J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“

Soustředěná péče o pacienta

s hemoragickými komplikacemi

antikoagulační léčbyDIALOG 2019, Hotel Valeč 8. 4. 2019

J.Gumulec Klinika hematoonkologie FN Ostrava a LF OU

Konsultace hematologa

• Otázky na řešení hemoragických komplikací antitrombotik nebo zrušení jejich efektu před invazivními zákroky patří mezi nejčastější témata konsultací hematologů,

Klinika hematoonkologie



• Roste počet léčených pacientů a rozšiřuje se spektrum používaných antitrombotik,




• Roste počet léčených pacientů a rozšiřuje se spektrum používaných antitrombotik,

• Existuje několik oblastí, které je potřeba vyřešit aby konsultace splnila svůj účel.


Zavedená antitrombotická léčba

• Jaké antitrombotikum pacient užívá?

• Kdy užil poslední dávku?





• Problematické u pacientů v bezvědomí, u seniorů a nemocných s alterací vědomí





• Problematické u pacientů v bezvědomí, u seniorů a nemocných s alterací vědomí

• Základní laboratorní testy (PT, APTT, TT a fibrinogen) nemusí pomoci– Výjimkou může být warfarin (PT), UFH (APTT) a dabigatran (TT), ale

změny jsou nespecifické

– LMWH, fondaparinux a přímé inhibitory Xa je třeba prokazovat stanovením anti-Xa s kalibrací na konkrétní lék


Proč pacient krvácí?

• Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“ potencuje krvácení?




• Potřebné testy:– KO + PT, APTT, TT a fibrinogen

– dTT nebo anti-Xa kalibrovaný na podávaný lék

– u protidestičkových léků PFA-100 ?


PT

APTT

TT

Fbg



• Potřebné testy:– KO + PT, APTT, TT a fibrinogen

– dTT nebo anti-Xa kalibrovaný na podávaný lék

– u protidestičkových léků PFA-100 ?

• Předávkování antitrombotika– u warfarinu při INR nad 3,0 až 3,5

– u UFH APTT ratio nad 2,5

– u LMWH anti-Xa nad 1,0 anti-Xa/ml

– NOACs dTT nebo specifické anti-Xanad obvyklým rozmezím


PT

APTT

TT

Fbg

Aktuální kondice a komorbidity

• Onemocnění a patologické stavy s rizikem hemoragických komplikací– warfarin zvyšuje riziko nitrolebního krvácení


Narušení integrity cévní stěny v mozku

Prostředí bohaté na tkáňový faktor, který má aktivovat koagulaci

TF

Warfarin brání hemostáze od jejího startu ovlivněním FVII, X a IX

TF

FVII


TFFVIIa


TFFVIIa

FX


TFFVIIa

FXa


TFFVIIa

FXa


TFFVIIa

FXa

FIX


TFFVIIa

FXa

FIXa


TFFVIIa

FXa

FIXa



– NOACs zvyšují riziko krvácení do gastrointestinálního a uropoetickéhosystému


Xa

FXainh

IIa

FIIainh




• Funkce ledvin (a těžká hypalbuminemie)– Nezbytné u LMWH, fondaparinuxu a všech NOACs





• Funkce ledvin (a těžká hypalbuminemie)– Nezbytné u LMWH, fondaparinuxu a všech NOACs

• Indikace antitrombotické léčby– Proč?

– Kdy byla poslední trombotická příhoda?

– Jaká byla léčba (typ stentu...)?

– Riziko rekurence (pozitivní RA, trombofilie, CHADS2 skóre, chlopeň...)?


Závažnost krvácení

• Intenzita,– Hematolog zpravidla spoléhá na ošetřujícího lékaře




• Lokalizace,– Predilekční místa krvácení jednotlivých antikoagulancií





• Riziko hemoragických komplikací výkonu,– Definuje ošetřující lékař (operatér)





• Riziko hemoragických komplikací výkonu,– Definuje ošetřující lékař (operatér)

• Kdy hemostáza umožňuje bezpečné provedení výkonu?– u pacientů s warfarinem při PT pod 1,3-1,5 INR,

– u pacientů s LMWH (fondaparinuxu) při anti-Xa pod 0,2-0,4 anti-Xa/ml,

– u pacientů s dabigatranem při TT v normě / Hemoclot pod 30-40 ug/l,

– u přímých anti-Xa při negativním výsledku anti-Xa s kalibrací na lék.


Riziko trombotických komplikací po zvládnutí krvácení

• Kdy lze říct, že hemostáza je dostatečná?

• Kdy začínají převažovat potrombotická rizika?– Rizika plynoucí z aktuálního stavu pacienta a klinické situace,

– Trombofilní predispozice pacienta,

• Nezbytné opakované přehodnocování stavu.


Doporučení pro péči o pacienty s protidestičkovou léčbou

• Etiopatogeneza tepenných okluzí se diametrálně liší od žilní tromboembolické nemoci,






































Cévní prostředí může být rychle poškozeno a rychlost, kterou odpovídá na fyziologické i patologické podněty vyžaduje přítomnost vysoce reaktivního systému.

McCormack JJ et al. J Cell Sci 2017; 130(21): 3611-3617

McCormack JJ et al. J Cell Sci 2017; 130(21): 3611-3617, Giblin JP et al. Blood 2008; 112(4): 957-964, Lopes da Silva Met al. Blood 2016; 128(2):

277-285, Tsai HM. 2003; 23(3): 388-396

Fyziologická

cirkulace

vWF – globulární struktura


277-285, Tsai HM. 2003; 23(3): 388-396, Tsai HM et al. Pediatric research 2001; 49(5): 653-659, Fowler WE et al. J Clin Invest 1985; 76(4): 1491-

1500, Siedlecki CA et al. Blood 1996; 88(8): 2939-2950, Crawley JT et al. Blood 2011; 118(12)

Fyziologická

cirkulace



1500, Siedlecki CA et al. Blood 1996; 88(8): 2939-2950, Crawley JT et al. Blood 2011; 118(12), Rondaij MG et al. Arteriosclerosis, thrombosis, and

vascular biology 2006; 26(5): 1002-1007, Dong JF et al. Blood 2002; 100(12): 4033-4039, Ferraro F et al. Sci Rep 2016; 6: 32473, Turner N et al.

Semin Thromb Hemost 2012; 38(1): 38-46, Ley K et al. Nature reviews. Immunology 2007; 7(9): 678-689, Petri B et al. Blood 2010; 116(22): 4712-

4719

Fyziologická

cirkulace

Aktivace endotelu

vWF – rozvinutá molekula






4719

Fyziologická

cirkulace

Aktivace endotelu

ATP, ADP Fibrin Leukotrieny Kyslíkové radikály Trombin

Ca++ Histamin NO Serotonin Trauma

Ceramid Peroxid vodíku Ox-LDL Shear stress VEGF

Komplement Hypoxie PMA Shiga toxin 1b a 2b

Adrenalin IL-1, IL-6, IL-8, TNFα Záření Sfingosin-1 fosfát






4719

Fyziologická

cirkulace

Aktivace endotelu

ADAMTS13






4719

Fyziologická

cirkulace

Aktivace endotelu






4719

Fyziologická

cirkulace

Aktivace endotelu






4719

Fyziologická

cirkulace

Aktivace endotelu

TTP-like syndromy

Glykoprotein Ib

vWF

caplacizumab

Glykoprotein Ib

vWF

caplacizumab

Glykoprotein Ib

vWF

caplacizumab



• Strategie péče je plně v režii kardiologů, angiologů, cévních chirurgů a intervenčních radiologů,





• Je logické, že se kardiologové, angiologové, cévní chirurgové a intervenční radiologové mají podílet i na konsiliární péči,





• Je logické, že se kardiologové, angiologové, cévní chirurgové a intervenční radiologové mají podílet i na konsiliární péči,

• Role hematologů jev těchto situacích komplementární,– Odklad výkonu o 3 až 4 dny umožní částečnou obnovu destiček,

– Transfuze destičkových přípravků (alespoň 50x109/l nových destiček),

– Nespecifická podpora hemostázy – tranexamová kyselina...


Doporučení pro jednotlivá antitrombotika


Přerušení aplikace UFH resp. LMWH a zhodnocení závažnosti krvácení

klinicky lehké – středně rizikové – vysoce rizikové, život ohrožující

Laboratorní vyšetření

Po léčbě UFH Po léčbě LMWH

Krevní obraz Krevní obraz

PT, APTT, TT a fibrinogen, event. ROTEM PT, APTT, TT, fibrinogen a anti-Xa, event. ROTEM

urea, kreatinin

Je laboratorně potvrzen antikoagulační účinek heparinů?

APTT = +, TT = +, PT = N nebo + anti-Xa = +, APTT = N nebo +,

TT = N nebo +, PT = N nebo +

NE ANO ANO NE

Neutralizace heparinu protaminem

podle naléhavosti, oběhové situace...

Symptomatická léčba, mechanická komprese, chirurgické stavění krvácení, náhrada

cirkulujícího objemu a hemodynamická podpora, transfuze destičkových přípravků při

trombocytopenii pod 60x109/l, aplikace tranexamové kyseliny 1 g i.v...

V situacích s život ohrožujícím krvácením refrakterním na standardní léčbu zvážit

podání rFVIIa (Novoseven® 90 ug/kg)

Přerušení aplikace fondaparinuxu a zhodnocení závažnosti krvácení



Krevní obraz

PT, APTT, TT, fibrinogen a anti-Xa pro fondaparinux, event. ROTEM

urea, kreatinin

Je laboratorně potvrzen antikoagulační účinek fondaparinuxu?

anti-Xa pro fondaparinux = +, APTT = N nebo +, TT = N nebo +

ANO NE

Specifická léčba není možná

Specifické antidotum neexistuje – protamin hydrochlorid nemá smysl podávat






Přerušení podávání warfarinu a zhodnocení závažnosti krvácení



Krevní obraz + PT (INR), APTT, TT a fibrinogen, event. ROTEM

Je laboratorně potvrzen antikoagulační účinek warfarinu?

PT (INR) = +, APTT = +

ANO NE

Zrušení efektu warfarinu

Žádná specifická opatření

zpravidla jen u středně těžkých a těžkých krvácení

Pomalá i.v. infuze ½ až 1 ampule Kanavitu

Substituční léčba podle naléhavosti, oběhové situace...

• Plazma i.v. infuze v dávce 15-20 ml/kg

• PCC pomalu i.v. v dávce ≈ 30 j/kg






Přerušení podávání inhibitorů Xa a zhodnocení závažnosti krvácení


Eliquis Lixiana Xarelto


Krevní obraz

PT, APTT, TT, fibrinogen, anti-Xa pro Eliquis, Lixiana nebo Xarelto event. ROTEM

urea, kreatinin

Je laboratorně potvrzen antikoagulační účinek NOAC?

anti-Xa pro Eliquis, Lixiana nebo Xarelto = +, PT = N nebo +, APTT = N nebo +, Fbg = N

Je-li laboratorně potvrzen antikoagulační efekt NOAC je kromě standardní péče

indikována hemostatická podpora podle závažnosti krvácení

Lehké krvácení Středně těžké krvácení Život ohrožující krvácení


Odklad následující dávky nebo přerušení léčby NOAC

Symptomatická léčba, mechanická komprese, chirurgické stavění krvácení, náhrada cirkulujícího objemu a hemodyna-mická podpora, transfuze destičkových přípravků při trombo-cytopenii pod 60x109/l, aplikace tranexamové kyseliny 1 g i.v.

Nespecifická hemostyptická podpora

Plazma i.v. infuze v dávce 15-20 ml/kg

PCC pomalu i.v. v dávce ≈ 50 j/kg nebo

aPCC pomalu i.v. v dávce ≈ 50 j/kg nebo

rFVIIa i.v. bolus v dávce ≈ 90 ug/kg

Při ztrátě 50% objemu krve za 3 hodiny a/nebo při významné hypofibrinogenemie podat i.v.

3-4 g fibrinogenu

Intenzita efektu inhibitorů Xa při které je riziko hemoragických komplikací

neodkladné operace akceptovatelné

tzn. že riziko krvácení je srovnatelné nebo menší než riziko vyplývající z odkladu operace

Eliquis anti-Xa pro Eliquis = nejasné

Lixiana anti-Xa pro Lixiana = nejasné

Xarelto anti-Xa pro Xarelto = nejasné

Efekt antikoagulancia přetrvává = je možný odklad operace?

Možný odklad operace

o >12 hodin


o 4-12 hodin

Nutná neodkladná

operace

Volitelná strategie přípravy

k operaci

Zvážit podání hemostatického přípravku je-li třeba

urychleně zvrátit jeho antikoagulační účinky při

naléhavých chirurgických nebo urgentních výkonech

a/nebo při život ohrožujícím nebo nekontrolovaném

krvácení

Přerušení podávání inhibitorů IIa a zhodnocení závažnosti krvácení


Pradaxa


Krevní obraz

PT, APTT, TT, fibrinogen, dTT (Hemoclot®) event. ROTEM

urea, kreatinin

Je laboratorně potvrzen antikoagulační účinek NOAC?

Hemoclot = +, APTT = +, TT = +, PT = N nebo +, Fbg = N

Je-li laboratorně potvrzen antikoagulační efekt NOAC je kromě standardní péče

indikována hemostatická podpora podle závažnosti krvácení



Odklad následující dávky nebo přerušení léčby NOAC

Symptomatická léčba, mechanická komprese, chirurgické stavění krvácení, náhrada cirkulujícího objemu a hemodyna-mická podpora, transfuze destičkových přípravků při trombo-cytopenii pod 60x109/l, aplikace tranexamové kyseliny 1 g i.v.

Specifická neutralizace efektu

Při nekontrolovatelném závažném krvácení rychlá inhibice dabigatranu idarucizumabem (Praxbind®) 5 g i.v.

Nespecifická hemostyptická podpora

Plazma i.v. infuze v dávce 15-20 ml/kg

PCC pomalu i.v. v dávce ≈ 50 j/kg nebo

aPCC pomalu i.v. v dávce ≈ 50 j/kg nebo

rFVIIa i.v. bolus v dávce ≈ 90 ug/kg

Při ztrátě 50% objemu krve za 3 hodiny a/nebo při významné hypofibrinogenemie podat i.v.

3-4 g fibrinogenu

Intenzita efektu inhibitorů IIa při které je riziko hemoragických komplikací

neodkladné operace akceptovatelné

tzn. že riziko krvácení je srovnatelné nebo menší než riziko vyplývající z odkladu operace

Pradaxa Hemoclot = pravděpodobně pod 30-40 ug/l, u výkonů s

vysokým rizikem neměřitelné hodnoty

Efekt antikoagulancia přetrvává = je možný odklad operace?


o >12 hodin


o 4-12 hodin

Nutná neodkladná

operace

Volitelná strategie přípravy

k operaci

Konsultace hematologa, aplikace Praxbind 5 g i.v. nebo

nespecifické hemostatické podpory, další strategie

Děkuji za pozornost


Documents

J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“