PROPINSI : KABUPATEN/KOTA : B T ST B T ST B T ST 1 Puskesmas ............ Kecamatan ................ Desa..................... Desa .................... dst SUB TOTAL 2 Puskesmas ............ Kecamatan ................ Desa..................... Desa .................... dst SUB TOTAL 3 dst …………., ……………………… 2015 Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ………. …………………………………………………. NIP. ……………………………………………. Keterangan : - Untuk kriteria Puskesmas dan kriteria Desa diisi dengan tanda (√) sesuai dengan SK Bupati tentang penetapan kriteria saryankes / Desa - Untuk Data bidan aktif dan usul kebutuhan diisi dengan angka - Tanda bintang (*) : Usul kebutuhan untuk 1 (Satu) tahun/ 3 (tiga) periode pengangkatan April, Juni, September TOTAL ∑ PTT DI DESA B T ST ∑ PNS DI DESA JML DATA KEBERADAAN DAN USUL KEBUTUHAN BIDAN PTT TAHUN ANGGARAN 2015 NO PUSKESMAS, DESA KRITERIA DESA DATA BIDAN AKTIF USUL KEBUTUHAN * FORM KABUPATEN
