KAKOVOST PREDPISOVANJA ZDRAVIL - mf.uni-lj.si · 1 KAKOVOST PREDPISOVANJA ZDRAVIL Sklop Predpisovanje zdravil 13. junij 2014 Prim. prof. dr. Janko Kersnik 13. junij 2014 Predpisovanje

1

KAKOVOST

PREDPISOVANJA

ZDRAVILSklop Predpisovanje zdravil

13. junij 2014

Prim. prof. dr. Janko Kersnik

13. junij 2014 Predpisovanje zdravil 2

Teme predavanja

� Premajhna, pretirana in neustrezna raba

� Nadzor nad predpisovanjem zdravil

� Zdravstvene napake

� Determinante predpisovanja

� Vloga farmacevtskih informatorjev

� Knjiga narkotikov

� Seznam stalnega zdravljenja

� Odpornost na antibiotike

� Samozdravljenje


Teme predavanja









� Samozdravljenje


Poraba zdravil podvojena - smo

Slovenci "tabletarji"? RTV 2010

� Za zdravila gre ogromno denarja, saj se je v osmih letih število zdravil na prebivalca v Sloveniji skoraj podvojilo -zlasti na račun kopičenja zdravil pri starejših. Najbolj narašča prav poraba zelo dragih zdravil.

� Lista medsebojno primerljivih oz. zamenljivih zdravil vsebuje 635 izdelkov, kar pomeni, da ima Slovenija razvrščenih že tretjino vseh zdravil, ki se predpisujejo na recept.

� Vreča za zdravila težka 260 milijonov evrovMed ključnimi so zdravila za kontracepcijo, želodčne težave, holesterol, visok krvni tlak, preprečevanje strjevanja krvi, zdravljenje raka na prsih, demenco in za bolnike po transplantaciji.

13. junij 2014 Predpisovanje zdravil 5 13. junij 2014 Predpisovanje zdravil 6

Merimo lahko premajhno, pretirano ali

neustrezno uporabo� Premajhna raba: acetilsalicilna kislina pri kroničnih

boleznih in pri akutnem koronarnem dogodku,

antidepresivi, antikoagulantno zdravljenje pri AF,

antilipemik v sekundarni preventivi SŽB�

� Pretirana raba: število receptov/obisk, znatno

preseganje indeksa, antibiotiki pri virusnih boleznih,

antibiotiki pri akutnem bronhitisu, dva NSAR pri

kronični bolečini�

� Neustrezna raba: amoksicilin s klavulansko kislino za

vsako infekcijo, cefalosporini, tetraciklin kot zdravila

prve izbire pri streptokokni infekciji�

2


Pogostost bolezniRegistrirani Št. Spol (M) Starost Trajanje %

1460 1778 13,4

1 Astma 26 30,8% 55,0 16,0 1,8%2 BHP 72 100,0% 72,3 5,7 4,9%3 Depresija 95 28,4% 60,2 9,4 6,5%4 HA 458 48,5% 69,3 11,9 31,4%

5 IBS 23 69,6% 68,2 4,7 1,6%6 Kajenje 427 59,0% 53,5 27,5 29,2%7 Rak 97 53,6% 68,3 8,7 6,6%8 KOPB 40 65,0% 68,8 9,0 2,7%9 KVB>20 189 63,0% 62,9 4,2 12,9%

10 Sladkorna 122 55,7% 67,3 9,0 8,4%11 Antikoagulantno 50 56,0% 74,3 4,8 3,4%12 Migrena 38 26,3% 48,5 14,2 2,6%13 Protin 42 92,9% 68,4 23,3 2,9%14 Shizofrenija 15 53,3% 54,0 18,2 1,0%

15 Srčno popuščanje 12 66,7% 77,4 2,4 0,8%16 Ščitnica 72 31,9% 68,7 11,0 4,9%17 Benzodiazepini 37 43,2% 65,1 7,8 2,5%


Kakovost predpisovanja

definira cilj, da...

� ...dosežemo čim večji učinek predpisanega zdravila;

� ...čim bolj zmanjšamo tveganja zaradi uporabezdravila;

� ...predpišemo čim cenejše zdravilo;

� ...čim bolj upoštevamo bolnikovo izbiro.


Teme predavanja









� Samozdravljenje


Začaran krog

� farmacija ponuja,

� zdravniki predpišemo,

� farmacevti izdajo,

� bolniki pojedo,

� ZZZS plača,

� državljan plačuje.


Zakaj nas je toliko?

� Srednjeveško zdravstvo: ločitev med predpisovanjem in izdajo zdravila.

� Homeopatija: integriranost -dodana vrednost neposrednega in individualnega odmerjanja in izdajanja učinkovine.

3


Kdo izvaja nadzor?

Nad predpisovanjem

� Vsak sam

� Odgovorna oseba zavoda (direktor, strokovni vodja, vodja oddelka, lastnik)

� Komisija (narkotiki)

� ZZZS

Nad uporabo v ambulanti

� Vsak sam

� Odgovorni farmacevt

� Odgovorna oseba zavoda (direktor, strokovni vodja, vodja oddelka, lastnik)

� Komisija (narkotiki)

� Zdravstveni inšpektor


Teme predavanja









� Samozdravljenje


Zdravstvene napake

� Ukrep v nasprotju s sodobnimi spoznanji.

� Malomarno zdravljenje (ne preveri alergološkegastatusa, tj. ne vpraša bolnika, nima označenih alergij, nima seznama zdravljenja, po nepotrebnem ali v pretiranem odmerku uporablja zdravila (i.v. morfij v nepriporočenem odmerku, antibiotik, ki ni indiciran, kloramfenikol�), bolniku z znano ulkusno boleznijo predpiše NSAR brez zaščite in podrobnih navodil o možnih zapletih.

� Pomanjkljivi zapisi v zdravstvenem kartonu o anamnezi in statusu, ki utemeljujejo predpis


Pritožba

� Sin 75-letnega bolnika na antikoagulantnem zdravljenju s kumarinskim preparatom zaradi atrijske fibrilacije, ki je zaradi kroničnih bolečin v križu obiskal dežurnega zdravnika in mu je le-ta predpisal dve škatli Ketonala, se je pritožil, da je zdravnik naredil NAPAKO, in naj se ga kaznuje.


4


Teme predavanja









� Samozdravljenje


Odločanje pri predpisovanju

� Anamneza jemanja zdravil.� Anamneza samozdravljenja

� Zdravilo svetovati ali ne.� Ena od nalog: prosvetljevanje

� Predpisati zdravilo ali ne.� Ena od nalog: uporaba zdravstvene službe v prihodnje

� Katero zdravilo predpisati.� Ena od nalog: preprečevanje rezistence

� Katero znamko zdravila predpisati.� Ena od nalog: racionalno predpisovanje zdravil (finančno)


Determinante predpisovanja

� Medicinske revije, strokovna srečanja, smernice - MALO

� Zdravnikov odnos do zdravila (učinkovitost,vključenost v marketing, promocija zdravila,cena, bolnikova pričakovanja, vpliv kolegov)file:///D:/0-Documents/Specializacija/Predpisovanje%20zdravil%2015.%20skupina%2014/SF-10_Regulatorni_in_eti%C4%8Dni_vidiki_klini%C4%8Dnih_presku%C5%A1anj_zdravil.pdf

� Razporeditev na liste, administrativne omejitve - BISTVENO


Zdravnikov osebni register zdravil

� “Izkušnje” iz časa izobraževanja� Vzor so bolnišnični zdravniki� Pozitivne ali negativne povratne informacije bolnikov� Reklamiranje, farmacevtski zastopniki� Postmarketinške “raziskave”� Cene� ZDRAVNIKI NATO PREDPISUJEMO DOLOČENO

ZDRAVILO RUTINSKO


Teme predavanja









� Samozdravljenje


Farmacevtski informatorji

� Ključni v pospeševanju prodaje

� Povprečni čas od prihoda novega zdravila na tržišče do seznanitve zdravnikov 17 tednov – v 13 mesecih 71 % ve zanj

� Povprečni čas od prihoda na tržišče do uporabe zdravila je 5,5 mesecev

� Pod njihovim vplivom hitreje opuščamo “stara” zdravila, ki so enako učinkovita, cenejša in z bolje poznanimi stranskimi učinki.

� Preberite v Kakovost v zdravstvu na straneh 262-4: http://www.drmed.org/index.php?k=14&n=723

5


Kaj cenite pri farmakoinformatorjih?

� Kaže dobro klinično znanje svojega področja. (Ali je to lahko sploh res?)

� Posreduje objektivne informacije o produktu. (Ali je to možno?)

� Njegovi obiski so kratki.

� Trije faktorji (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21292626):� Dajanje občutka zaupanja

� Komunikacijske sposobnosti

� Marketinške veščine


Vpliv “združenj” bolnikov

� Stranska vrata reklamiranja zdravil

� Pritisk in pričakovanja takih združenj so enako

močni kot pritisk farmacevtske industrije.

� Upoštevanje bolnikovih pričakovanj – počasnejši prevzem novih

Kako biti prvi v zavesti

potrošnika?


Faze nakupnega procesa

� raziskovalna faza oz. zbiranje informacij,

� faza prepoznavnosti,

� faza v zavedanju potrošnika,

� faza preference in

� faza lojalnosti.


Predpišite zdravilo(a)

� Pravkar ste 45-letnemu moškemu tretjič v zadnjih dveh mesecih v razmaku 14 dni izmerili krvni tlak. Povprečna vrednost je 163/98 mmHg. Odločili ste se napisati zdraviloO

6



� 23-letna bolnica 6 dni po zadnji menstruaciji ima en dan dizurične težave (peče jo voda, pogosteje hodi na vodo, odvaja majhne količine vode), vročine nima. Ledveni poklep ni boleč. V urinu ste našli povečane nitrite in v sedimentu eritrocite in nekaj levkocitov. Odločili ste se napisati zdraviloO



� 33-letnega bolnika 1 teden boli križ. Pregled ne razkrije nobenega odstopanja od normale. Odločili ste se napisati zdraviloO


Predpišite zdravilo

� 56-letna bolnica je bila odpuščena iz bolnišnice po razbremenilni operaciji zaradi inoperabilnega karcinoma trebušne slinavke. Boli jo in tramadol ji ne pomaga dovolj dobro. VAS = 9. Odločili ste se napisati močnejše zdraviloO


Predpišite zdravilo

� 55-letni moški pride po zdravila, ki jih jemlje redno po prebolelem miokardnem infarktu. Sedaj se dobro počuti. Bolnik pred infarktom ni imel drugih težav, niti jih nima sedaj. Napišite recept za zdravilo, ki se poleg zaviralcev beta receptorjev uporablja za sekundarno preventivo miokardnega infarkta ponavadi trajno pri vseh takšnih bolnikih O


Preverite sosedov Rp.

� 1. izbral ustrezno zdravilo (lastniško ali nelastniško ime)

� 2. izbral ustrezno farmacevtsko obliko zdravila (tbl, drg ...)

� 3. izbral ustrezno jakost zdravila

� 4. predpisal ustrezno količino zdravila (štev. škatel, štev. tbl)

� 5. določil ustrezno odmerjanje zdravila� napisal, da se npr. zdravilo raztopi v vodi

� napisal, kdaj se zdravilo vzame (po jedi, na tešče�)

� 6. čitljivo napisal recept

� 7. "tehnično" pravilno napisal recept (podpis, žig zavoda + osebni žig, datum)

„Glava“ recepta� ime, priimek in naslov uporabnika zdravila

� mesec in leto rojstva uporabnika zdravila

� spol uporabnika zdravila

� osebna številka zdravnika

� številka izvajalca

� tip zdravnika

� zavarovalna podlaga

� številka ZZZS

� razlog obravnave

� način doplačila13. junij 2014 Predpisovanje zdravil 36

7


Teme predavanja









� Samozdravljenje


Predpisovanje narkotikov

� Zdravnik sme predpisati zdravila, ki vsebujejo narkotične in psihotropne snovi le, če je njihova uporaba nujna in je z zakonom o proizvodnji in prometu s prepovedanimi drogami določeno, da smejo v promet za medicinske namene.


� Za enkratno izdajo sme zdravnik predpisati zdravilo za enega uporabnika v količinah za zdravljenje do 30 dni.

� Omejitve količine ne veljajo za predpisovanje pri zdravljenju odvisnosti.




� Posebnega zdravniškega recepta ni več potrebno napisati lastnoročno.

� Poseben zdravniški recept in posebna naročilnica veljata 5 dni od datuma izdaje.

� Kdor v lekarni dvigne tako zdravilo, se mora identificirati z veljavnim osebnim dokumentom.


Rp. za narkotike

� Dvojnik – karobnska kopija, ali dva računalniška izpisa

� Zaporedna številka iz obrazca Knjiga narkotikov (Obr. 8,102)

� Na dvojniku / drugem receptnem obrazcu označeno, da gre za kopijo

8


Knjiga narkotikov Rp

� Knjiga narkotikov - Obr. DZS 8,102; preveri Javna agencija za zdravila in medicinsko tehnične pripomočke – vsaka ambulanta

� Podatki: (1) zaporedna številka, (2) datum izdaje Rp, (3) lastniško ime zdravila, farmacevtska oblika, jakost in število pakiranj, (4) ime in priimek ter naslov bolnika, (5) podpis zdravnika

� Komisija za narkotike v zavodu� Enkrat letno pregled vseh knjig narkotikov




Knjiga narkotikov nabava - poraba

� Obr. Št. 8,99� Nabava

� Na naročilnico� Podpis zdravnika� Nabava centralno preko zavoda (zasebnik)� Pripis bolnika, kadar gre za velike količine

� Poraba� Evidenca izdaje

� Letni pregled in poročilo


Teme predavanja









� Samozdravljenje

9



Predlogi

� Zbirnik stalnega zdravljenja v papirni in elektronski obliki.

� Izpis vseh zdravil, ki jih v določenem obdobju uživa, pri zdravniku, farmacevtu ali kliničnem specialistu.

� Kontaktni naslov zdravnika in zavoda, kjer je bilo zdravilo predpisano.


Seznam zdravljenja

� Št.: zaporedna številka� Št.: številka problema z zbirnika, na katerega

se nanaša zdravilo� Zdravilo: ime zdravila in dnevni odmerek� Pripombe: od kdaj prejema, koliko zavojčkov

je potrebnih za trimesečno zdravljenje, zapleti ipd.

� Vsa zdravila za kronično zdravljenje, MTPO


Teme predavanja









� Samozdravljenje


Odpornost na antibiotike

� Večja uporaba antibiotikov – več rezistentnih sevov

� Večja stopnja hospitalizacije in stikov z zdravstveno službo – večja možnost stika z rezistentnimi sevi.

� Zmanjševanje števila kontaktov

� Čim manj antibiotikov

� Čim ožji spekter

� Take z manjšim potencialom, da se nanje razvije odpornost

� Razkuževanje rok pri delovni in pregledovalni mizi

10


Teme predavanja









� Samozdravljenje


Samozdravljenje

� Samozdravljenje v ožjem pomenu je zdravljenje pogostih zdravstvenih težav z zdravili, ki so posebej izdelana za uporabo brez nadzora zdravnika in so potrjena kot varna in učinkovita za to uporabo.

� Tovrstna zdravila se imenujejo zdravila v prosti prodaji ali zdravila brez recepta oz. s tujko OTC (over the counter) zdravila in so dostopna brez zdravniškega recepta v lekarnah in v nekaterih državah tudi v trgovinah.

� V Sloveniji 6,8 % vseh zdravil.


Kaj bolniki sami zdravijo?

� prehlad

� glavobol

� prebavne težave

� mišično-skeletne bolečine

� vse kronične bolezni

� Četrtina bolnikov se zdravi z zdravilom, ki jim ga je zdravnik predpisal predhodno pri isti težavi.

� 20 % ljudi dobi zdravila od drugih oseb

� 6 % ljudi uporablja KAM


Domača lekarna

� Samozdravljenje z zdravili brez recepta se pojmuje kot »odgovorno«, za razliko od uporabe zdravila na recept brez priporočila zdravnika, ki se smatra za »neodgovorno«.

� Bolniki hranijo doma od 0 do 9 različni zdravil, v večini primerov po 2, povprečno pa 3,3.

� 16 % bolnikov nima doma nobenega zdravila.� 75 % bolnikov ima doma zdravila, ki so jih dobili na

recept.� Najpogosteje aspirin in paracetamol.


Teme predavanja









� Samozdravljenje


Pozor!

� Znane alergije sodijo na zbirnik.� Kronični bolniki tudi jedo.� Ljudje se tudi sami zdravijo, zato bodimo pozorni pri

sporazumevanju in dajanju navodil.� Anamneza o jemanju vseh zdravil, zelišč in

prehranjevalne navade ter alergije� Zavedajmo se vplivov na naše odločanje.� Pri neuspešnem zdravljenju oz. pri pojavu toksičnih

učinkov moramo pomisliti na možnost medsebojnega delovanja zdravil

11


Ministri reformirajo,.

stroški gredo svojo pot.

Hvala za pozornost!