ZDRAVSTVENA ZAŠTITA/JAVNO ZDRAVLJE ZASNOVANO NA DOKAZIMA(Evidence-based Public Health)

Prof. Dr Snežana SimićInstitut za socijalnu medicinuMedicinski fakultet Univerzitet u Beogradu

snezanas@eunet.yu

Evidence –based:Izbor adekvatnog prevoda:

� Zasnovan na dokazima� Zasnovan na dokazanim

nalazima� Zasnovan na dokazanim� Zasnovan na dokazanim

rezultatima� Zasnovana na dokazanim

činjenicama� Egzaktan

Termin “zasnovan na dokazima” je prvi put korišćen 1992. godine kada su Dejvid Saket i saradnici skovali ovaj termin.

KONCEPT DOKAZAU najširem smislu dokaz se može

definisati kao -“činjenica ili svedočenje koje

potkrepljuje zaključak, tvrdnju ili verovanje” odnosno,

“Nešto što služi kao potvrda”.

Dokaz je rezultat traganja za korisnim znanjem. Deo tog traganja obuhvata klasifikaciju i procenu različitih znanja koja nam stoje na raspolaganju.

KONCEPT DOKAZA

Dokazi se dobijaju iz:“Rezultata/nalaza istraživanja i svakog

drugog znanja koje može biti korisno u procesu donošenja odluka u javnom zdravlju i zdravstvenoj zaštiti”zdravlju i zdravstvenoj zaštiti”

(www.who.dk/eprise/main/who.progs/HEN)

U procesu donošenja odluka je efikasna ili isplativa alokacija ograničenih sredstava etički zahtev u javnom zdravlju.

MEDICINA ZASNOVANANA DOKAZIMA

IZDRAVSTVENA ZAŠTITA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA

ZASNOVANA NA DOKAZIMA

NOVA PARADIGMA

PROMENA PARADIGME- Definicija -

Suštinska (fundamentalna) promena u načinu razmišljanja (novi model realnosti) koja (novi model realnosti) koja omogućava da se pri posmatranju istog skupa činjenica donesu potpuno različiti zaključci od prethodnih – donetih sa starim modelom realnosti.

(TA 101 Glossary, 1998.)

PROMENA PARADIGME U MEDICINI I ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI

Prethodna paradigma� Nesistematske opservacije i

medicinsko iskustvo su valjannačin formiranja i očuvanja znanja o prognozi bolesti, vrednosti dijagnostičkih testova i efikasnosti lečenja.

Nova paradigma� Medicinsko iskustvo i razvoj

instinkta (posebno u odnosu na dijagnozu) su osnovni i neophodni preduslovi kompetentnog lekara.

i efikasnosti lečenja.

� Proučavanje i razumevanje osnovnih patofozioloških mehanizama bolesti su dovoljni za praksu.

� Kombinacija tradicionalnog medicinskog obrazovanja i zdravog razuma je osnova zadonošenje odluka o primeni novih dijagnostičkih i terapiskih postupaka.

� Proučavanje i razumevanje osnovnih mehanizama oboljenja su neohodno ali nedovoljno usmerenje u praksi

� Razumevanje pravila izvoñenja dokaza na osnovu rezultata naučno istraživačkog rada su neophodni za donošenje odluka i razvoj dijagnostičkih i terapijskih strategija.

MODERNO ZNAČENJE POJMAPARADIGMA

Moderno značenje pojma paradigmaparadigma (grčki -primer, uzor, obrazac, model) dugujemo Tomasu KunuTomasu Kunu (Thomas Khun) koji ga je upotrebio u svom delu STRUKTURA NAUSTRUKTURA NAUČČNIH NIH REVOLUCIJAREVOLUCIJA (Nolit, Beograd, 1974) da označi onu konstelaciju uverenja, vrednosti i onu konstelaciju uverenja, vrednosti i tehničkih procedura koja je zajednička članovima jedne naučne zajednice prilikom rešavanja problema (zagonetki) “normalne”nauke.

Pri tome, “normalna” nauka označava preovlañujuće, redovno stanje nauke za razliku od izuzetnih, neuobičajenih i kratkotrajnih perioda revolucionarnih promena u toku kojih dolazi do smenjivanja starih naučnih paradigmi novim.

Naučna paradigma

Tomas Kun je opisao naučnu paradigmu kao način gledanja na svet koji definiše, kako probleme gledanja na svet koji definiše, kako probleme koje bi trebalo legitimno razmotriti, tako i spektar prihvatljivih dokaza koji bi trebalo da podupru odreñeno rešenje. Kada se nedostaci u postojećoj paradigmi nagomilaju u tom obimu da paradigma više nije održiva, ona se zamenjuje novim načinom gledanja na svet i dolazi do promene preovlañujuće paradigme.

“KLIZAV NAGIB”r = - 0.54p < 0.001

Znanje lekara o sadašnjoj

najboljoj praksi

Godine posle diplomiranjaGodine posle diplomiranja

Neizbežna posledica:

U proseku, znanje važno za svakodnevnupraksu lekara drastično zastareva posle diplomiranja i kompletiranja obavezne obuke.

Medicina zasnovana na dokazima (Evidence based Medicine) - definicija

� To je pristup u bavljenju medicinom u kome je lekar svestan značaja i snage dokaza kao podrške procesu donošenja odluka u svakodnevnoj praksi.(Evidence-Based Medicine Informatics Project, McMaster University,1996).

� Medicina zasnovana na dokazima predstavlja savesno, eksplicitno i razumno korišćenje sadašnjih najboljih dokaza u donošenju odluka o terapiji i lečenju pacijenata. Njena primena u praksi podrazumeva integraciju kliničke ekspertize sa najboljim dostupnim dokazima dobijenim sistematskim pregledom istraživanja.( Centre for Evidence-Based Medicine, NHS Research and Development, Oxford, 1997).

ZDRAVSTVENA ZAŠTITA(HEALTH CARE)

Zdravstvena zaštita predstavlja organizovanu i sveukupnu aktivnost društva na očuvanju i unapreñenju zdravlja unapreñenju zdravlja grañana, sprečavanju i suzbijanju i ranom otkrivanju bolesti, povreda i drugih poremećaja zdravlja kao i na blagovremenom i efikasnom lečenju i rehabilitaciji.

ZDRAVSTVENA ZAŠTITA ZASNOVANA NA DOKAZIMA – Evidence based health care

Definicija 1

Zdravstvena zaštita zasnovana na dokazima podrazumeva proširenje primene principa medicine zasnovane na dokazima na ceo sistem zdravstvene zaštite, tj. sve zdravstvene zaštite, tj. sve profesionalce uključene u obezbeñivanje zdravstvene zaštite sa kupcima zdravstvenih usluga (osiguranje) i menadžerima u zdravstvu.

(Centre for Evidence-Based Medicine, NHS Research and Development, Oxford, 1997).

ZDRAVSTVENA ZAŠTITA ZASNOVANA NA DOKAZIMA – Evidence based health care

Definicija 2

Zdravstvena zaštita zasnovana na dokazima je korišćenje najboljih dokaza koji su nam na raspolaganju za donošenje odluka o zdravlju i za donošenje odluka o zdravlju i zdravstvenoj zaštiti celokupne populacije ili grupa pacijenata.

(Gray MJA. Evidence-Based Healthcare: How to Make Health Policy and Management Decisions, Churchill Livingstone, 1997)

FAKTORI KOJI SU DOVELI DO RAZVOJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE ZASNOVANE NA DOKAZIMA

� Starenje populacije,� Razvoj znanja i novih

tehnologija,� Veća očekivanja korisnika/

pacijenata,Veća očekivanja korisnika/ pacijenata,

� Očekivanja zdravstvenih radnika

Svi ovi fakori su doveli do porasta potreba za zdravstvenom zaštitom:

“zdravstveni problem za koji postoji efektivna (delotvorna) intervencija “

– profesionalni zahtev i zahtev javnosti da se takva potreba zadovolji.

EVOLUCIJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE ZASNOVANE NA

DOKAZIMA

Raditi stvarijeftinije-----------------

“efikasnost”Raditistvari

Raditi pravestvari na

1970- te 1980- te 1990- te 21 vek

Raditi stvaribolje------------------

“Unapre ñenjekvaliteta”

Raditi pravestvari

-----------------“efektivnost ”

stvariispravno

stvari napravi na čin

PRIHVATANJE KONCEPTA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE ZASNOVANE NA DOKAZIMA

Ako se prihvati pristup zasnovan na dokazima, da bi se odluke donosile potrebno je imati sledeće kriterijume u vidu:

� Potrebno je da osnovni dokaz postoji:� Potrebno je da je on dostupan u momentu donošenja � Potrebno je da je on dostupan u momentu donošenja

odluke;� Potrebno je napraviti strategije da bi dokazi bili

prihvaćeni;� Potrebno je da dokazi budu usvojeni i primenjeni u

praksi;� Potrebno je da budu na kraju evaluirani u smislu

toga da li dovode do željenog ishoda (rezultata) po zdravlje koji odgovara originalnom dokazu iz istraživanja.

JAVNO ZDRAVLJEDefinicija

“Javno zdravlje je nauka i veština prevencije bolesti, produžavanja života i unapreñenja fizičkog i mentalnog zdravlja i efikasnosti putem organizovanih napora zajednice organizovanih napora zajednice na sanaciji sredine, kontroli infekcija u zajednici, edukaciji pojedinaca o osnovama lične higijene, organizovanju zdravstvene službe za ranu dijagnozu i prevenciju bolesti i razvijanju socijalnog ustrojstva koje će obezbediti svakom pojedincu u zajednici standard života adekvatan za očuvanje zdravlja.”

CharlesCharles--Edvard A. Winslow,Edvard A. Winslow,19201920

JAVNO ZDRAVLJE - PUBLIC HEALTH- definicija -

Javno zdravlje je socijalna i politička akcija namenjena unapreñenju zdravlja, produžavanju života i poboljšanju

Javno zdravlje je proces mobilizacije i angažovanja lokalnih, državnih, nacionalnih i internacionalnih resursa za obezbeñivanje

i poboljšanju kvaliteta života u celokupnom stanovništvu putem promocije zdravlja, prevencije bolesti i drugih oblika zdravstvenih intervencija.SZO, 1998

resursa za obezbeñivanje uslova u kojima ljudi mogu biti zdravi. Aktivnosti koje mogu biti preduzete su odreñenje prirodom i veličinom problema koji ugrožava zdravlje zajednice.

JAVNO ZDRAVLJE ZASNOVANO NA DOKAZIMA

Javno zdravlje zasnovano na dokazima se može definisati kao kao nastojanje u kome postoji razumno , eksplicitno i informisano korišćenje dokaza dobijenih iz istraživanja u domenu društvenih nauka i evaluacionih istraživanja.istraživanja.

Ova definicija naglašava dva aspekta javnog zdravlja zasnovanog na dokazima:

1. Korišćenje posebne vrste dokaza da bi se informisali odnosioci odluka u javnom zdravlju,

2. Naglasak na jasnom rasuñivanju i promišljanju u procesu procene i interpretacije dokaza

DOKAZI IZ ISTRAŽIVANJA – mogu se klasifikovati prema vrsti pitanja na koja se traže odogovori, i

prema vrsti dokaza koje obezbeñuju

� Deskriptivna istraživanja – opisuju karakteristike i distribuciju obeležja;

� Taksonomska – porede i klasifikuju obeležja u odnosne grupe ili kategorije;

� Analitička istraživanja – ispituju povezanost izmeñu � Analitička istraživanja – ispituju povezanost izmeñu varijabli na osnovu pretpostavki o uzročnim ili drugim odnosima;

� Interpretativna istraživanja – koja identifikuju i objašnjavaju značenja obično iz odreñene perspektive;

� Eksplanatorna istraživanja – čine posmatranja objašnjivim i razumljivim;

� Evaluaciona istrañivanja – procenjuju značajnost, efiaksnost i konsekvence aktivnosti ili programa.

Vrste dokaza iz istraživanja:

� Dokaz tipa I – istraživanje koje opisuje povezanost faktora rizika i oboljenja i identifikuje veličinu, težinu i preventabilnost javnozdravstvenog problema. Naglašava činjenicu da “nešto treba učiniti”;

� Dokaz tipa II – identifikuje efikasnost speciifčne intervencije namenjenu rešavanju odreñenog intervencije namenjenu rešavanju odreñenog problema. Ovaj dokaz može da pomogne u odreñivanju da “ovo treba uraditi”;

� Dokaz tipa III (predložen nedavno) – uključuje informacije o dizajnu i primeni intervencije; okolnosti pod kojima intervencija radi i kako je prihvaćena. Ova vrsta dokaza ukazuje na to “kako bi nešto trebalo uraditi”

SISTEMATSKI PREGLED ISTRAŽIVANJA- Definicja -

Sistematski pregled istraživanja (Systematic Review) je proces sistematskog pronalaženja, procene i sintetizovanja dokaza iz naučno-istraživačkih studija korišćenjem informatičkih i komunikacionih tehnologija kako bi se dobio:kako bi se dobio:

� pouzdan, � validan i � kompletan pregled proverenih (dokazanih) rezultata o

efektima dijagnostičkih i terapijskih procedura koji se primenjuju u svakodnevnoj praksi lekara.

ŠTA JE SISTEMATSKI PREGLED ISTRAŽIVANJA ?

Postavljanje ciljeva pregleda i formulisanje kriter ijumaza uklju čivanje istraživanja u pregled

Pretraživanje istraživanja za koja se pretpostavlja daispunjavaju kriterijume

Tabelarno predstavljanje svake prona ñene studije i procena kvaliteta njenog metodskog pristupa

Primena kriterijuma na svako istraživanje i obrazlo ženjeza svako isklju čeno istra živanje iz dalje obradeza svako isklju čeno istra živanje iz dalje obrade

Kompletiranje baze podataka o istraživanju sanavoñenjem istraživa ča ako je mogu će

Analiza rezultata izabranih istraživanja i statisti čka sinteza podataka (meta-analiza) ako je mogu će

Primena analize senzitivnosti ako je mogu će i izvodljivo

Priprema struktuiranog izveštaja o pregledu istraži vanja sa navedenim ciljevima, metodom rada i rezultatima

•The Cochrane Collaboration: Preparing, maintaining and disseminating systematic reviews of the effects of health care

HIJERARHIJA DOKAZA IZ ISTRAŽIVANJA

Metodski pristupi u istraživanju su često grupisani hijerarhijski prema njihovoj valjanosti, odnosno stepenu u kome nema pristrasnosti u tumačenju rezultata i izvoñenju zaključaka.

Ovakav hijerarhijski poredak pokazuje Ovakav hijerarhijski poredak pokazuje kojim istraživanjima bi trebalo dati najveću težinu u sintezi rezultata. Uobičajeno se smatra da je dobro dizajniran randomiziran kontrolisani klinički ogled na vrhu ove lestvice, dok su observaciona istraživanja ili mišljenje eksperata pri njenom dnu.(Centre for Evidence – Based Medicine, http://cebem.jr2.ox.ac.uk).

PRIMER HIJERARHIJE DOKAZA IZ ISTRAŽIVANJA

I D o b r o d i z a j n i r a n r a n d o m i z o v a n k o n r o l i s a n i o g l e d

D R U G E V R S T E E K S P E R I M E N A T A

I I - 1 A D o b r o d i z a j n i r a n k o n t r o l i s a n i o g l e d s a p s e u d o r a n d o m i z a c i j o m

I I - 1 B D o b r o d i z a j n i r a n k o n t r o l i s a n i o g l e d o g l e d b e z r a d n o m i z a c i j e

A N A L I T I Č K E S T U D I J E

I I - 2 a D o b r o d i z a j n i r a n a k o h o r t n a s t u d i j a s a i s t o v r e m e n o m e v a l u a c i j o m i s h o d a u g r u p i i z l o ž e n i h I n e i z l o ž e n i h I n e i z l o ž e n i h

I I - 2 b D o b r o d i z a j n i r a n a k o h o r t n a s t u d i j a s a n e i s t o v r e m e n o m e v a l u a c i j o m i s h o d a ( p o d a c i u g r u p i n e z l o ž e n i h k a o “ b e n č m a r k u ” z a s n i v a j u s e n a r a n i j e m i s k u s t v u

I I - 2 C D o b r o d i z a j n i r a n a i s t o r i j s k a k o h o r t n a s t u d i j a

I I - 3 A n a m n e s t i č k a s t u d i j a

I I I S t u d i j e v i š e s t r u k i h v r e m e n s k i h s e r i j a s a i l i b e z i n t e r v e n c i j e

I V M i š l j e n j e u v a ž e n i h a u t o r i t e t a z a s n o v a n o n a n j i h o v o m i s k u s t v u , d e s k r i p t i v n e s t u d i j e I i z v e š t a j i I s t a v o v i e k s p e r t s k i h g r u p a

*Modifikovano prema NHS Centre for Reviews and Dissemination,The University of York, http://www.york.ac.uk

KOHREINOVA KOLABORACIJA (COCHRANE COLLABORATION)

Godine 1979. Arči Kohrein je napisao:“ Sigurno je da se može uputiti ozbiljna kritika našoj profesiji da nemamo organizovane napore ka kritičkom sumiranju i periodičnomažuriranju rezultata kontrolisanih kliničkih ogleda koje bi prirpemali specijalisti i subspecijalisti odreñenih oblasti.”ogleda koje bi prirpemali specijalisti i subspecijalisti odreñenih oblasti.”

Cilj Kohreinove kolaboracije je da priprema, održava, ažurira, čuva i distribuira sistematske preglede istraživanja o efektima zdravstvene zaštite koja se obeezbeñuje stanovništvu.

� Ova kolaboracija se pojavila kao rezultat izazova medicinskoj profesiji koji je uputio britanski epidemiolog Arči Kohrein kasnih sedamdesetih godina kada je mnoštvo informacija bilo na raspolaganju ali ne i dostupno lekarima u svakodnevnom radu.

SISTEMATSKI, AKTUELNI PREGLED ISTRAŽIVANJA O EFEKTIMA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

(Suštinski, mada ne i dovoljan za poboljšanje politike i odlučivanja o zdravstvenoj zaštiti i naučnom radu)

Sistematski pregledidokaza i činjenica iz

drugih izvora

Kohranova baza podataka o sistematskimpregledima istraživanja

PotrebeDokazi o efektima

zdravstvene zaštitePotrebe zdravstvene zaštite

Formulisanje politika i donošenje odluka(profesionalci i davaoci uslugakorisnici usluga i kupci usluga

istraživači i finansijeri)

Resursi Prioriteti

DOKAZI O DELOTVORNIM MERAMA NA STRANI TRAŽNJE ZA DUVANSKIM PROIZVODIMA

Promena ekonomskih podsticaja za pušenje –povećanje cena duvanskih proizvoda, ograničenje potrošnje, zabrana reklamiranja duvanskih reklamiranja duvanskih proizvoda;Bolja diseminacija informacija o štetnosti pušenja;Smanjivanje socijalne prihvatljivosti pušenja.

Извор: www.tobaccoevidence.net

DOKAZI O DELOTVORNIM MERAMA NA STRANI PONUDE DUVANSKIH PROIZVODA

Promena ekonomskih podsticaja za poljoprivredne proizvoñače duvana (subvencije, premije);Sprečavanje krijumčarenja duvanskih krijumčarenja duvanskih proizvoda;Smanjivanje dostupnosti duvanskih proizvoda –posebno mladima;Ograničavanje kanala distribucije duvanskih proizvoda (licenciranje).

Извор: www.tobaccoevidence.net

NAJDELOTVORNIJE I ISPLATIVE INTEVENCIJE U KONTROLI DUVANA

Osnovna preporuka za donosioce odluka je da kontrola duvana bude sveobuhvatna kako bi se maksimizirali efekti smanjena učestalosti pušenja.

Stalni porast cena cigareta usklañen sa inflacijom;� Stalni porast cena cigareta usklañen sa inflacijom;� Sveobuhvatna zabrana reklamiranja i promocije

duvanskih proizvoda;� Stroge zabrane pušenja na radnim i javnim mestima;� Edukacija javnosti i medijske kampanje;� Upozoravajuće oznake na duvanskim proizvodima;� Povećana dostupnost tretmana za odvikavanje od

pušenja

(Health Evidence Network – HEN, www.euro.who.int/hen)

The Health Evidence Network(HEN –WHO/EURO)

Sve veća potreba za pravovremenim informacijama koje će se koristiti u donošenju odluka. Veliki broj ovih informacija i dokaza u oblasti javnog zdravlja je rasut po brojnim bazama zdravlja je rasut po brojnim bazama podataka i drugim izvorima ...

Pa se javlja potreba za njihovom organizacijom i ureñivanjem kako bi bile dostupne donosiocima odluka i političarima kada su im potrebne!

SEDAM ALTERNATIVA MEDICINI

ZASNOVANOJ NA DOKAZIMA

� Medicina zasnovana na eminenciji (sivoj)� Medicina zasnovana na vatrenosti (žestini)� Medicina zasnovana na vatrenosti (žestini)� Medicina zasnovana na elokvenciji� Medicina zasnovana na proviñenju� Medicina zasnovana na snebivanju� Medicina zasnovana na nervoznosti� Medicina zasnovana na samopouzdanosti

BMJ 1999;19:1618 (18 December)

The address of this page is: http://hsl.mcmaster.ca/tomflem/all.html

Evidence Based Health Care Practitioners Links

For more information, see: Clinical trials, in the Illness section of this resource.Illness section of this resource.For more information, see: Nurses, also in the Disciplines & Education section of this resource.For more information, see: Physicians, also in the Disciplines & Education section of this resource.For more information, see: Research, also in the Disciplines & Education section of this resource.

Evidence-Based Health CareJournals•ACP Journal ClubPublished by the American College of Physicians, it contains abstracts and expert commentaries for selected studies that are relevant to internal medicine. You are able to view last two years' table of contents and full text of some entries. ACP members can search the archives. •Bandolier on the WebA monthly newsletter for the U.K. National Health Service R & D Directorate. You can search and read all of the issues (1994+). •Evidence-Based MedicinePublished by the American College of Physicians and BMJ Publishing Group, it expands the Published by the American College of Physicians and BMJ Publishing Group, it expands the coverage of ACP Journal Club to include family practice, pediatrics, psychiatry, surgery, and obstetrics and gynecology. You can view the table of contents by issue and the full text of some entries. •Evidence-Based Mental HealthPublished by BMJ Publishing Group and the Royal College of Psychiatrists beginning February 1998. It is similar to the previous two titles. You can view a sample issue. •Evidence-Based NursingPublished by BMJ Publishing Group and the Royal College of Nurses beginning January 1998. For the best quantitative and qualitative nursing research articles, expert commentaries are provided based on the context of each article, its methods and clinical applications that its findings warrant. You can view a sample issue. •Evidence-Based Practice: Patient Oriented Evidence that MattersNewsletter published by Journal of Family Practice