96 Zoran JovanovićVojvode Mišića 95/1A, 15000 Šabac

Tel. 015334567E-mail: zoranjov73@gmail.com

Primljen/Received: 25.09.2012.Prihvaćen/Accepted: 31.01.2013.

doi:10.5937/mckg47-2634 COBISS . SR - ID 198102028

UDK. 616.891.6Med Čas (Krag) / Med J (Krag) 2013; 47(2): 96-98.

KAPGRASOV SINDROM U SKLOPU ORGANSKOG POREMEĆAJA SA

SUMANUTOŠĆU

Zoran Jovanović1, Jasmina Lazarević1, Srđan Milovanović2, Vesela Radonjić3, Dušan Đurić4, Slađan Stojilković5

1Opšta bolnica, Šabac2Klinika za psihijatriju, Klinički centar Srbije, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd

3Fakultet medicinskih nauka, Univerzitet u Kragujevcu, Kragujevac; Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije, Beograd4Fakultet medicinskih nauka, Univerzitet u Kragujevcu, Kragujevac; Institut za rehabilitaciju, Beograd

5Apoteka „Otho-Medicalpharm“, Kragujevac

CAPGRAS SYNDROME AS PART OF DELUSIONAL ORGANIC DISORDER

Zoran Jovanovic1, Jasmina Lazarevic1, Srdjan Milovanovic2, Vesela Radonjic3, Dusan Djuric4, Sladjan Stojilkovic5

1Department of Psychiatry, General Hospital, Sabac, Serbia2Clinic of Psychiatry, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia

3Faculty of Medical Sciences, University of Kragujevac, Kragujevac; Medicines and Medical Devices Agency of Serbia,Belgrade, Serbia

4Faculty of Medical Sciences, University of Kragujevac, Kragujevac; Institute for Rehabilitation Belgrade, Serbia5Retail Pharmacy “Otho-Medicalpharm”, Kragujevac, Serbia

PRIKAZ SLUČAJA

SAŽETAKKapgrasov sindrom je sadržajni poremećaj mišljenja koji

se karakteriše pogrešnim prepoznavanjem bliskih osoba(zamena identiteta), tj. nepokolebljivim ubeđenjem da se uobličju poznatog krije dvojnik, varalica.

U radu je prikazana bolesnica stara 81 godinu,opozicionog stava, povremeno psihomotorno agitirana,verbalno agresivna prema dvojniku i deci jer su joj „zamenilimuža“. Verbalizovala je suicidalne ideje i tendencije jer nijemogla da podnese zajednički život sa strancem. Nesigurnatemporospacijalna orijentacija, distrakcija pažnje, mnestičkideficit, disforičnost, labilan afekat i globalna redukcijadinamizama registrovali su se kao pridruženi simptomi.Bolesnica i njena porodiaca su odbili hospitalizaciju zbogčega su sprovedene ambulantne dijagnostičke procedure (CTpregled glave, psihološka eksploracija i laboratorijskeanalize) i uvedena je farmakoterapija (risperidon, lorazepam),sa kontrolama u petodnevnim intervalima. Uz primenuterapije došlo je do poboljšanja u prepoznavanju supruga, sapovremenom, kratkotrajnom ambivalencijom i sledstveneredukcije anksioznosti ali uz perzistiranje spaciotemporalnedezorijentacije, distrakcije pažnje i memorijskog deficita.Razmatrano je i uvodjenje lekova za terapiju demencije.

Heteroanamnestički podaci, neurološki i psihijatrijskistatus ukazivali su na to da se deluzija zamene identiteta kodbolesnice razvila u sklopu složenog psihoorganskogsindroma. Potrebna su dalja istraživanja ovog oboljenjakako bi se došlo do efikasnijih mera lečenja ali i potpunijihsaznanja o neuropsihološkim modelima facijalne rekognicije.

Ključne reči: Kapgrasov sindrom; sumanutosti;delirijum, demencija, amnestički, kognitivni poremećaji.

ABSTRACTCapgras syndrome is a substantial disorder of thought

which is characterized by wrong identification of close persons(mistaken identity), i.e. resolute conviction that there is a double,a cheater, in the form of a familiar person.

This paper presents an 81-year-old female patient, with anoppositional attitude, occasional psychomotor agitation,verbally aggressive towards the double and the children becausethey have “replaced her husband”. She verbalized suicidalintentions and tendencies because she could not stand livingwith a stranger. Uncertain temporal-spatial orientation,distraction of attention, cognitive deficit, dystrophy, labile affectand global reduction of dynamism were recorded as associatedsymptoms. The patient and her family refused hospitalizationbecause the ambulatory diagnostic procedures were conducted(CT scan of the head, psychological screening tests andlaboratory analyses) and pharmacotherapy was introduced(risperidone, lorazepam), with check-ups in five-day intervals.Within the application of therapy, there was a correction in theidentification of the husband, with occasional, short-termambivalence and the consequent reduction of anxiety, but withpersistent spatiotemporal disorientation, distraction of attentionand memory deficit. The introduction of drugs for the treatmentof dementia was considered, too.

Hetero-anamnestic data, neurological and psychiatricstatus indicated that this patient suffered from a delusion ofmistaken identity due to a complex psycho-organic syndrome.Further research of this disease is needed in order to obtainmore effective treatment strategies and more completeknowledge of neuropsychological models of facial recognition.

Key words: Capgras syndrome; delusions; delirium,dementia, amnestic, cognitive disorders.

UVOD

Kapgrasov sindrom predstavlja entitet čiji jenajprominentniji simptom sadržajni poremećaj mišljenjakoji se karakteriše pogrešnim prepoznavanjem bliskihosoba (zamena identiteta) tj. nepokolebljivim ubeđenjemda se u obličju poznatog krije dvojnik, varalica (1, 2).Opisao ga je Žozef Kapgras (Joseph Capgras,1873–1950), francuski psihijatar, koji je 1923. godine sakolegom Rebul-Lašaom (Rebul-Lachaux) objavio prikazslučaja gospođe koje se žalila da su suprug i osobe iznjenog okruženja zamenjeni „dvojnicima”. Tada je ovajsindrom nazvan „iluzija dvojnika” (l’illusion des „sosies”)(2).

Kao poseban nozološki entitet, prema MKB-10,svrstava se u nespecifikovane poremećaje sa sumanutošću(F 22.9) (3). Navedeni paranoidni fenomen najčešće sejavlja u sklopu shizofrenog ali i psihoorganskog iliafektivnog poremećaja, kao dominantni ili sporednisimptom, a izuzetno kao poremećaj per se (4). Relativnose retko dijagnostikuje, a češće je zastupljen kod žena ikod osoba starije životne dobi, mada su opisani slučajevi iu mlađoj populaciji (5–7).

Iako je etiologija Kapgrasovog sindroma nepoznata,dosadašnja istraživanja ukazuju na to da je neurobiološkaosnova krucijalna, a pre svega disfunkcija desne hemisfere(8–10). Psihodinamski faktori, pre svega mehanizmiprojekcije i splitting-a, ne mogu se zanemariti, posebnokada se navedeni poremećaj javlja u sklopu paranoidneforme shizofrenije i afektivnih poremećaja (10, 11).

PRIKAZ BOLESNIKA

Bolesnica, stara 81 godinu, na prvi psihijatrijskipregled dolazi na insistiranje sina. Domaćica, nepotpunogosnovnog obrazovanja, udata, ima dvoje punoletne dece,živi sa suprugom u seoskom domaćinstvu. Heteroana-mnestički podaci ukazuju na to da su se prve psihičkeizmene javile postepeno, godinu dana pre pregleda, u viduzaboravnosti, pretežno za novije sadržaje, otežanogupamćivanja, povremeno nesigurne orijentacije uvremenu, promena raspoloženja, epizoda nervoze,bezvoljnosti, zapostavljanja lične higijene i povlačenja usebe. Opšte funkcionisanje je, uz pomoć supruga, bilozadovoljavajuće do dva dana pre pregleda, od kada jeverbalno agresivna jer su joj deca „zamenila muža nekimdrugim čovekom”. Agresivnost je potencirana razuve-ravanjima članova porodice.

Pri pregledu, navodi da će se ubiti jer ne želi da živi saosobom koja nije njen muž, nego dvojnik, a deca hoće daje na to primoraju. Negira druge mentalne i somatsketegobe. Od somatskih oboljenja, sin navodi da je majkaimala povišene vrednosti glikemije i arterijsku hipe-rtenziju, uz neredovno uzimanje antihipertenziva iz grupe

ACE inhibitora. U somatskom statusu bez simptoma iznakova akutnog oboljenja, dok se u neurološkom nalazuevidentiraju levostrana pareza i dezinhibicioni fenomeni.

U psihičkom statusu, upadljive spoljašnjosti,bezrazložno nasmejana, otežanog i usporenog hoda,oskudnijih sinkinetskih pokreta. Sa bolesnicom seuspostavlja verbalni kontakt, teže održava i neprodubljuje. Svesna, adekvatno orijentisana auto i alopsihički, uz nesigurnu spaciotemporalnu orijentaciju.Fenomeni depersonalizacije i derealizacije se neevidentiraju. Na postavljena pitanja daje kratke, uglavnomnelogične odgovore, uz produženo reakciono vreme dokpitanja koji bi deci bio motiv da zamene oca i gde je onsada, ignoriše. Govor disprozodičan. Negira perceptivneobmane niti se aktuelnom psihijatrijskom egzaminacijomstiče utisak da postoje. Pažnja hipovigilna i hipo-tenacitetna. Misaoni tok povremeno sa blokovima, bezjasne ciljne predstave. U sadržaju mišljenja dominirakatatimna sumanuta ideja da je suprug zamenjendvojnikom, koji je neprijateljski nastrojen prema njoj,nepodložna korekciji. Evidentira se klinički značajandeficit mnestičkih funkcija, dominantno mnestičkeretencije i prisećanja novijih sadržaja (MMSE 12).Aplatiranog osnovnog raspoloženja, uz povremenedisforične oscilacije, labilnog afekta. Epizode visokeanksioznosti praćene verbalnom agresivnošću, uz aktivni ipasivni negativizam, generisane su tematikom zameneidentiteta muža. Globalno izmenjenih timo-hormičkihdinamizama, sa dominacijom hipobulije, hipoapeticije,inicijalne i tranzitorne insomnije i restrikcije socijalnihkontakata. Verbalizuje suicidalne ideje i tendencije.Bolesnica je bez adekvatnog uvida i kritičnosti. Odbijapredloženu hospitalizaciju i terapiju.

Sin takođe ne pristaje na stacionarno psihijatrijskolečenje bolesnice, iako su predočene eventualnekonsekvence te su dijagnostičke procedure i psiho-farmakoterapija nastavljene u ambulantnim uslovima, uzkontrolne preglede u petodnevnim intervalima. Bolesnicaje upućena na CT pregled glave, laboratorijske analize ipsihološku egzaminaciju i ordiniranu psihofarmako-terapiju risperidonom, sa postepenim povećanjem doze do3 mg pro die, hlorpromazin u dozi od 100 mg pro die ilorazepam 2 mg pro die, uz savet za nadzor člana porodicenad uzimanjem terapije. Posle pet dana, na prvomkontrolnom pregledu, bolesnica je adekvatnija uverbalnom kontaktu, i dalje nesigurne spaciotemporalneorijentacije, ambivalentna prema deluziji dvojnika(„možda on i jeste moj Mića”/muž/), redukovaneanksioznosti, ne verbalizuje suicidalnu ideaciju. Sinpotvrđuje adekvatnu terapijsku atherencu i redukcijuproduktivne fenomenologije, ali navodi da se kodbolesnice dan posle prvog psihijatrijskog pregleda a preadministracije psihofarmaka, „lice deformisalo i teškohoda”. Utvrđena je izražena ataksija i intenzivnija

97

doi:10.5937/mckg47-2634 COBISS . SR - ID 198102028

UDK. 616.891.6Med Čas (Krag) / Med J (Krag) 2013; 47(2): 96-98.

levostrana hemipareza uz ipsilateralnu centralnu parezu n.facijalisa, te je upućena na konsultativni pregledneurologa, koji je ordinirao hemoreološku terapiju –cinarizin u dozi od 75 mg pro die.

Posle pet dana, na drugom kontrolnom pregledu,neurološko i mentalno stanje bolesnice: bolje motoričkefunkcije i pravilniji hod, sin navodi da veći deo danaprepoznaje muža, povremeno, kratkotrajno „vididvostruko muža i njegovog dvojnika”, ali bez afektivnihispada visoke anksioznosti i verbalne agresivnosti unavedenim intervalima. Daje na uvid nalaz CT pregledaglave, gde su verifikovane supra i infra tentorijalnekortikalne reduktivne promene, znaci aterosklerotskeencefalopatije i bilateralne retke stare lakunarne ishemičnelezije cerebruma, dominantno u slivovima arterija carotismediae. Hematološke i biohemijske laboratorijske analizesu u granicama referentnih vrednosti osim hiperglikemije(8,2 mmol/l), ukupnog holesterola (7,9 mmol/l) itriglicerida (3,2 mmol/l). Psihološka egzaminacijapotvrđuje izmene u sferi mišljenja po tipu sumanute idejezamene identiteta muža – Kapgras sindrom, kognitivno-mnestički deficit, MMSE skor od 12 i greške na Bentontestu, koje ukazuju na psihoorganicitet.

Pri trećem kontrolnom pregledu, heteropodaci dobijeniod sina upućuju na to da se intenzitet sumanute ideacijeznatno smanjio. Prisutni su duži periodi kada se u sadržajumišljenja ne evidentiraju sumanute ideje, ali uz perzi-stiranje spaciotemporalne dezorijentacije, distrakcijepažnje i kognitivno-mnestičkog deficita te je u perspektiviplanirano uvođenje antidementne terapije. Međutim,bolesnica više nije dolazila na kontrolne psihijatrijskepreglede.

DISKUSIJA

Kapgrasov sindrom se najčešće javlja u sklopu nekogdrugog psihijatrijskog ili neurološkog poremećaja.Heteroanamnestički podaci kao i neurološki i psihijatrijskistatus kod ove bolesnice ukazuju na to da se deluzionifenomen zamene identiteta razvio u sklopu složenogpsihoorganskog sindroma. U ovom slučaju, pretposta-vljeni uzroci bili bi: a) mnestički deficit zbog demencijemogao bi uzrokovati prozopagnoziju, što bi sledstvenorezultiralo opisanom psihopatologijom; b) bilateralnamultiinfarktna ognjišta, posebno desne hemisfere, moglabi dovesti do oštećenja neuralnih veza, što bi dodatnopogoršalo defekt facijalne rekognicije; c) cerebrova-skularne krize tipa tranzitornih ishemičnih ataka (TIA),svakako su značajan patoplastični faktor, koji biintenzivirao uticaj prethodna dva uzroka.

Na osnovu pretpostavljene etiologije, strategija lečenjabila je uvođenje psihofarmaka, ali i detaljnija neurološkadijagnostika i terapija. U ovom slučaju, pored benzodi-azepina, antipsihotik izbora bio je risperidon, zbog manjeg

broja neželjenih dejstava, pre svega ekstrapiramidalnih,jer je psihofarmakoterapija započeta u vanbolničkimuslovima. Bez namere da kritikujemo, neurološka terapijanije bila u skladu sa savremenim preporukama jercinarizin može dodatno da pogorša demenciju (12).

Aktuelna saznanja o etiopatogenezi ovog oboljenja jošuvek su nepotpuna te je u perspektivi neophodnosveobuhvatnije klinički sagledati bolesnika, što je i bio ciljovog rada. Pored toga, promocijom istraživanja u ovojoblasti a naročito korišćenjem savremenih neuroimidžingmetoda, došlo bi se do efikasnijih mera lečenja, ali ipotpunijih saznanja o neuropsihološkim modelimafacijalne rekognicije.

LITERATURA

1. Sinkman A. The syndrome of Capgras. Psychiatry2008; 71: 371–8.

2. Capgras J, Reboul-Lachaux J. LIllusion des "sosies"dans un délire systématisé chronique. Bulletin de laSociété Clinique de Médicine Mentale 1923; 2: 6–16.(in French).

3. The ICD-10 Classification of mental and behaviouraldisorders: clinical descriptions and diagnostic gui-delines. Geneva: World Health Organization, 1992.

4. Perr IN, Fedoroff JP. Misidentification of self and theriel phenomenon. J Forensic Sci 1992; 37: 839–44.

5. Huang TL, Liu CY, Yang YY. Capgras syndrome:analysis of nine cases. Psychiatry Clin Neurosci 1999;53: 455–9.

6. Kourany RF. Capgras syndrome variant in an 8 1/2-year-old boy. J Am Acad Child Psychiatry 1983; 22:571–2.

7. Jackson RS, Naylor MW, Shain BN, King CA.Capgras syndrome in adolescence. J Am Acad ChildAdolesc Psychiatry 1992; 31: 977–83.

8. Atta K, Forlenza N, Gujski M, Hashmi S, Isaac G.Delusional misidentification syndromes: separatedisorders or unusual presentations of existing DSM-IVcategories? Psychiatry (Edgmont) 2006; 3: 56–61.

9. Madoz-Gúrpide A, Hillers-Rodríguez R. Capgrasdelusion: a review of aetiological theories. Rev Neurol2010; 50: 420–30.

10. Berson RJ. Capgras' syndrome. Am J Psychiatry1983;140: 969–78.

11. Gallego L, Vázquez S, Peláez JC, López-Ibor JJ.Neuropsychological, clinical and social issues in twopatients with Capgras Syndrome. Actas Esp Psiquiatr2011; 39: 408–14.

12. Pavlović DM. Farmakološka terapija demencija.Aktuelnosti iz neurologije, psihijatrije i graničnihpodručja 2009; 17: 72–6.

98

doi:10.5937/mckg47-2634 COBISS . SR - ID 198102028

UDK. 616.891.6Med Čas (Krag) / Med J (Krag) 2013; 47(2): 96-98.