KAJ SO KOGNITIVNO VEDENJSKE TEHNIKE IN KOLIKO SO

UPORABNE PRI BOLNIKIH Z MNS?

SAMO PASTIRK, SPEC. KLINIČNE PSIHOLOGIJE

ZD ADOLFA DROLCA - MARIBOR

Maribor, 25.1.2019

KAJ JE VEDENJSKO KOGNITIVNA TERAPIJA ? (VKT)

Vedenjsko kognitivna terapija danes združuje množico različnih pristopov kot so: Beckova kognitivna terapija, McMullinova kognitivna restruktuacija, Ellisova racionalno-emocionalno-vedenjska terapija, Goldfriedova sistematično racionalna restrukturacija, Haleysova problemsko usmerjena terapija, Lazarusov multimodalni pristop, Linehan- Dialektična vedenjska terapija, Young - Shema usmerjena terapija in mnogi drugi.

(MACLAREN C, FREEMAN A. 2007: 26)

META-ANALIZE UČINKOVITOSTI pri MNS:

-Cognitive Behaviot Therapy for Medically Unexplained Simptoms:

A Critical Review of the Treatment Literatur (Nezu in sodelavci, 2001)

-Cognitive Behavior Therapy for Medically Unexplained Symptoms:

A Systematic Review and Meta-analysis of Published Control Trials (Menon in sodelavci, 2017)

RAZVOJ PARADIGME - TRIJE VALOVI

Na 34. kongresu Evropskega združenja za vedenjske in kognitivne terapije (Meško, 2004) opredeljujejo razvoj vedenjsko-kognitivne psihoterapije v treh korakih:

1. Razvoj vedenjsko-kognitivne terapije ima korenine v teorijah učenja in klasičnih vedenjskih principih ter njihovi uporabi v klinični praksi. - VEDENJSKA TERAPIJA

2. V naslednjem valu razvoja je značilna integracija vedenjske terapije s kognitivnimi terapevtskimi orientacijami. – VEDENJSKO – KOGNITIVNA TERAPIJA

3. Za tretji val razvoja je značilna postopna integracija vedenjsko-kognitivnih terapij in upoštevanje tradicionalnih psihoterapevtskih pristopov. - INTEGRACIJA IN NOVE SMERI (Linehan- Dialektična vedenjska terapija, Young - Shema usmerjena terapija, ACT, Metakognitivna terapija…)

„Nihče ne stopi dvakrat v isto reko, ker to ni več ista reka, pa

tudi sam ni več isti človek.“

Heraklit iz Efeza (535 pr. n. št. - 470 pr. n. št.)

PRVI VAL - VEDENJSKA TERAPIJA Vedenjska terapija: se osredotoča na človekovo vedenje in

spreminjanje vedenja, ki je za posameznika ali njegovo okolje

moteče. Predpostavlja, da je vedenje naučeno in se je mogoče

motečega vedenja od-učiti in se naučiti bolj funkcionalnega vedenja. • Dva temeljna principa v teoriji učenja sta:

• princip asociativnosti ( teorem asociativne stičnosti ), ki sta ga eksperimentalno utemeljila predvsem I.P. Pavlov (klasični pogojni refleksi, 1890) in V.M. Behterev (asociativni refleksi)

• princip hedonizma ali motiviranosti po ugodju in neugodju (teorem redukcije nagona ), ki so ga eksperimentalno proučevali predvsem Thorendike (zakon učinka), C.L. Hull (okrepitev zaradi redukcije nagona), B.F. Skinner (operatno pogojevanje na podlagi ojačanja).

• Iz teh dveh principov izhajajo tudi oblike učenja (pogojevanja), s katerim se nekega vedenja učimo ali od-učimo:

• klasično pogojevanje po Pavlovu: • operantno, instrumentalno pogojevanje po Skinnerju, kamor uvrščamo tudi

učenje zapletenejšega vedenja, ki ga lahko razumemo kot socialno pogojevanje. • učenje po modelu (Albert Bandura) • kognitivno učenje

KAKO VEDENJSKI TERAPEVT RAZUME MNS ?

1. klasično pogojevanje po Pavlovu:

„Odrasli, ki so pretirano usmerjeni na bolezen (MNS) lahko imajo stresne izkušnje v zgodnjem otroštvu kot so separacije in izgube ali pa stresne izkušnje z boleznijo kot so npr. dolgotrajne hospitalizacije (Johnson, 2008).

Po vedenjskem modelu se „iskanje bolezni“ kondicionira in pogojuje preko izkušenj zgodnjega učenja. „(Mobini, 2015, str. 4)

„Bolnik lahko asociativno poveže telesne simptome z netelesnimi (nevtralnimi) simptomi. Npr. znan pojav anticipatorne anksioznosti (tesnoba zaradi pričakovanja, skrb), ki povzroči slabost, mišično napetost…“ (Nezu in sodelavci, 2001)

2. instrumentalno pogojevanje po Skinnerju:

Stresne izkušnje vezane na bolezen pripeljejo do asociativne povezave po principu klasičnega pogojevanja in izogibanja „izrivanja simptomov“ tako se aktivira vzorec (začaran krog) preko instrumentalnega pogojevanja“ „(Mobini, 2015, str. 4).

Razvije se strah pred strahom, izogibalno vedenje in varovalno vedenje.

„Prepričanje, da je simptom somatski se lahko utrjuje s številnimi (ne)potrebne preiskavami ali npr. preko simptoma pridobimo empatijo“ (npr. družine) (Nezu in sodelavci, 2001, str. 543)

3. učenje po modelu (Albert Bandura, 1977)

Raziskava: Richards (1988) – otroci, katerih straši so imeli bolečinski sindrom, so veliko pogosteje tožili za bolečinami

Nekatere vedenjske tehnike

1. Tehnike izpostavljanja (npr. postopno izpostavljanje, sistematska desenzitizacija, preplavljanje …)

2. Tehnike podkrepljevanja (npr. žetoniranje)

3. Tehnike socialnega učenja (npr. asertivni trening, učenje po modelu, trening socialnih veščin)

4. Tehnike samonadzora (npr. relaksacijske tehnike)

Kognitivna terapija: je usmerjena v prepoznavanje posameznikovih načinov razmišljanja, stališč,

predstav, prepričanj in spreminjanje nefunkcionalnih miselnih shem. Kognitivni model predpostavlja,

da čustva in vedenja niso neposredno odvisna od zunanjih dogodkov, pač pa je pomembno, kakšen

pomen imajo ti dogodki za nas, kako dojemamo sebe v tej situaciji, torej od miselnih procesov.

Osnovna načela (M. Shawe - Taylor, 2011)

1. Sodelovanje in odnos

2. Proces vodenega odkrivanja

3. Struktura

»Ljudi ne motijo stvari, ampak predstave, ki jih imajo o teh stvareh.«

Epiktet (1. stol. pr. n. št.)

Drugi val

KOGNITIVNA TERPIJA IN VEDENJSKO-KOGNITIVNA TERAPIJA

Splošni model - pet vidikov izkušnje

(Center for Cognitive Therapy , Newport Beach, CA, USA, 1986)

Kognicije, misli

Telesne

reakcije

Vedenje

Čustva

OKOLJE

Ta model v literaturi

uporabijo: A,M.Nezue, C.M. Nezue, E.R.

Lombrado. CBT for Medically

Unexplained Syptoms, 2001

*narejene metaanaliza VKT

DELO Z AVTOMATSKIMI MISLIMI (AM)

• NEREALNE AM – KOGNITIVNA RESTRUKTURALIZACIJA

• NE FUNKCIONALNE AM - ZAUSTAVLJANJE AM

- PREUSMERJANJE POZORNOSTI

• REALNE AM – TEHNIKE REŠEVANJA PROBLEMOV

- SOOČANJE

- UČENJE NOVIH VEŠČIN

Avtomatske misli

Vmesna prepričanja

Bazična prepričanja

Splošni dejavnik ranljivosti:

1. Pretiran perfekcijonalizem

2. Vmesna prepričanja in bazična prepričanja

3. Psihološka nefleksibilnost (P.M.Salkovski,2016)

Specifični dejavniki ranjivosti

1. Razpoloženjske spremembe

2. Proces pozornosti

3. Emocionalno izogibanje in »supresija“

4. Varovalno vedenje in preverjanje

5. Vse ali nič vedenje (in mišljenje)

6. Generaliziran umik

7. Ruminacije

8. Avtonomno vzburjenje, panične atake in zdravstvena anksioznost

9. Spremembe v drugih fizioloških dejavnikih npr. (nespečnost)

10. Opustitev zdravljenja

11. Fiziološki dejavniki (npr. dvig kortizola)

12. Negativni spomini in imaginacije

13. Medosebne spremembe

(P.M. Salkovskis, 2016)

Razumevanje MNS v VKT modelu

- Način spoprijemanja (coping) – učenje kako

se spoprijema z MNS

- Osebnostna struktura - več osebnostnih

motenj, več nevroticizma, zahtevne in

perfekcijonistične osebe

- Zlorabe v otroštvu

- Potlačevanje misli (NEZU, 2001)

SPLOŠNA NAČELA DELA Z BOLNIKI Z MNS PO VKT

Ugotoviti kaj je problem, delo na problemu in ne pomirjanje

bolnika in prepričevanje, da ni nič narobe.

Bolnikovi simptomi so (zanj) realni. Pomembno je spoznanje, da

prepoznavanje psiholoških dejavnikov ne pomeni „izmišljenega

simptoma ». Cilj je najti zadovoljivo razlago za simptome in bolj

učinkovit način soočanja s težavami.

Pomirjanje – tolažba (varovalno vedenje) je del problema in ne

rešitve. Ponavljanje informacij tem bolnikom običajno ne bo

pomagalo. Preveč vsega so že slišali. (P.M. SALKOVSKIS, 2016, STR. 183)

Obravnava naj ne poteka z direktivnimi argumenti, temveč preko vprašanj –

vodenega odkrivanja (raziskovanja).

Bolnikova prepričanja temeljijo na dokazih, v katere je popolnoma prepričan.

Bolje kot diskutirati o prepričanjih je, raziskovati opažanja, za katera pacient

meni, da so dokaz bolezni in nato v sodelovanju delati na tem.

Obravnava je časovno omejena.

Selektivna pozornost in občutljivost za telesne spremembe se lahko uporabi

kot dokaz za to, kar se lahko zgodi iz neškodljivih okoliščin, simptomov in

informacij.

Preverite kaj so bolniki razumeli po pogovoru.

(P.M. Salkovskis, 2016, str. 183)

OSNOVNE STRATEGIJE - TEHNIKE

1. MONITORING – SPREMLJANJE SIMPTOMOV, MISLI, VEDENJ IN

ČUSTEV.

2. POGOVORNE METODE (NPR. KOGNITIVNA RE-STRUKTURACIJA,

SOKRATSKI DIALOG)

3. VEDENJSKI EKSPERIMENT

(P.M. SALKOVSKIS, 2016)

TRETJI VAL – NOVI PRISTOPI IN INTEGRACIJE

• Schema Therapy (terapija usmerjena na osebnostne motnje) – kombinacija tehnik (in nove npr.

empatična konfrontacija)

• Dialektična terapija (terapija usmerjena na osebnostne motnje)

• Metakoknitivna terapija (pomen meta kognicij – misli o mislih) in MNOGE DRUGE….

Trendi raziskav:

Povezava VKT in trening emocionalne regulacije (2015)

Marburg: Klesitauber, Gottsschalk, Berking, Rau, Reif – kaže dodatno vrednost programov, ki dodajajo

klasičnemu VK strategijam „treninge emocionalne regulacije“ : npr. Mindfulnes tehnike, tehnike usmerjene

na emocije...

HVALA ZA POZORNOST !