Embed Size (px)
Citation preview
KADINLARDA KORONER GİRİŞİMİN ÖZELLİKLERİ ve SONUÇLARI
KADINLARDA KORONER GİRİŞİMİN ÖZELLİKLERİ ve SONUÇLARI
Doç. Dr. Neşe Çam
Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi
Doç. Dr. Neşe Çam
Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi
Kardiyovasküler hastalıklar kadınlarda en sık ölüm nedeniKardiyovasküler hastalıklar kadınlarda
en sık ölüm nedeni
Kalp hastalığı
Serebrovasküler hastalık
AC kanseri
KOAH
Pnömoni
Meme kanseri
Kazalar
Diyabet
Over kanseri
Ölüm (1000)
KVH nedenli ölümler kadınlarda erkeklerden daha fazla
Bunu ancak doktorların 1/5’i biliyor
Kalp hastalıklarının tanı ve tedavisindeki
cinsiyete bağlı farklılıklar ilk kez 1991 yılında
Ayanian tarafından ortaya konmuş.
Kadınlara daha az diagnostik koroner
anjiyografi ve koroner revaskularizasyon
uygulandığı saptanmış.
Kalp hastalıklarının tanı ve tedavisindeki
cinsiyete bağlı farklılıklar ilk kez 1991 yılında
Ayanian tarafından ortaya konmuş.
Kadınlara daha az diagnostik koroner
anjiyografi ve koroner revaskularizasyon
uygulandığı saptanmış.
Yentl Sendromu: Kadınlarda KAH’a doktorlar tarafından daha az ilgi gösterilmesiYentl Sendromu: Kadınlarda KAH’a doktorlar tarafından daha az ilgi gösterilmesi
Nedenleri
• Kadınlardaki göğüs ağrısının önemsenmemesi
• KAH’ın kadınlarda daha masum bir seyir izlediğinin düşünülmesi
• Kadınların koronerlerinin çoğunlukla revaskularizasyona uygun olmaması
Nedenleri
• Kadınlardaki göğüs ağrısının önemsenmemesi
• KAH’ın kadınlarda daha masum bir seyir izlediğinin düşünülmesi
• Kadınların koronerlerinin çoğunlukla revaskularizasyona uygun olmaması
Büyük çalışmaların çoğunda kadın hasta oranları ancak %30’ larda !
Kardiyovasküler mortalite trendiKardiyovasküler mortalite trendi
kadın
erkek
Yıl
Ölü
m (b
in)
PKG uygulanan hastada risk saptamasıPKG uygulanan hastada risk saptaması
Prosedür/ Lezyon ilişkili faktörler
Hasta ile ilişkili faktörler
Klinik prezantasyon
Korunmasız ana koroner
SVG
Bifurkasyonlar
KTO
ÇDH
AMİ
ŞOK
AKS
Diyabet
Renal yetersizlik
Kalp yetersizliği
Cinsiyet
Yaş
Elektif PKG’lerde cinsiyetElektif PKG’lerde cinsiyet
1980-1990 yılları arasında kadınlarda• İşlem başarısı daha düşük• Hastane-içi mortalite daha yüksek• Komplikasyon oranları daha yüksek
1980-1990 yılları arasında kadınlarda• İşlem başarısı daha düşük• Hastane-içi mortalite daha yüksek• Komplikasyon oranları daha yüksek
Elektif PKG sonrası kadın ve erkeklerde hastane-içi ve geç dönem mortalite kıyaslamasıElektif PKG sonrası kadın ve erkeklerde hastane-içi ve geç dönem mortalite kıyaslaması
Lansky AJ. Circulation 2005;111:940-953
Kadınlarda PKG sonuçları neden farklı?Kadınlarda PKG sonuçları neden farklı?
• Tanı daha geç konuyor, daha yaşlılar• Daha yüksek risk profiline sahipler• Diyabet sık• Koroner damar çapları küçük• Damarlar daha kıvrımlı• Normal EF’ye rağmen düşük debi sık• Kanama komplikasyonları daha sık
• Tanı daha geç konuyor, daha yaşlılar• Daha yüksek risk profiline sahipler• Diyabet sık• Koroner damar çapları küçük• Damarlar daha kıvrımlı• Normal EF’ye rağmen düşük debi sık• Kanama komplikasyonları daha sık
Cypher çalışmaları: 270 günde HDRCypher çalışmaları: 270 günde HDR
TÜM lezyon ve hasta subgruplarında % 70-80 yarar
İlaç Salınımlı Stentlerin kadınlarda yararı
İlaç Salınımlı Stentlerin kadınlarda yararı
Restenoz HDR Restenoz HDR
“TAXUS –WOMAN” ÇALIŞMASI(9763 hasta)
“TAXUS –WOMAN” ÇALIŞMASI(9763 hasta)
TAXUS-I, II, IV ve ATLAS Çalışmaları2271 hasta
ARRIVE-I ve ARRIVE-II REGISTRY7492 hasta
TAXUS-I, II, IV ve ATLAS Çalışmaları2271 hasta
ARRIVE-I ve ARRIVE-II REGISTRY7492 hasta
Mikhail GW JACC 2010;3:1250-259
PSS uygulanan kadın ve erkeklerde sonuçların karşılaştırılması (5 yıllık)PSS uygulanan kadın ve erkeklerde sonuçların karşılaştırılması (5 yıllık)
Kadın(n=665)
Erkek(n=1606)
p değeri
Mortalite %2.8 %1.9 0.54Mİ %1.86 %1.6 0.42Stent trombozisi %0.33 %0.57 0.13HDR %2.85 %2.67 0.67
Mikhail GW JACC 2010;3:1250-259
PSS uygulanan kompleks hasta/lezyon grubunda sonuçlar
PSS uygulanan kompleks hasta/lezyon grubunda sonuçlar
Kadın(n=1528)
Erkek(n=3266)
P değeri
Mortalite %4.82 %3.74 0.02Mİ %2.15 %1.99 0.64Stent trombozisi %1.77 %1.74 0.93TLR %5.82 %4.6 0.02
Mikhail GW JACC 2010;3:1250-259
Kompleks hasta/lezyon: Lezyon uzunluğu>28mm., referans çap<2.5mm., ISR, çok damar stentleme, bifurkasyon lezyonları, AMİ, renal hastalıklar, ven geftleri, KTO
ST-Elevasyonsuz AKS’ larda tedavi yaklaşımı ve sonuçları
ST-Elevasyonsuz AKS’ larda tedavi yaklaşımı ve sonuçları
vsKadın Erkek
vsKadın Erkek
NSTEMI kiniği ile başvuru kadınlarda erkeklere göre anlamlı fazlaNSTEMI kiniği ile başvuru kadınlarda erkeklere göre anlamlı fazla
Kadın Erkek
%25
%16
p=0.005
KADIN ERKEK
Yok Tek DH 2-DH 3-DH Yok Tek DH 2-DH 3-DH
AKS Hastalarında KAH Yaygınlığı
AKS hastalarında KAH ciddiyetiAKS hastalarında KAH ciddiyetiN
on-k
ritik
KAH
pre
vala
nsı (
%)
Tüm ST-segmentdepres.(+)
ST-segmentdepres.(+)
TümCK-MB/Trop.(+) CK-MB/Trop.(+)
KADIN ERKEK
Non-kritik KAH varlığı(darlık<%50)
ST-Elevasyonsuz AKS’lerde invaziv ve konservatif tedavi yaklaşımı
ST-Elevasyonsuz AKS’lerde invaziv ve konservatif tedavi yaklaşımı
İnvaziv daha iyi Konservatif daha iyi
Çalışma İnvaziv Konserv.
Mehta SR JAMA 2005;293:2908-17
Odds Oranı Ölüm veya Mİ
AKS: Randomize, kontrollü çalışmalarda konservatif ve invaziv yaklaşımın kıyaslanmasıAKS: Randomize, kontrollü çalışmalarda konservatif ve invaziv yaklaşımın kıyaslanması
Kadın
ErkekDaha iyi
TACTICS TIMI-18n=2220, %34 kadın)
Fark yok
Daha kötü
RITA-3n=1810, %38 kadın
FRISC-IIn=2457, %30
Daha iyi
TACTICS TIMI-18
RITA-3
FRISC-II
İnvaziv Yaklaşım
Glaser et al. JAMA 2002;288:3124-129Lagerqvist JACC 2001;38:41-48Clayton. Eur Heart J 2004;25:1641-58
Yüksek-riskli subgruplarYüksek-riskli subgruplar
İnvaziv daha iyi Konservatif daha iyi
Ölüm veya AMİSayı Odds Oranı
TACTICS TIMI 18TACTICS TIMI 18
Ölüm,Mİ veya AKS ile rehospitalizasyon
İnvaziv daha iyi Konservatif daha iyi
Glaser et al JAMA 2002
KADIN
2007 ACC/AHA USAP/NSTEMI KILAVUZU2007 ACC/AHA USAP/NSTEMI KILAVUZU
Yüksek riskli kadınlarda invaziv yaklaşım konusundaki öneriler erkeklerdeki önerilere benzerdir
Düşük riskli kadınlarda konservatif tedavi yaklaşımı önerilmektedir
Sınıf-I Öneri
AMİ ve Primer Perkütan Koroner Girişimler
AMİ ve Primer Perkütan Koroner Girişimler
vsKadın Erkek
vsKadın Erkek
Kadında Primer PKG Trombolitik Tedaviye üstün Kadında Primer PKG Trombolitik Tedaviye üstün
Subgrup PTCA TT RR 1000 vakada ( n=1348) (n=1377) önlenen olay
Subgrup PTCA TT RR 1000 vakada ( n=1348) (n=1377) önlenen olay
Primer PTCA ile Trombolitik Tedaviyi karşılaştıran 10 randomize çalşmanın metaanalizi
30 günlük ölüm veya Mİ
Yaş<60 %4.3 %8.2 0.48 41
Yaş 60-70 %6.3 %12.8 0.51 64
Yaş>70 %13.3 %23.6 0.43 118
Erkek %5.7 %12.2 0.53 61
Kadın %11.7 %16.4 0.29 82
Diyabet %9.2 %19.3 0.52 97
Primer PKG sonrası hastane-içi ve geç sonuçların erkek ve kadınlarda kıyaslanması
Primer PKG sonrası cinsiyetin etkisiThe NY State Coronary Angioplasty Database 1997-1999
9.015 hasta, 2619 (%29) kadın
Primer PKG sonrası cinsiyetin etkisiThe NY State Coronary Angioplasty Database 1997-1999
9.015 hasta, 2619 (%29) kadın
Erkek Kadın p değeri
Hasta sayısı 6.396 2619
Yaş 59±12 66±13 <0.01
Hipertansiyon %52 %64 <0.01
Diyabet %15 %23 <0.01
PVH %5 %8.1 <0.01
Killip II-IV %9 %15 <0.01
Kardiyojenik Şok %3.1 %5.8 0.02
Stent kullanımı %79 %76 <0.01
Hastane-içi ölüm %3.4 % 6.7 <0.01
Çok değişkenli analiz sonrsı cinsiyet ölümle ilişkili bulunmamıştır
Primer PKG uygulanan hastalarda sonuçların cinsiyetle ilişkisi
2003-2008 yılları arasında girişim yapılan 8771 hastalık registry
Primer PKG uygulanan hastalarda sonuçların cinsiyetle ilişkisi
2003-2008 yılları arasında girişim yapılan 8771 hastalık registry
OR (%95 GA)Kadın/Erkek
Düzeltilmemiş(n=8771)
Düzeltilmiş(n=4262)
Ölüm 1.79 (1.45-2.22) 1.30 (0.98-1.72)
Vaskuler komplikasyon
2.13 (1.75-2.59) 1.65(1.26-2.14)
Prosedür sonrası transfüzyon
2.84 (2.48-3.24) 1.88 (1.57-2.24)
Kadınlar daha yaşlı ve ko-morbiditeleri daha fazla
Sonuç:Yaşa ve ko-morbiditelere göre düzeltme yapıldıktan sonra hastane-içi mortalitede cinsiyet açısından anlamlı fark kalmamıştır. Ancak kadınlarda kanama ve vaskuler komplikasyonlar anlamlı fazla bulunmuştur.
Jackson EA. Am Heart J 2011;161:106-112
Tüm çalışmalarda kadınlarda PKG sonrası vasküler komplikasyon oranları çok daha yüksek saptanmıştır.
Tüm çalışmalarda kadınlarda PKG sonrası vasküler komplikasyon oranları çok daha yüksek saptanmıştır.
Vasküler komplikasyonlar azalıyorVasküler komplikasyonlar azalıyor
J Inv Cardiol 2007;369-72
Kadınlarda Girişim yeri hematomları
Retroperitoneal kanamalar
Transfüzyon gerektiren kanama komplikasyonları erkeklere göre 2 kat fazla
Kadınlarda Girişim yeri hematomları
Retroperitoneal kanamalar
Transfüzyon gerektiren kanama komplikasyonları erkeklere göre 2 kat fazla
Lansky AJ Circulation 2005
Kadınlarda PKG sonrası vasküler komplikasyonlar fazla
Circulation2005;III:940-53
vaskuler komplikasyonlar
erkek
erkekkadınçalışma
Northern New England PCI Registry2002-2007
Northern New England PCI Registry2002-2007
13.653 kadın (%29.2) 32.334 erkek (%70.8)
Primer sonlanma noktası Girişim yerinde cerrahi gerektiren komplikasyon Transfüzyon gerektiren kanama
13.653 kadın (%29.2) 32.334 erkek (%70.8)
Primer sonlanma noktası Girişim yerinde cerrahi gerektiren komplikasyon Transfüzyon gerektiren kanama
Circ Cardiovasc Intervent 2009;2:423-29
Kadınlarda artan yaş ile kanama/vaskülerkomplikasyon riski anlamlı artmaktadır
Kadınlarda artan yaş ile kanama/vaskülerkomplikasyon riski anlamlı artmaktadır
0
1
2
3
4
5
6
7
<50 50-59 60-69 70-79 >80
Yaş
Kan
ama/
vask
uler
kom
plik
asyo
n (%
) artış trendi için p<0.001
Circ Cardiovasc Intervent 2009;2:423-29
Kadınlarda VKİ ne kadar düşük ise kanama ve vasküler komplikasyon riski o kadar fazlaKadınlarda VKİ ne kadar düşük ise kanama ve vasküler komplikasyon riski o kadar fazla
0
1
2
3
4
5
6
VKI-1 VKI-2 VKI-3 VKI-4 VKI-5
Vücut Kitle İndeksi
Kan
ama/
vask
uler
kom
plik
asyo
n (%
)
Circ Cardiovasc Intervent 2009;2:423-29
p=0.002
PKG uygulanan kadınlarda kanama ve damar komplikasyonunun öngörücüleri
PKG uygulanan kadınlarda kanama ve damar komplikasyonunun öngörücüleri
Odds oranı (%95 GA) p
Risk artışı2.12 (1.42-3.19) <0.001
<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0010.003
Yaş 60-69Yaş 70-79 2.42 (1.63-3.61)Yaş>80 3.28 (2.18-4.94)
1.89 (1.31-2.73)1.55 (1.23-1.94)3.10 (2.01-4.81)2.23 (1.77-2.84)1.44 (1.14-1.83)
Renal YetmezlikNSTEMİKardiyojenik şok8F sheathFloroskopi kullanılmaması
Circ Cardiovasc Intervent 2009;2:423-29
PKG uygulanan kadınlarda kanama ve damar komplikasyonunun öngörücüleriPKG uygulanan kadınlarda kanama ve damar komplikasyonunun öngörücüleri
Risk azalmasıOdds oranı (%95 GA) p
ÖncedenPKG 0.62 (0.49-0.77) <0.001
Önceden CABG 0.62 (0.46-0.84) 0.002
Kapatma cihazı 0.72 (0.59-0.89) 0.002
Bivalirudin 0.48 (0.35-0.67) <0.001
Dislipidemi 0.80 (0.67-0.96) 0.01
Circ Cardiovasc Intervent 2009;2:423-29
Kanama/vask. komplikasyon olan ve olmayan kadınlarda hastane-içi major istenmeyen olay sıklığı
Kanama/vask. komplikasyon olan ve olmayan kadınlarda hastane-içi major istenmeyen olay sıklığı
Kanama/VK olan(n=616) % (n)
Kanama/VK olmayan(n=13.037) % (n)
p
İnme 1.3 (8) 0.4 (46) <0.001
Mİ 1.8 (11) 0.9 (111) 0.016
Ölüm 6.2 (38) 1.7 (222) <0.001
MKO 8.0 (49) 2.8 (360) <0.001
Circ Cardiovasc Intervent 2009;2:423-29
PKG sonrası kanama/vasküler komplikasyon gelişenlerde hastane-içi MKO sıklığı fazlaPKG sonrası kanama/vasküler komplikasyon gelişenlerde hastane-içi MKO sıklığı fazla
Nedeni: Kanama veya VK nedeni ile cerrahi girişim
• Antiplatelet tedavinin kesilmesine• Kan transfüzyonuna• Anlamlı anemiye• Uzamış hospitalizasyona neden olabilir
Nedeni: Kanama veya VK nedeni ile cerrahi girişim
• Antiplatelet tedavinin kesilmesine• Kan transfüzyonuna• Anlamlı anemiye• Uzamış hospitalizasyona neden olabilir
ACUITY Çalışması: PKG uygulanan kadınlarda kanamaACUITY Çalışması: PKG uygulanan kadınlarda kanama
Major kanama TIMI major TIMI minör Transfüzyon
