JİNEKOLOJİK TÜMÖRLER 2010-2011 LİTERATÜR DEĞERLENDİRMESİ

Dr. Melek Nur YAVUZ

ENDOMETRİUM KANSERİ

PORTEC 1 Post Operative Radiation Therapy in

Endometrial Carcinoma

• Seçilmiş Evre I Grade 1 > ½ Mİ Grade 2 Mİ Grade 3 < ½ Mİ • 714 hasta (1990-

1997) • TAH + BSO • Tüm histolojiler

• 1. Kol Pelvik RT 46 Gy / 23 fr Vajinal BRT (-) • 2. Kol Takip

Creutzberg, Gynecol Oncol 2003

• Median takip 13.3 yıl • LRR; %6 X %15.5 (SS) • HIR (high- intermediate risk) LRR; %20 • OS (15 yıl) fark yok (%52 X %60) • Hastalığa bağlı ölümlerde fark yok (%14 X

%13) • Takip grubunda nükslerin %74’ i vajinal • İkincil kanser gelişimi gruplar arasında fark

yok

HIR faktörler

• >60 yaş • >%50 myometrial invazyon • Grade 3 • 3 faktörden 2’si (+) ise ERT

%5.8 vs %15.5

%5 vs %20

• Endometrium kanserinde yaşam kalitesini değerlendiren önemli bir çalışma

• SF-36 (Genel sağlık durumu), EORTC PR25 modülü (mesane ve barsak fonksiyonu), OV28 ve CX24 modülü (seksüel semptomlar)

• 714 hastanın 246 ‘sı • Üriner inkontinans ve urgency, diare, fekal

urgency ve kaçış ERT grubunda fazla • Seksüel fonksiyonlar ve semptomlarda fark yok (medyan yaş 76, %24 seksüel aktif)

Üriner urgency

Üriner inkontinans

Üriner sempt nedeniyle günlük aktivitenin kısıtlanması

diare Fekal urgency

Fekal kaçak

Barsak sempt nedeniyle günlük aktivitenin kısıtlanması

Üriner sempt nedeniyle tuvalete yakınlık

PORTEC 1 ERT Teknikleri • %52 Dört alan ( 5 yıllık komp oranı %21) • %18 Üç alan (5 yıllık komp oranı %36) • %30 AP/PA (5 yıllık komp oranı %30) • Grade 3-4 toksisite: %3 vs %0 • Komplikasyonların %67’si Grade 1 • Grade 2 toksisite: %7 vs %1 • Teknik ve komp oranı için p=0.06 • IMRT geç toksisiteyi azaltabilir

PORTEC-2 Evre I-IIA (HIR) • 427 hasta, 19 merkez • > 60 yaş ve IC Grade 1-2 veya IB Grade 3 • Evre IIA ( Grade 3, > ½ Mİ hariç) • TAH + BSO

Pelvik RT 46 Gy, 23 fr RT Vajinal BRT 21 Gy HDR veya 30 Gy LDR

• LRR, OS fark yok • BRT kolunda Yaşam kalitesi ve GİS

toksisitesi

%1.8 vs %1.6 %3.8 vs %0.5

%5 vs %2

%85 vs %80

• 534 hasta, Evre I- III HR • NSGO/EORTC ve MaNGO (Mario Negri Inst.)

çalışmaları • Adj RT (pelvik ≥44 Gy) x Adj RT – KT • BRT randomizasyon öncesi optional • KT; 4 kür doxo/epi 50mg/m² ve sispl 50mg/m² • 2004’ten sonra alternatif KT rejimleri paklitaksel+epi veya doxo+karbo veya

paklitaksel+karbo

%11

PFS OS

Eksiklikler

• Farklı risk düzeyindeki hastalar çalışmaya dahil edilmiş

• Farklı KT rejimleri kullanılmış (%90 antrasiklin ve platin kombinasyonu)

• KT etkinliği araştırılıyor. Hangi KT ? • Yaşam kalitesi ? • Lenfadenektomi optional

• 348 hasta, ERT X VBT • EORTC QLQ-C30, PR25 ve OV28 (mesane,

barsak, seksüel semptomlar) • Median takip 65 ay • ERT; diare ve fekal kaçış fazla • Seksüel semptomlar RT tipinden bağımsız

normal populasyona göre daha kötü • Üriner semp fark yok

SERVİKS KANSERİ

• 111 hasta, 89 intakt, 22 postop serviks Ca • Pelvik IMRT +/- BRT • Medyan takip 27 ay • Pelvik kontrol çok iyi; IB-IIA ; %94.7 IIB-IVA; %70.8 Postop; %100 • Grade ≥3 geç toksisite; %7 • Serviks kanserinde IMRT uygulanan en geniş seri • Konvansiyonel tekniklere göre düşük akut ve geç

toksisite, eşit etkinlik • Serviks kanserinde IMRT güvenilir ve etkin bir tedavi • Randomize çalışma değil

10 Radyasyon Onkoloğu 2 Jinekolog Onkolog

• GTV; MRI ‘da T2 görüntüdeki tm ve klinik değerlendirme

• CTV; GTV, serviks, uterus, parametrium, vajen, overler (=cerrahi tedavi)

• İnv (-) ise korpusa CTV marjı eklenmemeli • En zor parametrium (RTOG ile benzer) • Bazı olgularda overler veya uterusun bir

kısmı CTV ‘den çıkarılabilirmi? PTV küçülür

• PTV sınırları ne olmalı?

Farklı CTV tanımlamaları

Konsensus

Figo Evre III, Bilat parametrial inv (+), Sağ pelvik duvarda nodüler fiksasyon

Serviks Anatomisi

Farklı Olgu

Örnekleri

Post parametrial sınır

19 jinekolojik radyasyon onkoloğu

Farklı sup ve inf parametrial sınırlar

GTV’ de %95 konsensus

Uterosakral ligament

Noktalı hat CTV

Sağ prox uterosakral lig invazyonu

Nodal CTV ve parametrial kesişim

PTV Sınırları • Uygulanan metoda göre 0.6-4 cm • Günlük yumuşak doku verifikasyonu

var ise CTV + 1.5-2 cm • Nodal CTV + 7 mm • Matching için kemik kullanılıyorsa daha

geniş sınır • İntakt serviks IMRT için yumuşak

dokunun görüntü klavuzluğunda günlük kontrolü şart

Bir hafta ara ile serviks ve uterus farklılığı (mesane doluluğu farklı)

Tümör CTV ve nodal CTV hareketi farklı, alan kaydırması yanlış sonuç: GENİŞ MARJİN İntegre boost stratejilerine dikkat !! OAR

• 135 hasta IMRT • PET-CT simulasyon • Kontrol grup: 317 hasta

konvansiyonel RT • Pelvik +/- PA IMRT + BRT • Median takip: Konvansiyonel

72 ay IMRT 22 ay • RFS ve CSS, IMRT grubunda

daha iyi

• 513 hasta • Tedavi öncesi FDG-PET LN evrelemesi • %47 LN (+) • Sadece cerrahi (84 hasta) Cerrahi + postop RT (33 hasta) Definitif RT (396)

FİGO evresi ile LN (+) korele

Aynı Evrede FDG-PET LN (+) ise DSS daha kötü

(+) LN seviyesi arttıkça RFS ve DSS azalıyor

Evre I Evre II

Evre III

• Çalışmanın eksikliği; PET-BT (+) LN histopatolojik olarak doğrulanmaması

• Klinik evreden bağımsız PET-BT LN evrelemesi hastaları farklı DSS gruplarına ayırır

• Bu yeni grupların belirlenmesi hasta tedavilerini şekillendirebilir

• 60 hasta, PA LN met (+) • PA RT Konvansiyonel (45-50 Gy) X IMRT (58-68 Gy) • CRR; %28 X %57 • PRR; %12.5 X %32 • OS (3yıl); %15.6 X %36.4 • GI ve hematolojik toksisite IMRT kolunda

IMRT X Konv. RT

IMRT X Konv. RT

• Çalışmanın eksikliği; Hasta sayısı az Kısa süreli sağkalım Uzun takip ve kronik toksisite bilgisi

gerekli

• 118 lokal ileri serviks ca (IB2-IVA) • Haftalık 40 mg/m² sispl ve RT • Median RT süresi 50 gün, %95 BRT (+) • %30 hasta < 6 kür KT • KT kür sayısı PFS ve OS etkileyen

bağımsız faktör • KT kürlerinin tamamlanması için max.

Destek tedavisi sağlanmalı

Sisplatin bazlı KT arttıkça sağkalım artar

Konkomitan Sisp 40 mg/m²

Gem 125 mg/m²

Adjuvan (3 hf’ ad bir 2 kür) Sisp 50 mg/m²

Gem 1000 mg/m² 1. ve 8. gün

• 515 hasta, Evre IIB-IVA • RT süresi; A kolunda (Gem) 49 gün B kolunda 45 gün • BRT (30 Gy) %90 (+) • Median kür sayısı KRT; Gem (5), Sisp (6) Adj KT; Çoğu 2 kür (+)

Gemsitabin eklenmesi sağkalım ve toksisiteyi arttırır

Konkomitant ve adj Gem

• RT X KRT • 15 çalışma, 13 çalışma KRT X RT 2 çalışma KRT + KT X RT • KRT ile OS (5 yıl) %6, DFS (5 yıl) %8 artış • KRT + KT ile OS (5 yıl) %19 artış ??? (az sayıda olgulu ve kısa süreli takipli 2

çalışma sonucu) • KT doz ve şemaları arasında fark Ø