ASTHMA AND PREGNANCY

A. PENDAHULUAN

Asma mungkin adalah masalah medis yang serius dan paling umum yang terjadi

selama kehamilan, dan dari beberapa survey nasional menunjukkan sekitar 8% dari wanita

hamil, dilaporkan saat ini menderita asma. Dalam beberapa penelitian juga menunjukkan

wanita dengan asma telah dilaporkan memiliki risiko yang lebih tinggi untuk memiliki

beberapa komplikasi kehamilan, termasuk preeklamsia, kelahiran prematur, bayi dengan

berat badan lahir rendah atau pembatasan pertumbuhan bayi intrauterin, bayi dengan

malformasi bawaan, dan kematian perinatal dibandingkan perempuan tanpa riwayat asma.

Pengobatan yang adekuat dapat mengurangi risiko serius bagi ibu akibat asma yang tidak

terkontrol, termasuk kematian. Namun, pilihan obat harus memperhitungkan dampak

negatifnya pada janin (Schatz and Dombrowski, 2009).

B. EPIDEMIOLOGI

Selama beberapa dekade, beberapa penelitian telah menjelaskan kejadian asma

eksaserbasi selama kehamilan. Persentase rata-rata perempuan di rumah sakit yang

mengalami asma selama kehamilan adalah 5,8% (2,4% -8,2% kisaran interkuartil) dalam

meta-analisis yang diterbitkan pada tahun 2006 dan didasarkan pada delapan calon kohort

studies. Suatu studi menunjukkan bahwa asma memburuk selama kehamilan di 35% dari

perempuan, meningkat di 28%, dan tidak berubah di 33%, membentuk dasar dari dogma

umum bahwa sepertiga dari wanita mengalami pemburukan asma selama kehamilan, salah

satu dari ketiganya tidak ada perubahan, dan sepertiga memiliki peningkatan asma selama

kehamilan (Ali and Ulrik, 2013).

Di Indonesia, prevalensi asma sekitar 5-6% dari populasi. Prevalensi asma dalam

kehamilan sekitar 3,7-4%. Hal itu, menjadikan asma sebagai salah satu gangguan yang sudah

biasa ditemukan dalam kehamilan (Prawirohardjo, 2009).

C. ETIOLOGI

1

- Beberapa hal telah dikemukakan dapat mentrigger kejadian eksaserbasi asma,

diantaranya adalah infeksi virus pada saluran pernapasan. Infeksi virus pernapasan

merupakan faktor risiko untuk eksaserbasi asma, dan cenderung menjadi pemicu

penting untuk eksaserbasi asma selama kehamilan. Sebuah studi kohort prospektif

dari 101 wanita hamil dengan asma dan 77 wanita tanpa asma menemukan bahwa

wanita dengan asma lebih mungkin untuk memiliki infeksi saluran pernapasan

atas atau infeksi saluran kemih selama kehamilan (35%) dibandingkan ibu hamil

tanpa asma (5%), dan bahwa asma berat dikaitkan dengan signifikansi kejadian

infeksi dibandingkan dengan asma ringan. Telah dihipotesiskan bahwa perubahan

dalam sistem kekebalan tubuh ibu selama kehamilan dapat membuat ibu hamil

lebih rentan terhadap infeksi virus (Ali and Ulrik, 2013).

- Selanjutnya adalah pengaruh seks janin pada peningkatan resiko eksaserbasi asma

pada ibu hamil. Seks janin penting secara ilmiah untuk memahami mekanisme

yang mempengaruhi asma ibu dan membimbing studi epidemiologi masa depan di

bidang asma dan kehamilan. Berdasarkan studi prospektif buta dari 34 subyek ibu

dengan asma yang telah menyelesaikan kuesioner, bahwa wanita hamil dengan

anak perempuan lebih mungkin mengalami peningkatan gejala asma selama

kehamilan dibandingkan hamil dengan anak laki-laki. Data yang dilaporkan

sendiri ini mengungkapkan bahwa wanita hamil dengan asma janin perempuan

dilaporkan secara signifikan lebih sering sesak napas (72% berbanding 31%),

bangun pada malam hari (55% berbanding 37%), dan gejala asma umum (50%

berbanding 31%) dibandingkan ibu hamil dengan janin laki-laki. Studi lain telah

menunjukkan dalam studi prospektif dari 702 wanita hamil dengan diagnosis asma

yang parah, ibu asma dikaitkan dengan mengandung janin perempuan,

sebagaimana dinilai oleh labilitas napas yang lebih besar, dibandingkan dengan

wanita yang mengandung janin laki-laki. Beberapa bukti dari studi bahwa dalam

kehamilan dengan komplikasi asma ada efek seks-spesifik janin pada sistem

kekebalan tubuh ibu, dengan efek buruk pada fungsi plasenta dan pertumbuhan

janin perempuan, dan lebih jauh lagi, kehadiran janin perempuan dikaitkan dengan

peningkatan secara signifikan monosit sirkulasi ibu. Namun, sebaliknya, dalam

studi kohort besar yang terdiri dari 11.257 wanita hamil dengan asma, tidak ada

peningkatan yang signifikan dalam tingkat eksaserbasi asma ibu atau penggunaan

ICS dan short-acting agonis beta selama kehamilan antara ibu laki-laki dan janin

perempuan. Model regresi logistik akhir menunjukkan tidak ada perbedaan yang

2

signifikan secara statistik dalam tingkat eksaserbasi, baik selama kehamilan dan

untuk setiap trimester secara terpisah antara ibu janin perempuan dan laki-laki.

Dosis rata-rata short-acting beta agonis digunakan per minggu di setiap trimester

dan selama kehamilan adalah serupa pada kedua kelompok. Berdasarkan hasil,

disimpulkan bahwa jenis kelamin janin tidak akan mempengaruhi asma ibu

selama kehamilan ke titik di mana perawatan akut dan obat-obatan yang

diperlukan lebih sering pada wanita hamil dengan janin perempuan. Dari hal

tersebut, menunjukkan bahwa masih ada perdebatan antara hbungan jenis kelamin

janin dengan pengaruhnya terhadap eksaserbasi asma pada ibu, dan diperlukannya

penelitian-penelitian yang lebih lanjut (Ali and Ulrik, 2013).

- Atopi tampaknya tidak menjadi faktor risiko untuk eksaserbasi selama kehamilan.

Suatu penelitian pada198 kehamilan berlangsung 24 minggu atau lebih di 181

wanita dengan asma. Pasien dibagi menjadi empat kelompok keparahan

berdasarkan pengobatan yang diperlukan untuk mengontrol asma selama

kehamilan dan terjadinya eksaserbasi akut. Eksaserbasi akut didefinisikan sebagai

akut memburuknya asma yang membutuhkan perhatian medis di luar jadwal yang

kontrol yang telah ditentukan. Berdasarkan tes tusuk kulit atau serum khusus

kadar IgE (uji radioallergosorbent), perempuan digolongkan sebagai atopik (62%)

atau non-atopik (38%). Pasien dengan asma non-atopik memiliki tingkat

eksaserbasi dan masuk rumah sakit lebih tinggi daripada wanita dengan asma

atopik (Ali and Ulrik, 2013).

- Carroll et al melakukan penelitian tentang perbedaan ras dalam kejadian

eksaserbasi asma selama kehamilan pada populasi AS berpenghasilan rendah. Ras

yang dibandingkan adalah wanita Afrika Amerika (kulit hitam) dan wanita

Amerika Putih (Kulit Putih). Wanita Afrika Amerika lebih mungkin untuk

memiliki kunjungan asma terkait dibandingkan kulit putih Amerika (16,7% dan

8,7% ). Secara keseluruhan, 6,3% dari perempuan dirawat di rumah sakit untuk

asma, dan wanita Afrika Amerika memiliki tingkat peningkatan rawat inap

dibandingkan dengan kulit putih Amerika (9% dan 5,2%). Oleh karena itu, etnis,

terutama didokumentasikan dalam Afrika Amerika, tampaknya menjadi faktor

risiko yang signifikan untuk asma eksaserbasi selama kehamilan (Ali and Ulrik,

2013).

- Faktor risiko lain yang mungkin untuk eksaserbasi asma selama kehamilan

termasuk obesitas. Proporsi wanita kelebihan berat badan dan obesitas di usia

3

reproduksi telah meningkat, dan obesitas ibu dikaitkan dengan peningkatan risiko

yang berhubungan dengan komplikasi kehamilan. Selanjutnya, obesitas memiliki

dampak negatif pada keparahan dan kontrol asma. Sebuah penelitian telah

menunjukkan bahwa obesitas berhubungan dengan peningkatan risiko eksaserbasi

asma selama kehamilan berdasarkan data dari studi yang terdiri dari 906 wanita

dengan asma ringan, 906 dengan asma sedang-berat, dan 928 kontrol. Proporsi

wanita hamil yang mengalami obesitas (indeks massa tubuh >= 30 kg / m2) lebih

tinggi di antara kasus-kasus asma dibandingkan dengan kontrol nonasthma.

Sebanyak 32% wanita dengan asma sedang-berat dan 29,2% dari wanita dengan

asma ringan adalah obesitas. Wanita dengan eksaserbasi asma yang membutuhkan

rawat inap memiliki indeks massa tubuh rata-rata lebih tinggi daripada wanita

yang tidak dirawat di rumah sakit untuk asma selama kehamilan. Mirip dengan

temuan pada pasien hamil dengan asma, obesitas dikaitkan dengan sulit-untuk-

control asma dan risiko yang lebih tinggi dari eksaserbasi akut selama kehamilan

(Ali and Ulrik, 2013).

- Faktor resiko lainnya adalah terjadinya peningkatan progesteron serum selama

kehamilan yang menyebabkan relaksasi dari otot polos pada sfingter esofagus

bagian bawah, yang dapat mengakibatkan reflux. Pada asma, refluks telah

dikaitkan dengan kontrol asma yang lebih buruk. Oleh karena itu, kejadian refluks

dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari eksaserbasi asma selama kehamilan,

meskipun bukti yang tersedia untuk hubungan ini masih sangat terbatas (Ali and

Ulrik, 2013).

- Hal ini juga diketahui bahwa merokok mungkin merupakan faktor risiko yang

paling dimodifikasi asma, dan merokok selama kehamilan merupakan faktor

risiko yang signifikan untuk hasil perinatal yang buruk, termasuk berat lahir

rendah, kelahiran prematur, dan kematian janin. Sebuah penelitian, para penulis

menyimpulkan bahwa eksaserbasi asma lebih sering dan lebih parah pada perokok

dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah merokok (Ali and Ulrik, 2013).

D. PATOFISIOLOGI

Dalam beberapa tahun terakhir, pemahaman kita tentang patogenesis asma telah

berubah secara dramatis. Sekarang jelas bahwa T helper sel sel, dam Th2 lain yang terlibat

4

dalam patogenesis asma; khusus, baik Th1 dan Th17 sel sangat penting dalam peradangan

neutrophilic di saluran pernapasan. Asma dapat diklasifikasikan sebagai asma eosinofilik

(EA) dan asma noneosinophilic (NEA) berdasarkan adanya eosinofil dalam sputum. EA

sering terlihat di mana paparan alergen atopic memicu respom peradangan. Mungkin juga

terjadi pada nonatopics mana faktor-faktor lain dari nonallergic yang penting. Peradangan

eosinophilic terjadi ketika antigen spesifik IgE mengikat sel mast dan basofil dalam jalan

napas untuk menghasilkan respon alergi lokal. IL-33 dan IL-25 yang diproduksi oleh sel-sel

epitel kemudian mempromosikan IL- 13 dan IL-5 rilis dari IL-25 reseptor sel pembantu alami

dalam jalan napas. Cascade ini mempromosikan diferensiasi sel Th2 dan produksi lebih lanjut

dari sitokin Th2 IL-4, IL-5, dan IL-13 lokal. Selanjutnya, sel T dan B yang dihasilka,

memfasilitasi respon lebih cepat terhadap rangsangan berulang dan kronisitas penyakit.

Konsekuensi dari paparan IL-13 pada sel-sel paru-paru pada asma termasuk metaplasia sel

goblet, peningkatan produksi lendir, napas fibrosis, otot polos saluran napas

hyperresponsiveness, dan renovasi saluran napas (Gade et al, 2014).

Sejumlah besar penderita asma, terutama orang tua, memiliki perbedaan patologi yang

mendasari dari Th2 asma eosinofilik. Ini jenis fenotipe-NEA- yang ditandai dengan

peningkatan dari serum dan sputum neutrofil . Banyak dari pasien ini mengalami asma berat,

asma persisten dengan tidak adanya peradangan eosinofilik dan tidak responsif terhadap

kortikosteroid, menunjukkan perubahan yang lebih struktural dan luas. Ada pola yang sangat

berbeda dari sel-sel inflamasi dan mediator yang terlibat, karena jenis ini dikaitkan dengan

lebih Th1-driven respon. Kaskade inflamasi itu diawali dengan masuknya dan aktivasi

neutrofil , yang mungkin dimediasi oleh sekresi IL-8. Aktivasi neutrofil ini meningkatkan

sitokin Th17 (IL-17A, IL-17F, dan IL-22) dan merekrut neutrofil ke saluran napas dengan

meningkatkan sekresi epitel – derived chemokins neutrophilic . Selain itu, Th17 sitokin juga

menginduksi metaplasia sel mukosa dan memiliki efek pleotropic (dihasilkan banyak sel dan

memiliki efek terhadap berbagai sel) pada otot polos saluran pernapasan yang mengakibatkan

penyempitan saluran napas (Gade et al, 2014).

E. DIAGNOSIS

Banyak pasien dengan asma selama kehamilan sudah akan memiliki diagnosis dokter

untuk asma. Diagnosis baru asma biasanya dicurigai berdasarkan gejala yang khas, yang

meliputi mengi, sesak dada, batuk, dan sesak terkait napas. Gejala ini cenderung episodik

5

atau setidaknya intensitasnya berfluktuasi dan biasanya memburuk pada malam hari.

Idealnya, diagnosis asma akan dikonfirmasi dengan menunjukkan obstruksi jalan napas

pada spirometri yang setidaknya sebagian reversibel (> 12%peningkatan FEV1 setelah

bronchodilator). Perbedaan yang paling umum dalam diagnosis adalah dyspnea kehamilan,

yang dapat terjadi pada awal kehamilan pada sekitar 70% wanita. Dyspnea ini

dibedakandengan asma oleh kurangnya hubungan dengan batuk, mengi, atau obstruksi jalan

napas. Evaluasi klinis meliputi penilaian subjektif dan paru tes fungsi. Pada pasien yang tidak

mengambil terapi kontroler, hal ini berguna untuk menilai klasifikasi keparahan. Pada pasien

yang memakai terapi controller, hal ini berguna untuk menilai control. Menilai keparahan

atau pengendalian melibatkan menentukan frekuensi gejala siang hari, gejala malam hari,

aktivitas batasan, frekuensi terapi penyelamatan, dan FEV1. Wanita dengan asma harus

diikuti erat selama kehamilan sehingga setiap perubahan dapat disesuaikan dengan perubahan

dalam terapi tepat (Namazy and Schatz, 2011).

Demonstrasi terjadinya penurunan FEV1 atau rasio FEV1 kapasitas vital paksa, atau

terjadinya peningkatan 12% atau lebih besar pada FEV1 setelah pemberian inhalasi albuterol

menegaskan diagnosis asma pada kehamilan. Pengujian metakolin, yang digunakan untuk

mengkonfirmasi hiperreaktivitas bronkus pada pasien dengan fungsi paru normal, merupakan

kontraindikasi selama kehamilan karena kurangnya data keselamatan pengujian seperti pada

pasien hamil. Dengan demikian, perempuan dengan gambaran klinis yang konsisten dengan

baru-onset asma di antaranya diagnosis tidak dikonfirmasi atas dasar pengujian untuk

reversibilitas dari penurunan fungsi paru harus dirawat karena asma sampai pengujian

metakolin dapat dilakukan. Inhalasi nitrat oksida belum diteliti sebagai diagnostik ukuran

asma pada wanita hamil. Pasien dengan asma persisten yang sebelumnya telah diuji untuk

alergi harus menjalani tes darah untuk antibodi IgE spesifik terhadap alergen seperti tungau

debu, kecoa, spora jamur, dan hewan peliharaan. Tes kulit umumnya tidak dianjurkan selama

kehamilan karena pengujian kulit dengan antigen potensial dapat dikaitkan dengan reaksi

sistemik (Schatz and Dombrowski, 2009).

Kontrol asma saat harus dinilai menurut frekuensi dan keparahan gejala, frekuensi

penggunaan terapi, riwayat eksaserbasi yang membutuhkan penggunaan sistemik

kortikosteroid sistemik, dan hasil tes fungsi paru. Spirometri adalah Metode yang disukai

menilai fungsi paru, namun pengukuran aliran puncak dapat dijadikan alternatif. FEV1 dan

laju aliran puncak tidak berubah secara substansial sebagai akibat dari kehamilan, sehingga

langkah-langkah ini dapat digunakan untuk menilai kontrol asma pada pasien yang sedang

hamil seperti mereka pada pasien yang tidak hamil. Pasien yang memiliki asma yang

6

terkontrol dengan baik dan yang tidak menerima obat pengontrol dapat diklasifikasikan

sebagai memiliki intermiten daripada terus-menerus asma (Schatz and Dombrowski, 2009).

F. TATALAKSANA

Pasien dengan asma intermiten dapat menggunakan short-acting b-agonis, sebaiknya

dalam bentuk albuterol, untuk bantuan bronkospasme cepat. Namun, studi terbaru

menemukan penggunaan short-acting b-agonis dikaitkan dengan peningkatan risiko bawaan

malformasi, termasuk gastroschisis dan cacat jantung. Ini masih harus ditentukan,

bagaimanapun, eksaserbasi selama trimester pertama telah dikaitkan dengan peningkatan

risiko bawaan malformations (Blais and Forget, 2008). Pada pasien dengan asma persisten,

terapi kontroler harus dimulai dan berkembang dalam langkah-langkah sampai kontrol yang

memadai dicapai.

7

Kortikosteroid inhalasi adalah terapi utama kontroler selama kehamilan. Dari data

keselamatan kehamilan manusia, budesonide dianggap inhalasi kortikosteroid pilihan untuk

asma selama kehamilan. Penting untuk dicatat bahwa tidak ada data yang menunjukkan

bahwa kortikosteroid inhalasi lainnya tidak aman. Obat berikut dapat dipertimbangkan

tetapi bukan obat pilihan utama untuk asma persisten selama kehamilan: kromolin karena

penurunan khasiat dibandingkan dengan kortikosteroid inhalasi; teofilin, terutama karena

efek samping meningkat dibandingkan dengan alternatif; dan antagonis reseptor leukotrien

karena lebih sedikit data keamanan obat ini untuk kehamilan. Meskipun kortikosteroid oral

dikaitkan dengan kemungkinan peningkatan risiko selama kehamilan (Bibir sumbing,

prematuritas, dan berat lahir rendah), obat ini harus digunakan jika diperlukan karena risiko

tersebut kurang dari potensi risiko asma tidak terkontrol. Penggunaan long-acting b-agonis

adalah pilihan terapi tambahan controller untuk asma selama kehamilan. Terapi ini harus

ditambahkan pada saat pasien gejala tidak terkontrol dengan penggunaan media inhalasi dosis

kortikosteroid. Karena long-acting dan short-akting b-agonis inhalasi memiliki farmakologi

dan toksikologi yang sama, longacting b-agonis diharapkan memiliki profil keamanan yang

serupa dengan albuterol. Dua sediaan long-acting b-agonis yang tersedia: salmeterol dan

formoterol (Schatz and Dombrowski, 2009).

Long-acting b-agonis tidak lagi direkomendasikan sebagai monoterapi untuk

pengobatan asma dan tetap tersedia dalam persiapan kombinasi dengan kortikosteroid

inhalasi. Ahli panel menunjukkan bahwa manfaat dari penggunaan long-acting b-agonis

tampaknya lebih besar daripada risiko selama mereka digunakan secara bersamaan dengan

corticosteroids inhalasi (Charlton et al, 2013).

8

9

G. PENCEGAHAN DAN EDUKASI

- Pencegahan infeksi virus, termasuk vaksin influenza, kemungkinan akan mengurangi

risiko memiliki eksaserbasi asma selama kehamilan. The American College of

Obstetricians dan Gynecologists dan Komite Penasehat Praktek Imunisasi

merekomendasikan vaksinasi influenza bagi perempuan yang cenderung menjadi

hamil selama musim influenza, terlepas dari trimester, dalam revisi pedoman 2004,

mereka memperluas rekomendasi dari trimester kedua dan ketiga menjadi semua dari

ketiga trimester. Satu percobaan terkontrol secara acak yang dilakukan di Bangladesh

yang memberikan vaksinasi kepada ibu hamil selama trimester ketiga menunjukkan

penurunan 29% pada penyakit pernapasan ibu dan pengurangan 36% pada penyakit

pernapasan demam pada bayi mereka selama 6 bulan pertama kehidupan . Selain itu,

bayi yang lahir dari ibu yang divaksinasi mengalami penurunan 63% pada

dikonfirmasi laboratorium penyakit influenza selama 6 bulan pertama kehidupan.

Data yang tersedia tidak menunjukkan bahwa vaksin influenza menyebabkan

kerugian janin bila diberikan kepada wanita hamil. Satu studi dari sekitar 2000 ibu

hamil yang menerima vaksin influenza trivalen yang tidak aktif selama kehamilan

menunjukkan tidak ada efek samping janin dan tidak ada efek samping selama masa

bayi atau anak usia dini (Ali and Ulrik, 2013).

- Menurunkan berat badan bagi pasien dengan obesitas mungkin dapat menurunkan

kemungkinan terjadinya eksaserbasi asma, terkait dengan faktor resiko yang sudah

disebutkan sebelumnya (Charlton et al, 2013)

- Mengidentifikasi dan menghindari pemicu asma dapat meningkatkan kesejahteraan

ibu dengan berkurangnya keperluan untuk mengkonsumsi obat-obatan. Jika

sebelumnya pasien belum teruji, in vitro (RAST or ELISA) atau tes kulit harus

dilakukan untuk mengidentifikasi alergen yang relevan, seperti tungau, hewan bulu,

jamur, dan kecoa (Charlton et al, 2013)

- Perokok harus didorong untuk menghentikan merokok, dan semua pasien harus

mencoba untuk menghindari lingkungan dengan tinggi paparan asap tembakau dan

iritasi potensial lainnya semaksimal mungkin (Charlton et al, 2013)

Edukasi merupakan bagian penting dari pengelolaan pasien asma dalam kehamilan.

Setiap pasien harus diberikan dasar informasi tentang asma dan hubungan antara asma

dan kehamilan. Kunjungan bulanan untuk menilai kontrol asma dan kepatuhan

direkomendasikan untuk wanita yang membutuhkan kontroler, Terapi selama kehamilan.

10

Setiap pasien juga harus menerima selftreatment sebuah rencana aksi yang mencakup

bagaimana mengenali eksaserbasi dan kapan untuk mencari perawatan mendesak atau

darurat.

H. PENUTUP

11

Meskipun asma tidak terkontrol dapat meningkatkan risiko perinatal yang merugikan,

wanita dengan asma pada kehamilan yang terkendali baik umumnya memiliki

outcome kehamilan yang baik pula. Pasien yang memiliki asma yang tidak terkontrol,

sebagaimana gejala sehari-hari dan penggunaan sehari-hari terapi pengobatan, asma

yang mengganggu tidur lebih dari sekali seminggu, dan FEV1 kurang dari 80% dari

nilai prediksi. Pasien ini harus dididik mengenai potensi risiko asma yang tidak

terkontrol untuk dirinya sendiri dan kehamilannya. Pengobatan kortikosteroid inhalasi

dosis menengah, inhalasi budesonide (180 mg per puff, dua puff dua kali sehari

dibanding kortikosteroid inhalasi lain karena data keamanan lebih tersedia pada

penggunaan obat ini dalam periode kehamilan. Pasien juga harus diinstruksikan dalam

penggunaan teknik inhaler yang optimal, dan dia harus diberikan rencana aksi

pengobatan mandiri pribadi untuk asma, yang berisi petunjuk mengenai jadwal

pengobatan pemeliharaan, dosis penyelamatan, dan bagaimana mencari perawatan

mendesak atau darurat. Direkomendasikan tindak lanjut setiap 1 sampai 2 minggu

awalnya untuk memastikan bahwa kontrol asma dicapai dan kemudian, setelah

kondisi pasien stabil, setidaknya 1 bulanan selama kehamilan.

DAFTAR PUSTAKA

12

Ali Z, Ulrik C S. Insidence and risk factors for exacerbations of asthma during pregnancy.

Journal of Asthma and Allergy. 2013:6 53–60.

Blais L, Forget A. Asthma exacerbations during the first trimester of pregnancy and the risk

of congenital malformations among asthmatic women. Journal Allergy Clinical

Immunology. 2008;121:1379-84.

Charlton RA, Hutchison A, Davis KJ, de Vries CS (2013) Asthma Management in

Pregnancy. PLoS ONE 8(4): e60247. doi:10.1371/journal.pone.0060247.

Gade et al (2014). Female Asthma Has a Negative Effect on Fertility: What Is the

Connection?. ISRN Allergy. Hindawi Publishing Corporation. Available at

<http://dx.doi.org/10.1155/2014/131092>, Accessed; Februari 20th 2015.

Namazy J A, Schatz M. Asthma and pregnancy. Journal Allergy Clinical Immunology.

2011;128:1384-5.

Schatz M, Dombrowski M P. Asthma in Pregnancy. New England Journal of Medicine.

2009;360:1862-9.

13