JOURNAL READING

BREAT METASTASES FROM EXTRAMAMMARY MALIGNANCIES : TYPICAL AND ATYPICAL ULTRASOUND FEATURES

(METASTASIS KE PAYUDARA DARI KEGANASAN EKSTRAMAMARI : GAMBARAN USG TIPIKAL DAN ATIPIKAL)

DIAJUKAN UNTUK MEMENUHI SYARAT

KEPANITERAAN KLINIK

BIDANG ILMU RADIOLOGI

RSUD KOTA SEMARANG

Pembimbing :

dr. Oktina Rahmi Darliana, Sp. Rad

Oleh :

Jessica Philbertha

406138080

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Periode 28 April 2014 – 24 Mei 2014

Metastasis ke Payudara d ari Keganasan Ekstramamari : Gambaran USG Tipikal dan Atipikal

Metastasis ke payudara dari keganasan luar payudara adalah jarang. Sumber tersering adalah limfoma/leukemia dan melanoma. Beberapa sumber yang lebih jarang termasuk karsinoma paru, ovari, lambung, dan jarang pada tumor karsinoid, hipernefroma, karsinoma liver, tonsil, pleura, pancreas, serviks, perineum, endometrium, dan kandung kemih. Metastasis dari keganasan ekstramamari dapat secara hematogen atau limfatik. Berdasarkan rute tersebut, ada gambaran radiologis yang sering dari metastasis ke payudara, akan tetapi tidak spesifik untuk metastasis. Gambaran USG tipikal dari penyebaran hematogen termasuk single atau multiple, bentuk bulat hingga lonjong, massa hipoekoik berbatas tegas tanpa spikula, kalsifikasi, ataupun distorsi arsitektural; massa-massa ini biasanya berlokasi di superfisial pada jaringan subkutan atau berbatasan langsung dengan parenkim payudara yang relatif kaya akan suplai pembuluh darah. Gambaran USG tipikal dari penyebaran limfatik termasuk peningkatan ekogenisitas difus dan heterogen dalam lemak subkutan dan jaringan glandular dan gambaran trabekula tebal dengan penebalan kulit sekunder, limfedema, dan pembesaran kelenjar limfe. Namun, lesi menunjukkan variasi pada gambaran USG dalam beberapa kasus, dan diferensiasi dari lesi-lesi ini dari keganasan payudara primer atau dari lesi jinak adalah sulit dibedakan. Dalam pembahasan ini, kami menunjukkan berbagai gambaran USG dari metastasis tumor ganas ke payudara sebagai gambaran tipikal dan atipikal, berdasarkan hasil USG dan pencitraan lainnya dari institusi kami. Pengetahuan tentang gambaran tipikal dan atipikal dari lesi-lesi ini dapat membantu diagnosis lesi metastasis payudara.

Pendahuluan

Payudara adalah lokasi keganasan primer tersering pada wanita dewasa, tapi jarang sebagai tumor metastasis. Insiden dari metastasis payudara bervariasi dari 1,7 hingga 6,6% dari otopsi serial, yang disebabkan karena inklusi dan eksklusi dari pasien dengan leukemia atau limfoma pada beberapa laporan berbeda. Angka observasi secara klinis metastasis ke payudara dari keganasan ekstramamari jarang, bervariasi dari 0,5-1,3%, dikarenakan penampakan yang terlambat dari keganasan ekstramamari dalam perjalanan penyakit keganasan. Kejadian yang jarang dari tumor metastasis payudara diduga karena adanya area jaringan fibrosa yang luas dengan suplai darah yang relatif kurang. Sumber utama dari metastasis ke payudara adalah limfoma/leukemia dan melanoma. Beberapa sumber yang lebih jarang adalah karsinoma paru, ovary, dan lambung, dan yang sangat jarang, tumor-tumor karsinoid, hipernefroma, kanker liver, tonsil, pleura, pancreas, serviks, perineum, endometrium, dan kandung kemih.

Tidak jelas faktor predisposisi yang berhubungan dengan pertumbuhan tumor metastasis payudara yang telah diidentifikasi. Namun, hormon diperkirakan sebagai faktor predisposisi dari beberapa tipe keganasan ekstramamari. Estrogen dapat meningkatkan vaskularisasi dan stroma

payudara, dan dapat memainkan peran sebagai faktor predisposisi dalam pertumbuhan metastasis. Berhubungan dengan hipotesis ini, kebanyakan kasus yang dilaporkan terjadi pada wanita muda. Terdapat beberapa kasus yang jarang dari perkembangan metastasis payudara pada pasien pria dengan karsinoma prostat yang telah diobati dengan estrogen.

Tumor metastasis payudara dapat melalui jalur hematogen dan limfogen. Ada gambaran radiologi yang sering dari metastasis payudara, namun gambaran ini tidak spesifik dari penyakit metastasis. Sulit membedakan lesi metastasis pada payudara dari keganasan payudara primer atau lesi jinak. Untuk menghindari pembedahan yang tidak diperlukan, penting untuk mengetahui gambaran lesi metastasis. Dalam pembahasan ini, kami menunjukkan berbagai gambaran USG tumor metastasis payudara yang tipikal dan atipikal. Pembahasan ini berdasarkan hasil USG dan studi pencitraan lainnya pada institusi kami.

Gambaran USG Tipikal dari Metastasis Hematogen ke Payudara

Tumor metastasis payudara secara hematogen biasanya berlokasi pada kuadran lateral atas dan terletak superficial di jaringan subkutan atau berbatasan langsung dengan parenkim payudara yang relatif memiliki banyak suplai darah. Metastasis ke payudara cenderung tumbuh cepat. Gambaran USG tipikal termasuk single atau multiple, bentuk bulat hingga lonjong, berbatas tegas atau kadang massa hipoekoik mikrolobulasi tanpa spikula, kalsifikasi, distorsi arsitektur, bayangan akustik retrotumor, atau perubahan kulit atau puting sekunder (Gb. 1). Kurangnya respon demoplastik yang signifikan dekat lesi, yang tipikal dari tumor primer, menjelaskan ukuran yang sama dilihat pada pemeriksaan fisik dan mamografi. Gambaran ini dapat menimbulkan kesulitan dalam membuat diagnosis dari tumor jinak payudara seperti fibroadenoma atau tumor ganas primer yang berbatas tegas. Jarangnya ditemukan kalsifikasi pada tumor metastasis dapat membantu membedakan tumor metastasis dan tumor primer, kecuali untuk kasus yang jarang pada metastasis tumor ovarium, tiroid, atau karsinoma GIT yang memproduksi mucin dapat mengandung kalsifikasi intratumor. Keterlibatan kelenjar getah bening aksiler jarang pada metastasis dibandingkan dengan tumor primer payudara.

Limfoma atau leukemia dapat juga menunjukkan massa padat single atau multiple dengan batas tegas atau tidak jelas (Gb. 2). Keterlibatan primer dari payudara oleh keganasan limforetikular adalah jarang, karena jaringan limfoid yang relative sedikit pada payudara dibandingkan usus atau paru. Keterlibatan metastasis dari limfoid atau leukemia terjadi lebih sering dibandingkan limfoma dan leukemia primer payudara.

Gambaran USG Tipikal dari Metastasis Limfatik Payudara

Gambaran metastasis limfatik yang membuat hal ini berbeda dari keganasan ekstramamari termasuk peningkatan densitas yang difus dan heterogen pada lemak subkutan dan jaringan glandular dan gambaran trabekular tebal dengan penebalan kulit sekunder, limfedema, dan pembesaran KGB, yang tidak dapat dibedakan dari Ca payudara yang mengalami inflamasi (Gb. 3). Mikrokalsifikasi tipe ganas, yang sering dilaporkan dalam Ca payudara primer dengan inflamasi adalah jarang. USG menunjukkan penebalan kulit difus dan obliterasi dari lemak subkutan, dilatasi limfatik, tanpa bukti dari massa primer payudara, yang merupakan akibat sekunder edema retrograde dari obstruksi mekanik aliran limfatik yang disebabkan oleh tumor. Lesi tipikal adalah hipoekoik dan berhubungan dengan pembesaran abnormal dari KGB aksiler atau intramamari. Gambaran metastasis limfatik ini sering pada metastasis yang berasal dari tumor ganas primer payudara kontralateral, dan telah dilaporkan untuk keganasan yang berasal dari lambung dan Ca ovarium.

Keterlibatan parenkim payudara difus dan bilateral dengan atau tanpa pembesaran KGB merupakan salah satu gambaran USG dari keganasan limforetikular (Gb. 4).

Sabate dkk. menyarankan gambaran parenkimal yang lebih difus infiltrative ketika lesi-lesi dipresentasikan sebagai limfoma derajat tinggi.

Massa Lesi Atipikal dari Metastasis ke Payudara

Gambaran USG dari metastasis ke payudara dari keganasan ekstramamari dapat bervariasi di samping berbagai gambaran tipikal yang telah disebutkan di atas.

Gambaran pada Ca payudara primer termasuk spikulasi, kalsifikasi, dan dikelilingi distorsi parenkim dapat terlihat pada metastasis payudara dari keganasan ekstramamari dan lesi-lesi ini sering tidak dapat dibedakan satu sama lain (Gb. 5). Oleh karena itu, penting untuk mengetahui keberadaan tumor metastasis seperti keberadaan tumor payudara primer pada pasien yang diketahui dengan keganasan. Metastasis payudara dari keganasan ekstramamari kebanyakan ditemukan pada pasien dengan keganasan diseminata. Namun, payudara dapat menjadi lokasi metastase pertama dan lesi payudara sebagai pertanda pertama dari keganasan ekstramamari. Konfirmasi patologis pra-operasi dengan penggunaan core needle biopsy diperlukan pada pasien dengan lesi payudara yang tidak dapat dibedakan dari Ca payudara primer.

Dalam kasus yang jarang, metastasis ke payudara dapat ditemukan sebagai massa hiperekoik heterogen dengan batas tidak jelas (Gb. 6). Penemuan ini dapat dianggap sebagai satu tipe metastasis payudara secara hematogen.

Ada beberapa laporan yang mendeskripsikan lesi metastasis ekstramamari dengan lesi kistik intratumor, dan sedikit diketahui tentang gambaran radiologisnya. Dalam institusi kami,

pertumbuhan cepat, telah diketahui atau massa payudara mikrolobulasi dengan beberapa porsi kistik telah ditemukan pada pasien dengan sarcoma synovial dari paha, Ca hepatoselular, dan Ca insular dari kelenjar tiroid. Ini adalah keganasan primer yang dianggap sebagai tumor lain seperti tumor filodes yang memiliki ruang kista mirip celah (cleft-like) yang ditemukan pada USG (Gb. 7), atau masa jinak dengan perubahan kistik multifokal seperti stadium penyembuhan dari hematoma (Gb. 8). Pada 1 kasus yang dianggap sebagai hematoma, follow up USG setelah 4 bulan menunjukkan pembesaran yang jelas massa padat hipoekoik dengan focus kistik multiple (Gb. 8). Seluruh 3 kasus dianggap sebagai metastasis hematogen; tumor-tumor ini diketahui mengalami perubahan perdarahan intratumor yang sering atau nekrosis dengan diferensiasi yang buruk.

Kadang-kadang area hipoekoik seperti kistik pada tumor dapat disebabkan oleh selularitas yang tinggi. Dalam kasus pembentukan massa pada keganasan limforetikular, massa hipoekoik fokal atau hampir massa anekoik dengan konfigurasi pseudokistik menunjukkan selularitas kompak dapat ditemukan pada seri ini (Gb. 9, 10).

Lesi Non Massa Atipikal Pada Metastasis Payudara

Seorang pasien dengan Ca paru menunjukkan massa kecil hipoekoik dengan distribusi segmental, distribusi duktal dari puting, dan pembesaran KGB aksiler. Pemeriksaan histopatologi dengan menggunakan core needle biopsy mengkonfirmasi diagnosis dari metastasis ke payudara dari Ca paru (Gb. 11). Gambaran dengan distribusi segmental ini dapat mirip dengan Ca duktal in situ (DCIS) atau lesi papilar; namun, tidak ada kalsifikasi yang berhubungan yang dapat membantu untuk membedakan metastasis payudara dari DCIS atau lesi papilar. Gambaran ini dapat berhubungan dengan satu tipe metastasis limfangitik atau hematolimfangitik.

Kesimpulan

Metastasis payudara dari keganasan ekstramamari menunjukkan variasi gambaran USG. Oleh karena itu, kemungkinan suatu lesi metastatic harus dipertimbangkan dalam mengevaluasi lesi payudara pada pasien dengan keganasan primer pada organ lain. Pengetahuan dari gambaran tipikal dan atipikal dari lesi-lesi tersebut dapat membantu untuk mendiagnosis lesi metastatic pada payudara.

***