KAMUS MUTU

8/19/2019 KAMUS MUTU

1/69

KAMUS INDIKATOR MUTURSI IBNU SINA PADANG YARSI SUMBAR

A. Indikator Mutu Area Klinik

Area Pemantauan : Assesmen Pasien

STANDAR PMKP .! Klinik ! : Asesmen Pasien"UDU#

INDIKATOR

Kelen$ka%an %en$isian asesmen a&al %elaksanaan %asien 'aru

dalam &aktu () *amTIP+

INDIKATOR Struktur , Proses Out-ome Proses Out-ome

TU"UAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dan keperawatan dalam

kelengkapan informasi pengkajian pasien dalam catatan pengkajian awal

pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk

rumah sakit, sejak pasien dinyatakan sebagai pasien rawat inap

berdasarkan surat masuk perawatan dari Admission.

D+/INISI

OP+RASIONA#

Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh

staf medis dan keperawatan yang meliputi identitas pasien, triage,

pengkajian perawat, pemeriksaan dokter. !"inyatakan lengkap # tidak

lengkap oleh $oordinator %utu &nstalasi Rawat &nap '.

A#ASAN0

IMP#IKASI0

Tujuan pengkajian pasien adalah untuk menegakkan diagnosa pasien

dan dalam rangka membantu proses penyembuhan penyakit

RASIONA#ISASI

(eningkatan mutu pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu system

pengkajian pasien yang baik dan benar, maka penegakkan diagnosa tidak

akan berhasil. )ehingga kelengkapan pengkajian pasien harus dipastikan

dan dipatuhi untuk dilaksanakan.

/ORMU#A *umlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan

dalam 24 jam dalam + bulan !orang' *umlah pasien yang dinyatakan

telah selesai pelayanan rawat inap pada periode yang sama + /

000

NUM+RATOR *umlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan

dalam 24 jam dalam + bulan

D+NOMINATOR *umlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap pada

periode yang sama

TARG+T 1

SAMP#ING (engumpulan data dilakukan dengan purposi3e sampling !besar sampel

4 # bulan', yaitu dengan melihat adanya ketidaklengkapan pengisian

asesmen awal pasien baru pada setiap rekam medik yang digunakan

sebagai sampel.


2/69

KRIT+RIA

INK#USI

-

KRIT+RIA

+KSK#USI

)etiap hari, dengan total sampling, oleh )taf agian rekam medis

P+N1ATATAN )etiap bulan, oleh $oordinator Ruang Rawat &nap

ANA#ISA

P+#APORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh $epala &nstalasi

rawat inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap

bulannya data akan dilaporkan kepada Tim %utu dan %anajemen Risiko

dan $epala R). )ecara umum data akan die3aluasi serta

dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan

yang dikoordinasikan oleh Tim %utu dan %anajemen Risiko

AR+A Ruang Rawat &nap

PI1 $epala unit Rawat &nap


3/69

'. Klinik (: 2aktu tun$$u 3asil %ela4anan la'oratorium %atolo$i klinik

INDIKATOR 5PS K#INIK

STANDAR Klinik ( : #a4anan la'oratorium

"UDU#

INDIKATOR

2aktu Tun$$u 6asil Pela4anan #a'oratorium Patolo$i Klinik

TIP+

INDIKATOR

Struktur Proses Out-ome , Proses Out-ome

TU"UAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik

D+/INISI

OP+RASIONA#

(emeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah

pelayanan pemeriksaan "arah baik yang rutin maupun cyto. 5aktu

tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah tenggang

waktu yang dibutuhkan mulai pasien mendaftar, diambil sample oleh

petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah

diekspertisi diterima 6oket (engambilan 7asil yang diukur dalam satuan

menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium "arah. 5aktu

tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik pemeriksaan darah

lengkap ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan &8", dengan )tandar

waktu untuk pemeriksaan rutin 9 : *am dan pemeriksaan ;yto 9 2 *am.

A#ASAN0

IMP#IKASI0

RASIONA#ISAS

I

*anji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan

gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium.

(elayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang

tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.

/ORMU#A *umlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi

klinik untuk seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium "arah

!menit' *umlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium "arah

!orang' / Rata-rata menit#orang

NUM+RATOR *umlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologiklinik untuk seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium "arah

lengkap.

D+NOMINATOR *umlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium "arah setiap

bulan.

/ORMAT

P+N1ATATAN

N

O

TG

#

NAM

A

PASI

+N

N

O.

1

M

NA

MA

DP"

P

RUANG

P+RA2AT

AN

K+#+NGKA

PAN

7len$ka%0tida

k

len$ka%8

DI#+NGK API

() "AM

ST#6

MASUK

RS

74a0tidak8+ 2 < 4 = : >

2<

4

=

"

st

9eriikasi :


4/69


5/69

-. Klinik : 2aktu Tun$$u 6asil Pela4anan T3ora; /oto untuk Pasien Ra&at "alan


STANDAR 5PS . Klinik : #a4anan radiolo$i dan %en-itraan dia$nosti-

"UDU#

INDIKATOR

2aktu Tun$$u 6asil Pela4anan T3ora; /oto untuk Pasien

Ra&at "alan

TIP+ INDIKATOR Struktur , Proses Out-ome Proses

Out-omeTU"UAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

D+/INISI

OP+RASIONA#

5aktu tunggu hasil pelayanan thora foto adalah tenggang waktu

mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah

diekspertisi yang diukur dengan satuan jam. (elayanan thora foto

yang akan dipantau adalah khusus ditujukan bagi pasien rawat jalan

dengan waktu target 9+2 menit. Thora foto merupakan

pemeriksaan radiologi kon3ensional dengan melaksanakan

pemeriksaan foto rontgen pada bagian dada pasien.

A#ASAN0

IMP#IKASI0

RASIONA#ISASI

*anji hasil pelayanan radiologi khususnya thora foto merupakan

gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit radiologi.

(elayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa

yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.

/ORMU#A *umlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thora foto dengan

waktu 9+2 menit !orang' *umlah seluruh pasien rawat jalan yang

dilakukan thora foto setiap bulan !orang' + / 0000

NUM+RATOR *umlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thora foto dengan

waktu 9+2 menit

D+NOMINATOR *umlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thora foto

setiap bulan

TARG+T +

SAMP#ING (engumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

melihat rekam medis pasien A%& dengan 6?)" keluar dari rumah

sakit. "ata diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

KRIT+RIA

INK#USI

(asien rawat jalan yang dilakukan thora foto

RMAT

N1ATATAN

NO TG#NAMA

PASI+N

NO.

RM

"+NIS

P+M+RIKSAAN

"+NI

SAMP+#

DIAMBI#

7Pk.


6/69

KRIT+RIA

+KSK#USI

(asien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thora foto

P+N1ATATAN )etiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien rawat

jalan yang dilaksanakan thora foto, oleh staf )ub &nstalasi

Radiologi

ANA#ISA

P+#APORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh $epala

&nstalasi Radionuklir sebagai informasi awal untuk unitnya,

kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim %utu

dan %anajemen Risiko dan $epala R). )ecara umum data akan

die3aluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah

setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim %utu dan

%anajemen Risiko

AR+A )etiap bulan, $epala unit Radiologi

PI1 $epala unit radiologi


7/69

d. Klinik ): Persentase tindakan Sectio Caesarea 7S18 4an$ dilakukan %ada %rimi$ra?ida

usia ke3amilan >@)( min$$u den$an 'a4i %osisi normal tun$$al 3idu%


STANDAR STANDAR 5PS . Klinik ) : Prosedur@%rosedur 'eda3

Related to JCI’s Library Of Measures, I-PC-02 : Nulliarous !o"e#

!it$ a ter", si#%leto# baby i# a &erte' ositio# deli&ered by cesarea#

sectio#

"UDU#

INDIKATOR

Persentase tindakan Sectio Caesarea 7S18 4an$ dilakukan %ada

%rimi$ra?ida usia ke3amilan >@)( min$$u den$an 'a4i %osisi

normal tun$$al 3idu%TIP+ INDIKATOR Struktur Proses , Out-ome Proses

Out-omeTU"UAN ntuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigra3ida usia

kehamilan -42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.

D+/INISI

OP+RASIONA#

Sectio Caesarea !);' adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin

melalui sayatan pada dinding perut dan dinding rahim, tidak termasuk

pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau

kehamilan perut. (rimigra3ida usia kehamilan -42 minggu dengan

bayi posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama

kali yang usia kehamilannya mencapai -42 minggu serta dengan

posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan

dengan spontan.

A#ASAN0

IMP#IKASI0

RASIONA#ISASI

(enelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cer3i

belum siap, maka outcomenya akan buruk. Baktor dokter merupakan

pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan

induksi dan angka admisi kelahiran prematur anak pertama disbanding

faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.

/ORMU#A *umlah tindakan Sectio Caesarea !);' yang dilakukan pada

primigra3ida

usia kehamilan -42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

dalam satu bulan !tindakan' *umlah seluruh primigra3ida usia

/ORMAT

P+N1ATATAN

N

O

T

G

#

NAM

A

PASI

+N

N

O.

R

M

"+NIS

P+M+RIKSA

AN

RADIO#OGI

"AM

PASI+N

DI

/OTO

7Pk.


8/69

kehamilan -42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

dalam bulan yang sama !orang' +

NUM+RATOR *umlah tindakan Sectio Caesarea !);' yang dilakukan pada

primigra3ida usia kehamilan -42 minggu dengan bayi posisi normal

tunggal hidup dalam satu bulan

D+NOMINATOR *umlah seluruh primigra3ida usia kehamilan -42 minggu dengan bayi

posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama

TARG+T 92


melihat rekam medis seluruh pasien yang dilakukan Sectio Caesarea

!);'. "ata diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

KRIT+RIA

INK#USI

(rinsip pengkodingan diagnosa &;" untuk tindakan Sectio Caesarea

!);' seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel ++.: pada primigra3ida

usia kehamilan -42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.

KRIT+RIA

+KSK#USI

(rinsip pengkodingan diagnosa &;" untuk kontraindikasi terhadap

persalinan per 3aginal kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan

induksi

P+N1ATATAN (encatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh $oordinator

Ruangan &nstalasi $amar Cperasi setiap ada pasien Sectio Caesarea


ANA#ISA

P+#APORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh $oordinator

Ruangan &nstalasi $amar Cperasi dan ruangan rawat inap kebidanan

sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan

dilaporkan kepada $epala instalasi rawat inap, kemudian setiap

bulannya data akan dilaporkan kepada Tim %utu dan %anajemen

Risiko dan $epala R). )ecara umum data akan die3aluasi serta

dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan

yang dikoordinasikan oleh Tim %utu dan %anajemen Risiko.AR+A nit $amar Cperasi, ruangan rawat inap kebidanan

PI1 $epala unit rawat inap


9/69

/ORMAT

P+N1ATATAN

Khusus tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada

primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal

tunggal hidup

N

O

K+T

+ 2 < 4 = : > @

2

<

4

=

dst

9eriikasi :

e. Klinik : Penulisan Rese% O'at Sesuai /ormularium ole3 Dokter


STANDAR 5PS . Klinik : Pen$$unaan anti'iotik dan %en$o'atan lainn4a"UDU#

INDIKATOR

Penulisan Rese% O'at Sesuai /ormularium ole3 Dokter

TIP+ INDIKATOR Struktur Proses , Out-ome

Proses

Out-omeTU"UAN T*AD Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien

D+/INISI

OP+RASIONA#

(enulisan Resep Cbat yang )esuai Bormularium oleh "okter adalah

jumlah item !bukan jumlah pcs' nama#jenis obat yang ditulis dalam

$&C#resep obat yang sesuai dengan formularium rumah sakit.

Bomularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit yang

telah ditetapkan jumlah item nama#jenis obat.


10/69

A#ASAN0

IMP#IKASI0

RASIONA#ISASI

Bormularium Rumah )akit !BR)' adalah suatu daftar obat baku beserta

peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat di

suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan informasi obat

yang sah dan kebutuhan pasien di rumah sakit.

/ORMU#A *umlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam $&C

setiap pasien dalam + bulan !buah' *umlah seluruh item obat yang

diorder dalam $&C setiap pasien pada periode yang sama + / 000

NUM+RATOR *umlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam $&C

setiap pasien dalam + bulan

D+NOMINATOR *umlah seluruh item obat yang diorder dalam $&C setiap pasien pada

periode yang sama

TARG+T 1

SAMP#ING )eluruh item obat yang diorder dalam $&C setiap pasien

KRIT+RIA

INK#USI

Resep obat yang ditunda

KRIT+RIA

+KSK#USI

)etiap hari kerja, dengan purposi3e sampling setiap order obat harus

diperiksa, oleh staf &nstalasi Barmasi, item obat yang tidak sesuai maka

dicatat sebagai insiden

P+N1ATATAN )etiap bulan, oleh staf &nstalasi Barmasi

ANA#ISA

P+#APORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh $epala Ruangan

Rawat &nap, Rawat *alan, &8", &;, sebagai informasi awal untuk unit

masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada $epala idang

(elayanan %edis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada

Tim %utu dan %anajemen Risiko dan $epala R). )ecara umum data

akan die3aluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah

setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim %utu dan %anajemen

Risiko

AR+A nit BarmasiPI1 $epala unit Barmasi


11/69

/ORMAT

P+N1ATATAN NO K+T

+ 2 < 4 = : > @

2<

4

=

"st

9eriikasi :

. Klinik =: Kesala3an Penulisan Rese%


STANDAR 5PS . Klinik = : Kesala3an o'at dan ke*adian n4aris -edera

"UDU#

INDIKATOR

Kesala3an Penulisan Rese% 7 Prescritio# (rrors)

TIP+INDIKATOR

Struktur Proses , Out-ome Proses Out-ome

TU"UAN +. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan

penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris

cedera dalam pengobatan.

2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh &nstalasi Barmasi dan

keselamatan penggunaan obat bagi pasien

D+/INISI

OP+RASIONA#

Resep %erupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk

menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secaralengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi.

$esalahan (enulisan Resep !rescription "rrors adalah kesalahan

penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan

ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter.


12/69

A#ASAN0

IMP#IKASI0

RASIONA#ISASI

%embangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan

&nstalasi Barmasi tentang $eselamatan (asien dalam mengurangi insiden

yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan !$T"', kejadian nyaris

cedera !$D;', $ejadian )entinel, dan langkah-langkah yang harus

dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika

terjadi insiden.

/ORMU#A *umlah $esalahan (enulisan Resep (!rescription "rrors) dalam satu

bulan !item' *umlah seluruh !rescription order dalam bulan yang sama

!item' +

NUM+RATOR *umlah $esalahan (enulisan Resep (!rescription "rrors) dalam satu

ulan

D+NOMINATOR *umlah seluruh !rescription order dalam bulan yang sama

TARG+T

SAMP#ING (engumpulan data dilakukan dengan purposi3e sampling !besar sampel

2# bulan', yaitu dengan melihat adanya ketidakkejelasan aturan pakai,

bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep yang digunakan

sebagai sampel.

KRIT+RIA

INK#USI

)eluruh !rescription order

KRIT+RIA

+KSK#USI

Resep obat yang ditunda

P+N1ATATAN (encatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf &nstalasi Barmasi dengan

melihat adanya ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan

paraf dokter pada setiap resep, sampai jumlah sampel terpenuhi setiap

bulannya.

ANA#ISA

P+#APORAN


Barmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya

data akan dilaporkan kepada Tim %utu dan %anajemen Risiko dan

$epala R). )ecara umum data akan die3aluasi serta dideseminasikan

kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan

oleh Tim %utu dan %anajemen Risiko

AR+A nit Barmasi

PI1 $epala unit Barmasi


13/69

/ORMAT

P+N1ATATAN

NO

K+T

+ 2 < 4 = : > @

2

<

4

=

dst

9eriikasi :

$. Klinik >: Pen$ka*ian %re@anast3esi dilaksanakan untuk %asien %rao%erasi elekti

den$an anestesi umum.


STANDAR 5PS . Klinik > : Pen$$unaan anestesi dan sedasi

"UDU#INDIKATOR Pen$ka*ian %re@anast3esi dilaksanakan untuk %asien %ra@o%erasielekti den$an anest3esi umum

TIP+ INDIKATOR Struktur , Proses Out-ome

Proses Out-ome

TU"UAN %engetahui kinerja dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur persiapan pra-anasthesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien

dalam hal anethesi.

D+/INISIOP+RASIONA#

(engkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan

penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi

dan memberi informasi tindakan anestesia kepada pasien dan atau

keluarganya. (engkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien praoperasi elektif dengan anesthesi umum adalah semua pasien operasi

elektif dengan general anasthesi harus menerima penilaian pra anestesi

sebelum operasi dengan format pengkajian yang lengkap dan benar.


14/69

A#ASAN0IMP#IKASI0RASIONA#ISASI

)eseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen

praanestesi, sebagai dasar untuk menentukan proses perencanaan

anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai. (erencanaan anasthesi yang

baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama menjalani

operasi.

/ORMU#A *umlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasielektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan !orang' *umlah seluruh

pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam bulan yang sama

!orang' +

NUM+RATOR *umlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasielektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan

D+NOMINATOR *umlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam bulan yang sama

TARG+T +

SAMP#ING (engumpulan data dilakukan dengan total sampling, denganmengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data

didapatkan dengan sumber sekunder rekam medis untuk format

pengkajian pra anesthesia.

KRIT+RIAINK#USI

)eluruh pasien operasi elektif dengan 8eneral Anasthesi

KRIT+RIA+KSK#USI

-

P+N1ATATAN )etiap hari kerja !)enin sampai dengan )abtu', oleh staf &nstalasi Anestesi

dan ReanimasiANA#ISA P+#APORAN

)etiap bulan oleh staf unit Anestesi dan Reanimasi

AR+A unit Anestesi dan Reanimasi

PI1 $epala unit Anestesi dan Reanimasi


15/69

/ORMATP+N1ATATAN

K+T

+ 2 < 4 = : > @

2

<

4

=

dst

3. Klinik : Monitorin$ tidak ter%akain4a %roduk dara3 4an$ suda3 diorder


STANDAR 5PS . Klinik : Pen$$unaan dara3 dan %roduk@

%roduk dara3"UDU#

INDIKATOR

Monitorin$ tidak ter%akain4a %roduk dara3 4an$

suda3 di orderTIP+

INDIKATOR

Struktur Proses Out-om

e

, Proses

Out-omeTU"UAN Tergambarnya manajemen rasionalisme penggunaan

produk darah di

R)& &bnu )ina (adang.

D+/INISI

OP+RASION

A#

(roduk darah adalah komponen darah yang digunakan

untuk memberikan therapy kebutuhan darah pasien di

rumah sakit. Tidak terpakainya produk darah yang

sudah di order adalah jumlah darah yang sudah disorder

yang setelah dilakukan pemeriksaan darah serta

crossmatch, sesuai dengan indikasi klinis namun tidak

terpakai karena beberapa penyebab yang mendukung.

"arah harus dipesan sesuai dengan diagnosis klinis dan


16/69


17/69

!hitung per-kantong' +

NUM+RATO

R

*umlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam

satu bulan

!kantong'

D+NOMINA

TOR

*umlah seluruh darah yang diorder dalam bulan yang

sama !hitung per kantong'TARG+T 9+

SAMP#ING (engumpulan data dilakukan dengan total sampling,

yaitu dengan mencatat seluruh darah yang diorder

KRIT+RIA

INK#USI

)eluruh darah yang diorder

KRIT+RIA

+KSK#USI

-

P+N1ATATA

N

(encatatan dilaksanakan setiap hari oleh koordinator

ruangan dengan mencatat adanya darah yang tidak

dipakai setelah diorder setiap bulannya.

ANA#ISA

P+#APORA

N

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh

kepala instalasi rawat inap sebagai informasi awal

untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akandilaporkan kepada Tim %utu dan %anajemen Risiko

dan "irektur R). )ecara umum data akan die3aluasi

serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah

setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim %utu

dan %anajemen Risiko

AR+A )eluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi

PI1 $epala unit rawat inap


18/69

/ORMAT

P+N1ATATA

N N

O

K

+T

+ 2 < 4 = : > @

2

<

4

=

ds

t

9eriikasi :

i. Klinik C : Ketidaklen$ka%an Pen$isian Rekam Medik () *am Se*ak Setela3 Selesai

Pela4anan Ra&at Ina%


STANDAR 5PS . Klinik C : Ketersediaan isi dan %en$$unaan -atatan tentan$

%asien"UDU#

INDIKATOR

Ketidaklen$ka%an Pen$isian Rekam Medik () *am Se*ak Setela3

Selesai Pela4anan Ra&at Ina%TIP+ INDIKATOR Struktur Proses , Out-ome Proses

Out-omeTU"UAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi

rekam medik

D+/INISI

OP+RASIONA#

Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh

staf medis yang meliputi identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume

dan instruksi dokter !dinyatakan lengkap#tidak lengkap oleh petugas

&R%'. Rekam medik harus disetor ke &R% selambat-lambatnya 24 jam

setelah selesai pelayanan rawat inap


19/69

A#ASAN0

IMP#IKASI0

RASIONA#ISASI

)esuai dengan 7ukum $esehatan Do. 44 tahun 2, (raktek

$edokteran Do. 2 tahun 2, Rekam %edis hukum Do. 2:@ tahun

2. Tujuan Rekam %edis adalah untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.

Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan

benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. )ehingga

kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk

dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya pelayanan

kesehatan yang diberikan di rumah sakit Rekam medis harus benar,

lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam medis juga merupakan skema

asuransi kesehatan publik !*amkesmas'. Rata-rata ada 2 kasus per

minggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik

karena ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah rawat

inap.

/ORMU#A *umlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24

jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan !orang' *umlah

pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan

yang sama !orang' + / 000

NUM+RATOR *umlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24

jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan !orang'D+NOMINATOR *umlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam

bulan yang sama !orang'

TARG+T 9=


mencatat seluruh ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang

rawat inap dalam satu bulan

KRIT+RIA

INK#USI

)eluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap

KRIT+RIA

+KSK#USI

-

P+N1ATATAN (encatatan dilaksanakan setiap hari oleh )taf &nstalasi Rekam %edik

dengan mencatat adanya ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien

pulang rawat inap setiap bulannya.


20/69

ANA#ISA

P+#APORAN


Rekam %edik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap



dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan

yang dikoordinasikan oleh Tim %utu dan %anajemen Risiko

AR+A agian rekam medis

PI1 $oordinator rekam medis

/ORMAT

P+N1ATATAN

NO

K+

+ 2 < 4 = : >

2

<

4

=

dst

9eriikasi :

*. Klinik !E : An$ka ke*adian deku'itus $rII0#e'i3 aki'at %era&atan di ruma3 sakit


STANDAR 5PS . Klinik !E : Pen-e$a3an dan %en$endalian %en$a&asan serta

%ela%oran ineksi

Related to JCI’s Library Of Measures, I-NSC-2 : Patie#ts t$at $a&e$osital-ac*uired +#osoco"ial) ressure ulcer+s) +cate%orysta%e II) o#

t$e day of t$e re&ale#ce study

"UDU#

INDIKATOR

An$ka ke*adian deku'itus $rII0#e'i3 aki'at %era&atan di ruma3

sakit


21/69

TIP+ INDIKATOR Struktur Proses , Out-ome Proses

Out-omeTU"UAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap

pencegahan insiden dekubitus

D+/INISIOP+RASIONA#

"ekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada

kulit dan # atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area

tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang

dikombinasi dengan pergeseran dan # atau gesekan !Dational (ressure

lcer Ad3isory (anel, D(A(, 2@'.

&nsiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau

didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.

A#ASAN0

IMP#IKASI0

RASIONA#ISASI

"ekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan

keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk

melaksanakan monitoring dan e3aluasi kualitas pelayanan keperawatan.

&nsiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,> persen sampai dengan

2@,= persen dalam berbagai studi klinis.

/ORMU#A *umlah pasien dekubitus dengan katagori#grade && atau lebih tinggi yang

berusia 1+ tahun dalam jangka waktu tertentu !orang' *umlah seluruh

pasien baru yang berusia 1+ tahun dalam periode yang sama +

NUM+RATOR *umlah pasien dekubitus dengan katagori#grade && atau lebih tinggi yang

berusia 1+ tahun dalam jangka waktu tertentu

D+NOMINATOR *umlah seluruh pasien baru yang berusia 1+ tahun dalam periode yang

sama

TARG+T 92.>

SAMP#ING $egiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Euick )ur3ey dengan

menggunakan purposi3e sampling !dengan proporsi populasi' pada

periode sur3ey sesuai dengan kriteria inklusi

KRIT+RIA

INK#USI

+. &nsiden dekubitus dengan katagori#grade && atau lebih tinggi, pasien

berusia 1 + tahun

2. )emua pasien baru setelah 24 jam %R)

KRIT+RIA

+KSK#USI

+. (asien yang berusia kurang dari + tahun

2. (asien dengan lkus "ekubitus yang didapat di luar rumah sakit


22/69


23/69

INDIKATOR 5PS MANA"+RIA#

STANDAR 5PS . Mana*erial ! : Pen$adaan su%lai serta o'at@

o'atan %entin$ 'a$i %asien 4an$ di'utu3kan se-ara

rutin"UDU#

INDIKATOR

Res%on time kerusakan alat medis

TIP+

INDIKATOR

, Struktu

r

Prose

s

Out-o

me

Proses

Out-omeTU"UAN Tergambarnya mutu menejemen perbaikan alat medis

dengan diukurnya respon time kerusakan alat medis

D+/INISI

OP+RASIONA#

Respon time kerusakan alat medis adalah rentang waktu

bagian &(R) rumah sakit mampu menanggapi keluhan

terhadap kerusakan alat medis di seluruh rumah sakit

baik berupa perbaikan alat itu sendiri ataupun kepastian

alat tidak bisa digunakan sehingga bisa dicarikan jalan

keluar yang tidak menghambat pelayanan terhadap

pasien.

A#ASAN0

IMP#IKASI0

RASIONA#I

SASI

Respon time kerusakan alat ini sangat penting untuk

menilai manajemen dan kemampuan bagian &(R)

dalam memperbaiki atau memastikan kerusakan alata

medis sehingga alat dan sarana yang dipakai untuk

pelayanan kepada pasien terjamin aman.

/ORMU#A -

NUM+RATO

R

-

D+NOMINA

TOR

-

TARG+T


yaitu dengan mengumpulkan data dari setiap unit yang

meminta perbaikan alat

KRIT+RIA -


24/69

INK#USI

KRIT+RIA

+KSK#USI

-

P+N1ATATA

N

(encatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh

staf unit yang meminta perbaikan alat medis.

ANA#ISA

P+#APORA

N


masing-masing $epala unit sebagai informasi awal

untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan

dilaporkan kepada Tim %utu dan %anajemen Risiko


dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah



AR+A )eluruh unit

PI1 $epala unit

/ORMAT

P+N1ATATA

N

N

O

K

+T

+ 2 < 4 = : > @

2

<

4

=

"

st

9eriikasi :


25/69

'. Mana*erial (: Kete%atan 2aktu Pen$iriman #a%oran Bulanan Ke Dinas kese3atan kota.


STANDAR 5PS . Mana*erial ( : Pela%oran ke$iatan se%erti

diatur ole3 undan$> undan$ dan %eraturan"UDU#

INDIKATOR

Kete%atan 2aktu Pen$iriman #a%oran Bulanan Ke

Dinas kese3atan kota dan la%oran Ke$iatan Ruma3

Sakit ke De&an Pen$a&asTIP+

INDIKATOR

, Struktu

r

Prose

s

Out-o

me

Proses

Out-omeTU"UAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan

sesuai dengan standar $ementerian $esehatan setiap

tanggal += pada bulan berikutnya, untuk mendapatkan

feed back yang lebih cepat.

D+/INISI

OP+RASION

A#

*umlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu

!setiap tanggal += bulan berikutnya' ke "inas kesehatan

kota ukittinggi

A#ASAN0

IMP#IKASI0

RASIONA#I

SASI

$etepatan waktu pengiriman laporan merupakan

kewajiban setiap rumah sakit untuk memberikan data

kepada "inas kesehatan kota dan 6aporan $egiatan

Rumah )akit ke "ewan (engawas. )ebagai bahan

e3aluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada

unit kerja masingmasing.

/ORMU#A *umlah 6aporan terkirim pada tgl += !pcs' *umlah

6aporan yang harus terkirim pada tgl += !pcs' + /

000

NUM+RATO

R

*umlah 6aporan ulanan yang terkirim pada tanggal +=

bulan berikutnya

D+NOMINA

TOR

*umlah 6aporan ulanan yang harus terkirim pada

tanggal += bulan berikutnya


26/69

TARG+T +


yaitu dengan mencatat laporan yang dikirim setiap

bulan ke "inas kesehatan kota.

KRIT+RIA

INK#USI

6aporan yang dikirim setiap bulan ke "inas kesehatan

kota yaitu R6=

KRIT+RIA

+KSK#USI

-

P+N1ATATA

N

(encatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh

staf rekam medis

ANA#ISA

P+#APORA

N


$oordinator rekam medis sebagai informasi awal untuk

unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan

kepada Tim %utu dan %anajemen Risiko dan $epala

R). )ecara umum data akan die3aluasi serta




AR+A R)& &bnu )ina (adang

PI1 $oordinator rekam medis

/ORMAT

P+N1ATATA

N

N

O

K

+T

+ 2 < 4 = : > @

2

<4

=

"

st

9eriikasi :


27/69

-. Mana*erial : Insiden tertusuk *arum


STANDAR 5PS . Mana*erial : Mana*emen risiko

"UDU#

INDIKATOR

Insiden Tertusuk "arum

TIP+ INDIKATOR Struktur Proses , Out-ome Proses

Out-omeTU"UAN %engetahui peran menejemen rumah sakit dalam mengidentifikasi

insiden tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan

petugas

D+/INISI

OP+RASIONA#

&nsiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang

berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada di R)& &bnu )ina (adang

baik staf medis, penunjang atau non medis. (enanganan ini sesuai dengan

prosedur tindakan penanganan pajanan di tempat kerja oleh Risk


28/69

%anagement.

A#ASAN0

IMP#IKASI0

RASIONA#ISASI

%enejemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden

yang terus menerus, dengan melaksanakan B%FA. (encegahan ini dapat

terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh Risk

%anagement.

/ORMU#A -

NUM+RATOR -

D+NOMINATOR -

TARG+T SAMP#ING (engumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

mencatat laporan insiden tertusuk jarum yang terjadi setiap bulan.

KRIT+RIA

INK#USI

)eluruh insiden tertusuk jarum

KRIT+RIA

+KSK#USI

-

P+N1ATATAN (encatatan dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum, dilakukan oleh

Tim ((&-R) dari laporan setiap unit yang mengalami insiden.

ANA#ISA

P+#APORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh $epala nit

$esling R) sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap


dan $epala R). )ecara umum data akan die3aluasi serta dideseminasikan


oleh Tim %utu dan %anajemen Risiko

AR+A R)& &bnu )ina (adang

PI1 $


29/69

/ORMAT

P+N1ATATAN

NO

K+T

+ 2 < 4 = : > @

2

<

4

=

"st

9eriikasi :

d. Mana*erial ): Tin$kat ke%atu3an ke3adiran %eserta in3ouse trainin$


STANDAR 5PS . Mana*erial ) : Mana*emen sum'erda4a

"UDU#

INDIKATOR

Tin$kat ke%atu3an ke3adiran %eserta in3ouse

trainin$TIP+

INDIKATOR

Strukt

ur

Pros

es

, Out-o

me

Proses

Out-omeTU"UAN %engetahui tingkat kepatuhan kehadiran peserta inhouse

training


30/69

D+/INISI

OP+RASIO

NA#

$ehadiran peserta inhouse training adalah ketepatan

waktu sesuai jadwal dan tingkat kepatuhan terhadap

undangan pelatihan yang sudah diberikan oleh bagian

diklat. Tingkat kehadiran peserta pelatihan sangat

berkaitan dengan disiplin kerja karyawan yang

bersangkutan.

A#ASAN0

IMP#IKASI0

RASIONA#I

SASI

Tingkat kehadiran peserta inhouse training ini perlu

dipantau untuk menilai kinerja karyawan sehingga

sumberdaya manusia yang bekerja dirumah sakit

memang sesuai dengan yang diharapkan dan bisa

mendukung mutu pelayanan dirumah sakit menjadi

semakin baik./ORMU#A *umlah seluruh peserta pelatihan *umlah seluruh peserta

yang tidak hadir + / 000

NUM+RATO

R

*umlah seluruh peserta pelatihan

D+NOMINA

TOR

*umlah seluruh peserta yang tidak hadir

TARG+T 9 +

SAMP#ING )eluruh peserta pelatihan

KRIT+RIA

INK#USI

Done

KRIT+RIA

+KSK#USI

+. $aryawan sakit dan dirawat

2. $aryawan cuti

P+N1ATAT

AN

)etiap periode inhouse training

ANA#ISA

P+#APORAN


diklat R) sebagai informasi awal untuk unitnya,

kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada

Tim %utu dan %anajemen Risiko dan $epala R). )ecara

umum data akan die3aluasi serta dideseminasikan kepada

seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang


31/69

dikoordinasikan oleh Tim %utu dan %anajemen Risiko

AR+A "iklatPI1 $asubag diklat

/ORMAT

P+N1ATAT

AN

N

O

K

+T

+ 2 < 4 = : > @

2

<

4

=

"

st

9eriikasi :

e. Mana*erial : Ke%uasan Pelan$$an


32/69


STANDAR 5PS . Mana*erial : 6ara%an dan ke%uasan %asien

dan keluar$a

Pasien"UDU#

INDIKATOR

Ke%uasan Pelan$$an

TIP+

INDIKATOR

Struk

tur

Prose

s

Out-o

me

, Proses

Out-omeTU"UAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan

Rumah sakit berdasarkan elemen G elemen tingkat

kepuasan pelanggan yang ditetapkan.

D+/INISI

OP+RASIONA#

$epuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh

pelanggan terhadap pelayanan Rumah )akit dengan

indeks kepuasan 1 < berdasarkan elemen G elemen

tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.

(elanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang

telah dirawat inap minimal tiga hari, tanpa diit khusus

dan pulang hidup setiah hari )enin dan $amis.

A#ASAN0

IMP#IKASI0

RASIONA#I

SASI

$epuasan pelanggan menggambar kan kualitas

pelayanan yang diberikan. $ualitas harus dimulai dari

kebutuhan pelanggan dan berakhir pada presepsi

pelanggan !$otler, +@@4'. 7al ini berarti bahwa citra

kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang

atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkanberdasarkan

sudut pandang atau presepsi pelanggan. (ersepsi

pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian

menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.

/ORMU#A *umlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit !indeks kepuasan 1


33/69

bulan

D+NOMINA

TOR

*umlah seluruh pasien yang disur3ey dalam bulan yang

sama

TARG+T 1 @SAMP#ING (engumpulan data dilaksanakan dengan total sampling

sesuai kriteria inklusi, dilakukan oleh staf perawat rawat

inap setiap hari )enin dan $amis.

KRIT+RIA

INK#USI

+. (asien dewasa !umur 12+ tahun'

2. (asien telah dirawat inap minimal tiga hari


34/69


35/69

A#ASAN0

IMP#IKASI0

RASIONA#ISASI

$epuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan

mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang

karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya peluang

promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang

menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat

dipastikan kinerja karyawan akan buruk !Timmreck, 2+'.

/ORMU#A *umlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen G elemen tingkat

kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit !indeks kepuasan 1 '

dalam + tahun !orang' *umlah seluruh pegawai yang disur3ey dalam

periode yang sama !orang' + / 000

NUM+RATOR *umlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen G elemen tingkat

kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam + tahun

D+NOMINATOR *umlah seluruh pegawai yang disur3ey dalam periode yang sama

TARG+T 1

SAMP#ING +. (egawai yang telah bekerja minimal + tahun

2. (egawai yang secara aktif masih bekerja di R)& &bnu )ina (adang

KRIT+RIA

INK#USI

+. (egawai yang sedang cuti

2. (egawai yang sedang tugas belajar


36/69

AR+A )eluruh area R)& &bnu )ina (adang.

PI1 $epala agian (ersonalia

/ORMAT

P+N1ATATAN

NO

K+T

+ 2 < 4 = : > @

2

<

4

=

dst

9eriikasi :

$. Mana*erial >: Trend !E 'esar dia$nose dan data demo$rai 4an$ 'ersan$kutan


STANDAR 5PS . Mana*erial > : Demo$rai dan dia$nosis klinis %asien

"UDU#

INDIKATOR

Trend !E 'esar dia$nose dan data demo$rai 4an$ 'ersan$kutan

TIP+

INDIKATOR

Struktur Proses Out-ome , Proses

Out-omeTU"UAN Tergambarnya distribusi + besar diagnose dan data demografi yang

bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak

lanjut


37/69

D+/INISI

OP+RASIONA#

+ besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah + penyakit

yang memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat di R)& &bnu )ina

(adang berdasarkan data demografi yang meliputi mur, *enis $elamin,

(endidikan, (ekerjaan, Asal $esatuan dan Agama.

A#ASAN0IMP#IKASI0

RASIONA#ISAS

I

(encatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi

kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan pre3entif untuk

mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi.

/ORMU#A -

NUM+RATOR -D+NOMINATOR -

TARG+T -

SAMP#ING -

KRIT+RIA

INK#USI

-

KRIT+RIA

+KSK#USI

-

P+N1ATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf agian Administrasi (asien.

ANA#ISA

P+#APORAN


Rekam %edis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap




oleh Tim %utu dan %anajemen Risiko.

AR+A agian Administrasi (asien dan &nformasi %edik

PI1 $epala agian Administrasi (asien dan &nformasi %edis

3. Mana*erial : 1as3 Ratio


STANDAR 5PS . Mana*erial : Mana*emen Keuan$an


38/69


39/69

/ORMAT

P+N1ATATAN

NO

K+T

+ 2 < 4 = : > @2

<

4

=

dst

9eriikasi :

i. Mana*erial C: Peralatan ukur medis 4an$ terkali'rasi te%at &aktu sesuai den$an

ketentuan kali'rasi BP/K


STANDAR 5PS . Mana*erial C : Pen-e$a3an dan %en$endalian %eristi&a 4an$

mem'a3a4akan keselamatan %asien keluar$a %asien dan sta "UDU#

INDIKATOR

Peralatan ukur medis 4an$ terkali'rasi te%at &aktu sesuai den$an

ketentuan kali'rasi BP/K TIP+

INDIKATOR

Struktur Proses Out-ome , Proses

Out-omeTU"UAN Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk keselamatan

pasien

D+/INISI

OP+RASIONA#

$alibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat

ukur oleh alai (engamanan Basilitas $esehatan !(B$' sesuai standar waktu yang ditentukan.

A#ASAN0

IMP#IKASI0

RASIONA#ISAS

I

$alibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis

memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien,

guna menghindari hal-hal yang tidak diinginkan.


40/69


41/69

STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, I-PC-02 : Nulliarous !o"e#

!it$ a ter", si#%leto# baby i# a &erte' ositio# deli&ered by cesarea#

sectio#

"UDU#

INDIKATOR

Persentase tindakan Sectio Caesarea 7S18 4an$ dilakukan %ada

%rimi$ra?ida usia ke3amilan >@)( min$$u den$an 'a4i %osisi

normal tun$$al 3idu%TIP+

INDIKATOR

Struktur Proses , Out-ome Proses

Out-omeTU"UAN ntuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigra3ida usia

kehamilan -42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

D+/INISI

OP+RASIONA#

Sectio Caesarea !);' adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin

melalui sayatan pada dinding perut dan dinding rahim, tidak termasuk

pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau

kehamilan perut. (rimigra3ida usia kehamilan -42 minggu dengan

bayi posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama

kali yang usia kehamilannya mencapai -42 minggu serta dengan

posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan

dengan spontan.

A#ASAN0

IMP#IKASI0

RASIONA#ISASI

(enelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cer3i

belum siap, maka outcomenya akan buruk. Baktor dokter merupakan

pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan

induksi dan angka admisi kelahiran prematur anak pertama dibanding

faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.

/ORMU#A *umlah tindakan Sectio Caesarea !);' yang dilakukan pada


tunggal hidup dalam satu bulan !tindakan' *umlah seluruh primigra3ida

usia kehamilan -42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

dalam bulan yang sama !orang' +

NUM+RATOR *umlah tindakan Sectio Caesarea !);' yang dilakukan pada


tunggal hidup dalam satu bulan

D+NOMINATOR *umlah seluruh primigra3ida usia kehamilan -42 minggu dengan bayi

posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama


42/69

TARG+T 9+


melihat rekam medis seluruh pasien yang dilakukan Sectio Caesarea


KRIT+RIA

INK#USI

(rinsip pengkodingan diagnosa &;" untuk tindakan Sectio Caesarea

!);' seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel ++.: pada primigra3ida

usia kehamilan -42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.

KRIT+RIA

+KSK#USI

J (rinsip pengkodingan diagnosa &;" untuk kontraindikasi terhadap

persalinan per 3aginal

J $ehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan induksi

P+N1ATATAN (encatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh $epala Ruangan

&nstalasi $amar Cperasi setiap ada pasien Sectio Caesarea !);'. "ata

diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis

ANA#ISA

P+#APORAN


Ruangan &nstalasi $amar Cperasi dan ruangan kebidanan sebagai

informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan

dilaporkan kepada $epala instalasi rawat inap kemudian setiap bulannya

data akan dilaporkan kepada Tim %utu dan %anajemen Risiko dan

$epala R). )ecara umum data akan die3aluasi serta dideseminasikan



AR+A &nstalasi $amar Cperasi, C$ (a3iliun $artika

PI1 $epala "epartemen Cbsgyn

/ORMAT

P+N1ATATAN

Khusus tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada

primigravida

usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

NO K+T

+ 2 < 4 = : > @2

<

4

=

dst

9eriikasi :


43/69

a. "1I Library of Measures ( : Pasien AMI menda%atkan as%irin H () *am setela3

sam%ai di ruma3 sakit

INDIKATOR 5PS "1I LIR.R/ O M(.S1R(S

STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, I-.MI- : .siri# recei&ed

!it$i# 23 $ours of arri&al to t$e $osital for atie#ts $a&i#% a# acute

"yocardial i#farctio# +.MI)

"UDU#INDIKATOR

Pem'erian as%irin H () *am untuk %asien a-ute m4o-ardialinar-tion

TIP+

INDIKATOR

Struktur , Proses Out-ome Proses

Out-omeTU"UAN %engidentifikasi kualitas pelayanan pasien A%& yang dihubungkan

dengan penanganan pasien A%& dengan pelayanan gawat darurat

D+/INISI

OP+RASIONA#

A%& adalah sindrom klinis yang didefinisikan sebagai gejala khas

iskemia miokard dengan gambaran elektrokardiografi )T ele3asi

persisten dan diikuti pelepasan biomarker akibat nekrosis miokard. A%&

terbagi atas )T Fle3asi %yocard Acute !)TF%&' dan Don )T Fle3asi

%yocard Acute !D)TF%&'. 8ejala khas adalah Dyeri dada substernal,

seperti terhimpit, disertai penjalaran, lebih dari 2 menit, tidak hilang

dengan istirahat dan nitroglycerin, disertai keringat dingin, mual atau

muntah.

A#ASAN0

IMP#IKASI0

RASIONA#ISASI

Acute %yocardial &nfarction !A%&' adalah suatu kematian jaringan

%iokard akibat oklusi akut pembuluh darah koroner. A%& terbagi atas )T

Fle3asi %yocard Acute !)TF%&' dan Don )T Fle3asi %yocard Acute

!D)TF%&'.

6aporan dalam kesehatan dunia !57C', )eptember 2@, Ami

merupakan penyebab kematian pertama sampai saat ini. (ada tahun 24

di perkirakan +>,+ juta orang meninggal karena A%&, angka ini

merupakan 2@ dari penyebab kematian global. erdasarkan data Riset


44/69

$esehatan "asar tahun 2> akibat A%& sebesar @,< dan akibat stroke

sebesar 2:,@ dan apabila keduanya digabung sabagai penyakit

kardio3askular, maka tetap sebagai penyebab kematian utama di

indonesia sebesar


45/69

/ORMAT

P+N1ATATAN

NO

K+T

+ 2 < 4 = : > @2

<

4

=

dst

9eriikasi :

-. "1I Library of Measures : Mem'erikan ASI ekslusi selama 'a4i 4an$ 'aru la3ir

dira&at di ruma3 sakit


STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, I4PC05: ('clusi&e breast "il6

feedi#% duri#% t$e #e!bor#’s e#tire $ositali7atio#

"UDU#

INDIKATOR

Mem'erikan ASI ekslusi selama 'a4i 4an$ 'aru la3ir dira&at di

ruma3 sakitTIP+

INDIKATOR

Struktur , Proses Out-ome Proses

Out-omeTU"UAN %emberikan A)& eksklusif kepada bayi

D+/INISI

OP+RASIONA#

%emberikan A)& ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah

sakit yang dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit

maka bayi diharapkan harus benar-benar mengkonsumsi hanya A)&

tanpa adanya susu formula yang diberikan. $&F diberikan kepada ibu

untuk selanjutnya memberikan A)& eksklusif selama : bulan pertama.A#ASAN0

IMP#IKASI0

RASIONA#ISASI

%emberikan A)& eksklusif selama : bulan pertama kehidupan bayi

merupakan tujuan utama 57C dan organisasi ibu dan anak lainnya.

(enelitian terkini menunjukkan manfaat kegiatan menyusui eksklusif

pada bayi baru lahir.

/ORMU#A *umlah bayi baru lahir yang hanya diberikan 3an4a A)& selama di


46/69

rumah sakit sejak dilahirkan !orang' *umlah ayi baru lahir yang

pulang # keluar rumah sakit dalam periode + bulan !orang' +

NUM+RATOR *umlah bayi baru lahir yang hanya diberikan 3an4a A)& selama di

rumah sakit sejak dilahirkan

D+NOMINATOR *umlah ayi baru lahir yang pulang # keluar rumah sakit dalam periode+ bulan

TARG+T +


melakukan obser3asi dan pencatatan seluruh pasien yang diberikan A)&

Fksklusif.

KRIT+RIA

INK#USI

+. ayi sehat yang lahir hidup

2. ayi tidak ada kontra indikasi pemberian A)&

KRIT+RIA+KSK#USI

+. ayi yang dirawat di D&;2. (rinsip pengkodingan diagnosa &;" untuk galactosemia seperti

dijelaskan

pada Apendiks A, tabel ++.@


47/69

/ORMAT

P+N1ATATAN

Khusus bayi yang tidak diberikan $S& "ksklusi'

NO

K+T

+ 2 < 4 = : > @

2

<

4

=

dst

9eriikasi :

a. "1I Library of Measures ) : An$ka ke*adian deku'itus $rII0#e'i3 aki'at %era&atan

di ruma3 sakit


STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, I-NSC-2 : Patie#ts t$at $a&e

$osital-ac*uired +#osoco"ial) ressure ulcer+s) +cate%orysta%e II) o#

t$e day of t$e re&ale#ce study

"UDU#

INDIKATOR

An$ka ke*adian deku'itus $rII0#e'i3 aki'at %era&atan di ruma3

sakit


48/69


Out-omeTU"UAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap

pencegahan insiden dekubitus

D+/INISIOP+RASIONA#

"ekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada

kulit dan # atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area

tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang

dikombinasi dengan pergeseran dan # atau gesekan !Dational (ressure

lcer Ad3isory (anel, D(A(, 2@'. &nsiden dekubitus akibat

perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 24

jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.

A#ASAN0

IMP#IKASI0

RASIONA#ISASI

"ekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan

keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk

melaksanakan monitoring dan e3aluasi kualitas pelayanan keperawatan.

&nsiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2, > persen sampai dengan

2@, = persen dalam berbagai studi klinis.

/ORMU#A *umlah pasien dekubitus dengan katagori#grade && atau lebih tinggi yang

berusia 1+ tahun dalam jangka waktu tertentu !orang' *umlah seluruh

pasien baru yang berusia 1+ tahun dalam periode yang sama +

NUM+RATOR *umlah pasien dekubitus dengan katagori#grade && atau lebih tinggi yang

berusia 1+ tahun dalam jangka waktu tertentu

D+NOMINATOR *umlah seluruh pasien baru yang berusia 1+ tahun dalam periode yang

sama

TARG+T 92.>




KRIT+RIA

INK#USI

+. &nsiden dekubitus dengan katagori#grade && atau lebih tinggi,

2. pasien berusia 1 + tahun


49/69

komplikasi'

P+N1ATATAN (encatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh $oordinator Ruangan

Rawat &nap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. "ata diukur

dengan melihat secara langsung ke pasien.ANA#ISA

P+#APORAN


Ruangan Rawat &nap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,

kemudian data akan dilaporkan kepada $epala agian $eperawatan. "ata

beberapa Ruangan Rawat &nap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh

$epala agian $eperawatan, kemudian setiap bulannya data akan

dilaporkan kepada Tim %utu dan %anajemen Risiko dan "ireksi. )ecara

umum data akan die3aluasi serta dideseminasikan kepada seluruh

komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim %utu


AR+A &nstalasi Rawat &nap

PI1 Ke%ala Ba$ian Ke%era&atan

/ORMAT

P+N1ATATAN

D data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan

kriteria inklusi

K+T+ 2 < 4 = : > @

2

<

4

=

dst

9eriikasi :

e. "1I Library of Measures : Pen$$unaan syste"ic corticosteroids %ada %asien anak

ra&at ina% %enderita asma


50/69


STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, C.C-2 : Pediatric ast$"a

atie#ts !$o recei&ed syste"ic corticosteroids duri%# $ositali7atio#

"UDU#

INDIKATOR

Pen$$unaan syste"ic corticosteroids %ada %asien anak ra&at ina%

%enderita asmaTIP+

INDIKATOR

Struktur Proses , Out-ome Proses

Out-omeTU"UAN Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan

merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan

pembiayaan kesehatan. (ada anak-anak, asma adalah alasan paling sering

untuk dirawat di rumah sakit. (erawatan yang tidak sesuai dalam

penanganan asma diketahui sebagai kontributor utama terhadap angka

kesakitan dan kematian pada anak-anak yang menderita asma.

D+/INISI

OP+RASIONA#

(enggunaan systemic corticosteroids pada pasien rawat inap anak

penderita asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen

bahwa anak penderita asma yang dirawat di rumah sakit telah diberikan

pengobatan systemic corticosteroids

A#ASAN0

IMP#IKASI0

RASIONA#ISASI

(edoman klinis untuk manajemen asma bagi anak-anak

merekomendasikan penggunaan systemic corticosteroids untuk

mengontrol bertambah buruknya kejadian asma akut serta mengurangi

kesakitan sesegera mungkin. (emberian obat merupakan langkah

selanjutnya untuk mempertahankan kontrol.

/ORMU#A *umlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan

systemic corticosteroidsselama dirawat di rumah sakit dalam + bulan

!orang' *umlah pasien rawat inap anak-anak !usia 2 sampai +> tahun'

yang pulang # keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam +

bulan !orang' +

NUM+RATOR *umlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan

systemic corticosteroids selama dirawat di rumah sakit dalam + bulan

D+NOMINATOR *umlah pasien rawat inap anak-anak !usia 2 sampai +> tahun' yang

pulang # keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam + bulan

TARG+T 1@


51/69




KRIT+RIA

INK#USI

(asien pulang # keluar rumah sakit dengan

+. (asien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa &;"

2. erusia 2 sampai +> tahun

KRIT+RIA

+KSK#USI

(asien dengan dokumentasi $lasan idak %emberikan Systemic

Corticosteroids.

P+N1ATATAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh $oordinator


kemudian data akan dilaporkan kepada $epala instalasi rawat inap. "ata


$epsls instalasi rawat inap, kemudian setiap bulannya data akan

dilaporkan kepada Tim %utu dan %anajemen Risiko dan "ireksi. )ecara

umum data akan die3aluasi serta dideseminasikan kepada seluruh


dan %anajemen Risiko.

ANA#ISA

P+#APORAN


Ruangan (erawatan anak sebagai informasi awal untuk unit masing-

masing, kemudian data akan dilaporkan kepada $epala instalasi rawat

inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim %utu

dan %anajemen Risiko dan "irektur R). )ecara umum data akan

die3aluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap

tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim %utu dan %anajemen Risiko.


PI1 $epala instalasi rawat inap


52/69

/ORMAT

P+N1ATATAN

D data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan

kriteria inklusi

NO K+T

+ 2 < 4 = : > @

2

<

4

=

dst

9eriikasi :

(!. Indikator Mutu IPSG

a. IPSG !: Ke%atu3an identiikasi %ada %asien di ruan$an ra&at ina%

"UDU# Persentase %asien ra&at ina% 'aru 4an$ memakai $elan$ identitas

sesuai nstandar

TIP+ INDIKATOR Struktur Proses Out-ome , Proses Out-ome

TU"UAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien


53/69

D+/INISI

OP+RASIONA#

(elaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien

untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas

pasien dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut

&dentitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama, tanggal lahir

dan nomor R%.

5arna gelang identifikasi yaitu

iru untuk pasien laki-laki.

(ink untuk pasien perempuan.

)emua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar,

apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka

dinyatakan insiden nyaris cedera.

*umlah pemakaian gelang identitas pada setiap pasien rawat inap baru

berdasarkan jenis kelamin !warna biru untuk pasien laki-laki, warna pink

untuk pasien perempuan' yang berisikan Dama, tgl lahir dan no Rekam

%edis sesuai dengan standar dibandingkan dengan jumlah seluruh pasien

yang rawat inap

A#ASAN0

IMP#IKASI0

RASIONA#ISASI

$esalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di

dalam organisasi kesehatan. $esalahan mengidentifikasi pasien

merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.

NOM+RATOR *umlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas sesuai

standar

D+NOMINATOR *umlah pasien rawat inap baru

/ORMU#A *umlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas sesuai

standar !orang' *umlah pasien rawat inap baru !orang' + / 000

STANDAR +

KRIT+RIA

INK#USI

)eluruh pasien rawat inap baru

KRIT+RIA

+KSK#USI

(asien pindahan ruangan lain

P+N1ATATAN )etiap hari

R+KAPITU#ASI

UNIT

)etiap bulan


54/69

ANA#ISA

P+#APORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh koordinator

Ruangan &nstalasi Rawat &nap sebagai informasi awal untuk unit masing-

masing, kemudian data akan dilaporkan kepada $epala &nstalasi Rawat

&nap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim %utu

dan %anajemen Risiko dan $epala R). )ecara umum data akan

die3aluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap

tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim %utu dan %anajemen Risiko.


PI1 $epala &nstalasi Rawat &nap

/ORMAT

P+N1ATATAN

NO

K+T

+ 2 < 4 = : > @

2

<

4

=

dst

9eriikasi :

'. IPSG (: Ke%atu3an %enera%an komunikasi den$an metode R(.8 .C9 %ada

saat %ela%oran %asien dan %enerimaan %asien se-ara ?er'al melalui tele%on

INDIKATOR 5PS IPSG

STANDAR IPSG ( : Menin$katkan komunikasi 4an$ eekti

"UDU#

INDIKATOR

Ke%atu3an %enera%an komunikasi den$an metode

SBAR dan R(.8 .C9 %ada saat %ela%oran %asien

dan %enerimaan %asien se-ara ?er'al melalui

tele%onTIP+

INDIKATOR

Struktu

r

, Prose

s

Out-om

e

Proses

Out-omeTU"UAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga

keselamatan pasien dalam prosedur peningkatan


55/69

komunikasi efektif.

D+/INISI

OP+RASION

A#

(rosedur )AR dan *"$+ ,$CK adalah kegiatan

untuk memastikan setiap intruksi 3erbal agar dilakukan

dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan

membacakan kembali instruksiK dan mengkonfirmasi

bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang

dan # atau dengan ejaan huruf apabila instruksi dokter

tentang obat yang bersifat sound a like ucapan mirip,

dilanjutkan dengan memberikan stempel *"$+ ,$CK

pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus

segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat

dalam + 24 jam.

$riteria RFA" A;$ yang tepat dan lengkap jika

memenuhi

J )tempel RFA" A;$

J Tanda tangan dokter dan pelapor

J Tulisan instruksi dari dokter

J Tanggal dan jam pemberian instruksi

A#ASAN0

IMP#IKASI0

RASIONA#I

SASI

&nstruksi 3erbal merupakan tindakan yang sering

dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini

memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan

instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat

membahayakan pasien. (rosedur *"$+ ,$CK adalah

kegiatan untuk memastikan setiap intruksi 3erbal agar

dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi.

/ORMU#A *umlah instruksi 3erbal yang dilakukan prinsip *"$+

,$CK dengan tepat dan benar dalam + bulan !kali' *umlah seluruh instruksi 3erbal yang terdokumentasi

dalam + bulan !kali' + / 000

NUM+RATO

R

*umlah instruksi 3erbal dilakukan prinsip )AR dan

*"$+ ,$CK dengan tepat dan benar dalam + bulan

D+NOMINA *umlah seluruh instruksi 3erbal yang terdokumentasi


56/69

TOR dalam + bulan

TARG+T +

SAMP#ING )eluruh instruksi 3erbal yang terdokumentasi

KRIT+RIA

INK#USI

)eluruh instruksi 3erbal yang terdokumentasi

KRIT+RIA

+KSK#USI

-

P+N1ATATA

N

)etiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.

ANA#ISA

P+#APORA

N


$epala Ruangan Rawat &nap sebagai informasi awal

untuk unit masing-masing, kemudian data akan

dilaporkan kepada $epala &nstalasi Rawat &nap.

"ata beberapa Ruangan Rawat &nap akan direkapitulasi

dan dianalisis oleh $epala &nstalasi Rawat &nap,

kemudian akan dilaporkan kepada Tim $(-R). "ata

Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim

$(-R) setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada

Tim %utu dan %anajemen Risiko dan $epala R).

)ecara umum data akan die3aluasi serta



dan %anajemen Risiko.

AR+A Ruang Rawat &nap, &8", &;

PI1 $etua Tim $(-R)


57/69

/ORMAT

P+N1ATATA

N

N

O

K

+T

+ 2 < 4 = : > @

2

<

4

=

ds

t

9eriikasi :

-. IPSG : Ke%atu3an Pem'erian #a'el O'at 6i$3 Alert ole3 /armasi

INDIKATOR 5PS IPSG

STANDAR IPSG : Menin$katkan keamanan o'at@o'atan 4an$ 3arus

di&as%adai

"UDU#INDIKATOR

Ke%atu3an %em'erian la'el o'at $i%$ alert ole3 armasi


Out-omeTU"UAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien

dalam pemberian obat elektrolit pekat

D+/INISI

OP+RASIONA#

Cbat-obatan yang perlu diwaspadai !high alert medication' adalah obat

yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius ! sentinel event ' dan

obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan!adverse event '

Lang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut

+. $onsentrasi pekat

a. 7eparin injeksi

b. $ontras radiologi


58/69


59/69

dilaksanakan setiap hari.

KRIT+RIA

INK#USI

)eluruh pengiriman obat high alert dari &nstalasi Barmasi di Ruangan

Rawat &nap

KRIT+RIA

+KSK#USI

-

P+N1ATATAN )etiap bulan dilakukan oleh koordinator ruangan rawat inap dan farmasi

ANA#ISA

P+#APORAN



kemudian data akan dilaporkan kepada $epala &nstalasi Rawat &nap. "ata


$epala &nstalasi Rawat &nap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim

$(R). "ata Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim

$(R) setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim %utu dan

%anajemen Risiko dan $epala R). )ecara umum data akan die3aluasi

serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan

yang dikoordinasikan oleh Tim %utu dan %anajemen Risiko.

AR+A Ruangan Rawat &nap

PI1 $epala Tim $(-R)

/ORMAT

P+N1ATATAN

NO

K+T

+ 2 < 4 = : > @

2

<

4

=

dst

9eriikasi :

d. IPSG ): Ke%atu3an %elaksanaan %rosedur Site Mar6i#% se'elum tindakan

o%erasi


60/69

INDIKATOR 5PS IPSG

STANDAR IPSG ) : Memastikan lokasi %em'eda3an 4an$

'enar %rosedur 4an$ 'enar %em'eda3an %ada

%asien 4an$ 'enar

"UDU#

INDIKATOR

Ke%atu3an %elaksanaan %rosedur Site Mar6i#%

se'elum tindakan o%erasiTIP+

INDIKATOR

Struktu

r

Prose

s

, Out-om

e

Proses

Out-omeTU"UAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap

keselamatan pasien tindakan operasi.

D+/INISI

OP+RASION

A#

)alah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi,

adalah sesuatu yang mengkhawatirkan dan tidak jarang

terjadi di rumah sakit. $esalahan ini adalah akibat dari

komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara

anggota tim bedah, kurang#tidak melibatkan pasien di

dalam penandaan lokasi ! site marking ', dan tidak ada

prosedur untuk 3erifikasi lokasi operasi.

(enandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan

dilakukan atas satu pada tanda yang dapat dikenali.

Tanda itu harus digunakan secara konsisten di rumah

sakit dan harus dibuat oleh operator # orang yang akan

melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga

dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat

sampai saat akan disayat. (enandaan lokasi operasi

ditandai dilakukan pada semua kasus termasuk sisi

!laterality', multipel struktur !jari tangan, jari kaki, lesi',

atau multipel le3el !tulang belakang'.

A#ASAN0IMP#IKASI0

RASIONA#I

SASI

S&" %$*K&. yang tepat dan benar akan

J %em3erifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang

benarK

J %emastikan bahwa semua dokumen, foto !imaging',

hasil pemeriksaan yang rele3an tersedia, diberi label

dengan baik, dan dipampangK


61/69


62/69

dikoordinasikan oleh Tim %utu dan %anajemen Risiko.

AR+A &nstalasi $amar Cperasi

PI1 $etua Tim $(-R)

/ORMAT

P+N1ATATA

N

N

O

K

+T

+ 2 < 4 = : > @

2

<

4=

ds

t

9eriikasi :

e. IPSG : Persentase ke%atu3an %etu$as kese3atan dalam melakukan ke'ersi3an

tan$an den$an metode enam lan$ka3 dan lima momen

INDIKATOR 5PS IPSG

STANDAR IPSG : Men$uran$i risiko ineksi aki'at %era&atan kese3atan

"UDU#

INDIKATOR

Persentase ke%atu3an %etu$as kese3atan dalam melakukan

ke'ersi3an tan$an den$an metode enam lan$ka3 dan lima momenTIP+ INDIKATOR Struktur Proses Out-ome , Proses

Out-omeTU"UAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien

khususnya dari infeksi nosokomial


63/69

D+/INISI

OP+RASIONA#

$epatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur

cuci tangan dengan menggunakan metode : langkah dan lima momen.

6ima momen yang dimaksud adalah

+. )ebelum kontak dengan pasien

2. )ebelum melaksanakan tindakan aseptic


64/69

metode enam langkah dan lima momen.

KRIT+RIA

INK#USI

-

KRIT+RIA

+KSK#USI

-

P+N1ATATAN )ur3ey ini dilakukan oleh tim ((&-R) dengan dimungkinkan melakukan

sampling !/uick survey'. )ur3ey dilakukan = hari dengan jumlah sample

tertentu, setiap hari ada 2 intraksi yang diukur oleh setiap sur3eyor.

ANA#ISA

P+#APORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh tim ((&-R),

kemudian data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada Tim $(R).

"ata Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim $(R) setiap

bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim %utu dan %anajemen Risiko




AR+A )emua Area $linis

PI1 $etua Tim $(-R)

/ORMAT

P+N1ATATAN

Checklist dan format obser3asi kebersihan tangan dengan metode

enam langkah dan lima momen sesuai format ((&-R)

NO K+T

+ 2 < 4 = : > @

2

<

4

=

dst

9eriikasi :

. IPSG =: Insiden %asien *atu3 selama %era&atan ra&at ina% di ruma3 sakit


65/69

INDIKATOR 5PS IPSG

STANDAR IPSG = : Men$uran$i risiko -edera %asien aki'at ter*atu3

"UDU#INDIKATOR

Insiden %asien *atu3 selama %era&atan ra&at ina% di ruma3 sakit

TIP+ INDIKATOR Struktur Proses Out-ome , Proses

Out-omeTU"UAN $ejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat

menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam

keselamatan banyak pasien.

D+/INISI

OP+RASIONA#

(asien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-

tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau

lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien

mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.

A#ASAN0

IMP#IKASI0

RASIONA#ISASI

(erawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko

jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko.

$ekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki

pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan

mengalami perlukaan. )alah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien

jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal- bangsal tempat perawatan pasien.

&nsiden selalu terjadi insiden setiap bulan.

/ORMU#A *umlah pasien jatuh selama satu bulan !orang' *umlah hari pasien

dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama !hari'

+O/000O

NUM+RATOR *umlah pasien jatuh selama satu bulan

D+NOMINATOR *umlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang

samaTARG+T

SAMP#ING "icari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan

dokumentasi pelaporan &$(-R) yang dapat dicatat berdasarkan format

pelaporan yang ditetapkan rumah sakit


66/69

KRIT+RIA

INK#USI

(asien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap

KRIT+RIA

+KSK#USI

-

P+N1ATATAN (encatatan setiap laporan &$(-R) dilakukan oleh masing-masing unityang mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari

ANA#ISA

P+#APORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh (atient )afety

Cfficer# $epala Ruangan Rawat &nap, kemudian data akan kemudian akan

dikoordinasikan kepada Tim $(-R). "ata Rumah sakit akan

direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim $(-R) setiap bulannya yang akan

dilaporkan kepada Tim %utu dan %anajemen Risiko dan $epala R).

)ecara umum data akan die3aluasi serta dideseminasikan kepada seluruh



AR+A Ruang Rawat &nap

PI1 $etua Tim $(-R)

/ORMAT

P+N1ATATAN

Khusus !asien 0atuh

NO

K+T

+ 2 < 4 = : > @

2

<

4

=

dst

9eriikasi :

Sumber 1 !edoman 0C&s ibrary ' %easures &-SC-4 1 $ll documented 'alls 5ith or 5ithout in6ury e8perienced by patients in a calendar month


67/69

BAB 9III

P+#APORAN

)istematika pelaporan hasil pengumpulan data pemantauan indikator mutu dan

pendokumentasiannya adalah sebagai berikut

+. nit#bagian mengambil data hasil pemantauan di unit#bagiannya masing-masing !sensus

harian'.

2. nit#bagian melaporkan data hasil pemantauan ke Tim %utu dan %anajemen Risiko dan

ke unit # bagian di atasnya !laporan bulanan'.


68/69

BAB I

P+NUTUP

Tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan prima atau pelayanan yang

bermutu tinggi menjadi prioritas dalam pelayanan kesehatan. %utu pelayanan dan keselamatan

pasien merupakan bagian dari pelayanan kesehatan di Rumah )akit sehingga mutu pelayanan

kesehatan di rumah sakit di pengaruhi oleh mutu pelayanan keperawatan. (elayanan keperawatan

di katakan bermutu apabila pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan standar yang

ditetapkan dan untuk mengukur seberapa baik mutu pelayanan rumah sakit yang diberikan

diperlukan suatu indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

$eberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit

bermanfaat untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit. Cleh karena itu, keberhasilan dalam

mempertahankan mutu diperlukan upaya yang terpadu dari semua tenaga kesehatan.

ila indikator pelayanan dan keselamatan pasien tersebut dinilai sangat berbahaya atau

berdampak luas, walaupun frekuensinya rendah, maka diperlukan pengawasan atau monitoring

yang lebih intens untuk perbaikan yang lebih cepat. "alam hal ini diperlukan komitmen

pimpinan rumah sakit dan seluruh perawat serta karyawan untuk memperbaiki atau

meningkatkan mutu layanan.

"itetapkan di (adang

(ada Tanggal

"irektur R)&. &bnu )ina (adang

dr. Frlinengsih, %AR)


69/69

Documents

KAMUS MUTU