Çocuk Romatoloji Derne¤i

Jüvenil ‹dyopatik Artrit Tedavi Uzlafl› Rehberi

Editörler / B. B. MakayB. SözeriS. Özen

Ö. Kasapçopur

1

‹stanbul

Jüvenil ‹dyopatik Artrit Tedavi Uzlafl›Rehberi

Editörler

Dr. Balahan Bora Makay Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmir

Dr. Betül SözeriEge Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmir

Dr. Seza ÖzenHacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara

Dr. Özgür Kasapçopur‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, ‹stanbul

Çocuk Romatoloji Derne¤i

Jüvenil ‹dyopatik Artrit Tedavi Uzlafl› Rehberi

Çocuk Romatoloji Derne¤i Derne¤i Yay›n No: 1

Editörler /Doç. Dr. Balahan Bora Makay Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmir

Doç. Dr. Betül SözeriEge Üniversitesi T›p Fakültesi Fakültesi, ‹zmir

Prof. Dr. Seza ÖzenHacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara

Prof. Dr. Özgür Kasapçopur‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, ‹stanbul

Türkçe birinci bask› © Deomed, 2013.

Yay›n haklar› Türkiye Romatoloji Araflt›rma ve E¤itim Derne¤i ad›na Deomed Reklam ve Yay›nc›l›k Ldt. fiti.’ne aittir.5846 Say›l› Fikir ve Sanat Eserleri Yasas› uyar›nca tamam› ya da bir bölümü, resim, tablo, flekil ve grafikler yaz›l› izinal›nmaks›z›n elektronik ya da mekanik yöntemlerle kopya edilemez, ço¤alt›lamaz ve yay›mlanamaz. Kaynak olarak gös-terilmek kofluluyla al›nt› yap›labilir.

Makay / Sözeri / Özen / Kasapçopur (Ed.)Jüvenil ‹dyopatik Artrit Tedavi Uzlafl› Rehberi 22 Resim, 21 Tablo, 8 fiekil16.5 x 24 cm, X + 86 SayfaISBN 978-975-8882-46-5

Deomed Yay›nc›l›kSarayard› Caddesi Cemhan-Do¤an ‹fl MerkeziNo: 100/16 34722 Hasanpafla-Kad›köy / ‹stanbulTel: (0216) 414 83 43 Pbx Faks: (0216) 414 83 42www.deomed.com / e-posta: medya@deomed.comYay›mc› sertifika no: 17821

Bask› / Birmat Matbaac›l›k (0212) 629 05 60 Cilt / Güven Mücellit (0212) 445 00 04

Asit içermeyen ka¤›da bas›lm›flt›r.

Önemli Uyar›:Bu kitab›n içeri¤i, temel ve klinik araflt›rmalarla sürekli geliflmekte olan t›p biliminin güncel bilgi düzeyi çerçevesindeoluflturulmufltur. Editör ve yazarlar, kitab›n haz›rland›¤› zaman diliminde, özellikle tan› ve tedavi uygulamalar› ile ilgiliolanlar baflta olmak üzere tüm verilerin güncel olmas› ve hatas›z bas›lmas› için özen göstermifllerdir. Konuyla ilgili bil-gilendirme amac›yla haz›rlanm›fl olan bu kitapta yer alan bilgi ve öneriler okuyucunun sa¤l›k sorunlar› ile ilgili t›bbi tan›ve tedavi yerine geçmez. Tan› ve tedavi uygulamalar› konusundaki sorumluluk kullan›c›lar›n kendilerine aittir; yay›ne-vi, editör, yazar, çevirmen, telif hakk› sahibi ve varsa sponsor için ba¤lay›c› de¤ildir. Kitapta ad› geçen ticari markalar,özellikle ilaç adlar› bilgilendirme d›fl›nda bir amaçla sunulmamaktad›r. Kullan›c›lar›n ilgili üreticilerin ürün bilgi k›la-vuzlar› ya da prospektüs bilgilerine bakmalar›, flüpheli durumlarda bir uzmana dan›flmalar› önerilir. Ayr›ca kuflku uyan-d›racak pratik durumlar›n yay›nevine bildirilmesi rica olunur.

V

Doç. Dr. Nuray Aktay Ayaz‹stanbul Kanuni E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul

Doç. Dr. Erkan Demirkaya Gülhane Askeri T›p Akademisi, Ankara

Prof. Dr. Ali DüzovaHacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara

Prof. Dr. Özgür Kasapçopur ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, ‹stanbul

Doç. Dr. Balahan Bora Makay Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmir

Prof. Dr. Huri Özdo¤an‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, ‹stanbul

Prof. Dr. Seza Özen Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara

Doç. Dr. Betül SözeriEge Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmir

Prof. Dr. Erbil ÜnsalDokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmir

Çocuk Romatoloji Derne¤i, Jüvenil ‹dyopatik Artrit TedaviUzlafl› Toplant›s›(16 Eylül 2012, ‹stanbul)

� Jüvenil ‹dyopatik Artrit Tedavi Uzlafl› Toplant›s›na Katk› Sunanlar

Uz. Fzt. S. Nilay Baydo¤an‹stanbul Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri FakültesiFizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, ‹stanbul

Doç. Dr. P›nar Çakar ÖzdalAnkara Ulucanlar Göz E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara

Yard. Doç. Dr. Ela Tarakc›‹stanbul Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri FakültesiFizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, ‹stanbul

Prof. Dr. ‹lknur Tu¤al-Tutkun‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹stanbul

Prof. Dr. Edibe ÜnalHacettepe Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri FakültesiFizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Ankara

� Jüvenil ‹dyopatik Artrit Tedavi Uzlafl› Rehberine Yazar Olarak Ek Katk› Sunanlar

VII

Önsöz

Tüm dünyada ve ülkemizde yeni geliflme-ye ve kurulmaya bafllayan Çocuk Romatolojibilim dal› ülkemizde de h›zla geliflmeye de-vam etmektedir. 2001 y›l›nda kurulan derne-¤imiz 2009 y›l›nda Çocuk Romatolojisinin,Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›-na ba¤l› bir yan dal olarak kabul edilmesin-den sonra öncelikli olarak e¤itim programla-r›n› oluflturmufltur. Derne¤imizin kat›l›m› ileÇocuk Romatolojisinin çekirdek e¤itimprogram› belirlenmifltir.

Çocukluk ça¤›nda romatizmal yak›nmalarve hastal›klar oldukça s›k görülmektedir. Or-talama genel pediyatri poliklini¤ine baflvuranhastalar›n %10’unda romatizmal yak›nmalarbulunmaktad›r. Buna ba¤l› olarak Çocuk Ro-matoloji e¤itimi oldukça büyük bir önem ta-fl›maktad›r.

Bu y›l yap›lacak yan dal uzmanl›k s›nav›ile birlikte ilk kez Çocuk Romatoloji yan dal

uzmanl›k e¤itimi bafllayacakt›r. Tüm bunlaratemel oluflturmak üzere 2012 y›l›n›n Eylülay›nda Çocuk Romatoloji konusundaki uz-man hekimlerin kat›l›m› ile konunun enönemli hastal›¤› olan jüvenil idyopatik artrittedavi uzlafl› rehberi oluflturuldu. Bu rehber-de hastal›¤›n hem t›bbi tedavisi, hem göz tu-tulumu hem de fizyoterapi yaklafl›m› gözdengeçirildi.

Ülkemiz hekimlerinin kullan›m›na sun-du¤umuz bu rehberin oluflumuna katk› sa¤la-yan tüm meslektafllar›m›za ve bu projeyi des-tekleyen Abbott firmas›na sonsuz teflekkürle-rimizi sunar›z.

Prof. Dr. Özgür KasapçopurÇocuk Romatoloji Derne¤i Baflkan›

Prof. Dr. Seza ÖzenÇocuk Romatoloji Derne¤i Kurucu Baflkan›

IX

1 / Jüvenil ‹dyopatik Artritte Klinik Bulgular ve S›n›flama 31.1 / Tarihçe 31.2 / Jüvenil ‹dyopatik Artrit S›n›flamas› 31.3 / Epidemiyoloji 41.4 / Etyopatogenez 41.5 / Klinik Belirtiler 6

1.5.1 / Sistemik Jüvenil ‹dyopatik Artrit 61.5.2 / Oligoartiküler Jüvenil ‹dyopatik Artrit 81.5.3 / Poliartiküler Jüvenil ‹dyopatik Artrit 91.5.4 / Entezitle ‹liflkili Artrit 101.5.5 / Jüvenil Psoriatik Artrit 13

1.6 / Tan› 14

‹çindekiler

� Bölüm I — Jüvenil ‹dyopatik Artrit

2 / Jüvenil ‹dyopatik Artritte T›bbi Tedavi Aflamalar› 192.1 / Jüvenil ‹dyopatik Artrit Tedavisinde Biyolojik Olmayan ‹laçlar 19

2.1.1 / Non-Steroid Anti-Enflamatuvar ‹laçlar 192.1.2 / Kortikosteroidler 192.1.3 / Hastal›k Modifiye Edici Antiromatizal ‹laçlar 23

2.2 / Jüvenil ‹dyopatik Artrit Tedavisinde Biyolojik ‹laçlar 262.2.1 / TNF-Alfa Karfl›tlar› 262.2.2 / ‹nterlökin-1 ve ‹nterlökin-6 Karfl›tlar› 282.2.3 / T Hücre ve B Hücre Hedef Alan Tedaviler 292.2.4 / Biyolojik ‹laçlar›n Yan Etkileri 30

� Bölüm II — Jüvenil ‹dyopatik Artritte T›bbi Tedavi

3 / Sistemik Bafllang›çl› Jüvenil ‹dyopatik Artrit 373.1 / Sistemik Artrit (Aktif Artrit Yok) 373.2 / Sistemik Artrit (Sistemik Bulgu Yok) 39

� Bölüm III — Jüvenil ‹dyopatik Artrit Alt Gruplar›na Göre Tedavi Aflamalar›

X

8 / Jüvenil ‹dyopatik Artrit Üveitinde Tedavi 598.1 / Jüvenil ‹dyopatik Artrit Üveitinde Tedavi Yaklafl›m› 60

8.1.1 / Lokal Tedavi 608.1.2 / Sistemik Tedavi 61

8.2 / Tedavi Etkinli¤inin De¤erlendirilmesi 648.3 / Sonuçlar 64

4 / Poliartiküler Jüvenil ‹dyopatik Artrit 43

5 / Oligoartiküler Jüvenil ‹dyopatik Artrit 47

6 / Entesit ile ‹liflkili Artrit 51

7 / Jüvenil Psoriatik Artrit 55

� Bölüm IV — Jüvenil ‹dyopatik Artritte Üveit

9 / Jüvenil ‹dyopatik Artritte Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Yaklafl›mlar› 719.1 / De¤erlendirmeler 72

9.1.1 / Subjektif De¤erlendirmeler 729.1.2 / Objektif De¤erlendirmeler 74

9.2 / Fiziksel Aktivite 769.3 / Egzersiz 76

9.3.1 / EHA - Germe Egzersizleri 769.3.2 / Kuvvetlendirme Egzersizleri 779.3.3 / Aerobik (Kardiyovasküler) Egzersizler 789.3.4 / Propriyopseptif Egzersizler 789.3.5 / Akuatik Egzersizler 799.3.6 / Biyopsikososyal Model - Klinik Pilates Egzersizleri 80

9.4 / Ortezleme 819.4.1 / Üst Ekstremitede Ortezleme 819.4.2 / Alt Ekstremitede Ortezleme 829.4.3 / Ortez Kullanan Hastada E¤itim 82

9.5 / Fiziksel Modaliteler ve Elektroterapi 839.6 / Ergoterapi 849.7 / Hasta E¤itimi 84

� Bölüm V — Jüvenil ‹dyopatik Artritte Fizyoterapi

Jüvenil ‹dyopatik Artrit

Bölüm I

2

3

Jüvenil idyopatik artrit (J‹A), a¤›rl›kl› ola-rak periferik artrit ile ortaya ç›kan, endojenya da eksojen antijenlerin patogenezinde rolald›¤›, ba¤›fl›kl›k siteminde artm›fl yang›salyan›tla belirginleflen süre¤en bir hastal›kt›r.Jüvenil idyopatik artrit, tekil bir hastal›k ol-maktan çok çeflitli klinik tablolar›n bir aradagörülebilece¤i bir hastal›klar toplam›d›r.

� 1.1 / Tarihçe

Jüvenil idyopatik artrit, birtak›m eski has-tal›klar›n yeni ortak ad›d›r. Jüvenil idyopatikartrit, jüvenil romatoid artrit (JRA) ve jüvenilkronik artrit (JKA) yerine geçen ve her iki es-ki tan›m› da ortak olarak kapsayan bir terim-dir. Jüvenil idyopatik artrit, yüzy›llar önce-sinden beri tan›nan bir hastal›kt›r. Yap›lanarkeolojik çal›flmalarda M.S. 1000 y›llar›ndankalma iskelet de¤iflikliklerinin oldu¤u kronikartritli çocuk kal›nt›lar› bulunmufltur. Hasta-l›¤›n 1500’lerde tan›mlanmas›na karfl›n özen-li çal›flmalar 1800’lerde Cronil ve Diamest-berg'in çal›flmalar›na kadar yap›lmam›flt›r.1890 y›l›nda kronik artritli çocuklarda büyü-me bozukluklar› iki araflt›rmac› taraf›ndan ilkkez bildirilmifltir. Bunu izleyerek 1897’de Dr.George F. Still taraf›ndan yap›lan çal›flma ileçocuklardaki süre¤en artritin yetiflkinlerdekiromatoid artritten oldukça farkl› oldu¤u gös-terilmifltir. 1972 y›l›nda Amerikan Romato-loji Birli¤i (ACR), JRA olarak adland›r›lanhastal›¤› klinik formlar›na göre sistemik bafl-lang›çl›, oligoartiküler ve poliartiküler tip ol-

mak üzere 3 alt tipe ay›rm›fllard›r. Fakat bus›n›flaman›n hastal›¤›n baz› tiplerini tam ola-rak aç›klayamad›¤›n› düflünen Avrupa Roma-tizma ile Savafl Ligi (EULAR)’a ba¤l› Pedi-yatrik Romatoloji Grubu, 1977 y›l›nda hasta-l›¤› jüvenil kronik artrit (JKA) olarak adland›-r›p yeniden s›n›fland›rm›flt›r. Bu s›n›flamayagöre hastal›k klinik formlar›na göre oligoar-tiküler, RF pozitif poliartiküler, RF negatifpoliartiküler, jüvenil spondilartropati, jüvenilankilozan spondilit, jüvenil psoriatik artrit veyang›sal barsak hastal›klar› ile iliflkili artritolarak alt tiplere ayr›lm›flt›r. Uluslararas› birs›n›fland›rma oluflturmak amac›yla 1995 y›-l›nda Santiago’da (fiili) toplanan Avrupal› veAmerikal› bilim adamlar› hastal›¤› jüvenil id-yopatik artrit (J‹A) olarak adland›r›p Ulusla-raras› Romatizma ile Savafl Ligi (ILAR) s›n›f-lamas›n› oluflturmufllard›r (Tablo 1).

� 1.2 / Jüvenil ‹dyopatik Artrit S›n›flamas›

Hastal›¤›n ana tan›sal ölçütleri, 16 yafl›n-dan önce bafllayan, 6 haftadan uzun süren, birveya daha fazla eklemi tutan artritin varl›¤›ile eklem iltihab›na neden olabilecek di¤ernedenlerin d›fllanmas›d›r. Artrit, eklemde flifl-me, ›s› art›fl›, hareket k›s›tl›l›¤› ya da k›zar›k-l›k olarak tan›mlan›r. Bu tabloya a¤r› da efllikedebilir.

Günümüzde tüm merkezlerce kullan›l-mas›na çal›fl›lan ILAR kriterleri önce 1995y›l›nda Santiago, 1998’de ise Durban s›n›fla-

Jüvenil ‹dyopatik Artritte Klinik Bulgular ve S›n›flama

1

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

t

4

1

ma ölçütleri ad› alt›nda, bir kez daha gözdengeçirilip, son olarak ise 2001 Edmonton dü-zenlemesi ile yay›mland›.

Onalt› yafl›ndan önce bafllayan (jüvenil),nedeni bilinmeyen (idyopatik) ve en az 6 haf-ta süren artritlerin s›n›flamas› Durban ölçüt-lerine göre Tablo 1’deki gibi yap›lmaktad›r(Tablo 1).

Bu kadar çok s›n›flama yapma çabas›n›nbirkaç nedeni vard›r. Bu, bafll›k veya bafll›klaralt›nda toplanmaya çal›fl›lan tek bir hastal›kde¤ildir; çocukluk ça¤›nda eklem iltihab›nayol açan ancak nedeni bilinmeyen, ortaközellikleri yan›nda birçok farkl›l›klar› da olanheterojen bir grup klinik tablolar bütünüdür.Dolay›s› ile bu alt gruplar›n birbirinden fark-l› etyo-patogenetik, klinik, prognostik ve te-davi farkl›l›klar› vard›r. Ayr›ca dünyan›n de-¤iflik merkezlerinde bu grup hastal›klar ileu¤raflan araflt›r›c›lar›n ve klinisyenlerin ayn›dili kullanmas› da çok önemlidir. Uluslarara-s› bir s›n›flama ile hem daha homojen yeni altgruplar tan›mlanabilir hem de elde edilenaraflt›rma sonuçlar› herkes taraf›ndan anlafl›-labilir ve paylafl›labilir hale getirilir.

Her altgrup için bir bafllang›ç, bir de gidifl(seyir) tipi de¤erlendirilmesi yap›lmaktad›r.Söz konusu tan› ölçütlerinin ülkemizde dedo¤rulamas› yap›lm›fl olup, kullan›labilirli¤ikan›tlanm›flt›r.

Bafllang›ç tipi derken ilk 6 aydaki tablogöz önüne al›n›r. Hastal›k gidifl tipi saptan›r-ken ise 6 aydan sonra tabloya yerleflen de¤i-fliklikler temel al›n›r. Örne¤in tipik atefl, dö-küntü ile baflvuran bir hastaya inceleme so-nucu sistemik bafllang›çl› J‹A tan›s› konur.Ancak izlem s›ras›nda hastan›n sistemik bul-gular› gerileyip, beflten fazla ekleminde artrittabloya hakim olabilir. O zaman sistemikbafllayan ama poliartiküler devam eden J‹-A’dan söz edebiliriz. Bu yaklafl›m özelliklehastal›¤›n prognozunu dolay›s› ile tedavisinibelirlemede ve daha homojen alt gruplaroluflturmada önem kazanmaktad›r.

� 1.3 / Epidemiyoloji

Hastal›klar›n epidemiyolojik özellikleri-nin bilinmesi genetik ve çevresel faktörlerinhastal›k üzerindeki etkisini saptamada, teda-

viye yaklafl›mda ve koruyucu halk sa¤l›¤›n›ngelifltirilmesinde önemlidir. Çocuklar›n%7–8'i eklem a¤r›s›ndan yak›n›rken bunlar›nancak %1’inde süre¤en artrit geliflir.

Jüvenil idyopatik artritin görülme s›kl›¤›ülkeden ülkeye farkl›l›klar göstermektedir.Bu konuda birçok çal›flma yap›lm›fl olmas›nakarfl›n hastal›¤›n net bir insidans ve prevalansde¤eri bulunamam›flt›r. Yap›lan çal›flmalardaçeflitli ülkelerde saptanan ortalama insidansde¤erleri 9.2–25/100.000, ortalama prevalansde¤erleri ise 12–113/100.000 aras›ndad›r.Ülkemizde yap›lan bir çal›flmada ise J‹A pre-valans› 64/100.000 olarak bulunmufltur. Jü-venil idyopatik artritle ilgili olarak yap›lanepidemiyolojik çal›flmalarda saptanan önemlibulgulardan birisi de hastal›¤›n da¤›l›m›n›nve alt gruplar›n›n özellikle farkl› etnik grup-larda ve sosyoekonomik düzeylerde de¤ifl-kenlik göstermesidir. Geliflmifl ülkelerde J‹Aözelliklerde k›zlarda daha s›k görülmesinekarfl›n geliflmekte olan ülkelerde erkeklerdehastal›k daha s›k görülmektedir. Geliflmifl ül-kelerde en s›k görülen J‹A tipi ANA pozitif-li¤i ve üveit varl›¤› ile süren oligoartrit ikengeliflmekte olan ülkelerde bu alt gruba dahaaz s›kl›kta rastlanmaktad›r. Buna karfl›n, bizebenzeyen ülkelerde en s›k görülen J‹A tipi isesistemik J‹A, geç bafllang›çl› ya da entesit ileiliflkili artrit ve poliartiküler J‹A olmaktad›r.

� 1.4 / Etyopatogenez

Jüvenil idyopatik artrit bafll›¤› alt›ndatoplanan klinik tablolar›n etyopatogenezitam olarak bilinmemektedir. Fakat iki ananeden üzerinde durulmaktad›r. Bunlardanbirincisi hastalarda bulunan immünolojikyatk›nl›k, ikincisi ise çevresel etkenlerdir.Çevresel nedenler içinde en çok suçlanan en-feksiyonlar olmakla birlikte stres ve travmada etyolojide önemli rol oynamaktad›r. Özel-likle düflme sonras› oluflan oligoartrit hasaraba¤l› yeni otoantikorlar›n ortaya ç›kmas›naba¤lanabilir. ‹mmünolojik yatk›nl›kta en çoksuçlanan nedenler ise belli doku gruplar›n›nvarl›¤›d›r. Bu bafll›k alt›nda en çok sözü edi-lenler ise HLA-B27 ve HLA DR4’tür. Çev-resel etmenler aras›nda en çok suçlananlar iseenfeksiyonlard›r. Hastal›k enfeksiyonla bir-likte ya da postenfeksiyöz süreçte ortaya ç›ka-

5

Klin

ik B

ulgu

lar

ve S

›n›f

lam

a

1

� Tablo 1. Jüvenil idyopatik artritte s›n›flama ve tan›land›rma.

Hastal›k Ölçütler Tan›mlay›c›lar D›fllanacak hastal›klar

1. Sistemik artrit 1. En az 2 hafta süren 1. Bafllang›ç yafl› 1. Yenido¤an bafllang›çl›a. Kesin gösterilmifl, pik yapan atefl multi-enflamatuvar

hastal›k

2. Eritematöz döküntü 2. Artritin gidifli 2. Periyodik sendromlar a. Oligoartiküler (özellikle ailesel Akdenizb. Poliartiküler atefli)c. Yinelemeyen tip

3. Artrit 3. Hastal›k gidifli 3. ‹laç duyarl›l›¤›

b. Olas› Artritin olmad›¤› durumda 4. Pozitif ANAyukar›daki ikisine ek olarak

1. Yayg›n lenf bezi büyüklü¤ü 5. Pozitif RF2. Hepatomegali ya da

splenomegali

2. RF negatif poliartrit Hastal›¤›n ilk 6 ay›nda ya da 1. Bafllang›ç yafl› Pozitif RFdaha fazla eklemin artriti

1. Artrit da¤›l›m› a. Simetrikb. Asimetrik

3. Pozitif ANA

4. Üveit

3. RF Pozitif poliartrit 1. Hastal›¤›n ilk 6 ay›nda 1. Bafllang›ç yafl› Ailede psoriazis öyküsü5 ya da daha fazla eklemin artriti

2–3 ayl›k süre d›fl›nda en az 1. Artrit da¤›l›m› 2 kez saptanan pozitif RF a. Simetrik

b. Asimetrik

3. Pozitif ANA

4. Oligoartrit Hastal›¤›n ilk 6 ay›nda 1-4 1. Bafllang›ç yafl› 1. Ailesel psoriaziseklemin tutuldu¤u artrit

2. Artrit da¤›l›m› 2- Ailesel spondilartropatia. Büyük eklemlerb. Küçük eklemlerc. A¤›rl›kl› üst ekstremitenin

tutuldu¤ud. A¤›rl›kl› alt ekstremitenin

tutuldu¤u

3. Pozitif ANA 3. Pozitif RF

4. Üveit

5. Uzam›fl oligoartrit 1. Hastal›¤›n ilk 6 ay›nda 1-4 1. Bafllang›ç yafl› 1. Ailede psoriaziseklemin tutuldu¤u artrit

2. Hastal›¤›n ilk 6 ay›ndan 2. Artrit da¤›l›m› sonra 5 ya da daha fazla a. Büyük eklemlereklemin tutuldu¤u artrit b. Küçük eklemler

c. A¤›rl›kl› üst ekstremitenin tutuldu¤u

d. A¤›rl›kl› alt ekstremitenin tutuldu¤u

3. Pozitif ANA

4. Üveit

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

t

6

1

bilir. Özellikle enterik enfeksiyonlar, parvo-virus B19, rubella, kabakulak, hepatit B, Ebs-tein-Barr virüsü ve mikoplazma enfeksiyonu-nu izleyerek söz konusu klinik tablolar ortayaç›kabilmektedir. Ama bugüne dek yap›lan ça-l›flmalarda net bir enfeksiyon ve ard›ndan or-taya ç›kan J‹A klinik tablosu iliflkisi gösterile-memifltir.

Çeflitli nedenler ile uyar›lm›fl olan T len-fositleri Th1 ve Th2 olmak üzere iki ana altgruba farkl›lafl›rlar. J‹A’da bask›n olan Th2hücrelerdir. Bu hücrelerden sal›nan medya-törler makrofajlar› uyararak yang›sal sitokin-lerin (özellikle interlökin 1 ve 6, tümör nek-rozis faktör 6) ve öncülerinin sal›nmas›na yolaçmaktad›r. Bu sal›n›m sonucu ise hedef ek-lem üzerinde çeflitli yang›sal olaylar baflla-maktad›r. Eklemde oluflan yang›sal etkileflimsonucu sinovit ve eklem içi s›v› miktar›ndaartma olmaktad›r. Sinovit, villöz hipertrofi vesubsinovyal dokuda hiperemi ile karakterize-

dir. Süre¤enleflmifl enflamasyon sonucu olu-flan sinovyal hipertrofi ve sinovit ise pannusolarak adland›r›lmaktad›r.

� 1.5 / Klinik Belirtiler

Jüvenil idyopatik artrit bafll›¤› alt›nda in-celenen alt gruplar›n klinik gidifli ve özellik-leri alt gruplara göre afla¤›da anlat›lacakt›r.

1.5.1 / Sistemik Jüvenil ‹dyopatikArtrit

Jüvenil idyopatik artritli hastalar›n yakla-fl›k %10–20’sini sistemik J‹A alt grubu olufl-turmaktad›r. Aral›kl› yüksek atefl ve di¤er ek-lem d›fl› bulgularla karakterizedir. K›z-erkekgörülme oran› eflittir. Etkilenen çocuklar ge-nellikle 4 yafl›ndan küçük olmakla birlikteherhangi bir yaflta da hastal›k görülebilir.Atefl karakteristik olarak günde bir ya da ikikez 39.5 dereceye kadar yükselir. Daha sonra

� Tablo 1. [devam›] Jüvenil idyopatik artritte s›n›flama ve tan›land›rma.

Hastal›k Ölçütler Tan›mlay›c›lar D›fllanacak hastal›klar

6. Entesit ile iliflkili Artrit ya da entesitin birlikte 1. Bafllang›ç yafl› 1. Pozitif ANAartrit oldu¤u ya da her birinin

afla¤›dakilerden en az ikisi ile birlikte oldu¤u durum:

1.Sakroilyak eklem duyarl›l›¤› 2 Artrit da¤›l›m› 2. Pozitif RFa. Büyük eklemlerb. Küçük eklemlerc. A¤›rl›kl› üst ekstremitenin

tutuldu¤ud. A¤›rl›kl› alt ekstremitenin

tutuldu¤ue. Büyük, küçük eklem

tutulum fark›n›n olmad›¤›f. Aksiyel iskelet sistem

tutulumu

2.Enflamatuvar bel a¤r›s› 3. Yang›sal barsakhastal›¤› artriti

7. Jüvenil psoriatik Artrit ve psoriazis ya da E‹A’de oldu¤u gibi Pozitif RFartrit artritle birlikte psoriazisin

aile öyküsü ile birklikte

1.Daktilit2.T›rnak bozukluklar› (yenik

ya da onikoliz)

8. Di¤er Herhangi bir s›n›fa sokulmayan ya da birden çok s›n›fa giren olgular

7

Klin

ik B

ulgu

lar

ve S

›n›f

lam

a

1

normale hatta normalin alt›na bile iner. Ateflgün içinde sabah ve akflam olmak üzere 2 kezpik yapar. Hastalar›n ço¤unda ateflle berabervücudun herhangi bir bölümünde ço¤unluk-la gövde ve proksimal ekstremitelerde pemberenkli, ateflin düflmesi ile beraber kendili¤in-den sönen; bazen kafl›nt›l› olabilen tipik ola-rak maküler, ortas› soluk, bir santimetredenküçük döküntüler ortaya ç›kar. Atefl piklerihastal›¤›n bafllang›ç dönemlerinde tipik ol-mayabilir. Ço¤unlukla tedavi bafllad›ktansonra da karakteristik atefl pikleri görülebilir.Di¤er sistemik bulgular yorgunluk, irritabili-te, uykuya e¤ilim ve kas a¤r›lar›d›r. Bu belir-tiler genellikle ateflin yükselme dönemindegörülür. Ateflin düflmesi ile birlikte bu yak›n-malar kaybolur. Hastalar›n ço¤una yak›n bö-lümünde belirgin miyalji, artralji veya geçiciartrit özellikle ateflli atak s›ras›nda görülebi-lir. Bu belirtiler ateflin düflmesi ile geriler.Bazen hastal›k s›ras›nda, bir k›sm›nda persis-tan artritin görüldü¤ü çoklu eklem tutulu-munun oldu¤u, hem küçük hem de büyük ek-lemlerin tutuldu¤u poliartiküler tip geliflebi-lir. Eklem tutulumu bafllang›çta oligoartiti-küler olmas›na karfl›n zaman içinde hastal›kço¤unlukla poliartiküler tipe dönüflür. Tutu-lan eklemler, ço¤unlukta diz, dirsek, el-ayakbile¤i ve kalça eklemleri olmakla birlikte her-hangi bir küçük eklemde tutulabilir. Kalçaeklemi tutuldu¤unda ço¤unlukla bilateraldirve destrüktif gidifllidir. Hastalar›n ço¤undakullan›lan steroide, hareketsizli¤e, kötü bes-lenme ve artm›fl sitokin düzeylerine ba¤l› ola-rak ortaya ç›kan osteoporoz vard›r. Poliartitgelifltikten sonra tipik atefl ve döküntü atakla-r› ço¤unlukla kaybolur. Bu durumda hastal›kpoliartiküler tipten ay›rt edilemez. Bazenhastal›k sistemik semptomlar d›fl›nda herhan-gi bir klinik belirti göstermeden ataklar ha-linde yineleyebilir (atefl ve döküntü gibi). Da-ha az s›kl›kta hastalarda tenosinovit, sinovyalkist, peritonit, miyokardit olmadan valvülitveya beraberinde miyokardit, pulmoner pa-renkimal hastal›k, santral sinir sistem tutulu-mu, renal tutulum, krikoaritenoid eklem tu-tulumuna ba¤l› olarak stridor ve lenfödem gi-bi daha nadir klinik belirtilerle karfl›m›za ç›-kabilir. Hastalar›n yaklafl›k üçte birinde belir-gin lenfadenopati ve/veya hepatosplenome-gali görülür. Yang›sal sürece ba¤l› olarak ka-

raci¤er enzimlerinde hastal›¤›n aktif döne-minde hafif yükseklik saptanabilir. Plörezi veözellikle de perikardit hastalar›n yaklafl›k%50’sinde görülür. Buna ra¤men hastalar›nço¤u asemptomatiktir. Perikardit ve miyo-kardit steroid tedavisine çok h›zl› yan›t verir.Artrit ise bu semptomlara efllik edebilir ya dahaftalar veya aylar sonra ortaya ç›kabilir vetan›y› zorlaflt›rabilir. Sistemik artriti olanhastalarda genellikle semptomlar›n fliddetidaha belirgindir. Ancak nadiren ciddi a¤r›la-r› olur. Bu durumda malignite flüphesi d›fllan-mal›d›r. Sistemik artriti olan hastalar›n ço¤userözit ile baflvurabilirler. Bunlar›n %33’üperikardittir. Atefl ve di¤er semptomlar nadi-ren aylarca sürebilir ancak 6 aydan daha faz-la sürekli olmas› nadirdir.

Sistemik J‹A’l› hastalarda belirgin lökosi-toz vard›r. Bu say› bazen 100.000/mm3’ü afla-bilir. Belirgin sola kayma vard›r. C-reaktifprotein, ferrittin, C3 ve C4 düzeyinde yüksel-me vard›r. Hastalarda belirgin olarak normo-sitik-normokrom ya da mikrositik-hipokromkarakterde kronik hastal›k anemisi vard›r. Be-lirgin anemi hastalar›n %40’›nda görülür.Aneminin nedeni demir eksikli¤i, etkisiz erit-ropoez, yetersiz beslenme ve kullan›lan ilaç-lara ba¤l› olarak ortaya ç›kan gastrointestinalkay›p olabilir. Sistemik bafllang›çl› J‹A’l›lar›nhemen hemen tamam›nda ANA ve RF nega-tiftir. Eritrosit çökme h›z› belirgin olarakyükselmifltir ve ço¤unlukla 100 mm/saat’tenfazlad›r. Tüketim koagülopatisi ve karaci¤erfonksiyonlar›nda ciddi bozukluk görülebilir.Akut faz göstergesi olan ferritin belirgin ola-rak artm›flt›r. Yüksek sedimentasyon h›z› vesüregelen enflamasyonun di¤er bulgular› eflli-¤indeki düflük ve hatta normal trombosit sa-y›s› farkl› bir tan›y› (lösemi, sepsis) ya da tü-ketim koagülopatisi ile komplike olmufl J‹A’y›düflündürmelidir. Sistemik artriti olanlardaorta fliddette koagülopati görünürde s›kt›r.Ancak hastalar›n küçük bir k›sm›nda hastal›-¤›n erken döneminde makrofaj aktivasyonsendromu (MAS ya da hemofagositik sen-drom) geliflebilir. MAS yaflam› tehdit edici birhastal›kt›r. Bu hastalarda tipik olarak; orta/a¤›r D‹K (trombositopeni, artm›fl fibrin y›-k›m ürünü, artm›fl fibrin d-dimer, azalm›fl fib-rinojen, uzam›fl protrombin ve parsiyel trom-boplastin zaman›) vard›r. MAS'l› hastalarda

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

t

8

1

ayr›ca belirgin olarak azalm›fl eritrosit sedi-mentasyon h›z›, a¤›r anemi, lökopeni, karaci-¤er fonksiyon bozukluklar› (düflük albumin veartm›fl transaminaz düzeyleri) görülür. MASpoliartritli hastalarda da bildirilmifl ve özel-likle EBV gibi viral enfeksiyonlar, NSA‹D gi-bi ilaçlar, intramüsküler alt›n preparatlar› vesülfasalazine ba¤l› olarak geliflebilece¤i önesürülmüfltür. MAS'›n görülmesi için hastala-r›n tipik sistemik bafllang›çl› dönemde olma-s›na gerek yoktur. Hastalarda süre¤en atefl,hepatosplenomegali, lenfadenopati ve ensefa-lopati vard›r. Kesin tan› kemik ili¤i aspirasyo-nu ve doku biyopsilerinde hemofagositozungösterilmesi ile konur.

Sistemik bafllang›çl› J‹A’l› hastalarda ge-nellikle üveit görülmez.

JIA’ya ikincil olarak geliflen AA tipi ami-loidoz hastal›¤›n önemli komplikasyonlar›n-dan birisidir. Amerika’da nadir görülmesinekarfl›n, Avrupa’da %5 oranda görülebilece¤ibildirilmifltir.

Bu hastalarda büyüme-geliflme gerili¤is›kl›kla görülür. Bu durum aktif hastal›k, ye-tersiz beslenme ve kullan›lan kortikosteroideba¤l› olabilir. Ancak aktif hastal›¤›n kontrolalt›na al›nmas› ve remisyonu ile birlikte nor-mal büyüme yakalanabilir. Jüvenil idyopatikartritlilerde mortalite oran› Amerika’da%1’in alt›ndad›r. Ancak sistemik J‹A’l›larda15 y›ll›k sürvi %86’y› geçmemektedir.

1.5.2 / Oligoartiküler Jüvenil ‹dyopatik Artrit

Geliflmifl ülkelerde en s›k görülen J‹A altgrubudur. Hastalar›n üçte ikisini k›zlar olufl-turur. Hastal›k genellikle 1 ve 4 yafllar› ara-s›nda bafllar. Oligoartiküler tip, hastal›¤›n iz-lem süresinde yeni eklem tutulumu olup ol-mamas›na göre iki alt grupta de¤erlendirilir:

a. Sürekli (persistent) oligoartiküler J‹A:6 aydan sonra da tutulan eklem say›s›4 veya daha az ise hasta bu kategoridede¤erlendirilir.

b. Uzam›fl (extended) oligoartiküler J‹A:6 aydan sonra hastal›k yavafl olarakilerliyor ve tutulan eklem say›s› gide-rek art›yorsa hasta bu gruba al›n›r.

Daha önce kullan›lan EULAR s›n›flama-

s›na göre oligoartiküler form, bafllang›ç yafl›-na göre erken ve geç bafllang›çl› olmak üzere2 alt gruba ayr›lmakta idi. Durban s›n›flamaölçütlerinde sözü edilen oligoartiküler formerken tipe uymaktad›r. Geç bafllang›çl› olan,yani 6 yafl›ndan sonra bafllayan, erkek çocuk-lar›nda daha s›k görülen, alt ekstremitede,özellikle kalçalarda, genellikle asimetrik ar-trit yapan ve s›k olarak HLA B27 iliflkisi gös-terilebilen alt grup, oligoartiküler bafll›¤› al-t›ndan al›n›p ‘entesit ile iliflkili artritler’ gru-buna sokulmufltur.

Oligoartiküler tip ABD ve Bat› Avru-pa’dan bildirilen serilerin en büyük grubunuoluflturmaktad›r (%35–40).

Oligoartiküler tutulum genellikle 6 yafl›n-dan önce bafllar ve özellikle k›z çocuklar›ndagörülür (5/1). Nadiren bafllang›ç yafl› 7 yafl›n›geçer. Hastalar›n tümünde RF negatiftir,%70 kadar›nda ise ANA pozitif bulunur. Da-ha çok alt taraf eklemleri asimetrik olarak tu-tulur. En s›k diz, ayak bile¤i hastal›¤a kat›l›r-ken kalça tutulumu çok nadirdir. Küçük ek-lemlerde de artrit nadiren görülebilir. Erkendönemde ufak eklem tutulumu hastal›k sey-rinde tutulan eklem say›s›n›n artabilece¤iniya da sedef artropatisi geliflebilece¤inin ha-bercisi olabilir. Bazen sadece tek eklem tutu-lumu da olabilir (monoartrit). Eklem bulgu-lar› genellikle geriler, ciddi bir fonksiyonkayb›na yol açmaz. Yak›nmalar sinsi veya anibafllang›çl› olabilir. ‹lk yak›nma genellikledinlenme sonras› topallamad›r. Hasta genel-likle bafllang›çta bunun fark›nda de¤ildir. Sa-bah sertli¤i geçtikten sonra hasta kofltu¤undatopallama daha belirgin hale gelir. Eklemdeflifllik, k›zar›kl›k, ›s› art›fl› da görülebilir. Atefl,yorgunluk ve kilo kayb› gibi genel hastal›kbelirtileri nadiren görülür.

Bu grupta temel sakatl›k nedeni eklem-den çok göz tutulumudur. Çocuklar›n ortala-ma dörtte birinde sinsi olarak bafllayan kro-nik ön üveit (iridosiklit) ortaya ç›kmaktad›r.Erken tan› konmaz ve tedavi edilmezse bandkeratopati, katarakt ve giderek körlük gelifle-bilir. Ancak elimizde göz tutulma riski tafl›-yan çocuklar› önceden belirleme olana¤› var-d›r. Bu çocuklar›n %95’inde antinükleer an-tikor (ANA) pozitif olarak bulunmaktad›r.Özetlersek, 6 yafl›ndan küçük bir çocukta,

9

Klin

ik B

ulgu

lar

ve S

›n›f

lam

a

1

özellikle k›z çocu¤unda, 1-4 ekleminde artritsaptan›rsa ve bu çocuk ANA pozitif ise ondakronik ön üveit riski %80 civar›ndad›r. Bunedenle bu çocukta yak›nma olsun olmas›n 3ayda bir biyomikroskop yard›m›yla üveit ta-ramas› yap›lmas› ana kofluldur. Bu iliflki gös-terildi¤inden beri bu hastalarda üveite ba¤l›ciddi görme kayb› s›kl›¤› anlaml› olarak azal-m›flt›r. Ülkemiz J‹A’l› hastalar›nda üveit s›k-l›¤› ve ANA pozitifli¤i Bat› ülkelerinden bil-dirilen serilere göre daha azd›r.

Genel büyüme gerili¤i nadirdir. Ancaktutulan eklemdeki hasar›n fliddetine ba¤l›olarak ekstremiteler aras›nda belirgin uzun-luk fark› görülebilir. Oligoartritli hastalar›nyaklafl›k %20’si 5 y›l içinde yineleyebilir.

Oligoartiküler erken bafllang›çl› hastala-r›n %70’inde antinükleer antikor pozitifli¤iile birlikte romatoid faktör genellikle nega-tiftir. Hasl›¤›n akut epizodik dönemi d›fl›ndaakut faz yan›t› genellikle belirgin de¤ildir.Aktif artrit durumunda hafif anemi ve hafiflökositoz görülebilir.

Uzam›fl (extended) oligoartiküler gidifl:Bu gruba giren hastalar daha önceki s›n›fla-malarda oldukça ciddi sorun oluflturmaktaidi. Hastal›k bafllang›c›nda oligoartiküler tip-te eklem tutulumu olan fakat ne ANA pozi-tifli¤i ne de üveiti saptanan ve ço¤unlukla daerkek olan bu çocuklar›n hangi bafll›k alt›ndatoplanaca¤› belirsizdi. Bu grup çocuklar›n enilginç özelliklerinden birisi de bu hastalar›nbelli bir süre sonunda poliartiküler tutulumadönüflmeleridir. Bu grupta yer alan hastalar›nözgün bir laboratuvar verisi yoktur ve gidifl-leri de genellikle iyidir. Bu grup olgular ço-¤unlukla metotreksat tedavisine de oldukçaolumlu yan›t verirler.

1.5.3 / Poliartiküler Jüvenil ‹dyopatik Artrit

Poliartrit J‹A'l› hastalar›n yaklafl›k %30-40’›nda görülür. Bu grupta 5 ve / veya dahafazla eklem tutulumu vard›r. Hastalar›n yak-lafl›k %75'i k›zd›r. Hastal›k 1–3 ve 8–10 yafl-lar›nda yo¤un olarak görülür. Hastal›k RFpozitif veya negatif olmak üzere 2 alt grubaayr›l›r. RF negatif hastal›k tüm J‹A’l›lar›n%20–30'unu oluflturur. RF pozitif hastal›kise tüm J‹A'l›lar›n %5–10'unu oluflturur. RF

negatif poliartrit herhangi bir yaflta görülebi-lir. Ancak ço¤unlukla erken çocukluk yaflla-r›nda görülür. Ancak RF pozitif hastal›k 8 ya-fl›ndan önce nadiren görülür. Her iki gruptada k›zlar daha çok etkilenir. RF pozitif poli-artiküler tip eriflkin tip romatoid artritin ço-cuklardaki karfl›l›¤›d›r. RF negatif olan hasta-lar›n ancak %20’si eriflkin sero-negatif roma-toid artrite benzer. Her iki gruptan hastalar›ntipik olarak yorgunluk hafif atefl, hafif kilokayb› ve anemiye ait bulgu ve semptomlar›vard›r. Ayr›ca hastalarda orta derecede hepa-tosplenomegali ve hafif düzeyde büyüme ge-rili¤i görülebilir. Bafllang›çta artrit genelliklesimetriktir. Nadiren asimetrik poliartrit ola-rak bafllayabilir. Baz› olgularda bir kaç eklemtutulumu fleklinde bafllay›p zamanla poliartritfleklini al›r. Elin küçük eklem tutulumu (özel-likle proksimal küçük eklemler ve metakar-pofalengeal eklemler) ve el bile¤i eklemleri-nin simetrik olarak tutulumu tipiktir. Ayn›zamanda ayaklar›n küçük eklem tutulumu,daha az s›kl›kta olsa da görülebilir. Kalça, bo-yun, omuz, temporomandibuler eklem tutu-lumu hastalar›n yaklafl›k %50'sinde görülebi-lir. Zamanla servikal spinal eklem tutulumufüzyonlara, C1 ve C2 subluksasyonlar›na vebuna ba¤l› spinal kord bas›s›na ba¤l› semp-tomlara yol açabilir. Özellikle kalça tutulumuyüksek morbidite ile iliflkilidir ve s›kl›kla 20yafl›ndan önce eklemin de¤ifltirilmesi gereke-bilir. Bafllang›çta üveit olmamakla birliktehastalar›n %5’inde hastal›k seyri s›ras›ndaüveit geliflebilir.

Seronegatif poliartriti olan hastalarda ya-k›nmalar ani bafllang›çl› ya da sinsidir. Genel-likle erken yafl çocuklarda görülür. Sistemikhastal›¤a özgü olan atefl ve döküntü genellik-le görülmez. Tutulan eklemlerde flifllik, k›za-r›kl›k, a¤r› ve harekat k›s›tl›l›¤› belirgindir.Ancak belirgin destrüksiyon ço¤unlukla gö-rülmez. Bu hastalar›n yaklafl›k %25'indeANA pozitif olabilir. Bu hastalarda bafllan-g›çta negatif olan RF hastal›k süresince denegatif kal›r.

Seropozitif poliartiküler J‹A’l› hastalardada yak›nmalar ani veya sinsi bafllang›çl› olabi-lir. Bu grup tüm J‹A’l› hastalar›n %5’ini olufl-turur. Bu grup hastalar ço¤unlukla 8 yafl›n-dan büyük çocuklard›r. Subkutan nodüller

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

t

10

1

genellikle bas›nca maruz kalan yerlerde dahabelirgin olarak görülürler. Histolojik olarakbu nodüller eriflkin romatoid artritteki roma-toid nodüllere benzer. Nodüller spontan ola-rak gerileyip tekrar ortaya ç›kabilir. Nodülvarl›¤› RF titresi ile paraleldir. Baz› hastalar-da romatoid vaskülit kendisini ço¤unlukla altekstremitelerde ülseratif lezyonlar fleklindegösterir. Bu durum romatoid faktör, immü-noglobulin ve immün komplekslerin damarduvar›na oturmas› sonucu görülür. Eklem-lerdeki y›k›m ilerleyicidir ve ço¤unlukla biry›l içinde kal›c› deformite b›rak›r. Nadirenhastalarda lökopeni ve splenomegalinin eflliketti¤i Felty sendromu veya Sjögren sendro-muna ait bulgular efllik edebilir. Ancak soniki durum ço¤unlukla eriflkin romatoid artri-tin özelliklerindendir. Bu hastalar›n hemenhemen hepsinde RF, yaklafl›k yar›s›nda ANApozitiftir.

Poliartiküler tip J‹A’da genellikle süre¤enenflamasyona ba¤l› olarak orta derecede kro-nik hastal›k anemisi vard›r. Aktif hastal›k dö-neminde lenfadenopati ve hepatosplenome-gali saptanabilir. Hastal›¤›n aktivitesinin de-recesine göre belirgin olarak büyüme ve ge-liflme gerili¤i görülebilir. Karaci¤er enzimle-rinde hastal›¤›n aktivitesi ve kullan›lan teda-viye ba¤l› olarak yüksek de¤erler görülebilir.Aktif hastal›¤›n kontrol alt›na al›nmas› ile en-zim düzeyleri normale döner.

1.5.4 / Entesit ile ‹liflkili Artrit

Bu grupta yer alan hastalar özellikle son20 y›ldan bu yana pediyatrik romatolojininönemli tart›flma konular›ndan birisini olufl-turmaktad›r. Çünkü bu çocuklar hem J‹Aözelliklerini hem de jüvenil spondilartropatiözelliklerini tafl›maktad›r. Bu grupta yer alanhastalar›n tan›mlanmas› amac› ile bugüne dekTip II oligoartiküler JRA, geç bafllang›çl› jü-venil kronik artrit, SEA (seronegativite, ente-sopati ve artropati) sendromu, HLA B27 ilebirlikte olan artropati ve erken jüvenil spon-dilartropati gibi isimler önerilmiflse de Dur-ban s›n›flamas›na göre entesit ile iliflkili artrit(E‹A) tan›m› kullan›lmaktad›r. Bu çocuklardo¤rudan ankilozan spondilit ya da iltihapl›barsak hastal›¤›na ba¤l› spondilartrit tablosuile bafllamayan ancak zaman içinde spondilar-

tritlerden birine dönüflme olas›l›¤› tafl›yan ol-gulard›r.

E‹A ço¤unlukla erkek çocuklarda görülürve 10 yafl›ndan sonra ortaya ç›kar. Bu gruptayer alan çocuklar›n en önemli özellikleri RFve ANA’lar›n›n negatif olmas›, entesopatile-rinin ve alt ekstremite artrit ya da artraljileri-nin olmas›d›r. Hastalar›n yaklafl›k %60’›ndaHLA B27 pozitif olarak saptan›r.

Entesopati, tendonlar›n kemi¤e yap›flmabölgelerinin enflamasyonudur. En çok Afliltendonu etkilenir. Ayr›ca plantar fasyan›nkalkaneusa yap›flma yeri (topuk dikeni), tube-rositaz tibia, simfiz pubis civar›, trokanterleretraf› entesopatilerin s›k görüldü¤ü lokalizas-yonlard›r. Çocuklarda ilgili tendon bölgesin-de belirginleflen a¤r› ve duyarl›l›k ile ortayaç›kar. Fakat entesopati sadece jüvenil spondi-lartropatilere özgü bir bulgu de¤ildir.

Bu grup hastalarda görülebilen eklem tu-tulumu ço¤unlukla alt ekstremiteye yerleflen,asimetrik ve oligoartiküler tiptedir. Hastalar-da artritin ortaya ç›k›fl›n› ateflli hastal›klar yada travma provoke edebilir. OligoartikülerJ‹A’dan en önemli fark› kalça ekleminin çokdaha s›k olarak etkilenebilmesidir. Hastal›kbafllang›c›nda alt ekstremiteye yerleflen, uzunsüren artralji de klinik tabloya efllik edebilir.Bu dönemde aksiyel iskelet sisteminde tutu-lum nadirdir. Eklem tutulumu steroid olma-yan anti-enflamatuvar ilaçlara h›zla yan›t ve-rir. Artropati yineler tarzda sürebilir ve bazende uzun süren tam ya da parsiyel remisyonlarolabilir. Eklemlerde sekel oluflma oran› di¤ergruplara göre daha azd›r.

Hastal›¤›n gidiflini etkileyen en önemligösterge HLA B27 pozitifli¤idir. HLA B27pozitif olan olgularda ankilozan spondilitedönüflme oran› oldukça yüksektir ve hastal›ks›k s›k yinelemeler ile sürer. E‹A’n›n asl›ndajüvenil spondilartropatilerin erken dönemioldu¤unu savunan ve bu grup hastal›klar›nJ‹A bafll›¤› alt›nda de¤il de spondilitler içindede¤erlendirilmesini öneren araflt›rmac›lar davard›r.

Akut semptomatik üveit entesit ile iliflkiliartritli hastalar›n yaklafl›k %10-20’sinde gö-rülür. Üveit akut, a¤r›l› ve fotofobik iritis,sklera ve konjonktivan›n belirgin k›zar›kl›¤›ile karakterizedir. Üveit tek tarafl› ve ataklar

11

Klin

ik B

ulgu

lar

ve S

›n›f

lam

a

1

� Tablo 2. Çocukluk ça¤› sa¤l›k de¤erlendirme anketi.

Bu bölümde, çocu¤unuzun hastal›¤›n›n onun günlük yaflam faaliyetlerini nas›l etkilendi¤ini ö¤renmek istiyoruz.Bu sayfan›n arkas›na kendi görüfllerinizi ekleyebilirsiniz. Afla¤›daki sorular› yan›tlarken, B‹R ÖNCEK‹ HAFTAYIGÖZ ÖNÜNE ALIN ve lütfen çocu¤unuzun günlük hareket yetene¤ini en iyi tan›mlayan tek bir yan›t› iflaretleyi-niz. Sorular› yan›tlarken, SADECE HASTALIKTAN DOLAYI ORTAYA ÇIKAN GÜÇLÜKLER‹ VE KISITLILIKLARI BEL‹R-T‹N‹Z. Sorgulanan, çocu¤unuzun yafl›tlar›n›n da yapmas› beklenmeyen bir ifl ise, lütfen “Uygulanamaz” kutusu-nu iflaretleyiniz. Örne¤in e¤er çocu¤unuz herhangi bir hareketi HASTALIK NEDEN‹ ‹LE DE⁄‹L DE yafl› küçük ol-du¤u için yapmakta zorlan›yorsa, lütfen bunu “UYGULANAMAZ” olarak iflaretleyiniz.

Giyinme ve Kiflisel Bak›m

Çocu¤unuz

Ayakkab› ba¤lar›n› ba¤layabilmek ve dü¤melerini � � � � �

ilikleyebilmek dahil, kendi bafl›na giyinebiliyor mu

Saç›n› y›kayabiliyor mu � � � � �

Çoraplar›n› ç›karabiliyor mu? � � � � �

El t›rnaklar›n› kesebiliyor mu? � � � � �

Aya¤a Kalkma

Çocu¤unuz

Alçak bir sandalyeden veya yerden aya¤a kalkabiliyor mu? � � � � �

Yata¤a girip ç›kabiliyor veya bebek karyolas›nda ayakta

durabiliyor mu? � � � � �

Yemek Yeme

Çocu¤unuz

Taba¤›ndaki eti kesebiliyor mu? � � � � �

Bir fincan ya da barda¤› a¤z›na götürebiliyor mu?

Cips paketini açabiliyor mu? � � � � �

Yürüme

Çocu¤unuz

Ev d›fl›nda düz yolda yürüyebiliyor mu? � � � � �

Befl tane basama¤› ç›kabiliyor mu ? � � � � �

Yukar›daki iflleri yapmak için çocu¤unuzun genellikle kulland›¤› yard›mc› alet ve cihazlar› lütfen iflaretleyiniz:

Baston � – Giyinmek için kullan›lan aletler ( dü¤me ilikleme aleti, fermuar

çekme aleti, uzun sapl› ayakkab› çekece¤i, vs.) �

Yürüteç � – Çevresi kal›nlaflt›r›lm›fl kalem veya özel gereçler

(çatal, kafl›k, b›çak vs.) �

Koltuk de¤ne¤i � – Özel yap›lm›fl veya desteklenmifl sandalye �

Tekerlekli sandalye � – Di¤er ( lütfen belirtiniz ..................................................................) �

Çocu¤unuzun HASTALI⁄INDAN DOLAYI baflka bir kimsenin yard›m›na ihtiyaç duydu¤u durumlar› iflaretleyiniz.

Giyinme ve kiflisel bak›m � – Yemek yeme �

Aya¤a kalkma � – Yürüme �

Hiç

zorl

anm

adan

Bir

az

zorl

anar

ak

Ço

k

zorl

anar

ak

Yap

am›y

or

Uyg

ula

nam

az

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

t

12

1

� Tablo 2. [devam›] Çocukluk ça¤› sa¤l›k de¤erlendirme anketi.

Hiç

zorl

anm

adan

Bir

az

zorl

anar

ak

Ço

k

zorl

anar

ak

Yap

am›y

or

Uyg

ula

nam

az

Vücut Bak›m› (Hijyen)Çocu¤unuzTüm vücudunu y›kay›p, kurulanabiliyor mu? � � � � �

Banyo küvetinde y›kanabiliyor mu? (küvete girip, ç›kabiliyor mu?) � � � � �

Tuvalet veya laz›ml›¤a oturup kalkabiliyor mu? � � � � �

Difllerini f›rçalayabiliyor mu? � � � � �

Saçlar›n› taray›p f›rçalayabiliyor mu? � � � � �

UzamaÇocu¤unuzBafl›n›n üzerindeki bir yerden a¤›r bir oyuncak kutusunu veya bir kitap al›p afla¤› indirebiliyor mu? � � � � �

Giysi veya bir ka¤›t parças›n› almak için yere e¤ilebiliyor mu? � � � � �

Bir kaza¤› bafl›ndan afla¤› geçirebiliyor mu? � � � � �

Omuzlar›n›n üzerinden geriye b›rakmak için boynunu çevirebiliyor mu? � � � � �

TutmaÇocu¤unuzTükenmez kalem veya kurflun kalemle yaz› yazabiliyor veya karalama yapabiliyor mu? � � � � �

Araba kap›s› açabiliyor mu? � � � � �

Önceden aç›lm›fl kavanoz kapaklar›n› açabiliyor mu? � � � � �

Musluklar› aç›p kapayabiliyor mu? � � � � �

Bir kap›y› açmak için tokma¤›n› çevirip,ayn› zamanda kap›y› itebiliyor mu?� � � � �

Faaliyetler (Aktiviteler)Çocu¤unuz Ayak iflleri görebiliyor, al›flverifl yapabiliyor mu? � � � � �

Otomobile, oyuncak arabaya veya otobüse binip inebiliyor mu? � � � � �

‹ki veya üç tekerlekli bisiklete binebiliyor mu? � � � � �

Ev ifllerini yapabiliyor mu? � � � � �

Koflup oynayabiliyor mu? � � � � �

Yukar›daki iflleri yapmak için çocu¤unuzun genellikle kulland›¤› yard›mc› alet ve cihazlar› lütfen iflaretleyiniz:

Yükseltilmifl tuvalet otura¤› � – Küvet tutamaçlar› �

Küvet taburesi � – Uzanmak için uzun sapl› aletle �

Kavanoz açaca¤› (önceden aç›lm›fl kavanozlar için) � – Banyoda kullan›lan uzun sapl› aletler �

Çocu¤unuzun HASTALI⁄INDAN DOLAYI baflka bir kimsenin yard›m›na ihtiyaç duydu¤u durumlar› iflaretleyiniz.

Vücut bak›m› (Hijyen ) � – Tutma ve açma

Uzanma � – Ayak iflleri ve ev iflleri �

A¤r›: Çocu¤unuzun hastal›¤›ndan kaynaklanan a¤r›s›n›n olup olmad›¤›n› ö¤renmek istiyoruz. Geçen hafta içinde, sizceçocu¤unuzun hastal›¤›ndan kaynaklanan ne kadar a¤r›s› oldu? A¤r›n›n fliddetini göstermek için afla¤›daki çizgi üzerine tekbir iflaret koyarak de¤erlendiriniz.

Genel de¤erlendirme: Romatizman›n çocu¤unuzu etkileyen tüm yönlerini gözden geçirip, onun ne derece etkilendi¤iniafla¤›daki çizgi üzerine tek bir iflaret koyarak de¤erlendiriniz.

A¤r›s›z 0 100 Çok fliddetli a¤r›

Hiç etkilenmedi 0 100 Çok etkilendi

13

Klin

ik B

ulgu

lar

ve S

›n›f

lam

a

1

halinde belirginleflebilir. Hatta iskelet yak›n-malar›ndan önce kendini gösterebilir. Yaniakut, tekrarlay›c›, bazen tek tarafl› olabilenön üveit durumunda geliflebilecek spondilitve alt ekstremitelerin asimetrik büyük eklemartriti ak›lda tutulmal›d›r. Tutulan eklemlerayak bile¤i, kalça, diz ve metatarsofalengealeklemlerdir. Akut anterior üvetin HLA B27pozitif olan hasta grubunda geliflme olas›l›¤›daha yüksektir.

1.5.5 / Jüvenil Psoriatik Artrit

Sedef artropatisi daha önce seronegatifspondilartritler grubunda ele al›nmaktayd›.Giderek daha iyi tan›mlanmas› sonucu, kendiismi ile an›labilecek kadar belirleyici özellik-leri oldu¤u karar›na var›ld›. Sadece spondilitve sakroileit ile seyreden tipi yine jüvenilspondilartritler aras›nda de¤erlendirilmekte-dir. Genellikle 9–12 yafllar› aras›nda bafllar vek›z çocuklar›nda erkeklere oranla biraz dahas›k görülür (3:2). Southwood’un önerdi¤i jü-venil psoriatik artrit (JPsA) tan› ölçütleri flöy-ledir: Majör olanlar artrit ve tipik sedef plak-lar›, minörler ise daktilit, yüksük t›rnak, sede-fe benzer döküntü, ailede sedef öyküsününbulunmas›. Kesin JPsA için 1 majör art› 3 mi-nör ya da 2 majör kriter gerekmekte, olas› ta-n› içinse 1 majör art› 2 minör yetmektedir.Artrit %50 olguda cilt lezyonlar›ndan önceortaya ç›kar. Eklem tutulumu de¤iflik kliniktablolar gösterir. Tipik olarak küçük eklem-leri tutan asimetrik bir oligo- veya poliartritolarak bafllar. Distal interfalangeal (D‹F) ek-

lem tutulumu sedef artritini düflündürür. Ge-nellikle bir ya da birkaç parma¤›n hem MCF,hem P‹F hem de D‹F eklemi birden tutulurve sosis parmak denen görüntü ortaya ç›kar.Bu görüntü artrit yan›nda fleksor tenosinovitile de oluflur. Hastalar›n %20–40 kadar›ndabu klinik tablo vard›r. Etkilenen parmaktat›rnaklarda çukurcuklar görülür. Baz› hasta-lar ise sero-pozitif poliartiküler J‹A’dakinebenzer simetrik poliartrit ile karfl›m›za gele-bilir. Hastalar›n bir bölümünde ise sakroileitve spondilit tipi tutulum olabilir. Sakroileitgenellikle tek tarafl›d›r. Jüvenil psoriatik ar-tritte aksiyel tutulum eriflkinlere oranla dahaazd›r ve yaflamlar›n›n daha ileri dönemlerin-de ortaya ç›kar. Eriflkinlerden bir fark› da ar-troplasti gerektiren kalça tutulumunun ço-cuklarda daha fazla olmas›d›r.

Sedefin deri bulgular› bazen çok belirginve yayg›n olabilir. Ancak baz› olgularda özel-likle aramak gerekebilir. Tipik olarak sedefplaklar› eklemlerin ekstansör yüzlerine, saçl›deriye, umbilikal çukura, perineye yerleflir.T›rnaklardaki sedef bulgular› da oldukça ti-piktir. Yüksük t›rnak görünümü, subungalhiperkeratoz, onikoliz gibi de¤ifliklikler ar-tritle seyreden sedef olgular›nda %60 ora-n›nda görülmesine karfl›l›k, artrit olmayan-larda %30–40 kadard›r.

Kronik ön üveit JPsA’da %17 oran›ndagörülmekte ve bunlar›n %60–70’inde ANApozitif olarak bulunmaktad›r. O nedenle 3-6ay aralarla biyomikroskopla göz muayenesigerekmektedir.

� Tablo 3. Jüvenil idyopatik artrit aktivitesinin belirlenmesinde kullan›lan 6 çekirdekli yöntemdeki de¤erlendir-me ölçütleri

� Hekim toplam iyilik de¤erlendirmesi (Görsel analog skala)

� Aile ve hasta sa¤l›k de¤erlendirmesi (Görsel analog skala)� ‹fllevsel etkilenim (CHAQ-Türkçe de¤erlendirmesi)� Aktif eklem say›s› � Hareket yetene¤i k›s›tlanm›fl eklem say›s› � Eritrosit çökme h›z›

– Bu de¤erlendirme yönteminde 6 ölçütten en az 3’ün de %30’dan çok iyileflme olmamas› yan›ts›zl›k, – 6 ölçütün üçünde %30 ile %50 aras›nda iyileflme saptanmas› göreceli (parsiyel) yan›t ve daha yüksek oranda

iyileflme olmas› ise tam yan›t olarak kabul edilmektedir.

Giannini E et al. Preliminary definition of improvement in juvenile arthritis. Arthritis Rheumatism 1997;40:1202-9.

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

t

14

1

� 1.6 / Tan›Jüvenil idyopatik artritin tan›s› tamam› ile

klinik ölçütlere dayan›larak yap›lmaktad›r(Tablo 1’de J‹A'n›n s›n›flama ve tan›land›r›l-mas› sunulmufltur). Jüvenil idyopatik artrittan›s›n›n konulabilmesi ve tam klinik tablo-nun oturmas› bazen uzun bir zaman diliminialabilir. Hastalar bafllang›çta farkl› tan›lar ileizlenebilir. Hastal›¤›n özgün bir laboratuvarverisi yoktur. Laboratuvar verileri yaln›zcaay›r›c› tan›da, alt gruplar› ay›rmada ve izlem-de yard›mc› olmaktad›r. Tan›da mutlaka herhastaya göz ön kamara muayenesi yap›lmal›-d›r. Jüvenil idyopatik artritte en büyük soruntan› konulmas›ndan çok hastal›k aktivitesininnas›l de¤erlendirilece¤i konusunda yaflan-maktad›r. Hastal›k aktivitesinin de¤erlendi-rilmesinde ailenin ve çocu¤un kendini nas›lhissetti¤i, aktif eklem say›s›, anemi düzeyi,trombosit say›s›, sedimentasyon h›z›, Stein-brocker skoru ve hekim de¤erlendirme skorukullan›lmakta ise de hiçbirinin aktiviteyi tamolarak ortaya koymad›¤› yap›lan çal›flmalarlagösterilmifltir. Bunu izleyerek özellikle1990'l› y›llar boyunca J‹A'l› çocuklar içinsa¤l›k de¤erlendirme yöntemleri üretilmifltir.Bu konuda kullan›mda olan JAFAR (JuvenileArtritis Functional Assesment Report), JA-FAS (Juvenile Arthritisfunctional AssesmentScala) ve CHAQ (Childhood Health Asses-ment Questionnaire) testleri bulunmaktad›r.J‹A’da özellikle CHAQ testi çok yayg›n ola-rak kullan›lmaktad›r. Bu test çeflitli dillere,bu arada Türkçeye de uyarlanm›flt›r (Tablo2). Hastal›k aktivitesinin de¤erlendirilmesin-de Amerikan Romatizma Derne¤inin (ACR)tan›mlad›¤› 6 çekirdekli seride en az 3 veride%30 ya da %50 düzelmenin olmas› aran›r(Tablo 3).

� Kaynaklar1. Demirkaya E, Ozen S, Bilginer Y, et al. The dis-

tribution of juvenile idiopathic arthritis in theeastern Mediterranean: results from the registryof the Turkish Paediatric RheumatologyAssociation. Clin Exp Rheumatol 2011;29:111–6.

2. Duffy CM, Colbert RA, Laxer RM, et al.Nomenclature and classification in chronic child-hood arthritis: time for a change? ArthritisRheum 2005;52:382–5.

3. Falcini F, Cimaz R. Juvenile rheumatoid arthrtis.Curr Opin Rheumatol 2000;12:415–9.

4. Fink CW; the Task Force for ClassificationCriteria. Proposal for the development of clas-sification criteria for idiopatic arthritides ofchildhood. J Rheumatol 1995;22:1566–69.

5. Giannini EH, Ruperto N, Ravelli A, Lovell DJ,Felson DT, Martini A. Preliminary definition ofimprovement in juvenile arthritis. ArthritisRheum 1997;40:1202–9.

6. Gowdie PJ, Tse SM. Juvenile idiopathic arthritis.Pediatr Clin North Am 2012;59:301–27.

7. Kasapçopur Ö, Çal›flkan S, Yolo¤lu N, et al.Evaluation of ILAR classification criteria forjuvenile idiopathic artritis in Turkish children.Ann Rheum Dis 2001;60 (Supp II):O32.

8. Kasapçopur Ö, Demirli N, Özdo¤an H, et al.Evaluation of classification criteria for juvenile-onset spondyloarthropathies. Rheumatol Int2005;25: 414–8.

9. Kasapçopur Ö, Özdo¤an H. Jüvenil idyopatikartrit. Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2008;4:31–42.

10. Kasapçopur Ö, Yolo¤lu N, Özyazgan Y, et al.Uveitis and anti-nuclear antibody positivity inchildren with juvenile idiopathic arthritis. IndianPediatrics 2004;41:1035–9.

11. Maini RN, Zvaifler NJ. Rheumatoid arthritis andother synovial disorders. In: Klippel JH, DieppePA, editors. Rheumatology. St Louis: Mosby-Wolfe 2004: 5.17.1–5.25.10.

12. Martin K, Woo P. Juvenile idiopathic arthritides.In: Isenberg DA, Miller JJ, editors. Adolescentrheumatology. London: Martin Dunitz; 1999:71–94.

13. Mason TG, Reed AM. Update in juvenilerheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2005;53:796–9.

14. Özdo¤an H, Kasapçopur Ö, Dede H, et al.Juvenile chronic arthritis in a Turkish popula-tion. Clin Exp Rheumatol 1991;9:431–5.

15. Özdo¤an H, Ruperto N, Kasapçopur Ö, et al.The Turkish version of childhood health asses-ment questionnariaes (CHAQ) and the childhealth questionnariae. Clin Exp Rheumatol2001;19 (Suppl 4):S158–S62.

16. Özen S, Karaaslan Y, Özdemir O, et al.Prevalence of JCA and familial Mediterraneanfever in Turkey: a field study. J Rheumatol1998;25: 2445–9.

17. Petty RE, Cassidy JT, Laxer RM, Lindsley CB.Chronic arthritis. In: Cassidy J, Petty R, Laxer R,Lindsley C, editors. Textbook of pediatricrheumatology. 6th ed. Philadelphia: Saunders;2011. p. 211–314.

15

Klin

ik B

ulgu

lar

ve S

›n›f

lam

a

1

18. Petty RE, Southwood T, Baum J, et al. Revisionof the proposal classification criteria for juvenileidiopathic arthritis: Durban, 1997. J Rheumatol1998;25:1991–4.

19. Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al;International League of Associations forRheumatology classification of juvenile idiopath-ic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. JRheumatol 2004;31:390–2.

20. Prakken B, Albani S, Martini A. Juvenile idio-pathic arthritis. Lancet 2011;377;2138–49.

21. Prieur AM, Dougados M. Pediatric rheumatol-ogy. Baillieres Clinical Rheumatology 1998;12:181–374.

22. Southwood TR, Petty RE, Malleson PN, et al.Psoriatic arthritis in children. Arthritis Rheum1989;32:1007–13.

23. Weiss JE, Ilowite NT. Juvenile idiopathic arthri-tis. Pediatr Clin North Am 2005:52:413–42.

24. Weiss JE, Ilowite NT. Juvenile idiopathic arthri-tis. Rheum Dis Clin North Am 2007;33:441–70.

Jüvenil ‹dyopatik ArtritteT›bbi Tedavi

Bölüm II

19

Jüvenil idyopatik artrit (J‹A) çocukluk ça-¤›nda en s›k rastlanan süre¤en hastal›klardanbirisidir. Eklemlerde oluflan yang›sal bozuk-luklar›n süre¤enleflmesi hastan›n yaflam için-deki hareketli¤ini ve üretkenli¤ini belirginbiçimde k›s›tlar. Bundan ötürü bu hastal›kla-r›n h›zla ve etkin biçimde tedavi edilmelerigereklidir.

Tüm romatizmal hastal›klarda oldu¤u gi-bi J‹A tedavisi de bir ekip iflidir. Bu ekipte pe-diyatrik romatolog, fizyoterapist, göz hekimi,ortopedist, çocuk psikiyatristi ve hasta ailesiaktif olarak yer almal›d›r. Tedavinin t›bbi bo-yutunda öncelikli amaç a¤r›n›n geriletilmesi,hastal›k aktivitesinin bask›lanmas› ve k›s›tla-nan hareket aç›kl›¤›n›n geri kazan›lmas›d›r.Son 10 y›l içinde çocuk romatoloji alan›ndarandomize-kontrollü çal›flmalar›n artmas›nedeni ile birçok ilac›n etkinli¤i ve kullan›la-bilirli¤i ayr›nt›l› olarak ortaya konulmufltur.Afla¤›da s›ras› ile önce J‹A tedavisinde kulla-n›lan ilaçlar, ard›ndan da bu ilaçlar›n farkl› altgruplarda nas›l kullan›ld›¤› tart›fl›lacakt›r.

� 2.1 / Jüvenil ‹dyopatik Artrit Tedavisinde Biyolojik Olmayan ‹laçlar

2.1.1 / Non-Steroid Anti-Enflamatuvar ‹laçlar

Non-steroid anti-enflamatuvar ilaçlar(NSA‹‹), jüvenil idyopatik artrit tedavisindebirinci basama¤› olufltururlar. Bu ilaçlar dü-

flük dozlarda analjezik etkiyle a¤r›y› azalt›rlar,ancak yüksek dozlarda anti-enflamatuvar etkigösterirler. Yüksek dozlarda siklooksigenaz(COX) enzimini inhibe ederek prostaglandinoluflumunu engellerler. Ayr›ca fosfolipaz Cinhibisyonu, oksijen radikallerinin oluflumu-nun engellenmesi ve enflamatuvar sitokinle-rin mRNA’lar›n›n transkripsiyonunu engel-leyerek anti-enflamatuvar etkinlik gösterir-ler. Çocuklarda en yayg›n olarak non-selektifNSA‹‹’lar olan ibuprofen, endometazin, tol-metin ve naproksen sodyum kullan›l›r. Oli-goartritli hastalar yaln›zca NSA‹‹ tedavisi ileremisyona girebilirken di¤er J‹A alt gruplar›-n›n tedavisinde ço¤unlukla NSA‹‹’lar yaln›zbafl›na etkili olamad›klar› için di¤er uzun et-kili ve daha güçlü anti-enflamatuvar ilaçlaragereksinim duyulur. Çeflitli yan etkileri degörülebilmekle birlikte, NSA‹‹’lar çocuklartaraf›ndan iyi tolere edilirler. En s›k görülenyan etkileri kar›n a¤r›s› ve bafl a¤r›s›d›r. Erifl-kinlerde tromboemboli riskini artt›rd›¤› kufl-kusuyla “rofecoxib”in 2004 y›l›nda piyasadançekilmesi ile selektif COX-2 inhibitörleri ço-cuklarda yayg›n kullan›m alan› bulamam›flt›r.

2.1.2 / Kortikosteroidler

Sistemik Kortikosteroidler

Kortikosteroidlerin en önemli immün-supresif etkileri antijen sunan hücreler ve Tlenfositler üzerinedir. Kortikosteroidler, an-tijen sunan hücrelerden sal›nan IL-1 ve IL-6gibi sitokinlerin hücre yüzeyinde eksprese ol-

Jüvenil ‹dyopatik Artritte T›bbi Tedavi Aflamalar›

2

mas›n› önler. Ayr›ca immün reaksiyonlardaönemli rol oynayan IL-2’nin üretimini bask›-layarak T hücre proliferasyonuna da engelolur. Kortikosteroidler reseptörleri ile hücreçekirde¤ine girerek birçok sitokinin sente-zinde rol alan nükleer faktör kapa-betan›nDNA’ya ba¤lanmas›n› engellemektedir. An-ti-enflamatuvar etkilerini ise bafll›ca monosit-lerin enflamasyon alan›na göçünü inhibeederek gerçeklefltirirler.

Kortikosteroidler, anti-enflamatuvar ilaç-lar içinde en etkili olan›d›r. Ancak yan etkile-rinin fazla olmas› ve destrüktif eklem hasar›-n› belirgin olarak önlememeleri nedeniylekullan›m› s›n›rl›d›r. Bu sebeple bir hastayasistemik kortikosteroid bafllanmas› düflünüle-ce¤i zaman tüm olas› toksik etkileri göz önü-ne al›narak kar-zarar hesab› yap›lmal›d›r.

Kortikosteroidler bafll›ca, J‹A tedavisindeyavafl etkili anti-romatizmal ilaçlar (DMARD)

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

tte

T›bb

i Ted

avi

20

2

� Tablo 2.1. Çocukluk ça¤›nda kullan›lan nonsteroid anti-enflamatuvar ilaçlar ve kullan›m dozlar›.

‹laç ad› Doz aral›¤› En üst doz Kullan›m flekli

SalisilatlarAsetil salisilik asit 80–100 mg/kg/gün 4900 mg/gün 2-4 doz/gün

Propionik asit türevleriNaproksen 10–20 mg/kg/gün 1000 mg/gün 2 doz/gün‹buprofen 30–40 mg/kg/gün 2400 mg/gün 3-4 doz/günKetoprofen 2–4 mg/kg/gün 300 mg/gün 3-4 doz/gün

Asetik asit türevleri‹ndometazin 1.5-3 mg/kg/gün 200 mg/gün 3 doz/günTolmetin 20-30 mg/kg/gün 1800 mg/gün 3-4 doz/günSulindak 4-6 mg/kg/gün 400 mg/gün 2 doz/günDiklofenak 2-3 mg/kg/gün 150 mg/gün 2 doz/gün

OksikamlarPiroksikam 0.2–0.3 mg/kg/gün 20 mg/gün 1 doz/gün

� Tablo 2.2. Non-steroid anti-enflamatuvar ilaçlar›n rölatif toksisiteleri.*

Toksisite ASA ‹buprofen Naproksen ‹ndometazin Tolmetin Diklofenak Piroksikam

G‹ iritasyon +++ + ++ ++++ ++ + +

Peptik ülser ++ + ++ +++ ++ + +

SSS + + + ++++ + + +

Tinnitus +++ + + + + + +

Hepatit ++ + + + + + +

Ast›m + + + + + + +

Renal fonksiyon + + + ++ ++ + +

Kemik ili¤i – + + + + + +

KVS – + – + + + +

Cilt – + ++ + + + ++

ASA: Asetil salisilat, G‹: Gastrointestinal, KVS: Kardiyovasküler sistem, SSS: Santral sinir sistemi. (*Ilowite NT, Laxer RM. Pharmacology and drug therapy. In: Cassidy J, Petty R, Laxer R, Lindsley C, editors. Textbook of pediatricrheumatology. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 2011. p. 71-126’dan al›nm›flt›r [s. 76]).

etkilerini gösterene dek k›sa dönem köprü te-davisi olarak kullan›l›rlar. Köprü tedavisi ola-rak kullan›lacak steroidin dozu ve azaltma fle-mas› hakk›nda yap›lm›fl randomize kontrollübir çal›flma yoktur. Sistemik bafllang›çl› J‹Agrubunda steroidlerin oral ya da parenteralkullan›m› sistemik bulgular› belirgin olarakgeriletir. Eklemdeki a¤r›, flifllik, duyarl›l›k veya

hastal›kla iliflkili kardit, hepatit, pulmoner has-tal›¤a ek olarak atefl, kafleksi ve anemi gibi bul-gular steroid tedavisine anlaml› yan›t verirken,eklemlerdeki destrüktif olaylar ço¤unlukla sü-regelir.

Kortikosteroidlerin yan etkileri k›saömürlü bir ilaç seçilmesi ile en aza indirilebi-lir. Prednizon oral tedavide en çok uygulanan

21

T›bb

i Ted

avi A

flam

alar

›

2

� Tablo 2.3. Glukokortikoidlerin yan etkileri.

� Cushing sendromu

� Büyüme gerili¤i

� Kemik üzerine etkileri- Osteoporoz- Avasküler nekroz

� ‹mmün supresyon

� Lenfopeni ve nötrofili

� Santral sinir sitemi etkilenmesi- Psikoz- Davran›fl ve duygu-durum de¤ifliklikleri

� Kardiyovasküler sistem etkilenmesi- Hipertansiyon- Dislipidemi

� Katarakt ve glokom

� Metabolik etkileri- Glukoz intolerans›- Protein kayb›- Metabolik alkaloz

� Miyopati

� Derin ven trombozu ve pulmoner emboli

� Tablo 2.4. Glukokortikoidlerin hidrokortizon ile karfl›laflt›rmal› olarak rölatif dozlar› ve etkinlikleri.*

Glukokortikoid Eflde¤er doz† (mg) Anti-enflamatuvar etki Sodyum tutucu etki

K›sa etkiliHidrokortizon 20 1 1Deflazakort

Orta etkiliPrednizon 5 4 0.8Prednizolon 5 4 0.8Metil prednizolon 4 5 0.8

Uzun etkiliDeksametazon 0.75 25 0

(*Ilowite NT, Laxer RM. Pharmacology and drug therapy. In: Cassidy J, Petty R, Laxer R, Lindsley C, editors. Textbook of pediatric rhe-umatology. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 2011. p. 71-126’dan al›nm›flt›r [s. 94]).†Oral veya intravenöz kullan›m için geçerlidir.

seçenektir. Glukokortikoid etkisi yüksek, mi-neralokortikoid etkisi düflük olan bu ilaç di-¤er analoglar›na k›yasla daha düflük kar/zararoran›na sahiptir.

Doz kardit veya perikardite ba¤l› geliflenkonjestif kalp yetersizli¤i veya tamponat du-rumunda 1–2 mg/kg/gün’e ç›kart›labilir. Bu-nun d›fl›nda genellikle 1 mg/kg/gün’den dahaaz dozda verilir. Hastan›n yak›nmalar›n›n vefizik bulgular›n›n azalmas›na ba¤l› olarak dozazalt›lmas› yap›labilir. ‹laç birden kesilmeme-lidir. Haftada bir %10 dozda azalt›larak gö-receli olarak kesilmelidir.

Bazen metil prednizolon 30 mg/kg (mak-simum 1 gram/gün) gibi yüksek dozlardapulse tedavi fleklinde k›sa süreli fliddetli siste-mik hastal›¤› bask›lamak için parenteral yollakullan›labilir. Hesaplanan ilaç dozu 100 mlserum fizyolojik içinde 1–3 saatte infüze edi-lir. ‹nfüzyona bafllamadan önce vücut ›s›s›,kalp h›z›, solunum say›s› ve kan bas›nc› ölçü-lür. ‹nfüzyonun ilk bir saatinde her 15 daki-kada bir daha sonra ise yar›m saatte bir olmaküzere nab›z ve tansiyon izlemi yap›l›r. Uygu-

lama s›ras›nda oluflabilecek yan etkiler hi-per/hipotansyon, hiperglisemi, taflikardi,görmede bulan›kl›k, k›zar›kl›k, terleme vea¤›zda metalik tat oluflmas›d›r.

Eklem ‹çi Kortikosteroid Enjeksiyonlar›

Eklem içi steroid enjeksiyonu, özellikleNSA‹‹’lara cevap vermeyen persistan oligo-artrit tedavisinde s›k kullan›lan bir seçenek-tir. E¤er belirgin bacak uzunluk fark›, kas at-rofisi ve eklem kontraktürü varsa; NSA‹‹ te-davisinin etkinli¤ini beklemek için süre kay-betmeksizin daha erken dönemde eklem içienjeksiyon denenebilir. Sherry ve ark., erkendönemde (hastal›k bafllang›c›n› izleyen ilk 2ay) eklem içi steroid enjeksiyonu uygulananoligoartiküler J‹A’l› çocuklarda öncelikli ola-rak NSA‹‹ denenen çocuklara göre daha azbacak uzunluk fark› olufltu¤unu göstermifller-dir. Büyük eklemlerin enjeksiyonunda triam-sinolon heksasetonid, küçük ve ulafl›lmas› zoreklemlerin enjeksiyonunda metil prednizo-lon asetat öncelikli olarak tercih edilir. Tri-amsinolon heksasetonid enjeksiyonu sonras›

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

tte

T›bb

i Ted

avi

22

2

� Tablo 2.5. Glukokortikoidlerin sistemik uygulamalar›.

Uygulama Avantaj Dezavantaj

Günlük bölünmüfl dozlar Daha iyi hastal›k kontrolü Daha çok yan etki

Günlük tek doz ‹yi hastal›k kontrolü, daha az yan etki Ciddi hastal›¤› kontrol edememe

Günafl›r› doz Daha az yan etki Daha az hastal›k kontrolü

‹ntravenöz pulse Daha az uzun dönem toksisite Akut toksisite

� Tablo 2.6. Çocukluk ça¤›nda kullan›lan eklem içi steroidler ve kullan›m dozlar›.*

Triamsinolon heksasetonidDiz, omuz, kalça 1 mg/kg (maksimum 40 mg) Ayak bile¤i, dirsek 0.75 mg/kg (maksimum 30 mg) El bile¤i 0.25–0.5 mg/kg (maksimum 20 mg)

Metil prednizolon asetatSubtalar, intertarsal eklemler 20–40 mgEl-ayak parmaklar› 5–10 mg

(*Lanni S, Bertamino M, Consolaro A, et al. Outcome and predicting factors of single and multiple intra-articular corticosteroid injec-tions in children with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology 2011;50:1627–34.)

ilk y›lda %70, 2. y›lda %40 oran›nda hastadaremisyonun sürdü¤ü gösterilmifltir. Artritintekrarlamas› halinde enjeksiyon y›lda 3 defa-ya dek tekrarlanabilir. Lanni ve ark., CRPde¤eri yüksek hastalarda ve ayak bile¤i enjek-siyonlar›nda sinovitin tedavi sonras› tekrarla-ma riskinin daha yüksek oldu¤unu göstermifl-lerdir. Triamsinolon heksasetonid enjeksiyo-nunun en s›k görülen yan etkisi ilac›n eklemkapsülü d›fl›na s›zmas› ile oluflan cilt atrofisi-dir. ‹yatrojenik septik artrit potansiyel birrisk olabilir.

2.1.3 / Hastal›k Modifiye Edici Antiromatizal ‹laçlar

Jüvenil idyopatik artrit tedavisinin anabasama¤›n› olufltururlar. Bu ilaçlar›n analje-zik veya anti-enflamatuvar etkileri hemenbafllamaz, yararl› etkilerini haftalar-aylar son-ra gösterirler. Bu grup ilaçlar aras›nda sadecemetotreksat ve sülfasalazin J‹A tedavisi içinFDA onay› alm›flt›r. D-penisilamin, hidrok-siklorokin ve azatioprinin plaseboya karfl› üs-tünlü¤ü gösterilememifl oldu¤u için J‹A teda-visinde art›k kullan›lmamaktad›rlar.

Metotreksat

Metotreksat bir folik asit analo¤udur. Jü-venil idyopatik artrit veya romatoid artrittekietki mekanizmas› tam olarak ayd›nlat›lama-m›flt›r. Bir antimetabolit olan metotreksat, di-hidrofolat redüktaz enzimine geriye dönü-

flümlü ba¤lanarak onu inaktive eder. Sonuçolarak protein sentezi bozulur ve artritik sü-reçte rol alan enflamatuvar hücrelerin fonksi-yonlar›nda inhibisyon sa¤lanm›fl olur. Böyle-likle TNF-α, interferon-γ, IL-1, IL-6 ve IL-8gibi enflamatuvar sitokinlerin sal›n›m› azal›r.

Düflük doz haftal›k metotreksat tedavisiJ‹A’n›n tedavisinde 25 y›l› aflk›n bir sürediretkili bir flekilde kullan›lmaktad›r. Randomi-ze, çift kör, plasebo-kontrollü bir çal›flma ilemetotreksat›n plaseboya göre anlaml› flekildedaha etkili oldu¤u gösterilmifltir. 1993’te ya-y›nlanan bir metaanalizde 10 mg/m2/haftadozda kullan›lan metotreksat›n oral alt›n, d-penisilamin ve hidroksiklorokinden daha et-kin oldu¤u bildirilmifltir. Silverman veark.’n›n 2005’te yapt›¤› bir randomize kon-trollü çal›flmada, metotreksat kullanan poli-artiküler J‹A tan›l› hastalar›n %86’s›nda 2 y›-l›n sonunda ACR Pedi 70 cevab› gözlenmifl-tir. Metotreksat çocuklarda 1 mg/gün folikasit ile birlikte verildi¤inde oral veya subku-tan yolla haftada 30 mg/m2/hafta’ya dek gü-venle tolere edilebilir. Fakat Ruperto veark.’n›n yapt›¤› bir çal›flmada 15 mg/m2/haf-ta’dan daha yüksek dozlarda subkutan metot-reksat kullanman›n ek bir klinik yarar sa¤la-mad›¤› gösterilmifltir.

Metotreksat›n ne zaman kesilece¤ine dairnet bir bilgi yoktur. Poliartiküler J‹A’da teda-vi kesimi sonras› relaps oran› %60’a varabil-mektedir. Çok uluslu randomize kontrollübir çal›flman›n sonuçlar›na göre metotreksa-

23

T›bb

i Ted

avi A

flam

alar

›

2

� Tablo 2.7. J‹A tedavisinde metotreksat kullan›m k›lavuzu.

DozBafllang›çta 10 mg/ m2, haftada bir kez; aç karn›na su veya portakal suyu ile15 mg/m2/hafta doza kadar ç›k›l›rMaksimum oral dozun etkin olmamas› (6–12 hafta) veya tolere edilememesi durumunda subkutan forma geçilir.*Yan etkileri azaltmak için ilac›n verildi¤i gün hariç folik asit (1 mg/gün) ile birlikte uygulan›r.

Klinik izlemEtkin ise 6–12 haftada klinik iyileflme olmal›d›r.Her 3 ayda bir klinik izlem Klinik veya laboratuvar yan etki halinde doz azalt›l›r veya ilaç kesilir.

Laboratuvar izlem‹lk 6 ayda 4–8 haftada bir tam kan say›m›, AST, ALT, kreatinin; daha sonra 3 ayda bir kez tekrarla.

*

t›n 12 ayl›k veya 6 ayl›k remisyon sonras›ndakesilmesi aras›nda relaps oran› aç›s›ndan an-laml› fark saptanmam›flt›r.

Mukozit, alopesi, gastrointestinal intole-rans ve transaminaz yüksekli¤i gibi yan etki-ler genellikle hafif ve kendini s›n›rlar özellik-tedir. Ancak kemik ili¤i bask›lanmas›, karaci-¤er toksisitesi ve pulmoner toksisite gibi da-ha ciddi yan etkilerle de karfl›lafl›labilir. Te-davi bafllang›c›nda akci¤er grafisi, tam kan sa-y›m›, karaci¤er ve böbrek fonksiyon testleri,hepatit serolojisi de¤erlendirilmelidir. Teda-vi s›ras›nda tam kan say›m› ve karaci¤er fonk-siyon testleri ile toksisite izlemi en geç 3 ayaralar ile yap›lmal›d›r. Hafif lökopeni vetrombositopeni genelde ilaca k›sa süreli araverilmesi ile veya spontan olarak iyileflir.MCV yüksekli¤i klinisyeni folik asit eksikli¤iyönünden uyarmal›d›r. ‹laca ba¤l› pulmonertoksisite (metotreksat pnömonisi), genellikletedavinin ilk 2 y›l› içinde geliflir. Enfeksiyonbulgusu olmaks›z›n geliflen akut solunumyetmezli¤i, atefl ve öksürük ile karakterizedir.Metotreksat pnömonisi flüphesi oldu¤undailaç hemen kesilmelidir, yüksek doz kortikos-teroid ile genel destek tedavisi uygulanabilir,ventilasyon deste¤i de gerekebilir. ‹lac›n ens›k görülen yan etkisi karaci¤er enzimlerindegeçici yüksekliktir ve bu da ilaca k›sa süre araverilmesi ile normale döner. Düflük doz haf-tal›k metotreksat tedavisinin malignite riskiniartt›rd›¤›na dair kesin bilgi yoktur.

Düflük maliyeti, kan›tlanm›fl etkinli¤i vegüvenilirli¤i nedeniyle metotreksat J‹A teda-visinde di¤er DMARD’lardan önce ilk seçile-cek ilaçt›r.

Sülfasalazin

Sülfasalazin, bir sülfonamid olan sülfapi-ridin ile ba¤lanm›fl salisilat analo¤udur. Busebeple hem antibakteriyel hem anti-enfla-matuvar özelliklere sahiptir. Salisilat bileflenisayesinde prostaglandin ve lökotrien sentezi-ni, lökosit adezyonunu ve sitokin senteziniinhibe ederken; sülfapiridin bilefleni sayesin-de barsak floras›n› düzenleyip immün antije-nik uyar›y› azalt›r. Sülfasalazinin J‹A tedavi-sinde etkinli¤i yap›lan çal›flmalarda kan›tlan-m›flt›r. Oligoartiküler ve poliartiküler J‹A ta-n›l› 70 hastan›n dahil edildi¤i çift kör, plase-

bo kontrollü bir çal›flmada sülfasalazinin pla-seboya göre klinik ve laboratuvar bulgular›belirgin iyilefltirdi¤inin gösterilmesi üzerineilaç FDA onay› alm›flt›r. Eriflkin spondiloar-tropati tedavisinde etkinli¤inin gösterilme-sinden yola ç›karak entesit ile iliflkili J‹A te-davisinde de kullan›lmaktad›r.

‹lk olarak 12.5 mg/kg/gün (maksimum500 mg) dozda bafllan›p 4 hafta içinde 50mg/kg/gün (maksimum: 2000 mg) doza ka-dar yükseltilir. Hastalar›n az›msanmayacakbir k›sm›nda ifltahs›zl›k, kar›n a¤r›s› ve dö-küntü gibi yan etkiler dolay›s›yla ilaç kesil-mek zorunda kal›nabilir. Tedavinin bafllang›-c›nda tam kan say›m›, BUN ve elektrolitlerile KCFT de¤erlendirilmelidir. Ayr›ca glu-koz 6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) seviyelerigöz önüne al›nmal›d›r. Tedavi süresince tamkan say›m› ilk 3 ay içinde iki haftada bir; da-ha sonra 6 aya kadar 6 haftada bir de¤erlen-dirilir. Karaci¤er fonksiyon testlerine 6 haf-tada bir bak›l›r. Uzun dönemde ise bu tetkik-ler 3 ayda bir de¤erlendirilir. Hastalardanaç›klanamayan atefl, kanama, siyanoz veyadöküntü olmas› durumunda hekime baflvur-mas› önerilir. Yan etkiler doz ba¤›ml›d›r vegenellikle tedavinin ilk 6 ay› içinde ortaya ç›-kar ve geri dönüflümlüdür. Mukokütanoz re-aksiyonlar hastalar›n yaklafl›k %10’unda te-davinin ilk aylar›nda geliflir. Makülopapülerdöküntü, ürtiker, fotosensitivite ve çok nadirolarak eritema multiforme veya Stevens-Johnson sendromu bildirilmifltir. Hematolo-jik toksisite; megaloblastik anemi, lökopeni,lenfopeni, nötropeni, trombositopeni veyakemik ili¤i bask›lanmas› fleklinde olabilir.Tedavinin ilk 12 haftas›nda transaminaz yük-sekli¤i geliflebilir, ilaç kesilince normale dö-ner ve ilaç tekrar baflland›¤›nda yeniden yük-selebilir. ‹laç kullan›m› süresince yumuflakkontakt lenslerde renk de¤iflikli¤i olabilece¤i,vücut salg›lar›n›n (idrar, ter ve gözyafl›) ren-ginin turunculaflabilece¤i hastalara aç›klan-mal›d›r.

Maliyeti, kolay elde edilebilirli¤i ve ailele-rin biyolojik ajanlar›n uzun dönem yan etkile-ri ile ilgili veri yoklu¤una dair kayg›lar› gözönüne al›nd›¤›nda, sülfasalazin hala J‹A teda-visinde alternatif bir ilaç veya kombine teda-viye eklenecek bir ilaç olarak düflünülebilir.

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

tte

T›bb

i Ted

avi

24

2

Leflunomid

Bir ön ilaç olan leflunomid barsak sub-mukozas› ve karaci¤erde aktif metaboliti olanA 77 1726’ya (malononitriloamid) dönüflür.Bu metabolit pirimidin sentezinde rol alandihidrorotat dehidrogenaz› inhibe eder, böy-lece T hücre proliferasyonu engellenir. Lef-lunomid, eriflkin RA’te FDA onay› olan gü-venli, etkin ve iyi tolere edilebilen bir ilaçt›r.Silverman ve ark.’n›n yapt›¤› bir randomizekontrollü çal›flmada daha önce DMARD kul-lanmam›fl 94 poliartiküler J‹A hastas›nda me-totreksat ve leflunomid karfl›laflt›r›lm›fl ve heriki ilaç da benzer baflar›ya sahip bulunmufltur.Bu baflar›l› sonuçlara ra¤men leflunomid 40kilogram›n alt›ndaki çocuklarda aktif meta-bolitinin yeterli serum konsantrasyonunaulaflamamas› nedeniyle FDA onay› alamam›fl-t›r. Bu sebeple pediyatrik romatologlar tara-f›ndan yayg›n kullan›m alan› bulamam›flt›r.Leflunomid en s›k, yan etkileri nedeniylemetotreksat›n kullan›lamad›¤› durumlardatedaviye eklenebilir. Kullan›m dozu 10–20mg/gün’dür.

Diyare, dispepsi, bulant›, kusma gibi gas-trointestinal yak›nmalar en s›k görülen yanetkileridir. Diyare s›kl›kla ilk 3 ayda gözlenirve hastalar›n üçte birinde bir haftada ortadankalkarken üçte birinde ise bir aydan dahauzun süre devam edebilir. Döküntü, kafl›nt›,alopesi gibi dermatolojik reaksiyonlar ilac›nkullan›ld›¤› ilk aylarda ortaya ç›kabilir. Bafla¤r›s›, sersemlik hali, parestezi görülebilirancak ilac›n kesilmesini gerektirmez. ‹laca

ba¤l› ciddi enfeksiyon bildirilmemifltir.Transaminaz yüksekli¤i genelde asemptoma-tiktir, transaminaz düzeyi normal s›n›r›n 2–3kat›na ç›karsa ilaca ara verilir. ‹laç baz› hasta-larda geçici lökopeni ve trombositopeni ya-pabilir. ‹lac›n plazma yar› ömrü 5–40 günolup ciddi yan etki geliflen hastalarda kolesti-ramin veya aktif kömür ile eliminasyon iflle-mi uygulanmal›d›r.

Talidomid

Talidomid; anti-enflamatuvar, immüno-modülatör ve anti-anjiyojenik özellikleriolan sentetik bir glutamik asit derivesidir.Talidomid etkisini hem periferik monosit-lerden salg›lanan TNF-α sal›n›m›n› önleye-rek hem de interlökin ve interferonlar›n ak-tivitelerini bask›layarak gerçeklefltirir. ‹lac›nJ‹A tedavisinde etkinli¤inin araflt›r›ld›¤› ran-domize kontrollü bir çal›flma yoktur. Leh-man ve ark.’n›n 13 refrakter sistemik tip J‹Ahastas›na, 2–5 mg/kg/gün oral talidomid ver-di¤i çal›flmada 10 hastada %50 ve üzerindeACR Pedi cevab› gözlendi¤i bildirilmifltir.Garcia-Carrasco ve ark., tedaviye dirençli 3sistemik J‹A hastas›nda talidomid ile drama-tik düzelme izlediklerini bildirmifllerdir. Uy-ku hali, bafl dönmesi ve döküntü en s›k görü-len yan etkileridir. En önemli yan etkisi iseperiferik nöropatidir. Bu yan etki doz ba¤›m-l› olmayabilir ve ilaç kesilse bile ilerleyerekdevam edebilir. Bu sebeple ilaca bafllarken veizlemde rutin EMG kontrolü önerilir.

25

T›bb

i Ted

avi A

flam

alar

›

2

� Tablo 2.8. J‹A tedavisinde leflunomid kullan›m k›lavuzu.

Doz<20 kg ise 100 mg, tek gün yükleme, gün afl›r› 10 mg idame20–40 kg ise 100 mg, 2 gün yükleme, günde 10 mg idame>40 kg ise 100 mg, 3 gün yükleme, günde 20 mg idame

Klinik izlemEtkin ise 6–12 haftada klinik iyileflme olmal›d›r.Her 3 ayda bir klinik izlem Klinik veya laboratuvar yan etki halinde doz azalt›l›r veya ilaç kesilir.

Laboratuvar izlemHer 4–12 haftada bir tam kan say›m›, AST, ALT, kreatinin

Siklosporin A

Siklosporin A (CsA), fungal kaynakl› birmakroliddir. Kalsiyuma ba¤›ml› IL-2 üreti-mini engelleyen bir sisklik peptiddir. Sitop-lazmaya geçen CsA, reseptörü olan siklofilineba¤lanarak kalsinörin enziminin aktivitesinive bu yolla nükleer faktör kapa-beta aktivas-yonunu engeller. Böylece baflta IL-2 olmaküzere IL-4, interferon-γ ve TNF-α gibi sito-kinlerin gen transkripsiyonlar›n› inhibe eder.Bu sayede T lenfosit proliferasyonunu da en-geller.

Siklosporin A’n›n J‹A tedavisinde bafll›cakullan›m alan› sistemik bafllang›çl› hastal›¤›n

en a¤›r komplikasyonlar›ndan biri olan“makrofaj aktivasyon sendromu”dur.

Siklosporin A, eriflkin RA’da yararl› birilaç olmas›na ra¤men J‹A’n›n eklem bulgula-r›n›n tedavisinde etkinli¤ini gösteren rando-mize-kontrollü bir çal›flma yoktur. PRINTOtaraf›ndan gerçeklefltirilen bir faz IV pazarla-ma sonras› sürveyans çal›flmas›nda, siklospo-rinin etkinli¤i metotreksat ve etanersepttendaha az bulunmufltur.

En önemli yan etkisi nefrotoksisitedir.Bunun d›fl›nda hipertansiyon, hepatotoksisi-te, tremor, mukozit, bulant› ve kusma s›k gö-rülen yan etkileridir. Nadiren hipertrikoz,parestezi ve gingival hipertrofi gözlenebilir.Birlikte non-steroid anti-enflamatuvar ilaçkullan›m› ilac›n toksik etkilerini artt›rabilir.Greyfurt suyu ile birlikte al›nmamal›d›r.

2.2 / Jüvenil ‹dyopatik Artrit Tedavisinde Biyolojik ‹laçlar

Jüvenil idyopatik artrit tedavisinde sonyirmi y›ld›r erken yo¤un tedaviye (metotrak-sat›n erken kullan›lmas›) ra¤men pek çok ço-cuk hasta eriflkin dönemine kronik aktif has-tal›k ile girmektedir. Bu nedenle kronik sekels›kl›¤›n›n azalmas› ve tam remisyon elde edil-mesi amac›yla biyolojik ilaçlar JIA tedavisin-de kullan›lmaya bafllanm›flt›r (Tablo 2.10).Biyolojik ilaçlar çeflitli patogenetik yolaklar-da etkili olmaktad›r. Bu nedenle ilaç seçimihastal›¤›n alt grubuna göre olmal›d›r. Ayr›ca,uygulama yolu ve s›kl›¤› aç›s›ndan hastan›n

tercihi göz önünde bulundurulmal›d›r. Etkiliilaçlar olmas›na ra¤men, uzun dönem güven-lik verilerinin yeterli olmamas› ve maliyettir.

2.2.1 / TNF-Alfa Karfl›tlar›Tümör nekrozis faktör-alfa (TNF-α), JI-

A patogenezinde önemli bir rolü olan bir si-tokindir; hem serum hem de sinovyal s›v›dayüksek düzeylerde bulunur. Ayr›ca, çözüne-bilir TNF reseptörlerinin serum seviyesi dehastal›¤›n aktivitesi ile iliflkili oldu¤u gösteril-mifltir.

Etanersept

Etanersept (Enbrel) insan TNF reseptö-rüne karfl› üretilmifl olan dimerik bir füzyonproteinidir. ‹lk olarak üretilmifl olan biyolojikilaçt›r. FDA taraf›ndan 1999 y›l›nda çocuk-

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

tte

T›bb

i Ted

avi

26

2

� Tablo 2.9. J‹A tedavisinde siklosporin kullan›m k›lavuzu.

Doz3–5 mg/kg/gün oral

Klinik izlem‹lk ayda her hafta daha sonra ayda bir kan bas›nc› izlemi

Laboratuvar izlemBafllang›çta ve daha sonra ayda bir BUN, kreatinin, rutin idrar analiziAyda bir tam kan say›m›, AST, ALT‹laç kan düzeyi (RIA metodu ile) 125–175 ng/ml aras›nda tutulmal›Serum kreatinin ≥%30 artar ise dozu azalt.

larda poliartiküler JIA kullan›m› için onay al-m›flt›r. ‹lk kez Lovell ve ark. taraf›ndan poliJIA’l› hastalarda yap›lan çok merkezli rando-mize çal›flmada etkinli¤i gösterilmifltir. Has-talara 0.4 mg/kg dozda haftada iki kez 3 ayl›ktedavi uygulanm›flt›r. Yan›t al›nan hastalarplasebo için yeniden randomize edilmifltir.Etanersept grubunun hastal›k alevlenmelerive ortalama alevlenme zaman› aç›s›ndan dahaiyi sonuçlar elde edilmifltir. Bu çal›flman›n d›-fl›nda, 0.8 mg/kg/hafta dozunda etkin ve gü-venilir oldu¤u gösterilmifltir. Daha sonra daJ‹A’da etanersept etkinli¤ini ve güvenilirli¤i-ni destekleyen birçok gözlemsel çal›flmalar vehasta kay›tlar› olmufltur. Kuzey Amerika dayap›lan çok merkezli kay›tlama sonuçlar›ndaetanerseptin etkili ve güvenli oldu¤u gösteril-mifltir. Bu çal›flmada ayr›ca metotreksat ilekombine tedavinin efektif ve güvenilir oldu-¤u gösterilmifltir. Yap›lan bir di¤er çok mer-kezli randomize kontrollü çal›flmada 58 hastaal›nm›fl ve 8 y›l izlem sonucunda hastalar›n%45’nin 8 y›l› tamamlad›¤› görülmüfltür.Hastalar›n %12’si etkisizlik, %7’si yan etki,%36’s› ise di¤er nedenlerle ilac› b›rakm›fllar-d›r. Hiçbir hastada kanser ya da demiyelini-zan hastal›k bildirilmemifltir ve etanerseptin

uzun süreli kullan›m›nda güvenilir oldu¤usonucuna var›lm›flt›r. Ayr›ca hastalar›n yaflamkalitesinde ve fonksiyonel kapasitelerindedüzelme saptanm›flt›r. Buna karfl›n etaner-septin etkinli¤i JIA’n›n alt gruplar›na görefarkl›l›k gösterir. Sistemik bafllang›çl› gruptayeterli etkinli¤i sa¤lamad›¤› gözlenmifltir.Entesit ile iliflkili artrit (ERA) grubunda isegözlemsel çal›flmalar sonunda etanersept kul-lan›m›n›n güvenli oldu¤u sonucuna var›lm›fl-t›r. Genel olarak TNF-alfa karfl›t› ilaçlarstandart tedaviye dirençli hastalar ve NSAI‹sonras› aktif sakroileti olan hastalara öneril-mektedir. Bu ilaçlar›n sonland›r›lmas› ile ilgi-li çok yetersiz bilgiler vard›r ama genel olarakremisyondan 1.5 y›l sonra kesilebilece¤i öne-rilmektedir.

‹nfliksimab

‹nfliksimab (Remicade), kimerik insan/fareanti-TNF etkili monoklonal antikorudur.Hücre yüzeyindeki tüm TNF-alfa reseptör-lerini ba¤lar. ‹nfliksimab, etanerseptten fark-l› olarak hem çözünen hem de hücre üzerin-deki TNF reseptörlerini etkiler. JIA tedavi-sinde etkinli¤i gösterilmifltir. Di¤er ilaçlar-

27

T›bb

i Ted

avi A

flam

alar

›

2

� Tablo 2.10. JIA tedavisinde kullan›lan biyolojik tedaviler.

Jenerik Ticari ad› Mekanizma FDA onay› Doz

Etanersept Enbrel TNF inh, füzyon protein TNF Var 0.8 mg/kg/hafta (maks. 50 mg) Reseptör inh.

Infliximab Remicade TNF inh; anti-TNFmonoklonal Yok 10 mg/kg/aykimerik antikor

Adalimumab Humira TNF inh, anti TNF monoklonal Ab Var <30 kg: 20 mg/2 haftada bir>30 kg: 40 mg/2 haftada bir

Anakinra Kineret IL1R antagonist Yok 2 mg/kg (maks. 100 mg)/gün

Kanakinumab ‹laris IL-1 inhibitör, anti IL-1 beta Yok <40 kg: 4 mg/kg/8 hafta, monoklonal antikor >40 kg: 150 mg/doz/8 hafta

Rilonasept Arcalyst IL-ainh; solubl füzyon protein yok 2.2–4.4 mg/kg/haftad›r

Tosilizumab Actemra IL-6 reseptör antagonist Yok 8 mg/kg/4 haftad›r

Abadasept Orencia T hücre kostimulatörü; solubl Var 10 mg/kg /4 haftada bir füzyon proteini

Rituksimab MabThera CD20 antijen blk Yok 2 hafta arayla 375mg/kg doz

IVIG ––– Fc reseptör interaksiyonu yok 2g/kg/2 haftada bir

dan farkl› olarak 3–6 mg/kg (maksimum do-zu 100 mg), 4–8 haftada bir intravenöz olarakuygulan›r. ‹lac›n etkinli¤i yaklafl›k birinci ay-da ortaya ç›kar.

Randomize kontrollü çal›flmada infliksi-mab ve metotreksat tedavisinin plaseboyakarfl› 14 haftada anlaml› farkl›l›k bulunmam›flolsa da, 1. y›lda etkinli¤i dozdan ba¤›ms›zolarak gösterilmifltir. Çal›flman›n uzatma fa-z›nda 4 y›ll›k izlem sonuçlar›nda ilaç etkin vegüvenilir bulunmufltur. Bu çal›flma sonundaayr›ca infliksimab›n özellikle infüzyon reaksi-yonlar› olmak üzere yan etkileri oldu¤u orta-ya konulmufltur. ‹nfüzyon reaksiyonu özel-likle düflük doz alanlarda daha s›k bulunmufl-tur (3 mg/kg) bu nedenle bundan kaç›nmakiçin daha yüksek doz (5–6 mg/lk) veya metot-reksat ile birlikte kullan›m› önerilmektedir.Çift kör plasebo kontrollü çal›flmalar ve göz-lemsel çal›flmalar›n sonunda infliksimab te-davisinin ERA ve jüvenil spondilitte etkin ol-du¤u gösterilmifltir.

Adalimumab

Adalimumab (Humira), TNF-alfa’ya kar-fl› üretilmifl bir insan monoklonal antikoru-dur ayr›ca sitotoksik özelliktedir. Adalimu-mab, infliksimaba göre daha az immünojenikve daha uzun yar› ömürlüdür. Lovell ve ark.taraf›ndan 2008 y›l›nda yap›lan çal›flmada;daha önce NSAI ilaçlar ile tedavi görmüfl ak-tif jüvenil romatoid artritli 4–17 yafl aras›nda-ki toplam 171 çocukta MTX kullan›m›na gö-re grupland›rma yap›lm›flt›r. Aç›k etiketli ola-rak ilk 16 haftada 85 hastaya adalimumab +metotreksat (ADA+MTX); 86 hastaya sadeceadalimumab verilmifltir. Adalimumab iki haf-tada bir subkutan olarak 24 mg/vücut yüzeyalan›2 dozunda maksimum 40 mg olacak fle-kilde verilmifltir. 16 haftal›k dönemde sadeceadalimumab alan hastalar›n %74’ünde, kom-bine tedavi (ADA+MTX) alanlar›n ise%94’ünde yan›t oldu¤u saptanm›fl. Çal›flma-da yan›tl› hastalar, plasebo ile yeniden rando-mize edilerek 32 hafta daha çift kör olarak iz-lenmifller ve 48. haftada yan›t h›z›n›n (ACRPedi yan›tlar›) ADA+MTX grubundaMTX+plasebo grubuna göre daha yüksekbulunmufltur. Çal›flman›n aç›k etiketli uzat-ma faz›nda 128 hastada 48 haftada sa¤lanan

etkinlik yan›tlar› korunarak devam etmifltirhastalar›n %40’›nda ACR Pedi 100 yan›t›naulafl›lm›flt›r. Çal›flmada ölüm, f›rsatç› enfeksi-yon, malignite, demiyelinizan hastal›k veyalupus benzeri reaksiyonlar görülmemifltir. Buçal›flman›n sonunda ayr›ca, adalimumab te-davisinin metotreksat kullan›m›ndan ba¤›m-s›z olarak etkinli¤i oldu¤u gösterilmifltir.

Çeflitli olgu sunumlar›nda di¤er ilaçlarayan›ts›z olgularda adalimumab ile yan›t al›n-d›¤› gösterilmifltir. Bu sonuçlar kullan›lanTNF-alfa karfl›t› ilaca yan›t olmad›¤›nda ila-ca de¤iflikli¤i yapman›n yarar›n› ortaya koy-maktad›r.

2.2.2 / ‹nterlökin-1 ve ‹nterlökin-6Karfl›tlar›

Anakinra

Anakinra (Kineret), insan rekombinan IL-1 reseptör antagonistidir. IL-1 reseptörüneba¤lanarak, IL-1 aktivitesini azalt›r. Çocuk-larda 1–2 mg/kg/gün dozundan, cilt alt› en-jeksiyon yolu ile kullan›l›r. En üst dozu ise100 mg/gün’dür. Yar›lanma ömrü 4–6 saatolmas› nedeniyle günlük enjeksiyon yap›lma-s› gerekmektedir. Patogenezinde IL-1’inönemli bir rolü olmas› nedeniyle sistemikbafllang›çl› JIA (sJIA) tedavisinde tercih edil-mektedir. Nigrovic PA ve ark. taraf›ndan 46sJIA tan›l› olgu ile yap›lan çal›flmada anakin-ra alan grupta kombine tedavi edilen (steroidveya DMARD) gruba göre ilk 1 haftada %86,1 ayda %97 oran›nda klinik düzelme görül-müfltür. Hastalar›n %59’unda tam remisyonsa¤lanm›flt›r. Çok merkezli, çift kör yap›lanbir di¤er çal›flmada 24 hastaya plasebo ilekarfl›laflt›rma yap›lm›fl, %84’ünde 1. ayda te-davi yan›t› oldu¤u görülmüfltür. Ancak poli-artiküler tan›l› olgular›n zaman içinde ilaç ya-n›t›nda azalma oldu¤u görülmüfltür. Di¤erDMARD tedavilerine dirençli sJIA olgular›-n›n anakinraya karfl› farkl› klinik yan›tlar›gözlenmektedir. Gattorno M ve ark. taraf›n-dan yap›lan çal›flmada bu grup hastalar›n%40’›nda anakinraya yan›t al›nm›flt›r. Cevapal›nmayan hastalar›n sistemik bulgular›n›nkontrol alt›na al›nm›fl oldu¤u anacak artritbulgular›n›n gerilemedi¤i gözlemifltir.

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

tte

T›bb

i Ted

avi

28

2

Anakinra genellikle iyi tolere edilmekteolup, ciddi yan etki nadiren görülür. Enjeksi-yon bölgesinde kafl›nt›l› döküntü s›k görül-mektedir. Döküntü zaman içinde kendili¤in-den düzelmekle birlikte so¤uk uygulama ilede düzelme olur. F›rsatç› enfeksiyon flimdiyekadar bildirilememifltir.

Kanakunimab

Kanakunimab (Ilaris) bir monoklonal an-tikor olup interlökin-1‚’nin izoformu gibidavran›p molekülün etkinli¤ini azalt›r. Siste-mik J‹A’l› olgulardaki etkinli¤i yap›lan faz IIçal›flmalar ile gösterilmifltir. Faz II-I çal›flman›n ilk sonuçlar›nda, çal›flmaya al›-nan 177 hastan›n %62’sinde yan›t al›nm›flt›r.Kullan›m dozu 40 kg’›n alt›ndaki çocuklariçin 4 mg/kg/ 8 hafta, 40 kg’›n üstündekileriçinse 150 mg/doz/8 hafta olarak önerilmek-tedir.

Rilonasept

Rilonasept rekombinan füzyon proteini-dir. IL-1 molekülüne ba¤lanarak, Il-1 sinya-lini inhibe eder. Kullan›m dozu 2.2–4.4mg/kg/hafta’d›r. Çift kör olarak yap›lan pla-sebo kontrollü bir çal›flmada sJIA tan›l› olgu-larda iyi yan›t al›nm›flt›r. Tedavi protokolle-rine girmesi için daha fazla çal›flmalar gerek-sinim vard›r.

Tosilizumab

Tosilizumab (Actemra) monoklonal IL-6reseptör antikorudur. Il-6 resepörüne ba¤la-narak, IL-6-IL6R ba¤lant›s›n› bloke edereketki gösterir. sJIA’da serum IL-6 düzeyleriCRP ve ateflle iliflkilidir. Sistemik JIA tan›l›56 olguda yap›lm›fl olan çift kör plasebo kon-trollü bir çal›flman›n sonucunda, bafllang›çtahastalar›n %91’inde tedavi yan›t› gözlenmifl-tir. Daha sonra randomizasyona al›nan hasta-lar›n 12 hafta sonra yap›lan de¤erlendirmele-rinde ilaç alanlar›n %80’inde, almayanlar›nsa%17’sinde ACR Pedi 30 yan›t› gözlenmifltir.Ayn› çal›flman›n uzatma faz›nda hastalar›n%90’›nda ACR Pedi 70 yan›t› ve %98’indesistemik bulgular›n kayboldu¤u gözlenmifltir.En s›k görülen yan etki, üst solunum yolu en-feksiyonu, nazofarenjit ve gastroenterit ve birhastada anaflaktik reaksiyon gözlemifltir.

TENDER çal›flmas›nda, Kortikosteroid veyaNSAI‹’lere yan›ts›z sJIA tan›s› olan 112 olgu-ya ilk 12 hafta tosilizumab± MTX tedavisinekarfl›l›k plasebo+MTX verildikten sonra ya-p›lan de¤erlendirilmede ACR Pedi 30 ve 12haftal›k yan›t›nda %61.5 düzelme sa¤lanm›fl-t›r. Çal›flman›n 1. faz›nda (12. hafta) hastala-r›n %91, %77 ve %37’sinde s›ras›yla ACRPedi 30, Pedi 70 ve Pedi 90 yan›tlar› görül-müfltür. Tosilizumab›n aktif sJIA tan›l› 2 yaflve üzeri çocuklarda kullan›m› endike bulun-mufltur. Tosilizumab tek bafl›na veya metot-reksat ile kombinasyon halinde kullan›labilir.Ayr›ca, Imagawa ve ark. taraf›ndan yap›lançal›flmada, tedaviye dirençli poliartiküler JI-A’l› hastalarda da tosilizumab tedavisinin gü-venilir ve etkin oldu¤u gösterilmifltir. Birhastada antitosilüzimab antikor geliflti¤i gös-terilmifltir. Kulan›m dozu 8 mg/kg/4 haf-ta’d›r.

2.2.3 / T Hücre ve B Hücre Hedef Alan Tedaviler

Abatasept

Abadasept (Orencia), bir immünomodüla-tör olup aktive T lenfositlerdeki CD28-CD80/86 interaksiyonunu ve kostimülasyo-nunu bloke ederek etki gösterir. Alt› yafl›ndanbüyük poliartiküler JIA’l› hastalarda kullan›l-mak üzere FDA onay› olan bir moleküldür.Etkinli¤ini kan›tlamak için yap›lan çok mer-kezli, plasebo kontrollü, randomize bir çal›fl-mada en az bir TNF karfl›t› ilaç kullanm›flolup tedaviye dirençi olgular seçilmifltir. Aba-tasept verilen hastalarda 6. ay de¤erlendirme-de alevlenme h›z›n›n daha azalm›fl oldu¤u(%20’ye karfl›l›k %53) ve di¤er gruba göre te-davi yan›tlar›n›n daha iyi oldu¤u görülmüfltür.Uzun dönem izleminde etkili oldu¤u ve ciddibir yan etkisi olmad›¤› bildirilmifltir. Herhan-gi kanser geliflimi ve tüberküloz enfeksiyonubildirilmemifltir. Ancak bir hastada multiplskleroz geliflti¤i saptanm›flt›r. Bir di¤er çal›fl-mada yaflam kalitesi ölçümlerinde düzelmeoldu¤u gösterilmifltir.

Ritüksimab

Ritüksimab (Mabthera) B hücre apopito-zunu artt›ran ve CD20 tafl›yan matür B hüc-

29

T›bb

i Ted

avi A

flam

alar

›

2

relerini azaltan insan monoklonal antikoru-dur. Plazma hücresi üzerine etkisi olmad›¤›için antikor üretimi tamamen azalmaz. Ri-tüksimab›n JIA hastalar›nda kullan›m› ile il-gili bilgiler oldukça s›n›rl›d›r. Tedaviye di-rençli poliartiküler JIA tan›l› 55 hastan›n ri-tüksimab ile tedavisi sonucunda hastal›k akti-vitesinde düzelme bildirilmifltir. Kullan›mflekli 2 hafta arayla iki 375 mg/kg doz olarakuygulanmaktad›r. ‹nfüzyon reaksiyonuna ne-den olabilece¤i için tedavi öncesi premedi-kasyon yap›lmas› önerilir. Ritüksimab tedavi-si öncesi meningokok, pnömokok ve influen-za afl›lar› mutlaka tamamlanmal›d›r.

2.2.4 / Biyolojik ‹laçlar›n Yan Etkileri‹lk kez 2008 y›l›nda FDA taraf›ndan

JIA’da biyolojik tedavi alan birkaç hastadamalignite rapor edilmifltir. JIA tedavisindebiyolojik ilaçlarla birlikte kullan›lan immünsupresif ilaçlar›n da bu sonuca katk› sa¤lam›flolabilece¤i ve JIA hastalar›ndaki maligniteinsidans› hakk›nda net bilgiler olmad›¤› için,bu bildirim hakk›nda çeliflkili görüfller vard›r.Baz› çal›flmalarda JIA tedavisi ve kanser olu-flumu aras›nda bir ba¤lant› olabilece¤i ilerisürmüfl olsalar da, biyolojik ajanlar ve malig-nite aras›nda do¤rudan nedensel bir iliflki he-nüz belirlenmemifltir. Bu ilaçlarla tedavi ön-cesinde hastalar›n prekanserojen ilaçlar kul-lan›p kullanmad›¤› ve ailede kanser öyküsüolup olmad›¤›n›n de¤erlendirilmesi önemli-dir (siklofosfamid).

F›rsatç› enfeksiyon ve tüberkülöz gibiciddi enfeksiyonlar bildirilmifltir. Genel ola-rak hastalara profilaksi önerilmemektedir.Biyolojik tedavi öncesi ve izleminde PPD iletüberküloz taramas› yap›lmas› önerilmekte-dir. Di¤er bir yan etki, demiyelinizan hasta-l›klar, enflamatuvar barsak hastal›klar›, pso-riazis, SLE, vaskülitik döküntü ve üveit gibiotoimmün bozukluklar›n geliflimidir.

Tüm bu bilgilerin ›fl›nda JIA tedavisindeoldukça biyolojik ilaçlar›n oldukça etkili ol-duklar› ve ayr›ca bu ilaçlar›n oldukça güveni-lir oldu¤u görülmüfltür. Ancak, çocuk hasta-lar için uzun dönem sonuçlar› olmad›¤› içinhastan›n izlemini titizlikle yap›lmas› önemarz etmektedir.

� Kaynaklar1. Alexeeva EI, Valieva SI, Bzarova TM, Semikina

EL, Isaeva KB, Lisitsyn AO, Denisova RV,Chistyakova EG. Efficacy and safety of repeatcourses of rituximab treatment in patients withsevere refractory juvenile idiopathic arthritis.Clin Rheumatol 2011;30:1163-72.

2. Ar›soy N, Kasapçopur Ö. Çocuklarda romatizmalhastal›klar. In: Onat T, editor. Çocuk sa¤l›¤› vehastal›klar›. ‹stanbul: Eksen; 1996. p. 969–93.

3. Bentin J. Mechanism of action of cyclosporin inrheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 1995;14Suppl 2:22–5.

4. Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, et al. 2011American College of Rheumatology recommen-dations for the treatment of juvenile idiopathicarthritis: initiation and safety monitoring of ther-apeutic agents for the treatment of arthritis andsystemic features. Arthritis Care Res (Hoboken)2011;63:465–82.

5. Bloom BJ, Alario AJ, Miller LC. Intra-articularcorticosteroid therapy for juvenile idiopathicarthritis: report of an experiential cohort and lit-erature review. Rheumatol Int 2011;31:749–56.

6. Brewer EJ, Giannini EH, Kuzmina N, AlekseevL. Penicillamine and hydroxychloroquine in thetreatment of severe juvenile rheumatoid arthritis.Results of the U.S.A.-U.S.S.R. double-blindplacebo-controlled trial. N Engl J Med 1986;314:1269–76.

7. Burgos-Vargas R, Vázquez-Mellado J, Pacheco-Tena C, Hernández-Garduño A, Goycochea-Robles MV. A 26 week randomised, doubleblind, placebo controlled exploratory study ofsulfasalazine in juvenile onset spondy-loarthropathies. Ann Rheum Dis 2002;61:941–2.

8. Capell HA, Madhok R. Disease-modifyingantirheumatic drugs 2: sulfasalazine. In:Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, WeinblattME,Weisman MH, editors. Rheumatology. 4thed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2008. p.437–47.

9. Cassidy JT, Petty RE. Pharmacology and drugtherapy. In: Cassidy JT, Petty RE, editors.Textbook of pediatric rheumatology.Philadelphia: WB Saunders Company; 2005. p.76–141.

10. Cominelli F, Zipser RD, Dinarello CA.Sulfasalazine inhibits cytokine production inhuman mononuclear cells: A novel anti-inflamma-tory mechanism. Gastroenterology 1992;96: A96.

11. Cron RQ, Beukelman T. Guilt by association –what is the true risk of malignancy in childrentreated with etanercept for JIA? PediatrRheumatol Online J 2010;8:23.

12. De Benedetti F, Brunner H, Ruperto N, et al.Tocilizumab in Patients with Systemic JuvenileIdiopathic Arthritis: Efficacy Data from the

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

tte

T›bb

i Ted

avi

30

2

Placebo-Controlled 12-Week Part of the Phase 3TENDER Trial. Arthritis Rheum 2010;62 Suppl10:1434.

13. Dougados M, vam der Linden S, Leirisalo-RepoM, et al. Sulfasalazine in the treatment ofspondylarthropathy. A randomized, multicenter,double-blind, placebo-controlled study. ArthritisRheum 1995;38:618–27.

14. Foell D, Frosch M, Schulze zur Wiesch A, VoglT, Sorg C, Roth J. Methotrexate treatment injuvenile idiopathic arthritis: when is the righttime to stop? Ann Rheum Dis 2004;63:206–8.

15. Foell D, Wulffraat N, Wedderburn LR, et al.;Pediatric Rheumatology International TrialsOrganization (PRINTO). Methotrexate with-drawal at 6 vs 12 months in juvenile idiopathicarthritis in remission: a randomized clinical trial.JAMA 2010;303:1266–73.

16. García-Carrasco M, Fuentes-Alexandro S,Escárcega RO, Rojas-Rodriguez J, Escobar LE.Efficacy of thalidomide in systemic onset juvenilerheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2007;74:500–3.

17. Gattorno M, Piccini A, Lasiglie` D, et al. Thepattern of response to antiinterleukin- 1 treat-ment distinguishes two subsets of patients withsystemic onset juvenile idiopathic arthritis.Arthritis Rheum 2008;58:1505–15.

18. Gattorno M, Picco P, Buoncompagni A, et al.Serum p55 and p75 tumour necrosis factor recep-tors as markers of disease activity in juvenilechronic arthritis. Ann Rheum Dis 1996;55(4):243–7.

19. Giannini EH, Brewer EJ, Kuzmina N, et al.Methotrexate in resistant juvenile rheumatoidarthritis. Results of the U.S.A.-U.S.S.R. double-blind, placebo-controlled trial. The PediatricRheumatology Collaborative Study Group andThe Cooperative Children’s Study Group. NEngl J Med 1992;326:1043–9.

20. Giannini EH, Cassidy JT, Brewer EJ, Shaikov A,Maximov A, Kuzmina N. Comparative efficacyand safety of advanced drug therapy in childrenwith juvenile rheumatoid arthritis. SeminArthritis Rheum 1993;23:34–46.

21. Giannini EH, Ilowite NT, Lovell DJ, et al.Long-term safety and effectiveness of etanerceptin children with selected categories of juvenileidiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2009;60:2794–804.

22. Gowdie PJ, Tse SM. Juvenile idiopathic arthritis.Pediatr Clin North Am 2012;59:301–27.

23. Halbig M, Horneff G. Improvement of function-al ability in children with juvenile idiopathicarthritis by treatment with etanercept.Rheumatol Int 2009;30:229–38.

24. Hashkes PJ, Balistreri WF, Bove KE, BallardET, Passo MH. The long-term effect of

methotrexate therapy on the liver in patients withjuvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum1997;40:2226–34.

25. Horneff G, Ebert A, Fitter S, et al. Safety andefficacy of once weekly etanercept 0.8 mg/kg in amulticentre 12 week trial in active polyarticularcourse juvenile idiopathic arthritis.Rheumatology (Oxford) 2009;48:916–9.

26. Horneff G, Foeldvari I, Minden K, Moebius D,Hospach T. Report on malignancies in theGerman juvenile idiopathic arthritis registry.Rheumatology (Oxford) 2011;50:230-6.

27. Imagawa T, Yokota S, Mori M, Miyamae T,Takei S, Imanaka H, Nerome Y, Iwata N,Murata T, Miyoshi M, Nishimoto N, KishimotoT. Safety and efficacy of tocilizumab, an anti-IL-6-receptor monoclonal antibody, in patients withpolyarticular-course juvenile idiopathic arthritisMod Rheumatol 2012;22:109-15.

28. Imundo LF, Jacobs JC. Sulfasalazine therapy forjuvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1996;23:360–6.

29. Kahn P. Juvenile idiopathic arthritis – an updateon pharmacotherapy. Bull NYU Hosp Jt Dis2011;69:264–76.

30. Kasapçopur Ö. Çocukluk ça¤› romatizmalhastal›klar›. Modern T›p Seminerleri 2000;126–37.

31. Kasapçopur Ö, Özdo¤an H. Jüvenil idyopatikartrit. Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2008;4:31-42.

32. Katsicas MM, Russo RA. Use of infliximab inpatients with systemic juvenile idiopathic arthri-tis refractory to etanercept. Clin Exp Rheumatol2005;23:545–8.

33. Katsicas MM, Russo RA. Use of adalimumab inpatients with juvenile idiopathic arthritis refrac-tory to etanercept and/or infliximab. ClinRheumatol 2009;28:985–8.

34. Keystone E, Haraoui B. Disease-modifyingantirheumatic drugs 4: leflunomide. In:Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, WeinblattME,Weisman MH, editors. Rheumatology. 4thed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2008. p. 461–9.

35. Kilic O, Kasapcopur O, Camcioglu Y, CokugrasH, Arisoy N, Akcakaya N. Is it safe to use anti-TNF-α agents for tuberculosis in children suffer-ing with chronic rheumatic disease? RheumatolInt 2012;32:2675-9.56.

36. Kimura Y, Pinho P, Walco G, et al. Etanercepttreatment in patients with refractory systemiconset juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol2005;32:935–42.

37. Kvien TK, Hoyeraal HM, Sandstad B.Azathioprine versus placebo in patients withjuvenile rheumatoid arthritis: a single center dou-ble blind comparative study. J Rheumatol1986;13:118–23.

31

T›bb

i Ted

avi A

flam

alar

›

2

38. Laguency A, Rommel A, Vignolly B, et al.Thalidomide neuropathy: an electrophysiologicstudy. Muscle Nerve 1986;9:837–44.

39. Lanni S, Bertamino M, Consolaro A, et al.Outcome and predicting factors of single andmultiple intra-articular corticosteroid injectionsin children with juvenile idiopathic arthritis.Rheumatology 2011;50:1627–34.

40. Lehman TJ, Striegel KH, Onel KB.Thalidomide therapy for recalcitrant systemiconset juvenile rheumatoid arthritis. J Pediatr2002;140:125–7.

41. Levinson JE, Baum J, Brewer E Jr, Fink C,Hanson V, Schaller J. Comparison of tolmetinsodium and aspirin in the treatment of juvenilerheumatoid arthritis. J Pediatr 1977;91:799–804.

42. Lovell DJ, Giannini EH, Kimura Y, et al.Preliminary evidence for sustained bioactivity ofIL-1 Trap (rilonacept), a long acting IL-1inhibitor, in systemic juvenile idiopathic arthritis(SJIA). Arthritis Rheum 2007;56:S515.

43. Lovell DJ, Giannini EH, Reiff A, Cawkwell GD,Silverman ED, Nocton JJ, et al. for the PediatricRheumatology Collaborative Study Group.Etanercept in children with polyarticular juvenilerheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000;342:763–9.

44. Lovell DJ, Reiff A, Ilowite NT, et al. Safety andefficacy of up to eight years of continuous etaner-cept therapy in patients with juvenile rheumatoidarthritis. Arthritis Rheum 2008;58:1496–504.

45. Lovell DJ, Ruperto N, Goodman S, et al.Adalimumab with or without methotrexate injuvenile rheumatoid arthritis. N Engl J Med2008;359: 810–20.

46. Mangge H, Gallistl S, Schauenstein K. Long-term follow-up of cytokines and soluble cytokinereceptors in peripheral blood of patients withjuvenile rheumatoid arthritis. J InterferonCytokine Res 1999;19(9):1005–10.

47. Martin K, Woo P. Juvenile idiopathic arthritis.In: Isenberg DA, Miller JJ, editors. Adolescentrheumatology. London: Martin Dunitz; 1999. p.71–94.

48. Mouy R, Stephan JL, Pillet P, Haddad E, HubertP, Prieur AM. Efficacy of cyclosporine A in thetreatment of macrophage activation syndrome injuvenile arthritis: report of five cases. J Pediatr1996;129:750–4.

49. Neal TM, Winterbourn CC, Vissers MC.Inhibition of neutrophil degranulation andsuperoxide production by sulfasalazine.Comparison with 5-aminosalicylic acid, sul-fapyridine and olsalazine. Biochem Pharmacol1987;36:2765-8.

50. Nigrovic PA, Mannion M, Prince FH, et al.Anakinra as first-line disease modifying therapy

in systemic juvenile idiopathic arthritis. ArthritisRheum 2011;63:545–55.

51. Ozdogan H, Turunç M, Deringöl B, Yurdakul S,Yazici H. Sulphasalazine in the treatment of juve-nile rheumatoid arthritis: a preliminary opentrial. J Rheumatol 1986;13:124–5.

52. Peppercorn MA, Goldman P. The role of intes-tinal bacteria in the metabolism of salicylazosul-fapyridine. J Pharmacol Exp Ther 1972;181:555–62.

53. Pitzalis C, Pipitone N, Bajocchi G, et al.Corticosteroids inhibit lymphocyte binding toendothelium and intercellular adhesion: an addi-tional mechanism for their anti-inflammatoryand immunosuppressive effect. J Immunol199;158: 5007–16.

54. Prieur AM, Dougados M. Pediatric rheumatol-ogy. Baillieres Clinical Rheumatology 1998;12:181–374.

55. Prieur AM, Quartier P. Comparative tolerabilityof treatments for juvenile idiopathic arthritis.BioDrugs 2000;14:159–83.

56. Prince FH, Geerdink LM, Borsboom GJ, et al.Major improvements in healthrelated quality oflife during the use of etanercept in patients withpreviously refractory juvenile idiopathic arthritis.Ann Rheum Dis 2010;69:138–42.

57. Prince FH, Twilt M, Jansen-Wijngaarden NC,et al. Effectiveness of a onceweekly double doseof etanercept in patients with juvenile idiopathicarthritis: a clinical study. Ann Rheum Dis2007;66:704–5.

58. Prince FH, Twilt M, ten Cate R, et al. Long-term follow-up on effectiveness and safety ofetanercept in juvenile idiopathic arthritis: theDutch national register. Ann Rheum Dis2009;68:635–41.

59. Quartier P, Allantaz F, Cimaz R, et al. A multi-centre, randomised, double-blind, placebo-con-trolled trial with the interleukin-1 receptorantagonist anakinra in patients with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis (ANAJIS trial).Ann Rheum Dis 2011;70:747–54.

60. Quartier P, Taupin P, Bourdeaut F, et al.Efficacy of etanercept for the treatment of juve-nile idiopathic arthritis according to the onsettype. Arthritis Rheum 2003;48:1093–101.

61. Ravelli A, De Benedetti F, Viola S, Martini A.Macrophage activation syndrome in systemicjuvenile rheumatoid arthritis successfully treatedwith cyclosporine. J Pediatr 1996;128:275–8.

62. Ravelli A, Lattanzi B, Consolaro A, Martini A.Glucocorticoids in paediatric rheumatology. ClinExp Rheumatol 2011;29(5 Suppl 68):S148–52.

63. Reiff A, Lovell DJ, Adelsberg JV, et al.Evaluation of the comparative efficacy and toler-ability of rofecoxib and naproxen in children andadolescents with juvenile rheumatoid arthritis: a

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

tte

T›bb

i Ted

avi

32

2

12-week randomized controlled clinical trial witha 52-week open-label extension. J Rheumatol2006;33:985–95.

64. Ruperto N, Lovell DJ, Cuttica R, et al. A ran-domized, placebo-controlled trial of infliximabplus methotrexate for the treatment of polyartic-ular-course juvenile rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum 2007;56:3096–106.

65. Ruperto N, Lovell DJ, Cuttica R, et al. Long-ter-mefficacyandsafetyof infliximab plus methotrex-ate for the treatment of polyarticular course juve-nile rheumatoid arthritis: findings from an open-label treatment extension. Ann Rheum Dis2010;69: 718–22.

66. Ruperto N, Lovell DJ, Li T, et al. Abataceptimproves health-related quality of life, pain, sleepquality, and daily participation in subjects withjuvenile idiopathic arthritis. Arthritis Care Res(Hoboken) 2010;62:1542–51.

67. Ruperto N, Lovell DJ, Quartier P, et al.Abatacept in children with juvenile idiopathicarthritis: a randomised, double-blind, placebo-controlled withdrawal trial. Lancet 2008;372(9636):383–91.

68. Ruperto N, Lovell DJ, Quartier P, et al. Long-term safety and efficacy of abatacept in childrenwith juvenile idiopathic arthritis. ArthritisRheum 2010;62:1792–802.

69. Ruperto N, Murray KJ, Gerloni V, et al.;Pediatric Rheumatology International TrialsOrganization. A randomized trial of parenteralmethotrexate comparing an intermediate dosewith a higher dose in children with juvenile idio-pathic arthritis who failed to respond to standarddoses of methotrexate. Arthritis Rheum 2004;50:2191–201.

70. Ruperto N, Nikishina I, Pachanov ED, et al. Arandomized, double-blind clinical trial of twodoses of meloxicam compared with naproxen inchildren with juvenile idiopathic arthritis: short-and long-term efficacy and safety results.Arthritis Rheum 2005;52:563–72.

71. Ruperto N, Quartier P, Wulffraat N, et al. Aphase II study to evaluate dosing and preliminarysafety and efficacy of canakinumab in systemicjuvenile idiopathic arthritis with active systemicfeatures. Arthritis Rheum 2012;64:557–67.

72. Ruperto N, Ravelli A, Castell E, et al.; PediatricRheumatology Collaborative Study Group(PRCSG); Paediatric RheumatologyInternational Trials Organisation (PRINTO).Cyclosporine A in juvenile idiopathic arthritis.Results of the PRCSG/PRINTO phase IV postmarketing surveillance study. Clin ExpRheumatol 2006;24:599–605.

73. Sharp JT, Strand V, Leung H, Hurley F, Loew-Friedrich I. Treatment with leflunomide slowsradiographic progression of rheumatoid arthritis:results from three randomized controlled trials of

leflunomide in patients with active rheumatoidarthritis. Leflunomide Rheumatoid ArthritisInvestigators Group. Arthritis Rheum2000;43:495–505.

74. Sherry DD, Stein LD, Reed AM, Schanberg LE,Kredich DW. Prevention of leg length discrep-ancy in young children with pauciarticular juve-nile rheumatoid arthritis by treatment withintraarticular steroids. Arthritis Rheum1999;42:2330–4.

75. Silverman E, Mouy R, Spiegel L, et al.;Leflunomide in Juvenile Rheumatoid Arthritis(JRA) Investigator Group. Leflunomide ormethotrexate for juvenile rheumatoid arthritis. NEngl J Med 2005;352:1655–66.

76. Simard JF, Neovius M, Hagelberg S, et al.Juvenile idiopathic arthritis and risk of cancer: anationwide cohort study. Arthritis Rheum2010;62:3776–82.

77. Tse SM, Burgos-Vargas R, Laxer RM. Anti-tumor necrosis factor · blockade in the treatmentof juvenile spondylarthropathy. Arthritis Rheum2005;52:2103–8

78. van Kerckhove C, Giannini EH, Lovell DJ.Temporal patterns of response to D-penicil-lamine, hydroxychloroquine, and placebo in juve-nile rheumatoid arthritis patients. ArthritisRheum 1988;31:1252–8.

79. van Rossum MA, Fiselier TJ, Franssen MJ, et al.Sulfasalazine in the treatment of juvenile chronicarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study. Dutch JuvenileChronic Arthritis Study Group. Arthritis Rheum1998;41:808–16.

80. Vane JR, Botting RM. Anti-inflammatory drugsand their mechanisms of action. Inflamm Res1998;47 Suppl 2:S78–87.

81. Woo P, Southwood TR, Prieur AM, Dore CJ,Grainger J, David J, et al. Randomized, placebo-controlled,crossover trial of low-dose oralmethotrexate in children with extended oligoar-ticular or systemic arthritis. Arthritis Rheum2000;43:1849–57.

82. Yokota S, Imagawa T, Mori M, et al. Efficacy andsafety of tocilizumab in patients with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis: a randomised,double-blind, placebo-controlled, withdrawalphase III trial. Lancet 2008;371(9617):998–1006.

83. Zulian F, Martini G, Gobber D, Plebani M,Zacchello F, Manners P. Triamcinolone ace-tonide and hexacetonide intra-articular treatmentof symmetrical joints in juvenile idiopathicarthritis: a double-blind trial. Rheumatology2004;43:1288–91.

33

T›bb

i Ted

avi A

flam

alar

›

2

Jüvenil ‹dyopatik Artrit AltGruplar›na Göre Tedavi

Aflamalar›

Bölüm III

37

Sistemik bafllang›çl› jüvenil idyopatik ar-trit (sJIA), artrit ve atefl ve döküntü gibi siste-mik bulgular ile karakterizedir.

ILAR ölçütlerine göre yap›lan tan›mlama:

• Eritematöz döküntü • Generalize LAP• Hepatosplenomegali• Serozit

D›fllama ölçütleri:

• Psoriazis ya da hastada veya 1. dereceakrabas›nda psoriazis öyküsü

• HLA-B 27 pozitif >6 yafl erkek• Ankilozan spondilit, entesit ile iliflkili

artrit, enflamatuvar barsak hastal›¤› ilebirlikte sakroileit, Reiter sendromu,akut ön üveit veya bu hastal›klara sahip1. derece akraba öyküsü

• En az 3 ay ara ile IgM RF pozitifli¤i

Artrit s›kl›kla poliartikülerdir, büyük yada küçük eklemleri tutabilir ve sistemik bul-gulardan önce bafllayabilir. Atefl, tipik olarakçok yüksektir günde 1–2 kez pik yapar. Ateflyüksekli¤ine gövde ve ekstremite proksima-linde s›kl›kla s›n›rlar› belirgin pembe renklimakülopapüler döküntüler efllik eder. Orga-nomegali s›k görülür. Akut faz yan›tlar›(AFY), transaminazlar genellikle yüksektir.ANA %5–10 hastada pozitif olabilirken RFnadiren pozitif saptan›r. Hastal›¤›n seyrifarkl›l›k gösterir. Hastalar›n %40’›nda mo-nofazik gidifl varken, yar›dan fazlas›nda kro-

nik persistant seyir izlenir. sJIA’n›n birçokklinik özellikleri nedeniyle oto-enflamatuvarsendromlarda görülen hastal›klara benzer veamiloidoz riski vard›r. Patogenezinde otore-aktif lenfositler genellikle saptanmaz ve HLAiliflkisi yoktur.

Hastal›¤›n yönetimi ve prognozdaki fark-l›l›klar nedeniyle hastalar iki gruba ayr›l›r: (I)Aktif artrit olmayan ve (II) sistemik bulgu ol-mayan sistemik artrit:

� 3.1 / Sistemik Artrit (Aktif Artrit Yok)

Hastal›k süresinin 6 aydan uzun olmas›,atefl yüksekli¤i, AFY’da yükseklik ya da siste-mik steroid kullanma gereklili¤i kötü prog-noz göstergesidir.

Hastal›k aktivite düzeyi:

• Atefl yüksekli¤i + Doktor global de¤er-lendirme skoru (GDS) <7

• Atefl yüksekli¤i + Doktor global de¤er-lendirme skoru ≥7 (anlaml› serozit)

Çocuk Romatoloji Derne¤i önerileri:

• Sistemik steroid tedavisi bafllanma dozu:1–2 mg/kg/gün (maks. 60 mg) olmal›, sa-bah tek dozda uygulanmal›,a. Yo¤un-yüksek doz steroid tedavisi:

Metilprednizolon (MP) 3x15–30mg/kg/doz (tercih edilirse) (maks. 1g/gün)

Sistemik Bafllang›çl›Jüvenil ‹dyopatik Artrit

3

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

t A

lt G

rupl

ar›n

a G

öre

Ted

avi A

flam

alar

›

38

3

� Tablo 3.1. Sistemik artrit (aktif artrit yok) – Tedavi önerileri.

‹laçlar Hasta Özellikleri Kan›t Düzeyi Kaynak

NSA‹‹ monoterapi Klinik tan› kesinleflene kadar, aktif atefl yoksa monoterapi 7uygulanabilir. Hastada ateflle birlikle doktor GDS >7 ise bafllang›ç olarak D 7 NSA‹‹ önerilmemektedir. Ateflli hastan›n 1 aydan fazla almas› uygun de¤ildir. C 7

Sistemik steroid Doz veya uygulama flekli konusunda net deliler yok.Atefli olan hastada doktor GDS >7 ise sistemik steroid D 7,8(+/- ek ilaç) bafllang›ç olarak kullan›labilir Ateflli hastalara 2 hafta NSA‹‹ sonras› sistemik steroid C 7,8bafllanmas› önerilmektedir

Anakinra Atefli devam eden, kötü prognoza sahip ve mevcut C 9 tedaviye yan›ts›z hastalara bafllanmas› önerilir Sistemik steroid tedavisi alan hastalarda atefl ortaya ç›karsa C 9-12 anakinra tedavisi önerilir

Tosilizumab Sistemik steroid ve MTX tedaviye yan›ts›z, 6 ayd›r persistan B 14hastal›kl› olgulardaGeleneksel tedaviye dirençli hastalarda etkili B 15

MTX, IVIG Bafllang›ç tedavisi olarak kullan›m› net de¤il B 13

Kan›t düzeyi A: Çok say›da randomize klinik çal›flmaya dayanan kan›t düzeyi; Kan›t düzeyi B: Tek randomize çal›flmaya ya da olgu-kontrol çal›flmalara dayanan kan›t düzeyi; Kan›t düzeyi C: Kontrolsüz çal›flmalar, olgu sunumlar›; Kan›t düzeyi D: Uzman görüfller-ine dayanan kan›t düzeyi.

Sistemik JIA + Sistemik bulgular

Hastal›k aktivitesi: Atefl ve Doktor GAS �7Kötü prognoz bulgusu: yok

Hastal›k aktivitesi: Atefl ve Doktor GAS �7Kötü prognoz bulgusu: yok

Hastal›k aktivitesi: Ba¤›ms›zKötü prognoz bulgusu: yok

NSAI‹

2 haftal›k NSAI‹ sonras›:Hastal›k aktivitesi: Atefl ve Doktor GAS: ba¤›ms›z

Kötü prognoz bulgusu: yok

Hastal›k aktivitesi: Atefl (+)Kötü prognoz bulgusu: ba¤›ms›z

Anakinra

Sistemik steroid

� fiekil 3.1. Sistemik artrit (aktif artrit yok) – Tedavi algoritmas›.

39

Sist

emik

Bafl

lang

›çl›

Jüve

nil R

om

ato

id A

rtri

t

3

• Anakinra, kanakinumab tedavileri, 3 ayboyunca kullan›lan steroid tedavisine ya-n›ts›z hastalarda

• Uzun süreli steroid kullan›m› yerine, yo-¤un-yüksek doz MP tedavisi yap›labilir.

• Steroid dozunun günde tek doz olarak ya-p›lmas›, azaltma döneminde gün afl›r› ya-p›lmamas›

• Steroid kullan›m› esnas›nda hastan›n, ka-tarakt, osteoporoz izleminin yap›lmas›

3.2 / Sistemik Artrit (SistemikBulgu Yok)

Sistemik bulgular› NSAI ilaçlar ile h›zladüzelen ancak artriti devam eden hastalard›r.Kalça eklemi tutulumu ve radyografik hasarkötü prognoz belirtisidir. Hastal›k aktivitedüzeyleri afla¤›da belirtilmifltir.

Hastal›k aktivite düzeyi:

Düflük aktivite: <4 aktif eklem tutulumu,ESR/CRP normal, Doktor GAS <4, Aile GAS<2

Orta aktivite: >1 düflük aktivite kriteri ve<3 yüksek aktivite kriteri.

Yüksek aktivite (en az 3 kriter): >8 aktifeklem, ESR/CRP yüksek, Doktor GAS >7,Aile GAS >5

Çocuk Romatoloji Derne¤i önerileri:

• Sistemik steroid tedavisi bafllanma dozu:1–2 mg/kg/gün (maks. 60 mg) olmal›,metil prednizolon (MP) 3x 15–30mg/kg/doz (tercih edilirse) (maks. 1g/gün)

• Uzun süreli steroid kullan›m› yerine, yo-¤un-yüksek doz MP tedavisi yap›labilir

� Tablo 3.2. Sistemik artrit (sistemik bulgu yok) – Tedavi önerileri.

‹laçlar Hasta Özellikleri Kan›t Düzeyi Kaynak

NSA‹‹ monoterapi Klinik tan› kesinleflene kadar, aktif atefl yoksa monoterapi uygulanabilir.Kötü prognoz bulgusu olmayan ve aktivite skoru düflük B 16 hastalarda önerilmektedir.Tedavi 1 aydan uzun olmamal›d›r D

Metotreksat Tüm hastalara NSAI‹ tedavisi sonras› bafllan›r B 17,18

Anakinra Metoreksat tedavisi alan ve orta a¤›r hastal›k aktivitesi olan C 9–12 hastalara bafllan›r. Metoteraksat ve anti TNF alan ya da MTX ve abadasept alan ve ayn› zamanda orta-yüksek hastal›k aktivitesi olan hastalara önerilir

TNF-alfa karfl›tlar› Metoreksat tedavisini 3 ayd›r kullanan ve orta-a¤›r hastal›k B 19,20 aktivitesi olan hastalara kötü prognoz göstergelerinden ba¤›ms›z olarak önerilirOrta ve yüksek hastal›k aktivitesi olanlara kötü prognozdan Dba¤›ms›z olarak, anakinra yetersiz ise anti TNF ye de¤ifliklik yap›labilir

Abatasept Metotreksat ve anti TNF alan ve yüksek hastal›k aktivitesi olan B 21 hastalarda kötü prognozdan ba¤›ms›z olarak kullan›labilir.Ayr›ca, orta düzeyde hastal›k aktivitesi ve kötü prognoz göstergesivarsa kullan›l›r

Siklosporin Bu grup hastalarda kullan›m› uygun de¤ildir C 2

Kan›t düzeyi A: Çok say›da randomize klinik çal›flmaya dayanan kan›t düzeyi; Kan›t düzeyi B: Tek randomize çal›flmaya ya da olgu-kontrol çal›flmalara dayanan kan›t düzeyi; Kan›t düzeyi C: Kontrolsüz çal›flmalar, olgu sunumlar›; Kan›t düzeyi D: Uzman görüfller-ine dayanan kan›t düzeyi.

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

t A

lt G

rupl

ar›n

a G

öre

Ted

avi A

flam

alar

›

40

3

• Steroid dozunun günde tek doz olarak ya-p›lmas›, azaltma döneminde gün afl›r› ya-p›lmamas›

• Steroid kullan›m› esnas›nda hastan›n, ka-tarakt, osteoporoz izleminin yap›lmas›

• Metoreksat kullan›m› sonras› aktif artritbulgular› varsa TNF alfa karfl›t› ilaç bafl-lan›r, ya da sistemik bulgusu ön planda iseIL-1 blokeri bafllan›r.

• Tosilizumab (TOC) dozu: 8 mg/kg (>30kg) veya 12 mg/kg (<30 kg) iv 4 haftadabir olmal›

• Anakinra dozu: 2 mg/kg/gün sc (maks.100 mg),

• Kanakinumab dozu: <40 kg ise 4 mg/kg/8 hafta, >40 kg ise 150 mg/doz/8 hafta

� Kaynaklar1. Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, et al. 2011

American College of Rheumatology recommen-dations for the treatment of juvenile idiopathicarthritis: initiation and safety monitoring of ther-apeutic agents for the treatment of arthritis andsystemic features. Arthritis Care Res (Hoboken)2011;63:465–82.

2. De Benedetti F, Brunner H, Ruperto N. Efficacyand safety of tocilizumab (TCZ) in patients (pts)

with systemic juvenile idiopathic arthritis (sJIA):TENDER 52-week data. Ann Rheum Dis2011;70(Suppl 3):67.

3. Gattorno M, Piccini A, Lasiglie D, Tassi S,Brisca G, Carta S, et al. The pattern of responseto anti---interleukin-1 treatment distinguishestwo subsets of patients with systemic-onset juve-nile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum2008;58:1505–15.

4. Giannini EH, Brewer EJ, Kuzmina N, et al.Methotrexate in resistant juvenile rheumatoidarthritis. Results of the U.S.A.-U.S.S.R. double-blind, placebo-controlled trial. The PediatricRheumatology Collaborative Study Group andThe Cooperative Children’s Study Group. NEngl J Med 1992;326:1043–9.

5. Giannini EH, Brewer EJ, Miller ML, et al. forthe Pediatric Rheumatology Collaborative StudyGroup. Ibuprofen suspension in the treatment ofjuvenile rheumatoid arthritis. J Pediatr 1990;117:645–52.

6. Gowdie PJ, Tse SM. Juvenile idiopathic arthritis.Pediatr Clin North Am 2012;59:301–27.

7. Lovell DJ, Giannini EH, Reiff A, Cawkwell GD,Silverman ED, Nocton JJ, et al. for the PediatricRheumatology Collaborative Study Group.Etanercept in children with polyarticular juvenilerheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000;342:763–9.

8. Lovell DJ, Ruperto N, Goodman S, et al.Adalimumab with or without methotrexate in

Sistemik JIA + Artrit

1 ayl›k NSAI‹ sonras› ve eklem içi streoid:Hastal›k aktivitesi: düflük, orta, yüksek

Kötü prognoz bulgusu: ba¤›ms›z

Mtx + anti TNFHastal›k aktivitesi: orta-yüksek

3 ayl›k Mtx sonras›Hastal›k aktivitesi: orta-yüksek

Kötü prognoz bulgusu: ba¤›ms›z

Mtx + anti TNF veya Mtx + adabaseptHastal›k aktivitesi: orta-yüksek

Abadasept TNF alfa karfl›t› IL-/IL-6 blokeri

Hastal›k aktivitesi: orta-yüksek

Mtx

� fiekil 3.2. Sistemik artrit (artrit varken, sistemik bulgu yok) – Tedavi algoritmas›.

41

Sist

emik

Bafl

lang

›çl›

Jüve

nil R

om

ato

id A

rtri

t

3

juvenile rheumatoid arthritis. N Engl J Med2008;359:810–20.

9. Modesto C, Woo P, Garc›´a-Consuegra J, et al.Systemic onset juvenile chronic arthritis, pol-yarticular pattern and hip involvement as markersfor a bad prognosis. Clin Exp Rheumatol2001;19:211–7.

10. Pascual V, Allantaz F, Arce E, Punaro M,Banchereau J. Role of interleukin-1 (IL-1) in thepathogenesis of systemic onset juvenile idiopath-ic arthritis and clinical response to IL-1 blockade.J Exp Med 2005;201:1479–86.

11. Pay S, Turkcapar N, Kalyoncu M, et al.; AnkaraRheumatology Study Group. A multicenter studyof patients with adult-onset Still’s disease com-pared with systemic juvenile idiopathic arthritis.Clin Rheumatol 2006;25:639–44.

12. Picco P, Gattorno M, Buoncompagni A, PistoiaV, Borrone C. 6-methylprednisolone ‘minipuls-es’: a new modality of glucocorticoid treatment insystemic onset juvenile chronic arthritis. Scand JRheumatol 1996; 25:24–7.

13. Ruperto N, Lovell DJ, Quartier P, et al.Abatacept in children with juvenile idiopathicarthritis: a randomised, double-blind, placebo-controlled withdrawal trial. Lancet 2008;372(9636):383–91.

14. Ruperto N, Murray KJ, Gerloni V, et al.;Pediatric Rheumatology International TrialsOrganization. A randomized trial of parenteralmethotrexate comparing an intermediate dosewith a higher dose in children with juvenile idio-pathic arthritis who failed to respond to standarddoses of methotrexate. Arthritis Rheum 2004;50:2191–201.

15. Ruperto N, Ravelli A, Castell E, et al.; PediatricRheumatology Collaborative Study Group(PRCSG); Paediatric RheumatologyInternational Trials Organisation (PRINTO).

Cyclosporine A in juvenile idiopathic arthritis.Results of the PRCSG/PRINTO phase IV postmarketing surveillance study. Clin ExpRheumatol 2006;24:599–605.

16. Schneider R, Lang BA, Reilly BJ, et al.Prognostic indicators of joint destructionin sys-temic-onset juvenile rheumatoid arthritis. JPediatr 1992;120(2 Pt 1):200–5.

17. Spiegel LR, Schneider R, Lang BA, et al. Earlypredictors of poor functional outcome in sys-temic-onset juvenile rheumatoid arthritis: a mul-ticenter cohort study. Arthritis Rheum2000;43:2402–9.

18. Vastert SJ, Kuis W, Grom AA. Systemic JIA: newdevelopments in the understanding of the patho-physiology and therapy. Best Pract Res ClinRheumatol 2009;23:655–64.

19. Verbsky JW, White AJ. Effective use of therecombinant interleukin 1 receptor antagonistanakinra in therapy resistant systemic onset juve-nile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004;31:2071–5.

20. Woo P, Colbert R. An overview of genetics ofpaediatric rheumatic diseases. Best Pract ResClin Rheumatol 2009;23:589–97.

21. Woo P, Southwood TR, Prieur AM, et al.Randomized, placebocontrolled, crossover trialof low-dose oral methotrexate in children withextended oligoarticular or systemic arthritis.Arthritis Rheum 2000;43:1849–57.

22. Yokota S, Imagawa T, Mori M, et al. Efficacy andsafety of tocilizumab in patients with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis: a randomised,double-blind, placebo-controlled, withdrawalphase III trial. Lancet 2008;371(9617):998–1006.

23. Zeft A, Hollister R, LaFleur B, et al. Anakinra forsystemic juvenile arthritis: the Rocky Mountainexperience. J Clin Rheumatol 2009;15:161–4.

43

Poliartiküler JIA terimi, 5 ve daha fazlaeklem tutulumunun oldu¤u jüvenil idyopatikartrit grubunu tan›mlamaktad›r. Bu gruptakihastalar romatoid faktör (RF) varl›¤›na göres›n›fland›r›lmaktad›r.

ILAR ölçütlerine göre yap›lan tan›mlama:

Hastal›¤›n ilk 6 ay›nda 5 veya daha fazlaeklemde artrit ve d›fllanma ölçütlerinin karfl›-lanmas›;

• Romatoid faktör negatif • Romatoid faktör pozitif: hastal›¤›n ilk 6

ay› boyunca en az 3 ay arayla tekrarla-nan iki testte pozitiflik

D›fllanma ölçütleri:

• Psoriazis ya da hastada veya 1. dereceakrabas›nda psoriazis öyküsü

• HLA-B 27 pozitif >6 yafl erkek• Ankilozan spondilit, entesit ile iliflkili

artrit, enflamatuvar ba¤›rsak hastal›¤›ile birlikte sakroileit, Reiter sendromu,akut ön üveit veya bu hastal›klara sahip1. derece akraba öyküsü

• En az 3 ay ara ile Ig M RF pozitifli¤i• Sistemik artrit varl›¤›RF negatif grupta hastal›¤›n bafllang›ç ya-

fl› ve flekli oldukça de¤iflkendir. Akut ya dasinsi bafllang›ç gösterebilir, büyük ya da kü-çük eklemlerde tutulum olabilir.

RF pozitif gruptaki hastalar›n klinik veimmünolojik özellikleri eriflkin RA hastalarabenzemektedir. Hastal›k bafllang›c› tipik ola-rak adolesan yafl grubunda, simetrik ve y›k›c›artrit olur. Ço¤unlukla el bile¤i ve el ve ayakküçük eklemlerini tutar. Atefl yüksekli¤i gibisistemik bulgular ve romatoid nodüller bafl-lang›çta da olabilir. Romatoid faktör pozitif-li¤i olan grupta, ek olarak anti CCP (anti-cyclic citrullinated peptide) de¤erlendirilmesiönerilmekte ve bunun da pozitifli¤i olmas›halinde daha yo¤un tedavi ile izlenmelidir.

Poliartiküler JIA kronik bir hastal›kt›r vepek çok hastada eriflkinlik döneminde aktifhastal›k ve fiziksel yetersizlik bulgular› vard›r.

Bu grup hastada kötü prognozla iliflkiliolan durumlar; kalça eklemi tutulumu, RF

Poliartiküler Jüvenil ‹dyopatik Artrit

� Tablo 4.1. Poliartiküler jüvenil artritte hastal›k aktivite kriterleri.

Düflük aktivite Orta aktivite Yüksek aktivite (>3)

Poli JIA <4 aktif eklem >1 düflük aktivite kriteri >8 aktif eklemESR/CRP normal ve ESR/CRP yüksekDoktor GAS <4 <3 yüksek aktivite kriteri Doktor GAS>7Hasta GAS <2 Hasta GAS>5

4

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

t A

lt G

rupl

ar›n

a G

öre

Ted

avi A

flam

alar

›

44

4

� Tablo 4.2. Poliartiküler jüvenil artritte bilimsel kan›t düzeylerine göre tedavi önerileri.

Poliartiküler JIA Hasta Özellikleri Kan›t Düzeyi Kaynak

NSA‹‹ monoterapi 2 aydan fazla artriti olan hastada kötü prognoz C 2,3 bulgular›ndan ba¤›ms›z olarak önerilmez.

Hidroksiklorokin Hidroksiklorokin monoterapi aktif artiriti olanlarda uygun de¤ildir. A 4

Metotreksat Hastal›k aktivitesi yüksek hastalara ve hastal›k aktivitesi orta B 5-8 düzeyde olup, kötü prognoz bulgusu olan hastalara bafllang›ç tedavisi olarak önerilir.

Yaklafl›k 1 ayl›k NSAI‹ tedavisi sonras› düflük hastal›k aktivitesi olup B 5-8 kötü prognoz özelikleri olan hastalara ve orta düzeyde hastal›k aktivitesi olup, kötü prognoz göstergeleri olmayan hastalara önerilmektedir.

Leflunomid Genellikle MTX tercih edilmektedir. Ancak, yüksek hastal›k B 9 aktivitesi ve kötü prognoz göstergeleri olan hastalarda kullan›labilir. Ayr›ca, NSA‹‹ sonras› yüksek hastal›k aktivitesi olan ve orta hastal›k aktivitesi olup, kötü prognoz özellikleri olan hastalara kullan›l›r.

TNF-alfa karfl›tlar› Üç ayd›r tolere edilebilen maksimum dozda MTX veya leflunomid B 10,11 kullanan ama halen orta-yüksek hastal›k aktivitesi olan hastalara kötü prognoz özelliklerinden ba¤›ms›z olarak kullan›l›r. Alt› ayd›r tolere edilebilen maksimum dozda MTX veya leflunomid kullanan ama halen düflük hastal›k aktivitesi olan hastalarda kullan›l›r.

TNF-alfa karfl›t› Dört ayd›r kullan›lan TNF-alfa karfl›t› ilaca ra¤men orta-yüksek C 12,13 ilaçlar aras›nda hastal›k aktivitesi olan hastalarda kötü prognoz olsun olmas›n di¤er de¤ifliklik TNF alfa karfl›t› ilaç bafllan›r.

Üç ayd›r abadasept kullanmas›na ra¤men yüksek hastal›k aktivitesi D 1ve kötü prognoz göstergesi olan

Alt› ayd›r abadasept kullanmas›na ra¤men orta ya da yüksek hastal›k aktivitesi olan hastalara kötü prognoz göstergelerinden ba¤›ms›z olarak

MTX+TNF-alfa Metotreksat tedavisine parsiyel yan›t› olan hastalara ek olarak B 14 karfl›t› TNF-alfa karfl›t› ilaç bafllan›r.

(ETA, ADA) Metotreksat tedavisine yan›t› olmayan hastalar için anti-TNF B 15bafllad›ktan sonra MTX devaml›l›¤› konusunda fikir birli¤i yok. Ancak infliksimab ile birlikte MTX devaml›l›¤› önerilmektedir.

Abatasept Dört ayd›r TNF-alfa karfl›t› kullanan ancak hastal›k aktivitesi B 16halen yüksek olan hastalara ya da hastal›k aktivitesi orta olup kötü prognoz bulgusu olan hastalara

Birden fazla TNF-alfa karfl›t› ilac› s›rayla kullanan orta-yüksek hastal›k aktivitesi olan hastalara prognozdan ba¤›ms›z olarak

Rituksimab TNF-alfa karfl›t› bir ilaç ve abadasept kullanm›fl yüksek hastal›k C 17-19 aktivitesi devam eden hastalara prognozdan ba¤›ms›z olarak ya da orta hasta aktivitesi ve kötü prognoz göstergeleri olan hastalara. RF (+) grupta daha etkilidir.

Biyolojik olmayan Bafllanmas› kesin de¤il. TNF-alfa karfl›t› ilaçlara varsa kabul edilebilir. DMARD kombinasyonlar› (MTX+Sal+/-HQK)

Anakinra ve Bafllama flartlar› net de¤ilsülfasalazin

Kan›t düzeyi A: Çok say›da randomize klinik çal›flmaya dayanan kan›t düzeyi; Kan›t düzeyi B: Tek randomize çal›flmaya ya da olgu-kontrol çal›flmalara dayanan kan›t düzeyi; Kan›t düzeyi C: Kontrolsüz çal›flmalar, olgu sunumlar›; Kan›t düzeyi D: Uzman görüfller-ine dayanan kan›t düzeyi.

45

Polia

rtik

üler

Jüv

enil

‹dyo

pati

k A

rtri

t

4

pozitifli¤i ve radyografik olarak hasar (eroz-yon, eklem aral›¤›nda daralma) olarak belir-lenmifltir.

Yap›lan de¤erlendirmeler sonucunda has-tan›n tedavi karar›n› belirlemede etkili olanbir di¤er unsur ise hastal›k aktivasyonudur.Her grup için ayr› olarak belirlenen hastal›kaktivite kriterleri vard›r (Tablo 1). Bu para-metreler içinde sözü edilen aktif eklem ifade-si, flifl eklemi ya da hareket k›s›tl›l›¤›, a¤r› vehassasiyeti olan eklemi tan›mlamaktad›r.Hastaya ve hekime göre global de¤erlendir-me skoru (GDS) 10 cm görsel analog skora(GAS) göre yap›lm›flt›r.

Poliartiküler jüvenil artrit tedavi önerile-ri bilimsel kan›t düzeylerine göre Tablo 2’deifade edilmifl, tedavi algoritmas› fiekil 4.1’debelirtilmifltir.

Çocuk Romatoloji Derne¤i önerileri:

1. Metoreksat tedavisi en az 15 mg/m2/hafta(oral) olmal›, 6 hafta da yan›ts›z hastalar-da parenteral olarak kullan›lmal›

2. Metotreksat tedavisi 3–6 ayda yan›t ver-meyen olgularda TNF karfl›t› ilaç bafllan-mas›

3. Etanersept dozu 0.8 mg/kg/hafta olmal›4. ‹nfliksimab tedavisi poliartiküler JIA te-

davisinde uygun de¤il5. Adolesan yafl grubunda, üveit eflik eden

olgularda, adalimumab tedavisi ilk seçe-nek

6. Dört ayd›r kullan›lan TNF alfa karfl›t› ila-ca yan›t› olmayan hastalar›n tedavi de¤i-flikli¤i

7. Remisyona giren hastalarda 6 ay sonrametotreksat tedavisi kesilmeli, biyolojiktedavi kesilmesi ile ilgili delil yok. Teda-vinin kesim baflmaklar› de¤erlendirilir.

8. Anti TNF ilaca yan›t al›namayan (terci-han 6 ayda) poliartiküler JIA grubundaabadasept önerilir.

9. Rituksimab için yeterli kan›t yok. RF (+)hastalarda tüm ilaçlara direnç varsa ve an-ti CCP (+) ise rituksimab kullan›labilir.

� fiekil 4.1. Poliartiküler jüvenil artritte tedavi algoritmas›.

Poliartiküler JIA

Hastal›k aktivitesi: yüksekKötü prognoz bulgusu: önemsiz

ya da Hastal›k aktivitesi: orta

Kötü prognoz bulgusu: var

1 ay boyunca NSAI‹Hastal›k aktivitesi: düflük

Kötü prognoz bulgusu: var

1-2 ay boyunca NSAI‹Hastal›k aktivitesi: orta

Kötü prognoz bulgusu: önemsiz

MTX

3 ay boyunca Mtx:Hastal›k aktivitesi: orta-yüksek

Kötü prognoz bulgusu: ba¤›ms›zTNF alfa karfl›t›*

6 ay boyunca Mtx:Hastal›k aktivitesi: düflük

Kötü prognoz bulgusu: önemsiz

4 ay boyunca TNF alfa karfl›t›Hastal›k aktivitesi: orta-yüksek

Kötü prognoz bulgusu: önemsiz

2. TNF alfa karfl›t› ya daabadasept

*TNF alfa karfl›t› ilaçlarEtanersept 0.8 mg/kg/haftaAdalimumab 24 mg/m2/2hafta

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

t A

lt G

rupl

ar›n

a G

öre

Ted

avi A

flam

alar

›

46

4

10. Poliartiküler jüvenil artrit tan›l› hastadaalevli dönemde ya da bafllang›c›nda MTXetkinli¤i orta ç›kana kadar olan dönemdedüflük doz steroid tedavisi (10 mg/gün,6–8 hafta) verilmeli ve intraartiküler ste-roid enjeksiyonu yap›lmal›

� Kaynaklar1. Albers HM, Wessels JA, van der Straaten RJ, et

al. Time to treatment as an important factor forthe response to methotrexate in juvenile idio-pathic arthritis. Arthritis Rheum 2009;61:46–51.

2. Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, et al. 2011American College of Rheumatology recommen-dations for the treatment of juvenile idiopathicarthritis: initiation and safety monitoring of ther-apeutic agents for the treatment of arthritis andsystemic features. Arthritis Care Res (Hoboken)2011;63:465–82.

3. Brewer EJ, Giannini EH, Kuzmina N, AlekseevL. Penicillamine and hydroxychloroquine in thetreatment of severe juvenile rheumatoid arthritis:results of the USA-USSR double-blind placebo-controlled trial. N Engl J Med 1986;314:1269–76.

4. Cohen SB, Emery P, Greenwald MW, et al.;REFLEX Trial Group. Rituximab for rheuma-toid arthritis refractory to anti-tumor necrosisfactor therapy: results of a multicenter, random-ized, double-blind, placebo-controlled, phase IIItrial evaluating primary efficacy and safety attwenty-four weeks. Arthritis Rheum 2006;54:2793–806.

5. Edwards JC, Szczepanski L, Szechinski J, et al.Efficacy of B-cell-targeted therapy with ritux-imab in patients with rheumatoid arthritis. NEngl J Med 2004;350:2572–81.

6. Emery P, Fleischmann R, Filipowicz-SosnowskaA, et al. for the DANCER Study Group. Theefficacy and safety of rituximab in patients withactive rheumatoid arthritis despite methotrexatetreatment: results of a phase IIb randomized,doubleblind, placebo-controlled, dose-rangingtrial. Arthritis Rheum 2006;54:1390–400.

7. Giannini EH, Brewer EJ, Kuzmina N, et al.Methotrexat in resistant juvenile rheumatoidarthritis. Results of the U.S.A.-U.S.S.R. double-blind, placebo-controlled trial. The PediatricRheumatology Collaborative Study Group andThe Cooperative Children's Study Group. NEngl J Med 1992;326:1043–9.

8. Horneff G, De Bock F, Foeldvari I, et al. Safetyand efficacy of combination of etanercept andmethotrexate compared to treatment with etan-

ercept only in patients with juvenile idiopathicarthritis (JIA): preliminary data from the GermanJIA Registry. Ann Rheum Dis 2009;68:519–25.

9. Lovell DJ, Giannini EH, Reiff A, et al.Etanercept in children with polyarticular juvenilerheumatoid arthritis. Pediatric RheumatologyCollaborative Study Group. N Engl J Med 2000;342:763–9.

10. Lovell DJ, Ruperto N, Goodman S, et al.Adalimumab with or without methotrexate injuvenile rheumatoid arthritis. N Engl J Med2008;359:810–20.

11. Maini RN, Breedveld FC, Kalden JR, et al.Therapeutic efficacy of multiple intravenousinfusions of anti-tumor necrosis factor alphamonoclonal antibody combined with low-doseweekly methotrexate in rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum 1998;41:1552–63.

12. Prince FH, Twilt M, ten Cate R, et al. Long-term follow-up on effectiveness and safety ofetanercept in juvenile idiopathic arthritis: theDutch National Register. Ann Rheum Dis2009;68:635–41.

13. Ruperto N, Lovell DJ, Quartier P, et al.Abatacept in children with juvenile idiopathicarthritis: a randomised, double-blind, placebo-controlled withdrawal trial. Lancet 2008;372:383–91.

14. Ruperto N, Murray KJ, Gerloni V, et al.;Pediatric Rheumatology International TrialsOrganization. A randomized trial of parenteralmethotrexate comparing an intermediate dosewith a higher dose in children with juvenile idio-pathic arthritis who failed to respond to standarddoses of methotrexate. Arthritis Rheum2004;50:2191–201.

15. Silverman E, Mouy R, Spiegel L, et al.Leflunomide or methotrexate for juvenilerheumatoid arthritis. N Engl J Med 2005;352:1655–66.

16. Tynjälä P, Vähäsalo P, Honkanen V, LahdenneP. Drug survival of the first and second course ofanti-tumour necrosis factor agents in juvenileidiopathic arthritis. Ann Rheum Dis 2009;68:552–7.

17. Van Rossum MA, van Soesbergen RM, Boers M,et al. Long-term outcome of juvenile idiopathicarthritis following a placebo-controlled trial: sus-tained benefits of early sulfasalazine treatment.Ann Rheum Dis 2007;66:1518–24.

18. Woo P, Southwood TR, Prieur AM, et al.Randomized, placebocontrolled, crossover trialof low-dose oral methotrexate in children withextended oligoarticular or systemic arthritis.Arthritis Rheum 2000;43:1849–57.

47

Oligoartiküler Jüvenil ‹dyopatik Artrit

VAR YOK

‹AE NSA‹‹

<4 ay rekürrens >4 ay rekürrens

4-6 hafta

Yan›t yok Yan›t var

En az 6 ay devamMetotreksat ‹AE tekrar›*

3-6 ay

Yan›t yok Yan›t var

En az 6 ay devam Sülfasalazin

3-6 ay

Yan›t yok Yan›t var

En az 6 ay devam Anti-TNF-alfa

Kötü prognostik faktörler

Oligoartiküler J‹A

*‹AE bir y›lda en fazla 3 kez yap›labilir! ‹AE: ‹ntra-artiküler enjeksiyon, NSA‹‹: Non-steroid anti-enflamatuvar ilaç

Not: Tüm tedaviler her basamakta gerekti¤inde NSA‹‹ iledesteklenebilir. DMARD tedavisi al›rken gerekti¤inde ‹AEuygulanabilir. Baflar›l› tedavilerin en az 6 ay devam› önerilir,literatürde yeterli veri olmad›¤› için (metotreksat hariç) ilac›kesme süresi hekimin inisiyatifine b›rak›lm›flt›r. Metotreksatinaktif hastal›k elde edilmesinden 6 ay sonra kesilebilir.

� fiekil 5.1. Oligoartiküler jüvenil artritte tedavi algoritmas›.

5

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

t A

lt G

rupl

ar›n

a G

öre

Ted

avi A

flam

alar

›

48

5

Oligoartiküler J‹A tedavi algoritmas› has-tan›n kötü prognostik faktörler tafl›y›p tafl›-mamas›na ba¤l› olarak flekillendirilmifltir:

Kötü prognostik faktörler:

• Klinik: Eklem kontraktürü, ayak bile-¤i/el bile¤i tutulumu

• Laboratuvar: Yüksek CRP, yüksekESH (N: 0–15 mm/saat)[

• Radyoloji: Eklem aral›¤›nda daralma veerozyon

Kullan›lan bir tedaviye yan›t›n var olupolmamas› afla¤›daki flekilde de¤erlendirilmifl-tir:

� Tablo 5.1. Oligoartiküler jüvenil artritte bilimsel kan›t düzeylerine göre tedavi önerileri.

Oligoartiküler J‹A Hasta Özellikleri Kan›t Düzeyi Kaynak

NSA‹‹ monoterapisi Kötü prognostik faktörler tafl›mayan hastalara eklem içi steroid A, B, C 10-14

enjeksiyonu yap›lmaks›z›n tek bafl›na NSA‹‹ tedavisi bafllanabilir.

Dört-6 haftal›k NSA‹‹ monoterapisine ra¤men aktif artritin

devam etmesi halinde bir sonraki basama¤a geçilmelidir.

Eklem içi steroid Kötü prognostik faktör tafl›s›n veya tafl›mas›n ilk aflamada A, B, C 15-28

enjeksiyonu eklem içi steroid enjeksiyonu uygulanabilir.

Erken dönemde eklem içi steroid enjeksiyonu uygulanan C 15, 25

hastalarda öncelikli olarak NSA‹‹ denenen çocuklara göre

daha az bacak uzunluk fark› olufltu¤unu gösteren yay›nlar

ve benzerleri göz önüne al›nd›¤›nda, hekim inisiyatifini ilk

basamakta eklem içi steroid enjeksiyonu lehine kullanabilir.

‹lk seçilecek ilaç triamsinolon hekzasetoniddir. Küçük ve ulafl›lmas› A, B 26, 27

zor eklemlerin enjeksiyonunda çözünürlü¤ü daha fazla olan metil

prednizolon asetat tercih edilir.

En az 4 ay boyunca eklemin remisyonda kalmas› beklenir. Daha k›sa A, B, C 15-28

sürede artritin tekrar etmesi bir sonraki basama¤a geçmeyi gerektirir.

En az 4 ay remisyonda kalm›fl olan ekleme ihtiyaç halinde steroid B, C 18, 23,

enjeksiyonu tekrar yap›labilir. Ayn› ekleme yap›lan enjeksiyon say›s› 24, 27

bir y›lda 3 defay› geçmemifl olmal›d›r.

Metotreksat Kötü prognostik faktörler tafl›yor ise ilk aflamada metotreksat C 29

bafllanabilir.

Eklem içi steroid enjeksiyonu ve NSA‹‹ ile baflar› sa¤lanamayan A, B, C 29-33

(aktif artritin devam› veya ilk 4 ayda rekürrens) hastalara

metotreksat bafllanmas› önerilir.

Sülfasalazin NSA‹‹, eklem içi steroid enjeksiyonu ve en az 3 ay uygun A, C 34-36

dozda (15 mg/m2/hafta) metotreksat kullan›m›na ra¤men aktif

artriti devam eden hastalarda sülfasalazin denenebilir.

Metotreksat›n bu basamakta kesilmesi veya sülfasalazin ile

kombine devam edilmesi hekimin inisiyatifine b›rak›lm›flt›r.

TNF-alfa NSA‹‹, eklem içi steroid enjeksiyonu ve en az 3 ay uygun B 37, 38

inhibitörleri dozda 2 DMARD kullan›m›na ra¤men aktif artriti devam

eden hastalara anti-TNF alfa tedavi bafllanmas› önerilir.

Etanersept veya adalimumab kullan›labilen TNF karfl›t› ajanlard›r.

Metotreksat ve sülfasalazinin bu basamakta kesilmesi veya

anti-TNF alfa tedavi ile kombine devam edilmesi hekimin inisiyatifine

b›rak›lm›flt›r.

Kan›t düzeyi A: Çok say›da randomize klinik çal›flmaya dayanan kan›t düzeyi; Kan›t düzeyi B: Tek randomize çal›flmaya ya da olgu-kontrol çal›flmalara dayanan kan›t düzeyi; Kan›t düzeyi C: Kontrolsüz çal›flmalar, olgu sunumlar›; Kan›t düzeyi D: Uzman görüfller-ine dayanan kan›t düzeyi.

49

Olig

oar

tikü

ler

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

t

5

Yan›t var:

• Hekim VAS ≤2.5 cm

• Aktif eklem say›s›n›n say›s›n›n 0 olmas›

• Üveit olmamas›

• Normal ESH düzeyi (N: 0–15 mm/saat)

Aktif artrit (ACR tan›m›):

• Eklem fliflli¤i (kemik genifllemesineba¤l› olmayan)

• Eklem hareket k›s›tl›l›¤› (hareketle a¤-r›n›n ve/veya duyarl›l›¤›n efllik etti¤i)*

Oligoartiküler jüvenil artrit için tedavi al-goritmas› fiekil 5.1’de belirtilmifl, tedaviönerileri bilimsel kan›t düzeylerine göreTablo 5.1’de ifade edilmifltir.

� Kaynaklar1. Al-Matar MJ, Petty RE, Tucker LB, Malleson

PN, Schroeder ML, Cabral DA. The early pat-tern of joint involvement predicts disease pro-gression in children with oligoarticular (pauciar-ticular) juvenile rheumatoid arthritis. ArthritisRheum 2002;46:2708-15.

2. Albers HM, Wessels JA, van der Straaten RJ, etal. Time to treatment as an important factor forthe response to methotrexate in juvenile idio-pathic arthritis. Arthritis Rheum 2009; 61:46-51.

3. Allen RC, Gross KR, Laxer RM, Malleson PN,Beauchamp RD, Petty RE. Intraarticular triamci-nolone hexacetonide in the management ofchronic arthritis in children. Arthritis Rheum1986;29:997-1001

4. Alsufyani K, Ortiz-Alvarez O, Cabral DA,Tucker LB, Petty RE, Malleson PN. The role ofsubcutaneous administration of methotrexate inchildren with juvenile idiopathic arthritis whohave failed oral methotrexate. J Rheumatol2004;31:179-2.

5. Beukelman T, Guevara JP, Albert DA. Optimaltreatment of knee monarthritis in juvenile idio-pathic arthritis: a decision analysis. ArthritisRheum 2008;59:1580-8.

6. Bloom BJ, Alario AJ, Miller LC. Intra-articularcorticosteroid therapy for juvenile idiopathicarthritis: report of an experiential cohort and lit-erature review. Rheumatol Int 2011;31:749-56.

7. Brewer EJ, Giannini EH, Baum J, et al. Aspirinand fenoprofen (Nalfon) in the treatment of juve-nile rheumatoid arthritis results of the doubleblind-trial: a segment II study. J Rheumatol 1982;9:123-8.

8. Brik R, Gepstein V, Berkovitz D. Low-dosemethotrexate treatment for oligoarticular juve-nile idiopathic arthritis nonresponsive to intra-articular corticosteroids. Clin Rheumatol2005;24:612-4.

9. Chen CC, Lin YT, Yang YH, Chiang BL.Sulfasalazine therapy for juvenile rheumatoidarthritis. J Formos Med Assoc. 2002;101:110–6.

10. Earley A, Cuttica RJ, McCullough C, Ansell BM.Triamcinolone into the knee joint in juvenilechronic arthritis. Clin Exp Rheumatol 1988;6:153-5.

11. Eberhard BA, Sison MC, Gottlieb BS, IlowiteNT. Comparison of the intraarticular effective-ness of triamcinolone hexacetonide and triamci-nolone acetonide in treatment of juvenile rheuma-toid arthritis. J Rheumatol 2004;31:2507-12.

12. Flato B, Aasland A, Vinje O, Forre O. Outcomeand predictive factors in juvenile rheumatoidarthritis and juvenile spondyloarthropathy. JRheumatol 1998;25:366-75.

13. Flato B, Lien G, Smerdel A, et al. Prognostic fac-tors in juvenile rheumatoid arthritis: a case-con-trol study revealing early predictors and outcomeafter 14.9 years. J Rheumatol 2003;30:386-93.

14. Foell D, Wulffraat N, Wedderburn LR, et al.;Paediatric Rheumatology International TrialsOrganization (PRINTO). Methotrexate with-drawal at 6 vs 12 months in juvenile idiopathicarthritis in remission: a randomized clinical trial.JAMA 2010;303:1266-73.

15. Gare BA, Fasth A. The natural history of juvenilechronic arthritis: a population based cohortstudy. I Onset and disease process. J Rheumatol1995;22:295-307.

16. Giannini EH, Brewer EJ, Kuzmina N, et al.;Pediatric Rheumatology Collaborative StudyGroup and the Cooperative Children’s StudyGroup. Methotrexate in resistant juvenilerheumatoid arthritis: results of the USA-USSRdouble-blind, placebo-controlled trial. N Engl JMed 1992;326:1043-9.

17. Giannini EH, Brewer EJ, Miller ML, et al.;Pediatric Rheumatology Collaborative StudyGroup. Ibuprofen suspension in the treatment ofjuvenile rheumatoid arthritis. J Pediatr 1990;117:645-52.

*Daha önce geçirilmifl fakat flimdi inaktif oldu¤u düflünülen artrite ikincil hasara veya travma gibi romatizmal olmayansebeplere ba¤l› oluflan eklem hareket k›s›tl›l›¤›; a¤r› ve duyarl›l›¤› bunun d›fl›nda tutulmufltur.

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

t A

lt G

rupl

ar›n

a G

öre

Ted

avi A

flam

alar

›

50

5

18. Guillaume S, Prieur AM, Coste J, Job-DeslandreC. Long-term outcome and prognosis in oligoar-ticular-onset juvenile idiopathic arthritis.Arthritis Rheum 2000;43:1858–65.

19. Haapasaari J, Wuolijoki E, Ylijoki H. Treatmentof juvenile rheumatoid arthritis with diclofenacsodium. Scand J Rheumatol 1983;12:325-30.

20. Hertzberger-ten Cate R, de Vries-van der VlugtBC, van Suijlekom-Smit LW, Cats A.Intraarticular steroids in pauciarticular juvenilechronic arthritis, type 1. Eur J Pediatr 1991;150:170-2.

21. Honkanen VE, Rautonen JK, Pelkonen PM.Intra-articular glucocorticoids in early juvenilechronic arthritis. Acta Paediatr 1993;82:1072–4.

22. Kvien TK, Hoyeraal HM, Sandstad B. Naproxenand acetylsalicylic acid in the treatment of pau-ciarticular and polyarticular juvenile rheumatoidarthritis: assessment of tolerance and efficacy in asingle-centre 24-week double-blind parallelstudy. Scand J Rheumatol 1984;13:342–50.

23. Lanni S, Bertamino M, Consolaro A,et al.Outcome and predicting factors of single andmultiple intra-articular corticosteroid injectionsin children with juvenile idiopathic arthritis.Rheumatology 2011;50:1627-34.

24. Levinson JE, Baum J, Brewer E Jr, Fink C,Hanson V, Schaller J. Comparison of tolmetinsodium and aspirin in the treatment of juvenilerheumatoid arthritis. J Pediatr 1977;91:799-804.

25. Magni-Manzoni S, Rossi F, et al. Prognostic fac-tors for radiographic progression, radiographicdamage, and disability in juvenile idiopathicarthritis. Arthritis Rheum 2003;48:3509-17.

26. Magni-Manzoni S, Ruperto N, Pistorio A, et al.Development and validation of a preliminary def-inition of minimal disease activity in patients withjuvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum2008;59:1120-7.

27. Marti P, Molinari L, Bolt IB, Seger R,Saurenmann RK. Factors influencing the efficacyof intraarticular steroid injections in patients withjuvenile idiopathic arthritis. Eur J Pediatr 2008;167:425-30.

28. Padeh S, Passwell JH. Intraarticular corticos-teroid injection in the management of childrenwith chronic arthritis. Arthritis Rheum1998;41:1210-4.

29. Pratsidou-Gertsi P, Trachana M, Pardalos G,Kanakoudi-Tsakalidou F. A follow-up study of

patients with juvenile idiopathic arthritis whodiscontinued etanercept due to disease remission.Clin Exp Rheumatol 2010;28:919-22.

30. Quartier P, Taupin P, Bourdeaut F, et al.Efficacy of etanercept for the treatment of juve-nile idiopathic arthritis according to the onsettype. Arthritis Rheum 2003;48:1093-101.

31. Ravelli A, Manzoni SM, Viola S, Pistorio A,Ruperto N, Martini A. Factors affecting the effi-cacy of intraarticular corticosteroid injection ofknees in juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol2001;28:2100-2.

32. Ruperto N, Ravelli A, Levinson JE, et al. Long-term health outcomes and quality of life inAmerican and Italian inception cohorts ofpatients with juvenile rheumatoid arthritis. IIEarly predictors of outcome. J Rheumatol1997;24:952-58.

33. Sherry DD, Stein LD, Reed AM, Schanberg LE,Kredich DW. Prevention of leg length discrep-ancy in young children with pauciarticular juve-nile rheumatoid arthritis by treatment withintraarticular steroids. Arthritis Rheum 1999;42:2330-4.

34. van Rossum MA, Fiselier TJ, Franssen MJ, et al.Sulfasalazine in the treatment of juvenile chronicarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study. Dutch JuvenileChronic Arthritis Study Group. Arthritis Rheum1998;41:808-16.

35. van Rossum MA, van Soesbergen RM, Boers M,et al. Long-term outcome of juvenile idiopathicarthritis following a placebo-controlled trial: sus-tained benefits of early sulfasalazinetreatment.Ann Rheum Dis 2007;66:1518-24.

36. Zulian F, Martini G, Gobber D, Agosto C,Gigante C, Zacchello F. Comparison of intra-articular triamcinolone hexacetonide and triam-cinolone acetonide in oligoarticular juvenile idio-pathic arthritis. Rheumatology 2003;2:1254-9.

37. Zulian F, Martini G, Gobber D, Plebani M,Zacchello F, Manners P. Triamcinolone ace-tonide and hexacetonide intra-articular treatmentof symmetrical joints in juvenile idiopathicarthritis: a double-blind trial. Rheumatology2004;43:1288-91.

38. Woo P, Southwood TR, Prieur AM, et al.Randomized, placebo-controlled, crossover trialof low-dose oral methotrexate in children withextended oligoarticular or systemic arthritis.Arthritis Rheum 2000;43:1849-57.

51

Entesit ile iliflkili artrit tedavi algoritmas›hastan›n kötü prognostik faktörler tafl›y›p ta-fl›mamas›na ba¤l› olarak flekillendirilmifltir:

Kötü prognostik faktörler:• Klinik: Ailede ankilozan spondilit öy-

küsü, sakroileit varl›¤›, ilk 6 ayda ayak

Entesit ile ‹liflkili Artrit

6

Sülfasalazin ve /veya Metotreksat* NSA‹‹

4-6 hafta

Yan›t yok Yan›t var

En az 6 ay devamAnti-TNF-alfa En az 6 ay devam

Yan›t yokYan›t var

En az 6 ay devam Di¤er anti-TNF-alfailaç ile de¤ifltir

Yan›t yok Yan›t var

YOKVAR

Kötü prognostik faktörler

Entesit ile iliflkili artrit

Not: Tüm tedaviler her basamakta gerekti¤inde NSA‹‹ iledesteklenebilir. DMARD tedavisi al›rken gerekti¤inde eklem içisteroid enjeksiyonu uygulanabilir. Baflar›l› tedavilerin en az 6ay devam› önerilir, literatürde yeterli veri olmad›¤› için ilac›kesme süresi hekimin inisiyatifine b›rak›lm›flt›r.

*Bu basamakta köprü tedavisi olarak k›sa süre ve düflük doz sistemik steroid kullan›labilir (doz hekimin inisiyatifine b›rak›lm›flt›r)ya da oligoartiküler tutulumlu hastada eklem içi steroid enjeksiyonu uygulanabilir.

� fiekil 6.1. Entesit ile iliflkili artritte tedavi algoritmas›.

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

t A

lt G

rupl

ar›n

a G

öre

Ted

avi A

flam

alar

›

52

6

� Tablo 6.1. Entesit ile iliflkili artritte bilimsel kan›t düzeylerine göre tedavi önerileri.

Entesit ile iliflkili artrit Hastan›n özellikleri Kan›t Düzeyi Kaynak

NSA‹‹ monoterapisi Kötü prognostik faktörler tafl›mayan hastalara B 6ilk basamakta NSA‹‹ tedavisi bafllanabilir.

Dört–alt› haftal›k NSA‹‹ monoterapisine ra¤men aktif hastal›¤›n devam etmesi halinde bir sonraki basama¤a geçilmelidir.

Eklem içi steroid Kötü prognostik faktör tafl›s›n veya tafl›mas›n B, C 7-9enjeksiyonu oligoartiküler tutulumu olan hastalara her

basamakta eklem içi steroid enjeksiyonu uygulanabilir. Eklem içi enjeksiyon periferik artriti olan hastalara önerilir, sakroiliak eklem tutulumunda önerilmez.

En az 4 ay remisyonda kalm›fl olan ekleme ihtiyaç B, C 10-14halinde steroid enjeksiyonu tekrar yap›labilir. Ayn› ekleme yap›lan enjeksiyon say›s› bir y›lda 3 defay› geçmemifl olmal›d›r.

‹lk seçilecek ilaç triamsinolon hekzasetoniddir B, C 10, 14ve en az 4 ay boyunca eklemin remisyonda kalmas› beklenir. Küçük ve ulafl›lmas› zor eklemlerin enjeksiyonunda çözünürlü¤ü daha fazla olan metil prednizolon asetat tercih edilir.

Sistemik kortikosteroidler Özellikle a¤r›n›n fliddetli oldu¤u ve akut faz yan›t›n›n Dyüksek oldu¤u hastalarda bafllanan DMARD etkisini gösterene dek köprü tedavisi olarak k›sa süre ve düflük dozda sistemik steroid kullan›labilir. Literatürde bu konuda bir fikir birli¤i olmad›¤› için doz ve tedavi kesim flemas› hekimin inisiyatifine b›rak›lm›flt›r.

Sülfasalazin Kötü prognostik faktör tafl›mayan ve en az 2 ay A, B 15-18 NSA‹‹ kullan›m›na ra¤men aktif hastal›¤› devam eden hastalara 2. basamakta veya kötü prognostik faktör tafl›s›n veya tafl›mas›n ilk aflamada sülfasalazin tedavisi bafllanabilir.

Tedavinin bafllang›ç dozu 12.5 mg/kg/gün olup bir ay içinde 50 mg/kg/gün doza ç›kmak hedeflenir. Yan›t› de¤erlendirebilmek için hastan›n en az 3 ay maksimum dozda ilac› kullanm›fl olmas› gereklidir. Metotreksat›n bu basamakta sülfasalazin ile kombine edilmesi hekimin inisiyatifine b›rak›lm›flt›r.

Metotreksat Kötü prognostik faktör tafl›mayan ve en az 2 ay DNSA‹‹ kullan›m›na ra¤men aktif hastal›¤› devam eden hastalara 2. basamakta veya kötü prognostik faktör tafl›s›n veya tafl›mas›n ilk aflamada metotreksat tedavisi bafllanabilir. Yan›t› de¤erlendirebilmek için hastan›n en az 3 ay süre ile 15 mg/m2/hafta dozda ilac› kullanm›fl olmas› gereklidir.

TNF-alfa inhibitörleri NSA‹‹ ve en az 3 ay uygun dozda sülfasalazin ve/veya A, C 19-22metotreksat kullan›m›na ra¤men aktif artriti devam edenhastalara anti-TNF alfa tedavi bafllanmas› önerilir.

Etanersept, adalimumab ve infliksimab kullan›labilen TNF karfl›t› ajanlard›r.

Metotreksat ve sülfasalazinin bu basamakta kesilmesi veya anti-TNF alfa tedavi ile kombine devam edilmesi hekimin inisiyatifine b›rak›lm›flt›r. Bir TNF-alfa inhibitörü ilaç ile aktif hastal›¤›n bask›lanamad›¤› hastalarda tedavi di¤er anti-TNF alfa ilaç ile de¤ifltirilir.

Kan›t düzeyi A: Çok say›da randomize klinik çal›flmaya dayanan kan›t düzeyi; Kan›t düzeyi B: Tek randomize çal›flmaya ya da olgu-kontrol çal›flmalara dayanan kan›t düzeyi; Kan›t düzeyi C: Kontrolsüz çal›flmalar, olgu sunumlar›; Kan›t düzeyi D: Uzman görüfller-ine dayanan kan›t düzeyi.

53

Ente

sit

ile ‹l

iflki

li A

rtri

t

6

bile¤i/kalça tutulumu, poliartiküler tu-tulum

• Laboratuvar: Yüksek ESH (N: 0–15mm/saat)

• Radyoloji: Eklem aral›¤›nda daralma veerozyon

Kullan›lan bir tedaviye yan›t›n var olupolmamas› afla¤›daki flekilde de¤erlendirilmifl-tir:

Yan›t var:• Hekim VAS <4 cm• Aktif eklem say›s›n›n say›s›n›n 0 olmas›• Enflamatuvar spinal a¤r› veya sakroiliak

eklem duyarl›l›¤› olmamas›• Üveit olmamas›• Entesit olmamas›• Normal ESH düzeyi (N: 0–15 mm/sa-

at)

Aktif artrit (ACR tan›m›):

• Eklem fliflli¤i (kemik genifllemesineba¤l› olmayan)

• Eklem hareket k›s›tl›l›¤› (hareketle a¤-r›n›n ve/veya duyarl›l›¤›n efllik etti¤i)*

Entesit ile iliflkili artrit için tedavi algorit-mas› fiekil 6.1’de belirtilmifl, tedavi önerileribilimsel kan›t düzeylerine göre Tablo 6.1’deifade edilmifltir.

� Kaynaklar1. Allen RC, Gross KR, Laxer RM, Malleson PN,

Beauchamp RD, Petty RE. Intraarticular triamci-nolone hexacetonide in the management ofchronic arthritis in children. Arthritis Rheum1986;29:997–1001

2. Ansell BM, Hall MA, Loftus JK, et al. A multicen-tre pilot study of sulphasalazine in juvenile chron-ic arthritis. Clin Exp Rheumatol 1991;9: 201–3.

3. Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, et al. 2010update of the ASAS/EULAR recommendationsfor the management of ankylosing spondylitis.Ann Rheum Dis 2011;70:896-904.

4. Bloom BJ, Alario AJ, Miller LC. Intra-articularcorticosteroid therapy for juvenile idiopathic

arthritis: report of an experiential cohort and lit-erature review. Rheumatol Int 2011;31:749–56.

5. Burgos-Vargas R, Casasola-Vargas J, Gutierrez-Suarez R, et al. Efficacy, safety, and tolerability ofinfliximab in juvenile-onset spondy-loarthropathies (JO-SpA): results of the three-month, randomized, double-blind, placebo-con-trolled trial phase. Arthritis Rheum 2007;56(Suppl):S319.

6. Burgos-Vargas R, Vazquez-Mellado J, Pacheco-Tena C, et al. A 26 week randomised, doubleblind, placebo controlled exploratory study ofsulfasalazine in juvenile onset spondy-loarthropathies. Ann Rheum Dis 2002;61:941–2.

7. Eberhard BA, Sison MC, Gottlieb BS, IlowiteNT. Comparison of the intraarticular effective-ness of triamcinolone hexacetonide and triamci-nolone acetonide in treatment of juvenilerheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004;31:2507–12.

8. Flatø B, Hoffmann-Vold AM, Reiff A, et al.Long-term outcome and prognostic factors inenthesitis-related arthritis: a case-control study.Arthritis Rheum 2006;54:3573–82.

9. Henrickson M, Reiff A. Prolonged efficacy ofetanercept in refractory enthesitis-related arthri-tis. J Rheumatol 2004;31:2055–61.

10. Honkanen VE, Rautonen JK, Pelkonen PM.Intra-articular glucocorticoids in early juvenilechronic arthritis. Acta Paediatr 1993;82:1072–4.

11. Job-Deslandre C, Menkès CJ. Treatment ofjuvenile spondyloarthropathies with sul-fasalazine. [Abstract] Rev Rhum Ed Fr 1993;60:489–91.

12. Joos R, Veys EM, Mielants H, et al. Sulfasalazinetreatment in juvenile chronic arthritis: an openstudy. J Rheumatol 1991;18:880–4.

13. Lanni S, Bertamino M, Consolaro A, et al.Outcome and predicting factors of single andmultiple intra-articular corticosteroid injectionsin children with juvenile idiopathic arthritis.Rheumatology 2011;50:1627–34.

14. Magni-Manzoni S, Rossi F, Pistorio A, et al.Prognostic factors for radiographic progression,radiographic damage, and disability in juvenileidiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2003;48:3509–17.

15. Marti P, Molinari L, Bolt IB, Seger R,Saurenmann RK. Factors influencing the efficacyof intraarticular steroid injections in patients withjuvenile idiopathic arthritis. Eur J Pediatr2008;167:425–30.

*Daha önce geçirilmifl fakat flimdi inaktif oldu¤u düflünülen artrite ikincil hasara veya travma gibi romatizmal olmayansebeplere ba¤l› oluflan eklem hareket k›s›tl›l›¤›; a¤r› ve duyarl›l›¤› bunun d›fl›nda tutulmufltur.

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

t A

lt G

rupl

ar›n

a G

öre

Ted

avi A

flam

alar

›

54

6

16. McLeod C, Bagust A, Boland A, et al.Adalimumab, etanercept and infliximab for thetreatment of ankylosing spondylitis: a systematicreview and economic evaluation. Health TechnolAssess 2007;11:1–158.

17. Minden K, Niewerth M, Listing J, et al. Long-term outcome in patients with juvenile idiopath-ic arthritis. Arthritis Rheum 2002;46:2392–401.

18. Otten MH, Prince FH, Twilt M, et al. Tumornecrosis factor-blocking agents for children withenthesitis-related arthritis – data from the dutcharthritis and biologicals in children register,1999-2010. J Rheumatol 2011;38:2258–63.

19. Padeh S, Passwell JH. Intraarticular corticos-teroid injection in the management of children

with chronic arthritis. Arthritis Rheum1998;41:1210–4.

20. Schmeling H, Horneff G. Infliximab in twopatients with juvenile ankylosing spondylitis.Rheumatol Int 2004;24:173–6.

21. Sherry DD, Stein LD, Reed AM, Schanberg LE,Kredich DW. Prevention of leg length discrep-ancy in young children with pauciarticular juve-nile rheumatoid arthritis by treatment withintraarticular steroids. Arthritis Rheum 1999;42:2330–4.

22. Tse SM, Burgos-Vargas R, Laxer RM. Anti-tumor necrosis factor alpha blockade in the treat-ment of juvenile spondylarthropathy. ArthritisRheum 2005;52:2103–8.

55

T›p kaynakças›nda jüvenil psoriatik artrittedavisi ilgili yeterli çal›flma bulunmad›¤› içintedavi seçenekleri eriflkin psoriatik artrit veyadi¤er JIA alt gruplar›n›n tedavilerine dayan-d›r›lmaktad›r. Bu sebeple jüvenil psoriatik ar-trit tedavi algoritmas› olarak hastan›n oligo-artiküler, poliartiküler veya aksiyel tutulumuolmas›na göre ilgili alt grup algoritmalar›kullan›labilir.

Önemli uyar›r: Algoritmalar› de¤erlen-dirirken kullan›lacak tedavilerin psoriazisiuyar›c› ilaçlar olmamas›na dikkat edilmelidir.Non-steroid anti-enflamatuvar ilaçlardannaproksen güvenle kullan›labilirken indome-tazin, ibuprofen, ketoprofen, mesalamin, dik-lofenak, asetil salisilik asit gibi NSA‹‹’lar›nkullan›m›ndan kaç›n›lmal›d›r. Antimalaryal-ler psoriazisi uyard›¤› bilinen bafll›ca ilaçlar-dand›r. Sistemik kortikosteroidlerin özellikletedavi kesilmesi s›ras›nda psoriatik lezyonlar›olan hastalarda döküntülerde art›fla sebepolabilece¤i unutulmamal›d›r. Ayn› zamandasteroid kullan›m› psoriaziste eritrodermiyialevlendirebilir. TNF karfl›t› ilaçlar, özellikle

etanersept ve adalumimab sedef lezyonlar›-n›n ve eklem bulgular›n›n geriletilmesindeçok etkindir.

� Kaynaklar1. Abel EA, DiCicco LM, Orenberg EK, Fraki JE,

Farber EM. Drugs in exacerbation of psoriasis. JAm Acad Dermatol 1986;15:1007–22.

2. Ben-Chetrit E, Rubinow A. Exacerbation of pso-riasis by ibuprofen. Cutis 1986;38:45.

3. Dika E, Varotti C, Bardazzi F, Maibach HI.Drug-induced psoriasis: an evidence-basedoverview and the introduction of psoriatic drugeruption probability score. Cutan Ocul Toxicol2006;25:1–11.

4. Litt JZ, Pawlak WA. Drug eruption referencemanual. New York: Parthenon; 1997.

5. Powles AV, Griffiths CEM, Seifert MH, Fry L.Exacerbation of psoriasis by indomethacin. Br JDermatol 1987;117:799–800.

6. Schopf RE, Ockenfels HM, Schultewolter T,Morsches B. Chloroquine stimulates the mito-gen-driven lymphocyte proliferation in patientswith psoriasis. Dermatology 1993;187:100–3.

7. Slagel GA, James WD. Plaquenil-induced ery-throderma. J Am Acad Dermatol 1985;12:857–62.

Jüvenil Psoriatik Artrit

7

Jüvenil ‹dyopatik Artritte Üveit

Bölüm IV

59

Jüvenil idyopatik artrit (J‹A) çocukluk ça-¤›n›n en s›k kronik artrit nedenidir ve 16 yaflöncesinde bafllay›p 6 haftadan uzun süren ar-tritle karakterizedir. Amerika ve Avrupa ül-kelerinde yap›lan çal›flmalara göre J‹A hasta-lar›n›n %5.6–24.4’ünde üveit geliflmektedir.Jüvenil idyopatik artrit, çocukluk ça¤› üveit-leriyle ilgili birçok epidemiyolojik çal›flmadaen s›k üveit nedeni olarak yer almaktad›r. Ül-kemizdeki serilerde ise çocukluk ça¤› üveitle-rinin %3.3–12.3’ünü oluflturmaktad›r. Jüve-nil idyopatik artrite ba¤l› üveit görülme s›kl›-¤›n›n ülkemizde daha az olmas›, hastal›¤›ngelifliminde rol oynayan genetik ve demogra-fik farkl›l›klara ba¤lanmaktad›r. Üveit, genel-likle artritin bafllamas›ndan sonraki ilk 4–7 y›liçerisinde geliflse de, 20 y›ldan sonra bafllayanveya artritten önce geliflen olgular da mev-cuttur. Hoeve ve ark.’na ait çok yeni bir çal›fl-mada J‹A’e efllik eden üveitin bifazik bir akti-vite gösterdi¤i, erken dönemdeki (4–6 yafl) ilkfaz›, 9–10 yafl civar›nda sakin bir dönemin iz-ledi¤i ve onlu yafllar›n bafl›nda aktivitede ye-niden bir art›fl oldu¤u bildirilmifltir. ‹kinciaktivasyon evresinin, ergenlik dönemindekihormonal de¤iflimlere ba¤l› olabilece¤i önesürülmüfltür.7 Eklem tutulumunun ciddiyetiile göz tutulumu aras›nda paralellik olmad›¤›,hatta artrit ne kadar ciddi ve yayg›nsa üveitgeliflme riskinin de o kadar az oldu¤u bilin-mektedir. Dolay›s›yla, sistemik tipinde nadi-ren üveit geliflirken, oligoartiküler tipinde%20 ve poliartiküler tipinde ise %5 oran›ndaüveit geliflmektedir. Oligoariküler tip J‹A d›-

fl›nda, erken yaflta bafllayan artrit, üveitin ar-tritten önce bafllamas›, antinükleer antikor(ANA) pozitifli¤i, romatoid faktör (RF) ne-gatifli¤i ve k›z cinsiyet üveit geliflimi aç›s›n-dan risk faktörleridir. J‹A’li çocuklarda göztaramas› s›kl›¤› bu risk faktörleri göz önündebulundurularak planlanmaktad›r. Artritin ti-pi, bafllama yafl› ve ANA pozitifli¤i hastalar›ngöz muayenesi s›kl›¤›n› belirlemede önemliparametrelerdir.

J‹A üveiti tipik olarak asemptomatik, sin-si seyirli, non-granülomatöz bir ön üveit flek-linde karfl›m›za ç›kar. Gözde k›zar›kl›k, a¤r›,fotofobi yapmaz ve katarakt, bant keratopati,gibi komplikasyonlar geliflene kadar da gör-me keskinli¤ini etkilemez. Hastal›¤›n buözellikleri nedeniyle rutin tarama ve periyo-dik muayene flablonlar› gelifltirilmifltir (Tab-lo 8.1). Hiçbir flikayetleri olmasa bile hasta-lar›n tan› an›nda ve sonras›nda, düzenli ara-l›klarla göz muayenesine gönderilmeleri gör-me prognozu aç›s›ndan çok önemlidir. J‹Atan›s›yla romatologlar taraf›ndan göz muaye-nesine gönderilen hastalarla, henüz J‹A tan›-s› almadan üveiti nedeniyle göz hekimi tara-f›ndan romatologlara gönderilen hastalar k›-yasland›¤›nda, komplikasyon geliflme oran›-n›n ilk grupta daha az (%12’ye karfl›l›k %47)oldu¤u görülmüfltür.

Hastal›k, her ne kadar ön üveite yol açsada, sebep oldu¤u kronik enflamasyon gözünarka segmentinde de komplikasyonlara yolaçar. Jüvenil idyopatik artrite ba¤l› kronik ön

Jüvenil ‹dyopatik Artrit Üveitinde TedaviP›nar Çakar Özdal, ‹lknur Tu¤al-Tutkun

8

üveitli olgular›n optik koherens tomografi(OKT) ile de¤erlendirildikleri çal›flmada%84 oran›nda de¤iflen derecelerde makülo-pati saptanm›flt›r. Bu oran OKT kullanma-dan önce bilinenin (%12) çok daha üzerinde-dir. Ço¤unlukla, efl zamanl› veya birkaç ayarayla olmak üzere bilateral tutulum gözle-nir.

Daha önce de bahsedildi¤i gibi hastalar›n%80’inde sinsi, asemptomatik bir seyir gös-terir, göz tamamen normal bir görünüme sa-hip olabilir ve üveit rutin göz taramas› s›ra-s›nda ya da komplikasyonlara ba¤l› görmekayb› gelifltikten sonra tan› alabilir. Olgular›n%34–67’sinde bir veya daha fazla komplikas-yon mevcuttur. Katarakt, bant keratopati, ar-ka yap›fl›kl›klar, glokom, hipotoni ve makülo-pati hastal›¤›n en önemli oküler komplikas-yonlar›ndand›r.

Wolf ve ark., enflamasyonun fliddetineba¤l› olarak, olgular›n %58’inde görme kay-b› geliflti¤ini bildirmifllerdir. Di¤er yandan,erken tan› ve tedavi ile J‹A’e ba¤l› üveittegörme prognozunun rölatif olarak iyileflti¤inibildiren çal›flmalar da vard›r. Olumlu sonuç-lar›n bildirildi¤i çal›flmalar›n büyük bir k›sm›k›sa takip süreli ve/veya romatoloji klinikle-rinden bildirilen olgular› içermektedir. Gözkliniklerinde yürütülen çal›flmalar ise düzenlitakip ve immün supresif tedaviye ra¤menkronik olgularda yüksek oranda okülerkomplikasyon ve körlük geliflebilece¤ini gös-termektedir. Ortalama üveit süresinin 20.5y›l oldu¤u, 18 olgudan oluflan bir seride, ar-

trit düzelse bile üveit ve yol açt›¤› komplikas-yonlar›n eriflkin dönemde de devam etti¤i,%70’e varan oranda görme azl›¤› ya da kay-b›n›n geliflti¤i bildirilmifltir. ‹lk baflvuru an›n-daki enflamasyonun fliddeti, artrit ile üveitbafllang›c› aras›ndaki sürenin k›sal›¤› ve erkekcinsiyet kötü prognostik faktörler olarak ka-bul edilmektedir. Her ne kadar J‹A üveiti k›zçocuklar›nda daha fazla görülse de, erkekler-de daha a¤›r seyretti¤i ve prognozun dahakötü oldu¤u gösterilmifltir. Chalom veark.’na göre ise ANA negatif olanlarda okülerkomplikasyon geliflme riski daha yüksektir.

� 8.1 / Jüvenil ‹dyopatik ArtritÜveitinde Tedavi Yaklafl›m›

Tedavinin amac› bir an önce üveiti kon-trol alt›na almak ve görmeyi tehdit eden cid-di komplikasyonlar›n geliflimine engel ol-makt›r. ‹mmün supresif tedavi geri dönüflsüzgöz hasar› geliflmeden önce verilmeli, baflla-mak için ciddi komplikasyonlar›n ortaya ç›k-mas› beklenmemelidir. Bu aflamada oftalmo-log ve pediyatrik romatolog iflbirli¤i çokönemlidir. Tedavi hem lokal, hem de siste-mik yolla uygulanmal›, hafif bir enflamasyo-na bile tahammül gösterilmemelidir.

8.1.1 / Lokal Tedavi

Topikal kortikosteroidler (KS) tedavinintemel tafl›d›rlar. Enflamasyonun fliddetinegöre de¤iflen s›kl›kta damlat›lmal›d›rlar. Bus›kl›k, 15 dakika arayla olabildi¤i gibi, hafta-

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

tte

Üve

it

60

8

� Tablo 8.1. Jüvenil idyopatik artritli çocuklarda oftalmolojik muayene s›kl›¤›.

Risk düzeyi Artrit tipi Bafllang›ç yafl› ANA Hastal›k süresi Tarama s›kl›¤›

Yüksek Oligo/poliartiküler < 6 + < 4 3 ay

Orta Oligo/poliartiküler ≤ 6 + > 4> 6 + ≤ 4 6 ay≤ 6 - ≤ 4

Düflük Oligo/poliartiküler ≤ 6 + > 7> 6 + > 4< 6 - > 4> 6 - NA 12 ay

Sistemik NA NA NA

da bir bile olabilir. Ata¤›n ilk 3 günündeözellikle s›k damlat›lmal›, sonra da enflamas-yonun fliddetine göre azalt›lmal›d›r. TopikalKS’lerin sistemik yan etkilerinin de olabile-ce¤i, bu etkinin bilateral, yüksek doz uygula-nan, <4 yafl çocuklarda daha s›k oldu¤u iseunutulmamal›d›r. Topikal KS’lerin uzun sü-reli ve yüksek dozda kullan›lmas›n›n yaratt›¤›en önemli sorun katarakt geliflimidir. Günlükdamla s›kl›¤›n›n >3 olmas›n›n katarakt gelifl-me riskini belirgin olarak artt›rd›¤› görül-müfltür. Topikal non-steroid anti-enflamatu-var ilaçlar (NSA‹‹) ise üveit tedavisinde tekbafl›na etkin de¤illerdir, kullan›lan idame KSdozunu azaltmak amac›yla veya kistoid ma-küla ödemi tedavisinde ek ilaç olarak yararla-n›labilir. Arka yap›fl›kl›klar›n önlenmesi içinise k›sa etkili midriyatik ve sikloplejiklerin(tropikamid, siklopentolat) kullan›lmas› ge-reklidir. S›kl›¤› ise yine enflamasyonun flid-detine göre ayarlanmal›d›r. Topikal tedavi-nin uzun süre kullan›lmas›, yavafl yavafl azal-t›lmas›, enflamasyonun olmad›¤› veya mini-mal oldu¤u dozda tutulmas› esast›r.

Dirençli olgularda, yo¤un vitreus bula-n›kl›¤›, hipotoni veya maküler ödem varl›¤›n-da ise perioküler KS enjeksiyonlar›na baflvu-rulabilir. ‹ntravitreal KS enjeksiyonu ise an-cak çok a¤›r, görme kayb› riskinin yüksek ol-du¤u, di¤er tedavilere yan›ts›z olgulara sak-lanmal›d›r. Perioküler ve intraoküler KS te-davisinin en önemli sorunu göz içi bas›nç ar-t›fl› ve katarakta yol açabilmesidir ki bu du-rum eriflkinlere göre çocuklarda daha s›k gö-rülmektedir.

8.1.2 / Sistemik Tedavi

Mümkün oldu¤unca hem artrit, hem deüveite iyi gelecek bir tedavi seçilmelidir.Kortikosteroidler, immünosupresifler ve bi-yolojik ajanlar sistemik olarak en çok kullan›-lan ajanlar›d›r. Sistemik NSA‹‹’lar artritin te-davisinde etkin olsalar da, üveit tedavisindetek bafl›na yerleri yoktur. Prednizolon vedeksametazon gibi güçlü topikal KS prepa-ratlar›ndan daha az etkindirler ve sadece di-¤er tedavilere yard›mc› olarak kullan›lmal›-d›rlar. Sistemik tedavi aflamal› bir yaklafl›m›gerektirmektedir.

Alman Oftalmoloji Cemiyeti, Alman Ro-matoloji Cemiyeti ve Alman Pediyatrik veAdolesan Romatoloji Cemiyetleri J‹A üveititedavisinde ortak bir tedavi algoritmas› dü-zenlemifllerdir. Bu düzenlemede prognostikfaktör olarak kabul edilen baz› klinik ve labo-ratuvar bulgular temel al›nm›flt›r. Bunlar;bafllang›ç görmenin kötü (<20/60), bafllang›çenflamatuvar aktivitenin yüksek olmas›, kata-rakt›n oluflmas›, üveitin artritten önce baflla-mas›, artrit ve üveit aras›ndaki intervalin k›sa(<6 ay) olmas›, hastal›¤›n erken bafllamas›,üveit süresinin uzunlu¤u, maküler ödem, yo-¤un vitreus opasitesi, hipotoni ve glokomungeliflmesidir. Tan› an›nda komplikasyonlar›nvarl›¤› ve uzun süreli kronik enflamasyon ekkomplikasyon geliflimi aç›s›ndan en önemlirisk faktörleridir. Bu faktörlerin varl›¤›ndatedavi yo¤unlu¤unun da artt›r›lmas› ve im-mün supresif tedavi bafllanmas› önerilmifltir.Bu tedavi algoritmas›nda üveitin inaktif oldu-¤u olgularda bant keratopati, katarakt, sineflive glokom varl›¤› tedavi endikasyonu de¤il-ken, maküler ödem, hipotoni ve rubeozis iri-dis aktivite belirtisi olarak kabul edilmifl veön kamara hücresi olmasa bile tedavi edilme-si önerilmifltir. Ön kamarada az bir hücre(>0.5+) bile görme kayb› riskini artt›rmakta-d›r. Onun için de tedavide hedeflenen amaçön kamarada hiç hücre olmamas›d›r. Siste-mik tedavide kullan›lan ajanlar afla¤›da tektek de¤erlendirilmifltir.

Kortikosteroidler

Sistemik tedavide birinci basamak olarakkabul edilirler. Ayr›ca immünosupresiflerlekontrol alt›na al›namayan enflamasyonda vealevlenmelerde KS deste¤ine baflvurulmakta-d›r. Ancak, özellikle büyüme gerili¤i, yan› s›-ra Cushingoid görünüm, osteoporoz, hiper-tansiyon, katarakt ve femur bafl› nekrozu gibiciddi yan etkileri nedeniyle uzun süreli veyüksek dozda kullan›m›ndan kaç›n›lmal›d›r.Sistemik KS kullan›m süresinin 3 ayla s›n›r-lanmas› ve dozun 4 hafta içerisinde 0.15mg/kg alt›na düflürülmesi önerilmektedir.Yayg›n kullan›m dozu 1–2 mg/kg/gün pred-nizolon veya intravenöz kullan›mda 30mg/kg metil prednizolon fleklindedir.

61

Teda

vi

8

‹mmünosupresifler

Alman grubunun görüflüne göre e¤er 3 ayiçerisinde günlük ≤3 damla topikal KS ileenflamasyon kontrolü sa¤lanm›flsa sistemikimmünosupresif tedaviye gerek yoktur. Siste-mik idame KS dozu (≤0.15 mg/kg prednizonveya eflde¤eri) ve ≤3 damla topikal KS ile enf-lamasyon kontrolü sa¤lanamamas›, Kortikos-teroide ba¤l› yan etkilerin veya üveite ba¤l›komplikasyonlar›n geliflmesi ise 2. basamaktedaviye geçifl, yani immünosupresif bafllamaendikasyonu olarak bildirilmifltir. Tedaviyeimmünosupresif eklenmesinin J‹A üveitineba¤l› komplikasyon oran›n› azaltt›¤› ve gör-me prognozunu iyilefltirdi¤i bilinmektedir.‹mmünosupresif kullan›m› konusunda dene-yimli olmayan hekimler için bu tedavi çekin-ce yaratmaktad›r. Ancak, uygun kullan›m veyak›n takip ile immünsupresiflere ba¤l› yanetki düflünüldü¤ünden çok daha azd›r. Seçile-cek ajan ve dozu ise hastaya ve hekimin dene-yimlerine göre belirlenmelidir. GünümüzJ‹A üveiti tedavisinde antimetabolitler ilk se-çenek olarak tercih edilmektedir.

Metotreksat: Çocuklar taraf›ndan kolaytolere edilebilmesi nedeniyle ilk tercih edilenajand›r. Haftada bir kullan›lmas›, oral yollaalamayanlar için subkutan ve intramüskülerkullan›m olana¤›n›n da bulunmas› en önemliavantajlar›d›r. Tercih edilen doz 10–15mg/m2’dir. Jüvenil idyopatik artrit üveitindekullan›m›yla ilgili olumlu sonuçlar çeflitli ol-gu serileriyle gösterilmifltir. Metotreksat›ntek bafl›na kullan›ld›¤› J‹A üveiti olgular›n›n%48–59’unda tedaviye cevap al›nabildi¤i bil-dirilmifltir. Oldukça yeni bir çal›flmada iseMTX kullanan 22 J‹A üveiti olgusunun%82’sinde bir y›l içerisinde ön kamara enfla-masyonunda iyileflme gözlendi¤i, MTX teda-visinin kesildi¤i 13 olgunun yar›s›na yak›n›n-da ise ilk y›l içerisinde nüks geliflti¤i gözlen-mifltir. Metotreksat kesilmesinden sonra nüksgeliflimi tedavinin 3 y›ldan fazla sürdü¤ü ol-gularda, ilaç kesildi¤inde 8 yafl›ndan büyükolanlarda ve hastal›¤›n en az 2 y›l süre ile sa-kin kald›¤› olgularda belirgin olarak daha azgörülmüfltür. Dolay›s›yla, J‹A üveiti tedavi-sinde MTX mutlak etkin bir ilaç de¤ildir fa-kat kullan›m ve uyum kolayl›¤› nedeniyle ha-len ilk tercihtir. Metotreksat›n tek bafl›na ye-tersiz kald›¤› olgularda tedaviye siklosporin-

A (CSA), mikofenolat mofetil (MMF), azati-yoprin (AZT) veya TNF-alfa karfl›tlar›n› ek-lemek en yayg›n yaklafl›md›r.

Azatiyoprin: Jüvenil idyopatik artrit üve-itinde baflar›l› flekilde kullan›m›na dair çal›fl-malar olsa da kullan›m› MTX’a göre çok da-ha s›n›rl›d›r. Uygulama dozu 1–3 mg/kg/gündür. En son, Goebel ve ark. AZT kulla-nan 41 J‹A üveiti olgusunu de¤erlendirdikle-ri çal›flmalar›nda, tek bafl›na AZT kullananla-r›n %61.5 ve kombine kullananlar›n ise%66.7’sinde üveitin sakinledi¤ini bildirmifl-lerdir. Metotreksat tedavisi alt›ndaki olgularaAZT eklendi¤inde inaktivite oran›n›n %71.4olarak bildirildi¤i bu çal›flmada, J‹A üveiti te-davisinde AZT’in yerinin yeniden de¤erlen-dirilmesi gerekti¤i ve MTX’a yan›ts›z olgu-larda tedaviye eklenmesi önerilmektedir.

Siklosporin-A: Tek bafl›na MTX ile teda-vi edilip artritin yeterince kontrol alt›na al›-namad›¤› olgularda tedaviye CSA eklendi-¤inde ek bir fayda sa¤land›¤›, ancak bununçok çarp›c› olmad›¤› ve üstelik de çeflitli yanetkilerin eklendi¤i gösterilmifltir. Jüvenil id-yopatik artrit üveitli 82 olguya ortalama 3.9y›l süreyle uyguland›¤›nda, tek bafl›na CSAkullananlar›n %24 ve kombine tedavide kul-lananlar›n %48.6’s›nda enflamasyon kontro-lü sa¤lanm›fl, %11 olguda yan etki nedeniyletedavi kesilmifltir. Dolay›s›yla, J‹A üveitindeCSA’n›n primer tedavi ajan› olarak de¤il de,ancak MTX veya AZT’e cevap al›namayanolgularda kombinasyon tedavisinde kullan›l-mas› önerilmektedir. Kullan›m dozu ise 3–5mg/kg/gündür.

Mikofenolat mofetil: ‹çinde J‹A üveitininde bulundu¤u dirençli çocukluk ça¤› üveitiserilerinde baflar›l› oldu¤unu bildiren çal›fl-malar mevcut olmakla birlikte, tek bafl›na J‹-A üveitinde kullan›m›yla ilgili yeterli veriyoktur. Daha çok MTX tedavisine dirençli yada toleranss›z olgularda 2. ajan olarak kulla-n›lmas› yönünde bir e¤ilim vard›r.

Alkilleyici ajanlar: Di¤er immünosupre-siflere dirençli J‹A üveitli 10 olgunun tümün-de klorambusil tedavisine cevap al›nabildi¤igösterilmifltir. Ancak, sekonder malignite veinfertilite gibi ciddi yan etkileri nedeniyle al-killeyici ajanlar›n kullan›m› oldukça s›n›rl›d›r.

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

tte

Üve

it

62

8

Biyolojik Ajanlar

Klasik immünosupresif tedaviye yan›ts›zve görme kayb› riski yüksek olgularda 3. afla-ma olarak biyolojik tedaviye geçifl endikasyo-nu vard›r. Alman grubu bu endikasyonu;immünosupresif tedavi alt›nda iken günlükmaksimum ≤3 damla topikal KS veya >0.15mg/kg sistemik KS dozu ile tekrarlayan veyayeni komplikasyon geliflen olgular olarak ta-n›mlam›flt›r.

Hem J‹A patogenezinde, hem de üveitgelifliminde tümör nekroz faktörünün (TNF)önemli rol oynad›¤› art›k bilinmektedir. Üve-it hastalar›n›n hem serum, hem de humoraközünde TNF-alfa konsantrasyonu yüksekbulunmufltur. Dolay›s›yla tedavide TNF an-tagonistlerinden yararlanmak da kaç›n›lmaz-d›r. Bu ajanlar›n dirençli çocukluk ça¤› üveit-lerinde baflar›l› oldu¤u gösterilmifltir. Bugrupta en çok kullan›lan ajanlar etanersept,infliksimab ve adalimumabd›r.

Etanersept: Smith ve ark.’n›n yapt›¤› ça-l›flmada etanersept kullanan J‹A üveitli hasta-larla plasebo kullanalar aras›nda ön segmentenflamasyonu aç›s›ndan fark olmad›¤› göste-rilmifltir. Bir di¤er çal›flmada, olgular›n%63’ünde tedaviye cevaps›zl›k ya da kötülefl-me gözlenmifl, geri kalan›nda ise az bir düzel-me olmufltur. Di¤er yandan, etanersept kul-lanan olgularda üveit geliflti¤i de bildirilmifl-tir. Dolay›s›yla etanersept üveit tedavisindetercih edilen bir ajan de¤ildir.

‹nfliksimab: Etanersept ile karfl›laflt›r›ld›-¤›nda, çocuklardaki üveitin bask›lanmas›ndadaha baflar›l› oldu¤u bilinmektedir. Ayn› fle-kilde, J‹A üveitinde de etanerseptten daha et-kin bir ajand›r. H›zl› ve güçlü anti-enflama-tuvar etkisi sayesinde acil cerrahi gerektirenolgularda preoperatif enflamasyonu bask›la-mak amac›yla özellikle yararl› olabilir.40 ‹laçintravenöz olarak 5–10 mg/kg/gün dozunda,0, 2, 6. haftalar ve takiben klinik cevaba göre4–8 hafta arayla uygulan›r.

Adalimumab: Subkutan olarak 24 mg/m2

dozunda ve 2 hafta aralarla kullan›l›r. Biesterve ark. di¤er immünosupresif ajanlara direnç-li 17 J‹A üveitli olgunun %89’unda üveit ak-tivitesinin azald›¤›n› bildirmifllerdir. Tinjala

ve ark. ise, %95’i daha önceki biyolojik teda-vilere yan›ts›z 20 olgunun %35’inde üveit ak-tivitesinin azald›¤›n›, %5’inde kötüleflme ol-du¤unu, %60’›n›n ise ayn› kald›¤›n› bildir-mifllerdir. Y›ll›k ortalama atak say›s› 1.9’dan1.4’e düflmüfl, ciddi yan etki ise gözlenme-mifltir. Üveit aktivitesinde iyileflme gözlenenhastalar›n daha küçük yaflta, hastal›k süresi-nin daha k›sa ve bafllang›çtaki aktif eklem sa-y›s›n›n daha az oldu¤unu bildirmifllerdir.Adalimumab›n uzun dönem etkilerini de¤er-lendiren Kotaniemi ve ark.’na ait yeni bir ça-l›flmada di¤er immünosupresiflere dirençliveya intolerans› olan 54 J‹A üveiti olgusununüçte ikisinde iyi bir üveit kontrolü sa¤land›¤›,%22’sinde steroid tedavisinin kesilebildi¤ibildirilmifltir. Adalimumab, ço¤unluklaMTX veya di¤er immünosupresiflere kombi-ne olarak kullan›ld›¤›nda J‹A üveitinde iyi birseçenek olarak önerilmifltir. Adalimumab ileinfliksimab›n etkinli¤ini karfl›laflt›ran yeni birprospektif çal›flmada, üveiti sakinlefltirmedebenzer etkiye sahip olmalar›na ra¤men tek-rarlayan üveit ataklar›n› önlemede ve hastal›-¤› remisyonda tutmada adalimumab›n dahaüstün oldu¤u vurgulanm›flt›r. Subkutan kul-lan›m› ve tamamen insan proteininden olufl-mas› nedeniyle güvenlik profilinin daha iyiolmas› en önemli avantajlar›d›r.

Önlerinde uzun süreli bir yaflam beklenti-si olan bu çocuklar› anti-TNF-alfa ajanlarlatedavi ederken baflta tüberküloz olmak üzeref›rsatç› enfeksiyon ve sekonder malignite ris-kinin yüksek oldu¤u hep ak›lda tutulmal›d›r.

Di¤er biyolojik ajanlar: ‹nterlökin-2(‹L-2) reseptör antagonisti olan daklizuma-b›n uyguland›¤› küçük olgu serilerindeki so-nuçlar çok da yüz güldürücü de¤ildir. Yüksekdozda uyguland›¤› 6 olgunun 4’ünde ön ka-mara hücresinde azalma sa¤lanm›fl, ancak 3olguda tedavi yan›ts›zl›¤› veya yan etki nede-niyle ilaca son verilmesi gerekmifltir. BirCTLA4 füzyon proteini olan abataseptin J‹Aüveitinde kullan›ld›¤› küçük olgu serilerimevcuttur. Bu alanda etkin oldu¤unu söyle-yecek yeterli veri ise henüz yoktur. Di¤er birbiyolojik ajan da CD20+ B hücrelerine karfl›monoklonal antikor olan rituksimabd›r. An-ti-TNF-alfa tedaviye dirençli 8 J‹A üveiti ol-gusunda uygulanm›fl, 7 olguda ilk infüzyon-

63

Teda

vi

8

dan 4–5 ay sonra remisyon sa¤lanm›fl, 4 olgu-da nüks olmufl ve bu olgular yeniden baflar›l›bir flekilde tedavi edilmifltir. Oldukça yeni birçal›flmada, yine anti-TNF-alfa tedaviye di-rençli 10 olgunun 7’sinde infüzyondan orta-lama 3 ay sonra tedaviye cevap al›nm›fl, 4 ol-guda 6–9 ay sonra alevlenme görülmüfl, bun-lar›n 3’ü ise baflar›l› bir flekilde yeniden teda-vi edilmifltir. Ancak rituksimab bu hastalardatek bafl›na de¤il, anti-TNF-alfa tedaviyi deiçeren ek ilaçlarla birlikte uygulanm›flt›r. Do-lay›s›yla tek bafl›na etkinli¤ini de¤erlendir-mek için bu veriler yeterli de¤ildir.

‹nterlökin-1 (‹L-1) antagonisti anakinra,‹L-6 antagonisti tosilizumab ve tamamen in-san proteininden oluflan yeni bir anti-TNF-alfa ajan olan golimumab J‹A üveiti tedavi-sinde üzerinde çal›fl›lan ve sonuçlar› olgu su-numlar›yla s›n›rl› di¤er biyolojik ajanlard›r.Bu alternatif biyolojik ajanlar›n kullan›m› iseflimdilik anti-TNF-alfa ajanlara dirençli ol-gularla s›n›rl›d›r.

� 8.2 / Tedavi Etkinli¤inin De¤erlendirilmesi

Tedavi etkinli¤i ve hastal›k aktivitesi önkamaradaki hücre say›s› ile de¤erlendirilmek-tedir. Ancak bu yöntem, subjektif olmas› vedeneyim gerektirmesi nedeniyle her zamando¤ru sonuç vermeyebilir. Ön kamarada hiçhücre olmamas› ile az da olsa hücre olmas›aras›nda belirgin bir prognostik fark oldu¤u,0.5+ hücrenin bile prognozu olumsuz etkile-di¤i bilinmektedir. Dolay›s›yla de¤erlendir-melerdeki ufak hatalar bile prognozu etkile-yecektir. Kan-aköz bariyerinde bozulma so-nucunda geliflen ön kamara bulan›kl›¤›n›n(flare) takipte daha güvenilir bir parametreoldu¤u, artm›fl flare de¤erlerinin komplikas-yonlar ve kötü görme prognozu ile iliflki gös-terdi¤i, buna karfl›l›k yüksek riskin hücre sko-rundan ba¤›ms›z oldu¤u çeflitli çal›flmalarlagösterilmifltir. Ön kamarada flare varl›¤› aktifenflamasyonun göstergesidir ve ön kamarahücresinden ba¤›ms›z olarak agresif bir teda-viyi gerektirir.

Ön kamaradaki flare biyomikroskoptasubjektif olarak de¤erlendirilebilece¤i gibi,laser flaremetre ile objektif olarak da ölçüle-

bilir. J‹A üveitindeki kronik enflamasyonuntakibinde laser flaremetre ölçümleri ile yap›-lan takip oldukça objektif ve güvenilir biryöntemdir. Takipte önemli di¤er parametre-ler de arka sinefli ve bant keratopati gibi önsegment komplikasyonlar›n›n mümkünse fo-to¤raflarla belgelenmesi ve makula tutulu-mumun OKT ile de¤erlendirilmesidir.

� 8.3 / Sonuçlar

Jüvenil idyopatik artrit üveiti ve yol açt›¤›komplikasyonlar sadece çocukluk ça¤›yla s›-n›rl› kalmamakta, eriflkin döneme de uzayanbir seyir göstermektedir. Hastal›¤›n uzun dö-nem prognozu için erken tan› en önemli fak-tördür. Gerek üveitin sessiz seyri, gerekse degöz taramalar›n›n yeterli s›kl›kta yap›lmamas›nedeniyle birçok olguda baflvuru s›ras›nda birya da daha fazla komplikasyon saptanmakta-d›r. Dolay›s›yla, hem çocuklardaki rutin göztaramalar›na, hem de J‹A’li çocuklardaki dü-zenli göz muayenelerine daha fazla önem ve-rilmeli, erken tedavi ve yak›n izlemle görmeprognozunun belirgin flekilde düzeldi¤i unu-tulmamal›d›r. Jüvenil idyopatik artrit tan›s›alan her çocuk hiçbir göz flikayeti olmasa dahem bafllang›çta, hem de takipte üveit aç›s›n-dan muayene edilmelidir. Göz muayenesi sa-dece görme keskinli¤i, refraksiyon kusurununtesbiti ve gözdibi muayenesinden ibaret ol-mamal›, mutlaka biyomikroskopik olarak önkamara hücresi, pupilla yap›fl›kl›¤›, bafllang›çband keratopati, katarakt gibi J‹A üveitiningöz bulgular› aç›s›ndan da de¤erlendirilmeli-dir. Bu de¤erlendirmenin mümkünse üveitüzerine uzmanlaflm›fl, de¤ilse deneyimli birgöz hekimi taraf›ndan yap›lmas› en do¤ruolan›d›r. Önerilen çeflitli izlem protokolleriolsa da (Tablo 8.1), izlem aral›klar›n›n hasta-n›n klinik bulgular› dikkate al›narak yap›lma-s› en do¤ru olan›d›r. Tedavide ilk basamaktopikal ve sistemik steroidlerdir. Buna di-rençli olgularda antimetabolitler tedaviye ek-lenmelidir. Bu aflamada metotreksat halen ilktercih edilen ilaçt›r. Siklosporin tek bafl›nade¤il de, tercihen antimetabolitlere ilave ajanolarak kullan›lmal›d›r. Antimetabolitlere di-rençli olgularda ise biyolojik ajanlar devreyegirmelidir. Mümkün oldu¤unca aflamal› birtedavi yaklafl›m› benimsenmeli, tedavide uzun

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

tte

Üve

it

64

8

süreli steroid kullan›m›ndan kaç›n›lmal› vehasta immünosupresif kullan›m›nda dene-yimli hekimlerce izlenmelidir. Bu aflamadapediyatrik ve eriflkin romatologlar› ile –terci-hen üveit üzerine deneyimli– göz hekimleriaras›ndaki iflbirli¤i en önemli unsurdur.

� Kaynaklar1. Anesi SD, Foster CS. Importance of recognizing

and preventing blindness from juvenile idiopath-ic arthritis-associated uveitis. Arthritis Care Res(Hoboken) 2012;64:653–7.

2. Baltatzis S, Tufail F, Yu EN, Vredeveld CM,Foster CS. Mycophenolate mofetil as animmunomodulatory agent in the treatment ofchronic ocular inflammatory disorders.Ophthalmology 2003;110:1061–5.

3. Biester S, Deuter C, Michels H, et al.Adalimumab in the therapy of uveitis in child-hood. Br J Ophthalmol 2007;91:319–24.

4. Biester S, Michels H, Haefner R, et al.Etanercept in the treatment of chronic anterioruveitis in children. [Abstract] Invest OphthalmolVis Sci 2004;45:2668.

5. Cabral DA, Petty RE, Malleson PN, Ensworth S,McCormick AQ, Shroeder ML.Visual prognosisin children with chronic anterior uveitis andarthritis. J Rheumatol 1994;21:2370–5.

6. Cassidy J, Kivlin J, Lindsley C, Nocton J.Ophthalmologic examinations in children withjuvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics 2006;117:1843–5.

7. Chalom EC, Goldsmith DP, Koehler MA, BittarB, Rose CD, Ostrov BE, Keenan GF. Prevalenceand outcome of uveitis in a regional cohort ofpatients with juvenile rheumatoid arthritis. JRheumatol 1997;24: 2031–4.

8. Dana MR, Merayo-Lloves J, Schaumberg DA,Foster CS. Visual outcomes prognosticators injuvenile rheumatoid arthritis-associated uveitis.Ophthalmology 1997;104: 236–44.

9. Davis JL, Dacanay LM, Holland GN, BerrocalAM, Giese MJ, Feuer WJ. Laser flare photome-try and complications of chronic uveitis in chil-dren. Am J Ophthalmol 2003;135:763–71.

10. De Boer J, Wulffraat N, Rothova A. Visual lossin uveitis of childhood. Br J Ophthalmol2003;87:879–84.

11. Ducos de Lahitte G, Terrada C, Tran TH,Cassoux N, LeHoang P, Kodjikian L, Bodaghi B.Maculopathy in uveitis of juvenile idiopathicarthritis: an optical coherence tomography study.Br J Ophthalmol 2008;92:64-9.

12. Edelsten C, Lee V, Bentley CR, Kanski JJ,Graham EM. An evaluation of baseline risk fac-

tors predicting severity in juvenile idiopathicarthritis associated uveitis and other chronicanterior uveitis in early childhood. Br JOphthalmol 2002;86:51–6.

13. Foeldvari I, Nielsen S, Kummerle-Deschner J, etal. Tumor necrosis factor-alpha blocker in treat-ment of juvenile idiopathic arthritis-associateduveitis refractory to second-line agents: results ofa multinational survey. J Rheumatol 2007;34:1146–50.

14. Foster CS. Diagnosis and treatment of juvenileidiopathic arthritis-associated uveitis. Curr OpinOphthalmol 2003;14:395–8.

15. Gallagher M, Quinones K, Cervantes-CastanedaRA, Yilmaz T, Foster CS. Biological responsemodifier therapy for refractory childhood uveitis.Br J Ophthalmol 2007; 91:1341–4.

16. Goebel J, Roesel M, Heinz C, Michels H, GanserG, Heiligenhaus A . Azathioprine as a treatmentoption for uveitis in patients with juvenile idio-pathic arthritis. Br J Ophthalmol 2011;95:209–13.

17. Heiligenhaus A, Michels H, Schumacher C et al.Evidence-based, interdisciplinary guidelines foranti-inflammatory treatment of uveitis associatedwith juvenile idiopathic arthritis. Rheumatol Int2012;32:1121-33.

18. Heiligenhaus A, Mingels A, Heinz C, Ganser G.Methotrexate for uveitis associated with juvenileidiopathic arthritis: value and requirement foradditional anti-inflammatory medication. Eur JOphthalmol 2007;17:743–8.

19. Heilingehaus A, Miserocchi E, Heinz C, GerloniV, Kotaniemi K. Treatment of severe uveitisassociated with juvenile idiopathic arthritis withanti-CD20 monoclonal antibody (rituximab).Rheumatology (Oxford) 2011;50:1390-4.

20. Hoeve M, Kalinina Ayuso V, Schalij-Delfos NE,Los LI, Rothova A, de Boer JH. The clinicalcourse of juvenile idiopathic arthritis-associateduveitis in childhood and puberty. Br JOphthalmol 2012;96:852–6.

21. Holland GN. A reconsideration of anteriorchamber flare and its clinical relevancefor chil-dren with chronic anterior uveitis (an AmericanOphthalmological Society thesis). Trans AmOphthalmol Soc 2007;105:344-64.

22. Holland GN, Stiehm ER. Special considerationsin the evaluation and management of uveitis inchildren. Am J Ophthalmol 2003;135:867-78.

23. Imrie FR, Dick AD. Biologics in the treatment ofuveitis. Curr Opin Ophthalmol 2007;18:481–6.

24. Kalinina Ayuso V, Ten Cate HA, van der Does P,et al. Male gender and poor visual outcome inchildren with juvenile idiopathic arthritis.Am JOphthalmol 2010;149:987-93.

65

Teda

vi

8

25. Kalinina Ayuso V, van de Winkel EL, Rothova A,de Boer JH. Relapse rate of uveitis post-methotrexate treatment in juvenile idiopathicarthritis. Am J Ophthalmol 2011;151:217–22.

26. Kanski JJ, Shun-Shin GA. Systemic uveitis syn-dromes in childhood: an analysis of 340 cases.Ophthalmology 1984;91:1247–52.

27. Kazokoglu H, Onal S, Tugal-Tutkun I, et al.Demographic andclinical features of uveitis intertiary centers in Turkey. OphthalmicEpidemiol 2008;15:285–93.

28. Kempen JH, Ganesh SK, Sangwan VS, RathinamSR. Interobserver agreement in grading activityand site of inflammation in eyes of patients withuveitis. Am J Ophthalmol 2008;146:813–8.

29. Kotaniemi K, Kautiainen H, Karma A, Aho K.Occurrence of uveitis in recently diagnosed juve-nile chronic arthritis: a prospectivestudy.Ophthalmology 2001;108:2071–5.

30. Kotaniemi K, Saila H, Kautiainen H. Long-termefficacy of adalimumab in the treatment of uveitisassociated with juvenile idiopathic arthritis.Clinical Ophthalmol 2011;5:1425-9.

31. Kotaniemi K, Savolainen A, Karma A, Aho K.Recent advances in uveitis of juvenile idiopathicarthritis. Surv Ophthalmol 2003;48:489-502.

32. Lacomba MS, Martin CM, Galera JMG, et al.Aqueous humor and serum tumor necrosis fac-tor-· in clinical uveitis. Ophthalmic Res 2001;33:251–5.

33. Miserocchi E, Baltatzis S, Ekong A, Roque M,Foster CS. Efficacy and safety of chlorambucil inintractable noninfectious uveitis: theMassachusetts Eye and Ear Infirmary experience.Ophthalmology 2002;109:137–42.

34. Miserocchi E, Pontikaki I, Modorati G,Gattinara M, Meroni PL, Gerloni V. Anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) treatmentfor inflammatory ocular diseases. AutoimmunRev 2011;11:35-9.

35. Oren B, Sehgal A, Simon JW, Lee J, Blocker RJ,Biglan AW, Zobal- Ratner J. The prevalence ofuveitis in juvenile rheumatoid arthritis. JAAPOS2001;5:2–4.

36. Ozdal PC, Sen E, Yazici A, Ozturk F. Patterns ofchildhood-onset uveitis in a referral center inTurkey. J Ophthalmic Inflamm Infect2012;2:13–9.

37. Ozdal PC, Vianna RNG, Deschênes J. Visualoutcome of JRA associated uveitis in adults. OculImmunol Inflamm 2005;13:33-8.

38. Petty RE, Smith JR, Rosenbaum JT. Arthritisand uveitis in children. A pediatric rheumatologyperspective. Am J Ophthalmol 2003;135:879–84.

39. Ravelli A, Moretti C ,Temporini F, Rossi F,Magni-Manzoni S, Pistorio A, Martini A.

Combination therapy with methotrexate andcyclosporine A in juvenile idiopathic arthritis.Clin Exp Rheumatol; 2002;20:569-72.

40. Reddy AR, Backhouse OC. Does etanerceptinduce uveitis? Br J Ophthalmol 2003;87:925.

41. Sherry DD, Mellins ED,Wedgwood RJ.Decreasing severity of chronic uveitis in childrenwith pauciarticular arthritis. Am J Dis Child1991;145:1026–8.

42. Samson CM, Waheed N, Baltatzis S, Foster CS.Methotrexate therapy for chronic noninfectiousuveitis: analysis of a case series of 160 patients.Ophthalmology 2001;108:1134–9.

43. Saurenmann RK, Levin AV, Rose JB, et al.Comparison of infliximab with etanercept inpediatric uveitis. Graefes Arch Clin ExpOphthalmol 2006;244:281–90.

44. Simonini G, Cantarini L, Bresci C, Lorusso M,Galeazzi M, Cimaz R. Current therapeuticapproaches to autoimmune chronic uveitis inchildren. Autoimmunity Reviews 2010;9:674–83.

45. Simonini G, Taddio A, Cattalini M, et al.Prevention of flare recurrences in childhood-refractory chronic uveitis: an open-label compar-ative study of adalimumab versus infliximab.Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63:612-8.

46. Sen HN, Levy-Clarke G, Faia LJ,et al. High-dose daclizumab for the treatment of juvenileidiopathic arthritis-associated active anterioruveitis. Am J Ophthalmol 2009;148:696–703.

47. Smith JA, Thompson DJ, Whitcup SM, et al. Arandomized, placebo-controlled, double-maskedclinical trial of etanercept for the treatment ofuveitis associated with juvenile idiopathic arthri-tis. Arthritis Rheum 2005;53:18–23.

48. Soylu M, Ozdemir G, Anli A. Pediatric uveitis insouthern Turkey. Ocul Immunol Inflamm1997;5:197–202

49. Tappeiner C, Heinz C, Ganser G, HeilingehausA. Is tocilizumab an effective option for treatmentof refractory uveitis associated with juvenile idio-pathic arthritis? J Rheumatol 2012;39;1294-5.

50. Tappeiner C, Heinz C, Roesel M, HeiligenhausA. Elevated laser flare values correlate with com-plicated course of anterior uveitis in patients withjuvenile idiopathic arthritis. Acta Ophthalmol2011;89:e521-7.

51. Tappeiner C, Roesel M, Heinz C, Michels H,Ganser G, Heiligenhaus. Limited value ofcyclosporine A for the treatment of patients withuveitis associated with juvenile idiopathic arthri-tis. Eye 2009;23:1192–8.

52. Thorne JE, Woreta FA, Dunn JP, Jabs DA. Riskof cataract development among children withjuvenile idiopathic arthritis-related uveitis treat-ed with topical corticosteroids. Ophthalmology2010;117:1436–41

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

tte

Üve

it

66

8

53. Thorne JE, Woreta F, Kedhar SR, Dunn JP, JabsDA. Juvenile idiopathic arthritisassociateduveitis: incidence of ocular complications andvisual acuity loss. Am J Ophthalmol2007;143:840–6.

54. Tinjala P, Lindahl P, Honkanen V, Lahdenne P,Kotaniemi K. Infliximab and etanercept in thetreatment of chronic uveitis associated withrefractory juvenile idiopathic arthritis. AnnRheum Dis 2007; 66:548–50.

55. Tinjala P, Kotaniemi K, Lindahl P, et al.Adalimumab in juvenile idiopathic arthritis asso-ciated chronic anterior uveitis. Rheumatology2008;47:339-44.

56. Tugal-Tutkun I, Ayranci O, Kasapcopur O, KirN. Retrospective analysis of children with uveitistreated with infliximab. J AAPOS 2008;12:611–3.

57. Tugal-Tutkun I, Havrlikova K, Power WJ,Foster CS. Changing patterns in uveitis of child-hood. Ophthalmology 1996;103:375–83.

58. Weiss AH, Wallace CA, Sherry DD.Methotrexate for resistant chronic uveitis in chil-dren with juvenile rheumatoidarthritis. J Pediatr1998;133:266–8.

59. William M, Faez S, Papaliodis GN, Lobo AM.Golimumab for the treatment of refractory juve-nile idiopathic arthritis-associated uveitis. JOphthal Inflamm Infect 20012; May 14.

60. Wolf MD, Lichter PR, Ragsdale CG. Prognosticfactors in the uveitis of juvenile rheumatoidarthritis. Ophthalmology 1987; 94:1242–8.

61. Zierhut M, Doycheva D, Biester S, Stübiger N,Kümmerle-Deschner J, Deuter C. Therapy ofuveitis in children. Int Ophthalmol Clin2008;48:131–52.

62. Zulian F, Balzarin M, Falcini F, et al. Abataceptfor severe anti-tumor necrosis factor alpharefractory juvenile idiopathic arthritis-relateduveitis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:821-5.

67

Teda

vi

8

Jüvenil ‹dyopatik ArtritteFizyoterapi

Bölüm V

71

Jüvenil idyopatik artrit (J‹A) çocukluk ça-¤›nda en s›k görülen, k›sa ve uzun dönemdeönemli düzeyde özürlülü¤e neden olan, kro-nik, romatizmal bir hastal›kt›r. Artritli çocuk-lar›n sa¤l›kl› yafl›tlar›yla karfl›laflt›r›ld›¤›nda fi-ziksel aktivite düzeylerinin daha düflük oldu¤ubilinmektedir. Jüvenil idyopatik artritli hasta-larda, akut ve kronik a¤r›, mobilitede azalma,eklem sertlikleri gibi problemlerin yaratt›¤›k›s›r döngü nedeniyle aktivitelerde k›s›tlanma-lar görülür (fiekil 9.1). Bu durum onlar›n, sos-yal olarak yafl›tlar›ndan daha izole bir yaflamsürmelerine neden olabilir. Tedavinin amac›,a¤r›n›n kontrolünün yan› s›ra eklem fonksi-

yonlar›n›n devaml›l›¤›n› sa¤lamak, sistemikkomplikasyonlar› azaltmak, normal büyümeve geliflmeyi sa¤lamakt›r. Jüvenil idyopatik ar-tritli hastalar›n fiziksel, entelektüel ve psiko-sosyal geliflimini sa¤lamak için, fizyoterapi verehabilitasyon uygulamalar›n›n da içinde yerald›¤› multidisipliner bir tedavi yaklafl›m› ge-rekmektedir. Fizyoterapi ve rehabilitasyon uy-gulamalar›, fizyoterapistler taraf›ndan, herhastan›n ihtiyaçlar›na, amaçlar›na ve aileninbeklentilerine yönelik olarak kifliye özel plan-lan›r. Tedavi program› planlanmadan önce,hastalar›n ayr›nt›l› ölçme ve de¤erlendirmele-rin yap›lmas› büyük önem tafl›maktad›r.

Jüvenil ‹dyopatik Artritte Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Yaklafl›mlar›Ela Tarakc›, S. Nilay Baydo¤an, Edibe Ünal

ARTR‹TA¤r› ve ödem

Deformite

Kontraktür

Kas-eklem-ligamanbiyomekanik dizilim

bozuklu¤u

Postür bozuklu¤u

Kas-eklem-ligamanbiyomekanik dizilim

bozuklu¤u

� fiekil 9.1. Jüvenil idyopatik artritte görülen problemler aras›ndaki iliflki.

9

� 9.1 / De¤erlendirmeler

Romatolojik öykü alma: Fizyoterapi de-¤erlendirmelerine geçmeden önce hastan›nkendinden ya da ebeveynlerinden hastal›köyküsü al›nmal›d›r. Öykü alma flunlar› kap-sar:

• Demografik veriler• Özgeçmifl• Hekimin hastay› fizyoterapiste yönlen-

dirme sebebi • Hastan›n problemlerinin dinlenmesi• Geçmifle ait ve mevcut di¤er tedavilerin

sorgulanmas›.

9.1.1 / Subjektif De¤erlendirmeler

A¤r›

Jüvenil idyopatik artritte en s›k görülensemptomlardand›r. A¤r›n›n karakteri, flidde-ti, yerleflimi, seyri, a¤r›y› artt›ran ve azaltanfaktörler, efllik eden özellikler incelenmeli-dir. A¤r›, kiflisel ifade, davran›fllar› gözlemveya fizyolojik ölçümler kullan›larak çocu¤unyafl›na ve kooperasyonuna göre de¤erlendiri-lir. Özellikle 0–7 yafl aras› çocuklar›n a¤r›y›tan›mlamas› daha zordur. Pek çok pediyatrika¤r› ölçe¤i vard›r. Bunlar hastadaki baz› özel-likler veya de¤iflimlerin bir gözlemci taraf›n-dan de¤erlendirilmesine veya ölçülmesine yada a¤r›n›n hastan›n kendisi taraf›ndan de¤er-lendirilmesine dayan›r. Bu de¤erlendirme

testlerinin ço¤unu çocuklarda kullanmak güçolmakla birlikte baz› seçenekler vard›r. Bun-lar içerisinde en s›k kullan›lan yöntem olanyüz skala sisteminde, çocuk farkl› ifade çizim-lerinin bulundu¤u skalalar arac›l›¤› ile a¤r›s›-n› ifade eder. Yüz ifadesi en güvenilir objek-tif bulgu olarak kabul edilmektedir. Befl yaflve üzerindeki çocuklarda a¤r› termometresi,renkli analog skalalar gibi yöntemlerin kulla-n›labilmesine ra¤men görsel analog skala(GAS) en güvenilir yöntem olarak de¤erlen-dirilmektedir (fiekil 9.2 ve 9.3). McGill A¤-r› Sorgulamas›, West Haven-Yale testi, a¤r›günlü¤ü gibi farkl› tekniklerde ileri yafllarda-ki çocuklarda kullan›labilmektedir.

Sabah Sertli¤i

Jüvenil idyopatik artritin karakteristikbulgular›ndan olan sabah sertli¤i, hastal›k ak-tivitesine iflaret eder. Sertli¤in yerleflimi, flid-deti ve süresi hastan›n fonksiyonlar›n› etkile-di¤i için fizyoterapide de¤erlendirilmesi ge-reken bir bulgudur. Jüvenil idyopatik artriteözgü gelifltirilmifl afla¤›da ad› geçen de¤erlen-dirme ölçeklerinde sabah sertli¤i sorgulan-maktad›r.

Günlük Yaflam Aktiviteleri ve Fonksiyonel Yetenekler

Artritli çocuklar›n günlük yaflamdaki akti-viteleri detayl› olarak de¤erlendirilmelidir.Y›kanma, giyinme, yemek yeme gibi kendine

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

tte

Fizy

ote

rapi

72

9

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A¤r› yok Hafif Orta fliddette fiiddetli Çok fliddetli Dayan›lmaz

� fiekil 9.2. Görsel analog skala.

� fiekil 9.3. Yüz skalas›.

bak›m aktiviteleri, yürüme, merdiven ç›kma,koflma gibi mobilite aktiviteleri, okul duru-mu, oyun ve bofl zaman aktiviteleri s›ras›ndakarfl›laflt›klar› engeller incelenerek, bu aktivi-teler ile ilgili yard›ma ihtiyac› varsa fizyotera-pi program›nda bu aktivitelerin e¤itimine yerverilmelidir. Günlük yaflam aktivitelerini de-¤erlendirmek için çocuklar için gelifltirilmiflölçekler olmakla birlikte J‹A’da fonksiyonelyetenek seviyesini de¤erlendiren standardizede¤erlendirme ölçekleri de bulunmaktad›r.

Pediyatrik Özürlülük De¤erlendirme-si (PEDI): PEDI, özürlü çocuklar›n fonksi-yonel yetene¤i ve performans›n› de¤erlendi-ren kapsaml› bir klinik de¤erlendirme arac›-d›r. PEDI hem yetenek hem de performans›de¤erlendirir. Bu flekilde PEDI, fonksiyonelbeceri limitasyon derecesini (fonksiyonel be-cerilerde yetenek olarak ifllem gören) ve ço-cuk özürlülü¤ü (modifikasyonlar ve bak›c›la-r›n yard›m düzeyi ile ifllem gören) derecesiniölçme imkan› sa¤lar. PEDI’nin “FonksiyonelBeceriler” Bölümü 197 maddeden oluflur veçocu¤un fonksiyonel yeteneklerinin do¤ru-dan ölçümüdür. Bu bölümde Kendine Bak›malt bölümü 73, Mobilite alt bölümü 59 veSosyal Fonksiyonlar alt bölümü de 65 mad-deden oluflmaktad›r. Çocu¤a, bu bölümdekimaddeleri “0=yapamaz” ve “1=yapabilir” ola-rak puan verilir. Her bir alt bölümün sonun-da o bölümün puanlar› toplan›r ve alt bölüm-lerin puanlar›n›n toplanmas› ile FonksiyonelBeceriler (FB) toplam puan› elde edilir.

Çocuklar ‹çin Fonksiyonel Ba¤›ms›z-l›k Ölçe¤i - The Functional Independen-ce Measure for Children (WeeFIM): Erifl-kinler için gelifltirilen fonksiyonel ba¤›ms›z-l›k ölçütünden (Functional IndependenceMeasure, FIM) yararlan›larak 1993’de gelifl-tirilmifl bir ölçektir. Çocuklar›n geliflimsel,e¤itimsel ve toplumsal aç›dan fonksiyonel li-mitasyonlar›n› tespit eden faydal›, k›sa, kap-saml› bir ölçüm metodudur. WeeFIM, ken-dine bak›m, sfinkter kontrolü, transferler, lo-komosyon, iletiflim, sosyal ve kognitif olmaküzere 6 alanda toplam 18 madde içerir. Bualanlarda her bir maddedeki fonksiyonu ger-çeklefltirirken yard›m al›p almad›¤›, zaman›n-da yap›p yapamad›¤› veya yard›mc› cihaz ge-rekip gerekmedi¤ine göre 1’den 7’ye kadar

puanlan›r. Verilen görevi tamamen yard›mlayapt›¤›nda 1; tamamen ba¤›ms›z olarak, uy-gun zamanda ve güvenli bir flekilde yapt›¤›n-da ise 7 olarak de¤erlendirilir. Buna göretestten en az 18 (tam ba¤›ml›), en fazla 126(tam ba¤›ms›z) puan al›nabilir. Testin Türk-çe geçerlilik ve güvenilirlik çal›flmas› Tur veark. taraf›ndan yap›lm›flt›r.

Çocukluk Ça¤› Sa¤l›k De¤erlendirmeÖlçe¤i - Childhood Health AssessmentQuestionaire (CHAQ) : Jüvenil idyopatikartritli çocuklarda fonksiyonel yetenekleride¤erlendirme amac›yla kullan›lan, Türkçegeçerlilik ve güvenilirli¤i olan bir ölçektir.Giyinme ve kiflisel bak›m, aya¤a kalkma, ye-mek yeme, yürüme, vücut bak›m›, uzanma,tutma, faaliyetler olmak üzere 8 alt bölüm-den ve 30 sorudan oluflmaktad›r. Ayr›ca yar-d›mc› alet, cihaz kullan›m›, a¤r› ve iyilik halisorgulanmaktad›r. Her alt bölüm için ayr› ay-r› ve toplam puan hesaplamas› yap›lmaktad›r.Her bir soru için hiç zorlanmadan: 3, birazzorlanarak: 2, çok zorlanarak: 1, yapam›yor: 0puan olarak de¤erlendirilmektedir.

Yaflam Kalitesi

Sa¤l›kla ilgili yaflam kalitesi (SYK), kiflininkendi sa¤l›¤›ndan hoflnutlu¤u ile ilgili öznelalg›s›n› ifade eder ve çocuklarda yaflam kalite-si de¤erlendirilmesi çocu¤un özbildirimineveya ebeveynin verdi¤i bilgiye dayal›d›r. Ço-cuklarda yaflam kalitesini de¤erlendirmeamaçl› Türkçe geçerlili¤i olan az say›da ölçekmevcuttur. Artritli çocuklar için az say›da ya-flam kalitesi ölçe¤i bulunmaktad›r. En s›k kul-lan›lan ölçeklerden biri olan PedsQL 3.0 Ar-trit Modülü’nün Türkçe geçerlili¤i ve güveni-lirli¤i Tarakc› ve ark. taraf›ndan yap›lm›flt›r.

Çocuklar için Yaflam Kalitesi EnvanteriArtrit Modülü - Pediatric Quality of Life In-ventory (PedsQL) 3.0 Arthritis Module:Özellikle pediyatrik romatoloji için uyarlan-m›fl SYK boyutlar›n› ölçmek için dizayn edil-mifltir. PedsQL 3.0 Artrit Modülü, A¤r› veAc› (4 Madde), Günlük Yaflam Aktiviteleri (5Madde), Tedavi (7 Madde), Endifle (3 Madde)ve ‹letiflim (3 madde) alt bölümlerini içerentoplam 22 maddeden oluflmaktad›r. Envanter,Çocuk ve Aile formu olmak üzere iki paralelformu içermektedir. Çocuk formu 5–7 yafl,

73

Fizy

ote

rapi

ve

Reh

abili

tasy

on

Yak

lafl›

mla

r›

9

8–12 yafl, 13–18 yafl gruplar› için gelifltirilmifl,aile formu ise 2–4 yafl, 5–7 yafl, 8–12 yafl,13–18 yafl gruplar› için gelifltirilmifltir. BeflliLikert sistemine göre haz›rlanan envanterde 0= Hiçbir zaman, 1= Hemen hemen hiç, 2=Bazen problem oluflturdu¤unu, 3= S›kl›kla ve4= Her zaman bir problem oluflturdu¤unubelirtmektedir. Skalan›n toplam puan hesap-lamas›nda do¤rusal bir çevirim uygulanmaktave 0–100 puana dönüflmektedir (0=100, 1=75,2=50, 3=25=4=0). Elde edilen yüksek puan iyiSYK’y› ifade etmektedir.

Juvenile Arthritis Quality of Life Qu-estionnaire (JAQQ): Artritli çocuklarda ya-flam kalitesini de¤erlendirmek için gelifltiril-mifl, 74 maddelik bir ölçektir. Kaba motorfonksiyonlar (17 madde), ince motor fonksi-yonlar (16 madde), psikososyal fonksiyonlar(22 madde) ve genel semptomlar (19 madde)alanlar›n› içermektedir. Her madde 7 puanl›kordinal skala kullan›larak derecelendirilir.(1= hiçbir zaman, 7=her zaman) Ayn› zaman-da a¤r›y› da sorgulayan 100 mm’lik GAS bu-lunmaktad›r.

Paediatric Rheumatology Quality ofLife Scale (PRQL): Pediyatrik romatolojihastalar› için gelifltirilmifl SYK ölçe¤idir. Fi-ziksel sa¤l›k ve psikososyal sa¤l›k olmak üze-re 2 alt bölümü vard›r. Her alt skala 5 maddeiçerir, toplam 10 maddeden oluflmaktad›r. 4puanl›k ordinal skala üzerinden (0= asla, 3=her zaman) hem çocuk hem de aile formu ilede¤erlendirilir.

Childhood Arthritis Health Profile(CAHP): Jüvenil idyopatik artritli çocuklar-

da sa¤l›k durumunu kapsaml› olarak de¤er-lendirme amaçl› gelifltirilmifl bir ölçektir. Fi-ziksel fonksiyonlar, psikososyal fonksiyonlarve hastal›¤›n›n aile üzerine etkilerini ölçer.

Depresyon ve Anksiyete

Psikiyatrik bozukluklar J‹A’da (%34) ol-dukça fazlad›r. Rangel ve ark. J‹A’l› çocuklar-da en s›k görülen tan›lar›n depresyon ve ank-siyete bozukluklar› oldu¤unu bildirmifllerdir.Depresif belirtilerin yo¤unlu¤u ve prevalans›t›bbi tan›n›n fliddeti, hastal›¤›n hangi aflama-s›nda psikiyatrik de¤erlendirme yap›ld›¤›, ye-tersizli¤in derecesi, a¤r› fliddeti ve var olankiflilik özelliklerine göre de¤iflmektedir. Dep-resyonu de¤erlendirme amac›yla “Çocuklar‹çin Depresyon Ölçe¤i (Children’s DepressionInventory, CDI)” ve anksiyete için “ÇocuklukÇa¤› Anksiyete Tarama Ölçe¤i (Screen forChild Anxiety Related Emotional Disorders,SCARED)” s›kl›kla kullan›lmaktad›r.

9.1.2 / Objektif De¤erlendirmelerPostür

Artritli çocuklarda postür statik ve dina-mik olarak de¤erlendirilmelidir. Jüvenil id-yopatik artritte rastlanan postüral problem-ler; etkilenen eklemlerle iliflkili olmakla bir-likte s›kl›kla; alt ekstremitelerde asimetri, ba-cak boyu eflitsizli¤i, genu varum, genu val-gum, tibial torsiyon, pes plano valgus, halluksvalgus, çekiç parmak, omuzlarda protraksi-yon, bafl›n öne tilti, kifoz ve skolyoz görül-mektedir (Resim 9.1–9.3).

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

tte

Fizy

ote

rapi

74

9

� Resim 9.1. Poliartiküler tip jüvenilidyopatik artritte küçük eklem tutu-lumu.

� Resim 9.2. Bacak boyu eflitsiz-li¤i nedeniyle sekonder olarakgeliflen skolyoz.

� Resim 9.3. Pes planovalgus.

Eklem Hareket Aç›kl›¤›

Hem aktif hem pasif eklem hareket aç›k-l›¤› (EHA) de¤erlendirilmelidir. Eklem hare-ket aç›kl›¤›n› de¤erlendirmek için üniversalgonyometre klinikte kolayl›kla kullan›labildi-¤i gibi izokinetik de¤erlendirme yöntemle-rinden de faydalan›labilir (Resim 9.4). A¤r›-l› hareket, hareketin ak›flkanl›¤›, hareketinson hissi, kontraktür ve deformiteler, özellik-le de hipermobil eklem varl›¤›, EHA de¤er-lendirilmesinde yer almal›d›r.

Antropometrik Ölçümler

Etkilenen eklemlerin çevre ölçümü yap›-larak karfl› ekstremite ile karfl›laflt›r›lmas› veekstremitede boy fark›n›n de¤erlendirilmesiamac›yla kullan›lan uzunluk ölçümleri en s›kkullan›lan antropometrik ölçümlerdir (Re-sim 9.5).

Kas Gücü

Kronik artritli çocuklarda kas güçsüzlü¤üve kas atrofisi fonksiyonlar› olumsuz yöndeetkiler. Kas gücü manuel kas testi veya dina-mometreler ile ölçülmektedir (Resim 9.6).Kas gücünü de¤erlendirilirken, a¤r›, defor-mite ve yorgunluk göz önünde bulundurul-mal›d›r. 5 yafl›ndan küçük çocuklarda kas gü-cünü objektif ölçmenin güçlü¤ü nedeniyledaha çok aktiviteler s›ras›nda kas gücü göz-lenmelidir.

Yürüme

Artritli çocuklarda kas gücünde azalma,EHA k›s›tl›l›klar›, a¤r›, bacak boyu eflitsizli¤ive deformiteler gibi alt ekstremitede görülen

problemler nedeniyle s›kl›kla yürüme bozuk-luklar›na rastlanmaktad›r. Yürüme mesafesi,yürüme h›z›, kadans, ad›m uzunlu¤u, ad›mgeniflli¤i ile basma ve sal›n›m fazlar› s›ras›ndakinetik ve kinematik parametrelerde de¤iflik-likler görülebilmektedir. Yürüme analizi, kli-nikte gözlemsel yöntemlerle yap›labildi¤i gi-bi laboratuvar ortam›nda ayr›nt›l› analizlerlede incelenebilmektedir (Resim 9.7).

75

Fizy

ote

rapi

ve

Reh

abili

tasy

on

Yak

lafl›

mla

r›

9

� Resim 9.4. Gonyometrik ölçüm.

� Resim 9.6. Kas gücünün dinamometre ile ölçülmesi.

� Resim 9.5. Antropometrik ölçümler. Bacak boyuuzunlu¤u (a) ve çevre (b) ölçümleri.

a

b

� 9.2 / Fiziksel Aktivite

Fiziksel aktivite, günlük yaflam içersindekas ve eklemlerimizi kullanarak enerji tüketi-mi ile gerçekleflen, kalp ve solunum h›z›n›artt›ran ve farkl› fliddetlerde yorgunlukla so-nuçlanan aktiviteler olarak tan›mlanabilir.Jüvenil idyopatik artritli çocuklar sa¤l›kl› ya-fl›tlar›na göre daha az aktivite yaparlar. De-kondüsyon, aerobik kapasiteda azalma, eklemhareketlerinde k›s›tlanma ve kas kuvvetsizli¤iproblemleri çocuklar› daha fazla inaktif ol-maya zorlar. Düzenli fiziksel aktiviteyi engel-leyen a¤r›, yaralanma korkusu, eklem sertli¤i,yorgunluk gibi unsurlar de¤erlendirilerek buproblemlere yönelik fizyoterapi yaklafl›mlar›belirlenmeli ve hastalar sedanter yaflamdanuzaklaflt›r›larak aktif yaflama yönlendirilmeli-dir. Jüvenil idyopatik artritli çocuklar düflükyo¤unlukta fitness programlar›na ya da kendidurumlar›na uygun, eklemlerinde zorlanmayaratmayacak, düflük fliddetteki sporlara herhangi bir yan etki olmaks›z›n kat›labilirler.

� 9.3 / EgzersizFiziksel aktivitenin alt kategorisinde yer

alan egzersiz, fiziksel uygunlu¤un bir ya dabirden fazla bileflenini korumak ya da gelifl-tirmek için tasarlanm›fl, planl›, yap›land›r›l-m›fl ve yinelenen vücut hareketlerini içerir.Tedavi edici egzersizler J‹A’li kiflilere s›kl›klaa¤r›, EHA k›s›tl›l›¤›, esneklikte azalma, kuv-vet kayb› gibi ifllevsel yetersizli¤e yönelik ola-rak veya günlük yaflam aktiviteleri, çal›flma,bofl zaman aktiviteleri gibi faaliyetlere kat›l›-m› sürdürebilme ya da gelifltirebilme amac›y-

la önerilir. Bu sürecin kendisi ve efllik edenkronik a¤r› çocuk veya gencin anksiyete vedepresyona neden olabilen bir duygudurumbozuklu¤u yaflamas›na da zemin haz›rlayabil-mektedir. Dolay›s›yla J‹A’l› çocuk/genç ken-disini, fiziksel yetersizlerinin yan› s›ra ruhsalolarak da, yaflamsal aktivitelere kat›l›m konu-sunda daha isteksiz ve daha yorgun bir davra-n›fl kal›b› gelifltirebilmektedir.

Sonuç olarak tedavi edici egzersizlerJ‹A’l› hastalar için s›kl›kla a¤r›, EHA k›s›tl›l›-¤›, esneklikte azalma, kuvvet kayb› gibi ifllev-sel yetersizli¤e yönelik olarak veya günlükyaflam aktiviteleri, çal›flma, bofl zaman aktivi-teleri gibi faaliyetlere kat›l›m› sürdürebilmeya da gelifltirebilme, k›saca yaflam modifikas-yonu sa¤layabilme amac›yla önerilir. Litera-türde yer alan egzersiz modelleri afla¤›da s›-ralanm›flt›r:

9.3.1 / EHA - Germe Egzersizleri

Artrit, kullanmama, al›flkanl›klar ve koru-yucu pozisyonlar kas, tendon gibi kontraktilve kapsül, ligaman gibi nonkontraktil yap›la-r›n esnekli¤ini olumsuz etkiler. Eklem sertli-¤i ve yumuflak dokudaki k›s›tl›l›klar, düzenligerme ve EHA egzersizleri ile tedavi edilebil-mektedir. EHA egzersizlerinde, normal ha-reket aç›kl›¤›n› sürdürmek için segmentlerdüzenli olarak var olan aç›kl›klar› boyuncahareket etmelidirler. Eklem çevresindekifonksiyonel hareket aç›kl›¤›n› gelifltirmekiçin EHA boyunca yap›lan spesifik egzersiz-ler ve fonksiyonel hareket paternleridir. Buaktiviteler aktif, pasif veya aktif asistif egzer-sizler fleklinde uygulanabilir. Küçük yafl gru-bunda pasif egzersizler yap›lmakla birlikteiletiflim kurulabilcek yafltaki J‹A’l› çocuklardamüzikle birlikte oyun oynama gibi aktif kat›-l›m gerektiren egzersizler tercih edilmelidir(Resim 9.8 ve 9.9).

Germe egzersizleri, J‹A’l› hastalarda birkas›n veya kas grubunun uzunlu¤unu artt›r-mak ve korumak, tendonlar› uzatmak, liga-mentleri ›s›tmak, eklemleri aktivite için ha-z›rlamak amac›yla kullan›l›rlar. Germe mobi-liteyi fasilite edebilir, kas mekani¤ini geliflti-rir ve günlük yaflamda kiflinin daha üst fonk-siyonel seviyelere ulaflmas›na yard›mc› olur.Germe egzersizleri pasif, aktif ya da kontrak-

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

tte

Fizy

ote

rapi

76

9� Resim 9.7. Video bazl› gözlem yürüme analizi.

tür gibi durumlarda s›kl›kla tercih edilenpropriyoseptif nöromüsküler fasilitasyon(PNF) gibi özel tekniklerle yap›labilmektedir(Resim 9.10–9.12).

9.3.2 / Kuvvetlendirme Egzersizleri

Jüvenil idyopatik artritli çocuk ve genç-lerde kaslar›n gücündeki ve dayan›kl›l›¤›nda-ki azalma, enflamasyona, kullanmamaya, a¤r›sonucu oluflan refleks inhibisyona, propriyo-sepsiyon kayb›na ve eklem çevresindeki me-kanik bütünlü¤ün bozulmas›na ba¤l› olabi-lir.‹zomertik egzersizler: Kastaki kas›lman›nfark›na varmay› sa¤lar ve komflu eklemleridaha zorlu aktiviteler için haz›rlar (Resim9.13).

Dinamik (izotonik) egzersizler: Konsen-trik ve eksentrik kontraksiyonlar› içerir. Di-renç miktar›, konraksiyonun h›z›, tekrar say›-s› ve s›kl›¤›, dinlenme süreleri de¤ifltirilerekkaslar›n güç ve dayan›kl›l›¤› de¤ifltirilebilir.Egzersizler s›ras›nda direnç kum torbalar›,elastik bantlar gibi çeflitli materyaller ile sa¤-lan›r (Resim 9.14).

77

Fizy

ote

rapi

ve

Reh

abili

tasy

on

Yak

lafl›

mla

r›

9

� Resim 9.9. Aktif egzersiz örne¤i

� Resim 9.8. (a ve b) Pasif EHA egzersizleri.

� Resim 9.10. (a ve b) Pasif germe.

a b

a b

9.3.3 / Aerobik (Kardiyovasküler) Egzersizler

Jüvenil idyopatik artritli çocuk ve gençler-de fiziksel aktivite seviyesindeki azalma onla-r›n kardiyovasküler kapasitelerindeki azalmaile iliflkilidir. Bu çocuklar, dolay›s›yla daha ça-buk yorulurlar. Oluflturulacak kuvvetlendirmeprogramlar› aras›na, yürüme, bisiklete binme,aerobik dans gibi orta fliddetteki aerobik eg-zersizler, en az haftada üç gün yap›lacak flekil-de, mutlaka önerilmelidir (Resim 9.15).

9.3.4 / Propriyopseptif Egzersizler

Propriyosepsiyon, eklem hareketlerini veuzaydaki pozisyonunu hissedebilmek olaraktan›mlanabilir ve somatosensöral girdinin birparças›d›r. Propriyosepsiyon ve denge; yara-lanmalar, inaktivite, artrit veya motor ünite

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

tte

Fizy

ote

rapi

78

9

� Resim 9.11. Aktif germe. � Resim 9.12. Propriyoseptif nöromüsküler fasilitasyon.

ba

� Resim 9.13. ‹zometrik egzersiz. � Resim 9.14. Kum torbas› ile dirençli egzersiz.

� Resim 9.15. Statik bisiklet.

reorganizasyonu gibi nedenlere ba¤l› olarakazalabilir, ancak yeniden ö¤retilerek gelifltiri-lebilir.

Jüvenil idyopatik artritte eklem tutulumuile propriyoseptif duyu eksikli¤i aras›ndakiolas› iliflki temelde nöromüsküler kontrol bo-zuklu¤u ve eklemde meydana gelen patolojikde¤ifliklerin bir araya gelmesine dayan›r.Propriyoseptif duyu eksikli¤inde eklem sta-bilizasyonunu sa¤layan koruyucu kas aktivi-tesi ile ligaman ve kapsül deste¤i yeterli dü-zeyde sa¤lanamamaktad›r. Bunun sonucundaeklem k›k›rda¤›na binen yükün miktar› art-makta ve yük da¤›l›m› bozulmaktad›r. Bu du-rum periartiküler yap›lar› etkilemektedir.

Jüvenil idyopatik artritli çocuklar di¤eregzersizler ile yeterli fiziksel kazan›mlar› eldeetseler bile, propriyoseptif duyular›nda kay›pvarsa, sa¤l›kl› yafl›tlar› gibi koflma, z›plama,

t›rmanma ve oyun oynama gibi aktivitelerdezorlanmaktad›rlar. Bu nedenle egzersiz prog-ramlar› oluflturulurken güçlendirme egzer-sizlerinin yan› s›ra denge ve propriyosepsi-yon çal›flmalar› da yap›lmal›d›r. Denge vepropriyosepisyonu gelifltirmek amac›yla; gerigeri yürüme ve tandem yürüyüflleri, tek ayaküzerinde durma ve tek ayak üzerinde diz flek-siyon-ekstansiyon egzersizi, bir ekstremiteüzerinde öne, yanlara, arkaya e¤ilme egzer-sizleri (gözler aç›k-gözler kapal›), denge tah-tas› ile egzersizler ve minitrompolin ile eg-zersizler yap›labilir (Resim 9.16).

9.3.5 / Akuatik Egzersizler

Suyun fiziksel özelliklerini kullanarak suiçi egzersizleri temel alan rehabilitasyon yön-temidir. Egzersizler çeflitli teknikler kullan›-larak yap›lmaktad›r (Resim 9.17).

79

Fizy

ote

rapi

ve

Reh

abili

tasy

on

Yak

lafl›

mla

r›

9

� Resim 9.16. (a–f) Denge ve propriyosepsiyon egzersizleri

a b c

d e f

• Buoyans (S›v›lar›n Kald›rma Kuvveti)Tekni¤i

• Bad Ragaz Tekni¤i• Halliwick metodu• Watsu • Akuatik PNFSuda yap›lan egzersizlerin, karada yap›lan

egzersizlere göre üstünlü¤ünü kan›tlayan ça-l›flmalar yetersizdir. Bilinen etkileri e¤lenceliolmas›, suyun kald›rma kuvveti yard›ml› ya-p›ld›¤›nda hareketi kolaylaflt›r›c› veya kald›r-ma kuvvetine karfl› yap›ld›¤›nda kuvvetlen-dirme etkisini art›r›c›, ayr›ca tempolu yap›l-d›¤›nda genel yorgunlu¤u azaltma yönünde-dir. Ancak kan›t de¤eri düflüktür.

9.3.6 / Biyopsikososyal Model - KlinikPilates Egzersizleri

Enflamasyonun farkl› hastal›klara yönelikfarkl› yolaklar izleyerek var olmas› ve hala ne-denlerinin araflt›r›l›yor olmas› ve probleminbiyopsikososyal bir varl›k olan insanda ta-n›mlanmas› ciddi ve karmafl›k bir tablo orta-ya ç›karmaktad›r. Enflamasyonun ve insan›nbu karmafl›k yap›s›, son y›llarda biyopsikosos-yal yaklafl›mlar› gündeme getirmifltir. Biyo-medikal modelin yan› s›ra, özellikle 1970’liy›llardan itibaren üzerinde durulmaya baflla-nan biyopsikososyal modelde hastaya, ak›l-beden ve ruh üçlüsüne hitap edecek flekildebütüncül bir yaklafl›m anlay›fl› benimsenir.Fizyoterapi alan›nda da egzersiz yaklafl›mlar›,kendi içinde geliflim göstererek bütüncülyaklafl›mlar tercih edilmeye bafllanm›flt›r.

Klinik pilates egzersizleri bu alana örnekverilebilir. Eriflkin romatizmal› hastalar›n eg-zersiz seçimlerinde biyopsikososyal bir yakla-fl›m olarak tercih edilen klinik pilates egzer-sizlerinin Jüvenil idyopatik artritli popülas-yon için de, e¤lenceli olmas›, çocu¤u aktifk›lmas›, grup halinde yap›labilmesi ve egzer-siz al›flkanl›¤› kazand›rmadaki rolü gibiolumlu özellikleri nedeniyle uygun olaca¤›düflünülebilir.

Klinik pilates egzersizleri, ak›l-beden bir-likteli¤ini sa¤layan, ayr›ca uygulama prensip-lerinin felsefesi nedeniyle duygudurumda da

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

tte

Fizy

ote

rapi

80

9

� Resim 9.17. Akuatik egzersizler.

� Resim 9.18. Klinik pilates grup egzersizleri.

fark›ndal›k ve iyileflme yaratan bir egzersizmodelidir. Klinik pilates egzersiz yaklafl›m›fiziksel e¤itim ve mental iyilikle iliflkili olanfiziksel uygunlu¤un modern prensiplerinebenzer bir yöntemler bütünüdür. Klinik pila-tes egzersizlerinin fonksiyonel kapasite, pos-tür, esneklik, yorgunluk, a¤r›, depresyon veyaflam kalitesi üzerine etkileri yetiflkin popü-lasyon üzerinde araflt›r›lan konulard›r.

Egzersizler s›ras›nda hasta sürekli aktiftir.Pasif germeler yoktur. Hasta a¤r› s›n›r› için-de, problemine yönelik olarak fizyoterapisti-nin uygun gördü¤ü egzersizi uygular. Fizyo-terapist, egzersiz modelinin gövde ve boyundüzgünlük prensiplerini, hastan›n görsel im-gelemeler yoluyla kurgulamas›n› ve akl› vebedeni aras›nda bir uyum oluflturmas›n› sa¤-lar. Bu sayede hasta vücudunu yönetmifl olurve tedavisinin sorumlulu¤una aktif olarak ka-t›lm›fl olur. Hareketler kendi içinde zorlaflmaözelli¤ine sahiptir. Bu nedenle program di-namik bir süreç izler.

Bireysel uygulanabilece¤i gibi grup ola-rak da uygulanabilir. Ünal ve Özen’in yay›n-lam›fl sonuçlar›na (2012) göre a¤r›, kuvvet,h›z, kavrama, esneklik, yürüme gibi fonksiyo-na yans›yan pekçok parametrede olumlu so-nuçlar al›nm›flt›r. J‹A’l› hastalar›n hastal›kla-r›na bak›fllar›nda pozitif alg› oluflturulmufltur(Resim 9.18).

� 9.4 / Ortezleme

Jüvenil idyopatik artritte eklemlerdekia¤r› nedeniyle genellikle fleksiyon postürünekaç›fl e¤ilimi belirgindir. Bu durum genellik-le eklemlerde ekstansiyonun k›s›tlanmas›nayol açmaktad›r. Bu nedenle fleksiyon kon-traktürlerinin önlenmesi J‹A tedavisindeönemlidir. Ortezler, eklem, tendon, ligamanve kaslar› fonksiyonel pozisyonda dinlendir-mek, eklemlerdeki hareketlili¤i ve yüklenme-yi azaltarak lokal a¤r› ve fliflli¤i azaltmak, de-formiteleri önlemek, dereceli germe yaparakhareket aç›kl›¤›n› art›rmak, fonksiyonlar› iyi-lefltirmek, a¤r› kesici ilaç gereksinimini azalt-mak, cerrahi sonras› kazan›lan fonksiyonlar›korumak, özürlülü¤ü önlemek amac›yla kul-lan›labilir.

Jüvenil idyopatik artritte Ortez Endikasyonlar›

• A¤r›• Deformite• Fonksiyon kayb›• Sinovit• Tenosinovit• Karpometakarpal (KMK) eklemde ar-

trit• Operasyon ya da enjeksiyon sonras› is-

tirahat • Kontraktür • Ekstremite eflitsizli¤i

9.4.1 / Üst Ekstremitede Ortezleme

Jüvenil idyopatik artritte s›kl›kla dirsek, elbile¤i ve parmaklarda fleksiyon kontraktürle-ri görülmektedir. Bu nedenle el bile¤i istira-hat splintleri a¤r› ve enflamasyonu azaltmak,kontraktürleri önlemek, fonksiyonu korumakiçin, fonksiyonel el bile¤i splintleri ise direnç,a¤›rl›k tafl›ma, uzun süre ayn› pozisyonda kal-ma gibi el bile¤inde bask› yaratan günlük ak-tiviteler s›ras›nda eklemleri desteklemek, ha-reketi k›s›tlamak amac›yla kullan›lmaktad›r.Dinamik ateller ise dirsek, el bile¤i ve par-maklardaki kontraktürleri açmak için tercihedilmektedir. Ayr›ca hastalar bu ateller yard›-m›yla dirençli egzersizler yapabilmektedir.

Akut Dönemde A¤r› ve EnflamasyonuAzaltmak için Kullan›lan Ortezler

1. Volar istirahat ortezi2. Statik el bile¤i ve metakarpofalangeal

(MKF) eklem stabilizasyon ortezi3. Statik bilek ortezi (volar veya dorsal)4. Baflparmak parçal› statik bilek ortezi5. Seri statik splintleme6. Hava bas›nçl› splint

Deformiteyi Önleyen ve Düzelten Ortezler

1. Ulnar deviyasyon ortezi 2. Ku¤u boynu, dü¤me ili¤i ve baflpar-

mak hiperekstansiyonu için yüzük or-tezler

3. Dinamik ortezler Bu ortezler yerleflik deformitelerde etkili

de¤illerdir.

81

Fizy

ote

rapi

ve

Reh

abili

tasy

on

Yak

lafl›

mla

r›

9

9.4.2 / Alt Ekstremitede Ortezleme

Jüvenil idyopatik artritte alt ekstremitedes›kl›kla diz, kalça ve parmaklarda fleksiyonkontraktürleri, pes planovalgus, halluks val-gus ve bacak boyu eflitsizli¤i nedeniyle ortezeihtiyaç duyulmaktad›r. Bu amaçla; dinamikateller, rocker tabanlar, medial longitüdinalark takviyeleri, halluks valgus makaras›, ka-malar, kifliye özel üretim yumuflak-yar› esnekveya sert tabanl›klar ve baflparmak kamalar›kullan›lmaktad›r. Ayr›ca, metatarsal ped vebarlar, skafoid pedler gibi çeflitli ayakkab›modifikasyonlar› da yap›lmaktad›r. Ayakkab›tercihi konusunda hastaya ve aileye bilgi ve-rilmesi de önemlidir.

Ayakkab› Seçimi

Jüvenil idyopatik artritte s›kl›kla ayakproblemleri görülmektedir. Eklem çevresiyap›lar›n tekrarlayan enflamasyonlar› yüzün-den meydana gelen yumuflak dokudaki kuv-vet kay›plar›, biyomekanik dizilim bozukluk-lar›, deformite ve mekanik problemlerin ge-liflmesi ile sonuçlanmaktad›r. Etkilenen ayak-ayak bile¤i, aya¤a uyum sa¤layacak, parmak-lar› rahats›z etmeyecek, yumuflak bir malze-meden yap›lm›fl yüksek ve genifl bir parmakkutusuna ihtiyaç duymaktad›r. Jüvenil idyo-patik artritte ayak-ayak bile¤i tutulumununoldu¤u olgularda, yeterli topuk yüksekli¤i, içyükseklik, parmak kutusu derinli¤i ve ön ayakgeniflli¤ini kapsayan uygun ayakkab› kullan›-m› geliflebilecek problemlerin önlenebilmesiiçin önemlidir. Ortezler ve tabakl›klar ayak-kab› içerisinde önemli bir yer tuttu¤undanuygunlu¤undan emin olmak için yeni ayakka-b› al›m› s›ras›nda mutlaka ayakkab› ile birlik-te kontrol edilmelidir.

Ayak ve ayak bile¤inin etkilenim derece-sine göre; ayakkab›lar stabil olmayan bölgele-ri desteklemeli, deformite bölgelerini koru-

mal›d›r. Jüvenil idyopatik artritte görülenayak-ayak bile¤i göz önüne al›nd›¤›nda kon-cu yüksek, konturu sert materyalden, geniflparmak kutusu ve rocker taban özelliklerinesahip ayakkab›lara seçilmelidir (Resim 9.19).Ayr›ca ayakkab› iyi kalite derinden nefes ala-bilen bir malzemeden yap›lmal›d›r. Ba¤c›k-lar, ayakkab›n›n stabilitesini artt›rmak içinönemli yere sahiptir. E¤er hastada ba¤c›klar›ba¤lamaya engel olan el tutulumu var ise,velkro ya da elastik ba¤c›klar tercih edilmeli-dir.

Hastaya ve aileye ayakkab› seçimi konu-sunda bütün gerekli bilgiler verilerek kararvermeleri sa¤lanmal›d›r.

9.4.3 / Ortez Kullanan Hastada E¤itim

Ortezi reçete ettikten sonra; ortez e¤itimiverilmeli, izlemlerde ortez uyumu gözdengeçirilmeli, günlük kullan›m süresi hastan›ntolerans›na göre kademeli olarak artt›r›lmal›,bas› yaratmad›¤›ndan, materyale alerji gelifl-medi¤inden emin olunmal›d›r. Ortezlerin te-daviye yard›mc› araçlar oldu¤u, bu nedenleegzersizlerin ihmal edilmemesi gerekti¤i has-taya ve aileye anlat›lmal›d›r.

Ortezler konusundaki mevcut bilgilerera¤men, günümüzde J‹A’l› çocuk ve gençleriçin giderek terk edilen bir yöntemdir. Çocu-¤un k›s›tl› eklemi gerçekten ihtiyaç duyuyorve çocu¤un uyumu tam ise dereceli kontrak-tür cihazlar› ve istrahat splintleri, ayak tutu-lumu için tabanl›k ve kamalar en çok tercihedilen durumlard›r (Resim 9.20 ve 9.21).Ancak aileler ço¤unlukla uyum problemin-den bahsetmekte, çocuk gece veya gündüzkullan›mda isteksiz olmaktad›r. Fizyoterapis-tin amac›, k›sa sureli ortez uygulamalar› iledo¤ru eklem alg›s›n›n oluflumunu takiben,aktif yöntem olan egzersizlere yönelmek ol-mal›d›r.

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

tte

Fizy

ote

rapi

82

9

� Resim 9.19. Ayakkab› örnekleri.

� 9.5 / Fiziksel Modaliteler veElektroterapi

Çocuklarda elektrofiziksel ajanlar›n kul-lan›m zorlu¤u nedeniyle J‹A tedavisindeelektroterapi uygulamalar› egzersize göre da-ha az kullan›lmaktad›r. Bu ajanlar, artritin ta-mamen iyileflmesini sa¤layamamas›na ra¤-men; semptomatik etkileri nedeniyle a¤r›,ödem ve enflamasyonda azalma sa¤layarakilaca olan gereksinimi azalt›r (Tablo 9.1).Ayr›ca bu uygulamalar egzersiz tedavisini dedestekleyici olmaktad›r.

Yüzeyel ve derin ›s› uygulamas› akutenflamatuvar dönemde enflamasyonu artt›r-d›¤› için kontrendikedir. Kronik dönemde isekontraktür gibi eklem ve yumuflak doku flek-sibilitesinin azald›¤› durumlarda, dokular›

gevfletmek ve egzersiz öncesi haz›rl›k amac›y-la 20 dakika uygulanabilmektedir. Derin ›s›-t›c›lar ise eklem içinde ›s› art›fl›na neden ol-du¤u için kronik dönemde dahi tercih edil-memektedir.

So¤uk ajanlar, J‹A’da en s›k kullan›lan fi-ziksel modalitelerdir. Özellikle egzersiz veyafiziksel aktivete sonras› a¤r›, ödem gibi semp-tomlar›n azalmas›n› sa¤lamak amac›yla 15–20dakika so¤uk uygulama yap›labilir. Ayr›ca,akut dönemde günde 2–3 kez 15–20 dakikaso¤uk uygulama analjezik ve anti-enflamatu-var etkisi nedeniyle s›kl›kla kullan›lmaktad›r.So¤uk uygulama; coldback, buz masaj›, so¤u-tucu sprey gibi modalitelerle yap›lmaktad›r.Distal eklemlerde artrit varl›¤›nda egzersizs›ras›ndaki a¤r›y› azaltt›¤› için serin suda eg-zersiz yapmak da önerilmektedir.

83

Fizy

ote

rapi

ve

Reh

abili

tasy

on

Yak

lafl›

mla

r›

9� Resim 9.20. Progresif diz ortezi. � Resim 9.21. Fonksiyonel istirahat ateli.

� Tablo 9.1. Elektrofiziksel ajanlar ve etkileri.

Terapötik yöntem/modalite Etkileri

Kriyoterapi 10–12 dakika anti-enflamatuvar etki ve ödemde azalmaBirkaç dakika analjezik etki

S›cak (Hotpack) Relaksasyon, hiperemi, egzersiz öncesi haz›rl›k

‹yontoforez Analjezik ve anti-enflamatuvar (küçük çocuklar için uygun de¤ildir)

TENS Analjezik, lokal metabolizma aktivasyonu

NMES Kas güçlendirme, atrofi önleme

Ultrason Analjezik, dokular› gevfletme

Fonoforez Anti-enflamatuvar

Lenfatik drenaj Analjezik, lokal metabolizma aktivasyonu

Masaj Analjezik, lokal metabolizma aktivasyonu

Özellikle küçük çocuklar› irrite etmesinedeniyle TENS nadir kullan›lmaktad›r.Yüksek frekansl› TENS, a¤r› ve enflamasyo-nu azalt›c› özelli¤inden dolay› eklem çevresi-ne 20–30 dakika uygulanabilmektedir.

Ayr›ca; intrinsik yumuflak doku k›sal›¤›n-da NMES kullan›labilir. Uzun stimülasyonsüreleri ile kontraktürde çözülme gözlenebi-lir. Günlük stimülasyon süresi, tedavi progra-m› uzunlu¤u ve limitasyon derecesi ile kon-traktürün çözülme miktar› iliflkilidir.NMES’in aktif tekniklere ek olarak kullan›l-mas› ile iyi sonuçlar al›nmaktad›r. Küçük ço-cuklarda irritasyon nedeniyle kullan›m zorlu-¤u yaflanmaktad›r.

Literatüre bakt›¤›m›zda elektroterapi veJ‹A’l› hastalardaki etkinli¤i yönünde kan›tadayal› çal›flmalara rastlanmamaktad›r. Dola-y›s›yla, bu yöntemler öneri fleklinde kalmak-tad›r. Elektroterapi yöntemleri çocuk ve gen-ci tedavide pasif b›rakmaktad›r Günümüzüntedavi anlay›fl› olan hastan›n aktif kat›l›m›n›ngereklili¤i ilkesi düflünüldü¤ünde, k›sa sürelimodalite uygulamas›n› takiben hasta, en er-ken dönemde yine egzersize yönlendirilmeli-dir.

� 9.6 / Ergoterapi

Ergoterapi anlaml› ve amaçl› aktivitelerlesa¤l›¤› gelifltiren kifli merkezli bir tedavi me-todudur. J‹A’l› kiflilerin günlük yaflam aktivi-telerine kat›l›m›n› sa¤lamak temel hedeftir.Kiflinin ihtiyaç duydu¤u veya kendinden bek-lenen aktiviteleri yapabilme becerisini gelifl-tirerek veya aktiviteyi ya da çevreyi kiflilerin

kat›l›m›n› daha iyi sa¤layabilecek flekilde dü-zenleyerek bu amaca ulafl›l›r. Ergoterapiprogram› flunlar› içerir:

• Jüvenil idyopatik artritli çocuklar›ngünlük yaflam aktivitelerinde ba¤›m-s›zl›klar›n› art›rmak için giyinme, ken-dine bak›m, mobilite ve yemek yemegibi becerileri mevcut kapasite ile yap›-labilmesine yard›mc› özel yöntemlerinö¤retilmesi.

• Ayn› amaçla kendine yard›m araçlar›ve bu araçlar›n kullan›m›n›n e¤itimininyap›lmas› (örne¤in kavramy› zor ger-çeklefltiren kifliler için saplar› de¤iflti-rilmifl çatal b›çak, gövde dengesi veuzanma becerisi olmayan bir kifli içinuzun sapl› tutacak vb.) (Resim 9.22)

• Ev rehabilitasyonu ve ev düzenlemele-ri (örne¤in emniyetli ve ba¤›ms›z yafla-m› kolaylaflt›r›c› eflyalar›n yeniden yer-leflimi, banyo, tuvalet ve di¤er odalardaeklem koruma prensiplerine göre mi-mari düzenlemelerin yap›lmas›)

• Eklem koruma e¤itimleri; ev, okul vesosyal yaflamda ergonomik düzenleme-leri ve ba¤›ms›z hareket tekniklerininö¤retilmesi

� 9.7 / Hasta E¤itimi

Hastalar›n günlük yaflamda ifllerini ger-çeklefltirirken daha az enerji harcayarak, ek-lemlerine daha az yüklenme yaparak aktivite-lerini güvenli gerçeklefltirmesi için kendisineve ailesine e¤itim verilmelidir.

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

tte

Fizy

ote

rapi

84

9

� Resim 9.22. Kendine yard›m araçlar›.

Eklem Koruma Prensipleri

• A¤r›ya sayg› duyulmal›; a¤r›, faaliyetle-ri düzenlemek için bir sinyal olarakkullan›lmal›d›r.

• Yükü eklemlere eflit da¤›tmak gerekir.• Efor gerektiren aktivitelerde alternatif

metotlar kullanarak zorlanmay› azalt-mak (örne¤in yard›mc› araç kullan›m›,objelerin a¤›rl›klar›n› azaltmak) gere-kir.

• Eklemleri kendilerine uygun stabilanatomik ya da fonksiyonel plandakullanmak önemlidir.

• Deformiteye yol açabilecek zorlay›c›pozisyonlardan uzak durmak gerekir.

• Ayn› pozisyonda uzun süre durmaktankaç›n›lmal›d›r.

• Çok sert kavramalardan uzak durulma-l›d›r.

• Kas kuvveti ve eklem hareket aç›kl›¤›korunmal›d›r.

Enerji Tasarrufu Teknikleri

• Kolay ve zor aktiviteler alternatif ola-rak birbirini izleyecek flekilde planlan-mal›d›r.

• Aktiviteler daha yavafl yap›lmal›d›r.• Çevre uygun ergonomik yaklafl›mlarla

düzenlenmelidir.

� Kaynaklar1. Amundson SJ. Prewriting and handwriting skills.

In: Case- Smith J, editor. Occupational therapyfor children. 5th ed. St. Louis, MI: ElsevierMosby: 2005. p. 587–610.

2. Armbrust W, Geertzen JH, de Graaf I, et al.Promoting physical activity in children with juve-nile idiopathic arthritis through an internet-based program: results of a pilot randomizedcontrolled trial. Lelieveld OT, Arthritis Care Res(Hoboken) 2010;62:697–703.

3. Dziedzic K, Hammond A (editors).Rheumatology. Evidence–based practice forphysiotherapist and occupational therapist.Edinburgh: Churchill Livingstone - Elsevier;2010.

4. Epps H, Ginnelly L, Utley M, et al. Is hydrother-apy cost-effective? A randomised controlled trialof combined hydrotherapy programmes com-pared with physiotherapy land techniques in chil-

dren with juvenile idiopathic arthritis. HealthTechnol Assess 2005;9:iii-iv, ix-x, 1–59.

5. Eyigor S, Karapolat H, Yesil H, Uslu R, DurmazB. Effects of pilates exercises on functional capac-ity, flexibility, fatigue, depression and quality oflife in female breast cancer patients: a random-ized controlled study. Eur J Phys Rehabil Med2010;46:481–7.

6. Gerber LH. Exercise and arthritis. Bull RheumDis 1990;39:1–9.

7. Gokce I, Demirkaya E. New treatment strategiesin the treatment of juvenile idiopathic arthritis.Turk J Rheumatol 2011;26:71–85.

8. Gualano B, Pinto AL, Perondi MB, et al.Therapeutic effects of exercise training inpatients with pediatric rheumatic diseases. RevBras Reumatol 2011;51:490–6.

9. Gualano B, Sá Pinto AL, Perondi B, et al.Evidence for prescribing exercise as treatment inpediatric rheumatic diseases. Autoimmun Rev2010;9:569–73.

10. Haley SM, Coster WJ, Ludlow LH, HaltiwangerJMA, Andrellos PJ. Pediatric Evaluation ofDisability Inventory Version. 1.0 Score FormBoston University, 1998.

11. Jebsen RH, Taylor N, Trieschmann RB, TrotterMJ, Howard LA. An objective and standardizedtest of hand function. Arch Phys Med Rehabil1969;50:311-9.

12. Kasapçopur Ö, Özdo¤an H, Ar›soy N. Çocuklukça¤› romatizmal hastal›klar›nda ay›r›c› tan›.Klinik Geliflim 2006;18:4–8.

13. Klepper SE. Effects of an eight-week physicalconditioning program on disease signs and symp-toms in children with chronic arthritis ArthritisCare Res 1999;12:52–60.

14. Klepper SE. Exercises in Pediatric RheumaticDiseases. Curr Opin Rheumatol 2008;20:619–24.

15. Lelieveld OT, Armbrust W, van Leeuwen MA,et al. Physical activity in adolescents with juvenileidiopathic arthritis. Arthritis Rheum2008;59:1379–84.

16. Long AR, Rouster-Stevens KA. The role of exer-cise therapy in themanagement of juvenile idio-pathic arthritis. Curr Opin Rheumatol2010;22:213–7.

17. Mathur N, Pedersen BK. Exercise as a mean tocontrol low-grade systemic inflammation.Mediators Inflamm 2008;2008:109502.

18. Msall ME, DiGaudio K, Rogers BT, et al. Thefunctional independence measure for children(WEEF›M). Conceptual basis and pilot use inchildren with developmental disabilities. ClinPediatr (Phila) 1994;33:421–30.

19. Owsley A. An introduction to clinical Pilates.Athlet Ther Today. 2005;10:19–25.

85

Fizy

ote

rapi

ve

Reh

abili

tasy

on

Yak

lafl›

mla

r›

9

20. Özdo¤an H, Ruperto N, Kasapçopur Ö, et al.The Turkish version of childhood health asses-ment questionnariaes (CHAQ) and the childhealth questionnarie. Clin Exp Rheumatol2001;19:158–62.

21. Petty RE, Cassidy JT. Juvenile idiopathic arthri-tis. In: Cassidy JT, Petty RE, editors. Textbookof pediatric rheumatology. Philadelphia: WBSaunders Company; 2001. p. 214–70.

22. Philpott J, Houghton K, Luke A. Physical activi-ty recommendations for children with specificchronic health conditions: juvenile idiopathicarthritis, hemophilia, asthma and cystic fibrosis.Paediatr Child Health 2010;15:213–25.

23. Ruperto N, Ravelli A, Pistorio A, et al. Cross-cultural adaptation and psychometric evaluationof the Childhood Health Assessment

Questionnaire (CHAQ) and the Child HealthQuestionnaire (CHQ) in 32 countries: review ofthe general methodology. Clin Exp Rheumatol2001;19:1–9.

24. Singh-Grewal D, Schneiderman-Walker J,Wright V, et al. The effects of vigorous exercisetraining on physical function in children witharthritis: a randomized, controlled, single-blind-ed trial. Arthritis Rheum 2007;57:1202–10.

25. Stewart LK, Flynn MG, Campbell WW, et al.The influence of exercise training on inflamma-tory cytokines and C-reactive protein. Med SciSports Exerc 2007;39:1714–9.

26. Takken T, Van Der Net J, Kuis W, Helders PJ.Aquatic fitness training for children with juvenileidiopathic arthritis. Rheumatology (Oxford)2003;42:1408–14.

Jüve

nil ‹

dyo

pati

k A

rtri

tte

Fizy

ote

rapi

86

9