Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d’enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d’inchiesta sugli infortuni die trasporti pubblici SII

Erwin Drabek Monbijoustrasse 51A 3003 Bern Mobile +41 79 223 10 83 Fax +41 31 323 00 76 erwin.drabek@bluewin.ch www.uus.admin.ch

Joseph Zeder, Erwin Drabek 25.03.2010

Reg. Nr.: 09102801

Rapport final du Service d'enquête sur les accidents des transports publics

sur la prise en écharpe entre deux mouvements de manœuvre du 28 octobre 2009 à Chavornay

Le présent rapport a été exclusivement établi dans le but de prévenir les accidents survenant lors de l'exploitation de chemins de fer, d'installations de transport à câble et de bateaux. L'appréciation juri-dique des circonstances et des causes ne fait pas l'objet de la présente enquête selon l'art. 25 de l'ordonnance du 28 juin 2000 sur les déclarations et les enquêtes en cas d'accident ou d'incident gra-ve survenant lors de l'exploitation des transports publics (OEATP, RS 742.161). 0 Généralités

0.1 Représentation succincte Mercredi 28 octobre 2009 vers 8h28, une prise en écharpe entre deux mouvements de manœuvre s'est produite sur l'appareil de voie n° 6 en gare de Chavornay. Lors de la collision, trois wagons Eaos ont déraillé, la locomotive Re 420 11249 a déraillé d'un essieu et la locomotive Re 420 11170 s'est couchée sur le flanc, obstruant la voie prin-cipale Yverdon - Lausanne. L'accident n'a pas fait de blessés. De l'huile minérale s'est écoulée du transformateur principal de la locomotive renversée, provoquant une pollu-tion locale. Les dégâts matériels sont importants et dépassent le seuil de 100'000 CHF.

Lieu de la prise en écharpe

0.2 Enquête Le service d'enquête SEA a été alarmé par Pager le mercredi 28 octobre 2009 à 8 h 48 par l'instance d'annonce (REGA). Après avoir pris contact avec le gestionnaire de l'in-frastructure CFF, il s'est avéré qu'une enquête était nécessaire. Les enquêteurs SEA soussignés se sont immédiatement rendus sur place. Le rapport d'enquête du SEA résume les résultats des examens effectués (art. 25 OEATP).

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1 Faits établis

1.1 Situation avant les faits

Image 1, plan de gare (Doc. CFF) 1.1.1 Généralités 1.1.1.1 Situation locale La gare de Chavornay est un centre régional de chargement de betterave. Pendant la période des betteraves qui dure en général de mi-septembre à Noël, la gare absorbe un trafic marchandise supplémentaire. Durant cette période, la gare de Chavornay est desservie de 05h00 à 00h30 le lendemain. Le matin, le train 70614 amène les wagons (Eaos) vides nécessaires au chargement des betteraves de la journée et dans l'après-midi et le soir, les trains de betteraves quittent Chavornay vers Aarberg ou Frauenfeld. Le chargement des betteraves est effectué au quai bordant la voie 6. En règle géné-rale, le chargement se fait par lots de 9 wagons Eaos. Le 28 octobre 2009, à 8 h 15, le train 70614, en provenance d'Yverdon-les-Bains, for-mé de deux locomotives Re 420 en commande multiple tractant 16 wagons Eaos vides (charge remorquée: 349 t), est entré sur la voie 11 en gare de Chavornay. Les 16 wa-gons Eaos vides étaient destinés au chargement de betteraves. Les deux locomotives du train 70614 auraient dû retourner haut-le-pied à Yverdon comme train 38855, dé-part de Chavornay selon l'horaire à 08h29. 1.1.1.2 Personnes impliquées dans l'accident (voir aussi point 1.6) Trois agents sont impliqués directement dans l'accident: 1.1.1.2.1 Chef de manœuvre (Cman): Fonction: agent Sp RPC (Spécialiste Régional Cargo Production) Tâches: assurer la fonction de chef de manœuvre du team RCP. 1.1.1.2.2 Chef de circulation (CC): Fonction: agent OTF (Opérateur Trafic Ferroviaire); Tâches: desservir le poste d'enclenchement de la gare de Chavornay. 1.1.1.2.3 Mécanicien du train 70614 (Méc ou Méc 70614) Fonction: mécanicien de locomotive Tâches: piloter les deux locomotives du train 70614

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Pour les enquêteurs du SEA, le mécanicien de la locomotive de manœuvre Am 843 n'est pas impliqué directement dans l'accident. Il n'a pas été entendu. 1.1.1.3 Occupation des voies de la gare de Chavornay à l'arrivée du train 70614 Seule l'occupation des voies en rapport avec l'accident est représentée ci-dessous: - voie 4: wagon atelier (emplacement fixe) - voie 6: 9 wagons Eaos, chargés - voie 21: Am 843 (côté Yverdon) avec trois wagons Eaos vides - voie 11: train 70614 avec 2 Re 420 et 16 Wagons Eaos vides. Image 2, plan CFF 1.1.2 Déroulement des mouvements de manœuvre selon le chef de manœuvre 1.1.2.1 Intentions du chef de manœuvre Cman Dès l'arrivée du train 70614 sur la voie 11: - donner la radio portative au Méc - demander au Méc de changer de cabine (occuper la cabine côté Yverdon) - dételer les locomotives du train 70614 - couper le train 70614 après le 10ème wagon Eaos (soit les 6 derniers Eaos) - venir garer sur le train 70614 avec l'Am 843 et les 3 wagons Eaos vides - coupler les trois wagons Eaos vides à la queue du train 70614 - avec l'Am 843 et les 9 Eaos vides, aller garer sur les 9 Eaos chargés stationnés sur la voie 6 - transférer les 9 Eaos chargés de la voie 6 à la voie 8 (avec la composition formée de l'Am 843, 9 Eaos vides et 9 Eaos chargés) - transférer les 9 Eaos vides de la voie 8 au quai de chargement de la voie 6 - piloter les deux Re 420 en UM en direction du BV (Bâtiment voyageur) de la gare pour le retour des deux locomotives vers Yverdon-les-Bains comme train 38855 (Chavornay départ à 08h29 selon l'horaire) Le Cman n'informe pas le CC ni le Méc 70614 de ses intentions Remarque SEA: pour les enquêteurs SEA, ceci est conforme aux Prescriptions suisses de cir-culation des trains PCT R 300.4, ch.1.3.1, 2ème paragraphe, car, pour effectuer la manœuvre de la charge remorquée du train 70614, le CC et le Méc 70614 ne sont pas "des employés de manœuvre concernés". 1.1.2.2 Déroulement chronologique des actions dirigées par le Cm A l'arrivée du train 70614 sur la voie 11 à 08h15, le Cman se trouvait près du point d'arrêt du train, soit vers le signal répétiteur d'ordre de départ de la voie 11. Après l'arrêt du train 70614, le Cman a dit au Méc qu'il pouvait changer de cabine (oc-cuper la cabine côté Yverdon) et lui a transmis un poste de radio mobile. Le Cman a ensuite dételé les locomotives du train 70614 de la charge remorquée et coupé (dételé) la charge remorquée entre le 10ème et le 11ème wagon Eaos, de façon à

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ce que les 6 derniers wagons du train puissent être manœuvrés par la locomotive de manœuvre Am 843. Il a ensuite dirigé la manœuvre: 1er mouvement de manœuvre: (de 08h18 à 08h19): Garer l'Am 843 avec 3 Eaos vides sur la queue du train 70614: parcours 21 – 1 – 11 occupée. Image 3 Le Cman a couplé l'Am843 et les 3 Eaos vides (trait vert, image 3) aux 6 Eaos de la queue du train 70614 (trait rouge adjacent au trait vert, image 3). A ce moment, les voies 11 – 1 étaient occupées par les véhicules suivants: Re 420 11170 et Re 420 11249 en unités multiples, 10 wagons Eaos vides, 9 wagons Eaos vi-des accouplés à la locomotive de manœuvre Am 843 058-9. 2ème mouvement de manœuvre: (de 08h21 à 08h22): Avec l'Am 843 et 9 Eaos vides effectuer le parcours 11 – 1 – 21 (trait vert, image 4). Image 4 3ème mouvement de manœuvre: (de 08h22 à 08h23) Avec les 9 Eaos vides, aller sur la voie 6 garer sur les 9 Eaos chargés au quai de chargement: parcours 21 – 1 – 5 – 6 occupée. Image 5 Une fois la course de manœuvre garée sur la voie 6, étant donné que l'heure avançait et ayant à l'esprit le retour des deux locomotives du train 70614 à Yverdon (train 38859 Chavornay départ 08h29), le Cman a demandé au CC de voir avec le Méc s'il serait

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d'accord de manœuvrer seul. Peu de temps après, le CC a confirmé au Cman que le Méc était d'accord de manœuvrer seul. Le Cman a précisé encore au CC que la cour-se de manœuvre des locomotives du train 70614 devra se faire par la voie 32 (remar-que SEA: le CC ne mentionne pas cette précision dans son procès-verbal d'audition et ne se souvient pas de l'avoir entendue). Après cet intermède, le Cman a poursuivi son travail et ne s'est plus occupé du Méc. 4ème mouvement de manœuvre: (de 08h25 à 08h26): Avec les 18 Eaos (9 Eaos chargés placés en queue et 9 Eaos vides placés en tête du mouvement), libérer la voie 6 pour ensuite, avec le 5ème mouvement de manœuvre, al-ler garer les 9 Eaos chargés sur la voie 8: parcours 6 – 5 – 1. Image 6 5ème mouvement de manœuvre (de 08h26 à 08h28), course de manœuvre A du chif-fre 1.2 ci-après: Refouler les 18 Eaos vers la voie 8 afin de laisser les 9 Eaos chargés sur cette voie: parcours 1 – 5 – 8. Image 7 Cette course de manœuvre a été prise en écharpe par une autre course de manœuvre (course de manœuvre non accompagnée B selon chiffre 1.2 ci-après). Suite à la prise en écharpe, les mouvements de manœuvre suivants n’ont pas été ef-fectués par le Cman: 6ème mouvement de manœuvre Déplacer l'Am 843 et les 9 Eaos vides de la voie 8 vers la voie 1: parcours 8 – 5 – 1 7ème mouvement de manœuvre Garer les 9 Eaos vide au quai de chargement de la voie 6. 1.1.3 Déroulement des mouvements de manœuvre selon le chef de circulation (CC) Depuis l'arrivée du train 70614 sur la voie 11, le CC a enclenché les itinéraires deman-dés par le Cman selon le point 1.1.2.2 ci-dessus. Lorsque le Cman a effectué la course de manœuvre 11 – 1 – 21 avec l'Am 843 et 9 wagons Eaos vides (2ème mouvement de manœuvre selon point 1.1.2.2), soit une par-tie seulement de la charge remorquée du train 70614, le CC pensait que ce mouve-ment de manœuvre comprenait la totalité de la charge remorquée du train 70614.

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Sur demande du Cman, le CC a demandé au Méc 70614 s'il voulait bien effectuer le course de manœuvre non accompagnée 11 – 2 seul. Le Méc a confirmé qu'il était d'accord d'effectuer cette course de manœuvre non accompagnée seul. Lorsque le CC a demandé au Méc de manœuvrer seul, il pensait que la voie 11 n'était occupée que par les deux locomotives du train 70614. C'est aussi pour cela que lors-que le mouvement de manœuvre 1 – 5 – 8 a dégagé les appareils de voie 12/14b, le CC a enclenché l'itinéraire de manœuvre 11 – 2 pour les deux locomotives du train 70614. Sur le tableau synoptique du poste d'enclenchement, la voie 11 était signalée occupée. Le tableau synoptique ne donne pas d'indication sur le nombre de véhicules qui occupent la voie. La voie 4 étant occupée par un wagon atelier, le CC n'avait pas la vue directe sur la voie occupée par les locomotives du train 70614. Ce n'est que lorsqu'il est sorti du bu-reau pour récupérer la radio mobile du Méc qu'il a remarqué que la voie 11 était encore occupée par des wagons Eaos. C'est à ce moment que la collision s'est produite. 1.1.4 Situation vécue par le mécanicien 70614 (Méc) Après l'arrivée du train 70614 sur la voie 11, le Méc a pris la radio mobile que lui ten-dait le Cman. Le Cman lui a dit de changer de cabine et qu'il viendrait le piloter plus tard. Le Méc a mis en service la cabine de conduite de la locomotive Re 420 11249 côté Yverdon puis a attendu. Lorsque le CC lui a demandé s'il était d'accord d'effectuer la manœuvre seul, il a ré-pondu qu'il était d'accord. Le CC lui a alors dit d'attendre. Un moment plus tard (envi-ron 2 à 3 minutes), le CC a dit au Méc que le parcours 11 – 2 était bon et qu'il l'atten-drait vers la voie 2 pour récupérer la radio mobile. Le Méc a répété parcours 11 – 2 bon, ce que le CC a quittancé par "juste". Comme le Méc avait encore des wagons du train 70614 devant lui, il en a déduit que pour aller sur la voie 2 il lui fallait impérativement d'abord aller en direction d'Eclépens sur la voie 32 avant de revenir sur la voie 2. C'est pour cette raison qu'il a démarré la course de manœuvre non accompagnée refoulée, qui a conduit à la collision. Cette course de manœuvre non accompagnée refoulée est décrite au point 1.2.2 ci-dessous: course de manœuvre non accompagnée B.

1.2 Déroulement des courses de manœuvre lors de la prise en écharpe Le déroulement des courses de manœuvre A et B est décrit aux points 1.2.1 et 1.2.2 ci-dessous sur la base des procès-verbaux d'audition des personnes concernées. 1.2.1 Course de manœuvre A de l'Am 843 Après avoir reçu confirmation du CC que le parcours de manœuvre 1 – 5 – 8 était bon, le Cman a pris place sur le marchepied du 1er Eaos de la tranche (côté Eclépens) et a donné l'ordre au mécanicien de l'Am 843 de refouler vers la voie 8. Il a enclenché le son de contrôle et le mouvement de manœuvre a débuté. Arrivé sur la voie 8, le Cman a donné la distance "un wagon" au mécanicien de l'Am 843. Ce dernier a quittancé "un wagon" et ralenti le mouvement de manœuvre. Soudain, le mécanicien de l'Am 843 a annoncé au Cman que la conduite principale de frein se vidait. Le Cman a regardé en arrière et constaté que deux wagons Eaos avaient déraillé. 1.2.2 Course de manœuvre non accompagnée B des deux locomotives Re 420 Lorsque le CC a dit au Méc que le parcours 11 – 2 était bon et qu'il l'attendrait vers la voie 2 pour récupérer la radio mobile, le Méc a répété parcours 11 – 2 bon. Comme le solde des wagons Eaos du train 70614 étaient devant lui sur la voie 11, il a pensé que le CC avait établi un itinéraire de manœuvre en deux temps: d'abord, dans un premier temps, un itinéraire 11 – 32 pour sortir les deux Re 420 de la voie 11 puis, dans un deuxième temps, un itinéraire 32 – 2.

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Le Méc a par conséquent placé l'interrupteur de commande des inverseurs de marche sur arrière (direction Eclépens) et démarré la course de manœuvre en direction de la voie 32. Juste après le début de la course, il a ouvert son rétroviseur (placé côté voies de passage 11 et 12, soit à l'opposé du signal d'aiguille de l'appareil de voie 6) pour surveiller le parcours. Quelques secondes plus tard, il a vu que la Re 420 11170, qui se trouvait en tête de la course, penchait anormalement. Il a immédiatement effectué un serrage d'urgence. Lorsque les locomotives se sont immobilisées, la Re 420 11170 était couchée sur le flanc et engageait le profil de la voie 2 et la Re 420 11249 avait le 1er essieu côté Yverdon déraillé.

Image 8, SEA

Image 9, SEA

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1.3 Dommages corporels

Personne n'a été blessé dans cet accident.

1.4 Dommages subis par le matériel roulant et l'infrastructure de l'entreprise ferro-viaire 1.4.1 Matériel roulant Re 420 11170: couchée sur le côté: dégâts importants à la carrosserie et à la fixation des appareils lourds dans le compartiment machines. Re 420 11249: essieu 4 déraillé; dégâts aux appareils de traction et de chocs côté ca-bine 1 ainsi qu'à la paroi latérale droite (vu de la cabine 1). Wagon Eaos vide: 31 85 532 0 573-9, 1 bogie déraillé. Wagon Eaos vide: 31 85 532 1 117-4, 2 bogies déraillés. Wagon Eaos vide: 31 85 532 0 086-1, 2 bogies déraillés. 1.4.2 Infrastructure ferroviaire Caténaire endommagée (pylônes et ligne de contact). Croisée-jonction double 6 endommagée. Pollution du ballast par de l'huile de transformateur (huile minérale échappée de la lo-comotive Re 420 11170 couchée) Le montant des dégâts matériels estimés dépasse largement les 100'000 CHF.

1.5 Dommages matériels causés à des tiers Aucun dégât n'a été causé à des tiers.

1.6 Personnes impliquées 1.6.1 Chef de circulation (CC)

, CFF Infrastructure 1.6.2 Chef de manœuvre (Cman)

, CFF Cargo 1.6.3 Mécanicien du train 70614 et de la course de manœuvre non accompagnée B (Méc)

, CFF Cargo

1.7 Véhicules ferroviaires Course de manœuvre A Am 843 058-9 et 18 wagons Eaos selon liste de l'annexe 1 Course de manœuvre non accompagnée B Re 420 11249 (côté Yverdon) Re 420 11170 (côté Lausanne)

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1.8 Véhicules routiers Aucun véhicule routier n'a été impliqué dans cet accident

1.9 Conditions météorologiques, état des rails Temps sec, visibilité normale malgré un léger brouillard. Rails secs.

1.10 Système de sécurité ferroviaire La gare de Chavornay est équipée d'un poste d'enclenchement Siemens de type "Do-mino 55" sans signaux nains. Le fonctionnement des systèmes de sécurité ferroviaires n'est pas en cause dans cet accident.

1.11 Radio sol-train et radio de manœuvre Les radios portatives étaient des radios SE 160 de Motorola; canal 1 pour les liaisons Cm – Méc et canal 2 pour les liaisons Cc – Méc. Les liaisons radio ont fonctionné normalement. Les communications radio ne sont pas enregistrées.

1.12 Installations ferroviaires La gare de Chavornay est une gare de transit pour le trafic voyageur CFF et une gare de transbordement pour les voyageurs à destination d'Orbe (Travys). Elle est égale-ment un point d'arrivée, de formation et de départ de train marchandises et le point de raccordement avec la ligne Orbe – Chavornay (Travys). De mi-septembre à Noël, la gare est aussi un centre régional de chargement des betteraves. Du lundi au vendredi, la gare est desservie de 05h00 à 00h30; les samedis et diman-ches de 10h30 à 14h30. Lorsque la gare n'est pas desservie, elle est télécommandée depuis la gare d'Yverdon-les-Bains. Pendant la période des betteraves, la manœuvre est assurée de 05h30 à 00h30 par deux teams de manœuvre formés chacun d'un chef de manœuvre et d'un mécanicien en provenance d'Yverdon. La première relève arrive d'Yverdon par le train 80560F à 05h27 et assure la manœuvre de 05h30 à 13h30. La deuxième relève assure la man-œuvre de 14h30 à 00h15 et rentre à Yverdon par le train 60551 F à 00h22.

1.13 Tachygraphe Les Re 420 11170 et 11249 sont équipées de tachygraphes Hasler R12 et RT12. La bande et le disque tachygraphique de la loc Re 420 11249 ont été retirés par les CFF et transmis pour analyse au SEA. Le SEA a également reçu une copie de la ban-de et du disque tachygraphique de la loc Re 420 11170. La locomotive de manœuvre Am 843 058-9 est équipée d'un tachygraphe TELOC 2200 avec enregistrement électronique des données. Les données tachygraphiques ont été retirées par CFF Cargo et une copie a été transmise au SEA. Une copie de la bande tachygraphique de la Re 420 11249 est reproduite à l'annexe 2. Une copie du disque tachygraphique de la Re 420 11249 est reproduite à l'annexe 3. Une copie des données tachygraphiques de l'Am 843 058 est reproduite à l'annexe 4.

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L'analyse des documents tachygraphiques permet de relever les éléments suivants: - Vitesse du mvt de manœuvre des 2 Re 420: max 15 km/h - Chemin parcouru par les deux Re 420: env. 60 m - Chemin de freinage des deux Re 420: env. 12 m - Heure de l'accident: 08h28 - Déroulement dans le temps des différents mouvements de manœuvre effectués par l'Am 843 058-9, voir points 1.1.2.2.

1.14 Analyse des véhicules ferroviaire Les véhicules impliqués dans la collision ont été contrôlés visuellement sur place par les enquêteurs SEA. Aucun défaut susceptible d'avoir eu un effet dans le déroulement de l'accident n'a été constaté. Les 18 wagons Eaos du mouvement de manœuvre A étaient reliés au frein à air de la locomotive Am 843.

1.15 Résultat de l'expertise médicale Aucune analyse médicale n'a été effectuée.

1.16 Incendie Aucun incendie ne s'est produit lors de cet accident.

1.17 Environnement Une partie de l'huile minérale contenue dans le transformateur principal de la locomo-tive couchée sur le flanc (Re 420 11170) s'est écoulée sur le sol. Les zones polluées ont été excavées et assainies conformément aux directives don-nées par le responsable du Service des eaux du canton de Vaud. La nappe phréatique n'a pas été contaminée.

1.18 Examens particuliers Aucun examen particulier n'a été effectué par les experts SEA.

1.19 Information concernant l'organisation et la procédure Cette prise en écharpe n'a pas fait l'objet de poursuites judiciaires.

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2 Evaluation

2.1 Aspects techniques Les installations de sécurité ferroviaires ont fonctionné correctement et ne sont pas en cause dans cet accident. Les enquêteurs SEA n'ont pas constaté de défaut technique sur les véhicules ferroviai-res impliqués. Les 18 wagons Eaos du mouvement de manœuvre (A) de l'Am 843 058 étaient reliés au frein à air. La course de manœuvre A percutée par la course de manœuvre non accompagnée B circulait normalement.

2.2 Exploitation 2.2.1 Prescriptions de circulation des trains Les extraits des prescriptions en vigueur ayant un rapport avec la collision sont résu-més ci-après. Les chiffres concernés sont reproduits intégralement dans les annexes 5 et 6. 2.2.1.1 Prescriptions suisses de circulation des trains, PCT (annexe 5) R300.4, chiffre 1.3.1 "Chef de manœuvre" Le chef de manœuvre avise les employés de manœuvre concernés et le mécanicien de locomotive quant aux travaux à effectuer et répartit les différentes t R 300.4, chiffre 1.3.3 "Course de manœuvre non accompagnée" Pour les courses de manœuvre non accompagnées, la fonction de chef de manœuvre est assumée par le mécanicien de locomotive. R 300.4, chiffre 2.1, "Principe" Les assentiments et les ordres doivent être transmis clairement. ... Si le mécanicien de locomotive reçoit des ordres pas clairs, il n'a pas le droit de dé-marrer... Il faut exiger la répétition de l'assentiment ou de l'ordre. R 300.4, chiffre 2.3.6 "Installations dotées d'aiguilles centralisées, sans signaux nains" Le chef de circulation doit établir le parcours à partir du but. Il doit s'assurer que les voies sont libres, à l'exception de la voie de destination... R300.4, chiffre 2.6.1, "Observation du parcours, principe" L'observation du parcours pendant le mouvement incombe au chef de manœuvre... R300.4, chiffre 3.5.5, "Plusieurs véhicules moteurs" ... Les locomotives circulant en unités multiples sont considérées comme un seul véhi-cule moteur. 2.2.1.2 Prescription d'exploitation CFF Transport P 20000806, chiffre 1.2.1 (annexe 6) "Occupation de la cabine de conduite": En cas de course de manœuvre non accompagnée, on occupera la cabine de conduite avant.

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2.2.2 Appréciation SEA 2.2.2.1 Fonction du Méc lors de la course de manœuvre non accompagnée qui a provoqué la collision Lors de la course de manœuvre non accompagnée avec les deux Re 420, le Méc as-sumait la fonction de chef de manœuvre (PCT, R 300.4, chiffre 1.3.3). 2.2.2.2 Etablissement du parcours de manœuvre voies 11 – 2 par le CC Le CC a établi le parcours de manœuvre 11 – 2. Dans son procès-verbal d'audition, le CC explique que, dans son esprit, la voie 11 était libre de tout wagon Eaos, car, pour lui, le chef de manœuvre (Cman) avait retiré toute la tranche (16 wagons Eaos) lors du 2ème mouvement de manœuvre (chiffre 1.1.2.2). Sur le tableau synoptique du poste d'enclenchement "Domino 55" la voie 11 était "oc-cupée". Pour le CC, l'occupation était due aux locomotives Re 420. En réalité la voie 11 était occupée par les deux Re 420 et les 10 wagons Eaos qui n'avaient pas été pris par le mouvement de manœuvre 2. Le tableau synoptique du poste d’enclenchement ne donne pas ces précisions. Gêné par la présence du wagon atelier garé sur la voie 4, le CC ne pouvait pas voir la voie 11 depuis le poste directeur. Pour constater de visu l'occupation réelle de la voie 11 il devait venir sur le quai 1 (PCT, R 300.4, chiffre 2.3.6). Pour le SEA, l'établissement de l'itinéraire de manœuvre 11 – 2, comme effectué par le CC ne constitue pas une mise en danger de l'exploitation. 2.2.2.3 Assentiment pour la course de manœuvre non accompagnée 11 - 2 Selon les procès-verbaux d'audition du CC et du Méc, l'assentiment pour la course de manœuvre non accompagnée 11 – 2 a été donné clairement par le CC. Cet ordre a été confirmé sans équivoque par le Méc et quittancé par le CC. Pour le SEA, l'assentiment pour la course de manœuvre a été transmis et quittancé correctement. Toutefois, dans la configuration ferroviaire du moment, cet assentiment ne pouvait pas être mis à exécution puisque un obstacle (10 wagons Eaos) empêchait le mouvement des deux Re 420 de leur emplacement sur la voie 11 vers la voie 2. Par conséquent, en référence au R 300.4 chiffre 2.1, cet assentiment n'était pas clair et nécessitait de la part du Méc la demande de la répétition de l'ordre (et également une remarque comme quoi cet ordre n'était pas réalisable). Le mouvement de manœuvre ne devait en aucun cas être effectué dans le sens opposé à l'ordre reçu. 2.2.2.4 Observation du parcours pendant la course de manœuvre non accompagnée Dans une course de manœuvre non accompagnée, l'observation du parcours incombe au mécanicien (PCT, R 300.4 chiffres 1.3.3 et 2.6.1). La gare de Chavornay n'est pas équipée de signaux nains. Par conséquent, l'observa-tion de la position des appareils de voie se fait par l'observation des signaux d'aiguilles. Pour l'observation de la position de l'appareil de voie 6 (traversée-jonction double) où la collision s'est produite, le signal d'aiguille est constitué par une lanterne fixe à volets mobiles conformément aux PCT R 300.2 chiffre 2.5.5 (annexe 7). Lors de l'exécution de la course de manœuvre non accompagnée B depuis la cabine arrière de la locomotive Re 420 11249 (voir aussi le point 2.2.2.5 ci-après), la lanterne de l'appareil de voie 6 se trouvait du côté gauche du Méc (qui regardait côté Yverdon). Comme relevé dans son procès-verbal d'audition, le Méc a ouvert le rétroviseur juste après le début du mouvement afin de surveiller le parcours. Toutefois, le rétroviseur, placé sur le côté droit de la cabine desservie, ne permettait pas l'observation du signal de l'appareil de voie 6 et, ainsi, ne permettait pas une observation complète du par-cours.

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2.2.2.5 Occupation de la cabine de conduite Depuis la mise en vigueur le 05.07.2009 de la Prescription de Transport P 20000806 (annexe 6) valable pour CFF – P et mise en application également par CFF-Cargo, en cas de course de manœuvre non accompagnée, la cabine avant doit être occupée. Lorsque le Méc a reçu du CC l'assentiment pour la course de manœuvre non accom-pagnée voies 11-2, il se trouvait dans la cabine avant (côté Yverdon) de la locomotive Re 420 11249. Comme décrit au point 2.2.2.3 ci-dessus, étant donné que la voie 11 était occupée en direction de la voie 2 par une tranche de wagons, le Méc a voulu effectuer la course de manœuvre non accompagnée voies 11 – 32, soit une course dans le sens opposé. Contrairement à la prescription de Transport P 20000806 chiffre 1.2.1 il a effectué cet-te course de manœuvre non accompagnée voies 11 – 32 depuis la cabine arrière. 2.2.2.6 Loi sur la durée du travail, LDT Lors de l'enquête, aucune infraction à la loi sur la durée du travail n'a été constatée

2.3 Facteurs humains La manœuvre se déroulait dans des conditions normales. Les agents ne travaillaient pas sous un stress accru dû à des retards ou autres événements particuliers. Le chef de manœuvre (Cman) voulait, en priorité, mettre une nouvelle tranche de 9 Eaos vides au quai de chargement voie 6 afin que le chargement des betteraves puis-se commencer avant de piloter les locomotives Re 420 de la voie 11 occupée à la voie 2. En cours de manœuvre, le Cman s'est rendu compte qu'en effectuant la manœuvre comme prévu initialement, il n'arriverait pas à piloter les Re 420 à temps pour le train 38855 (départ prévu à 08h29). C'est pour cela qu'il a demandé au chef de circulation (CC) de voir avec le mécanicien 70614 (Méc) s'il était d'accord de manœuvrer seul (c’est ä dire d’effectuer une course de manœuvre non accompagnée). De cette façon, après avoir garé les 9 wagons Eaos chargés sur la voie 8, lorsque l'Am 843 et les 9 Eaos vides restants auraient dégagé l'appareil de voie 5, les deux Re 420 pourraient effectuer les mouvements de manœuvre voies 11 – 32 puis 32 – 12 – 2 et ainsi être prêtes pour le train 38855. En demandant, par l'intermédiaire du CC, au Méc d'effectuer les courses de manœu-vre 11 – 32 et 32 – 2 non accompagnées, le Cman ne contrevenait pas aux directives des PCT.

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3 Conclusions

3.1 Résultats de l'enquête Les installations de sécurité ferroviaires ont fonctionné correctement. La collision n'est pas due à un défaut technique du matériel roulant. La course de manœuvre A formée par l'Am 843 et 18 wagons Eaos circulait normale-ment. L'itinéraire de manœuvre 11 – 2 a été établi sans que l'occupation réelle de la voie 11 ait été contrôlée. L'assentiment pour la course de manœuvre non accompagnée voies 11 – 2 a été quit-tancée alors qu'elle ne pouvait pas être exécutée. La course de manœuvre non accompagnée voies 11 – 32 a été effectuée sans l'assen-timent du CC. La course de manœuvre non accompagnée voies 11 – 32 a été pilotée depuis la ca-bine arrière. L'observation du parcours de la course de manœuvre non accompagnée voies 11 – 32 ne s'est pas fait correctement.

3.2 Causes La course de manœuvre non accompagnée B, a été exécutée sans l'assentiment du CC. Lors de cette course divers points des prescriptions suisses de circulation des trains (PCT R 300.4) ainsi que de la prescription d'exploitation CFF Transport (P20000806, chiffre 1.2.1) n'ont pas été respectés.

4 Recommandations de sécurité Aucune

L'enquête a été menée par les enquêteurs SEA Joseph Zeder et Erwin Drabek Le rapport d'enquête a été rédigé par Erwin Drabek Berne, le 25.03.2010 Service d'enquête sur les accidents des transports publics SEA Joseph Zeder Erwin Drabek Enquêteurs SEA Annexes: 1 à 7 Photos: SEA

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Annexe 1 Liste des véhicules composant la course de manœuvre A ___________________________________________________________________ Locomotive: Am 843 058-9 en queue du mouvement refoulé Wagon 1: Eaos 31 85 532 0 650-5, vide Wagon 2: Eaos 31 85 532 1-091-1, vide Wagon 3: Eaos 31 85 532 0 331-2, vide Wagon 4: Eaos 31 85 532 0 659-6, vide Wagon 5: Eaos 31 85 532 1 086-1, vide, déraillé des 4 essieux Wagon 6: Eaos 31 85 532 1 117-4, vide, déraillé des 4 essieux Wagon 7: Eaos 31 85 532 0 573-9, vide, déraillé de 2 essieux Wagon 8: Eaos 31 85 532 0 439-3, vide Wagon 9: Eaos 31 85 532 0 335-3, vide Wagon 10: Eaos 31 85 532 1 393-1, chargé Wagon 11: Eaos 31 85 532 0 842-8, chargé Wagon 12: Eaos 31 85 532 0 572-1, chargé Wagon 13: Eaos 31 85 532 0 136-5, chargé Wagon 14: Eaos 31 85 532 1 153-9, chargé Wagon 15: Eaos 31 85 532 0 246-2, chargé Wagon 16: Eaos 31 85 532 0 449-2, chargé Wagon 17: Eaos 31 85 532 0 602-6, chargé Wagon 18: Eaos 31 85 532 1 048-1, chargé, 1er wagon dans le sens de marche.

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Annexe 2 Bande tachygraphique Re 420 11249 Train 70614 et course de manœuvre B en gare de Chavornay ___________________________________________________________________

2 1

4

3

1: Départ du train 70614 d'Yverdon, 08h05 2: Arrivée du train 70614 à Chavornay: 08h15 3: Course de manœuvre B 4: Heure de la collision: 08h28

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Annexe 3 Disque tachygraphique Re 420 11249 mouvement de manœuvre de la collision ___________________________________________________________________

b

a

a: Chemin parcouru: 55 m b: Vitesse avant freinage / collision: env. 15 km/h

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Annexe 4 Données tachygraphique de l'Am 843 058-9 ___________________________________________________________________ Les diagrammes de cette annexe représentent les mouvements de manœuvre exécutés par l'Am 843 058-9 depuis l'arrivée du train 70614 à Chavornay à 08h15 jusqu'à la prise en écharpe à 08h28. Le dispositif d'enregistrement des données tachygraphiques des locomotives de type Am 843 ne disposent pas d'une horloge pilotée par radio. L'analyse des données de la locomotive Am 843 058-9 fait apparaître un décalage entre l'heure affichée sur les diagrammes vitesse /temps et le temps réel de 16 minutes (temps réel = temps affiché + 16 min).

1 2

3 4 5

1: 1er mouvement de manœuvre, voies 21-1-11 08h18 – 08h19 2: 2ème mouvement de manœuvre, voies 11-1-21 08h22 – 08h23 3: 3ème mouvement de manœuvre, voies 21-1-5-6 08h25 – 08h26 4: 4ème mouvement de manœuvre, voies 6-5-1 08h25 – 08h26 5: 5ème mouvement de manœuvre, voies 1-5-8 course de manœuvre A 08h26 – 08h28.

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Annexe 5 Page 1 Prescriptions suisses de circulation des trains PCT Extraits du R 300.4, Mouvements de manœuvre ___________________________________________________________________ Mouvements de manœuvre R 300.4

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Annexe 5 Page 2 Prescriptions suisses de circulation des trains PCT Extraits du R 300.4, Mouvements de manœuvre ___________________________________________________________________ Mouvements de manœuvre R 300.4

21/23

Annexe 6 Prescription d'exploitation CFF Transport P 20000800 ___________________________________________________________________

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Annexe 7 Prescriptions suisses de circulation des trains PCT Extraits du R 300.2, chiffre 2.5 "Signaux d'aiguilles" ___________________________________________________________________