JGP

JGPJGP

Co to jest?Co to jest?

Marek WesołowskiMarek Wesołowski20092009

JGP definicjaJGP definicja

• Jednorodne Grupy Pacjentów Jednorodne Grupy Pacjentów

• Na świecie nazywa się DRGNa świecie nazywa się DRG

• System rozliczeń stosowany w lecznictwie System rozliczeń stosowany w lecznictwie

zamkniętymzamkniętym

• Obowiązuje w Polsce od lipca 2008Obowiązuje w Polsce od lipca 2008

JGP zasady grupowaniaJGP zasady grupowania

• Na podstawie podstawowych danych klinicznych przypadek Na podstawie podstawowych danych klinicznych przypadek

kwalifikowany jest do określonej grupy kosztowejkwalifikowany jest do określonej grupy kosztowej

– Wiek, płeć, czas pobytu, diagnozy, procedury, tryb przyjęcia i Wiek, płeć, czas pobytu, diagnozy, procedury, tryb przyjęcia i

wypisuwypisu

• Połowa diagnoz i 2/3 procedur ma znacznie kosztowePołowa diagnoz i 2/3 procedur ma znacznie kosztowe

• Ma znacznie umowa między szpitalem a NFZ i specjalność Ma znacznie umowa między szpitalem a NFZ i specjalność oddziałuoddziału

JGP rozliczeniaJGP rozliczenia

• Istnieją przypadki i procedury, które nie mieszczą się w idei JGPIstnieją przypadki i procedury, które nie mieszczą się w idei JGP

• Rozlicza się je niezależnie od JGP lub wspólnie z JGPRozlicza się je niezależnie od JGP lub wspólnie z JGP

– Pozycje z poszczególnych katalogów można lub nie można sumować Pozycje z poszczególnych katalogów można lub nie można sumować

lub sumowanie jest dodatkowo obwarowanelub sumowanie jest dodatkowo obwarowane

• Świadczenia refundowane przez NFZ podzielone są na katalogiŚwiadczenia refundowane przez NFZ podzielone są na katalogi

• 1a, 1b, 1c, 1d, 1e, 1f, 1g, 1h, 1i, 1j1a, 1b, 1c, 1d, 1e, 1f, 1g, 1h, 1i, 1j

KatalogiKatalogi• GłówneGłówne

– 1a - JGP1a - JGP– 1b - świadczenia odrębne1b - świadczenia odrębne– 1e - chemioterapia1e - chemioterapia– 1g - programy lekowe1g - programy lekowe

• DodatkoweDodatkowe– 1c - świadczenia do sumowania1c - świadczenia do sumowania– 1d - świadczenia w radioterapii1d - świadczenia w radioterapii– 1f - chemioterapeutyki1f - chemioterapeutyki– 1h - leki w programach lekowych1h - leki w programach lekowych– 1i - ryczałty na diagnostykę w programach lekowych1i - ryczałty na diagnostykę w programach lekowych– 1j - świadczenia wspomagające w chemioterapii1j - świadczenia wspomagające w chemioterapii

Rozliczenie typowego Rozliczenie typowego przypadkuprzypadku• Dane wpisywane są do grupera, który kwalifikuje przypadek Dane wpisywane są do grupera, który kwalifikuje przypadek

do jednej lub więcej grupdo jednej lub więcej grup

• Szpital ma prawo wybrać grupę najdroższąSzpital ma prawo wybrać grupę najdroższą

• Dopisywane są produkty i świadczenia, które nie mieszczą się Dopisywane są produkty i świadczenia, które nie mieszczą się

w JGP, a reguły rozliczeń pozwalają na ich sumowaniew JGP, a reguły rozliczeń pozwalają na ich sumowanie

• Tak przygotowane dane są elektronicznie wysyłane do NFZ, Tak przygotowane dane są elektronicznie wysyłane do NFZ, który początkowo potwierdza ich poprawności, następnie który początkowo potwierdza ich poprawności, następnie szpital przesyła jeszcze raz te przypadki, które chce rozliczyćszpital przesyła jeszcze raz te przypadki, które chce rozliczyć

Rozliczenie przypadków JGPRozliczenie przypadków JGP

• W określonych przypadkach szpital może wystąpić o zgodę W określonych przypadkach szpital może wystąpić o zgodę

na niestandardowe rozliczenie – pozycja z katalogu 1bna niestandardowe rozliczenie – pozycja z katalogu 1b

• Reguły grupowania wykluczają szereg logicznych sytuacji Reguły grupowania wykluczają szereg logicznych sytuacji

gdy trzeba rozliczyć kilka świadczeń na raz.gdy trzeba rozliczyć kilka świadczeń na raz.

– Wykluczenia na określonych warunkach mogą być Wykluczenia na określonych warunkach mogą być

przekraczane (jako reguła lub za zgodą NFZ)przekraczane (jako reguła lub za zgodą NFZ)

Rozliczanie programów Rozliczanie programów lekowychlekowychna przykładzie PBSna przykładzie PBS

• Pierwszy pobyt – rozpoznanie choroby Pierwszy pobyt – rozpoznanie choroby

i kwalifikacja do programui kwalifikacja do programu

– Rozliczamy jako JGP S02, S03, S04 w zależności od długości Rozliczamy jako JGP S02, S03, S04 w zależności od długości

pobytupobytu

• 1 dzień 8 pkt, 2-10 dni 39 pkt, >10 168 pkt1 dzień 8 pkt, 2-10 dni 39 pkt, >10 168 pkt

– Dodatkowo z katalogu 1C dosumowujemy produkty (np. Dodatkowo z katalogu 1C dosumowujemy produkty (np.

przetoczenia prep. krwi)przetoczenia prep. krwi)

– Warunkowo możemy dosumować lek z programuWarunkowo możemy dosumować lek z programu

Rozliczanie programów Rozliczanie programów lekowych cd.lekowych cd.

• Kolejny pobyt – pacjent w programie – związane z podaniem Kolejny pobyt – pacjent w programie – związane z podaniem

lekuleku

– Hospitalizacja do programu – katalog 1g – 4pkt/dzieńHospitalizacja do programu – katalog 1g – 4pkt/dzień

– Dawka leku katalog 1hDawka leku katalog 1h

– Ryczałt za diagnostykę w programie katalog 1i – maksimum Ryczałt za diagnostykę w programie katalog 1i – maksimum

27pkt (dla PBS) na rok na pacjenta27pkt (dla PBS) na rok na pacjenta

Rozliczanie programów Rozliczanie programów lekowych cd.lekowych cd.

• Kolejne pobyty pacjenta w programie nie związane z Kolejne pobyty pacjenta w programie nie związane z

podaniem lekupodaniem leku

– Rozliczenie jako grupa JGP katalog 1ARozliczenie jako grupa JGP katalog 1A

– Produkty do sumowania z katalogu 1CProdukty do sumowania z katalogu 1C

Analiza przypadkówAnaliza przypadków

• Prezentacja przykładówPrezentacja przykładów

Rozliczenie programu Rozliczenie programu lekowegolekowegona przykładzie PBSna przykładzie PBS

Rozliczenie programu Rozliczenie programu lekowegolekowegona przykładzie PBS – ICD C92.1na przykładzie PBS – ICD C92.1

Obieg informacji w procesie Obieg informacji w procesie rozliczeniowymrozliczeniowym

Program rozliczeniowy z NFZTu weryfikuje się dane i przygotowuje komunikaty rozliczeniowe do NFZ

Szpital

System rozliczeniowy w NFZ

System szpitalnyTu kodowane są przypadki do rozliczenia:

Diagnozy, procedury, itp.

Faza 1 - Leczone przypadki

Na każdym etapie możliwe są odrzucenia i korekty



Szpital





Potwierdzenie Fazy 1




Szpital






Faza 2 - Przypadki z F1 do rozliczenia




Szpital











Szpital








Wystawienie faktury




Szpital








Wystawienie faktury

Wypłata pieniędzy przez NFZ


DziękujęDziękuję

Marek WesołowskiMarek Wesołowski

www.sga.waw.plwww.sga.waw.pl

Documents

JGP