J INFEKTIONSSJUKDOMAR

Kunskap om bakteriologisk diagnos (laboratorieverifierad diagnos eller etiologisksannolikhetsdiagnos) samt om infektionshärdens lokalisation är de viktigaste för-utsättningarna för ett rationellt val av antibiotikum, dosering och administra-tionsväg. I Örebro läns landsting finns STRAMA-riktlinjer om antibiotikare-kommendationer i öppen vård ”Antibiotika vid luftvägsinfektion”, ”Antibiotikavid urinvägsinfektion”, ”Antibiotika vid hud- och mjukdelsinfektion”.Handläggning på sjukhus av vuxna patienter med samhällsförvärvad pneumoni,se bilaga 4 sid 194. Dessa riktlinjer kan beställas från Läkemedelskommittén ochfinns även tillgängliga på kommitténs hemsida: www.orebroll.se/lakemedel

Våra vanligaste bakteriologiska odlingsfyndNedanstående tabell visar de bakterier som är någorlunda vanliga fynd i odlings-prover insända till Mikrobiologiska avdelningen, USÖ. Notera att odlingsfyndensamma aldrig kan ligga till grund för ställningstagande till antibiotikaterapi. Idet enskilda fallet måste underliggande sjukdomar, symtom, statusfynd, övrigalaboratoriedata mm också beaktas vid ställningstagandet till behandlingsform.Tabellens behandlingsrekommendationer utgör därför bara grova riktlinjer.

Notera också att laboratoriets enda information om patienten är det som står påremissen. Ett resistensbesked på odlingssvaret innebär därför inget ställningsta-gande till antibiotikabehandling.

Tabellen riktar sig till öppenvården i första hand. Det innebär att vi bara tar uppperorala antibiotika samt sjukdomar och odlingsfynd som kan handläggas poli-kliniskt. Odlingsfynd från blod och ”djupa” infektioner ingår därför ej ochbehandlingsriktlinjerna gäller ej för dylika fynd.

N fl = ingår i normalflora

I den tredje kolumnen anges bakteriernas vanligaste fyndlokaler. Siffrorna inne-bär:

1 = Bör alltid behandlas med antibiotika.2 = Bör ofta behandlas med antibiotika.3 = Bör ibland behandlas med antibiotika.4 = Behöver vanligen ej behandlas med antibiotika.

75

I den fjärde kolumnen anges antibiotika som brukar vara lämpliga för de olikainfektionerna. I det enskilda fallet kan dock resistens föreligga, så glöm ej atttitta på resistensbeskedet (Res) om dylikt föreligger. Antibiotikaförkortningar(parentes anger andrahandspreparat):

Am = Amimox He = HeracillinCe = Cefadroxil/Cefalexin My = MycostatinCi = Ciprofloxacin/Ciproxin Pc = KåvepeninDa = Dalacin Pe = PevarylDif = Diflucan/Fluconazol Se = SelexidDo = Doxyferm Sp = SpektramoxEr = Ery-Max Tr = TrimetoprimFl = Flagyl TS = EusaprimFu = Furadantin Va = VancomycinFun = Fungizone sugtabl Zi = Zinnat

Odlingsfynd Sjukdom / ursprung Fyndlokal Antibiotikum

Acinetobakter Omgivningsbakterie Urin 3. Sår 4. Se Res

Alfa-hemolytiska N fl slemhinnor Sår 4.streptokocker

Anaeroba bakterier N fl munhåla, luftvägar, Sår 3. Da, Flmag-tarm, gyn, hud

Bacillus Omgivningsbakterie Sår 4.

Bacteroides N fl munhåla, mag-tarm, Sår 3. Da, Flgyn. Anaerob

Bordetella pertussis Kikhosta. Behandling i tidig Nasofarynx 3. Erfas resp mot smittsamhet

Candida Svamp. N fl slemhinnor. Slemhinnor 3. Dif, Fun, My,Kan ge slemhinneinfektion vid Pe, mmantibiotikaterapi och/ellervid immunsuppression

Citrobacter Se coliforma bakterier

Clostridium difficile Antibiotikautlöst diarré Faeces 2. Fl (Va)(toxinpositiva)

Clostridium species N fl tarm Sår 4.

Coliforma bakterier N fl tarm Urin 2. Sår 4. Fu, Se, Tr (Ci )Luftvägar 4. (kontrollera med Res)

Difteroida stavar N fl hud, slemhinnor Sår 4.

76

Odlingsfynd Sjukdom / ursprung Fyndlokal Antibiotikum

E. coli Se coliforma bakterier

Enterobacter Se coliforma bakterier

Enterokocker N fl tarm Urin 2. Sår 4. Am, Tr

Gonokocker Gonorré Remiss STD

Haemophilus influenzae Luftvägsinfektioner. Barn Luftvägar Am (Zi, Sp, TS, Ci)ofta koloniserade vuxna 2, barn 3.

Hemolytiska streptokocker Svalg- och hudinfektioner Svalg 2. Sår 2 Pc (Da, Ce)gr A (impetigo 3).

Hemolytiska streptokocker Svalg- och hudinfektioner Svalg 3. Sår 2. Pc (Da, Ce)gr C och G

Hemolytiska streptokocker Kan kolonisera gyntractus. Urin 2. Sår 3. Pc (Da)gr B Kan drabba nyfödda

Klebsiella Se coliforma bakterier

Moraxella catarrhalis Luftvägsinfektioner. Barn Luftvägar Er (Sp); Oftast ofta koloniserade vuxna 2, barn 3. betalaktamas-

producerande.

Pasteurella multocida Efter hund- och kattbett Sår 2. Am (Do, Ci); Om även stafy-lokocktäckningönskas: Sp

Pneumokocker Luftvägsinfektioner. Barn Luftvägar Pc (Da, Zi) ofta koloniserade vuxna 2, barn 3. (se Res)

Proteus Se coliforma bakterier

Pseudomonas aeruginosa Omgivningsbakterie Urin 2. CiSår 3.

Pseudomonas species Vanligen mindre virulenta Sår 4.än aeruginosa

Salmonella Tarminfektioner Faeces 4.

Shigella Tarminfektioner Faeces 3. Ci, TS

Staphylococcus aureus N fl hud Sår 2. He (Da)

Staphylococcus epidermidis N fl hud och slemhinnor. Van- Sår 4.ligen snäll men kan ha betydelseihop med främmande material

Staphylococcus saprophyticus UVI hos unga kvinnor Urin 2. Fu, Pc, Tr

Yersinia enterocolitica Tarminfektioner Faeces 4.

77

J01 Antibiotika för systemiskt bruk

Tetracykliner

Doxycyklin Doxyfermtabl 100 mg

Doxycyklin (Doxyferm) är förstahandspreparat vid mykoplasma- och klamydia-infektioner. Det är även ett alternativ vid betalaktamas-producerande Hemofilusinfluenzae. I övrigt andra-tredjehandspreparat t ex vid allergi (anafylaxi)mot betalaktamer.

Observera att tetracykliner interagerar med vissa metalljoner som kalcium, alu-minium och magnesium (antacida) och järn. Tetracykliner bör undvikas till barnunder 8 år och till gravida under andra och tredje trimestern. Andra tetracykli-ner än doxycyklin ska ej användas vid njurinsufficiens.

Cefalosporiner

Cefuroxim Cefuroximtorramp 250; 750 mg; 1,5 g

Cefotaxim Cefotaximtorramp 0,5; 1; 2 g

Okritisk eller ensidig användning av cefalosporiner ger ökad risk för resistensut-veckling genom induktion av beta-laktamaser.

Som parenteralt cefalosporin väljs Cefuroxim eller Cefotaxim. Cefotaxim harbättre effekt på enterobakterier.

Ceftazidim har, liksom Cefotaxim, god effekt på enterobakterier men dessutompå Pseudomonas aeruginosa. Det bör reserveras för de särskilda tillfällen, då resi-stensbesked eller särskild klinisk misstanke om resistens ger anledning att använ-da detta preparat.Av övriga parenterala cefalosporiner kan ceftriaxon (Rocephalin) vara av värde ivissa situationer. Det har samma antibakteriella spektrum som cefotaxim, men så

78

lång halveringstid att det räcker med en dos/dygn. Preparatet kan därför ha enplats, då parenteral terapi är nödvändig men patienten ej behöver sjukhusvård iövrigt, t ex vid neuroborrelios hos barn.

Det finns också ett stort antal orala cefalosporiner. Dessa är aldrig förstahands-preparat på någon indikation. Cefadroxil kan användas vid recidiverande strepto-kocktonsilliter och okomplicerade nedre urinvägsinfektioner samt som tredje-handspreparat vid hud- och mjukdelsinfektioner.

Cefuroxim (Zinnat) kan användas vid infektioner orsakade av betalaktamas-pro-ducerande Hemofilus influenzae.

Vid övre urinvägsinfektioner kan ceftibuten (Cedax, se sid 86) övervägas.

Erytromycingruppen

Erytromycin Ery-Maxenterokapslar 250 mggran t oral suspension 40; 100 mg/mlgran t oral suspension, dospåse 200 mg

Erytromycin (Ery-Max) är förstahandspreparat vid infektioner orsakade avmykoplasma (hos barn < 8 år) och klamydia. Det är även förstahandspreparatvid pertussis, om man överhuvudtaget skall behandla. I övrigt är det andra-tredjehandspreparat. Lämpligt t ex vid allergi (anafylaxi) mot betalaktamer.

Samtidigt födointag påverkar absorptionen av erytromycin i magsaftresistentakorn (Ery-Max enterokapslar) i mindre grad än absorptionen av övriga ery-tromycin-preparat. Erytromycin vid STD, se sid 87.

Observera att nya data gör att erytromycin (och sannolikt även övriga makro-lider) bör undvikas under graviditet, åtminstone under första trimestern (seFASS).

Roxitromycin (Surlid) och klaritromycin (Klacid) är andra makrolider med san-nolikt något lägre biverkningsfrekvens men i övrigt utan uppenbara fördelarjämfört med Ery-Max. De är däremot avsevärt dyrare. Klacid ingår dock ibehandlingsarsenalen vid eradikering av Helicobacter pylori.

79

Penicilliner

PenicillinaskänsligaBensylpenicillin Bensylpenicillin(penicillin G) torramp 1; 3 g

Fenoximetylpenicillin Kåvepenin(penicillin V) gran t orala droppar 250 mg/ml

gran t oral suspension 50; 100 mg/mlgran t oral suspension, dospåse 250 mgtabl 125; 250; 500; 800 mg; 1 g

Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) är förstahandsmedel vid bakteriella luftvägs-infektioner. Penicilliner har kort halveringstid och bör i allmänhet doseras minsttre gånger per dygn.

Bensylpenicillin kan även administreras intramuskulärt upp till 1 g, koncentra-tioner över 0,12 g/ml smärtar.

PenicillinasstabilaFlukloxacillin Heracillin

pulv t oral suspension 25; 50 mg/mltabl 125; 500; 750 mg

Dikloxacillin Diclociltorramp 0,5; 1; 2 g

Penicillinasstabila penicilliner används vid infektion med penicillinasprodu-cerande stafylokocker, i första hand väljs flukloxacillin (Heracillin).Dikloxacillin (Diclocil) är förstahandspreparat vid parenteral behandling i kraftav lägre pris. Kloxacillin (Ekvacillin) kvarstår dock som profylaxpreparat vidortopedisk kirurgi och till nyfödda.

Observera att penicillinasstabila penicilliner interagerar med warfarin.

Penicilliner med effekt på Gramnegativa stavarAmoxicillin Amimox

gran t oral suspension 50; 100 mg/mltabl 375; 500; 750 mg

80

Amoxicillin (Amimox) är förstahandsmedel vid luftvägsinfektioner därHemofilus influenzae misstänks. Amoxicillin är standardprofylax mot endokarditvid hjärtvitier och klaffproteser. Dosen är numera 2 g x 1 vid denna indikation.

Amoxicillin + klavulansyra (Spektramox) kan användas som andrahandspreparattill barn med luftvägsinfektioner orsakade av betalaktamasbildande hemofilus-och moraxellabakterier. Preparatet är indicerat vid mediaotit hos barn med rör itrumhinnan. Det har även god effekt på Pasteurella multocida, stafylokocker ochstreptokocker, varför det kan övervägas vid behandling av infekterade hund- ochkattbett innan odlingssvar föreligger.

Ampicillin (Doktacillin) har idag tämligen dålig effekt på Gramnegativa stavar(förutom hemofilus), men kan vara ett alternativ vid Enterokock- respektiveListeria-infektioner.

Piperacillin + tazobactam (Tazocin) är ett parenteralt preparat med mycket brettspektrum omfattande grampositiva och gramnegativa aeroba och anaeroba bak-terier (även pseudomonas). Det kan användas som ett alternativ till imipenem(Tienam) och meropenem (Meronem) till svårt sjuka patienter med misstänktablandinfektioner, t ex bukinfektioner.

Ersättningspreparat vid penicillinöverkänslighet Överkänslighet mot ett penicillin medför även överkänslighet mot andra penicil-liner – korsallergi. Erytromycin (Ery-Max) eller klindamycin (Clindamycin,Dalacin) ersätter bensylpenicillin, penicillin V och de penicillinasresistenta peni-cillinerna. Eventuellt kan fusidinsyra (Fucidin) användas mot stafylokockinfek-tioner vid penicillinallergi.

Ett ytterligare alternativ kan vara ett oralt cefalosporinpreparat (Cefadroxil,Zinnat). Vid svåra stafylokockinfektioner kan vankomycinterapi övervägas, dockendast parenteralt.

Övriga antibiotikaKloramfenikol och rifampicin kan ibland förekomma på resistensbestämnings-svar från Mikrobiologiska kliniken. Linezolid (Zyvoxid) och quinupristin (Synercid) är nya preparat vars huvudsakli-ga indikationer är multiresistenta grampositiva bakterier (t ex MRSA och vanko-mycinresistenta enterokocker, VRE). Ovanstående preparat bör användas endast av eller i samarbete med infektions-specialist.

81

Kolhydratantibiotika

Klindamycin Clindamycinamp 150 mg/ml

Dalacingran t oral suspension 15 mg/mlkapslar 75; 150; 300 mg

Klindamycin (Clindamycin, Dalacin) är ett bra andrahandspreparat (allergi) vidstreptokockinfektioner (inklusive pneumokocker) och stafylokockinfektioner.Det har även effekt på anaeroba bakterier.

Vancomycin kapslar absorberas ej och skall endast användas för behandling avClostridium difficile-enterit, av ekologiska och ekonomiska skäl är dockmetronidazol (Flagyl) förstahandsmedel.

Parenteralt vancomycin ger låga antibiotikakoncentrationer i tarmen och kan ejanvändas för behandling av Clostridium difficile-enterit.

Parenteralt Vancomycin är ett andrahandsval vid stafylokock- och streptokockin-fektioner (inklusive enterokocker).

Aminoglykosider

Gentamicin Garamycinamp 2; 10; 40; 80 mg/ml

Gentamicin (Garamycin) har ett brett spektrum med effekt på Gramnegativerinklusive Pseudomonas, men är även ett bra stafylokockmedel.

Kombinationen stötdos Garamycin och Bensylpenicillin (3 g x 3) bör användaspå svårare sjuk patient där man misstänker pneumoni/UVI (”pnuvi”).Koncentrationsbestämning av gentamicin behövs inte i det fall man ger en endastötdos (3–4 mg/kg). Denna stötdos kan ges oavsett njurfunktion. Kombinationen är mycket användbar och ger rådrum vid oklara bakteriellainfektioner. Man kan räkna med att hålla undan ett flertal olika typer av bakteri-er från blodbanan i 12–24 timmar och Gramnegativer från urinen i tre dygn.

Vid upprepade doser skall terapin styras med serumkoncentrationsbestämningar(se provtagningsanvisningar från Kliniskt kemiska laboratoriet).

82

Karbapenemer

Imipenem Tienam+ cilastatin torramp 500 mg (äv Monovial)

Meropenem Meronemtorramp 500 mg; 1 g

Imipenem (Tienam) och meropenem (Meronem) är parenterala antibiotikamed mycket bred effekt på både aeroba och anaeroba bakterier. De ska endastanvändas på svårt sjuka patienter vid misstanke om blandinfektioner, t ex buk-infektioner.

Ertapenem (Invanz) är en karbapenem med något smalare spektrum än imipe-nem och meropenem. Preparatet kan användas vid behandling av appendicit,divertikulit samt dylika, mindre allvarliga, bukinfektioner och har fördelen attbara ges en gång per dygn.

Kinoloner

Ciprofloxacin Ciprofloxacintabl 250; 500; 750 mginfusionsvätska 2 mg/mlgran t oral suspension 50; 100 mg/ml

Ciproxininfusionsvätska 2 mg/mlgran t oral suspension 50; 100 mg/ml

Ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciproxin) har bred effekt framför allt på aeroba,gramnegativa stavbakterier inklusive pseudomonas. Det kan ges både peroraltoch parenteralt och är ett förstahandspreparat för peroral behandling av antibio-tikakrävande pseudomonasinfektioner.

Levofloxacin (Tavanic) har antytt bättre effekt än Ciprofloxacin, Ciproxinrespektive Lexinor på grampositiva bakterier. Moxifloxacin (Avelox) har ytterli-gare bättre grampositiv effekt på bekostnad av den gramnegativa. Framtiden fårutvisa dessa preparats plats i den terapeutiska arsenalen.

Kinoloner bör tills vidare ej ges under graviditet och vanligen ej till barn under12 års ålder.

83

Observera att kinoloner interagerar med antacida, järn, kalcium, zink, sukralfat,teofyllin och warfarin. Levofloxacin (Tavanic) uppges ej interagera med teofyllinoch warfarin och kan därför användas som alternativ till ciprofloxacin vid samti-dig behandling med dessa preparat.

Trimetoprim + sulfaTrimetoprim Eusaprim+ sulfametoxazol amp

oral suspensiontabl

Eusaprim fortetabl

Trimetoprim + sulfametoxazol (Eusaprim, Eusaprim forte) har effekt på bådeGrampositiva och Gramnegativa bakterier. Eusaprim, Eusaprim forte användsvid övre urinvägsinfektioner (se sid 85) och som ett andrahandsalternativ vidbakteriella luftvägsinfektioner hos barn. Det kan även användas som andra-handspreparat vid buk- och tarminfektioner. Trimetoprim/sulfa + metronidazolär ett förstahandsval som antibiotikaprofylax vid nedre tarmkirurgi. Kan då gesper os.

MetronidazolMetronidazol Flagyl

infusionsvätska 5 mg/mloral suspension 40 mg/mltabl 200; 400 mg

Metronidazol (Flagyl) har antibakteriell effekt endast mot strikt anaeroba bakte-rier (t ex Bacteroides fragilis och Clostridium difficile). Flagyl tabletter absor-beras fullständigt och ger serumkoncentrationer, som ligger nära dem som erhål-les vid parenteral administrering av motsvarande dos. Patienter med god tarm-funktion kan således snart efter det akuta skedet sättas över från parenteral tillperoral behandling (avsevärd kostnadsbesparing).

Metronidazol (Flagyl) är förstahandspreparat vid behandling av Clostridium dif-ficile-enterit för att minska risken för resistens hos andra bakterier. Flagyl harockså betydligt lägre pris än Vancomycin.

Metronidazol vid gynekologisk indikation, se avsnitt G01.Observera att metronidazol interagerar med warfarin.

84

Medel vid urinvägsinfektionerFör att minska risken för utveckling av resistens mot antibiotika bör man undvi-ka att använda ett och samma förstahandspreparat till merparten av patienterna.Man bör i stället ha 2–3 förstahandspreparat att välja mellan. Äldre kvinnor medrecidiverande urinvägsinfektioner kan vara betjänta av profylaktisk behandlingmed lågpotenta östrogener (se avsnitt G03).

Nitrofurantoin Furadantintabl 5; 50 mg

Pivmecillinam Selexidtabl 200 mg

Trimetoprim Trimetoprimoral supsension 10 mg/mltabl 100; 160; 300 mg

Trimetoprim Eusaprim+ sulfametoxazol oral suspension

tabl

Eusaprim fortetabl

Ciprofloxacin Ciprofloxacintabl 100; 250; 500 mg

Furadantin ger gott terapeutiskt svar. Furadantin är kontraindicerat vid amningav barn yngre än en månad enligt riktlinjer från Läkemedelsverket. Förskrivningtill kvinnor som ammar barn äldre än 1 månad ska ske endast efter särskilt över-vägande, liksom behandling omedelbart innan förlossning. Furadantin är ett bil-ligt preparat med låg resistensutveckling och god fördragbarhet. Det kan därförrekommenderas vid okomplicerad nedre urinvägsinfektion. Notera dock att godnjurfunktion (clearance > 40 ml/min) krävs för att terapeutiska urinkoncentra-tioner skall uppnås. Detta gör preparatet mindre lämpligt för de riktigt gamlapatienterna. Av biverkningsskäl bör det ej ges som långtidsprofylax till patienteröver ca 45 års ålder. Om feber uppkommer under behandling ska denna avslutasoch ordinerande läkare kontaktas. Patienten ska informeras om detta vid för-skrivning av Furadantin.

Selexid har låg biverkningsfrekvens, men har sämre effekt på Staph saprophyti-cus.

85

Trimetoprim har fått stor användning vid behandling av nedre UVI. Det svararför en stor del av trimetoprim-sulfabiverkningarna. De farliga biverkningarna(agranulocytos, epidermal nekrolys) beror dock framför allt på sulfadelen.

Eusaprim (trimetoprim + sulfametoxazol) har fortfarande en plats vid behand-ling av mer komplicerade UVI.

Ciprofloxacin hör till gruppen kinoloner. Det ersätter tidigare rekommenderadeLexinor pga bättre effekt på flertalet bakterier, vilket sannolikt medför mindrerisk för resistensutveckling. Ciprofloxacin är ett lämpligt peroralt medel motpseudomonasinfektioner i urinvägarna. Få biverkningar är rapporterade.Preparatet bör reserveras för de mer komplicerade eller recidiverande infektioner-na och bör ej ges under graviditet eller till barn under 12 års ålder.

Cedax är ett andrahandspreparat vid övre/komplicerade urinvägsinfektioner.Cedax klassificeras som B1 vid graviditet (Cefadroxil = A). Mot detta ska vägasden betydligt bättre effekten, då man tar ställning till behandling av gravida pati-enter.

Nedre urinvägsinfektion*

Förstahandspreparat hos kvinnor: Furadantin 50 mg 1 x 3 i 5 dagarSelexid 200 mg 1 x 2 i 5 dagarTrimetoprim 160 mg 1 x 2 i 3 dagar

Andrahandspreparat hos kvinnor: Ciprofloxacin 100 mg 1 x 2 i 3 dagar

Förstahandspreparat hos män: Trimetoprim 160 mg 1 x 2 i 10 dagarCiprofloxacin 250 mg 1 x 2 i 10 dagar

Vid kliniska tecken på samtidig Trimetoprim 160 mg 1 x 2 i upp till 1 månadprostatit: Ciprofloxacin 500 mg 1 x 2 i upp till 1 månad

Övre urinvägsinfektion**

Förstahandspreparat hos vuxna: Ciprofloxacin 250-500 mg 1 x 2 i 10 dagarEusaprim forte 1 x 2 i 10 dagar

Vid kliniska tecken på samtidig Ciprofloxacin 500 mg 1 x 2 i upp till 1 månadprostatit: Eusaprim forte 1 x 2 i upp till 1 månad

Andrahandspreparat: Cedax 400 mg 1 x 1 i 10 dagar

*Under 1 år remiss till barnläkare **Under 3 år remiss till barnläkare

Furadantin, Selexid och Cedax har dålig effekt på samtidig prostatit.Ciprofloxacin ska ej ges till barn under 12 år.

86

Medel vid sexuellt överförbara sjukdomar (STD)

Klamydiainfektion

Doxycyklin Doxyfermtabl 100 mg

Erytromycin Ery-Maxenterokapslar 250 mg

Fast partner till klamydiainfekterad person ska alltid behandlas efter provtag-ning. Tidigare eller tillfällig (= samlag vid ett tillfälle) partner skall undersökas.Om infektionstecken vid mikroskopi föreligger och/eller ett positivt klamydia-prov skall partner behandlas. Även vid klamydianegativ uretrit eller cervicit böralltid fast partner behandlas efter provtagning. Preparat inom tetracyklingrup-pen, t ex doxycyklin (Doxyferm) 100 mg i 10 dagar, är förstahandsval. Hos gra-vida kan behandling med erytromycin (Ery-Max 250 mg, 2 x 2) ges under sengraviditet. Vid tidig graviditet, dvs under den första trimestern är erytromycinkontraindicerat pga risk för hjärtmissbildning hos fostret. Alternativen är dåantingen tetracyklinbehandling (som är kontraindicerad efter första trimestern)eller amoxicillin 500 mg tre gånger dagligen i en vecka. Vid sen graviditet ärerytromycin förstahandsval. Behandlingskontroll är extra viktig vid klamydia hosgravida kvinnor. Samlagsförbud gäller tills såväl patient som partner fullföljt sinkur. Klamydia ska anmälas enligt Smittskyddslagen och alla klamydiapositiva börkontrolleras med ett återbesök 4–5 veckor efter att behandlingen påbörjats, dåförnyad partneranamnes och klamydiaprov tas.

Azitromycin (Azitromax) är ett antibiotikum med lång halveringstid. Det kanges i engångsdos om 1 g och har god effekt på klamydia samt oftast också påospecificerad uretrit/cervicit. Man bör dock observera att man sannolikt inte ärsmittfri förrän tidigast efter en vecka. Preparatet är betydligt dyrare än övrigaantibiotika, men är lämpligt att förskriva om man misstänker risk för låg com-pliance och när patienter har kvarstående infektionstecken vid efterkontroll trotsbra compliance. Azitromycin har betydligt bättre effekt än tetracykliner om sam-tidig Mycoplasma genitalium infektion finns. Levofloxacin (Tavanic) är ett pre-parat med god effekt på klamydia och det kan ges vid intolerans mot första-handsmedlen.

87

Mycoplasma genitalium

Azitromycin Azitromaxtabl 250; 500 mg

Forskning har visat att Mycoplasma genitalium är sexuellt överförd och att denär en orsak till uretrit hos män. Starka indicier finns på att den ger cervicit,endometrit och salpingit hos kvinnor. Vid diagnostiserad Mycoplasma genita-lium infektion är azitromycin (Azitromax), 500 mg första dagen och 250 mgföljande fyra dagar, förstahandsval. Partner bör undersökas och behandlas.Samlagsförbud gäller som ovan beskrivet för klamydia. Mycoplasma genitaliumär inte införlivad i smittskyddslagen.

Antibiotikaresistens är vanlig vid tetracyklinbehandling men förekommer ävenför azitromycin.

GonorréGonorré är nu en ovanlig sjukdom, där speciell kunskap om resistensförhållan-den krävs. Alla misstänkta och verifierade fall bör remitteras till STD-mottag-ning för handläggning.

Genital herpes

Aciklovir Aciclovirtabletter 200; 400 mg

Lidokain Emla+ prilokain kräm

Det första skovet är oftast långvarigt (upp till tre veckor) oavsett om HSV1 ellerHSV2 är orsaken. Det bör behandlas om patienten söker inom en vecka eftersymtomdebut eller om färska vesikler alternativt öppna sår finns.

Vid recidiverande herpes kan skovbehandling med aciklovir (Aciclovir) ges, ompatienten har tydliga prodromalsymtom. Valaciklovir (Valtrex) är ett andrahands-alternativ vid skovbehandling och ges i 2 doser per dag vilket kan ge bättrecompliance, men är avsevärt dyrare. Vid upprepade eller svåra skov av herpeskan patienten erbjudas suppressionsbehandling med Aciclovir (400 mg x 2).Valtrex finns registrerat på denna indikation, men rekommenderas ej på grundav att det är nästan tre gånger så dyrt. Diagnosen bör vara säkerställd.

Lokalbehandling med antivirala medel har inte någon påvisad effekt.

88

Kondylom

Podofyllotoxin Warteclösn f pensling 5 mg/mlkräm 0,15 %

Väl synliga, yttre, acuminata kondylom kan behandlas av patienten med podo-fyllotoxinlösning (Wartec). Om kondylom kvarstår, trots tre behandlingsom-gångar à tre dagar, bör patienten remitteras till t ex STD-mottagning för annanbehandling. Podofyllotoxin får inte användas under graviditet. Wartec finns nuockså som kräm och kan vara lämpligare än lösning vid t ex perianala kondylom,men är något mindre effektiv. Podofyllin ska aldrig användas.

Imiquimod (Aldara) kräm är ett preparat som på grund av det höga priset ochden hittills begränsade erfarenheten bör förskrivas enbart av läkare med stor erfa-renhet av kondylombehandling och då som ett alternativ när annan behandlinginte fungerat.

För mer information och riktlinjer för handläggning av sexuellt överförda infek-tioner se http://www.orebroll.se/uso2/std (STD-mottagningens Internet-sida)respektive http://intranet.orebroll.se/oll/stdgrupp (STD-gruppens intranätsida).

J02 Antimykotika

Svampinfektioner inom dermatologi, gynekologi och otologi kommenterasunder resp avsnitt D01, G01, R02 och S02.

J04 Tuberkulosmedel

Dessa medel bör insättas i samråd med lungklinik eller infektionsklinik.

89

J05 Virushämmande medel

Aciklovir Aciclovirinfusionskonc 25 mg/mltabl 200; 400; 800 mg

Symtomen vid herpes simplex är ofta lindriga och kräver vanligen ingen behand-ling. Aciclovir ges peroralt fem gånger per dygn och kan förkorta läkningstidenmed 1–2 dygn vid akut skov av herpes. För att läkemedlet skall ha effekt är detviktigt att behandlingen påbörjas så tidigt i förloppet som möjligt, helst i pro-dromalstadiet.

Lokalbehandling med kräm aciklovir (Anti, Zovirax), penciklovir (Vectavir) ellerdokosanol (Healip) förkortar läkningstiden med ca ett halvt dygn. De patienter som upplever en god effekt av dessa krämer hänvisas i första handtill egenvård.

Tidigt insättande (inom 3 dygn från blåsdebuten) av Aciclovir kan minska ris-ken för långdragen smärta vid bältros hos patienter över 50 år. Vid herpes zosteroftalmicus och oticus bör aciklovir alltid sättas in, om patienten söker inom envecka.

Valaciklovir (Valtrex) doseras glesare än aciklovir och kan i utvalda fall användasför att ge en bättre compliance. Valtrex är avsevärt dyrare.

Relenza inhalationspulver (Diskhaler) respektive Tamiflu tabletter ersätter ejinfluensavaccination. Zanamivir (Relenza) och oseltamivir (Tamiflu) förkortarsjukdomsförloppet något vid influensa A och B. Preparaten ska endast tillhanda-hållas riskpatienter i en epidemisk situation. Den komplikationsförebyggandeeffekten är dock ännu ej bevisad. Relenza kan verka luftvägsirriterande på dispo-nerade patienter och dessutom krävs viss färdighet för att patienten skall kunnata det. Härvid kan Tamiflu, som tas i tablettform, ha fördelar. Nackdelen är enteoretisk större biverkningsrisk med den generella administreringen. I genomför-da studier har man dock ej sett några allvarliga biverkningar.Både Relenza och Tamiflu kan också användas som profylax t ex till ovaccineradriskperson i närkontakt med influensasjuk patient.

90

J06 Immunglobuliner respJ07 Vacciner

Vacciner

Vaccin mot difteri Difterivaccine SSI (30 IE för grundimmunisering – röd förp)

Difterivaccine SSI (2 IE för boostring – rosa förp)

inj fl

Vaccin mot stelkramp Tetanusvaccine SSI (för grundimmunisering)

inj fl

Vaccin mot difteri DiTeBooster SSI (för boostring)

och stelkramp inj fl

Vaccin mot difteri, Infanrixstelkramp och förfylld sprutakikhosta (DTP)

Vaccin mot difteri, Tetravacstelkramp, kikhosta, förfylld sprutapolio

Vaccin mot difteri, Infanrix-Polio + Hibstelkramp, kikhosta, förfylld sprutapolio och Hib

Vaccin mot difteri, Infanrix hexastelkramp, kikhosta, förfylld sprutahepatit B, polio och Hib

Vaccin mot difteri, Boostrix-Polio (reducerad antigenmängd dTp-IPV)

stelkramp, kikhosta förfylld sprutaoch polio

Vaccin mot polio Imovax polioinj fl

Vaccin mot Priorixmässling, påssjuka förfylld sprutaoch röda hund

91

Vaccin mot tuberkulos BCG vaccintorramp

Vaccin mot Engerix-Bhepatit B inj fl

Vaccin mot Prevenar (konjugerat vaccin för barn 2 mån – 2 år)

pneumokocker inj fl

Pneumo 23 (polysackarid vaccin)

förfylld spruta

Vaccin mot Mencevax A+C+W+Y (licenspreparat) (polysackarid vaccin)

meningokocker inj fl

NeisVac-C (konjugerat vaccin för barn 2 mån – 2 år)

förfylld spruta

Vaccin mot influensa Aktuellt preparat beroende på centralupphandling och tillgång

Vaccination av barnSocialstyrelsen (SoS) beslutade den 23 januari 1996 att rekommendera återinfö-rande av vaccination mot kikhosta vid 3, 5 och 12 månaders ålder (SOSFS1996:1). Den 3 augusti 2005 beslutade SoS om vaccination mot kikhosta ävenvid 10 års ålder (SOSFS 2005:18). Om vaccinationsprogrammet för difteri – stelkramp har påbörjats i enlighet medtidigare gällande allmänna råd (SOSFS 1992:20), gäller i stället dessa råd.

ALLMÄN DEL RIKTAD DEL

Ålder Difteri Polio Haemo- Mässling Ansvarig Tuber- Hepatit AnsvarigStelkramp philus in- Påssjuka för kulos B förKikhosta fluenzae Röda vaccina- (BCG) vaccina-

typ B hund tion tion

Nyfödda BB Vid ökad risk för:tbc hepatit B

3 mån I I I BVC Behand-5 mån II* II* II* BCG ges lande12 mån III** III** III** vanligen läkare18 mån I från 6 mån5-6 år IV

10 år IV Skola12 år II

*Två månader eller längre mellan injektion I och injektion II. **Sex månader eller längre mellan injektion II och injektion III.

92

Vaccinationsprogrammet för småbarn kan påskyndas och start kan ske från 2mån ålder med ett utökat schema; t ex 2, 3, 4-5 mån, eller 2, 4, 6 mån, ochbooster vid 12 mån ålder. MPR kan tidigast ges vid 9 mån ålder, men om barnetblir vaccinerat före 12 mån ålder bör en extra dos ges t ex vid 18 mån ålder.Barn som fötts för tidigt vaccineras enligt sin kronologiska ålder.

I Örebro län erbjuds sedan 1 juli 2004 vaccination mot hepatit B av nyfödda tillföräldrar från länder med intermediär till hög prevalens av hepatit B vid 3, 5 och12 månaders ålder (gäller 2005 de flesta länder utanför Nordamerika, Västeuro-pa och Australien).

Vaccination av vuxnaEfter barnvaccinationsprogrammet sker i vuxen ålder återstimulering (booster)av tidigare givna grundvaccinationer. Inför utlandsresor görs dessutom specifikimmunisering beroende på resmål och tidigare skydd, se LB 2005/2006. Rådkan även erhållas från Infektionsklinikens- och Läkargruppens vaccinationsmot-tagning vid Hamnplan, Örebro.

Polio1. Efter grundvaccination med fyra sprutor bör en femte spruta ges till alla

födda före 1959.

2. Alla som reser till högriskländer i Asien och Afrika ges en booster-dos (V) om mer än tio år förflutit efter senaste injektion. Efter en femte spruta före-ligger livslångt skydd.

Patienter med genomgången klinisk polio har skydd endast mot en av de tretyperna och ska vaccineras ändå. Flyktingar och invandrare som fått minst treperorala doser och kommer från land med god standard och tempererat klimatfår en förnyelsedos. Har de fått en eller två perorala doser eller kommer från tro-pisk miljö med dåliga hygieniska förhållanden bör man börja om med grundvac-cinering med avdödat vaccin.

Difteri och stelkrampDen som är grundvaccinerad med tre sprutor som spädbarn och fått en booster-dos i årskurs 4 har säkert skydd mot tetanus i 20-30 år. De som fötts 1968-78bör ha fått en extra dos i årskurs 9 pga sämre vaccin dessa år (Td hade svag dif-teritillsats).

93

Beträffande difteri har epidemier tidigare härjat i Ryssland pga sämre grund-skydd hos befolkningen. Därför bör alltid en boosterdos ges i form av en femtespruta i vuxen ålder. I praktiken ges en booster med 10 års intervall vid resa ihögriskländer.

Vaccin mot tetanus och difteri i separata beredningar, Tetanusvaccine SSI (T)1,0 ml och Difterivaccine SSI 30 IE (D), röd förpackning 0,5 ml, används förgrundvaccinering av ovaccinerade vuxna samt DiTeBooster SSI (DT) 0,5 ml förboostring. Dessa skall ges intramuskulärt utom vid blödningsrisk. Strävan börvara att fortsätta boostra med kombinationen DT men ej ge detta med kortareintervall än 10 år. Alternativt till DiTeBooster kan Boostrix-polio användas förpåfyllnad och därmed även bibehålla skydd mot kikhosta och polio på en merbetryggande nivå. Detta kan synas speciellt lämpligt vid utlandsresor där de fles-ta grundvacciner ligger mer än 10 år tillbaka i tiden. Kikhosta sprids fortfarandetrots barnvaccination i vårt land och naturlig sjukdom liksom vaccination harvisat sig ge en förhållandevis kort immunitet.

Eftersom tetanuskomponenten är effektivare generellt kan i enstaka fall personenha god tetanusimmunitet och endast i behov av påfyllnad av difteriskyddet. Dåanvänds ett rent difterivaccin Difterivaccine SSI 2 IE (D), rosa förpackning 0,5ml. Detta kan vara lämpligt vid resa till difteriländer såsom Indien, Afrika ochRyssland om personen t ex tidigare fått upprepade rena tetanusimmuniseringarvid sårskador.

Akuta åtgärder mot stelkramp vid sårskada:

1. Ovaccinerad1 ml Tetanusvaccine SSI im (I) ochImmunoglobulin mot tetanus 250 IE im (Tetagam) i olika kroppsdelar.

2. Den skadade tidigare fått en eller två doser1 ml Tetanusvaccine SSI im (II-III). Vid starkt förorenat sår som ej kan exideras ges även Immunoglobulin (Tetagam).

3. Den skadade tidigare fått tre doser (dvs är fullgott grundvaccinerade)0,5 ml DiTeBooster SSI im (IV) om mer än 10 år sedan dos tre.

4. Den skadade tidigare fått fyra eller fler doser0,5 ml DiTeBooster SSI im om mer än 30 år sedan sista dos.

Observera att vid grundvaccination (punkt 1-2) på USÖ skickas kopia av jour-nalblad till Vaccinationsmottagningen, Läkargruppen för uppföljning av vaccine-ring.

94

Influensa Vaccination mot influensa kan rekommenderas till:

• personer med svåra kroniska sjukdomar såsom hjärt- och lungsjukdomaroavsett ålder

• personer fr o m 65 års ålder oberoende av hälsotillstånd

• all sjukvårdspersonal med vårdkontakt med dessa riskgrupper

• alla utlandsresenärer under influensasäsongen.Detta rekommenderas av WHO och Smittskyddsinstitutet. På grund av fågelinfluensan som sedan december 2003 drabbat tamfågelbesättningar i Sydostasien och även i Europa är det viktigt att minska den årliga vanliga influensan hos människor. På detta sätt minskas risken för sammanträffande med fågelinfluensavirus i människa. Särskilt viktigt tycks detta vara eftersom fågelinfluensavirus (H5N1) visat sig vid stor smittdos kunna infektera även människa.

Från och med 2005 är influensavaccination kostnadsfri för ovanstående risk-grupper. Influensavaccination sker varje år eftersom skyddet endast varar 6-8månader och virusstammarna förändrar sig varje år.

PneumokockerVaccination mot pneumokocker kan rekommenderas till:

• personer med svåra kroniska sjukdomar framför allt hjärt- ochlungsjukdomar

• personer över 65 år oberoende av hälsotillstånd

men i synnerhet vid sidan om influensavaccination dessutom till personer med:• tidigare genomgången invasiv pneumokockinfektion, t ex bakteriemi,

sepsis, meningit, pneumoni

• anatomisk eller funktionell avsaknad av mjälte

• nedsatt immunförsvar pga immunosuppressiv behandling, en genetisk defekt, sickle-cell anemi, HIV-infektion, maligniteter, nefrotisktsyndrom, mm.

Vaccinering av personer i högriskgrupper ska övervägas på individuell basis.

Första påfyllnad (boostring) av pneumokockvaccinerad bör ske efter det 5:e året(3:e året för barn). Därefter rekommenderas en tredje och sista vaccination 10 årefter den första påfyllnaden. Evidens för vidare vaccination saknas.

95

För aktiv immunisering av spädbarn och små barn från 2 mån ålder till 2 årsålder kan vaccinering ske med konjugerat pneumokockvaccin (Prevenar), dose-ring och intervall, se FASS. Denna vaccination ersätter inte användning av det23-valenta polysackaridvaccinet hos barn över 2 års ålder och vuxna.

Hepatit BVaccination mot hepatit B sker idag inom barnvaccinationsprogrammet i de fles-ta europeiska länder men i Örebro län ges detta endast till riskgrupper (se barn-vaccin sid 92). Nyfödda barn till HBsAg-positiva mödrar ska ha gratis profylaxmed vaccination och eventuellt immunoglobulin direkt efter födelsen.

Grundvaccinering av vuxna med riskexposition såsom sjukvårdsarbete med blod-hantering samt för längre utlandsvistelse i högendemiska länder kan rekommen-deras men får i regel bekostas av personen själv.

Personer som ofrivilligt hamnat i en situation med risk att smittas med hepatit Bkan få vaccination (Engerix-B) gratis.

Det gäller:• sexualpartner till patient med smittsam hepatit B• familjemedlemmar till kroniskt smittsamma adoptivbarn• nyfödda barn med morbus Down

Vid säkerställd eller starkt misstänkt smitta av hepatit B hos ovaccinerad kanpostexpositionsprofylax ges i form av hyperimmunglobulin* givet inom 48 tim-mar, samt påbörjad vaccination i skilda armar. Samtidigt ska den eventuellasmittkällan identifieras och prov tas för smittsamhetsbedömning.Handläggningen bör ske vid, eller i samråd med, infektionsklinik och smitt-skyddsenhet i länet.

* Tidigare tillgängligt Aunativ avregistrerades 2005 och ersätts med licenspreparatet Hepatit B immunoglobulin P.För ytterligare information kontakta Apoteket vid USÖ eller Infektionskliniken som har en generell licens.Leverans sker som tidigare via SBL vaccin eller vid akut behov från Apoteket CW Scheele, Stockholm.

Landstingsanställd personal som exponerats för smitta i tjänsten erhåller gratispostexpositionsprofylax. Förskrivning av hyperimmunglobulin och vaccin mothepatit B på landstingets bekostnad får dock endast ske av:

• landstingets företagshälsovård

• infektionsläkare vid USÖ

• smittskyddsenheten eller sjukhushygieniker

96

För icke landstingsanställd personal, som smittats i tjänsten, bör vederbörandearbetsgivare stå för kostnaden. Privatpersoner som utsatts för smitta kan få post-expositionsprofylax gratis efter ordination av infektionsspecialist eller smitt-skyddsenheten.

Eventuellt boostringsbehov efter grundvaccination med tre doser skall vid behovavgöras med blodprov för titerbestämning. Detta för att avgöra om man svaratpå vaccinationen och i och med detta kan anses ha livslång immunitet.

TuberkulosBCG-vaccin ges sc 0,05 ml till barn under 1 år och 0,1 ml till övriga.

Revaccination av tidigare BCG-vaccinerad person är mycket sällan indicerad ochPPD-negativ reaktion är inte ett säkert uttryck för avsaknad av immunitet.Däremot krävs PPD-negativ reaktion före BCG-vaccination, i enlighet med god-känt vaccinmissiv, och ska endast av detta skäl föregå denna.

1. Nyfödda och äldre barn – endast sådana som ingår i riskgrupprekommenderas vaccination.

2. Utländska adoptivbarn bör tuberkulinprövas.Vaccination kan övervägas.

3. Gravida bör helst ej vaccineras. Vid hög risk för smitta bör dockvaccination övervägas.

4. Nyanställda inom sjukvården:a) Personal på laboratorium för bakteriologisk tuberkulosdiagnostik och på

klinisk patologisk avdelning ska vaccineras, om tuberkulintest är negativt.

b) Övriga nyanställda inom sjukvården bör tuberkulinprövas och vid negativreaktion erbjudas BCG-vaccination.

5. Personer med tuberkulos i nära omgivning rekommenderas vaccination. Detsamma gäller invandrare från länder med högre tuberkulosfrekvensän i Sverige.

6. Personer som emigrerar eller längre tid bosätter sig i land med stor risk för tuberkulossmitta rekommenderas vaccination.

BCG-vaccination av personer över 3 års ålder ska i enlighet med vaccinmissivföregås av tuberkulinprövning. Denna utföres med en enda dos 2 TU avTuberculin PPD RT 23 SSI på underarmens dorsalsida. Om patienten är tuber-kulosexponerad eller kommer från riskmiljö, bör vaccination föregås av tuber-kulinprövning och då även på mindre barn (över 6 mån).

97

Observera att upprepade tuberkulinprövningar bör undvikas, då de kan ge upp-hov till boostereffekt med falskt positiv reaktion.

MeningokocksjukdomVaccinering mot meningokocker sker i Sverige idag framför allt vid utlandsresortill epidemiska riskområden och i händelse av lokala utbrott i vårt land. Feminvasiva typer finns i världen; A, B, C, W 135 och Y. Vi kan vaccinera med enskyddseffekt i 3 år mot alla utom typ B där inget vaccin finns tillgängligt. Tyvärrär den sistnämnda typen den vanligast förekommande i Norden. Ett tetravalentvaccin (Mencevax A+C+W+Y) kan ges från 2 års ålder. När det gäller små barnoch ungdomar kan ett konjugerat vaccin (NeisVac-C) användas för ett effektivareskydd mot typ C och detta kan ges även till barn < 2 år. Användningen begrän-sas ofta numer till de som studerar eller bosätter sig i England eller Frankrike därepidemier förekommit.

98