kojos funkcijos sutrikimo [5]. Ultragarsas yra labai

naudinga klinikinė priemonė, kuri leidžia nustatyti šlaunies trikampio viršūnę ir pritraukiamųjų

raumenų kanalo vietą šlaunyje, kontroliuoti adatos įvedimą per odą link nervo taikinio [19]. Atliekant

šią blokadą, pacientas guldomas ant nugaros, koja, kurioje bus atliekamas blokas, šiek tiek rotuojama į

išorę. Linijinis aukšto dažnio ultragarso daviklis dedamas skersai išilginės ašies šlaunies vidurio taške

tarp klubakaulio skiauterės ir girnelės, kad būtų vizualizuojama šlauninė arterija trumpojoje ašyje

giliau siuvėjo raumens (m. sartorius) [3, 8]. Šiame lygyje n. saphenus matomas kaip hiperechogeniška

14

struktūra, kuri yra lateraliau nuo arterijos [3]. Ultragarso kontrolėje adatos galiukas yra

pozicionuojamas anterolateraliai šlaunies arterijai ir šiek tiek giliau nuo užpakalinės m. sartorius

fascijos suleidžiamas vietinis anestetikas [6].

Vietinio anestetiko suleidimas į pritraukiamųjų raumenų kanalą (canalis adductorius)

pasireiškia jutimo funkcijos pakitimais priekinėje, šoninėje ir vidinėje kelio dalyse [23]. Atlikus

canalis adductorius blokadą, stebimas visiškas jutimų vidinėje, priekinėje ir šoninėje kelio dalyse

išnykimas nuo viršutinio girnelės lygio iki proksimalinės blauzdos dalies, nepaveikiant keturgalvio

šlaunies raumens jėgos [3, 19].

9.10 Šlaunies trikampio blokada

Ultragarso kontrolėje poodinis kojos nervas (n. saphenus) yra aptinkamas anterolateraliai greta

šlauninės arterijos trumpojoje ašyje, apie 10 cm žemiau nuo kirkšnies raiščio vidurio taško šlaunies

trikampio viduje, giliau už siuvėjo raumens (m. sartorius). Adata įvedama plokštumoje ultragarso

kontrolėje per siuvėjo raumenį (m. sartorius). Vietinis anestetikas suleidžiamas aplink anterolateralinę

šlauninės arterijos dalį. Šlaunies trikampio blokas sukelia kojos poodinio nervo (n. saphenus), vidinio

šlaunies odos nervo (n. cutaneus femoris medialis), šlauninio nervo šakų inervuojančių m. vastus

medialis analgeziją. Šios šlauninio nervo šakos inervuoja priekinę vidinę kelio dalį, kuri yra įpjaunama

atliekant medialinę parapateliarinę artrotomiją – tai dalis kelio sąnario protezavimo operacijos [24].

9.11 Blokadų palyginimas

Šlauninio nervo (n. femoralis) blokados skausmui malšinti po kelio sąnario protezavimo

operacijų taikomos vis dažniau, tačiau jų sąlygojama padidėjusi griuvimų rizika ankstyvuoju

reabilitacijos laikotarpiu yra pagrindinis nepageidaujamas reiškinys, su kuriuo susiduriama renkantis šį

nuskausminimo būdą [2]. Kai kurie aukštos kokybės tyrimai patvirtina, kad pritraukiamųjų raumenų

kanalo (canalis adductorius) ir šlauninio nervo (n. femoralis) blokados po kelio sąnario protezavimo

operacijų sukelia panašų pooperacinį nuskausminamąjį poveikį, tačiau geresnė ankstyvoji reabilitacija

gali būti pasiekta, taikant pritraukiamųjų raumenų kanalo (canalis adductorius) blokadas, lyginant su

šlauninio nervo (n. femoralis) blokadomis [1].

15

10. TYRIMO METODIKA

10.1 Tyrimo planavimas

Suplanuotas prospektyvinis, dvigubai aklas, randomizuotas tyrimas LSMUL KK

Anesteziologijos ir Ortopedijos traumatologijos klinikose. Paruoštas tyrimo protokolas. Gautas

pritarimas iš LSMU Bioetikos centro.

10.2 Tyrimo objektas

Pacientai, kuriems nuo 2018 m. vasario mėnesio iki 2019 m. balandžio mėnesio LSMUL KK

Ortopedijos traumatologijos klinikoje buvo atliekamos planinės pirminės kelio sąnario protezavimo

operacijos.

10.3 Tiriamųjų atranka

Pacientų įtraukimo į tyrimą kriterijai:

Pacientų sutikimas dalyvauti moksliniame tyrime;

Pacientai vyresni nei 18 metų;

Pacientai, kuriems LSMUL KK Ortopedijos traumatologijos klinikoje atliekama

planinė vienpusė pirminė kelio sąnario protezavimo operacija spinalinėje nejautroje;

Pacientai, kurie prieš operaciją buvo priskirti 1-3 ASA klasei;

Pacientai, gebantys vykdyti tyrimo protokole nurodytus reikalavimus.

Pacientų neįtraukimo į tyrimą kriterijai:

Pacientų atsisakymas dalyvauti moksliniame tyrime;

Esamos kontraindikacijos atlikti spinalinę anesteziją ir/ar regioninę periferinių nervų

blokadą;

Pacientų padidėjęs jautrumas vietiniams anestetikams;

Ilgalaikis narkotinių analgetikų, alkoholio vartojimas;

Revizinė kelio sąnario protezavimo operacija;

Pacientų atsisakymas vykdyti tyrimo protokole nurodytus reikalavimus.

16

10.4 Tyrimo metodai

Šiam prospektyviniam, randomizuotam, dvigubai aklam tyrimui atlikti buvo gautas LSMU

Bioetikos centro pritarimas Nr. BEC-MF-172 (2018-01-02). Tyrimas buvo vykdomas nuo 2018 m.

vasario mėnesio iki 2019 m. balandžio mėnesio. Prieš planinę pirminę kelio sąnario protezavimo

operaciją kiekvienas pacientas buvo apžiūrimas gydytojo anesteziologo-reanimatologo, kuris vertino,

ar pacientas atitinka atrankos į tyrimą kriterijus, ar ne. Jeigu pacientai atitiko atrankos į tyrimą

kriterijus, jiems buvo siūloma dalyvauti šiame tyrime. Supažindinus pacientus su tyrimo eiga ir sutikus

jiems dalyvauti tyrime, buvo gautas jų pasirašytas informuotas sutikimas. Pacientai į tiriamąsias grupes

buvo suskirstyti atsitiktine tvarka. Nepriklausoma tyrėja buvo paruošusi 80 nepermatomų vokelių,

kuriuose buvo nurodyta pacientų grupė: 40 vokelių su užrašu „šlaunies trikampio ir canalis

adductorius blokada“ ir 40 vokelių su užrašu „šlauninio nervo blokada“ (santykis 1:1). Vokeliai

gydytojo anesteziologo-reanimatologo buvo traukiami atsitiktine tvarka tik įtraukus pacientą į tyrimą ir

atplėšiami prieš pat operaciją.

10.4.1 Tyrimo eiga perioperaciniu laikotarpiu

Prieš operaciją abiejų tiriamų grupių pacientams buvo skirta rutininė premedikacija: 1 g

cefazolino, 2,5-5 mg midazolamo ir 4 mg deksametazono į prieš tai įvestą periferinės venos kateterį

bei intraveninė 1000 ml fiziologinio (0,9% natrio chlorido) tirpalo infuzija su 1 g traneksaminės

rūgšties ir 10 mg ketamino.

Spinalinę nejautrą, šlaunies trikampio ir canalis adductorius, šlauninio nervo blokadas atliko

tas pats gydytojas anesteziologas-reanimatologas. Pacientui gulint ant šono buvo steriliai paruošiama

punkcijos vieta, oda ir poodis buvo nuskausminami suleidžiant 1% vietinio anestetiko lidokaino. Po to

buvo punktuojamas povoratinklinis tarpas L3-L4 stuburo slankstelių lygyje. Gavus skaidraus likvoro

lašą, buvo suleidžiama 15 mg levobupivakaino (0,5% 3 ml). Vėliau, priklausomai nuo to, kuriai

tiriamųjų grupei buvo priskirtas pacientas, gydytojas anesteziologas-reanimatologas atliko šlaunies

trikampio ir canalis adductorius arba šlauninio nervo blokadas ultragarso kontrolėje. Pacientas ir

nepriklausoma tyrėja apie tai, kokia periferinių nervų blokada buvo atlikta, nebuvo informuoti.

Šlaunies trikampio ir canalis adductorius blokados buvo atliekamos kartu. Šlaunies trikampio blokada

buvo atliekama tame lygyje, kuriame vidinis m. sartorius kraštas susikerta su vidiniu m. adductor

longus kraštu. Į šoną nuo šlauninės arterijos (a. femoralis) buvo suleidžiama 10 ml 0,125% vietinio

anestetiko bupivakaino. Canalis adductorius blokada buvo atliekama tame lygyje, kur šlaunies

kraujagyslės (arterija ir vena) eina giliau m. sartorius. Po šlaunine arterija (a. femoralis) buvo

17

suleidžiama 10 ml 0,125% vietinio anestetiko bupivakaino. Šlauninio nervo blokada buvo atliekama

suleidžiant 20 ml 0,125% vietinio anestetiko bupivakaino į proksimalinę šlaunies trikampio dalį.

Visą perioperacinį laikotarpį neinvazyviai kas 5 minutes buvo matuojamas arterinio kraujo

spaudimas. Deguonies saturacija ir elektrokardiograma buvo monitoruojami nuolat.

Abiejų tiriamų grupių pacientams visos operacijos metu gydytojo anesteziologo-reanimatologo

nuožiūra intraveniškai buvo skiriamas propofolis. Pirminės kelio sąnario protezavimo operacijos

pabaigoje operuojantis gydytojas ortopedas traumatologas atliko vietinę infiltracinę analgeziją,

suleisdamas į raumenis pjūvio vietoje 30 ml 0,5% bupivakaino su 0,3 ml 0,1% adrenalino ir 90 ml

0,9% natrio chlorido. Po operacijos visi pacientai buvo palydimi į intensyvaus stebėjimo palatą.

10.4.2 Tyrimo eiga po operacijos

Pooperaciniu laikotarpiu abiejų tiriamų grupių pacientams pirmą parą pagal protokolą buvo

skiriama 50 mg deksketoprofeno 2 kartus per dieną ir 1000 mg paracetamolio 3 kartus per dieną. Esant

vidutiniam arba stipriam skausmui (VAS > 5 balai), pacientams į raumenį buvo suleidžiama 50 mg

petidino arba 10 mg morfino.

Tyrimui atlikti buvo naudojamas „Pooperacinio nuskausminimo ir funkcinio pajėgumo

įvertinimo protokolas“ (1 priedas), į kurį buvo įrašoma:

1. Duomenys apie pacientą: amžius (metais), lytis (M arba V), ūgis (cm), svoris (kg), KMI

(kg/m2);

2. ASA klasė;

3. Pirmas atsistojimas po operacijos (kiek valandų po operacijos);

4. Skausmo balai pagal VAS;

5. Skausmo vieta: priekinis, užpakalinis, šoninis kelio paviršius;

6. Papildomų analgetikų poreikis;

7. Šalutinis analgetikų poveikis: pykinimas, vėmimas;

8. Motorinės blokados lygis pagal Bromage skalę;

9. Paciento pasitenkinimo balai pagal VAS;

10. TUG testo atlikimo laikas sekundėmis (praėjus 24 ir 48 valandoms po operacijos).

Skausmo vertinimas: po operacijos praėjus 3, 6, 24 ir 48 valandoms buvo vertinamas pacientų

subjektyviai jaučiamas kelio skausmas pagal VAS ir skausmo vieta operuotai kojai esant ramybės

būsenoje, aktyvios ir pasyvios 45° fleksijos padėtyse. Pacientams buvo paaiškintos VAS reikšmės nuo

0 iki 10 balų: 0 balų – nėra skausmo, 10 balų – labai stiprus, nepakeliamas skausmas. Buvo

18

fiksuojamas papildomų opioidinių analgetikų ir nesteroidinių priešuždegiminių vaistų poreikis bei jų

sukeltas nepageidaujamas poveikis – pykinimas ir vėmimas.

Ankstyvas funkcinis pajėgumas buvo vertinamas tiriant operuotos kojos motorinės blokados

lygį ir TUG testo atlikimo laiką. Po operacijos praėjus 3, 6, 24 ir 48 valandoms motorinės blokados

lygis buvo vertinamas taikant Bromage skalę. Pacientų buvo prašoma sulenkti koją per čiurnos, kelio

sąnarius bei pakelti į viršų ištiestą koją. Bromage skalės reikšmės: 0 – neriboti kojos judesiai, laisvai

pakelia ištiestą koją; 1 – lenkia koją per kelio ir čiurnos sąnarius; 2 – lenkia koją tik per čiurnos sąnarį;

3 – nėra jokio kojos judesio. Praėjus 24 ir 48 valandoms po operacijos, pacientai atliko TUG testą. Jų

buvo prašoma atsistoti nuo kėdės, nueiti 3 metrus į priekį, apsisukti 180° kampu, nueiti 3 metrus atgal

ir atsisėsti ant kėdės. Esant padidėjusiai griuvimų rizikai, saugumo tikslu šis ėjimo testas buvo

atliekamas naudojant vaikštynę. Laikas, kurį pacientai užtruko atlikdami šį testą, buvo matuojamas

chronometru ir užrašomas sekundėmis.

Praėjus 3, 6, 24 ir 48 valandoms po operacijos kiekvieno pokalbio su pacientais metu buvo

vertinamas jų pasitenkinimas savo būkle, naudojantis vizualine analogine skale (VAS). Pacientams

buvo paaiškintos VAS reikšmės nuo 0 iki 10: 0 balų – visiškai nepatenkintas savo būkle, 10 balų –

labai patenkintas savo būkle. Subjektyvus būklės vertinimas apėmė pooperacinio skausmo malšinimo

efektyvumą, motorinės blokados lygį, ankstyvą gėbėjimą vaikščioti.

10.5 Duomenų analizės metodai

Tiriamųjų duomenys buvo suvedami ir saugomi Microsoft Excel 2013 programoje. Statistinė jų

analizė buvo atlikta naudojant SPSS (angl. Statistical Package for the Social Sciences) Statistics 25.0

programinį paketą. Visų tiriamųjų ir jų grupių duomenys buvo analizuojami taikant aprašomosios

statistikos metodus. Siekiant nustatyti, ar kiekybinių kintamųjų skirstinys atitiko normalumo sąlygas,

buvo naudojamas Kolmogorov – Smirnov kriterijus. Jeigu skirstinys atitiko normalumo sąlygas,

kiekybiniai kintamieji tarpusavyje buvo lyginami naudojant Student t testą nepriklausomoms imtims.

Jei skirstinys neatitiko normalumo sąlygų, kiekybiniai kintamieji buvo lyginami tarpusavyje

pasitelkiant Mann – Whitney U testą. Kiekybinio požymio, neatitinkančio normaliojo skirstinio sąlygų,

reikšmės tarpusavyje lygintos taikant neparametrinį Vilkoksono kriterijų priklausomoms imtims.

Kategoriniai kintamieji tarpusavyje buvo lyginami pasitelkiant 2 testą. Kiekybinių dydžių rezultatai

pateikti vidurkiu ir standartiniu nuokrypiu, o kokybinių dydžių rezultatai pateikti natūraliaisiais

skaičiais ir procentais. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p < 0,05.

19

11. REZULTATAI

11.1 Demografiniai tiriamųjų duomenys

Į tyrimą buvo įtraukti 80 pacientų, kuriems LSMUL KK Ortopedijos traumatologijos klinikoje

nuo 2018 m. vasario iki 2019 m. balandžio mėnesio buvo atliekamos planinės pirminės kelio sąnario

protezavimo operacijos. Iš jų buvo išanalizuoti 77 pacientų duomenys, kadangi 3 pacientai po atliktos

periferinių nervų blokados toliau vykdyti tyrimo protokole numatytus reikalavimus atsisakė. Iš viso

tyrime dalyvavo 24 (31,2%) vyrai ir 53 (68,8%) moterys. Visų tiriamųjų amžiaus vidurkis 68,77 9,54

metų, amžiaus ribos nuo 48 iki 87 metų. I ASA funkcinei klasei buvo priskirti 4 (5,2%), II – 69

(89,6%) ir III – 4 (5,2%) pacientai. Vidutinis į šį tyrimą įtrauktų pacientų ūgis 168,39 9,22 cm, svoris

89,49 17,54 kg, KMI 31,55 5,57 kg/m2. Pirmas atsistojimas ant abiejų kojų po planinės pirminės

kelio sąnario protezavimo operacijos buvo praėjus 9,76 5,51 valandos.

Šlaunies trikampio ir canalis adductorius blokada buvo atlikta 40 (51,9%) pacientų, šlauninio

nervo blokada – 37 (48,1%) pacientams. Tiriamųjų bendrieji rodikliai atitinkamose grupėse pateikti 1

lentelėje.

1 lentelė. Pacientų demografiniai rodikliai tiriamosiose grupėse

Požymis

Šlaunies trikampio ir canalis

adductorius blokada (A grupė)

(n = 40 (51,9%))

Šlauninio nervo blokada

(B grupė)

(n = 37 (48,1%))

p reikšmė

Amžius (metai) 68,48 9,83

(48 – 87)

69,08 9,33

(53 – 87) p = 0,783

Lytis:

vyras / moteris

n (%)

11 (27,5) / 29 (72,5) 13 (35,1) / 24 (64,9) p = 0,470

ASA funkcinė

klasė

I, n (%)

II, n (%)

III, n (%)

2 (5,0)

36 (90,0)

2 (5,0)

2 (5,4)

33 (89,2)

2 (5,4)

p = 0,993

Ūgis (cm)

168,73 9,76

(150 – 190)

168,03 8,71

(155 – 188) p = 0,742

20

Svoris (kg)

88,80 17,12

(50 – 118)

90,24 18,18

(65 – 130) p = 0,721

KMI (kg/m2) 31,22 5,70

(19,53 – 44,63)

31,90 5,49

(24,17 – 42,41) p = 0,596

Atsistojimas

(valandos po

operacijos)

9,38 5,42

(3 – 20)

10,18 5,64

(5 – 21) p = 0,507

Duomenys pateikti: vidurkis standartinis nuokrypis (minimali – maksimali reikšmė).

Abi tiriamųjų pacientų grupės pagal amžiaus, lyties, funkcinės ASA klasės, ūgio, svorio, KMI

ir laiko iki pirmo atsistojimo po operacijos rodiklius tarpusavyje statistiškai reikšmingai nesiskyrė, p >

0,05.

11.2 Skausmas po planinių pirminių kelio sąnario protezavimo operacijų

Praėjus 3 valandoms po operacijos, kelio skausmas, operuotai kojai esant ramybės padėtyje,

visų pacientų buvo įvertintas 0,82 1,66 balo pagal VAS, pasyvios 45° fleksijos padėtyje – 1,60

2,39 balo, aktyvios 45° fleksijos padėtyje – 1,68 2,43 balo. Skausmą ramybėje jautė 19 (24,7%)

tiriamųjų, pasyviai lenkiant koją – 28 (36,4%), aktyviai lenkiant koją – 29 (37,7%) tiriamieji.

Praėjus 6 valandoms po operacijos, kelio skausmas, operuotai kojai esant ramybės padėtyje,

buvo įvertintas 1,36 2,01 balo pagal VAS, lenkiant koją pasyviai 45° kampu – 2,42 2,35 balo,

lenkiant koją tokiu pačiu kampu aktyviai – 2,49 2,45 balo. Skausmą ramybėje jautė 33 (42,9%)

pacientai, pasyviai lenkiant koją – 49 (63,6%), aktyviai lenkiant koją – 48 (62,3%).

Po operacijos praėjus 24 valandoms, operuoto kelio skausmas kojai esant ramybės padėtyje

tiriamųjų buvo įvertintas 2,05 2,17 balo pagal VAS, esant pasyvios 45° fleksijos padėtyje – 4,05

2,32 balo ir aktyvios 45° fleksijos padėtyje – 4,65 2,53 balo. Skausmą ramybėje jautė 42 (54,5%)

tiriamieji, pasyviai lenkiant koją – 68 (88,3%), aktyviai lenkiant koją – 68 (88,3%).

Po 48 valandų po operacijos, kelio skausmas, operuotai kojai esant ramybės padėtyje, buvo

įvertintas 1,70 2,13 balo pagal VAS, lenkiant koją pasyviai 45° kampu – 3,78 2,34 balo ir lenkiant

aktyviai 45° kampu – 4,23 2,45 balo. Skausmą ramybėje jautė 45 (49,4%) pacientai, pasyviai

lenkiant koją – 66 (85,7%) aktyviai lenkiant koją – 66 (85,7%).

Operuoto kelio skausmo intensyvumo rodikliai atitinkamose tiriamosiose grupėse pateikti 2, 3

ir 4 lentelėse. Kelio skausmo lokalizacijos rodikliai pateikti 5 ir 6 lentelėse.

21

2 lentelė. Kelio skausmo intensyvumas po operacijos kojai esant ramybės padėtyje

Laikas po operacijos

Šlaunies trikampio ir

canalis adductorius

blokada (A grupė)

Šlauninio nervo

blokada (B grupė) p reikšmė

3 valandos 0,45 1,11 (0 – 5) 1,22 2,04 (0 – 6) p = 0,180

6 valandos 1,45 2,06 (0 – 7) 1,27 1,97 (0 – 6) p = 0,522

24 valandos 2,10 2,13 (0 – 7) 2,00 2,24 (0 – 6) p = 0,734

48 valandos 1,63 1,81 (0 – 5) 1,78 2,45 (0 – 10) p = 0,835

Rezultatai pateikti: vidurkis standartinis nuokrypis (minimalus – maksimalus balas pagal VAS).

Kelio skausmo intensyvumas ramybės metu tarp tiriamų grupių pacientų praėjus 3, 6, 24 ir 48

valandoms po operacijos statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05).

2 pav. Skausmo intensyvumo kitimas laike po planinių pirminių kelio sąnario protezavimo operacijų

operuotai kojai esant ramybės padėtyje: *,**,*** p < 0,05, remiantis neparametriniu Wilcoxon testu

priklausomoms imtims

22

3 lentelė. Kelio skausmo intensyvumas po operacijos pasyviai lenkiant koją 45° kampu



canalis adductorius

blokada (A grupė)

Šlauninio nervo


3 valandos 1,10 1,89 (0 – 6) 2,14 2,76 (0 – 8) p = 0,097

6 valandos 2,55 2,40 (0 – 8) 2,27 2,32 (0 – 7) p = 0,626

24 valandos 3,73 2,24 (0 – 7) 4,41 2,39 (0 – 9) p = 0,201

48 valandos 3,40 2,01 (0 – 6) 4,19 2,61 (0 – 10) p = 0,140


Kelio skausmo intensyvumas pasyvios 45° fleksijos padėtyje tarp tiriamųjų grupių pacientų

praėjus 3, 6, 24 ir 48 valandoms po operacijos statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05).


operuotai kojai esant pasyvios 45° fleksijos padėtyje: *,**,***,****,*****,+,++,+++,++++ p < 0,05, remiantis

neparametriniu Wilcoxon testu priklausomoms imtims

23

4 lentelė. Kelio skausmo intensyvumas po operacijos aktyviai lenkiant koją 45° kampu



canalis adductorius

blokada (A grupė)

Šlauninio nervo


3 valandos 1,20 1,94 (0 – 6) 2,19 2,81 (0 – 8) p = 0,148

6 valandos 2,63 2,53 (0 – 8) 2,35 2,40 (0 – 7) p = 0,636

24 valandos 4,33 2,43 (0 – 8) 5,00 2,63 (0 – 10) p = 0,245

48 valandos 3,95 2,24 (0 – 8) 4,54 2,65 (0 – 10) p = 0,293


Kelio skausmo intensyvumas aktyvios 45° fleksijos padėtyje tarp tiriamųjų grupių pacientų

praėjus 3, 6, 24 ir 48 valandoms po operacijos statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05).


operuotai kojai esant aktyvios 45° fleksijos padėtyje: *,**,***,****,*****,+,++,+++,++++ p < 0,05, remiantis

neparametriniu Wilcoxon testu priklausomoms imtims.

24

5 lentelė. Skausmo lokalizacija kelio paviršiuje pagal dažnį bendroje tiriamųjų imtyje

Kojos padėtis Kelio

paviršius 3 valandos 6 valandos 24 valandos 48 valandos

Ramybė

Priekinis 9 (11,7) 19 (24,7) 31 (40,3) 31 (40,3)

Užpakalinis 9 (11,7) 7 (9,1) 9 (11,7) 5 (6,5)

Šoninis 2 (2,6) 8 (10,4) 12 (15,6) 9 (11,7)

Visas 2 (2,6) 2 (2,6) 2 (2,6) 2 (2,6)

Pasyvi 45°

fleksija

Priekinis 13 (16,9) 29 (37,7) 51 (66,2) 54 (70,1)

Užpakalinis 11 (14,3) 14 (18,2) 17 (22,1) 11 (14,3)

Šoninis 6 (7,8) 14 (18,2) 13 (16,9) 9 (11,7)

Visas 2 (2,6) 3 (3,9) 4 (5,2) 3 (3,9)

Aktyvi 45°

fleksija

Priekinis 14 (18,2) 28 (36,4) 53 (68,8) 56 (72,7)

Užpakalinis 11 (14,3) 14 (18,2) 15 (19,5) 13 (16,9)

Šoninis 6 (7,8) 15 (19,5) 15 (19,5) 12 (15,6)

Visas 2 (2,6) 3 (3,9) 3 (3,9) 3 (3,9)

Rezultatai pateikti n (%).

6 lentelė. Skausmo lokalizacija kelio paviršiuje pagal dažnį tiriamųjų pacientų grupėse

Kojos

padėtis

Kelio

paviršius 3 valandos 6 valandos 24 valandos 48 valandos

A

grupė

B

grupė

A

grupė

B

grupė

A

grupė

B

grupė

A

grupė

B

grupė

Ram

yb

ė

Priekinis 6

(15,0)

3

(8,1)

15

(37,5)

4

(10,8)

19

(47,5)

12

(32,4)

17

(42,5)

14

(37,8)

Užpakalinis 2

(5,0)

7

(18,9)

1

(2,5)

6

(16,2)

5

(12,5)

4

(10,8)

2

(5,0)

3

(8,1)

Šoninis 1

(2,5)

1

(2,7)

3

(7,5)

5

(13,5)

6

(15,0)

6

(16,2)

5

(12,5)

4

(10,8)

Visas 0

(0,0)

2

(5,4)

1

(2,5)

1

(2,7)

0

(0,0)

2

(5,4)

0

(0,0)

2

(5,4)

25

Pasy

vi

45°

kojo

s fl

ek

sija

Priekinis 9

(22,5)

4

(10,8)

22

(55,0)

7

(18,9)

27

(67,5)

24

(64,9)

29

(72,5)

25

(67,6)

Užpakalinis 3

(7,5)

8

(21,6)

4

(10,0)

10

(27,0)

8

(20,0)

9

(24,3)

4

(10,0)

7

(18,9)

Šoninis 2

(5,0)

4

(10,8)

6

(15,0)

8

(21,6)

5

(12,5)

8

(21,6)

4

(10,0)

5

(13,5)

Visas 0

(0,0)

2

(5,4)

2

(5,0)

1

(2,7)

1

(2,5)

3

(8,1)

0

(0,0)

3

(8,1)

Ak

tyvi

45°

kojo

s fl

ek

sija

Priekinis 10

(25,0)

4

(10,8)

21

(52,5)

7

(18,9)

26

(65,0)

27

(73,0)

28

(70,0)

28

(75,7)

Užpakalinis 3

(7,5)

8

(21,6)

3

(7,5)

11

(29,7)

7

(17,5)

8

(21,6)

4

(10,0)

9

(24,3)

Šoninis 2

(5,0)

4

(10,8)

6

(15,0)

9

(24,3)

7

(17,5)

8

(21,6)

5

(12,5)

7

(18,9)

Visas 0

(0,0)

2

(5,4)

2

(5,0)

1

(2,7)

1

(2,5)

2

(5,4)

0

(0,0)

3

(8,1)

Rezultatai pateikti n (%). A grupė – šlaunies trikampio ir canalis aduuctorius blokada, B grupė –


Operuotai kojai esant ramybės būsenoje: praėjus 3 valandoms po operacijos, skausmo

lokalizacija užpakaliniame operuoto kelio paviršiuje buvo statistiškai reikšmingai dažnesnė šlauninio

nervo blokados grupėje, p = 0,015. Praėjus 6 valandoms po operacijos, skausmo lokalizacija

priekiniame operuoto kelio paviršiuje buvo statistiškai reikšmingai dažnesnė šlaunies trikampio ir

canalis adductorius blokados grupėje, p = 0,009.

Po 3 valandų po operacijos pasyviai lenkiant operuotą koją 45° kampu per kelio sąnarį,

šlauninio nervo blokados grupėje skausmas užpakaliniame kelio paviršiuje buvo jaučiamas statistiškai

reikšmingai dažniau, p = 0,022. Praėjus 6 valandoms po operacijos, pasyviai lenkiant koją, skausmas

šlaunies trikampio ir canalis adductorius blokados grupėje statistiškai reikšmingai dažniau

lokalizavosi priekiniame kelio paviršiuje, p = 0,001.

Po 3 valandų po operacijos, aktyvios 45° fleksijos padėtyje, kelio skausmas užpakaliniame

paviršiuje statistiškai reikšmingai dažiau buvo jaučiamas šlauninio nervo blokados grupėje, p = 0,022.

Praėjus 6 valandoms po operacijos, skausmas priekiniame kelio paviršiuje pacientams aktyviai

lenkiant operuotą koją per kelio sąnarį 45° kampu, buvo statistiškai reikšmingai dažniau lokalizuotas

šlaunies trikampio ir canalis adductorius blokados grupėje, p = 0,001, o šlauninio nervo blokados

grupėje – užpakaliniame kelio paviršiuje, p = 0,035.

26

11.3 Papildomų analgetikų poreikis

Praėjus 3 valandoms po operacijos papildomų analgetikų skausmui malšinti prireikė 8 (10,4%)

pacientams, po 6 valandų – 21 (27,3%) pacientui, po 24 valandų – 75 (97,4%) pacientams ir po 48

valandų – 76 (98,7%) pacientams. Papildomo pooperacinio nuskausminimo poreikis tarp grupių

pateiktas 7 lentelėje.

7 lentelė. Papildomų analgetikų poreikis tarp tiriamųjų grupių pacientų

Požymis


canalis adductorius

blokada (A grupė)

Šlauninio nervo


3 val. po operacijos 3 (7,5) 5 (13,5) p = 0,388




Rezultatai pateikti , n (%).

Papildomų analgetikų poreikis tarp tiriamųjų grupių pacientų po operacijos statistiškai

reikšmingai nesiskyrė, p > 0,05. Opioidinių analgetikų kaip ir NVNU skyrimas skausmui malšinti po

operacijos tarp tiriamųjų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė, p > 0,05.]

11.3.1 Nepageidaujamas opioidinių analgetikų poveikis

Po papildomų opioidinių analgetikų skyrimo praėjus 3 valandoms po operacijos pykino 2

(2,6%) tiriamuosius. Skyrus opioidinių analgetikų po 6 valandų po operacijos, pykino 3 (3,9%)

tiriamuosius, po 24 valandų pykino 6 (7,8%) tiriamuosius, po 48 valandų pykino 2 (2,6%)

tiriamuosius. Praėjus 6, 24 ir 48 valandoms po operacijos dėl opioidinių analgetikų nepageidaujamo

poveikio vėmė po 1 (1,3%) tiriamąjį. Tarp grupių pacientų pykinimo ir vėmimo dažnis statistiškai

reikšmingai nesiskyrė, p > 0,05.

27

11.4 Pacientų funkcinio pajėgumo vertinimo rezultatai

11.4.1 TUG testas

Praėjus 24 val. po planinės pirminės kelio sąnario protezavimo operacijos iš viso TUG testą

atliko 69 (89,6%) pacientai, o praėjus 48 val. po operacijos – 72 (93,5%) pacientai. Laikas, per kurį

tiriamieji praėjus 24 val. po operacijos atsistojo nuo kėdės, naudodamiesi vaikštyne nuėjo į priekį 3

metrus, apsisuko 180° kampu, grįžo atgal ir atsisėdo, buvo 53,68 40,62 s (nuo 20 s iki 339 s). Praėjus

48 val. po operacijos šis laikas buvo 41,97 34,72 s (nuo 19 s iki 285 s). Laikas, per kurį antrą parą po

operacijos pacientai atliko TUG testą statistiškai reikšmingai sutrumpėjo 14,26 13,63 s, lyginant su

šio testo atlikimo laiku pirmą pooperacinę parą, p = 0,000.

Šlaunies trikampio ir canalis adductorius blokados grupės pacientus tiriant praėjus 24 ir 48 val.

po operacijos iš 40 tiriamųjų TUG testą atliko 37 (92,5%). 3 pacientai neįvykdė testo dėl stipraus

operuotos kojos skausmo ir kraujavimo iš žaizdos po dreno ištraukimo. Tiriant šlauninio nervo

blokados grupės pacientus, 24 val. po operacijos šį testą atliko 32 (86,5%) pacientai iš 37. TUG testo

neatliko 2 tiriamieji dėl kraujavimo iš žaizdos po dreno pašalinimo ir 3 tiriamieji dėl pykinimo, bendro

silpnumo, galvos svaigimo. Praėjus 48 val. po operacijos testą atliko 35 (94,6%) pacientai iš 37. 1

pacientas testo neatliko dėl pykinimo, galvos svaigimo, bendro silpnumo, kitas pacientas – dėl labai

didelio skausmo, įvertinto pagal VAS 10 balų (jam papildomai buvo atlikta periferinių nervų blokada).

TUG testo rezultatai tiriamosiose pacientų grupėse pateikti 8 lentelėje.

Laikas, per kurį pacientai atliko TUG testą antrą parą statistiškai reikšmingai sutrumpėjo,

lyginant su jo atlikimo laiku pirmą pooperacinę parą: A grupėje 16,84 14,26 s, p = 0,000 ir B grupėje

11,19 12,37 s, p = 0,000. Tačiau šie rezultatai tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė, p =

0,089.

8 lentelė. TUG testo rezultatai tiriamosiose pacientų grupėse



canalis adductorius

blokada (A grupė)

Šlauninio nervo


24 valandos 53,73 22,96

(20 – 124)

53,63 54,84

(20 – 339) p = 0,139

48 valandos 36,89 15,18

(19 – 93)

47,34 47,07

(19 – 285) p = 0,685

28

Rezultatai pateikti: vidurkis standartinis nuokrypis (minimalus – maksimalus testo atlikimo laikas

sekundėmis).

11.4.2 Motorinės blokados lygis

Motorinės blokados lygis po operacijos visiems pacientams buvo vertinamas naudojant

Bromage skalę. Rezultatai bendroje pacientų imtyje pateikti 9 lentelėje, tarp grupių – 10 ir 11

lentelėse.

9 lentelė. Motorinės blokados lygis laiko atžvilgiu

Balai

Laikas

0 1 2 3

3 val. po

operacijos 47 (61) 18 (23,4) 2 (2,6) 10 (13)

6 val. po

operacijos 63 (81,8) 14 (18,2) 0 (0,0) 0 (0,0)

24 val. po

operacijos 66 (85,7) 11 (14,3) 0 (0) 0 (0,0)

48 val. po

operacijos 63 (81,8) 14 (18,2) 0 (0,0) 0 (0,0)


10 lentelė. Motorinės blokados lygis laiko atžvilgiu šlaunies trikampio ir canalis adductorius

blokados grupėje

Balai

Laikas

0 1 2 3

3 val. po

operacijos 29 (72,5) 5 (12,5)* 1 (2,5) 5 (12,5)

6 val. po

operacijos 38 (95,0) 2 (5,0)* 0 (0,0) 0 (0,0)

24 val. po

operacijos 35 (87,5) 5 (12,5) 0 (0,0) 0 (0,0)

29

48 val. po

operacijos 34 (85,0) 6 (15,0) 0 (0,0) 0 (0,0)


11 lentelė. Motorinės blokados lygis laiko atžvilgiu šlauninio nervo blokados grupėje

Balai

Laikas

0 1 2 3

3 val. po

operacijos 18 (48,6) 13 (35,1)* 1 (2,7) 5 (13,5)

6 val. po

operacijos 25 (67,6) 12 (32,4)* 0 (0,0) 0 (0,0)

24 val. po

operacijos 31 (83,8) 6 (16,2) 0 (0,0) 0 (0,0)

48 val. po

operacijos 29 (78,4) 8 (21,6) 0 (0,0) 0 (0,0)


Praėjus 24 ir 48 valandoms po planinių pirminių kelio sąnario protezavimo operacijų motorinės

blokados lygis tarp tiriamų pacientų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05).

*Lyginant abi tiriamųjų grupes pirmas 6 val. po operacijos (po 3 val. ir po 6 val.) motorinės

blokados lygis tarp tiriamų grupių skyrėsi statistiškai reikšmingai (p < 0,05), tai yra, neriboti kojos

judesiai dažniau buvo šlaunies trikampio ir canalis adductorius blokados grupėje.

11.5 Pacientų pasitenkinimas savo bendra būkle po operacijos

Po operacijos praėjus 3 valandoms, pacientai pasitenkinimą savo bendra būkle įvertino 8,84

1,58 balo pagal VAS, po 6 valandų - 8,65 1,61 balo pagal VAS, po 24 valandų - 8,22 1,60 balo

pagal VAS, po 48 valandų - 8,35 1,55 balo pagal VAS. Pasitenkinimo savo bendra būkle įvertinimas

tarp tiriamų pacientų grupių pateiktas 12 lentelėje.

30

12 lentelė. Pacientų pasitenkinimas savo bendra būkle laiko atžvilgiu


Šlaunies trikampio su

canalis adductorius

blokada (A grupė)

Šlauninio nervo blokada

(B grupė) p reikšmė

3 valandos 8,93 1,75 (5 – 10) 8,76 1,40 (5 – 10) p = 0,266

6 valandos 8,80 1,70 (4 – 10) 8,49 1,52 (5 – 10) p = 0,206

24 valandos 8,35 1,53 (5 – 10) 8,08 1,67 (5 – 10) p = 0,460

48 valandos 8,58 1,32 (5 – 10) 8,11 1,75 (3 – 10) p = 0,315


Pasitenkinimas savo bendra būkle po operacijos tarp tiriamų grupių pacientų statistiškai

reikšmingai nesiskyrė, p > 0,05.

31

12. REZULTATŲ APTARIMAS

Šio tyrimo pagrindinis tikslas buvo palyginti pacientų funkcinio pajėgumo ir skausmo

malšinimo efektyvumo skirtumus po planinių pirminių kelio sąnario protezavimo operacijų, vieniems

tiriamiesiems atliekant šlaunies trikampio ir canalis adductorius, kitiems – šlauninio nervo blokadas.

Lietuvoje tyrimų šia tema nebuvo atlikta. Po kelio sąnario protezavimo operacijų svarbus kuo

ankstyvesnis pacientų judėjimo funkcijos atsistatymas, siekiant išvengti su nejudrumu susijusių

pooperacinių komplikacijų. Tam reikia parinkti tokį periferinių nervų blokados būdą, kuris sukeltų

pakankamai efektyvią analgeziją, bet kartu minimaliai paveiktų operuotos kojos motorinę funkciją.

Norint įvertinti ankstyvą funkcinį pajėgumą po operacijos, motorinės blokados lygis pagal

Bromage skalę buvo vertinamas kiekvienos pacientų apklausos metu, tai yra, po operacijos praėjus 3,

6, 24 ir 48 valandoms, o gebėjimas judėti buvo vertinamas pacientams atliekant TUG testą praėjus 24

ir 48 valandoms po pirminės kelio sąnario protezavimo operacijos. Jaeger su bendraautoriais 2013 [14]

vertino TUG testo rezultatus prieš kelio sąnario protezavimo operaciją ir po jos praėjus 24 valandoms,

tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp šlauninio nervo blokados (27 pacientai) ir canalis

adductorius blokados (24 pacientai) grupių nenustatė. Grevstad su bendraautoriais 2014 [25] šlauninio

nervo blokados ir canalis adductorius blokados grupių TUG testo rezultatus vertino praėjus 2

valandoms po operacijos ir nustatė, jog šį testą statistiškai reikšmingai greičiau atliko canalis

adductorius blokados grupės pacientai. Mūsų tyrime TUG testą praėjus 24 val. po operacijos iš 77

tiriamųjų atliko 69 (89,6%), o praėjus 48 val. po operacijos – 72 (93,5%). Rezultatai rodo, kad abejose

tiriamosiose grupėse pacientai per reikšmingai trumpesnį laiką atliko testą praėjus 48 valandoms po

operacijos, lyginant su rezultatais po operacijos praėjus 24 valandoms. Nors šiuo atžvilgiu statistiškai

reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių nebuvo nustatyta, tačiau šlaunies trikampio ir canalis

adductorius blokados grupėje laikas, per kurį buvo atliktas TUG testas buvo trumpesnis, lyginant su

šlauninio nervo blokados grupe. Klinikiniais tyrimais yra nustatyta, kad šlauninio nervo blokada

sukelia keturgalvio šlaunies raumens silpnumą, didina griuvimų riziką ankstyvo pooperacinio judėjimo

metu, gali sumažinti reabilitacijos efektyvumą [7, 8]. Dėl šios priežasties, TUG testui atlikti ir norint

išvengti griuvimų, pacientams buvo leidžiama naudotis vaikštyne kaip pagalbine priemone, todėl

galima daryti prielaidą, kad, jeigu atliekant testą vaikštynė nebūtų naudojama, būtų išvengta jos

pagalbinio poveikio ir tyrimo rezultatai būtų tikslesni.

Vertinant operuotos kojos motorinę blokadą po operacijos, šio tyrimo metu gauti rezultatai

rodo, kad, lyginant su šlauninio nervo blokada, šlaunies trikampio ir canalis adductorius blokada

bendrai pirmas 6 valandas po operacijos kojos judesius apriboja reikšmingai mažiau.

32

Pagrindinis tikslas, dėl ko atliekamos periferinių nervų blokados – pooperacinio skausmo

malšinimas. Skausmas po operacijos riboja pacientų gėbėjimą judėti. Vengdami skausmo pacientai

pasirenka pasyvią taktiką – saugo operuotą koją ir jos nemankština, vengia vaikščioti. Šiuo tyrimu

nustatyta, kad praėjus 3, 6, 24 ir 48 valandoms po planinės pirminės kelio sąnario protezavimo

operacijos pacientų jaučiamas operuoto kelio skausmas ramybės metu, aktyvaus ir pasyvaus 45° kojos

lenkimo per kelį metu abejose tiriamosiose grupėse reikšmingai nesiskyrė, nors šlaunies trikampio ir

canalis adductorius blokados grupėje skausmo balų vidurkis buvo mažesnis. Toks rezultatas sutampa

su kitų autorių [14, 25, 26, 27] skausmo malšinimo efektyvumo vertinimu skirtingomis valandomis po

operacijos.

Tarp tiriamųjų grupių reikšmingai nesiskyrė papildomų analgetikų poreikis bei jų suvartojimas,

praėjus 3, 6, 24 ir 48 valandoms po operacijos. Panašius rezultatus savo atliktuose tyrimuose gavo ir

Jaeger su bendraautoriais 2013 [14], taip pat ir Kim su bendraautoriais 2014 [27]. Nepageidaujamas

opioidinių analgetikų poveikis pasireiškė tik keliems tiriamiesiems, tačiau tarp abiejų pacientų grupių

šis skirtumas nebuvo reikšmingas. Galima teigti, jog pooperacinio nuskausminimo atžvilgiu tiek

šlaunies trikampio ir canalis adductorius, tiek šlauninio nervo blokados yra pakankamai efektyvios.

Po operacijos abiejų tiriamųjų grupių pacientai pasitenkinimą savo bendra būkle vertino balais

pagal VAS. Nors praėjus po operacijos 3, 6, 24 ir 48 valandoms šlaunies trikampio ir canalis

adductorius grupės pacientai savo bendrą būklę įvertino kiek didesniais balais nei šlauninio nervo

blokados grupės pacientai, statistiškai reikšmingai balų vidurkis nesiskyrė.

Taigi, šio mokslinio tyrimo rezultatai rodo, kad po pirminių kelio sąnario protezavimo

operacijų šlaunies trikampio ir canalis adductorius blokada sukelia panašų nuskausminamąjį poveikį

kaip ir šlauninio nervo (n. femoralis) blokada. Šis tyrimas parodė, kad šlaunies trikampio ir canalis

adductorius blokada pirmomis 6 valandomis po operacijos reikšmingai mažiau apriboja operuotos

kojos judesius, nes tai yra išskirtinai juntamosios šlauninio nervo (n. femoralis) šakos blokada [10].

Tuo tarpu šlauninio nervo blokados metu yra blokuojamos tiek juntamosios, tiek motorinės šlauninio

nervo (n. femoralis) šakos, dėl ko operuotos kojos motorinė funkcija yra labiau apribota, didėja

griuvimų rizika. Vis dėlto išlieka klinikinių tyrimų poreikis detaliau išnagrinėti šiame darbe tyrinėtų

blokadų poveikį keturgalviam šlaunies raumeniui.

33

13. IŠVADOS

1. Motorinės blokados lygis po pirminių kelio sąnario protezavimo operacijų praėjus 24 ir 48

valandoms reikšmingai nesiskyrė, tačiau praėjus po operacijos pirmoms 6 valandoms,

neriboti operuotos kojos judesiai buvo dažnesni šlaunies trikampio ir canalis adductorius

blokados grupėje.

2. Ankstyvas funkcinis pajėgumas po 24 ir 48 valandų po pirminių kelio sąnario protezavimo

operacijų tarp tiriamų pacientų grupių reikšmingai nesiskyrė, tačiau atskirose grupėse antrą

pooperacinę parą, lyginant su pirma, jis buvo reikšmingai didesnis.

3. Kelio skausmo intensyvumas ir jo malšinimo efektyvumas po planinių pirminių kelio

sąnario protezavimo operacijų tarp abiejų tiriamų grupių pacientų reikšmingai nesiskyrė.

4. Šlaunies trikampio su canalis adductorius ir šlauninio nervo blokados – efektyvūs skausmo

malšinimo būdai po pirminių kelio sąnario protezavimo operacijų. Šlaunies trikampio su

canalis adductorius blokada ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu reikšmingai mažiau

apriboja operuotos kojos judesius.

34

14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Šlaunies trikampio ir canalis adductorius bei šlauninio nervo blokados yra efektyvūs skausmo

malšinimo metodai po pirminių kelio sąnario protezavimo operacijų. Jų taikymas sumažina papildomų

analgetikų poreikį. Šiuo moksliniu tyrimu nustatyta, jog tinkamesnis nuskausminimo būdas, mažiau

apribojantis operuotos galūnės judesius ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ir sudarantis sąlygas

ankstyvam vaikščiojimui, yra šlaunies trikampio ir canalis adductorius blokada. Dėl šios priežasties ji

gali būti taikoma ne tik skausmo malšinimui pirmomis valandomis po operacijos, bet taip pat ir

vėlesniu pooperaciniu laikotarpiu, pavyzdžiui, 1-3-ią parą po operacijos.

35

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Tan Z, Kang P, Pei F, Shen B, Zhou Z, Yang J. A comparison of adductor canal block and

femoral nerve block after total-knee arthroplasty regarding analgesic effect, effectiveness of

early rehabilitation, and lateral knee pain relief in the early stage. Medicine (Baltimore) 2018

Nov;97(48):e13391.

2. Cui Q, Schapiro LH, Kinney MC, Simon P, Poole A, Novicoff WM. Reducing Costly Falls of

Total Knee Replacement Patients. Am J Med Qual 2013 07/01; 2019/04;28(4):335-338.

3. Koh IJ, Choi YJ, Kim MS, Koh HJ, Kang MS, In Y. Femoral Nerve Block versus Adductor

Canal Block for Analgesia after Total Knee Arthroplasty. Knee Surg Relat Res 2017 Jun

1;29(2):87-95.

4. Dong CC, Dong SL, He FC. Comparison of Adductor Canal Block and Femoral Nerve Block

for Postoperative Pain in Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-analysis.

Medicine (Baltimore) 2016 Mar;95(12):e2983.

5. Lee YS. Comprehensive Analysis of Pain Management after Total Knee Arthroplasty. Knee

Surg Relat Res 2017 Jun 1;29(2):80-86.

6. Rasouli MR, Viscusi ER. Adductor Canal Block for Knee Surgeries: An Emerging Analgesic

Technique. Arch Bone Jt Surg 2017 May;5(3):131-132.

7. Kuang MJ, Ma JX, Fu L, He WW, Zhao J, Ma XL. Is Adductor Canal Block Better Than

Femoral Nerve Block in Primary Total Knee Arthroplasty? A GRADE Analysis of the

Evidence Through a Systematic Review and Meta-Analysis. J Arthroplasty 2017

Oct;32(10):3238-3248.e3.

8. Kwofie MK, Shastri UD, Gadsden JC, Sinha SK, Abrams JH, Xu D, et al. The effects of

ultrasound-guided adductor canal block versus femoral nerve block on quadriceps strength and

fall risk: a blinded, randomized trial of volunteers. Reg Anesth Pain Med 2013 Jul-

Aug;38(4):321-325.

9. Grant AE, Schwenk ES, Torjman MC, Hillesheim R, Chen AF. Postoperative Analgesia in

Patients Undergoing Primary or Revision Knee Arthroplasty with Adductor Canal Block.

Anesth Pain Med 2017 Apr 17;7(3):e46695.

10. Damarey B, Demondion X, Wavreille G, Pansini V, Balbi V, Cotten A. Imaging of the nerves

of the knee region. Eur J Radiol 2013 Jan;82(1):27-37.

11. Bauer MC, Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Regional analgesia techniques for total knee

replacement. Curr Opin Anaesthesiol 2014 Oct;27(5):501-506.

36

12. Barreveld A, Witte J, Chahal H, Durieux ME, Strichartz G. Preventive analgesia by local

anesthetics: the reduction of postoperative pain by peripheral nerve blocks and intravenous

drugs. Anesth Analg 2013 May;116(5):1141-1161.

13. Chung AS, Spangehl MJ. Peripheral Nerve Blocks vs Periarticular Injections in Total Knee

Arthroplasty. J Arthroplasty 2018 Nov;33(11):3383-3388.

14. Jaeger P, Zaric D, Fomsgaard JS, Hilsted KL, Bjerregaard J, Gyrn J, et al. Adductor canal

block versus femoral nerve block for analgesia after total knee arthroplasty: a randomized,

double-blind study. Reg Anesth Pain Med 2013 Nov-Dec;38(6):526-532.

15. Westergaard B, Jensen K, Lenz K, Bendtsen TF, Vazin M, Tanggaard K, et al. A randomised

controlled trial of ultrasound-guided blockade of the saphenous nerve and the posterior branch

of the obturator nerve for postoperative analgesia after day-case knee arthroscopy. Anaesthesia

2014 Dec;69(12):1337-1344.

16. Tran Q, Salinas FV, Benzon HT, Neal JM. Lower extremity regional anesthesia: essentials of

our current understanding. Reg Anesth Pain Med 2019 Jan 11.

17. Orduna Valls JM, Vallejo R, Lopez Pais P, Soto E, Torres Rodriguez D, Cedeno DL, et al.

Anatomic and Ultrasonographic Evaluation of the Knee Sensory Innervation: A Cadaveric

Study to Determine Anatomic Targets in the Treatment of Chronic Knee Pain. Reg Anesth Pain

Med 2017 Jan/Feb;42(1):90-98.

18. Bendtsen TF, Moriggl B, Chan V, Borglum J. The Optimal Analgesic Block for Total Knee

Arthroplasty. Reg Anesth Pain Med 2016 Nov/Dec;41(6):711-719.

19. Wong WY, Bjorn S, Strid JM, Borglum J, Bendtsen TF. Defining the Location of the Adductor

Canal Using Ultrasound. Reg Anesth Pain Med 2017 Mar/Apr;42(2):241-245.

20. Burckett-St Laurant D, Peng P, Giron Arango L, Niazi AU, Chan VW, Agur A, et al. The

Nerves of the Adductor Canal and the Innervation of the Knee: An Anatomic Study. Reg

Anesth Pain Med 2016 May-Jun;41(3):321-327.

21. Bendtsen TF, Moriggl B, Chan V, Pedersen EM, Borglum J. Defining adductor canal block.

Reg Anesth Pain Med 2014 May-Jun;39(3):253-254.

22. Ishiguro S, Yokochi A, Yoshioka K, Asano N, Deguchi A, Iwasaki Y, et al. Technical

communication: anatomy and clinical implications of ultrasound-guided selective femoral

nerve block. Anesth Analg 2012 Dec;115(6):1467-1470.

23. Patterson ME, Bland KS, Thomas LC, Elliott CE, Soberon JR,Jr, Nossaman BD, et al. The

adductor canal block provides effective analgesia similar to a femoral nerve block in patients

undergoing total knee arthroplasty--a retrospective study. J Clin Anesth 2015 Feb;27(1):39-44.

24. Runge C, Borglum J, Jensen JM, Kobborg T, Pedersen A, Sandberg J, et al. The Analgesic

Effect of Obturator Nerve Block Added to a Femoral Triangle Block After Total Knee

37

Arthroplasty: A Randomized Controlled Trial. Reg Anesth Pain Med 2016 Jul-Aug;41(4):445-

451.

25. Grevstad U, Mathiesen O, Lind T, Dahl JB. Effect of adductor canal block on pain in patients

with severe pain after total knee arthroplasty: a randomized study with individual patient

analysis. Br J Anaesth 2014 May;112(5):912-919.

26. Memtsoudis SG, Yoo D, Stundner O, Danninger T, Ma Y, Poultsides L, et al. Subsartorial

adductor canal vs femoral nerve block for analgesia after total knee replacement. Int Orthop

2015 Apr;39(4):673-680.

27. Kim DH, Lin Y, Goytizolo EA, Kahn RL, Maalouf DB, Manohar A, et al. Adductor canal

block versus femoral nerve block for total knee arthroplasty: a prospective, randomized,

controlled trial. Anesthesiology 2014 Mar;120(3):540-550.

38

16. PRIEDAI

1 priedas. Pooperacinio nuskausminimo ir funkcinio pajėgumo įvertinimo protokolas

Documents

KARINA LUKAŠEVIČ ŠLAUNIES TRIKAMPIO IR CANALIS …