Dampak Otitis Media Pada Perkembangan Kognitif Dan Prestasi BelajarCorinne J Williams and Ann M Jacobs

ABSTRAK Otitis media adalah penyakit umum di masa anak-anak yang dapat mempengaruhi hasil kognitif dan pendidikan. Literatur di daerah ini samar-samar, dan penemuan-penemuan mungkin dipengaruhi oleh desain penelitian. Dampak otitis media pada perkembangan masing-masing anak tampaknya tergantung pada hubungan antara beberapa faktor. Anak yang memiliki onset awal otitis media (di bawah 12 bulan) berisiko tinggi jangka panjang pada gangguan bicara dan bahasa. Otitis media ditemukan menyebabkan efek negatif pada gangguan kognitif atau bahasa yang sudah ada. Untuk alasan biologis atau lingkungan, beberapa populasi memiliki pola onset awal, prevalensi tinggi dan durasi yang lama, pola ini menyebabkan risiko tinggi jangka panjang gangguan bicara dan bahasa. Faktor-faktor ini menyimpulkan bahwa anak-anak pribumi berisiko tinggi mengalami serangan gangguan kognisi dan pendidikan daripada anak non pribumi.

PENDAHULUANOtitis media umumnya terjadi pada anak usia dini. 1,2 Otitis media telah dilaporkan bahwa sebanyak 80% anak-anak terjadi pada usia 4 tahun. 1,3 Otitis media paling mungkin terjadi selama tahun pertama kehidupan dan jarang di tahun-tahun berikutnya, di Eropa dan Amerika Utara 1otitis media akut jarang menyerang anak lebih dari usia 7 tahun. 4Onset awal terjadinya otitis media telah dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan episode berulang, yang pada gilirannya dianggap memiliki efek jangka panjang.5 Di antara anak Aborigin dan Torres Strait Islander, kejadian otitis media yang tinggi, penyakit ini muncul lebih awal, dan mungkin terus terjadi pada masa remaja dan seterusnya.6 Tingginya kejadian otitis media telah ditemukan pada anak-anak Aborigin yang tinggal di pedesaan, daerah terpencil dan perkotaan.7 Umumnya terjadi kerusakan pada membran timpani dan terbukti pada anak-anak dan orang dewasa.6Gangguan pendengaran konduktif ringan sampai sedang sering terjadi dengan episode otitis media. Gangguan ini dapat terjadi beberapa minggu atau dapat bertahan selama beberapa bulan.3,8 Data Australia menunjukkan bahwa anak penduduk asli Australia mengalami otitis media untuk total kumulatif 32 bulan antara usia 2 tahun dan 20 tahun.6 Anak non-pribumi mengalami 3 bulan otitis media dalam periode yang sama.9Otitis media mempengaruhi kesehatan, perkembangan umum dan pendidikan. Terjadinya otitis media merupakan masalah medis, tetapi gangguan pendengaran memiliki potensi untuk mempengaruhi perkembangan kognitif dan pada akhirnya prestasi pendidikan. Banyak literatur tidak menunjukkan penyebab yang jelas hubungan antara otitis media dan masalah selanjutnya. Permasalahan dalam desain penelitian ikut berperan terhadap kurangnya kejelasan.10 Penelitian meta-analisis mendokumentasikan kesulitan perbandingan anak dengan berbagai derajat gangguan pendengaran, dan kesulitan untuk membedakan antara anak-anak dengan tingkat keparahan otitis media. Sebuah studi retrospektif mengutip perbedaan metodologi dan kurangnya informasi tentang faktor sosiodemografi dan penjelasan tentang perbedaan temuan antara 27 studi yang diperiksa dalam tinjauan literatur. 11Artikel ini menyajikan tentang gambaran, didukung dengan mengacu pada literatur dan klinis (gangguan bicara) pengalaman dari penulis, bahwa anak-anak penduduk asli yang menderita otitis media memiliki risiko tinggi untuk gangguan kognitif dan pendidikan.

Dampak terhadap Perkembangan KognitifBidang kognisi yang paling mungkin akan terpengaruh oleh gangguan pendengaran akibat otitis media adalah proses pendengaran, keterampilan, perhatian, perilaku, bicara dan bahasa.Kemampuan proses mendengar merupakan kemampuan yang memungkinkan mengolah informasi pendengaran, dan diperkirakan mendasari perilaku pendengaran seperti lokalisasi suara, perbedaan suara bicara dan kemampuan untuk menganalisis suara dalam keadaan sulit (misalnya, dalam bising) .12Kemampuan proses mendengar telah ditunjukkan bahwa kehilangan pendengaran konduktif pada otitis media dapat menyebabkan asimetri pada tingkat pendengaran telinga, seperti yang akan terjadi ketika otitis media mengenai hanya satu telinga. Asimetri ini mungkin memiliki efek negatif pada proses pendengaran yang kompleks (misalnya, dalam pendengaran binaural), yang mungkin berlanjut setelah kehilangan pendengaran sembuh. Tindakan yang dianggap terkait dengan kemampuan untuk mendeteksi suara di kebisingan latar belakang juga telah ditunjukkan pada anak menderita otitis media, bahkan ketika derajat pendengaran telah kembali ke normal.13 Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk sepenuhnya menentukan hubungan antara otitis media dengan kemampuan mengolah pendengaran, dan untuk menguji kemungkinan dampak pada fungsi dunia nyata.13Otitis media dapat mempengaruhi kesulitan dalam perilaku dan perhatian. Meskipun beberapa studi mendukung hipotesis ini, 14,15 Studi lain tidak demikian salah satu artikel menyimpulkan bahwa tidak ada bukti definitif untuk menunjukkan bahwa otitis media mempengaruhi perilaku dan perhatian.13 Kemungkinan dampak otitis media pada perkembangan bicara dan bahasa telah menerima banyak perhatian dalam literatur. Bukti di daerah ini juga bertentangan. Kemampuan persepsi bicara, seperti kemampuan untuk membedakan antara suara yang mirip, diperkirakan mendasari perkembangan bahasa halus dan mungkin tidak jelas dalam tes standar bahasa.16 Ada beberapa studi mengenai persepsi bicara, tetapi studi yang ada hanya mendukung hipotesis bahwa otitis media menyebabkan kesulitan dalam persepsi bicara.13 Penelitian perkembangan persepsi bicara menyimpulkan bahwa awal-awal otitis media mengurangi input selama periode yang optimal pada perkembangan bicara, dan dapat memiliki efek kuat untuk perkembangan selanjutnya.17Sebuah studi 5 tahun yang lalu dengan pendengaran normal dan riwayat otitis media berulang ditemukan bahwa beberapa anak memiliki kemampuan bahasa yang normal dan lainnya memiliki keterlambatan bahasa yang didapat.18 Kedua kelompok studi menunjukkan defisit dalam persepsi bicara dibandingkan dengan anak-anak tanpa riwayat otitis media, dan anak-anak dengan keterlambatan bahasa dan riwayat otitis media menunjukkan lebih buruk daripada anak-anak dengan bahasa khas dan riwayat otitis media.18 Hal ini menunjukkan bahwa lamanya gangguan pendengaran pada bayi dapat mengubah kemampuan persepsi, dan pada gilirannya dapat mempengaruhi belajar bahasa.Sebuah penelitian di Australia membandingkan persepsi bicara pada anak-anak pribumi yang memiliki otitis media dengan yang tidak memiliki otitis media, dan anak-anak non-pribumi tanpa otitis media.9 Semua anak pribumi berbicara bahasa asli (daerah) sebagai bahasa pertama mereka. Kelompok otitis media memiliki kesulitan terbesar membedakan pasangan konsonan bahasa Inggris, dan yang paling sulit yaitu membedakan fonem yang berbeda oleh beberapa fitur.9 Sebuah review menemukan bahwa banyak penelitian memiliki hasil yang beragam mengenai perkembangan kemampuan bicara, tetapi menemukan bahwa pada keseimbangan, ada bukti yang cukup untuk menunjukkan bahwa otitis media merupakan risiko yang signifikan terhadap produksi bicara.13 Artinya, tampaknya tidak mungkin bahwa akan ada efek jangka panjang merugikan pada kemampuan anak untuk menghasilkan suara bicara dari bahasa asli mereka. Namun, dampak yang mungkin lebih signifikan pada anak-anak yang belajar lebih dari satu bahasa.19 Hal ini mungkin menjadi masalah bagi anak-anak penduduk asli belajar lebih dari satu bahasa atau dialek yang mungkin sangat berbeda sistem fonologi.9Ada juga laporan yang saling bertentangan mengenai pengaruh otitis media pada perkembangan bahasa reseptif dan ekspresif, 8 dan berbagai faktor dapat memediasi efek otitis media pada perkembangan bahasa. Ini termasuk kualitas penitipan anak8 dan insiden otitis media lebih tinggi pada kelompok sosial ekonomi rendah, 20 yang biasanya memiliki tingkat bahasa yang lebih rendah.21 Studi perkembangan bahasa pada anak-anak dengan otitis media menggunakan standar ukuran bahasa, dan karena itu mungkin gagal mengidentifikasi kesulitan bahasa yang lebih halus yang mungkin ada dalam dunia nyata interaksi (misalnya, di rumah dan ruang kelas). Satu studi menyimpulkan bahwa orang tua dari anak-anak dengan otitis media mungkin memberikan sedikit fasilitatas daripada orang tua dari anak tanpa otitis media.22 Hal ini dapat mempengaruhi perkembangan bahasa, yang didorong dengan interaksi orangtua.

Dampak Pendidikan Ada beberapa alasan untuk memprediksi bahwa otitis media mempengaruhi hal buruk pada hasil pendidikan. Jika otitis media selama tahun prasekolah mempengaruhi kemampuan mengolah pendengaran, anak-anak bisa kesulitan untuk memproses informasi pendengaran dalam mendengarkan saat sekolah.9 Jika persepsi bicara terpengaruh, kesadaran fonemik (kesadaran suara dalam kata-kata) juga kemungkinan akan terpengaruh, 23 hal ini pada gilirannya, menyebabkan kesulitan dalam membaca dan mengeja. Jika perkembangan bahasa terpengaruh, bisa ada efek jangka panjang pada membaca, dan khususnya pada pemahaman membaca. Meskipun sebuah review menunjukkan bahwa tidak bukti yang menyimpulkan bahwa riwayat otitis media mempengaruhi prestasi akademik, buktinya tercampur dengan beberapa studi yang menunjukkan efek pada membaca, keterampilan keaksaraan dan berhitung.13 Satu studi menganggap efek dari kumulatif riwayat otitis media pada berbagai perhatian, perilaku dan keaksaraan ke usia remaja.24 Anak-anak yang otitis media terjadi awal atau terjadi sebentar dikeluarkan dari pertimbangan. Penelitian menunjukkan efek otitis media pada hasil perkembangan, termasuk membaca, yang masih terlihat selama masa remaja.Untuk anak-anak penduduk asli dengan otitis media, tunarungu merupakan faktor penting penyebab buruknya hasil pendidikan. Anak-anak penduduk asli yang sedang belajar Bahasa Inggris sebagai bahasa kedua (khas di antara mereka yang tinggal di daerah terpencil) menghadapi problem lebih besar.9 Kesulitan juga terjadi pada anak-anak Aborigin perkotaan. Salah satu dari sedikit studi yang mempelajari keterampilan keaksaraan awal dari anak Aborigin perkotaan menemukan bahwa anak-anak dengan otitis media memiliki kesadaran fonologi secara signifikan lebih rendah, membaca dan keterampilan mengeja dari anak-anak tanpa otitis media.25 Sebuah survei kesehatan anak-anak Aborigin di Australia Barat melaporkan bahwa anak-anak yang mengalami otitis media berulang dengan gejala sisa memiliki kemungkinan lebih tinggi kesulitan mendengar dan kesulitan bicara, bahasa dan belajar.26 Amplifikasi kelas telah jelas terbukti mengurangi dampak pendengaran, mendengarkan dan defisit perhatian di kelas, terlepas dari etiologi. Penelitian telah menunjukkan bahwa, bagaimanapun itu amplifikasi kelas digunakan, amplifikasi yang paling efektif bila dikombinasikan dengan analisis dan modifikasi kelas akustik.27, 28 Anak-anak juga harus diajarkan perilaku mendengarkan yang efektif sehingga sinyal yang berarti dapat diterima dan diproses. Untuk anak-anak penduduk asli belajar Bahasa Inggris sebagai bahasa kedua, juga perlu fokus khususnya pada pengajaran kesadaran fonologi sebagai sarana untuk meningkatkan hasil keaksaraan.9

Pendekatan MultifaktorialKurangnya kesamaan dalam literatur mencerminkan jumlah faktor yang dapat memediasi efek otitis media pada perkembangan anak-anak. Beberapa faktor memainkan peran kausal, sedangkan lainnya membantu menjelaskan variasi dalam hasil bagi anak-anak dengan otitis media. Faktor-faktor yang memiliki peran kausal termasuk merokok pasif, penurunan menyusui, kehadiran penitipan anak dan keberadaan dari saudara.29-31 Faktor-faktor yang telah dikaitkan dengan variabilitas dalam hasil meliputi derajat gangguan pendengaran, gaya pengasuhan, dan akses ke pusat kesehatan.32Faktor signifikan andal terkait dengan risiko tinggi di masalah kemudian hari dengan bicara dan bahasa adalah awal-awal otitis media.33,34 Anak-anak dengan gangguan pendengaran sebelum usia 12 bulan, periode optimal untuk perkembangan sistem suara, berisiko lebih tinggi terkena konsekuensi jangka panjang dari otitis media. Anak-anak yang kehilangan pendengaran selama periode ini relatif lebih besar dan berlangsung pada risiko tinggi 35-37 Penelitian sekarang ini menunjukkan bahwa beberapa penduduk asli Australia menunjukkan puncak prevalensi otitis media pada usia 5-9 bulan; sepertiga dari bayi 6 bulan memiliki gangguan pendengaran dari 40 dB atau lebih besar.30Terjadinya otitis media juga didokumentasikan sebagai denominator umum yang terkait dengan kecacatan pada anak-anak dengan kondisi yang sudah ada sehingga menyebabkan mereka berisiko tinggi mengalami gangguan bahasa atau kognitif.36 Anak dengan bibir sumbing yang memiliki intervensi awal untuk otitis media memiliki statistik IQ yang signifikan lebih tinggi pada 4 dan 5 tahun daripada anak-anak yang tidak diobati (P = 0,02) .38 Sebagai contoh bayi prematur berisiko memiliki gangguan kognitif dan bahasa, anak-anak dengan otitis media persisten tiga kali lebih mungkin untuk memiliki keterlambatan bahasa dibandingkan anak tanpa otitis media persisten.39Banyaknya faktor menyebabkan dampak otitis media terhadap perkembangan anak, dan kompleksitas antar-hubungan antara faktor-faktor, berarti setiap anak akan memiliki presentasi yang berbeda. Otitis media perlu dipertimbangkan dari segi medis maupun perspektif sosial sehingga semua faktor yang dianggap dapat diprediksi. Kami telah meringkas hubungan antara faktor-faktor yang mungkin menyebabkan dampak otitis media pada perkembangan di bawah ini

Faktor-faktor yang meningkatkan risiko jangka panjang gangguan bicara dan bahasa akibat otitis mediaFaktor risiko tinggi Onset awal terjadinya otitis media (di bawah usia 12 bulan) Lebih dari satu serangan otitis media sebelum usia 12 bulan Lamanya infeksi Kurangnya atau tidak ada akses ke pusat kesehatan Lingkungan yang mendukung (perokok pasif, kepadatan penduduk, gizi buruk, ketidakpatuhan terhadap manajemen kesehatan) Gangguan kognitif dan bahasa sebelumnya Lampiran terganggu Derajat gangguan pendengaranFaktor risiko sedang Late onset timbulnya otitis media (setelah 2 tahun) Lamanya infeksi Lingkungan yang mendukung (perokok pasif, kepadatan penduduk, gizi buruk, ketidakpatuhan terhadap manajemen kesehatan) Lampiran terganggu Kurangnya akses ke dukungan perkembangan (misalnya, kelompok bermain, TK) Derajat gangguan pendengaranFaktor risiko rendah Late onset timbulnya otitis media (setelah 2 tahun) Sedikitnya serangan infeksi Manajemen medis yang baik dengan pemeriksaan telinga pada usia awal Lingkungan yang mendukung (nutrisi yang baik, kepatuhan terhadap prosedur perawatan) Tidak ada gangguan kognitif atau bahasa sebelumnya Pengasuh anak Akses ke dukungan perkembangan (misalnya, kelompok bermain, TK)

Masing-masing anak mungkin mempunyai berbagai faktor, dengan hasil yang berbeda. Anak-anak yang mempunyai lebih banyak faktor risiko tinggi memerlukan lebih besar surveilans.Kurangnya kesepakatan dalam literatur juga mencerminkan perbedaan pendekatan penelitian yang diambil dan definisi otitis media. Ketika mengevaluasi setiap publikasi di daerah ini, penting untuk mempertimbangkan bagaimana otitis media didefinisikan dan diukur, adanya derajat gangguan pendengaran konduktif, apakah peserta penelitian adalah anak-anak dengan riwayat otitis media yang sekarang sembuh, atau apakah mereka memiliki otitis media yang sedang berlangsung dan tunarungu. Perbedaan yang terakhir ini jarang diklarifikasi, namun sangat penting ketika menguji efek otitis media terhadap pendidikan pada anak pribumi. Untuk kelompok ini, otitis media dan gangguan pendengaran terkait dapat bertahan sepanjang masa sekolah dan karena itu dapat diperkirakan secara realistis memiliki efek yang merugikan pada prestasi pendidikan.

KesimpulanLiteratur mengenai efek dari otitis media pada kognisi dan prestasi pendidikan menimbulkan banyak pertanyaan. Ada kebutuhan yang jelas untuk penelitian lebih lanjut di daerah, dan khususnya bagi calon penelitian yang mencakup pengukuran derajat pendengaran di samping fungsi telinga tengah. Akumulasi efek dari otitis media dan efek pada anak-anak dengan otitis media yang sedang berlangsung harus jelas dibedakan dalam literatur. Meskipun bukti samar-samar, terlalu dini untuk menyimpulkan kemungkinan bahwa, setidaknya beberapa anak otitis media memiliki efek negatif pada perkembangan kognitif, bahasa dan pendidikan.Ada bukti jelas bahwa beberapa pola penyakit diprediksi berefek negatif jangka panjang pada perkembangan bicara dan bahasa. Awal onset, lebih sering terinfeksi, dan lebih lamanya infeksi semuanya telah ditunjukkan sebagai faktor risiko untuk konsekuensi jangka panjang. Risiko tertinggi jangka panjang pada gangguan bicara dan bahasa terbukti ketika pola-pola penyakit berinteraksi dengan kondisi lingkungan dan kurangnya dukungan perkembangan.Hasil review menyarankan bahwa ada kemungkinan penyakit telinga memiliki dampak signifikan pada perkembangan selanjutnya anak pribumi.6 Untuk banyak alasan, beban penyakit mungkin lebih besar untuk anak-anak ini. Salah satu artikel menyebutkan perlunya mempelajari efek dari otitis media dalam populasi khusus.13 Dalam Australia, anak-anak pribumi merupakan populasi khusus yang penting. Jelas perlunya pendekatan terhadap otitis media pada populasi ini yang mencakup baik pertimbangan medis maupun pendidikan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Casselbrant ML, Mandel EM. Epidemiology. In: Rosenfeld RM, Bluestone CD, editors. Evidence-based otitis media. 2nd ed. Hamilton, Ont: BC Decker, 2003: 147-162.2. Miccio AW, Gallagher E, Grossman CB, et al. Influence of chronic otitis media on phonological acquisition. Clin Linguist Phon 2001; 15: 47-51.3. Casby MW. Otitis media and language development: a meta-analysis. Am J Speech Lang Pathol 2001; 10: 65-80.4. Teele DW, Klein JO, Rosner B. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study. J Infect Dis 1989; 160: 83-94.5. Leach AJ. Otitis media in Australian Aboriginal children: an overview. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 49 Suppl 1: S173-S178.6. Couzos S, Metcalf S, Murray R. Systematic review of existing evidence and primary care guidelines on the management of otitis media in Aboriginal and Torres Strait Islander populations. Canberra: Office for Aboriginal and Torres Strait Islander Health Services, Commonwealth Department of Health and Family Services, 2001.7. Williams CJ, Coates HL, Pascoe EM, et al. Middle ear disease in Aboriginal children in Perth: analysis of hearing screening data, 19982004. Med J Aust 2009; 190: 598-600.8. Vernon-Feagans L, Hurley MM, Yont KM, et al. Quality of childcare and otitis media: relationship to childrens language during naturalistic interactions at 18, 24 and 36 months. J Appl Dev Psychol 2007; 28: 115-133.9. Aithal S, Yonovitz A, Aithal V. Perceptual consequences of conductive hearing loss: speech perception in Indigenous students learning English as a school language. Aust N Z J Audiol 2008; 30: 1-18.10. Roberts JE, Rosenfeld RM, Zeisel SA. Otitis media and speech and language: a meta-analysis of prospective studies. Pediatrics 2004; 113 (3 Pt 1): e238-e248.11. Shriberg LD, Flipsen P, Thielke H, et al. Risk for speech disorder associated with early recurrent otitis media with effusion: two retrospective studies. J Speech Lang Hear Res 2000; 43: 79-99.12. Valente M, Hosford-Dunn H, Roeser RJ, editors. Audiology treatment. 2nd ed. New York: Thieme Medical, 2008.13. Roberts J, Hunter L, Gravel J, et al. Otitis media, hearing loss and language learning: controversies and current research. J Dev Behav Pediatr 2004; 25: 110-122.14. Bennett KE, Haggard MP, Silva PA, Stewart A. Behaviour and developmental effects of otitis media with effusion into the teens. Arch Dis Child 2001; 85: 91-95.15. Gravel JS, Wallace IF. Early otitis media, auditory abilities, and educational risk. Am J Speech Lang Pathol 1995; 4: 89-94.16. Mody M, Schwartz RG, Gravel JS, Ruben RJ. Speech perception and verbal memory in children with and without histories of otitis media. J Speech Lang Hear Res 1999; 42: 1069-1079.17. Werker JF, Tees RC. Speech perception as a window for understanding plasticity and commitment in language systems of the brain. Dev Psychobiol 2005; 46: 233-251.18. Clarkson RL, Eimas PD, Marean GC. Speech perception in children with histories of recurrent otitis media. J Acoust Soc Am 1989; 85: 926-933.19. Vernon-Feagans L, Miccio AW, Yont KM. Speech, language, pragmatics and attention. In: Rosenfeld RM, Bluestone CD. Evidence-based otitis media. 2nd ed. Hamilton, Ont: BC Decker, 2003: 360-383.20. Paradise JL, Rockette HE, Colborn DK, et al. Otitis media in 2253 Pittsburgh-area infants: prevalence and risk factors during the first two years of life. Pediatrics 1997; 99: 318-333.21. Dollaghan CA, Campbell TF, Paradise JL, et al. Maternal education and measures of early speech and language. J Speech Lang Hear Res 1999; 42: 1432-1443.22. Yont KM, Snow CE, Vernon-Feagans L. Is chronic otitis media associated with differences in parental input at 12 months of age? An analysis of joint attention and directives. Appl Psycholinguist 2003; 24: 581-602.23. Nittrouer S. The relation between speech perception and phonemic awareness: evidence from low-SES children and children with chronic OM. J Speech Hearing Res 1996; 39: 1059-1070.24. Bennett KE, Haggard MP, Silva PA, Stewart IA. Behaviour and developmental effects of otitis media with effusion into the teens. Arch Dis Child 2001; 85: 91-95.25. Walker N, Wigglesworth G. The effect of conductive hearing loss on phonological awareness, reading and spelling of urban Aboriginal children. Aust N Z J Audiol 2001; 23: 37-51.26. Zubrick SR, Lawrence DM, Silburn SR, et al. The Western Australian Aboriginal Child Health Survey: the health of Aboriginal children and young people. Perth: Telethon Institute for Child Health Research, 2004.27. ASHA Working Group on Classroom Acoustics. Guidelines for addressing acoustics in educational settings. Rockville, Md: American SpeechLanguageHearing Association, 2005. http://www.asha.org/docs/html/GL2005-00023.html (accessed Sep 2009).28. Smaldino JJ, Crandell CC. Classroom amplification: technology, theory and practice. Lang Speech Hear Serv Sch 2000; 31: 371-375.29. Jeffries-Stokes C, Lehmann D, Johnston J, et al. Aboriginal perspective on middle ear disease in the arid zone of Western Australia. J Paediatr Child Health 2004; 40: 258-264.30. Lehmann D, Weeks S, Jacoby P, et al. Absent otoacoustic emissions predict otitis media in young Aboriginal children: a birth cohort study in Aboriginal and non-Aboriginal children in the arid zone of Western Australia. BMC Pediatr 2008; 8: 32.31. Bowd A. Otitis media: health and social consequences for aboriginal youth in Canadas north. Int J Circumpolar Health 2005; 64: 5-15.32. Rvachew S, Slawinski E, Williams M, et al. The impact of early onset otitis media on babbling and early language development. J Acoust Soc Am 1999; 105: 467-475.33. Teele DW, Klien JO, Rosner B, et al. Middle ear disease and the practice of pediatrics. JAMA 1983; 249: 1026-1029.34. Chalmers D. Otitis media with effusion in children. The Dunedin Study. London: MacKeith Press, 1989.35. McCain M, Mustard J, Shanker S. Early years study 2: putting science into action. Toronto: Council for Early Child Development, 2007.36. Ruben RJ. An inquiry into the minimal amount of auditory deprivation which results in a cognitive effect in man. Acta Otolaryngol Suppl 1984; 414: 157-164.37. Rvachew S, Slawinski E, Williams M, et al. Formant frequencies of vowels produced by infants with and without early onset otitis media. Can Acoust 1996; 24: 19-28.38. Paradise JL. Management of middle ear effusions in infants with cleft palate. Ann Otol Rhinol Laryngol 1976; 85 (2 Suppl 25 Pt2): 285-288.39. Friel-Patti S, Finitszo-Hieber T, Conti G, Brown KC. Language delay in infants associated with middle ear disease and mild fluctuating hearing impairment. Pediatr Infect Dis 1982; 1: 104-109.