Kaasaegne arusaam

seljavaluga haigest

Ando Vaher

SA TÜK Närvikliinik Neurokirurgia

2013

Kust me tuleme ja kuhu

suundume• Inimene on alati läbi ajaloo tundnud seljavalu

• Ei ole olemas tõestust, et see oleks läbi ajaloo muutunud

• Ainuke mis on muutunud, on meie arusaamad ja sümptoomide käsitlus

Kolm võtmeideed 19-sajandil, millele toetudes

loodi 20 sajandi käsitlus:

- Seljavalu tuleb lülisambast ja selle tekitab vigastus, valu on seotud närvidega

- Seljas on ärritus ja seda saab ravida puhkerežiimiga

- Diskihaiguse avastamine pani need ideed kokku, pannes selle kõik “hästi müüdavasse pakendisse”

Kas seljavalu on muutunud

epideemiliseks?

• Ei ole tõestust et seljavalu patoloogilised mehhanismid oleks aegade jooksul muutunud

• Ei ole tõestust, et seljavalu sagedus oleks tõusnud

• Selgelt tõendatud, et järsku on tõusnud kroonilise puude, töövõimetuspäevade ja muude sotsiaalsete garantiide tarve seoses alaseljavaluga alates 1990-test

Seljavalu ravi-

20 sajandi

meditsiiniline

ebaõnnestumine,

selle

pärandis elame

praegu

Seljavalu ravi läbi aegade

Kust me tuleme ja kuhu

suundumePeale viimast maailmasõda ortopeedia

arenendes hakkas domineerima biomehaaniline

arusaam seljavalu ja radikulaarse valu ravis.

Osteopaadid ja kiropraktikud on alati omanud

väga erinevaid arusaamu ja lähenemisviise

seljavalule ning ei ole suutnud midagi

tõenduspõhist esitada.

20 saj. lõpus on aeg küps saada selgust

seljavalu põhjustes.

Miks nii aktuaalne probleem?

• 50% töötavatest tunnevad igal aastal seljavalu

• Viie enam levinud arsti külastamise põhjuse seas

• Esmane puude põhjus alla 45 aastaste hulgas

• 85% neist ei ole lõplikku diagnoosi

• <2% omavad diski herniatsiooni

• <1% esineb maliigsust

1.Lehrich, J.R. Approach to the Diagnosis and Evaluation of Low Back Pain in Adults.

UpToDate. March 2005.

2.Carey, T.S.Acute Severe Low Back Pain:A Population- Based Study of Prevalence

and Care Seeking. Spine.1996; 21(3): 339-44.

Seljavalu definitsioon

• Valu või ebamugavustunne roietest allpool ja ülalpool jalgu.

• Tuharate ja reite valuga või ilma.

< 6 nädalat äge mittespetsiifiline seljavalu

>12 nädalat krooniline

• Uus ägenemine kui sümptomite

vahel on 6 kuud

Patsient ootab vastuseid

küsimusteleMis põhjustab seljavalu ning kas see

on tõsine haigus?

Kuidas valu põhjus välja selgitada?

Kuidas seda ravida?

Milline on ravi risk ja efektiivsus?

Kas ma saan terveks?

Milline on haiguse loomulik kulg?

Võtmeküsimused

spetsialistile

• Mis põhjustab seljavalu?

• Kas kirurgia on ravivalikutes?

• Kas patsient mõistab võimaliku

kirurgilise ravi näidustuse või selle

puudumise tagamaid?

Kus on valu allikas?

Kas ja millal kirurgiline

ravi?

• Kirurgilise ravi efektiivsus 30-90%

• Ca 65% paranevad spontaanselt

• Seljavalu kirurgiat ümbritsevad tõendid viitavad, et patsientide osakaal, kelle valu väheneb, on fikseeritult 60%-70%.

Miks nii suur varieeruvus op ravi puhul?

Kehvad kirurgilised tulemused?

• Osa sellest kahtlemata seotud ebaadekvaatse arusaamisega seljavalu tekkepõhjustest ja selle korreleerumisest degeneratsiooni bioloogiaga.

• See fikseeritud ebaõnnestumise määr peab olema seotud faktoritega väljaspool klassikalise biomeditsiinilise mudeli piire.

Mitut faktorit neist saame

mõjutada kirurgiliselt?

Biomeditsiiniline versus

biopsühhosotsiaalne lähenemine

• Enamus kirurge ja kõik patsiendid mõtlevad jätkuvalt seljavalust kasutades biomeditsiinilist mudelit, mis töötab hästi põletikuliste haiguste, vähi ja trauma korral

• Biopsühhosotsiaalne mudel, tuntud üle 20 aasta, kokkuvõtlik, tõenduspõhine ja mitmekülgne selgitamaks/käsitlemaks seljavaluga patsiente.

“The back pain revolution” Gordon Wadell First published 1998,Second

edition 2004

Biopsühhosotsiaalne mudel

Biopsühhosotsiaalset mudelit kasutatakse selgitamaks seljavalu kroonilisust…Miks seljavalu püsib?

*Bioloogilised faktorid *Sotsiaalsed faktori

• -Mehaanilised -Perekond

• -Põletikulised -Töö

• -Neuroloogilised -Juriidika

-Hüvitistesüsteem

*Psüholoogilised faktorid

• -Isiksus

• -Kaasuv psüühiline haigus

• -Õppimisvõime

Seljavalude tekkepõhjustestpatsientide küsitluse läbi

Põhjus

vanus

sugu

kasvatus

sissetulek-teenistus

perekonnaseis

füüsiline töö

rahulolematus tööga

kompensatsioonid-abirahad

sotsiaalne toetus/abi

valu tugevus

stress

suhtumine haigustesse

veendumus invaliidistumises

hirmud,

hirmude mahasurumine

depressiivsus

alkohol-narkootikumid

30

13

10

5

9

9

7

14

3

10

7

7

10

7

9

7

13

11

8

2

5

4

1

3

0

2

0

0

2

2

3

0

mõjutab ei mõjuta

Valutundlikud struktuurid

lülisamba nimmeosas

•Ligamendid,pikiligament

•Paravertebraalsed lihased,

Fastsiate veresoonte piirkond

•Fassetid

•Diski anulus fibrosus väline kiht

•Selgroolülide periost,lõpp-plaat

•Veresooned

•Närvijuured (surve all olevad)

Valutud struktuurid

lülisamba nimmeosas• kollasligament

• lihasfastsia

• luu

• kõvakelme

• fassett-liigeste kõhr ja sünoovia

Stephen D. Kuslich – The tissue origin of low back pain and sciatica: areport of pain response to

tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. Orthop Clin North

Am.1991 Apr;22(2):181-7.

Seljavalu põhjused ei ole

• Degeneratiivsed muutused

• Osteoporoos va fraktuuridega

• Diskopaatia

• Schmorli herniad

• Sakralisatsioon

• Vähem kui mõõdukas skolioos

• Vertebraalsed osteofüüdid

• Spondülolüüs

• Kongenitaalsed anomaaliad

(Tarlovi tsüstid jms.)Ehrlich- Bulletin of the World Health Organization 2003;81:671-676

Euroopa seljavaluravijuhis 2006

Diagnostiline duo ja triaad

Kliiniliselt on praktiline jaotada kolme

kategooriasse– Mittespetsiifiline seljavalu

– Degeneratiivsetel alustel s.h. radikulopaatiad

– Potentsiaalselt raske lülisamba haigus

Diferentsiaaldiagnoos

Spondüloartriidid

Traumaatiline

Lülisamba murd

Potentsiaalselt raske

haigus

Spinaalne tuumor

Lülisamba infektsioon

Mittespondülogeenne

valu

Mittespetsiifiline äge,

krooniline seljavalu

(Muskuloligamentoosne)

Degeneratiivsel alusel

DDD(prolaps)

Spinaalstenoos

Spondülolistees

Osteoporoos(murd)

de novo skolioos,

Lameselgsus1.Deyo, R.A. Primary Care: Low Back Pain. The New England Journal of Medicine. Feb. 2001; Vol. 344(5): 363-70.

2.Luo, X. Estimates and Patterns of Direct Health Care Expenditures Among Individuals with Back Pain in the U.S. Spine. 2003;

Vol.29 (1): 79- 86.

Mittespetsiifiline äge

alaseljavalusagedaseim seljavalu liik

venitus, “ära tõstmine/tõmbamine”

valdavalt muskulo-skeletaalne valu

võib olla sarnane degeneratiivsel

alusel tekkinud seljavalule, esineda

ka koos või eraldiseisvana

reversiibelsem kui degeneratiivsetel

alustel sekundaarne preventsioon

oluline

Loomulik kulg

50% taandub 2 nädalaga

90% 6 nädalaga (äge < 6 nädala

kestvusega)

60% ennistuvad tööle 1 kuuga, 90% -

3 kuuga

2-7 % neist areneb välja krooniline

(>3 kuu) alaseljavalu

Ravi strateegiad• Patsiendi harimine!

- probleemi kirjeldus

- rääkida raviefekti eeldustest (toetav sootsium,töökoht jne)

• Ole tähelepanelik psühhosotsiaalsete faktorite osas, eriti kui ei ole paranemist

• Tuleb anda selgelt teada, et te tunnete probleemi ja on plaan haiguse raviks

• Kasuta preventsioonina

- suitsetamisest loobumine

- kaalu langetamine

- aktiivse eluviisiga alustamine jne.

Ravi strateegia

• Esmane visiit…ODI

Kui ei esine ühtegi punast lippu!

• Korduv visiit 2-3 nädala pärast, kui valu püsib-ODI, ravi tõhustada/korrigeerida

• Spetsialistile pöördumine kui neuroloogiline defitsiit ja/või 4-6 nädalat tendentsita/süvenev probleem…

Algoritm

sümptoomid Diagnoos Diagnostiline triaad

alaseljavalu

jalavalu

neuroloogia

deformiteet

närvijuure

viited

monoraadiks

laialdane leid

lihasspasm

strukturaalne

Diferentsiaaldiagnoos

Spetsialisti konsultatsioon

mehhaaniline

mittemehhaaniline

Mittespetsiifiline alaseljavalu

Potents.raske lülisamba patol.

Radikulopaatia

Punased lipud

•<20>50

•Oluline trauma

•Toarakaalosa valu

•Mittemehhaniline valu

•Varasem med.ajaluguCa,ravimid,HIV,SR>25,kaalulangus

•Laialdane neuroloogia

•Strukturaalne deformiteet

LIPPUDEST

Punased lipud on sümptomid ja märgid,

mis viitavad potentsiaalselt rasketele

patoloogiatele ja vajavad uurimist ja

spetsialisti konsultatsiooni

On hästi tunnustatud ja valideeritud

Lippude kasutamine mõjutab

oluliselt seljavaluga patsiendi käekäiku

LIPPUDESTAastal 2000 fookus muutus

Sinised lipud-annab tööalase tausta

Mustad lipud-annavad töökeskkonnale

suunatud lähenemise ja riskide käsitluse

Kõige viimasena

oranžid lipud-hindavad ärevust, millega

tuleb valuga tegelemisel toime tulla

patsientidel, kes vajavad psühhiaatrilist

diagnoosi ja sobilikku ravi.

Punased lipud vanus <20 >50 a.(Esmakordne seljavalu!)

oluline trauma anamneesis-kukkumine, liiklusavarii, ajaline seos

palavik - küsi, mõõda, SR>25mm!

püsiv, progresseeruv mittemehaaniline valu

Lülisamba rinnaosa valu (ogajätkete hellus koputlusel)

Strukturaalne deformiteet

Kasvaja,immuunsupressioon(süsteemsed

steroidid, HIV)

Neuroloogiline leid-cauda equina sündroom, motoorne, sensnoorne defitsiit, babinski refkleks posit

Punased lipud lastel

< 11 eluaastasel seljavalu

Püsiv ühesugune valu kestvusega

rohkem kui 2-3 nädalat

Öine seljavalu

Palavik, >SR

Neuroloogiline leid, cauda equina

sündroom

Spinaalsed deformiteedid

Spondüliidid

Anküloseeriv spondüliit jt.

Algus enne 40 eluaastat

Oluline hommikune seljakangus

Püsiv, süvenev lülisamba

liikuvuse piiratus igas suunas

Suurte liigeste probleemid

Iriit,koliit,naha,autoimmuunsed

haigused(psoriaas)

Perekondlik anamnees

Kas ma pean jääma haiguslehele?

Aktiivse tegevuse säilitamine

kiirendab paranemist, vähendab

puuet, töölt puudumise aega, kodus

pole võimalik valuvabaks saada!

töölt puudutud:

1 a. - 23% naaseb tööle

2 a. - <10% naaseb tööle

Psühhosotsiaalsed faktorid!

TULDER ET AL 2006

Soovitused

• Ära naeluta haiget voodisse!

• Passiivseid ravimeetode tuleb vältida,

suurendavad haiguskäitumist/võimalust

kroonilise alaseljavalu tekkele.

• Eesmärk – saavutada talutav düskomfort

jätkates igapäevast tegevust.

• Soovita jääda aktiivseks, kui võimalik jätkata

töölkäimist.

• RKK ägedas faasis ei oma head efekti.

• Soovitav jalutamine, jalgrattasõit, ujumine,

sissejuhatuseks patsiendi aktiivseks ravis

osalemiseks.

Voodirahu ei kiirenda paranemist!

Veel soovitusi• suitsetamine soodustab seljavalu

• füüsiline aktiivsus vs. seljakool

• keskmise kõvadusega madrats nn.

ortopeediline

• esimesel võimalusel kohe tööle

• tööle tagasi tablettidega

Suunamine spetsialistidele, vaid siis kui on

kahtlus radikulaarsele haigestumisele või

punased lipud ja kahtlus tõsisele

spinaalsele patoloogiale!

Seljavalu ravi

Eduka ravi tagavad:– Õige diagnoos

– Valuravi adekvaatsus

– Põhjendatud optimism haiguse hea prognoosi osas, isegi juhul kui sümptomid korduvad

– Patsiendi jälgimine kuni tavapärase aktiivsuseni ja/või töölenaasmiseni

Kas see on ravi või valu vaigistamine?

Esimese valik NSAID kombineerimata!

Paratsetamool

- esmavalik rasedatel

- ka pikajaliselt suhteliselt

vähe kõrvaltoimeid

Mittespetsiifiline seljavalu-info

haigele

Edasta positiivne sõnum patsiendile.

Pole põhjust muretsemiseks, seljavalu on

väga sagedane sümptoom.

Pole märki tõsisest traumast või haigusest.

Paranemine võtab tavaliselt päevi või kõige

rohkem nädalaid. Mõnedel patsientidel

siiski sümptomid võivad jääda kauemaks

kestma.

Ei jää mingit püsivat kahjustust.

Seljavalude kordumine on tavaline, aga ka

siis on eeldused paranemiseks väga hea.

• Mittespetsiifiline alaeljavalu on

sümptoom või füüsiline häire, mitte

haigus

• Suur enamus(95%) alaseljavaludest ei

ole seotud lülisambavigastuse või mõne

muu tõsise haigusega

• Sinu selg lihtsalt ei liigu ja ei tööta nii

nagu peaks, on vormist väljas, ei ole

heas konditsioonis

• Taastumine ja valu vähenemine sõltub

selja liikuvuse paranemisest ja

funktsiooni normaalsest taastumisest

Informatsioon patsiendile

KOKKUVÕTTEKS

Ägedad nimmevalud alluvad konservatiivsele

ravile ja on enamasti healoomune iseparanev

selja funktsioonihäire

Äge nimmevalu võib korduda, kuid on

ennetatav

Põhjalik anamnees ja objektiivne uurimine on

kõrge sensitiivsusega õigele diagnoosile

Ebatavaline tuleb ära tunda (vt. lipud) ja

uurida!!

Kroonilise seljavalu diagnoosimisel

oluline välja lülitada spetsiifilised

spinaalsed patoloogiad ja teha

seda kahtlusel korduvalt!

Krooniline alaseljavalu

Airaksinen, O., Brox, J-I., Cedraschi, C., Hildebrandt, J., Klaber-Moffett,

J., Kovacs, F., Mannion, A.F., Reis, S., Staal, J.B., Ursin, H., Zanoli, G.

(2006) Chapter 4. European guidelines for the management of chronic

nonspecific low back pain. European Spine Journal, 15: S192-S300.

Katastrofiseerimise

skaala

• Osad isiksustüübid vastavad füüsilisele

valule ja eriti just kroonilisele füüsilisele

valule liialdatud käitumise ja/või

psühhosotsiaalse reaktsiooniga.

• Chris Main ja Gordon Waddell-kaheksa

mitteorgaanilist füüsilist märki, liialdatud

käitumuslikku vastust - on osutunud

väga heaks skriinimise vahendiks kliinilises

praktikas.

Füüsilised märgid, mis viitavad

liialdatud käitumisele

• *Pindmine hellus *Läbivaatusele ülereageerimine

• *Mitteanatoomiline hellus Avalik valukäitumine

• *Valu aksiaalsel koormusel -Grimassid

• *Valu simuleeritud pööramisel -Oigamine

• *Distraksioon sirgelt seismisel -Jõu kogumine

• *Lokaalne nõrkus -Hõõrumine

• *Lokaalne tundlikkuse muutus

• *Sobimatu sirge jala tõstmine

Kui rohkem kui kolm(viis) nendest märkidest on positiivsed,

siis ei saa kirurgilisest vahelesegamisest head tulemust

Behavioral responses to examination. A reappraisal of the interpretation of "nonorganic

signs". Main CJ, Waddell G. Spine (Phila Pa 1976). 1998 Nov 1;23(21):2367-71.

Kollased lipud

• Kollased lipud viitavad emotsionaalsele

sättumusele,valukäitumisele ja hirmule

• Kollaste lippudega patsiendid

on haavatavad, omavad vastanduvat

käitumismustrit tervishoiutöötajatele,

eriti kirurgidele

• Rahustamine on ainus kõige olulisem osa

nende käsitluses, kirurgile saatmine

süvendab probleemi

KOLLASED LIPUD

• Valu peab olema täielikult kadunud, et tööle tagasi minna

• Mul on tõsine haigus-usk, et seljavalu on kahjulik või potentsiaalselt tõsiselt invaliidistav

• Valu ilmselt suureneb aktiivsusega-hirm, vältimuslik käitumine või langenud aktiivsuse tase

• Valu on ohtlik ja kontrolli alt väljas

• Meeleolu muutused-kalduvus tujutusele ja sotsiaalne eemaldumine

• Ei võimle ootab passiivselt ravi-ootus, et passiivne ravi aitab rohkem kui aktiivne osalemine ravis

Oranžid lipud

Identifitseerivad patsiente, kes vajavad

psühhiaatri konsultatsiooni.

Oranžid lipud tagavad vastutustundliku kliinilise

käsitluse

• Depressioon

• Posttraumaatiline stressreaktsioon

• Isiksushäire – agressiivne, lõhestuv

• Ebatavaline käitumine

Vastupidi enamusele valule liialdatud

käitumisega vastavatest patsientidest, vajavad

need patsiendid enne psühhiaatrilist

ravi kui valuravi.

Mitmetahuline hindamine

Valu VAS Visuaalne valu analoogskaala

Funktsioon ODI Oswestry funktsionaalsuse indeks

Elu kvaliteet SF-36 Lühike vorm-36 küsimust

Kulude kasumlikus EQ5 Euro QOL

Psühhomeetria

Depressioon ZD Zungi depressiooni reserv

DAPOS Depressioon ja positiivse

väljavaate skoor

Katastrofiseerimine PCS Patsiendi ülereageerimise skaala

Hirmu vältimine TSK Tampa kinesiofoobia skaala

Enese mõjususe PSEQ Patsiendi enesemõjususe

uskumine küsimustik

Kroonilise alaseljavalu prognoos

Prognoos halb kui enamus ravikatseid osutuvad

ebaefektiivseks (A)!

Töökoha vähene toetus on ägeda seljavalu

krooniliseks muutumise oluline faktor (A).

Raskused 4-12 nädalaga tööle naasmisel

tõenäosus kunagi tööle mittenaasmiseks

järjest suurem (A).

Psühhosotsiaalne distress, depressioon,

mõõdukas valu tugevus, funktsionaalne

mõju ja ekstreemsete sümptomite

esitamine, lühiajalised töösuhted,

kõrgenenud ootused ja varasemad

seljavalu episoodid (B).

Kroonilise alaseljavalu ravi

Kognitiiv-käitumuslik teraapia (A)

Multidistsiplinaarne (biopsühhosotsiaalne)

ravi (A)

Lühikesed

manuaalteraapia/mobiliseerivad kuurid

tulevad kõne alla (A)

Lühike seljakool (B)

Juhendatud RKK (B)

:

Daily functioning and self-management in patients with chronic low back pain after an

intensive cognitive behavioral programme for pain management.

van Hooff ML, van der Merwe JD, O'Dowd J, Pavlov PW, Spruit M, de Kleuver M, van

Limbeek J. Eur Spine J. 2010 Sep;19(9):1517-26. Epub 2010 May 27.

EI SOOVITARavimid

a) steroidid per os = platseebo

b) antidepressandid – pole tõestatud efektiivsust ka kroonilise nimmevalu korral! (v.a. kui on diagnoositud depressiooni)

Passiivne füsioteraapia

a) venitusravi

b) füüsikalised vahendid – kuuma ja külma aplikatsioonid, UH,

korsetid, tugivööd

c) TENS - transkutaanne närvistimulatsioon

d) Nõelravi - usaldusväärsed uuringud puuduvad

Süsteravi

a) blokaadid lokaalanesteetikumidega

toime = füsioloogiline lahus

Optimeeritud konservatiivne

ravi

Kõik tõenduspõhised allikad viitavad

funktsionaalse võimekuse taastamise

programmile kui kuldsele standardile

seljavaluga patsientidel kestusega

rohkem kui 6 kuud.

Kui tõenduspõhisus lahti kirjutada

siis võrdub see vähemalt 75 tunni

pidevat näost näkku suhtlemisega

multidistsiplinaarse meeskonnaga

LAHENDUS?

• Standardsesse multidistsiplinaarsesse

meeskonda kuulub kliiniline psühholoog,

füsioterapeut, toitumisspestialist,

tegevusterapeut, ergonoomika spetsialist,

valuraviarst, kirurg

• Kui tööalased küsimused on olulised, siis

hindamine – kas töötervishoiuarsti või

kutsealase terapeudi poolt – peaks olema

lahutamatu osa.

• Kogenud seljaspetsialist peaks olema

tiimi juht koordineerides hinnanguid,

juhtides kliinilist ja mittekliinilist ravi,

mis patsiendile sobib.

Diferentsiaaldiagnoos

Spondüloartriidid

Traumaatiline

Lülisamba murd

Potentsiaalselt raske

haigus

Spinaalne tuumor

Lülisamba infektsioon

Mittespondülogeenne

valu

Mittespetsiifiline äge,

krooniline seljavalu

(Muskuloligamentoosne)

Degeneratiivsel alusel

DDD(prolaps)

Spinaalstenoos

Spondülolistees

Osteoporoos(murd)

De Novo skolioos,

Lameselgsus1.Deyo, R.A. Primary Care: Low Back Pain. The New England Journal of Medicine. Feb. 2001; Vol. 344(5): 363-70.

2.Luo, X. Estimates and Patterns of Direct Health Care Expenditures Among Individuals with Back Pain in the U.S. Spine. 2003;

Vol.29 (1): 79- 86.

Kellele on vaja seljakirurgiat

Eestis rakendatakse aastas

seljakirurgiat ca 2000-le

patsiendile

• Millistele patsientidele?

• Kes diagnoosib?

• Kes valib ravimeetodi?

• Kes ravib?

Kirurgilise ravi efektiivsus

Tõestatud

• Deformiteedid

• Tuumorid

• Traumad

• Jalavalu

Tõestamata

• Seljavalu

Lülisamba kirurgilise ravi

näidustused

Tugevad näidustused

Tuumorid

Traumad

Väljendunud degeneratiivsed

deformiteedid

• Skolioos (juveniilne, de novo)

• Sümptomaatiline spondülolistees

Lülisamba kirurgilise ravi

näidustused

Relatiivsed ehk suhtelised

• Spinaalstenoos

• Diski prolaps

• Iatrogeenia:

varasem dekompressioon

varasem fusioon/pseudoartroos

Lülisamba kirurgilise ravi

näidustused

Kaheldava väärtusega

• Spondüloos

• Diskogeenne valu ehk DDD

• Krooniline mittespetsiifiline

seljavalu

Lülisamba kirurgia

Saab jaotada väga mitmeti!

Anatoomilise piirkonna järgi

• kaelaosa

• Th-L

Kirurgilise sekkumise ulatuse ja

juurdepääsu tee järgi

• MISS

• LESS

• Avatud kirurgia(eest, tagant)

Lülisamba kirurgia

Kirurgi hariduse järgi

• Neurokirurgiline(seljaaju tuumorid)

• Ortopeediline(deformiteedid)

Implantaatide kasutamise järgi

• Instrumenteeritud kirurgia

• Instrumenteerimata kirurgia

Lülisamba kirurgia

Patoloogia järgi

• Tuumori kirurgia

• Deformiteedi kirurgia

• Infektsiooni kirurgia

• Degeneratsiooni kirurgia

Kirurgilise ravi põhimõtted

• Biology – lülisamba degeneratsioon võib põhjustada oma ilmingutega nii lülisamba funktsioonihäireid kui neuroloogilisi sündroome, mida teatud juhtudel, mõistes patogeneesi saab kirurgiliselt ravida. Vahenditeks dekompressioon + alltoodud põhimõtted.

• Alignment – taastada lülisamba loomulik joondumus nii sagitaal-kui frontaaltasapinnas. Vahenditeks mõõtmine vastavalt kohaldatud uuringutega

• Stability – eesmärk taastada haige segmendi stabiilsus, kaitsmaks närvikude ja naabersegmente degeneratsiooni eest. Vahenditeks fiksatsioon+fusioon(kokkukasvatamine)

• Function – Säilitada/taastada funktsionaalsus. Mõõda oma kirurgilise ravi kaugtulemusi. Vahenditeks erinevad mõõtmismetoodikad

Operatsioonimeetodid

• Radikulopaatia kirurgia:(kaela, nimme, rinnaosa), endoskoopiline, MISS, Wiltse jne. jne.

• Dekompressioon: HLE, LE, laminoplastika, foraminotoomia jne.

• Kaela eesmine(ACF)või tagumine fusioon (PCF)

• Fusioon ehk kokkukasve:

lumbaalne PLF,XLIF,TLIF,ALIF,AxiaLIF

• Nn. kunstdisk nii kaela kui nimmeosale(TDR)

• Dünaamiline stabilisatsioon

• Seljaaju stimulatsioon(SCS)

JPM.

Degeneratsiooni

patofüsioloogia

• Diski kõrguse kadu (veesisalduse langusest), koormus liigesjätketele suureneb kuni 70%, fassetiliigesed hüpertrofeeruvad

• Nõrgenenud disk võimaldab lülikeha nihkumist ehk spondülolisteesi teket

• DDD, OA ja spondülolistees võivad ahendadaspinaalkanalit tekitades spinaalstenoosi

• sümptomid ja degeneratsiooni aste ei korreleeru

• anulus fibrosus lõhestub/mõraneb, lülivaheketta sopistus võimalik, komprimeerib närvielemente

DDD(Degenerative Disc

Disease)Valu: keemiline, mehaaniline diski

protrusioonist närvijuure

irritatsioon autoimmuunne reaktsioon/lihasspasm

• Ravi suunatud valu vähendamisele ja

kerge liikumine soodustamaks paranemist ja

vältida jäikust ja nõrkust

• Sekundaarne preventsioon(painduvuse/liikuvuse parandamine, lihastöö parandamine, hoidumine kahjustavates tegevustest)

DDD(Degenerative Disc Disease)

• Lülivaheketta väljasopistuse koht determineeritud anatoomia ja surnud fibroosrõnga massist

Riskifaktorid

• Trauma

anuluse v. lõpp-plaadi vigastus,

diski sisese rõhu langus

• Pärilikkus

10x suurem risk, kui sugulasel op. tehtud

Osa gen. mutatsioone avastatud

• Elukutse

vibratsioon, sundliigutused

• Suitsetamine

Diski degeneratsioon kuni 20 % kiirem

Spinaalstenoos ja

spondülolistees

Diskogeense radikulopaatia

käsitlus

• 95% diski prolapse lokaliseerub

L4/5 või L5/S1

• Võib samuti (harvem) hernieeruda

keskasendis ja/või nn. kaugele

lateraalsele

Radikulaarne valuMittespetsiifiline

seljavalu

•Avaldub >20>55

•Lumbosakraalne,

tuharad reied

•Loomult mehaaniline

valu

•Varieerub füüsilisel

aktiivsusel

•Varieerub ajas

•Hea üldseisund

Närvijuure valu

• Unilateraalne jalavalu on tugevam kui seljavalu

• Valu kiirgub labajalga ja varvastesse

• Tuimus ja paresteesiad dermatoomilised

• Närvi irritatsiooni nähud – sirge jala tõstmine posit.

• Motoorne, sensoorne defitsiit ja reflekside muutused ühe närvijuure piirides

Radikulopaatiat simuleerivad

sündroomid

• Spetsiifilised müofastsiaalsed

sündroomid

• Subtrohhanteerne bursiit

• n.peroneuse sündroomid

• Koksartroos, gonartroos

• Sümfüsiit

• Vigastus-ülekoormus sündroomid

Loomulik kulg - Radikulopaatia

• Radikulaarne valu esineb vaid 1-2%

kõikidest ägeda alaselja valuga

haigetest

• umbes 50-60% valuvabaks 6

nädalaga (vs. 90%)

• 5-10% saavad persistentse

neuroloogilise defitsiidi

Kirurgilise ravi preventsioon

• Kaalu langetamine, suitsetamisest loobumine

• Aeroobne liikumine, aktiivne eluviis

• Kõhu ja kehatüve lihaste tugevdamine

• Töökoha ergonoomika

Mida võiks vältida?

• pikad sundasendid, staatiline tööasend (istumine, seismine)

• pöörd/käänd tõstmised, sage korduv kummardamine ja pööramine

• teadvustatud kontrollita liigutused(sportmängud)

• vibratsioon

Millal sobib kirurgiline

ravi?• kliiniliselt tõestatud väljendunud

seljaaju ja/või närvijuurte kompressiooni sündroom

• Süvenev neuroloogiline defitsiit peale4-6 nädalat konservatiivset ravi ja

MRT-s sobiv patoloogia

• kirurgilise ravi edu sõltub op näidustusest ja patsiendi valikust … kõik patsiendid ei ole kirurgiliselt edukalt ravitavad

Ca 80% juhtudest “sobib” kliiniliselt diagnoositud radikulopaatia uuringutel leitava diski prolapsi kõrgusega

20% ei esine “sobivat” diski prolapsi

Diski prolapsi suurus ei korreleeru patsiendi vaevuste raskusega

Asümptomaatilistel inimestel: 60%-l diski patoloogia (mis 7a ”külm”)

Kõrge riskiga inimestel 85%

Diagnoos

KOKKUVÕTTEKS

Radikulopaatia diagnostikas ja ravi

planeerimises on siiani efektiivseim

anamneesi, haige seisundi ja

uuringute tulemuste omavaheline

süntees ja analüüs piisavalt suure

kliinilise kogemusega spetsialisti

poolt.

Olge oma patsientidega

ausad

• Oluline on et arstid, oleks avatud ja ausad ja arutaks kõiki võimalikke diagnoosi ja ravi poolt ja vastuväiteid.

• Lisades hindamise ja funktsionaalsuse taastamise programmi oma relvastusse ja mõõtes tulemusi, läheb meie seljavaluga haigete käekäik paremaks.

• Patsiendid, kes ei sobi kirurgiaks skriinitakse korralikult välja ja

menetletakse (MDBS)

• Orgaanilise seljavaluga patsiendid, saavad oma tõenduspõhise alternatiivi.

TÄNAN!