Je li miomektomija obavezna priprema za IVF ?

Mihajlo StrelecZavod za humanu reprodukcijuKlinika za ženske bolesti i porode

Brijuni, 2011. 2

Brijuni, 2011. 3

Miomi ili IVF-što dolazi prije?mijenja li miom(i) uspjeh IVF-a?

mijenja li miomektomija uspjeh IVF-a?

mijenja li nazočnost mioma rizike trudnoće?

mijenja li miomektomija rizike trudnoće?Brijuni, 2011. 4

mijenja li miom(i) uspjeh IVF-a?88 pacijentica (106 IVF ciklusa) s

miomom*249 matched kontrola (318 IVF

ciklusa)

Uspjeh IVF-a značajno manji u grupi intramuralnih mioma, nepromijenjen u grupi subseroznih mioma.

▪ Grupa sa submukoznim miomom je imala lošiji uspjeh, no zbog premalog broja nije bila moguća statistička analizaBrijuni, 2011. 5

*Evidence-based Obstetrics and Gynecology, 1999. retrospektivna kohortna studija

mijenja li miom(i) uspjeh IVF-a? ukupno 434 pacijentice, prvi puta IVF

ili ICSI* 122 sa miomom (submukozni miomi

isključeni nakon uzv i hysc. pregleda) prosječna veličina mioma 2,3cm (90%

2,1-2,5cm)

Brijuni, 2011. 6

*Human Reproduction, 2001, prospektivna, kontrolirana studija

Nazočnost mioma značajno smanjuje vjerojatnost zanošenja (23,3% prema 34,1%)

mijenja li miom(i) uspjeh IVF-a?61 pacijentica s intramuralnim

miomom, predviđene za IVF* manji od 5 cm, ne deformiraju materište

61 matched kontrola trudnoće 21 prema 29 (n.s.)

Brijuni, 2011. 7*Human Reproduction, 2002., prospektivna kohortna studija

Mali intramuralni miomi bi mogli smanjiti uspjeh IVF-a

mijenja li miom(i) uspjeh IVF-a?245 pacijentica bez mioma*41 pacijentica s intramuralnim

miomom između 4 i 7 cm (normalno materište)

jednaka stopa zanošenja jednaka stopa prijevremenih i ročnih

porođaja

Brijuni, 2011. 8

*Fertility and Sterility, 2004

Nema dokaza koji bi podržali predhodnu miomektomiju

mijenja li miom(i) uspjeh IVF-a?

245 pacijentica s miomom, 245 pacijentica s normalnom maternicom*

broj i smještaj mioma ne mijenja uspjeh IVFa

miomi manji od 4cm: ne razlikuju se od kontrola

miomi veći od 4cm: niža stopa zanošenja rođenje živog djeteta: 31,5% prema 32%

(n.s.)

Brijuni, 2011. 9*Fertility and Sterility, 2004. retrospektivna, matched-control studija

Velike miome treba operirati prije IVFa, za manje miome nema sigurnih pokazatelja

mijenja li miom(i) uspjeh IVF-a?227 pacijentica u IVF postupku*57 pacijentica s miomom3-D UZV sa PDoppler mjerenjem na

dan aspiracije oocitadebljina i izgled endometrija, protok i

indeks otpora nisu se razlikovali između dvije grupe

Brijuni, 2011. 10

*Human Reproduction, 2005.

mijenja li miom(i) uspjeh IVF-a?ukupno 369 pacijentica, IVF/donor*94 sa miomomstopa zanošenja: 47% prema 54%

(n.s.)smještaj mioma nije igrao nikakvu

ulogu

Brijuni, 2011. 11

*Human Reproduction, 2007, retrospektivna kohortna studija

Nije opravdana miomektomija prije IVF-a

mijenja li miom(i) uspjeh IVF-a?

meta-analiza iz 15 studija*submukozni miomi izrazito smanjuju

vjerojatnost zanošenja (RR 0,8 prema 0,3)

učinak intramuralnih mioma slabije izražen (RR 0,8 prema 0,7)

subserozni miomi nemaju učinka na ishod IVF-a

Brijuni, 2011. 12

*Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2008.

mijenja li miom(i) uspjeh IVF-a?(normalno materište)

19 studija, 6087 IVF ciklusa*manja stopa zanošenja (RR 0,85)manja stopa rađanja (RR 0,79)

Brijuni, 2011. 13

*Human Reproduction, 2010. meta analiza

Nazočnost intramuralnih mioma je udružena s lošijim ishodom IVF postupaka

Brijuni, 2011. 14

mijenja li miomektomija uspjeh IVF-a?-učinak mioma ili miomektomije na ishod IVF-a1415 IVF pacijentica*11 s miomom47 s predhodnom miomektomijom

Brijuni, 2011. 15

*Assist Reprod Genet, 1992. retrospektivna studija

Premali broj pacjentica s miomom za zaključivanje. Miomektomija ne interferira s ishodom IVF-a

mijenja li miomektomija uspjeh IVF-a?-učinak malih intramuralnih mioma koji ne deformiraju materište

61 pacijentica s intramuralnim miomom manjim od 5cm*

61 kontrolakliničke trudnoće 34,4 prema 47,5

(sig.)

Brijuni, 2011. 16

*Human reproduction, 2002. prospektivna, matched-control studija

Miomektomija prije IVFa, je možda za preporučiti

mijenja li miomektomija uspjeh IVF-a?

46 pacijentica sa submukoznim miomom, liječenih histeroskopijom*

55 pacijentica s intramuralnom komponentom, liječenih laparotomijom

552 kontrola stopa zanošenja: 57,8% - 55,2% - 49,1%

(n.s.)

Brijuni, 2011. 17

*Fertility and Sterility 2005, retrospektivna case-controlled studija

Predhodna resekcija mioma ne smanjuje uspjeh IVF-a

mijenja li miomektomija uspjeh IVF-a?

dvije grupe od po 84 pacijentica s intramuralnim ili subseroznim miomom >5cm*

u grupi nakon miomektomije kum. stopa rađanja 25%

u grupi neoperiranih, stopa rađanja 12%

Brijuni, 2011. 18

*Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2008. prospektivna kohortna studija

Miomektomija znatno poboljšava uspjeh IVF-a

Brijuni, 2011. 19

mijenja li nazočnost mioma rizike trudnoće?

degeneracija mioma u trudnoći veća učestalost neobjašnjive zdjelične boli

češći pobačaji kontradiktorni podaci

češće komplikacije u zadnjem trimestru abrupcija posteljice, placenta praevia, IUGR,

malprezentacije ploda, češći carski rez

Brijuni, 2011. 20

mijenja li miomektomija rizike trudnoće?

ruptura maternice u porođaju oko 4%* 0,26% do 5,3% nema dokaza da je laparotomija bolja od

laparoskopije ruptura maternice tokom poroda

nakon histeroskopije: sporadični slučajevi**

Brijuni, 2011. 21

*Gynecol Surg 2010. retrospektivna studija**Hysteroscopy., 2007.; Human Reproduction Update, 2007

mogućnost ranih i kasnih komplikacija povezanih sa zahvatom otrovanje tekućinom perforacija maternice stvaranje priraslica de novo opće kirurške komplikacije histerektomija

Brijuni, 2011. 22

Brijuni, 2011. 23

Rješenje?

Brijuni, 2011. 24

Prijedlog postupnika za tretiranje mioma prije IVF-a. Za intramuralne i subserozne miome promjera između 4 i 7 cm, procjena kliničara je najvažnija!

Brijuni, 2011. 25