Integration of Routine Vaccination and Hygiene Interventions: A Comparison of 2 Strategies in Kenya

Integrasi Vaksinasi rutin dan Kebersihan Intervensi: Perbandingan 2 Strategi di Kenya

Integrasi Vaksinasi Rutin dan Intervensi Kesehatan: Perbandingan 2 Strategi di Kenya

Background. Hygiene interventions reduce child mortality from diarrhea. Vaccination visits provide a platformfor delivery of other health services but may overburden nurses. We compared 2 strategies to integrate hygieneinterventions with vaccinations in Kenya’s Homa Bay district, 1 using community workers to support nurses and1 using nurses. Methods. Homa Bay was divided into 2 geographical areas, each with 9 clinics. Each area was randomly assigned to either the nurse or community-assisted strategy. At infant vaccination visits hygiene kits were distributed by the nurse or community member. Surveys pre- and post-intervention, measured hygiene indicators and vaccination coverage. Interviews and focus groups assessed acceptability. Results. Between April 2009 and March 2010, 39 158 hygiene kits were distributed. Both nurse and communityassisted strategies were well-accepted. Hygiene indicators improved similarly in nurse and community sites. However, residual chlorine in water changed in neither group. Vaccination coverage increased in urban areas. In rural areas coverage either remained unchanged or increased with 1 exception (13% third dose poliovirus vaccine decrease). Conclusions. Distribution of hygiene products and education during vaccination visits was found to be feasible using both delivery strategies. Additional studies should consider assessing the use of community members to support integrated service delivery.

Latar belakang. Intervensi kebersihan menurunkan angka kematian anak akibat diare. Kunjungan vaksinasi menyediakan platformuntuk pengiriman layanan kesehatan lainnya tetapi mungkin membebani perawat. Kami membandingkan 2 strategi untuk mengintegrasikan kebersihan intervensi dengan vaksinasi di distrik Homa Bay Kenya, 1 menggunakan pekerja masyarakat untuk mendukung perawat dan 1 menggunakan perawat. Metode. Homa Bay dibagi menjadi 2 wilayah geografis, masing-masing dengan 9 klinik. Setiap daerah secara acak ditugaskan untuk baik perawat atau strategi masyarakat yang dibantu. Pada kunjungan vaksinasi bayi perlengkapan kebersihan didistribusikan oleh perawat atau anggota masyarakat. Survei pra dan pasca-intervensi, indikator kebersihan diukur dan cakupan vaksinasi. Wawancara dan kelompok fokus dinilai penerimaan. Hasil. Antara April 2009 dan Maret 2010, 39 158 perlengkapan kebersihan dibagikan. Kedua strategi perawat dan communityassisted yang diterima dengan baik. Indikator kebersihan ditingkatkan sama di lokasi perawat dan masyarakat. Namun, residu klorin dalam air berubah dalam kelompok tidak. Cakupan vaksinasi meningkat di daerah perkotaan. Di daerah pedesaan cakupan baik tetap tidak berubah atau meningkat dengan 1 pengecualian (13% dosis ketiga vaksin virus polio penurunan). Kesimpulan. Distribusi produk kesehatan dan pendidikan selama kunjungan vaksinasi ditemukan layak menggunakan kedua strategi pengiriman. Studi tambahan harus mempertimbangkan menilai penggunaan anggota masyarakat untuk mendukung pelayanan terpadu.

Latar belakang. Intervensi kebersihan menurunkan angka kematian anak karena diare. kunjungan vaksinasi menyediakan suatu atap untuk pelayanan kesehatan lainnya tetapi mungkin membebani perawat. Kami membandingkan 2 strategi untuk mengintegrasikan intervensi kebersihan dengan vaksinasi di District 1 Homa Bay Kenya, 1 menggunakan komunitas pekerja yang mendukung perawat dan 1 menggunakan perawat. Metode. Homa Bay dibagi menjadi 2 wilayah geografis, masing-masing terdapat 9 klinik. Setiap daerah secara acak ditugaskan untuk strategi baik bagi perawat atau komunitas tersebut. Pada kunjungan vaksinasi bayi perlengkapan kebersihan didistribusikan oleh perawat atau anggota masyarakat. Survei sebelum dan sesudah intervensi, mengukur indikator kebersihan dan cakupan vaksinasi. Wawancara dan fokus pada kelompok yang dapat menerima. Hasil. Antara April 2009 dan Maret 2010, 39.158 perlengkapan kebersihan dibagikan. Perawat dan masyarakat menerima dengan

baik. Indikator kebersihan meningkat sama antara perawat dan masyarakat. Namun, residu klorin di air tidak berubah disetiap kelompok. Cakupan vaksin meningkat di daerah perkotaan. Di daerah pedesaan cakupan baik tetap tidak berubah atau meningkat dengan 1 pengecualian (13% dosis ketiga vaksin virus polio penurunan). Hasil. Distribusi produk kesehatan dan edukasi selama kunjungan vaksinasi didapatkan mudah dengan menggunakan kedua strategi. Studi tambahan harus mempertimbangkan kesediaan anggota masyarakat untuk mendukung pelayanan terpadu.

Childhood vaccination is one of the most cost-effective and equitable health services [1, 2]. It has one of the highest coverage rates among child survival interventions, with 82% global coverage of the third dose of diphtheriatetanus- pertussis vaccine (DTP3) in 2009 [3]. Because the childhood vaccination schedule recommended by the Expanded Programme on Immunisation (EPI) includes 5 visits during the first year of life, vaccination services provide a platform for health services delivery and reinforcement of other health messages [2]. Adding other health services to a vaccination platform has been proposed as a way to increase coverage of those services and/or vaccinations. Delivery of vaccination services jointly with bed net distribution has been reported to increase the coverage of both bednet use and vaccinations in routine and campaign settings [4–7]. Diarrheal diseases are major sources of childhood morbidity and mortality, responsible for an estimated 19% of mortality among children aged ,5 years [8]. Diarrhea risk can be significantly reduced through hygiene interventions including household water treatment and handwashing with soap [9, 10], making it a possible intervention for integration with routine vaccination services.

Vaksinasi pada anak merupakan salah satu pelayanan kesehatan yang paling hemat biaya dan merata[1,2].

Vaksinasi merupakan salah satu tingkat tertinggi di antara cakupan intervensi kelangsungan hidup anak,

dengan 82% cakupan global dari dosis ketiga vaksin diphtheriatetanus-pertussis (DTP3) pada tahun 2009 [3].

Karena jadwal vaksinasi anak direkomendasikan oleh Expanded Programme on Immunisation (EPI) termasuk 5 kali

kunjungan pada tahun pertama kehidupan, vaksinasi memberikan atap bagi pelayanan kesehatan dan pesan

kesehatan lainnya [2]. Penambahan pelayanan kesehatan lain dalam program vaksinasi telah diusulkan sebagai

cara untuk meningkatkan cakupan pelayanan ini dengan atau tanpa vaksinasi. Pemberian pelayanan vaksinasi

bersama-sama dengan distribusi bersih tidur telah dilaporkan untuk meningkatkan cakupan dari kedua

penggunaan kelambu dan vaksinasi dalam pengaturan rutin dan kampanye [07/04]. Penyakit diare

adalah sumber utama morbiditas dan mortalitas masa kanak-kanak, yang bertanggung jawab untuk

sekitar 19% dari kematian di antara anak usia, 5 tahun [8]. Risiko diare dapat dikurangi secara signifikan

melalui intervensi kesehatan termasuk pengobatan rumah tangga air dan mencuci tangan dengan sabun

[9, 10], sehingga intervensi yang mungkin untuk integrasi dengan layanan vaksinasi rutin.

Vaksinasi masa kanak-kanak adalah salah satu yang paling hemat biaya dan kesehatan yang merata [1, 2]. Ini memiliki salah satu tingkat tertinggi di antara cakupan intervensi kelangsungan hidup anak, dengan cakupan global 82% dari dosis ketiga diphtheriatetanus- pertusis vaksin (DTP3) pada tahun 2009 [3]. Karena jadwal vaksinasi masa kanak-kanak yang direkomendasikan oleh Expanded Program on Immunisation (EPI) termasuk 5 kunjungan selama tahun pertama kehidupan, layanan vaksinasi menyediakan platform untuk pengiriman layanan kesehatan dan penguatan pesan kesehatan lainnya

[2]. Menambahkan layanan kesehatan lainnya untuk platform vaksinasi telah diusulkan sebagai cara untuk meningkatkan cakupan layanan tersebut dan / atau vaksinasi. Pemberian layanan vaksinasi bersama-sama dengan distribusi bersih tidur telah dilaporkan untuk meningkatkan cakupan dari kedua penggunaan kelambu dan vaksinasi dalam pengaturan rutin dan kampanye [07/04]. Penyakit diare adalah sumber utama morbiditas dan mortalitas masa kanak-kanak, yang bertanggung jawab untuk sekitar 19% dari kematian di antara anak usia, 5 tahun [8]. Risiko diare dapat dikurangi secara signifikan melalui intervensi kesehatan termasuk pengobatan rumah tangga air dan mencuci tangan dengan sabun [9, 10], sehingga intervensi yang mungkin untuk integrasi dengan layanan vaksinasi rutin

Community health workers (CHWs) can support vaccination and other health service delivery in human resource–poor settings. A meta-analysis found evidence of the effectiveness of CHWs in promoting childhood vaccination uptake; however, many of the studies were in developed countries [11]. The 2 examples fromdeveloping countries described CHW contribution but noted a lack of evidence-based evaluations [12, 13]. A program in Malawi documented an association between home visits by CHWs and increased water treatment and hygiene behavior, as well as greater use of maternal health services, in pregnant women [14]. Adding other health services onto a vaccination platform places a potential burden on existing staff, particularly without additional resources [15]. Using CHWs could help alleviate this additional burden on staff, but evaluations of such approaches are limited.

Pekerja kesehatan masyarakat (kader kesehatan masyarakat) mendukung vaksinasi dan pemberian layanan kesehatan lainnya di tempat miskin sumber daya manusia. Sebuah meta-analisis menemukan bukti efektivitas kader kesehatan masyarakat dalam mempromosikan vaksinasi masa kanak-kanak; namun, banyak studi di negara-negara berkembang [11]. 2 contoh dari negara berkembang dijelaskan kader kesehatan masyarakat ikut berkontribusi namun kurangnya berbasis bukti evaluasi [12, 13]. Sebuah program di Malawi mendokumentasikan hubungan antara kunjungan rumah oleh kader kesehatan masyarakat dan peningkatan pengolahan air dan perilaku kesehatan, serta penggunaan lebih besar dari pelayanan kesehatan ibu, pada wanita hamil [14]. Menambahkan layanan kesehatan lainnya ke program vaksinasi menempatkan potensi beban pada staf yang ada, terutama tanpa sumber daya tambahan [15]. Menggunakan kader kesehatan masyarakat dapat membantu meringankan beban tambahan ini pada staf, tetapi evaluasi pendekatan tersebut terbatas.

In 2005, a Kenyan nongovernmental organization, the Safe Water and AIDS Project (SWAP), established a network of community-based groups in the Homa Bay district to provide health education and products, including water treatment, in their local communities. SWAP members purchase health products at wholesale prices and sell them at retail prices, thus making a small profit [16]. A study called Safe Water and EPI [17] built on this network by providing education on safe water practices and distributing hygiene products to caregivers of children brought to clinics for routine vaccinations. The Safe Water and EPI study focused on comparing vaccine coverage and hygiene knowledge and practices in the intervention district (Homa Bay) to those in a control district (Suba) [17]. In the intervention district, 2 distribution strategies were utilized to provide the hygiene intervention: SWAPmembers assisting nurses with the hygiene intervention during vaccination visits and nurses providing the intervention as part of their normal routine.

Pada tahun 2005, sebuah organisasi non pemerintah Kenya, Safe Water and AIDS Project (SWAP), membentuk jaringan kelompok berbasis masyarakat di distrik Homa Bay untuk memberikan pendidikan kesehatan dan perlengkapannya, termasuk pengolahan air, di komunitas lokal

mereka. Anggota SWAP membeli produk kesehatan dengan harga grosir dan menjualnya dengan harga eceran, sehingga membuat keuntungan kecil [16]. Sebuah studi yang disebut Safe Water and EPI [17] yang dibangun di atas jaringan ini dengan memberikan pendidikan tentang praktik air yang aman dan mendistribusikan produk kebersihan untuk pengasuh anak dibawa ke klinik untuk vaksinasi rutin. Safe Water and EPI difokuskan membandingkan cakupan vaksin dan pengetahuan kesehatan dan praktek di distrik intervensi (Homa Bay) untuk orang-orang di daerah kontrol (Suba) [17]. Di distrik intervensi, 2 strategi distribusi yang digunakan untuk menyediakan kebersihan intervensi: anggota SWAP membantu perawat dengan intervensi kesehatan selama kunjungan vaksinasi dan perawat memberikan intervensi sebagai bagian dari rutinitas normal mereka.

The evaluation described here is nested within the larger Safe Water and EPI evaluation and focuses only on the 2 distribution strategies in the intervention district. We evaluated the relative effectiveness of 2 distribution strategies (SWAP vs clinic nurses) for integration of vaccination and hygiene interventions. Rural health centers and dispensaries in Homa Bay district are typically staffed by 1–3 nurses; 2 hospitals have 3–4 nurses at a time providing immunizations. For consistency, we refer to all immunization service delivery points as clinics. Although understaffing and workload affect the ability to provide integrated services, previous integration of water treatment and hygiene promotion into maternal and child health services in Homa Bay resulted in significant improvements in maternal behavior [18].

Evaluasi yang dijelaskan di sini adalah bersarang pada evaluasi Safe Water and EPI yang lebih besar dan berfokus hanya pada 2 strategi distribusi di kawasan intervensi. Kami mengevaluasi efektivitas relatif dari 2 strategi distribusi (SWAP vs klinik perawat) untuk integrasi intervensi vaksinasi dan kebersihan. Pusat kesehatan pedesaan dan apotik di kabupaten Homa Bay biasanya dikelola oleh 1-3 perawat; 2 rumah sakit memiliki 3-4 perawat pada waktu memberikan imunisasi. Untuk konsistensi, kita merujuk ke semua titik pelayanan imunisasi sebagai klinik. Meskipun kekurangan pekerja dan beban kerja mempengaruhi kemampuan untuk menyediakan layanan terpadu, integrasi sebelumnya pengolahan air dan promosi kebersihan dalam pelayanan kesehatan ibu dan anak di Homa Bay mengakibatkan perbaikan yang signifikan dalam perilaku ibu [18].

We had 3 objectives: to compare the impact of the 2 distribution strategies d by community members vs nursesdon household water treatment practices and the ability of caregivers to demonstrate proper handwashing practices; to assess caregiver, nurse, and CHW preferences for the 2 strategies; and to determine if the addition to the nurses’ workload (in nurse sites) adversely affected vaccination coverage.

Kami memiliki 3 tujuan: untuk membandingkan dampak dari 2 distribusi strategi (masyarakat dan perawat) pada praktek pengolahan air rumah tangga dan kemampuan pengasuh untuk menunjukkan praktik mencuci tangan yang benar; untuk menilai pengasuh, perawat, dan preferensi kader kesehatan masyarakat untuk 2 strategi; dan untuk menentukan apakah penambahan beban kerja perawat (di lokasi perawat) terpengaruh cakupan vaksinasi.

METHODS

The intervention district (Homa Bay) was divided into 2 areas that each included 9 clinics. The division was done by drawing a line on a map such that 9 clinics were geographically clustered; administrative boundaries were intentionally not considered.

Intervensi kabupaten (Homa Bay) dibagi menjadi 2 daerah yang masing-masing terdapat 9 klinik. Pembagian ini dilakukan dengan menggambar garis pada peta sehingga 9 klinik secara geografis berkerumun; batas administrasi sengaja tidak dianggap.

A coin flip determined which geographical area would have clinic nurses take responsibility for the intervention and which would utilize SWAP members. SWAP members were given a transportation and meal allowance to provide the intervention during vaccination visits. The 1 urban area in Homa Bay has 2 clinics. This urban area was part of the area assigned to the ‘‘nurse’’ strategy. A post hoc decision was made during analysis to stratify the nurse sites into urban and rural to avoid potentiall confounding. Human subjects approval was obtained though the Kenya Medical Research Institute and Centers for Disease Control and Prevention institutional review boards.

Sebuah flip koin menentukan wilayah geografis mana yang akan memiliki klinik perawat bertanggung jawab untuk intervensi dan yang akan memanfaatkan anggota SWAP. Anggota SWAP diberi tunjangan transportasi dan makan untuk memberikan intervensi selama kunjungan vaksinasi. 1 daerah perkotaan di Homa Bay memiliki 2 klinik. Perkotaan ini adalah bagian dari daerah yang ditetapkan ke strategi '' perawat ''. Sebuah keputusan post hoc dibuat selama analisis untuk stratifikasi lokasi perawat perkotaan dan pedesaan. Persetujuan subyek manusia diperoleh dari Kenya Medical Research Institute and Centers for Disease Control and Prevention.

In March 2009, 2-day trainings on hygiene and the intervention were conducted for nurses (n 5 36) from all clinics. SWAP members (n 5 21), already familiar with the hygiene component, received 1 day of training. The intervention began immediately thereafter and continued for 1 year. At each routine vaccination visit (the immunization schedule in Kenya includes 1 dose of BCG vaccine at birth; 3 doses of oral poliovirus vaccine [OPV] and pentavalent DTP–hepatitis B–Haemophilus influenzae type b vaccine [Penta] at 6, 10, and 14 weeks of age; and measles vaccine at age 9 months [19]) for children ,12 months of age, the caregiver was educated about hand hygiene and drinking water treatment and storage and given a free hygiene kit that included a bottle of sodium hypochlorite treatment solution (WaterGuard), a bar of soap, and a hygiene brochure; the retail price received by SWAP vendors for WaterGuard was $0.27 and for soap was $0.15. Education was provided through group health talks (20–30 minutes), one-on-one communication, or both.

Pada bulan Maret 2009, 2 hari pelatihan tentang kebersihan dan intervensi dilakukan untuk perawat (n 5 36) dari seluruh klinik. Anggota SWAP (n 5 21), sudah akrab dengan komponen kebersihan, menerima 1 hari pelatihan. Intervensi mulai segera setelah itu dan dilanjutkan selama 1 tahun. Pada setiap kunjungan vaksinasi rutin (jadwal imunisasi di Kenya meliputi 1 dosis vaksin BCG saat lahir; 3 dosis vaksin virus polio oral yang [OPV] dan pentavalent DTP-hepatitis B-Haemophilus influenzae tipe b vaksin [Penta] pada usia 6, 10, dan 14 minggu, dan vaksin campak pada usia 9 bulan [19]) untuk anak-anak, usia 12 bulan, pengasuh dididik tentang kebersihan tangan dan pengolahan dan penyimpanan air minum dan diberi perlengkapan kebersihan gratis yang termasuk sebotol sodium hypochlorite solusi pengobatan (WaterGuard), sabun, dan brosur kesehatan; harga eceran yang diterima oleh vendor SWAP

untuk WaterGuard adalah $ 0,27 dan sabun adalah $ 0,15. Pendidikan diberikan melalui pembicaraan kelompok kesehatan (20-30 menit), komunikasi satu arah, atau keduanya.

Quantitative AssessmentAs part of the SafeWater and EPI study, pre- and postintervention population-based surveys were conducted in early 2009 and 2010 to determine caregiver hygiene knowledge and practices and vaccination coverage. For each stratified-cluster survey, the district was stratified by sublocation (administrative unit) to ensure all areas of the district were included. Enumeration areas (EAs) within each sublocation were stratified into urban and rural, and a minimum of 1 urban (if available) and 1 rural EA was randomly selected for each sublocation. Sample size details are reported in the SafeWater and EPI study manuscript [17]. A target age range of 2–20 months was selected to provide four 1-year cohorts of children eligible to receive vaccinations at 6,10, and 14 weeks and 9 months of age (Figure 1). For example, because the first dose of Penta vaccine should be given to children at 6 weeks of age [19], a 1-year cohort of children who were eligible to receive this vaccine was needed at follow-up (ie, children aged 2–13 months).

Penilaian kuantitatifSebagai bagian dari studi SafeWater dan EPI, survei berbasis populasi pra dan pasca-intervensi dilakukan pada awal 2009 dan 2010 untuk menentukan pengetahuan kebersihan pengasuh dan praktek dan cakupan vaksinasi. Untuk setiap survei stratified-cluster, kabupaten itu dikelompokkan berdasarkan sublokasi (unit administratif) untuk memastikan semua area kabupaten dimasukkan. Setiap wilayah (EA) dalam setiap sublocation dikelompokkan ke dalam perkotaan dan pedesaan, dan minimum 1 perkotaan (jika tersedia) dan 1 desa EA secara acak dipilih untuk setiap sublokasi. Rincian ukuran sampel dilaporkan dalam SafeWater dan EPI studi naskah [17]. Sebuah rentang usia 2-20 bulan target terpilih untuk menyediakan empat kohort 1 tahun dari anak yang memenuhi syarat untuk menerima vaksinasi di usia 6,10, dan 14 minggu dan 9 bulan (Gambar 1). Sebagai contoh, karena dosis pertama vaksin Penta harus diberikan kepada anak-anak di usia 6 minggu [19], kohort 1 tahun dari anak-anak yang memenuhi syarat untuk menerima vaksin ini diperlukan di follow-up (yaitu, anak-anak berusia 2 -13 bulan).

Caregivers in all households with target-age children in selected EAs were approached to participate in the survey and provided informed written consent. Data were collected using a handheld personal digital assistants (PDAs) enabled with a global positioning system (GPS). To reduce the time required to administer the survey, a survey with basic vaccination, hygiene, and demographic questions was administered in all eligible households; an expanded version with more detailed hygiene and demographic questions was administered in approximately one-third of eligible households that were randomly selected by the PDA program.

Pengasuh di semua rumah tangga dengan anak-anak sesuai usia di EA didekati untuk berpartisipasi dalam survei dan diberikan informed consent tertulis. Data dikumpulkan menggunakan personal digital

assistants (PDA) yang aktif dengan global positioning system (GPS). Untuk mengurangi waktu yang dibutuhkan untuk mengelola survei, survei dengan vaksinasi dasar, kesehatan, dan pertanyaan demografi diberikan di semua rumah tangga yang memenuhi syarat; versi yang diperluas dengan kebersihan yang lebih rinci dan pertanyaan demografi diberikan pada sekitar sepertiga dari rumah tangga yang memenuhi syarat yang dipilih secara acak oleh program PDA.

Hygiene intervention outcomes included WaterGuard awareness, knowledge, and use and caregiver handwashing technique demonstration. To obtain objective evidence of WaterGuard use, the presence of free chlorine residual in stored drinking water was evaluated using the test tube DPD (N,N-diethyl-pphenylene diamine) color comparator method (LaMotte) during household interviews.

Kebersihan hasil intervensi termasuk kesadaran WaterGuard, pengetahuan, dan penggunaan dan pengasuh mencuci tangan teknik demonstrasi. Untuk mendapatkan bukti objektif penggunaan WaterGuard, kehadiran residu klorin bebas dalam air minum yang disimpan dievaluasi menggunakan tabung DPD (N, N-dietil-pphenylene diamin) Metode warna pembanding (LaMotte) selama wawancara rumah tangga.

Vaccination-related outcomes were up-to-date coverage (having received all recommended vaccines for the age of the child, calculated among children 2–13 months of age) and implementation coverage (having received all doses for which the child was due during the intervention). (Up-to-date was defined as OPV1 and Penta1 for children 2 months of age; OPV1, OPV2, Penta1, and Penta2 for children 3 months of age; OPV1, OPV2, OPV3, Penta1, Penta2, and Penta3 for children 4–9 months of age; and OPV1, OPV2, OPV3, Penta1, Penta2, Penta3, and measles for children 10–13 months of age.) Implementation coverage calculations excluded doses that were due prior to the intervention period. We also assessed ‘‘age-eligible’’ vaccination coverage in 1-year age cohorts (eg, children 2–13 months of age who received the first doses of Penta and OPV). Vaccination status was calculated based on card-documented doses and caregiver recall.

Hasil-vaksinasi terkait yang up-to-date cakupan (setelah menerima semua vaksin dianjurkan untuk usia anak, dihitung pada anak 2-13 bulan usia) dan cakupan pelaksanaan (setelah menerima semua dosis yang anak itu karena selama intervensi). (Up-to-date didefinisikan sebagai OPV1 dan Penta1 untuk anak-anak usia 2 bulan; OPV1, OPV2, Penta1, dan Penta2 untuk anak-anak usia 3 bulan; OPV1, OPV2, OPV3, Penta1, Penta2, dan Penta3 untuk anak-anak 4- 9 bulan usia, dan OPV1, OPV2, OPV3, Penta1, Penta2, Penta3, dan campak untuk anak-anak 10-13 bulan usia) perhitungan cakupan Pelaksanaan dikecualikan dosis yang karena sebelum periode intervensi.. Kami juga menilai '' usia-memenuhi syarat '' cakupan vaksinasi di kelompok umur 1 tahun (misalnya, anak-anak usia 2-13 bulan yang menerima dosis pertama Penta dan OPV). Status vaksinasi dihitung berdasarkan dosis kartu-didokumentasikan dan ingatan pengasuh.

In addition to the surveys, data were collected monthly from each clinic to monitor the process (eg, number of vaccine doses provided, hygiene kits distributed, and stockout frequency). In alternate months, sites received visits or were contacted by telephone. During monitoring visits in May 2009, September 2009, and February 2010, nurses and SWAP members were asked about time spent on activities related to the intervention. These data were validated in clinics through observations by the monitoring team and were used to calculate time and costs associated with distribution strategies.

Selain survei, data dikumpulkan bulanan dari setiap klinik untuk memantau proses (misalnya, jumlah dosis vaksin yang tersedia, peralatan kesehatan didistribusikan, dan frekuensi stockout). Di bulan alternatif, lokasi menerima kunjungan atau dihubungi melalui telepon. Selama kunjungan pada Mei 2009, pada September 2009, dan Februari 2010 pemantauan, perawat dan anggota SWAP ditanya tentang waktu yang dihabiskan untuk kegiatan yang berkaitan dengan intervensi. Data ini divalidasi di

klinik melalui pengamatan oleh tim pemgawaas dan digunakan untuk menghitung waktu dan biaya yang terkait dengan strategi distribusi.

Qualitative AssessmentIn July 2009, a qualitative mid intervention assessment was conducted at 3 SWAP sites and 3 nurse sites (1 urban and 2 rural). Sites were purposively selected for assessment to ensure variation in implementation strategy, population, and location (urban-rural and, among rural sites, distance from urban areas). At the SWAPsites, semistructured interviews were conducted with 3 nurses, 3 SWAP members, 2 non-SWAP CHWs, 2 village chiefs, and the SWAP coordinator. At the nurse sites, interviews were conducted with 5 nurses and 3 non-SWAP CHWs. Nine focus groups (5 SWAP and 4 nurse sites) and 12 interviews (2 SWAP and 10 nurse sites) were conducted with mothers of infants.

Penilaian kualitatifPada bulan Juli 2009, penilaian intervensi mid kualitatif dilakukan pada 3 lokasi SWAP dan 3 lokasi perawat (1 perkotaan dan pedesaan 2). Lokasi dipilih secara sengaja untuk penilaian untuk memastikan variasi dalam strategi implementasi, populasi, dan lokasi (kota-desa dan, di antara lokasi pedesaan, jarak dari daerah perkotaan). Pada lokasi SWAP, wawancara semi terstruktur dilakukan dengan 3 perawat, 3 anggota SWAP, 2 non-SWAP kader kesehatan masyarakat, 2 kepala desa, dan koordinator SWAP. Pada lokasi perawat, wawancara dilakukan dengan 5 perawat dan 3 kader kesehatan masyarakat non-SWAP. Sembilan kelompok fokus (5 SWAP dan 4 perawat lokasi) dan 12 wawancara (2 SWAP dan 10 lokasi perawat) dilakukan dengan ibu bayi.

Data AnalysisSurvey data were analyzed using SAS software, version 9.2 (SAS Institute) and SUDAAN software, version 10 (Research Triangle Institute) to account for stratified-cluster design and appropriate weights. A finite population correction factor was used based on the total number of EAs in each stratum. All analyses accounted for stratification by baseline/follow-up andurban/rural andusedEA as the primary sampling unit. Weighted coverage estimates and 95% confidence intervals (CIs) were calculated. Pre- and postintervention differences were calculated with confidence limits using the formula RD.

Analisis dataData survei dianalisis menggunakan software SAS, versi 9.2 (SAS Institute) dan software SUDAAN, versi 10 (Research Triangle Institute) untuk memperhitungkan desain stratified cluster dan bobot yang sesuai. Faktor koreksi populasi terbatas digunakan berdasarkan jumlah total EA di setiap strata. Semua analisa menyumbang stratifikasi oleh dasar / tindak lanjut and perrkotaan/pedesaan dan menggunakan EA sebagai unit utama sampling. Perkiraan cakupan tertimbang dan interval kepercayaan 95% (CI) dihitung. Perbedaan sebelum dan pasca-intervensi dihitung dengan batas kepercayaan menggunakan rumus RD.

For the approximate one-third of households administered the expanded survey, EAs with only 1 household were aggregated with the nearest EA. For analysis, households in urban EAs were analyzed because urban nurse distribution and households in rural EAs were disaggregated into SWAP or nurse distribution based on the clinic from which caregivers reported receiving services at follow-up. For caregivers not reporting a clinic, or if the clinic was outside of Homa Bay, geographical distance to the nearest clinic was used, based on GPS data collected at households. Wald F v2 tests were used to evaluate the differences among rural SWAP, rural nurse, and urban nurse

strategies and pre- and postintervention coverage. Monitoring data were analyzed using SUDAAN to account for clinic clustering. Statistically significant differences had a P value ,.05. For the qualitative assessment, analysis of interviews and focus group transcripts were carried out using thematic coding to identify emergent themes.

Untuk perkiraan, sepertiga dari rumah tangga diberikan survei , EA dengan hanya 1 rumah tangga yang dikumpulkan dengan EA terdekat. Untuk analisis, rumah tangga di perkotaan EA dianalisis karena distribusi perawat perkotaan dan rumah tangga di EA pedesaan dibedakan menjadi SWAP atau distribusi perawat berdasarkan klinik yang pengasuh melaporkan menerima layanan di follow-up. Untuk pengasuh tidak melaporkan klinik, atau jika klinik itu luar Homa Bay, jarak geografis ke klinik terdekat digunakan, berdasarkan data GPS dikumpulkan di rumah tangga. Tes Wald F v2 digunakan untuk mengevaluasi perbedaan antara SWAP pedesaan, perawat pedesaan, dan strategi perawat perkotaan dan cakupan pra dan pasca-intervensi. Data pemantauan dianalisis menggunakan SUDAAN untuk menjelaskan pengelompokan klinik. Statistik perbedaan yang signifikan memiliki nilai P, 0,05. Untuk penilaian kualitatif, analisis wawancara dan transkrip kelompok fokus dilakukan dengan menggunakan coding tematik untuk mengidentifikasi tema yang muncul.

RESULTSAt baseline, 1361 households (1404 children) were surveyed: 230 urban households (240 children) and 1131 rural households (1164 children). At follow-up 2361 households (2419 children) were surveyed: 919 households (941 children) in rural SWAP sites, 927 households (949 children) in rural nurse sites, and 515 households (529 children) in urban nurse sites. At follow-up, GPS data were available for 2123 (90%) of households. During both baseline and follow-up surveys, ,1% of households refused to participate.

Pada awalnya, 1.361 rumah tangga (1.404 anak) yang disurvei: 230 rumah tangga di perkotaan (240 anak) dan 1.131 rumah tangga pedesaan (1164 anak-anak). Pada follow-up 2361 rumah tangga (2.419 anak) yang disurvei: 919 rumah tangga (941 anak) di lokasi SWAP pedesaan, 927 rumah tangga (949 anak) di lokasi perawat pedesaan, dan 515 rumah tangga (529 anak) di lokasi perawat perkotaan. Pada follow-up, data GPS yang tersedia untuk 2123 (90%) rumah tangga. Selama tindak lanjut dan survei dasar 1% dari rumah tangga menolak untuk berpartisipasi.

At follow-up, 48% of interviewed caregivers in rural areas had completed at least primary school compared with 70% in urban areas (P,.01). Among houses with GPS data, median (Euclidian) distance between house and clinic was 2022 m (interquartile range [IQR], 1384–2819) in rural areas compared with 1327 m (IQR, 768–2305) in urban areas.

Pada follow-up, 48% dari pengasuh diwawancarai di daerah pedesaan telah menyelesaikan sekolah dasar di setidaknya dibandingkan dengan 70% di daerah perkotaan (P, 01). Di antara rumah-rumah dengan data GPS, median (Euclidian) jarak antara rumah dan klinik adalah 2.022 m (kisaran interkuartil [IQR], 1384-2819) di daerah pedesaan dibandingkan dengan 1327 m (IQR, 768-2305) di daerah perkotaan.

Hygiene Kit Distribution and StockoutsDuring the intervention 39 158 hygiene kits were distributed, 56% in nurse clinics and 44% in SWAP clinics; across Homa Bay 78% of child caregivers received a hygiene kit (Table 1). Among those not receiving a hygiene kit,

22%had not been vaccinated and thus were not exposed to the intervention. Hygiene kit stockouts in the month prior to any of the monitoring visits were reported in 7% of SWAP, 21% of rural nurse, and 18% of urban nurse clinics (Table 2). Vaccine stockouts occurred more frequently than hygiene kit stockouts and occurred with similar frequency in SWAP, urban nurse, and rural nurse clinics (Table 2). Every clinic had stockouts of .2 different vaccines at some point during the intervention.

Distribusi dan Habis Persediaan Perlengkapan KebersihanSelama intervensi 39 158 perlengkapan kebersihan dibagikan, 56% di klinik perawat dan 44% di klinik SWAP; di Homa Bay 78% dari pengasuh anak menerima kit kebersihan (Tabel 1). Di antara mereka yang tidak menerima kit kebersihan, 22% belum divaksinasi dan dengan demikian tidak terkena intervensi. Habisnya persediaan perlengkapan kebersihan di bulan sebelum salah satu kunjungan pemantauan dilaporkan di 7% dari SWAP, 21% dari perawat pedesaan, dan 18% dari klinik perawat perkotaan (Tabel 2). Habisnya persediaan vaksin lebih sering terjadi daripada habisnya persediaan perlengkapan kebersihan dan terjadi dengan frekuensi yang sama di SWAP, perawat perkotaan, dan klinik perawat pedesaan (Tabel 2). Setiap klinik habis persediaan dari 0,2 vaksin yang berbeda di beberapa titik selama intervensi.

Hygiene OutcomesThe high percentage of child caregivers reporting ever having heard of WaterGuard or knowing where to buy it at baseline limited the ability to observe changes in these indicators (Table 3). However, significant increases occurred for most other hygiene knowledge and practice indicators, particularly in rural sites; the magnitude of the increase was similar across distribution strategies (Figure 2). Caregivers who reported ever using WaterGuard increased significantly for rural sites (SWAP and nurse) but not for urban nurse sites where the baseline was already high (Figure 2). Additionally, households reporting WaterGuard use and households with a bottle of WaterGuard observed increased from baseline to follow-up in both SWAP and nurse sites. Despite the increases in reported WaterGuard use, the percentage of homes where stored drinking water tested positive for free chlorine residual did not increase in either SWAP or nurse sites. Correct knowledge of WaterGuard use and ability to demonstrate proper handwashing increased significantly in both SWAP and nurse sites.

Hasil KebersihanTingginya persentase pengasuh anak melaporkan pernah mendengar tentang WaterGuard atau mengetahui di mana untuk membelinya pada awal terbatas kemampuan untuk mengamati perubahan indikator ini (Tabel 3). Namun, peningkatan yang signifikan terjadi untuk sebagian besar indikator pengetahuan dan praktek kebersihan lainnya, terutama di lokasi pedesaan; besarnya kenaikan itu sama di seluruh strategi distribusi (Gambar 2). Pengasuh yang melaporkan pernah menggunakan WaterGuard meningkat secara signifikan untuk lokasi pedesaan (SWAP dan perawat) tetapi tidak untuk lokasi perawat perkotaan di mana baseline sudah tinggi (Gambar 2). Selain itu, rumah tangga melaporkan penggunaan WaterGuard dan rumah tangga dengan sebotol WaterGuard mengamati meningkat dari awal untuk menindaklanjuti di kedua lokasi SWAP dan perawat. Meskipun peningkatan melaporkan penggunaan WaterGuard, persentase rumah di mana air minum disimpan diuji positif untuk residu klorin bebas tidak meningkat baik SWAP atau perawat lokasi. Pengetahuan yang benar tentang penggunaan WaterGuard dan kemampuan untuk menunjukkan mencuci tangan yang benar meningkat secara signifikan di kedua lokasi SWAP dan perawat.

Vaccination Outcomes‘‘Implementation coverage’’ and ‘‘up-to-date’’ coverage significantly increased in urban nurse sites, with no change in either nurse or SWAP rural sites (Table 4, Figure 3). First, second, and third dose coverage of Penta increased in urban and rural sites. In rural nurse sites, third-dose OPV (OPV3) coverage significantly decreased between baseline and follow-up. Dropout (children who received the first Penta dose [Penta1] but not the third Penta dose [Penta3]), among children 4–13 months of age (ie, eligible for all Penta doses during the intervention) decreased significantly from 21% at baseline to 9% at follow-up in urban nurse sites with a nonsignificant decrease from 29% to 24% in rural SWAP sites and to 26% in rural nurse sites (Table 4).

Hasil vaksinasi''Cakupan implementasi'' dan cakupan ''up-to-date'' meningkat secara signifikan di lokasi perawat perkotaan, dengan tidak ada perubahan dalam lokasi pedesaan baik perawat atau SWAP (Tabel 4, Gambar 3). cakupan dosis pertama, kedua, dan Penta meningkat di lokasi perkotaan dan pedesaan. Dalam lokasi perawat pedesaan, ketiga dosis OPV (OPV3) cakupan secara signifikan menurun antara awal dan tindak lanjut. Dropout (anak-anak yang menerima Penta pertama dosis [Penta1] tetapi tidak Penta dosis ketiga [Penta3]), pada anak 4-13 bulan usia (yaitu, memenuhi syarat untuk semua dosis Penta selama intervensi) menurun secara signifikan dari 21% pada awal 9% di follow-up di lokasi perawat perkotaan dengan penurunan yang tidak signifikan dari 29% menjadi 24% di lokasi SWAP pedesaan dan 26% di lokasi perawat pedesaan (Tabel 4)

Qualitative AssessmentInformation from the interviews and focus groups indicated that the intervention was well accepted in both nurse and SWAP sites by nurses, mothers, and SWAP members, with nomajor criticisms of either distribution strategy. However, there was concern around the inequity of only offering the intervention to children being vaccinated. Mothers felt the intervention should be expanded to include anyone ,5 years of age coming into the clinic, particularly those with diarrheal illness and/or pregnant women. Despite reporting that the intervention increased their workload, nurses viewed it favorably.

Penilaian kualitatifInformasi dari wawancara dan kelompok fokus menunjukkan bahwa intervensi itu diterima dengan baik di kedua lokasi perawat dan SWAP oleh perawat, ibu, dan anggota SWAP, dengan nomajor kritik baik strategi distribusi. Namun, ada kekhawatiran sekitar ketimpangan hanya menawarkan intervensi untuk anak-anak yang divaksinasi. Ibu merasa intervensi harus diperluas untuk mencakup siapa pun, usia 5 tahun datang ke klinik, terutama mereka dengan penyakit diare dan / atau ibu hamil. Meskipun dilaporkan bahwa intervensi peningkatan beban kerja mereka, perawat melihat itu menguntungkan.

One nurse commented: It’s also important that we reach our targets. So, if we are giving this incentive, they are coming and also helping us reach out targets, so it’s on the positive side, not the negative. Nurses did not report resentment toward SWAP members for providing hygiene education, an activity typically performed by nurses. Rather, the SWAP strategy was viewed as advantageous in busy clinic settings.

Satu perawat berkomentar: Ini juga penting bahwa kita mencapai target kami. Jadi, jika kita memberikan insentif ini, mereka datang dan juga membantu kami meraih target, sehingga di sisi positif, bukan

negatif. Perawat tidak melaporkan kebencian terhadap anggota SWAP untuk memberikan pendidikan kesehatan, kegiatan biasanya dilakukan oleh perawat. Sebaliknya, strategi SWAP dipandang sebagai menguntungkan dalam pengaturan klinik sibuk.

Many mothers reported that the program was effective at motivating women who otherwisemight not vaccinate their children, as well as in encouraging mothers to vaccinate on schedule. However, some mothers cited barriers preventing women from being motivated by the program. One mother commented: We tell them, but they find it difficult to walk here. They said that soap and WaterGuard can be bought at the market and they have money, so they can’t walk all the way [to clinic] because of WaterGuard and soap.

Banyak ibu melaporkan bahwa program ini efektif pada wanita yang tidak memvaksinasi anak-anak mereka, serta dalam mendorong ibu untuk menaati jadwal vaksinasi. Namun, beberapa ibu mencegah perempuan dari yang termotivasi oleh program. Seorang ibu berkomentar: Kami memberitahu mereka, tetapi mereka merasa sulit untuk berjalan di sini. Mereka mengatakan bahwa sabun dan WaterGuard dapat dibeli di pasar dan mereka punya uang, sehingga mereka tidak dapat berjalan [ke klinik] karena WaterGuard dan sabun. Distance and/or cost for transport to get to the clinic were the most commonly cited barriers to vaccination. Furthermore, both nurses and mothers said that stockouts discourage women from returning to the clinic. One nurse noted: You find mothers are coming with kids and they are sent away. They are told there are no vaccines. It happens regularly . it’s bad, you encourage them to come, and then they come and don’t get anything, and some of them are coming from very far.

Jarak dan / atau biaya untuk transportasi untuk sampai ke klinik adalah hambatan yang paling sering ditemukan untuk vaksinasi. Selanjutnya, perawat dan ibu mengatakan bahwa habisnya persediaan mencegah perempuan untuk kembali ke klinik. Seorang perawat mencatat: Anda menemukan ibu yang datang dengan anak-anak dan mereka kembali pulang. Mereka mengatakan tidak ada vaksin. Hal ini terjadi secara teratur. itu buruk, Anda mendorong mereka untuk datang, dan kemudian mereka datang dan tidak mendapatkan apa-apa, dan beberapa dari mereka yang datang dari jauh.

SWAP members interviewed in the qualitative assessment valued participating in a program that they perceived helped their community. One member stated: We are happy. [The intervention] has really helped us a lot because it has helped us reduce the number of diarrheal cases. Also, we love it ourselves.when we tell them and we provide them with what we use, they follow.

Anggota SWAP diwawancarai dalam penilaian kualitatif dievaluasi tiap berpartisipasi dalam program yang mereka rasakan membantu komunitas mereka. Salah satu anggota menyatakan: Kami senang. [Intervensi] telah benar-benar membantu kami banyak karena telah membantu kami mengurangi jumlah kasus diare. Juga, kita menyukainya ketika kita memberitahu mereka dan kami menyediakan mereka dengan apa yang kita gunakan, mereka mengikuti.

Although both nurse and SWAP strategies were viewed favorably, additional advantages of the SWAP strategy were expressed, including the potential for SWAP members to have a slower and less intimidating educational style. One mother commented: The community worker is better because he will only have one role and will teach

you slowly so that you can understand, and if you don’t, he’ll repeat it for you to understand, unlike the nurse who will be doing different things.

Meskipun kedua strategi perawat dan SWAP dipandang menguntungkan, keuntungan tambahan dari strategi SWAP diungkapkan, termasuk potensi anggota SWAP memiliki gaya pendidikan lebih lambat dan tidak menakutkan. Seorang ibu berkomentar: Pekerja masyarakat lebih baik karena ia hanya akan memiliki satu peran dan akan mengajarkan Anda perlahan-lahan sehingga Anda bisa mengerti, dan jika Anda tidak, dia akan mengulanginya bagi Anda untuk memahami, tidak seperti perawat yang akan melakukan hal-hal yang berbeda.

Distribution Strategy Cost Transportation allowances for SWAP members of 200 Kenyan shillings (KES; _US $2.60 per day) totaled 402,660 KES (US$5223) over the year intervention, equating to an average costof 240 KES (US $3.12) per child reached (ie, up-to-date on vaccines; target population of 3048 in the 9 SWAP clinics 3 55% of children up-to-date in SWAP areas 5 1676 up-to-date children). In nurse clinics, nurses reported spending a median 15 hours per month (_6%) of their time providing the intervention.

Distribusi tunjangan Strategi Biaya Transportasi untuk anggota SWAP dari 200 shilling Kenya (KES; _us $ 2.60 per hari) mencapai 402.660 KES (US $ 5.223) atas intervensi tahun, setara dengan rata-rata costof 240 KES (US $ 3.12) per anak mencapai (yaitu, sampai -untuk-jadwal pada vaksin; populasi target 3048 di 9 klinik SWAP 3 55% dari anak-anak sampai-to-date di daerah SWAP 5 1676 up-to-date anak). Di klinik perawat, perawat dilaporkan menghabiskan rata-rata 15 jam per bulan (_6%) dari waktu mereka memberikan intervensi.

DISCUSSIONThe combined distribution of hygiene products and education during vaccination visits was found to be feasible for both nurseand SWAP-distribution strategies. More than two-thirds of surveyed households in both nurse and SWAP clinic areas had received hygiene kits, and of these, .97% reported using WaterGuard. Nurses, SWAP members, and mothers indicated that the strategy used at their clinic was highly acceptable. The SWAP strategy was implemented to reduce the burden on nurses and strengthen the link between clinics and communities. In interviews with nurses, SWAP members, and mothers, there was a general preference for the SWAP strategy because SWAP members were perceived to spendmore time educating mothers; be specifically dedicated to the project; be better able to relate to and be accepted by mothers; and to enable nurses to focus on other priority areas. Despite increased workload, nurses described the intervention positively because it enabled them to reach vaccination targets. Additional work associated with this intervention was reported to be minimal and readily incorporated into the normal routine, consuming only about 6% of a nurse’s time.

Distribusi gabungan dari produk-produk kesehatan dan pendidikan selama kunjungan vaksinasi ditemukan layak untuk kedua strategi SWAP-distribusi perawat. Lebih dari dua pertiga dari rumah tangga yang disurvei di kedua daerah klinik perawat dan SWAP telah menerima alat kebersihan, dan dari jumlah ini, 0,97% dilaporkan menggunakan WaterGuard. Perawat, anggota SWAP, dan ibu menunjukkan bahwa strategi yang digunakan di klinik mereka sangat diterima. Strategi SWAP dilaksanakan untuk mengurangi beban perawat dan memperkuat hubungan antara klinik dan komunitas. Dalam wawancara dengan perawat, anggota SWAP, dan ibu, ada preferensi umum untuk strategi SWAP karena anggota SWAP yang dianggap memiliki waktu lebih untuk mendidik ibu; secara khusus didedikasikan untuk

proyek; lebih mampu berhubungan dengan dan diterima oleh ibu; dan memungkinkan perawat untuk fokus pada bidang prioritas lainnya. Meskipun peningkatan beban kerja, perawat menggambarkan intervensi positif karena memungkinkan mereka untuk mencapai target vaksinasi. Pekerjaan tambahan yang terkait dengan intervensi ini dilaporkan menjadi minimal dan mudah dimasukkan ke dalam rutinitas normal, menghabiskan hanya sekitar 6% dari waktu perawat.

Hygiene outcomes did not differ by distribution strategy. Despite increases in both nurse- and SWAP-strategy households in knowledge about water treatment and reported WaterGuard use and in the proportion of households in which WaterGuard bottles were observed, the percentage of homes where stored drinking water tested positive for free chlorine residual was low and did not increase with either strategy. Possible explanations for this low percentage, despite water treatment reported by caregivers, include diminished ability to detect residual chlorine after 24 hours in water stored in clay pots; highly turbid water; high organic load of unimproved water sources increasing chlorine consumption [20]; and social acceptability bias influencing caregiver responses. Although microbiologic testing provides a better measure of drinking water quality, the expense limits its utility. Additionally, baseline data indicated that this population already had high levels of exposure to hygiene interventions, and this saturation possibly impacted practices.Hasil kebersihan tidak berbeda dengan strategi distribusi.Meskipun peningkatan baik strategi perawat dan SWAP, pengetahuan tentang pengolahan air dan dilaporkan penggunaan WaterGuard dan dalam proporsi rumah tangga di mana botol WaterGuard diamati, persentase rumah di mana air minum disimpan dinyatakan positif klorin bebas residu rendah dan tidak meningkat dengan strategi baik. Penjelasan yang mungkin untuk persentase rendah ini, meskipun pengolahan air dilansir pengasuh, termasuk kemampuan untuk mendeteksi residu klorin setelah 24 jam di dalam air yang disimpan dalam pot tanah liat berkurang; air yang sangat keruh; beban organik yang tinggi sumber air yang tidak digarap meningkatkan konsumsi klorin [20]; dan bias penerimaan sosial mempengaruhi tanggapan pengasuh. Meskipun pengujian mikrobiologis memberikan ukuran yang lebih baik dari kualitas air minum, biaya membatasi utilitas. Selain itu, data dasar menunjukkan bahwa populasi ini sudah memiliki tingkat tinggi paparan intervensi kebersihan, dan saturasi ini mungkin berdampak praktek.

With the exception of OPV3 decreases in rural nurse sites, coverage either did not change or increased. It is unclear why a drop in OPV3 was seen in rural nurse sites. Administration of Penta3, given at the same time as OPV3, did not similarly decrease. A possible contribution of OPV stockouts (only slightly higher in rural nurse clinics) is difficult to assess because prior stockout data were unavailable. Vaccine coverage improvements occurred only in urban nurse sites. The demographics of the urban households differed from rural households in that completion of primary school was higher and median distance to the health facility was shorter. Urban households had higher vaccine coverage than rural households, but urban households were only in nurse strategy sites, which although unavoidable in implementation of this evaluation, confounded analyses of the comparison between SWAP and nurse distribution. Findings from the qualitative assessment may help explain why vaccine coverage increases were greater in urban than in rural areas. The mos common barrier cited by caregivers when asked why some caregivers might not vaccinate their children was distance to and/ or cost for transport to the clinic. Incentives such as hygiene kits may not be of adequate value to overcome access barriers more common in rural areas; in urban settings, where clinic location is closer and more convenient, the incentive may be sufficient Given that SWAP members were from the community, we might have expected better hygiene outcomes in areas

served by SWAP. The lack of SWAP impact might be related to limited initial coverage of the SWAP program, resulting in a weaker than anticipated link between SWAP members and the community.

Dengan pengecualian OPV3 penurunan lokasi perawat pedesaan, cakupan baik tidak berubah atau meningkat. Tidak jelas mengapa penurunan OPV3 terlihat di lokasi perawat pedesaan. Administrasi Penta3, mengingat pada saat yang sama sebagai OPV3, tidak sama menurun. Sumbangan kemungkinan stockouts OPV (hanya sedikit lebih tinggi di klinik perawat pedesaan) sulit untuk menilai karena data stockout sebelum tidak tersedia. Perbaikan cakupan vaksin hanya terjadi di lokasi perawat perkotaan. Demografi rumah tangga perkotaan berbeda dari rumah tangga pedesaan dalam penyelesaian sekolah dasar lebih tinggi dan jarak rata-rata ke fasilitas kesehatan lebih pendek. Rumah tangga perkotaan memiliki cakupan vaksin lebih tinggi dari rumah tangga pedesaan, tetapi rumah tangga perkotaan hanya berada di lokasi strategi perawat, yang meskipun tidak dapat dihindari dalam pelaksanaan evaluasi ini, bingung analisis perbandingan antara SWAP dan distribusi perawat. Temuan dari penilaian kualitatif dapat membantu menjelaskan mengapa cakupan vaksin meningkat lebih besar di perkotaan daripada di pedesaan. Mos penghalang umum dikutip oleh pengasuh ketika ditanya mengapa beberapa pengasuh mungkin tidak memvaksinasi anak-anak mereka adalah jarak ke dan / atau biaya untuk transportasi ke klinik. Insentif seperti peralatan kesehatan mungkin tidak bernilai cukup untuk mengatasi hambatan akses yang lebih umum di daerah pedesaan; di daerah perkotaan, di mana lokasi klinik lebih dekat dan lebih nyaman, insentif mungkin cukup Mengingat bahwa SWAP anggota berasal dari masyarakat, kita mungkin diharapkan hasil kesehatan yang lebih baik di daerah yang dilayani oleh SWAP. Kurangnya dampak SWAP mungkin terkait dengan cakupan awal terbatas dari program SWAP, menghasilkan lebih lemah daripada yang diantisipasi hubungan antara anggota SWAP dan masyarakat.

For example, only 7 of 21 SWAP members were from the community that was served by the clinic where they worked. However, some less tangible benefits of the SWAP strategy were identified during the qualitative assessment. Respondents reported it was beneficial to have someone dedicated to hygiene kit distribution. Nurses welcomed the assistance of the SWAP members, even reporting that they assisted them with nonintervention activities. Somemothers reported that they preferred the more understandable, less intimidating educational style of SWAP members. In addition, SWAP members said they appreciated being a part of a program that helped their communities, potentially giving them a larger market for selling WaterGuard,and half mentioned the experience had provided other opportunities for them. These reported benefits are difficult to measure and their potential long-term impact on the community is unknown.

Misalnya, hanya 7 dari 21 anggota SWAP berasal dari masyarakat yang dilayani oleh klinik tempat mereka bekerja. Namun, beberapa manfaat yang kurang nyata dari strategi SWAP diidentifikasi selama penilaian kualitatif. Responden melaporkan itu bermanfaat untuk memiliki seseorang yang didedikasikan untuk distribusi hygiene kit. Perawat menyambut bantuan dari anggota SWAP, bahkan melaporkan bahwa mereka membantu mereka dengan kegiatan non-intervensi. Somemothers melaporkan bahwa mereka lebih suka lebih dimengerti, gaya pendidikan kurang mengintimidasi anggota SWAP. Selain itu, anggota SWAP mengatakan mereka menghargai menjadi bagian dari sebuah program yang membantu masyarakat, berpotensi memberi mereka pasar yang lebih besar untuk menjual WaterGuard, setengah disebutkan pengalaman telah memberikan kesempatan lain bagi mereka.

Manfaat dilaporkan sulit untuk mengukur dan dampak jangka panjang potensi mereka pada masyarakat tidak diketahui.

There were challenges in intervention implementation identified through both process data and the qualitative assessment. In both distribution strategies, mothers expressed concern about the equity of limiting the target group to children ,1 year, who represent only a portion of persons at high risk of diarrheal disease. Both mothers and nurses voiced concern that vaccine and hygiene kit stockouts might discourage subsequent vaccination visits. Although vaccine and hygiene kit stockouts potentially lowered coverage, they occurred with similar frequency and therefore were unlikely to affect distribution strategies.

Ada tantangan dalam pelaksanaan intervensi diidentifikasi melalui kedua proses data dan penilaian kualitatif. Dalam kedua strategi distribusi, ibu menyatakan keprihatinan tentang ekuitas membatasi kelompok sasaran untuk anak-anak, 1 tahun, yang mewakili hanya sebagian orang yang berisiko tinggi penyakit diare. Kedua ibu dan perawat menyuarakan keprihatinan bahwa vaksin dan hygiene kit stockouts mungkin mencegah kunjungan vaksinasi berikutnya. Meskipun vaksin dan hygiene kit stockouts berpotensi menurunkan cakupan, mereka terjadi dengan frekuensi yang sama dan karena itu tidak akan mempengaruhi strategi distribusi.

Nonetheless, the frequency of vaccine stockouts, although not anticipated, was a concern not only for this study but also for the vaccination program. Because there was only one urban area in the intervention district, which was randomized to the nurse distribution strategy, it was not possible to determine ifimprovements in that area were associated with the distribution strategy.

Meskipun demikian, frekuensi stockouts vaksin, meskipun tidak diantisipasi, adalah perhatian tidak hanya untuk studi ini, tetapi juga untuk program vaksinasi. Karena hanya ada satu daerah perkotaan di distrik intervensi, yang acak strategi distribusi perawat, itu tidak mungkin untuk menentukan ifimprovements di daerah yang terkait dengan strategi distribusi.

This evaluation was subject to several limitations. Conducting the survey immediately postintervention enabled a shorter timeframe for impact evaluation but limited the vaccination coverage analysis. However, concurrence of the survey data with district administrative data provides additional evidence that coverage results were valid (data not shown). There is the potential for misclassification bias of the distribution strategy to which households were exposed; 7% of households either did not report using a clinic or did not report using the intervention clinics and were analyzed based on the nearest clinic. Furthermore, we do not have data from baseline to compare the clinics that were used preand postintervention. Due to incomplete GPS data at baseline, we were unable to stratify the baseline data by SWAP and nurse sites and thus were unable to assess direct change within each group. There was no evidence to suggest that the missing GPS data were not missing at random.

Evaluasi ini tunduk pada beberapa keterbatasan. Melakukan survei segera pasca-intervensi diaktifkan jangka waktu yang lebih pendek untuk evaluasi dampak tetapi membatasi analisis cakupan vaksinasi. Namun, persetujuan dari data survei dengan kabupaten data administrasi memberikan bukti tambahan bahwa hasil cakupan yang valid (data tidak ditampilkan). Ada potensi bias kesalahan klasifikasi strategi distribusi yang rumah tangga yang terkena; 7% dari rumah tangga baik tidak melaporkan menggunakan klinik atau tidak melaporkan menggunakan klinik intervensi dan dianalisis berdasarkan klinik terdekat.

Selain itu, kami tidak memiliki data dari dasar untuk membandingkan klinik yang digunakan pasca-intervensi preand. Karena GPS data yang tidak lengkap pada awal, kami tidak dapat stratifikasi data dasar oleh SWAP dan perawat lokasi dan dengan demikian tidak dapat menilai perubahan langsung dalam setiap kelompok. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa data GPS hilang tidak hilang secara acak.

Therefore, we explored the impact of this limitation on the reported results using the 40% of households with GPS data. Among this subset, baseline vaccination and hygiene outcomes were similar or slightly higher in SWAP sites compared with nurse sites, indicating that differences reported were not due to differences at baseline. WaterGuard was also provided through clinics to human immunodeficiency virus– positive mothers, resulting in possible confusion regarding receipt of a hygiene kit. However, interviewers were trained to probe in order to classify correctly. The baseline survey was conducted in February–March of 2009, during the dry season, and the followup survey occurred in March–April 2010, after the rainy season had begun. This may have had an impact on vaccine-seeking behavior as well as the perceived need to treat drinking water. Finally, because the evaluation was limited to 1 district, the results of the evaluation may not be generalizable to geographic areas with different characteristics.

Oleh karena itu, kami menjelajahi dampak dari keterbatasan ini hasil yang dilaporkan dengan menggunakan 40% rumah tangga dengan data GPS. Di antara subset ini, vaksinasi dan kebersihan hasil awal yang sama atau sedikit lebih tinggi di lokasi SWAP dibandingkan dengan lokasi perawat, menunjukkan bahwa perbedaan dilaporkan tidak karena perbedaan pada awal. WaterGuard juga diberikan melalui klinik ibu yang positif human immunodeficiency Virus, sehingga mungkin kebingungan mengenai penerimaan kit kebersihan. Namun, pewawancara dilatih untuk menyelidiki untuk mengklasifikasikan dengan benar. Survei dasar ini dilakukan pada bulan Februari-Maret 2009, selama musim kemarau, dan survei tindak lanjut terjadi pada bulan Maret-April 2010, setelah musim hujan telah dimulai. Ini mungkin memiliki dampak pada perilaku vaksin-mencari serta kebutuhan yang dirasakan untuk mengobati air minum. Akhirnya, karena evaluasi terbatas pada 1 kabupaten, hasil evaluasi mungkin tidak digeneralisasikan untuk wilayah geografis dengan karakteristik yang berbeda.

Because many developing countries suffer from limited health worker resources [21, 22], evaluations of integrated interventions involving CHWs who extend the work typically done by nurses are important. Both SWAP and nurse strategies to deliver a combined hygiene and infant vaccination intervention were feasible and acceptable. Additional studies should be considered to assess integration delivery strategies using CHWs, especially in populations less exposed to hygiene interventions and settings where the CHWs are more closely linked with the communities they serve, and in which the sustainability of distribution strategies can be evaluated.

Karena banyak negara berkembang menderita sumber tenaga kesehatan yang terbatas [21, 22], evaluasi intervensi terpadu yang melibatkan kader kesehatan masyarakat yang memperpanjang kerja biasanya dilakukan oleh perawat yang penting. Kedua strategi SWAP dan perawat untuk memberikan kebersihan dan vaksinasi bayi intervensi gabungan yang layak dan dapat diterima. Studi tambahan harus dipertimbangkan untuk menilai strategi pengiriman integrasi menggunakan kader kesehatan masyarakat, terutama pada populasi kurang terpapar intervensi kebersihan dan pengaturan di mana

kader kesehatan masyarakat terkait lebih erat dengan masyarakat yang mereka layani, dan di mana keberlanjutan strategi distribusi dapat dievaluasi.