Penelitian Asli – Otolaringologi Anak

Identifikasi Gangguan Pendengaran pada Pasien Anak dengan Sindrom Down

Albert H. Park, MD1, Matt A. Wilson, MD1, Paul T. Stevens2, Richard Harward, AuD3, and Nancy Hohler, AuD4

Abstrak

TUJUAN:

Untuk menentukan tipe gangguan pendengaran, tingkat insidensi yang hilang saat follow-up ,

dan waktu untuk mendiagnosis gangguan pendengaran sensorineural (SNHL) pada anak-anak

dengan sindrom Down (DS) yang diidentifikasi dari database seluruh negara bagian.

DESAIN STUDI:

Serangkaian kasus dengan grafik review.

SETTING:

Pusat rujukan anak.

SUBYEK DAN METODE:

Tiga ratus empat puluh empat pasien dengan DS lahir di Utah antara Januari 2002 dan

Desember 2006 diidentifikasi menggunakan Registrasi Database Kesehatan dan Kelahiran

Cacat Departemen Utah Newborn Hearing Screening.

HASIL:

Tiga ratus tiga puluh dua pasien dilibatkan dalam penelitian ini. Delapan puluh tujuh bayi

(26,2%) tidak lulus skrining pendengaran bayi baru lahir (NBS). Tiga puluh tiga bayi (37,9%)

memiliki gangguan pendengaran konduktif disebabkan otitis media serosa. Lima bayi

memiliki SNHL, 3 anak-anak didiagnosis dengan gangguan pendengaran campuran

(MHL). Rata-rata waktu untuk mendiagnosis gangguan pendengaran sensorineural adalah

485 ± 601 hari. Satu anak yang lulus NBS nya kemudian ditemukan memiliki SNHL. Lebih

dari 43% dari bayi baru lahir dengan DS yang lulus NBS berkembang menjadi gangguan

pendengaran konduktif yang memerlukan penyisipan tabung ventilasi. Delapan puluh empat

persen bayi baru lahir dengan DS yang tidak menjalani NBS tidak dilakukan pengujian

audiologic berikutnya.

KESIMPULAN:

Pasien dengan DS hadir dengan insiden yang relatif tinggi kehilangan pendengaran

konduktif, MHL, dan SNHL dan tingkat hilang yang lebih tinggi untuk menilai follow up

dibandingkan dengan pasien tanpa DS. Para penulis tidak dapat mendiagnosa SNHL dalam

periode 90-hari yang direkomendasikan oleh Joint Committee on Infant Hearing.

1

Sindrom Down (DS) diperkirakan terjadi pada 1 dari 700 banding 1 dalam 1.000

kelahiran hidup, menjadikannya salah satu sindrom genetik yang paling sering. Manifestasi

yang paling umum dari sindrom ini meliputi stenosis kanal eksternal telinga, penyakit telinga

kronis, dan gangguan pendengaran, kondisi otolaryngologists, audiologi, dan perawatan

primer dokter yang sering dihadapi. Stenosis kanal telinga terjadi pada sampai 50% bayi baru

lahir dengan DS, membuat diagnosis otitis media dengan efusi. Beberapa penelitian telah

menyebutkan peningkatan kejadian penyakit telinga kronis di populasi ini, Perkiraan angka

gangguan pendengaran 38% sampai 78% dari semua pasien DS.

Banyak dari informasi ini telah disampaikan sebelum munculnya skrining

pendengaran bayi baru lahir universal. Karena banyak dari artikel dikutip melaporkan

insidensi yang relatif tinggi gangguan pendengaran konduktif dan sensorineural dalam

literatur selama beberapa dekade, akan informatif untuk menentukan apakah program yang

skrining bayi baru lahir universal telah berhasil dalam mendiagnosis pasien ini secepatnya.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah suatu program skrining bayi baru

lahir di seluruh negara bagian memberikan identifikasi gangguan pendengaran sensorineural

pada usia 3 bulan, distribusi jenis gangguan pendengaran pada program ini, dan tingkat

insidensi yang hilang saat follow-up . Kami berhipotesis bahwa waktu untuk diagnosis DS

bayi dengan gangguan pendengaran sensorineural tidak akan berada dalam pedoman

diamanatkan oleh Joint Committee on Infant Hearing dan bahwa kejadian hilangnya

pendengaran konduktif, HPS, gangguan pendengaran campuran, dan kehilangan

indeterminant, serta tingkat insidensi yang hilang saat follow-up, adalah tinggi.

Metode

Subyek

Tiga ratus empat puluh empat bayi baru lahir dengan DS lahir di Utah antara tahun

2002 dan 2006 diidentifikasi menggunakan Registrasi Lahir Cacat Utah . Beberapa ukuran

hasil ditentukan menggunakan sistem manajemen informasi Hi *track Departemen

Kesehatan Utah dan Intermountain Healthcare ( IHC ) sistem rekam medis elektronik.

Program Utah Newborn Hearing Screening telah dianggap sebagai inisiatif yang sangat

sukses , dengan lebih dari 97 % dari 53.080 bayi yang lahir diperiksa pada tahun 2010 dengan

tingkat lulus keadaan awal keseluruhan 95,8 % . Departemen Kesehatan Utah bertanggung

2

jawab untuk pengumpulan data dan manajemen, follow up , dan bantuan teknis untuk

program skrining negara. Hal-hal tersebut membantu mendirikan beberapa situs diagnostik

audiologi di seluruh negara bagian yang dapat memberikan layanan diagnostik lengkap untuk

bayi baru lahir dan bayi . IHC adalah yang terbesar penyedia perawatan kesehatan di

Intermountain Barat. Lebih dari 20 rumah sakit, termasuk rumah sakit khusus anak-anak di

Utah , Pusat Medis Anak Primer itu , dimiliki oleh IHC. Tempat ini menyediakan asuransi

untuk 19 % dari seluruh penduduk Utah .

Hasil pengukuran termasuk hasil skrining pendengaran bayi, pemeriksaan otoscopic ,

Audiometri perilaku , tympanometry / immitance , emisi otoacoustic , pengujian ambang

batas respon pendengaran batang otak ( ABR ), resonansi magnetik dan pencitraan temporal

bone-computed tomography, waktu untuk diagnosis gangguan pendengaran , waktu untuk

pengobatan gangguan pendengaran, dan perawatan bedah . Persetujuan Kelembagaan dewan

peninjau (IRB) diperoleh dari Departemen Kesehatan Utah , Universitas Utah , dan Pusat

Medis Anak Primer .

Penilaian pendengaran dikategorikan sebagai pendengaran normal , gangguan

pendengaran konduktif, sensorineural hearing loss, gangguan pendengaran campuran, hasil

pendengaran indeterminant, dan follow up yang hilang . Hasil pendengaran normal termasuk

ambang batas perilaku pada 500 , 1000, 2000 , dan 4000 Hz yang lebih baik dari 20 dB atau

ABR ambang lebih baik dari 30 dB. Gangguan pendengaran konduktif dikonfirmasi dengan

perbedaan hantaran udara - tulang ( AB ) yang lebih besar dari 10 dB berdasarkan ABR atau

pengujian perilaku. Gangguan pendengaran sensorineural didefinisikan sebagai lebih besar

dari ambang batas 20 - dB pada pengujian perilaku pada 500 , 1000, 2000 , dan 4000 Hz atau

lebih besar dari ambang batas 30 - dB pada ABR klik dan / atau ambang batas nada meledak

tanpa perbedaan hantaran udara - tulang ( AB ). Gangguan pendengaran campuran termasuk

kombinasi gangguan pendengaran sensorineural dan konduktif . Gangguan pendengaran

Indeterminant termasuk subyek yang kehilangan pendengaran jenis tidak ditentukan

(misalnya , kurangnya pengujian konduksi tulang ). Follow up yang hilang adalah mereka

yang hasil pemeriksaan audiologic dan otoscopic tidak dapat ditemukan dalam rekam medis

(atau di Database Hi * track) .

3

Hasil

Data Newborn Hearing Screening untuk DS dan Non-DS Bayi yang baru lahir di Utah

Dari 258.289 anak yang lahir di negara bagian Utah antara tahun 2002 dan 2006, 344 (0,13%)

memiliki sindrom Down, termasuk 199 (57,8%) laki-laki dan 146 perempuan (42,2%). Dua

belas (3,5%) meninggal selama periode baru lahir, dan tidak ada data tambahan dikumpulkan

pada subjek ini. Tiga ratus tiga puluh dua anak memiliki data pemeriksaan otoscopic dan

audiologic tersedia untuk analisis. Dua ratus tiga puluh dua bayi (69,9%) dengan DS lulus

skrining pendengaran bayi baru lahir (Figur 1). Persentase ini lebih rendah dari 92,8% dari

semua bayi (234.545) yang disahkan selama periode ini. Delapan puluh tujuh (26%) gagal

skrining, dan 13 (3,9%) tidak menjalani pemeriksaan. Persentase semua bayi tidak disaring

kurang dari kelompok DS sebesar 1,8% (4741 bayi).

Distribusi Gangguan Pendengaran pada Bayi DS yang Tidak Lulus NBS

Dari 87 ( 26,2 % ) bayi baru lahir dengan DS yang tidak lulus NBS, 16 bayi baru lahir dengan

DS ( 18,4 % ) yang kemudian ditemukan memiliki pendengaran normal ( Gambar 1 ) . Tiga

puluh tiga ( 37,9 % ) bayi baru lahir dengan DS didiagnosis dengan gangguan pendengaran

konduktif . Dua puluh lima dari bayi ini memiliki pendengaran normal setelah penyisipan

ventilasi tabung telinga . Tujuh bayi memiliki gangguan pendengaran konduktif gigih

mengikuti penyisipan tabung telinga dan resolusi otorrhea atau efusi telinga tengah .

Pengujian audiologic untuk 1 bayi itu tidak meyakinkan setelah penyisipan tabung .

4

Lima bayi (5,7 %) dengan DS didiagnosis dengan gangguan pendengaran sensorineural .

Distribusi gangguan pendengaran berkisar dari sedang sampai sangat berat. Tiga dari 5 bayi

mengalami kerugian sepihak . Waktu dari skrining untuk diagnosis gangguan pendengaran

adalah 485 ± 601 hari (kisaran 16-1185 hari). Tiga dari 5 bayi didiagnosis dalam waktu 3

bulan setelah lahir. Satu anak didiagnosis 1.185 hari setelah lahir memiliki sejarah medis

yang rumit, termasuk sindrom DiGeorge , translokasi Robertsonian, sindrom antifosfolipid,

ensefalopati, stroke, gangguan kejang, aspirasi, dan ventilator ketergantungan. Agaknya,

banyak rawat inap anak dan prosedur bedah menunda diagnosis dan pengobatan gangguan

pendengaran sensorineuralnya. Anak lain didiagnosis dengan gangguan pendengaran lebih

dari 3 bulan setelah perbaikan yang diperlukan dari atresia esofagus . Selama rawat inap di

unit perawatan intensif neonatal , ia menjalani emisi otoacoustic ( OAE ) dan pengujian ABR

pada 16 hari kehidupan. Audiolog mendokumentasikan kepedulian terhadap hak moderat

untuk gangguan pendengaran berat. Anak tersebut sayangnya tidak terlihat untuk pengujian

berikutnya selama 3 tahun .

Tiga bayi ( 3,4 % ) dengan DS didiagnosis dengan gangguan pendengaran campuran .

Waktu dari skrining untuk diagnosis gangguan pendengaran campuran adalah 60 ± 77 hari .

Satu anak didiagnosis lebih dari 90 hari . Anak ini memiliki atrioventrikular ( AV ) canal

seimbang membutuhkan arteri pulmonalis bandeng diikuti dengan prosedur Fontan . Masalah

jantung bawaan yang kompleks mungkin telah menunda diagnosis untuk bayi ini . Delapan

anak ( 9,2% ) memiliki diagnosis indeterminant . Dua puluh dua anak ( 25,3 % ) hilang

follow-up . Otolaryngologists masyarakat diperlakukan beberapa bayi ini , dan audiogram

mereka tidak dapat ditemukan dalam elektronik sistem rekam medis IHC .

Distribusi Gangguan Pendengaran pada Bayi DS yang Lulus NBS

Dua ratus tiga puluh dua bayi baru lahir dengan DS melewati NBS mereka (Gambar

2). Seratus dua puluh empat anak (53,4 %) mempertahankan pendengaran normal. Namun,

101 bayi mengembangkan gangguan pendengaran konduktif , dan 97 (96 %) yang diperlukan

penyisipan ventilasi tabung telinga. Satu anak ( 0,4 % ) ternyata mengembangkan gangguan

pendengaran sensorineural. Anak ini lahir pada usia kehamilan 35 minggu dan diperlukan

masuk ke unit perawatan intensif neonatal segera setelah lahir dari ibu dengan klamidia,

disfagia, dan kardiomegali. Klamidia ini diobati dengan antibiotik. Kardiomegali diselesaikan

setelah ligasi patent ductus arteriosus ( PDA ), menyusui beralih dari makanan enteral oral

5

pada saat ia diberhentikan sekitar 14 hari kemudian. Sang ibu khawatir tentang pendengaran

anaknya sedini usia 6 bulan. Tidak jelas mengapa ia tidak memperoleh pengujian audiologic

untuknya sampai ia berusia 4 tahun. Dia tidak tahu hasil NBS nya. Hasil tes audiologic

mengungkapkan gangguan pendengaran sensorineural berat kanan mendalam dan kiri. Dia

telah diobati dengan alat bantu dengar.

Satu anak (0,4%) didiagnosis dengan gangguan pendengaran indeterminant. Hasil

ABR mengungkapkan gangguan pendengaran bilateral ringan sampai sedang. Pemeriksaan

otoscopic tidak menunjukkan bukti cairan di telinga tengah. Tidak ada pengujian konduksi

tulang dilakukan untuk membantu membedakan jenis gangguan pendengaran. Dia telah

diobati dengan alat bantu dengar. Lima bayi yang baru lahir (2,2%) dengan DS hilang untuk

di follow up.

Distribusi Gangguan Pendengaran pada Bayi DS yang Tidak Memiliki NBS

Tiga belas bayi yang baru lahir (3,9%) dengan DS tidak menjalani pemeriksaan

pendengaran bayi baru lahir (Gambar 3). Pengujian audiologic selanjutnya menunjukkan 1

anak (7,7%) dengan pendengaran normal dan 1 (7,7%) dengan gangguan pendengaran

konduktif. Anak yang mengalami penyisipan tabung ventilasi, dan audiogram kemudian

menunjukkan ambang pendengaran normal. Sebelas anak (84,6%) telah tidak ada data follow

up data audiologic tersedia.

Breakdown keseluruhan Insiden Gangguan Pendengaran

6

Insiden keseluruhan gangguan pendengaran dan kehilangan pendengaran ditunjukkan

pada Gambar 4. Dari 332 anak-anak dengan DS dievaluasi, 141 (42,5%) memiliki

pendengaran normal, 153 (46,1%) memiliki gangguan pendengaran, dan 38 (11,4%) tidak

memiliki data audiologic. Dari 153 dengan gangguan pendengaran, 135 (88,2%) memiliki

gangguan pendengaran konduktif. Enam anak-anak dengan DS (3,9%) memiliki gangguan

pendengaran sensorineural, 3 dengan DS (2,0%) mengalami gangguan campuran. Sembilan

anak (5,9%) memiliki gangguan pendengaran indeterminant.

Diskusi

Dari 332 anak-anak dengan DS dievaluasi, 42,5 % memiliki pendengaran normal,

46,1 % memiliki gangguan pendengaran, dan 11,4 % hilang follow up. SNHL terdeteksi pada

3,9 % pasien kehilangan pendengaran , gangguan pendengaran campuran kurang umum pada

2,0 %. Kami melaporkan kehilangan pendengaran konduktif mirip dengan sejumlah sebelum

studies. Kami melaporkan SNHL sedikit lebih rendah dari Davies 4 % .

Lebih dari 96 % dari semua bayi yang lahir dengan DS di Utah antara tahun 2002 dan

2006 dilakukan NBS. Tidak jelas mengapa 13 bayi DS tidak menjalani skrining pendengaran.

Untuk bayi lain yang lahir di Utah, kita tahu bahwa penolakan orangtua dan pengiriman

tenaga kerja dan staf gagal untuk melakukan pengujian audiologic adalah alasan umum

untuk NBS. Juga, hampir 800 kelahiran per tahun adalah " kelahiran di rumah " yang

7

melibatkan bidan dan kurang mungkin untuk diskrining. Kesempatan untuk mendapatkan

NBS sangat penting untuk pasien karena hasil kami menunjukkan bahwa lebih dari 84 % dari

bayi yang tidak menjalani NBS tidak memperoleh pengujian audiologic berikutnya .

Untuk anak-anak yang menjalani NBS , kami mengidentifikasi 87 ( 26,2 % ) yang

tidak lulus skrining pendengaran mereka. Kebanyakan ditemukan memiliki efusi telinga

tengah membutuhkan sisipan telinga tabung. Tidak semua pasien ini, bagaimanapun,

memiliki pendengaran normal setelah penyisipan tabung. Tujuh anak-anak dengan DS ( 21,2

% ) memiliki gangguan pendengaran konduktif persisten setelah operasi. Hasil ini sedikit

lebih rendah dari tingkat 40 % dari gangguan pendengaran konduktif tidak disebabkan efusi

telinga tengah atau perforasi membran timpani dilaporkan oleh Balkany et al15 tetapi

mendukung kebutuhan untuk pengujian audiologic akurat dari semua pasien dengan DS

berikut penyisipan tabung.

Setiap anak dengan DS diidentifikasi dengan gangguan pendengaran campuran , dan

semua kecuali 1 anak yang diidentifikasi dengan SNHL gagal NBS awal mereka .

Sayangnya, waktu dari skrining untuk diagnosis dari SNHL tidak dalam jangka waktu 90 hari

direkomendasikan oleh JCIH. Beberapa faktor tampak mempengaruhi waktu untuk diagnosis

gangguan pendengaran pada populasi ini. Seperti dijelaskan sebelumnya, setidaknya 2 anak-

anak memiliki beberapa masalah medis yang mungkin menunda diagnosis gangguan

pendengaran. Tingginya insiden gangguan pendengaran konduktif dari cairan telinga tengah

mungkin telah mengelabui pandangan beberapa praktisi. Catatan medis menunjukkan bahwa

beberapa dokter menerima tanggapan medan suara normal sebagai pemeriksaan audiologic

yang cukup untuk gangguan pendengaran. Pandangan ini bertentangan dengan temuan kami

bahwa 3 dari 5 pasien dengan SNHL memiliki gangguan pendengaran unilateral . Beberapa

studi juga telah melaporkan efek samping gangguan pendengaran unilateral pada

perkembangan bicara dan kualitas hidup anak-anak. Gangguan pendengaran unilateral jika

perkembangan yang normal pada anak-anak perkembangannya tertunda juga akan berdampak

buruk perkembangan bicara mereka dan kualitas hidup .

Dua puluh dua bayi dengan DS (25,3 %) yang tidak lulus NBS hilang follow-up atau

dokumentasi yang hilang. Angka ini sayangnya konsisten dengan banyak skrining

pendengaran bayi baru lahir universal dan program intervensi. Shulman et al20 melaporkan

bahwa 38 % dari semua bayi dari 46 negara dan wilayah yang disurvei membutuhkan

8

evaluasi diagnostik tidak menerima satupun. Mereka juga mencatat bahwa kurang dari

setengah dari semua bayi yang gagal skrining pendengaran awal yang diperoleh evaluasi oleh

3 bulan. Meningkatkan data surveilans, memastikan rumah medis, meningkatkan partisipasi

subspesialisasi, menyediakan program dukungan keluarga, dan mempromosikan pentingnya

deteksi dini telah direkomendasikan untuk mengatasi tantangan ini.

Seratus satu bayi (43,5 %) dengan DS yang awalnya melewati NBS mereka

mengembangkan gangguan pendengaran konduktif dari cairan telinga tengah. Hampir semua

pasien yang memerlukan sisipan tabung telinga. Satu dapat menyimpulkan dari angka-angka

ini bahwa pemeriksaan otoscopic rutin ini sangat penting untuk menghindari keterlambatan

dalam diagnosis gangguan pendengaran. Penemuan 1 pasien dengan SNHL setelah NBS yang

normal juga mendukung kebutuhan untuk pengujian audiologic biasa dari anak-anak .

Davies14 melaporkan pada 1 pasien dengan DS dengan SNHL progresif selama periode 8

tahun .

Kami akan menganjurkan pendekatan yang lebih agresif dan diarahkan pada evaluasi

dan pengobatan anak-anak dengan DS . Mungkin pendekatan yang dianjurkan oleh Shott et

AL21 harus dilaksanakan . Kelompok mereka merekrut 48 anak-anak dengan DS untuk

pemeriksaan otoscopic dan audiologic seri selama periode 5 tahun. Setiap anak dilihat setiap

6 bulan, anak dengan stenosis kanal telinga (sekitar 40% dari kelompok dilihat setiap 3

bulan. Dokter anak didorong untuk mengirim anak-anak untuk uji mikroskopis

otolaryngologic telinga jika mereka tidak mampu untuk memvisualisasikan membran

timpani. Sebuah studi respon batang otak pendengaran dilakukan setidaknya sekali untuk

setiap anak. Panggilan telepon dua mingguan dilakukan untuk melacak perawatan pasien .

Para penulis mencatat bahwa 83 % dari pasien yang diperlukan penyisipan tabung telinga dan

bahwa mereka mampu mencapai tingkat pendengaran normal 98 % pada pasien ini . Mereka

juga melaporkan bahwa hanya 1 pasien hilang saat follow up.

Dokter perawatan primer perlu menyadari kejadian yang relatif tinggi gangguan

pendengaran pada pasien dengan sindrom Down dan keberhasilan yang relatif buruk dalam

mencapai diagnosis dan pengobatan. Mungkin hasil ini tidak mengejutkan karena setiap studi

sebelumnya oleh kelompok kami melaporkan tingkat tinggi frustrasi orang tua dan kesulitan

mencapai evaluasi cepat dan intervensi pada anak-anak " normal" dengan gangguan

mendengar. Mungkin evaluasi awal THT dibenarkan karena anak-anak ini umumnya

9

memiliki stenosis kanal telinga , mempertimbangkan pemeriksaan otoscopic menantang , dan

banyak dari anak-anak ini akhirnya akan membutuhkan penyisipan tabung tympanostomy

untuk mengatasi efusi telinga tengah kronis. Otolaryngologist dapat mengatasi kedua kondisi.

Sebuah kekuatan dari penelitian ini adalah kemampuan untuk mengidentifikasi

sejumlah besar pasien dengan DS dari registri Utah seluruh negara bagian dan kemampuan

untuk menggunakan pelacakan informasi kesehatan dan sistem manajemen Departemen Utah

dan sistem rekam medis elektronik IHC itu. Sebuah lingkungan kolaboratif yang beredar

dengan Deteksi Dini Utah dan staf Intervensi Pendengaran ( EHDI), pusat pelayanan anak

primer dan personil THT , membuat studi ini berjalan. Keberadaan rumah sakit khusus anak-

anak di negara bagian juga meningkatkan kemampuan kita untuk meminimalkan pasien

hilang untuk follow up. Keterbatasan penelitian ini adalah desain retrospektif. Tidak semua

data pasien sehubungan dengan pengujian audiologi atau ujian yang tersedia. Dokter yang

catatan medis tidak disimpan dalam sistem elektronik rekam medis IHC melihat beberapa

pasien. Ketika otolaryngologist di luar sistem IHC menangani pasien , kami berusaha untuk

menghubungi praktek untuk data audiologic dan otoscopic .

Singkatnya, pasien dengan sindrom Down memiliki insidensi yang relatif tinggi

terjadinya ganggguan pendengaran konduktif, campuran, dan sensorineural hearing loss.

Penyedia layanan perawatan populasi tertentu perlu menyadari tingginya tingkat gangguan

pendengaran. Sayangnya, kekurangan spesialis di daerah pedesaan yang dilatih untuk bekerja

dengan bayi dan pasien anak-anak , dan kurangnya pemahaman di antara sebagian besar

orang tua tentang skrining pendengaran, follow up , dan gangguan pendengaran . Meskipun

telah ada peningkatan signifikan baru-baru ini dan pengetahuan dokter dan sikap mengenai

gangguan pendengaran yang membaik, "tunggu dan lihat" Pendekatan ini masih luas. Oleh

karena itu, tidak mengherankan bahwa banyak sistem negara, termasuk Utah, telah gagal

dalam kemampuan mereka untuk secara konsisten memenuhi tujuan EHDI nasional skrining

sebelum 1 bulan, diagnosis sebelum 3 bulan, dan rujukan ke program intervensi yang tepat

sebelum 6 bulan dengan ini atau anak-anak lain dengan kebutuhan perawatan kesehatan

khusus .

10