Fredrik Sund Gäller för: Infektionssjukdomar TUBERKULOS

Godkänt den: 2021-05-04 Ansvarig: Fredrik Sund Gäller för: Infektionssjukdomar

Tuberkulos

DocPlus-ID: DocPlusSTYR-16641 Version: 6 Handlingstyp: Instruktion/Rutin

Sidan 1 av 36

TUBERKULOS Infektionsklinikens samlade PM och relevanta länkar

Innehållsförteckning

SAMMANFATTNING ............................................................................................................................4

Allmänt ...........................................................................................................................................4

Vårdhygien och smittskydd .............................................................................................................4

Utredning .......................................................................................................................................4

Behandling ......................................................................................................................................5

Smittspårning..................................................................................................................................6

Uppföljning efter insatt behandling .................................................................................................6

PROVTAGNINGSMETODER ..................................................................................................................7

Klinisk sjukdom ...............................................................................................................................7

Luftvägsprover ............................................................................................................................7

Vävnadsprover / Biopsier ............................................................................................................9

Andra vätskor ..............................................................................................................................9

BEHANDLING KLINISK TUBERKULOS .................................................................................................. 11

Uppföljning av läkemedelsbiverkningar ..................................................................................... 12

Handläggning vid leverpåverkan ................................................................................................ 12

Alternativa regimer vid resistens ............................................................................................... 12

TB-behandling vid njursvikt ....................................................................................................... 13

TB-behandling vid befintlig leversvikt ........................................................................................ 13

Övervakad behandling............................................................................................................... 13

INTRAVENÖSA TB-LÄKEMEDEL .......................................................................................................... 14

Rifampicin (Rifadin), lösning för iv bruk på 600 mg ........................................................................ 14

Isoniazid (INH) 50mg/ml, flaskor på 10 ml ..................................................................................... 14

Etambutol (EMB-Fatol) 1 g, koncentrat 100mg/ml ........................................................................ 14

Amikacin (Biklin) 250 mg/ml.......................................................................................................... 15

Levofloxacin (Tavanic) 5mg/ml ...................................................................................................... 15

Moxifloxacin (Avelox) 400mg/250ml ............................................................................................. 15

Tuberkulos


Sidan 2 av 36

EPIDEMIOLOGI .................................................................................................................................. 16

KLINISK BILD, organspecifika beaktanden .......................................................................................... 18

1. Lungtuberkulos ..................................................................................................................... 18

2. Lymfkörteltuberkulos ............................................................................................................ 18

3 CNS tuberkulos – meningit, tuberkulom ................................................................................. 18

4. Miliär tuberkulos ................................................................................................................... 19

5. TB-pleurit .............................................................................................................................. 20

6. TB- perikardit ........................................................................................................................ 20

7. Led och skelett-TB ................................................................................................................. 20

8. Urogenital TB ........................................................................................................................ 21

9. Gastrointestinal och peritoneal TB......................................................................................... 21

TUBERKULOS VID GRAVIDITET .......................................................................................................... 22

Behandling under graviditet ...................................................................................................... 22

Handläggning av barnet postpartum ......................................................................................... 22

TUBERKULOS HOS BARN ................................................................................................................... 23

Klinik ......................................................................................................................................... 23

Diagnostik ................................................................................................................................. 23

Behandling barn ........................................................................................................................ 23

TUBERKULOS OCH HIV ...................................................................................................................... 24

SMITTSKYDD OCH VÅRDHYGIEN........................................................................................................ 25

Smittsamhet ................................................................................................................................. 25

Smittskyddslagen .......................................................................................................................... 25

Smittskyddsåtgärder på mottagning och vårdavdelning vid smittsam lungtuberkulos ................... 25

Transporter inom sjukhuset ...................................................................................................... 26

Isolering på infektionsavdelning 30F ............................................................................................. 26

Andra former av tuberkulos än lungtuberkulos ......................................................................... 27

Smittskyddsanmälan ..................................................................................................................... 27

Smittspårning................................................................................................................................ 27

Smittspårningsmetoder ............................................................................................................. 28

LATENT TUBERKULOS........................................................................................................................ 29

Definition och risk ..................................................................................................................... 29

Screening för latent TB .............................................................................................................. 29

Diagnostik ................................................................................................................................. 29

Tuberkulos


Sidan 3 av 36

Behandlingsindikation latent tuberkulos ................................................................................... 29

Behandling latent tuberkulos .................................................................................................... 30

Behandlingsalternativ: .............................................................................................................. 30

Immuntester för utredning av latent TB ........................................................................................ 31

IGRA .......................................................................................................................................... 31

T-Spot-TB .................................................................................................................................. 32

Tuberkulintest (=PPD test)......................................................................................................... 32

INFÖR TRANSPLANTATION SOT ELLER SCT ........................................................................................ 34

Bakgrund................................................................................................................................... 34

Utredning .................................................................................................................................. 34

Utredningsansvar ...................................................................................................................... 34

Donatorer ................................................................................................................................. 35

Referenser ................................................................................................................................ 35

Dokumenthistorik ..................................................................................................................... 36

Författare.................................................................................................................................. 36

Revisionsdatum ......................................................................................................................... 36

Tuberkulos


Sidan 4 av 36

SAMMANFATTNING Se separata delar nedan för bakgrund, detaljerade rekommendationer och provtagningsinstruktioner. Svenska Infektionsläkarföreningen kommer tillhandahålla ett nationellt vårdprogram för tuberkulos, det beräknas publiceras 2021 eller 2022.

Allmänt Tuberkulos klassas som allmänfarlig sjukdom och faller under smittskyddslagen. Smittskyddsanmälan görs snarast efter bekräftad/starkt misstänkt diagnos (påbörjad behandling). Alla besök och läkemedel som förhindrar spridning är kostnadsfria enligt smittskyddslagen. All poliklinisk läkemedelsbehandling ska ske övervakat genom dosettdelning via TB-mottagningen på infektionsmottagning 2. För inneliggande patienter etableras kontakt med mottagningen under inneliggande vård.

Vårdhygien och smittskydd Vid misstanke om smittsam lungtuberkulos skall detta tydligt kommuniceras i journal och muntligen och FFP3 andningsskydd användas av personal som undersöker och behandlar patienten. Patienten skall släppas in direkt på mottagningsrummet. Vid transporter inom sjukhuset skall patienten instrueras att hosta i en pappershandduk och skall ej uppehållas i väntrum tex inför en röntgenundersökning. Personal på andra enheter (tex röntgen) som skall undersöka eller manipulera patienten skall använda FFP3 andningsskydd men behövs inte vid transport av patient. Mottagnings/avdelningsrum där smittsam patient vistats längre tid vädras 2 timmar efteråt.

Utredning Anamnes Epidemiologi. OBS ursprung i högendemiskt land oberoende av känd TB-exponering! Tidigare PPD/IGRA-testad – resultat? Smittkälla/känd exponering tidigare i livet? Finns särskilt känsliga personer i hushållet (späda barn/immunsupprimerade)? Global tuberkulosincidens (WHO data): Riskländer: tuberkulos och hepatit B — Folkhälsomyndigheten (folkhalsomyndigheten.se) Radiologi: Lungröntgen görs på alla oavsett lokal för aktuella symptom. Aktuella/gamla TB förändringar? CT thorax: ofta relevant vid suspekta lungförändringar på slätröntgen, för bedömning av mediastinala körtlar, pericardit och pleurit CT buk/skelett/CNS/övrigt: vid fokala engagemang buk, urinvägar, körtlar, muskuloskeletalt, CNS Mikrobiologiska analyser för mycobakterier med odling, PCR och mikroskopi utförs vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna: Provtagningsanvisningar: Prover för mikrobiologisk analys tas från misstänkt lokal. I allmänhet har biopsier högre känslighet än aspirat. Se separat avsnitt för provtagningsmetoder nedan. Organspecifika utredning och provtagningsmetoder: se separata avsnitt nedan HIV serologi tas på alla som utreds för TB

https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/vaccinationer/vacciner-a-o/hepatit-b/risklander-tuberkulos-och-hepatit-b/

Tuberkulos


Sidan 5 av 36

Rörande immuntest för TB-infektion:

IGRA test: Quantiferon TB Plus eller T-Spot TB ej primärt indicerat vid utredning av klinisk sjukdom. Kan tas som led i utredning av oklara fall. Sensitivitet ca 70%.

PPD normalt olämpligt om man misstänker klinisk tbc; ger stora reaktioner med blåsor och sår, negativt PPD utesluter inte aktiv sjukdom. Sensitivitet ca 70%

Behandling

Vid klinisk stark misstanke startas behandling så snart prover är tagna. Läkemedelsval och behandling följer de rekommendationer som finns publicerade på Internetmedicin: http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1767 Provtagning före behandlingsstart: CRP, SR, blodstatus, leverstatus, krea, HIV + hepatitserologi. Visusundersökning + färgseende görs omgående inför etambutolbehandling, skall dock ej fördröja behandlingsstart. Görs av TB-sköterska på infektionsmottagning 2, komplettering av ögonmott. vb. Inled med 4 standardpreparat om inte resistensmisstanken är känd eller stor, då kontakt tas med TB-läkare. Tas på tom mage x1 (1h före eller 2h efter föda). OBS utdelningstider kl 06 vid inläggning, mallar finns i Cosmic. Iv beredningar och mixturer finns också. Vid CNS-infektion högre doser + steroider initialt. Standardpreparat: Isoniazid 5 mg/kg (max 300 mg/d) 6 mån

Rifampicin 10-15 mg/kg (max 1200 mg/d) 6 mån Etambutol 15-20 mg/kg 2 mån Pyrazinamid 20-30 mg/kg 2 mån

Ex pt: 33-50kg 51-60kg > 60 kg: T Tibinide 300mg x1 300mg x1 300mg x1 T Rimactan 450mg x1 600mg x1 600mg 1-1½ x1 T Myambutol 400mg 2-3x1 400mg 3x1 400mg 4x1 T Pyrazinamid/Zinamid 500mg 2-3x1 500mg 3-4x1 500mg 4x1 Licenspreparat kliniklicens finns. Till alla patienter med isoniazid (Tibinide) ges T Pyridoxin 40mg x1(vitamin B6). Läkemedel är kostnadsfria för patienten och tillhandahålls av avdelningen eller av TB mottagningen vid poliklinisk dosettdelning. Om recept skrivs notera ”Fritt enligt smittskyddslagen” på recepten. Rifampicin skall inte ges i för låg dos. Serumkoncentrationsbestämning övervägs efter 10-14 dagars behandling, tas 2, 4 efter given dos, skickas till farmakologen Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Skall ligga 8 - 24mg/L.

http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1767

Tuberkulos


Sidan 6 av 36

Smittspårning Initieras omgående vid hög misstanke om smittsam lungtuberkulos eller efter positiva provsvar. Smittkälla och sekundärfall skall eftersökas. OBS speciellt viktigt att fördröjning ej sker om späda barn eller uttalat immunsupprimerade patienter finns i patientens närhet. TB-sköterska på infektionsmottagning 2 kallas till avdelningen för inneliggande patienter.

Uppföljning efter insatt behandling Kontroll leverprover med bilirubin, ALAT en gång/ vecka initialt, därefter 1 gång/ månad samt vb. Om transaminasstegring > 5x övre referensnivå sätts alla levertoxiska preparat ut och återinsätts efter normalisering ett efter ett utom pyrazinamid. Ev alternativ behandling ges under tiden. Visus och färgseende en gång/ månad under etambutolbehandling. S-urat vid ledsmärta. Behandlingsansvar och vidare uppföljning tas över av TB läkare infektionsmottagning 2 vid utskrivning/poliklinisering från avdelning/mottagning 1. Veckovis delning av TB läkemedel i dosett görs av sjuksköterska på TB-mottagningen, infektionsmottagning 2. Avstämning med TB-sköterska samt uppdatering läkemedelslista för dosettdelning görs innan utskrivning av inneliggande patient.

Tuberkulos


Sidan 7 av 36

PROVTAGNINGSMETODER

Klinisk sjukdom Utredning för klinisk tuberkulossjukdom innefattar odling + PCR och för luftvägsprover direktmikroskopi på taget material. Remisser skrivs av läkare i Cosmic under Skickeprover Mycobakteriediagnostik där provmaterial och metod anges. Ange ”snabbsvar” + avdelningens telefonnummer för telefonsvar av direktmikroskopi och PCR. Burk/rör utan tillsatser skickas med till enheten där provet skall tas, följer med patienten tillbaks och sänds av infektion till mikrobiologen med rätt etiketter på. Gäller all provtagning utom den som sker på lungmottagningen, dit remisser och etiketter skickas med men de skickar själva proverna.

Provtagningsanvisningar Karolinska sjukhuset: http://www.karolinska.se/KUL/Alla-anvisningar/Anvisning/9750

Luftvägsprover Sputum (förstahandsalternativ)

Förstahandsmetod för luftvägsprovtagning. Lämnas x3 fastande på morgonen. Upphostning i första hand utomhus. Sputumburk som läggs i transportburk med gult lock (Obs! Id märk innerburken med avsedd etikett). Ska vara från djupa luftvägar, ej saliv. Önskade analyser: Odling, direktmikroskopi, PCR

Inducerat sputum (andrahandsalternativ)

Om patienten har luftvägssekret som inte kan mobiliseras är inducerat sputumprov det primära alternativet till luftvägsprovtagning. Metod: Inducerat sputumprov.pdf (sharepoint.com). Upphostning i första hand utomhus. Sputumburk som läggs i transportburk med gult lock (Obs! Id märk innerburken med avsedd etikett). Önskade analyser: Odling, direktmikroskopi, PCR

Ventrikelsköljvätska (tredjehandsalternativ) Tas x2-3 fastande på morgonen om patienten inte kan lämna sputum. Se nedan för metod. Ventrikelaspirat lämnas i steril plastflaska som läggs i grön transportburk med lock. Önskade analyser: Odling, direktmikroskopi, PCR

http://www.karolinska.se/KUL/Alla-anvisningar/Anvisning/9750

http://www.karolinska.se/KUL/Alla-anvisningar/Anvisning/9750

https://ltuppsala.sharepoint.com/sites/DocPlusSTYR/Publicerade/Intern%20ut%C3%B6kad/Inducerat%20sputumprov.pdf

Tuberkulos


Sidan 8 av 36

VENTRIKELKÖLJNING (VSK) INSTRUKTION För optimal provtagning utförs ventrikelsköljning på morgonen. Patienten skall vara fastande, från kl

24.00. Provtagningen bör upprepas. 2- 3 prover, tagna olika dagar.

Utrustning:

Steril 200 ml flaska utan tillsats + grön emballagehylsa

Ventrikelsond strl 12 el 14

Sondspruta

200 ml sterilt vatten

Xylocaingel 2%

Engångsrondskål – om patienten kräks skickas utbytet för odling

Engångsmuggar

Stetoskåp – för kontroll av sondläge

Handskar

Plastförkläde till personal och patient

Andningsskydd FFP3

Rullvagn

Remisser, provtagningsunderlag och extra ID-etikett

Utförande:

1. Låt patienten sitta upp i säng eller på brits, sätt på hen ett förkläde

2. Sond sätts, i första hand nasalt, enligt rutin i vårdhandboken:

http://www.vardhandboken.se/Texter/Sonder-inlaggning-och-skotsel/Oversikt/ OBS! om

patienten dricker någon klunk vatten i samband med sondsättningen skall även det vara sterilt.

3. Kontrollera sondens läge med kurrtest

4. Prova att aspirera maginnehåll direkt när sonden förts på plats. Ibland backar det spontant.

5. Låt patienten dricka sterilt vatten, ca 200 ml. Vid svårigheter kan vattnet spolas ner via sonden.

6. Uppmana patienten att hosta, krysta samt röra lite på överkroppen.

7. Aspirera därefter så mycket som möjligt och överför utbytet till den sterila 200ml flaskan.

Provhantering och förvaring:

1. Förslut flaska och sprita av den med ytsprit

2. Fäst remissetiketten på flaskan och placera den i den gröna transporthylsan. Hylsan märks med

namn och personnummer

3. Medsänd provtagningsunderlag

4. Provet kylförvaras i väntan på transport

5. Skickas till KMB, Klinisk Mikrobiologi Labb som vidarebefordrar provet till Karolinska

universitetslaboratoriet

Hantering av avfall, städ:

Rengör flergångsmaterial med desinfektionsmedel med tensid (ytdesinfektion). Kassera engångsmaterial i

plastsäck som försluts inne på patientrummet, bär andningsskydd.

När patienten lämnat vårdrummet ska rummet hållas stängt med påslagen ventilation under en timme

http://www.vardhandboken.se/Texter/Sonder-inlaggning-och-skotsel/Oversikt/

Tuberkulos


Sidan 9 av 36

Bronkoskopi – BAL (när sputumprov eller VSK inte är lämpligt eller ger önskat material)

Bronkialsekret Aspireras från bronk via bronkoskopi 2-3 mL. Placeras i sterilt provrör som läggs i transporthylsa. Önskade analyser: Odling, direktmikroskopi, PCR

BAL vätska Via brokoskopi. Sterilt provrör som läggs i transporthylsa. Önskade analyser: Odling, direktmikroskopi, PCR

Pleuravätska Alltid bättre med pleurabiopsi för diagnos. Stor volym pleuravätska tas, 10-100 mL i sterila provrör eller i plastflaska. Läggs i transportburk eller transporthylsa. Önskade analyser: Odling, PCR

Trachealsekret Aspireras via tracheostomi. I sterilt provrör som läggs i transporthylsa. Önskade analyser: Odling, direktmikroskopi, PCR

Vävnadsprover / Biopsier Vävnadsbitar är alltid bättre än sekret eller vätska. Hellre biopsi än aspirat!

Vävnad/Organ/Biopsi Läggs i steril burk utan några tillsatser. Om mycket lite material tillsätt sterilt NaCl 0,9% lösning. Läggs i transportburk. Önskade analyser: Odling, PCR (låg känslighet), direktmikroskopi

Benmärg Benmärgsaspirat 3-5 mL sprutas x1 i MYCO/F-Lytic (Mycob/TB blodflaska) för odling. (Flaskor finns på infektionsmottagning 1 och på hematologmottagningen). För ev direktmikroskopi sprutas aspirat i Na-heparin rör. Läggs i transportburk eller transporthylsa. Önskade analyser: Odling, PCR

Abscess Punktat, aspirat från abscess sprutas i steril flaska eller provrör. 10-15mL krävs. (Aldrig mindre än 5mL). Läggs i transportburk eller hylsa. Önskade analyser: Odling, PCR (låg känslighet), direktmikroskopi

Andra vätskor Blododling Tas vid misstanke om miliär TB och TB meningit. Tas i MYCO/F-Lytic (Mycob/TB blodflaska) x1. Flaskor finns på infektionsmottagning 1 och på hematologmottagningen. Optimal blodvolym 3-5 mL (1-3 mL kan accepteras). En blodflaska räcker. OBS kontrollera utgångsdatum på flaskan. Läggs i transportburk eller hylsa. Önskade analyser: Odling, PCR

Tuberkulos


Sidan 10 av 36

Cerebrospinalvätska (liquor) 5-10mL i sterilt provrör. Läggs i transporthylsa. Önskade analyser: Odling, PCR

Faeces Tas vid tre tillfällen. Läggs i faecesrör med sked, 2-3 skedar. Läggs i transportburk eller hylsa. Önskade analyser: Odling

Sekret Tex från sår eller abscess. Ju mer material desto bättre. Steril bomulls-provpinne som läggs i sterilt rör alternativt läggs materialet i sputumburk. (OBS ej cobanpinne och ”vanligt” baktodlingsmedium). Läggs i transportburk eller hylsa. Notera att biopsi har högre känslighet och är att föredra om möjligt. Önskade analyser: Odling, PCR (låg känslighet)

Urin Lämnas 3 gånger. Morgonurin minst 100 mL lämnas i plastflaska som läggs i transporthylsa. Önskade analyser: Odling, PCR

Tuberkulos


Sidan 11 av 36

BEHANDLING KLINISK TUBERKULOS TB måste alltid kombinationsbehandlas. Läkemedelsval och behandling följer de rekommendationer som finns publicerade på Internetmedicin, författade av Dr Judith Bruchfeldt Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna:

Länk till TB behandling: http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1767

Steroidbehandling: Ska alltid ges vid CNS sjukdom: iv Betapred 6mg x 2 i tre veckor, därefter nedtrappning. Steroidbehandling kan även övervägas vid andra TB former om mycket allvarlig sjukdom med kraftig inflammation, ffa vid AIDS med hög risk för immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS), och vid pericardit eller pleurit. Vanligen väljs då Prednisolon 40-60 mg/d.

Obs! Ang läkemedelsinteraktioner med Rifampicin – titta i FASS om patienten står på annan medicinering!

Koncentrationsbestämning kan göras på Klinisk Farmakologi på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge av alla standard-TB läkemedel. Rifampicin-koncentrationsbestämning lämpligt att kontrollera efter 1-2 veckors behandling vid stor bakteriebörda, resistens, osäker farmakokinetik eller trögt behandlingssvar. Tas 2+4 timmar efter given dos. Skall ligga 8–24 mg/L för terapeutisk effekt. Doshöjning till 900-1200 mg ofta indicerat. INH kan metaboliseras snabbt eller långsamt vilket ger olika koncentrationer, analyseras samtidigt när INH koncentrationsbestämning görs. Bör ligga > 3-6mg/L

Resistensbesked

Genotypisk resistensbestämning görs på alla PCR positiva prover med analys av de vanligaste resistensmutationerna för isoniazid (i InhA-genen [låg eller höggradig resistens] och i katG-genen [höggradig resistens]) och för rifampicin (i rpoB-genen). Förekomst av dessa stämmer med >90% med fenotypiska resistensbestämningen. Svar inom 1-2 dagar.

Fenotypisk resistensbestämning görs på alla framodlade isolat för standardpreparaten. Svar inom 1-2 veckor efter framodlat isolat (2-4 veckor).

Kompletterande genotypisk och fenotypisk resistensbestämning görs på isolat med nedsatt känslighet. Helgenomsekvensering görs på alla isolat på FoHM för epidemiologisk övervakning. Analys av resistensmutationer och prioritering av isolatet kan efterfrågas vb.

Om helt känslig stam fortsatt enligt standardregim. Etambutol kan sättas ut tidigare om stammen är känslig för isoniazid och rifampicin.

Om resistent stam individualiserad behandling beroende på resistens.

http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1767%20

Tuberkulos


Sidan 12 av 36

Uppföljning av läkemedelsbiverkningar Provtagning leverprover 1 gång var 7-14 dagar första månaden därefter utglesning till 1

gång/mån. Då tas även blodstatus.

Ögonundersökning med visus och färgseende 1 gång/månad så länge Etambutolbehandling pågår, görs primärt av TB-sköterska på infektionsmott 2 TB-mottagningen. Komplettering från ögonmottagningen vb.

Handläggning vid leverpåverkan Om transaminasstegring > 2x normalvärden följ värdena tätare men fortsätt

behandlingen.

Transaminasstegring > 5x normalvärden sätt ut samtliga preparat.

Speciell försiktighet om förhöjt bilirubin och dåligt AT.

Invänta normalisering av transaminaser. Om man inte vill stå helt utan behandling kan alternativ behandling med högdos (25mg/kg) etambutol och quinolon/aminoglykosid ges under tiden om känt resistensmönster.

Insätt preparaten, eventuellt i upptrappande doser, ett efter ett med ca en veckas intervall. Rifampicin kan vara bra att inleda återinsättningen med men ej absolut. Följ leverproverna. Pyrazinamid kan man avstå från och istället förlänga behandlingen till 9 månader.

Alternativa regimer vid resistens WHO guidelines, uppdaterade 2019, för behandling av resistent tuberkulos följs:

https://www.who.int/tb/publications/2019/consolidated-guidelines-drug-resistant-TB-treatment/en/ MDR-TB-fall skall diskuteras med MDR-gruppen där Jerker Jonsson, Folkhälsomyndigheten är sammankallande. Skall kontaktas när fall diagnosticeras.

https://www.who.int/tb/publications/2019/consolidated-guidelines-drug-resistant-TB-treatment/en/

https://www.who.int/tb/publications/2019/consolidated-guidelines-drug-resistant-TB-treatment/en/

Tuberkulos


Sidan 13 av 36

TB-behandling vid njursvikt Isoniazid och Rifampicin ges i ordinarie doser vid mild till måttlig njursvikt. Vid hemodialys och svår njursvikt (GFR < 10ml/min) görs koncentrationsbestämningar och dosreduktion vid behov. Etambutol och pyrazinamid dosreduceras relaterat till krea-clearance och vid hemodialys. Om GFR < 30 ml/min ges läkemedel varannan dag och koncentrationsbestämningar görs.

TB-behandling vid befintlig leversvikt Ordinarie behandling ges men skall följas noga med koncentrationsbestämningar och leverprover. Alkoholhepatit och cirrhos utgör ingen kontraindikation för TB-behandling.

Övervakad behandling Följsamhet är av yttersta vikt för positivt utfall av behandlingen och övervakning av behandlingen åligger behandlande enhet. Vid poliklinisk behandling övervakas behandlingen dagligen eller genom delning av preparat i dosett veckovis. Dosettdelning görs av TB-sjuksköterska på TB mottagningen infektionsmottagning 2.

Tuberkulos


Sidan 14 av 36

INTRAVENÖSA TB-LÄKEMEDEL Behandling mot misstänkt eller verifierad tuberkulos inleds alltid med fyra preparat i väntan på resistensbestämningen. Det finns tillfällen då dessa läkemedel måste administreras intravenöst, t.ex. medvetslösa patienter med tuberkulös meningit. Här redovisas de läkemedel som finns för intravenöst bruk. Nedanstående läkemedel, med undantag för etambutol, finns alltid på avdelning 30F för 5 dagars behandling. Det finns färdiga blandningsmallar i olika doseringar inlagda i Cosmics läkemedelsmodul. Ta gärna kontakt med tuberkuloskunnig läkare för råd inför inledning av en sådan behandling, speciellt vid misstanke om resistent tuberkulos.

Rifampicin (Rifadin), lösning för iv bruk på 600 mg Ej licenspreparat. Generellt gäller en infusionstid på 3 timmar efter blandning i 500 ml klar infusionslösning (t.ex. natriumklorid, Ringer-acetat eller Glukos 5%) och att andra läkemedel inte skall administreras samtidigt i samma infart på grund av risk för utfällningar, att ge i olika infarter går bra dock. Vid speciella tillfällen kan man ge rifampicin snabbare men inte fortare än på en halvtimme och då enbart i CVK. Det går att administrera rifampicin samtidigt som andra läkemedel i samma infart men då ska dessa ges i separata lumen via flerlumen-CVK. Om vätskerestriktion är önskvärd kan rifampicin spädas i 100 ml NaCl per 600 mg, det vill säga max slutkoncentration 6 mg/ml. Särskilt önskvärt vid SIADH. Vuxendos 10mg/kg x 1, max 600 mg i vanliga fall men högre doser kan bli aktuella efter koncentrationsbestämning vid misstanke om terapisvikt eller svåra tbc former bland annat, rådgör med tuberkuloskunnig läkare. Vuxendos vid tuberkulös meningit 15mg/kgx1, max 1200mg.

Isoniazid (INH) 50mg/ml, flaskor på 10 ml Ej licenspreparat, bereds på beställning av APL. Hållbarhet 6 månader. Perforerad ampull kan förvaras i kyl i cirka 24 timmar. APL lämnar inte ut några rekommendationer angående blandning av INH inför infusion. Efter genomgång av befintlig litteratur kommer vi lokalt att blanda INH i 25 ml NaCl och administrera på 5 minuter. Vid högre doser ökar också mängden spädningsvätska och då kan injektion bli otympligt. Då kan man späda i en infusionspåse med samma mängd spädningsvätska och administrera på pump under 10 minuter. Man ska helst inte administrera INH samtidigt som andra läkemedel i samma infart men likt rifampicin skulle man kunna ge dessa samtidigt i separata lumen via flerlumen-CVK. Vuxendos 5mg/kg x 1, max 300mg.

Etambutol (EMB-Fatol) 1 g, koncentrat 100mg/ml Generell kliniklicens finns och leveransen tar cirka 5-10 dagar från beställningen. Finns ej på lager på avdelning 30F utan beställs vid behov.

Tuberkulos


Sidan 15 av 36

Man tillsätter ordinerad volym EMB-Fatol 100 mg/mL koncentrat till en infusionspåse med 500 ml NaCl 9 mg/mL eller 500 mL Glukos 50 mg/mL. Om det blir kvar EMB-fatol i ampullen när önskad dos är uppdragen kan resterande mängd sparas i kylen i 24 timmar. Ska märkas med patientens namn och personnummer. Ges som en iv infusion under minst 2 timmar. Vuxendos 20 mg/kg x 1, max 1600 mg. Vuxendos vid tuberkulös meningit 25mg/kgx1, max 1600 mg.

Amikacin (Biklin) 250 mg/ml Ej licenspreparat. Dalvärden < 5 ug/mL eftersträvas för att minska risken för skada på njurar och inneröra. Dosering 15mg/kg x 1, max 1 g.

Levofloxacin (Tavanic) 5mg/ml Ej licenspreparat. Ges i dos 750mg x 1 vid vikt < 70 kg och 1000 mg x 1 vid vikt > 70 kg. Observera att levofloxacin har 99-100% biotillgänglighet. Överväg således tablettbehandling om det är kliniskt lämpligt. Levofloxacin kan krossas och administreras i sond.

Moxifloxacin (Avelox) 400mg/250ml Ej licenspreparat. Ges i dos 400 mg x 1 men överväg 600mg x 1 vid svår sjukdom (t.ex. tuberkulös meningit) och samtidig behandling med rifampicin pga interaktion. Den kliniska relevansen av denna interaktion är dock oklar i nuläget.

Tuberkulos


Sidan 16 av 36

EPIDEMIOLOGI Förekomst av tuberkulos i Sverige beror i dag i första hand av den globala TB epidemiologin och migrationen till Sverige. Incidensen globalt är högst i Afrika söder om Sahara och i östra Asien men är högre än i Västeuropa och Nordamerika i flertalet länder. I Europa är incidensen högst i Rumänien. Resistensproblematiken är högst i forna sovjetrepubliker men förekommer överallt. Länk WHO incidenskartor: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/app/searchResults.aspx

Riskvärdering TB incidens I Sverige relaterat till ursprungsland Folkhälsomyndigheten: https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/4c298f56cd1442209ff03b15aeecb9c3/tuberkulosvaccination-riskgrupper-15101.pdf I Sverige kommer 90% av alla som drabbas av tuberkulos från ett högendemiskt land. Risken att insjukna är högst inom två år efter smittotillfälle och då risken att smittas är ökad tex vid vistelse i flyktingläger eller fängelse ser man att många immigranter insjuknar i TB inom något eller några år efter ankomst till Sverige. Oklar inflammatorisk sjukdom hos en individ med ursprung i ett TB-endemiskt land bör alltid föranleda beaktande av TB och utredning för detta. I Sverige ses ca 60% lungtuberkulos och 40% extrapulmonell TB, varibland lymfkörtel-TB är vanligast. Länk till folkhälsomyndighetens statistik över rapporterade TB fall i Sverige: https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/statistikdatabaser-och-visualisering/sjukdomsstatistik/tuberkulos/

http://gamapserver.who.int/mapLibrary/app/searchResults.aspx

https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/statistikdatabaser-och-visualisering/sjukdomsstatistik/tuberkulos/

https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/statistikdatabaser-och-visualisering/sjukdomsstatistik/tuberkulos/

Tuberkulos


Sidan 17 av 36

Tuberkulos


Sidan 18 av 36

KLINISK BILD, organspecifika beaktanden

1. Lungtuberkulos Misstänk TB om: Symptom: - hosta med sputae i flera veckor som ej svarar på ev given behandling

- thorakal / bröstsmärta - ev hemoptys - feber, trötthet, nedsatt aptit, viktnedgång, nattsvettningar

Röntgen/CT thorax

Lunginfiltrat. Sitter ofta i övre delarna av lungorna. Ofta – men ej nödvändigtvis- finns kavitet i infiltratet vid positiv direktmikroskopi av sputum.

Förstorade lymfkörtlar i mediastinum förekommer – syns ev endast på CT. Typiskt hos barn.

Vid disseminerad TB kan miliär bild – småprickig – ses.

Tidigare TB-infektion kan ses som fibros med förkalkning i parenkym/pleura och en förstorad hiluskörtel (primärkomplex)

TB vid HIV-infektion med dåligt immunstatus ger ofta atypisk röntgenbild.

2. Lymfkörteltuberkulos Ses ofta ensidigt på halsen. Växer långsamt och är oömma. Patienten kan vara opåverkad i

övrigt.

Kan öppna sig spontant. Sekretionen är ej smittsam utom om aerosolbildning vid tex spolning.

Sekundärinfektioner främst med S aureus är vanliga.

Mediastinala körtlar engageras oftare hos barn än hos vuxna och kan komma relativt tidigt efter smittotillfället. Kan ge diffusa astmalika luftvägssymptom pga kompression av luftvägar.

Paradoxal reaktion under behandling med progress av körtlar utan behandlingssvikt förekommer.

Lymfkörtelbiopsi eller hellre excision. Remiss till öronmott/lungmott/röntgen för biopsi, medsänd rör och baktremisser. Sänds i sterilt rör utan tillsatser för PCR och odling. PCR har låg känslighet. Även PAD och allmän odling tas.

3 CNS tuberkulos – meningit, tuberkulom

Allvarligt. Svårbehandlat. Hög mortalitet och morbiditet.

Uppkommer då meningeal eller subcortikal härd rupturerar ut i liquorrummet inflammation, organisation av exudat vid hjärnstammen, vaskulit med tromboser i basala delar av hjärnan, intrakraniell tryckstegring.

Svårfångad bild – misstänk TB-meningit vid oklar huvudvärk och epidemiologi som kan stämma!

Meningitbild som utvecklas under loppet av flera veckor. Typiska meningittecken kan saknas i tidigt skede.

Kranialnervspåverkan (syn, hörsel), medvetandepåverkan.

Kan vara utan feber och ha närmast normala labprover.

Tuberkulos


Sidan 19 av 36

Diagnostik

CT/MRT hjärna. Meningeal uppladdning främst basalt, multipla tuberkulom förekommer. Tuberkulom anges kunna uppkomma även under adekvat behandling som paradoxal reaktion.

LP. Liquor kan i tidigt skede vara blank. Förnya vid kvarstående misstanke!

OBS 5 – 10 ml liquor för PCR + odling. Typisk liquorbild: låg sockerkvot

hög proteinmängd jättehögt laktat några hundra celler med monocytär övervikt (väldigt tidigt ev polyövervikt) Behandling

I princip samma läkemedelsbehandling som vid andra former av tuberkulos. Pga nedsatt penetration till CNS ges ökade doser och förlängd behandling till 12 månader.

Steroidbehandling ges för att minska ödem och ger lägre mortalitet och sannolikt lägre morbiditet. Inleds med 6mg x2 betapred iv under 3 veckor, därefter nedtrappning under 3-5 veckor iv eller per oralt.

Kontakta neurokirurgen vid förändring i medvetandegrad, RLS>2 och ökande motorisk oro. Tryckstegring? Tryckmätning, avlastning?

4. Miliär tuberkulos Disseminerad hematogent spridd TB. Kan ha akut förlopp, framför allt hos uttalat

immunsupprimerade HIV-patienter och barn, eller långsamt progredierande med diffus bild, vanligare hos äldre och vid samtidig blodmalignitet.

Kan vara svårdiagnosticerat, sammanblandas kliniskt med samtidig annan sjukdom. CNS-engagemang förekommer i ca 20% av fallen.

Klinisk bild

Akut eller subakut: hög svängande feber, nattsvettningar och hos mer än hälften samtidig meningit, pleurit eller peritonit. Vid fulminant bild uttalad hypoxi, ARDS, DIC.

Långsamt progredierande: oklar feber under flera veckor, sjukdomskänsla, viktnedgång. Inte alltid lungengagemang.

Hos äldre patienter ofta pga utsådd från gamla tysta viscerala foci (urogenitalt, skelett).

Hepatomegali, splenomegali, förstorade lymfkörtlar.

Hyponatremi vanligt (SIADH).

Anemi typiskt. I långsamt förlöpande sjukdom hos äldre kan blodbilden vara påverkad; leukemoid reaktion eller cytopenier.

Diagnostik

Epidemiologi?

Lungröntgen. Typisk bild utsådd risgrynstora infiltrat. Finns ej alltid.

Enligt provtagningsinstruktioner ovan tas: Luftvägsprovtagning Blododling Benmärgspunktion.

Tuberkulos


Sidan 20 av 36

Urinodling 100 ml morgonurin x 3; Ev biopsi lever, lymfkörtel, pleura, peritoneum, hudförändringar eller annan lokal.

Även PAD för granulom, syrafasta stavar, diffdiagnos.

5. TB-pleurit Tillhör de tidiga formerna av tuberkulos och tyder på en nylig smitta. Även sekundär pleurit

förekommer dock. Kan läka ut spontant även utan behandling, efterlämnar pleuraplaque. Typiskt med akut hög feber 3-4 dagar varefter pleuritbild utvecklas. Kan få fulminant immunologisk reaktion med mycket pleuravätska, dåligt AT (ca10% av fallen).

Ofta måttligt med pleuravätska, några hundra ml och subfebrilitet.

Bronkoskopi – prover tas som vid lungtuberkulos, se ovan. (Odlingspositiv i ca 30%)

Pleurapunktion helst med pleurabiopsi Odling, PCR på pleuravätska och pleurabiopsi, se ovan. (Pleuravätska odlingspositiv ca 30%, pleurabiopsi ca 80%. Direktmikroskopi mkt låg känslighet). Även remisser för allmän odling, PAD, cytologi för diffdiagnostik.

Steroidbehandling: Det finns ej visat att steroidbehandling minskar risken för pleurala resttillstånd, dock snabbare symptomregress. Övervägs vid svår klinisk bild.

Dränering av pleuravätska. Risk för organisering med empyembildning och pleurasvålar.

6. TB- perikardit Ofta pga lokal spridning från focus i mediastinum, lunga men kan vara isolerad pericardit.

Infektionssymptom eller endast tilltagande hjärtsvikt.

Kan ha antingen akut eller långsamt progredierande förlopp.

Etiologisk diagnostik svår: 50% sensitivitet på odling från pericardvätska, vävnadsbiopsi betydligt bättre, direktmikroskopi dåligt. PCR och odling.

Steroidbehandling är omdiskuterad men förefaller minska mortalitet och morbiditet men oklart om risken för senare konstriktiv pericardit minskar. Prednisolon övervägs under de första 3 månaderna i nedtrappande dos.

Handläggning tillsammans med kardiolog.

7. Led och skelett-TB Sen form av TB. Indikerar smitta vanligen flera år tillbaka i tiden.

Klinisk bild

Utvecklas långsamt och kan ge uttalad skelettdestruktion innan patienten upplever symptom, vanligen i form av smärta.

Bärande stora leder och ryggkotpelaren, ffa länd och nedre thorakalryggen drabbas främst. Sekundär abscess och fistelbildning i kringliggande mjukdelar förekommer.

Tuberkulos


Sidan 21 av 36

Destruktion av leder och kotor. Kan ge andningspåverkan pga kompression. Sällan neurologisk påverkan på spinalrötter då anterior kotkollaps är vanligast (Gibbus-fraktur).

Behandlingstidens längd förlängs ev till 9-12 månader om komplicerat förlopp.

Om ryggmärgsengagemang med neurologiska bortfall ges steroider som vid CNS-infektion, se ovan. Handläggs i samråd med ryggortoped.

8. Urogenital TB Urogenital TB ger sällan allmänna symptom.

Renal TB : flanksmärta, dysuri, hematuri. Oftast finns samtidiga lungförändringar, gamla eller aktuella

Manlig genital TB är associerat med renal TB. Epididymit med skrotal utfyllnad vanligt.

Kvinnlig genital TB. Nedre buksmärta, kan orsaka extrauterin graviditet.

Urinodling 100 ml på morgonen, ej allra första delen. Upprepad provtagningx3.

Endometriebiopsi vid urogenital TB hos kvinna. TB-odling och PCR, PAD för granulom, syrafasta stavar.

9. Gastrointestinal och peritoneal TB Anses ffa bero av nedsvalda bakterier vid samtidig pulmonell TB, dock endast klinisk samtidig

lung-TB i 25% av fallen.

Kan sitta var som helst i GI-kanalen, lever, gallväg, pancreas, lymfkörtlar. Ofta multipla foci. Vanligaste lokalisationen i cecalpolen. Kan lätt sammanblandas med cancer, ulcus eller inflammatorisk tarmsjukdom.

Peritoneal TB: från lokal härd eller som del i miliär TB.

Patients och doctors delay är vanligt, tänk tanken vid möjlig epidemiologi!

Buksmärta, viktminskning, diarré, obstruerande symptom. Palpabel tumor vid cecal lokalisation.

Kan likna “akut buk” eller mb Crohn.

Ascites vid peritonit. Kan ha diskret peritonitstatus. Ofta även annat focus.

Diagnos

Coloscopi med biopsi vid cecalt focus. TB-odling, PCR i rör utan tillsats, se ovan. Även PAD för granulom, syrafasta stavar, diffdiagnostik.

Vid peritonit med ascites: odling och PCR på ascitesvätska. Dock låg känslighet, ca- 25% odlingspositivt. Biopsi är bättre om möjligt.

UL-vägledd punktion av körtlar eller tuberkulom för odling, PCR och PAD enligt ovan.

Fecesodling x3, se ovan under provtagningsanvisningar.

OBS epidemiologi vid operation av “oklar akut buk”. Vävnadsprov i burk utan tillsatser för TB-odling, PCR, PAD.

Tuberkulos


Sidan 22 av 36

TUBERKULOS VID GRAVIDITET

Gravid kvinna

Löper samma risk för smitta och kliniskt insjuknande som icke gravid. Postpartum ökad risk för klinisk sjukdom och mortalitet.

Symptom samma som hos icke gravid men kan vara diskretare.

IGRA/PPD test samma reaktion och tolkning som hos icke gravid

Foster/barn

Risk för intrauterin smitta om modern har disseminerad sjukdom. Hög risk för smitta och allvarlig sjukdom postpartum om modern är sjuk.

OBS mycket viktigt att spåra och behandla ev annan smitta i familjen innan partus.

Vid oklar feber/sjukdom hos nyfödd ur riskpopulation tänk på TB!

Behandling under graviditet Behandling insätts med standardregim som vid tuberkulos hos icke gravid.

Aminoglykocider kontraindicerat.

K-vitamin ges 10-20 mg/dag 4-8 veckor före partus om rifampicinbehandling, Uppdaterad information om diagnostik och olika överväganden för moder och barn finns på infpreg: INFPREG: http://www.medscinet.se/infpreg/healthcareinfoMore.aspx?topic=33#8

Amning

TB-behandling utan restriktioner. Preparat går över i mjölken i liten mängd men är ej skadligt, inte heller i terapeutiska doser.

Latent TB

Behandlas under graviditeten om nyligt smittotillfälle. Om inget känt index (smitta längre tillbaka I tiden) inleds behandling efter partus.

Handläggning av barnet postpartum

Rifampicin ger hypoprotrombinemi ökar blödningsrisken. Om modern står på behandling ges K-vitamin som profylax till barnet direkt efter partus: 1 mg im.

Ge ej BCG-vaccination direkt. Det förstör diagnostikmöjlighet.

Vid obehandlad eller smittsam tuberkulossjukdom hos modern eller smittsam TB i familjen behandlas barnet med Isoniazidprofylax i 3 månader. Därefter PPD-test; om negativt avslutas Isoniazidbehandling och BCG vaccination ges; om positivt fullföljs hela behandlingen för latent TB i 9 mån.

http://www.medscinet.se/infpreg/healthcareinfoMore.aspx?topic=33#8

Tuberkulos


Sidan 23 av 36

TUBERKULOS HOS BARN Barn under 6 år och speciellt spädbarn löper stor risk att smittas vid TB-exponering och insjuknar oftare än vuxna med meningit och miliär-TB med hög mortalitet och morbiditet. Barn yngre än puberteten uppvisar sällan typiska TB symptom och utvecklar inte kavernös lungbild. De är därför och pga mindre hostkraft i allmänhet inte höggradigt smittsamma och isolering pga smittsamhet är inte indicerat.

Klinik Övergående feber och lymfadenopati vid primärinfektion 4-8 veckor efter smittotillfället. Risk

finns för primärprogressiv sjukdom i högre utsträckning än hos vuxna.

Symptombilden vid klinisk sjukdom kan vara svårtolkad ofta endast med oklar feber.

Lymfkörtelengagemang med mediastinala körtlar förekommer ofta.

Luftvägssymptom kan domineras av obstruktiv bild pga luftvägskompression i mediastinum.

Unga vuxna/tonåringar kan ha dramatisk klinisk bild med uttalad immunologisk reaktion.

Diagnostik Lungröntgen. Vanligen diffusa infiltrat i mellan och underlober och mediastinala körtlar med

sekundära atelektaser. Ovanligt med de typiska apikala TB-infiltraten med kavernbildning – bara i mkt svåra fall och efter puberteten.

UL av buk, lymfkörtlar och skelett. Alt MRT. CT undvikes om möjligt.

Oftast liten bakteriebörda. Sputumprov kan vanligen inte lämnas. För bakteriologisk diagnostik luftvägsinfektion görs bronkoskopi (ev i narkos) eller prov från ventrikelaspirat/sköljvätska.

Provtagning från övriga lokaler som för vuxna.

Behandling barn Pga mindre bakteriebörda är risken för resistensutveckling vid behandling mindre hos barn

än hos vuxna.

Läkemedelsbehandling med samma preparat som till vuxna. Högre doser: Isoniazid: 7-15 mg/kg Spädbarn 15mg/kg. 10mg/kg upp till 10 års ålder. Från 25kg vikt ges 300mg. Rifampicin 10-20mg/kg Pyrazinamid 30-40mg/kg

Alternativa beredningsformer: Isoniazid oral lösning APL via apoteket. Rifadin oral suspension. Etambutol, pyrazinamid, protionamide, moxifloxacin kan av apoteket beredas till kapslar ex tempore som töms och löses i till exempel äppelmos.

Biverkningar: B6 brist ovanligt. Pyridoxin behöver därför endast ges från 10 års ålder. INH kan ge uttalad trötthet, vid behandling mot LTBI övervägs singelbehandling rifampicin om uttalade symptom.

Tuberkulos


Sidan 24 av 36

TUBERKULOS OCH HIV Huvudfrågorna vid samtidig HIV och tuberkulos är atypisk klinik, interaktioner med HIV-läkemedel, samt risken för utveckling av Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS) vid insättande av HIV-behandling om tidigare obehandlad HIV-patient. Vid dubbelinfektion bör TB behandlingen startas först och HIV-behandlingen efter en till två veckor. I grunden är behandlingen densamma som vid tuberkulos utan samtidig HIV. Rekommendationerna följer referensgruppen för antiviral terapi (RAV) HIV rekommendationer 2019 för behandling av aktiv TB. RAV HIV rekommendationer 2019: https://www.sls.se/globalassets/rav/rekommendationer/rav_hiv_2019_190216.pdf Värt att notera är att RAVs riktlinjer för screening för latent TB hos HIV patienter skiljer sig från WHO rekommendationerna vilka förordas i detta PM.

https://www.sls.se/globalassets/rav/rekommendationer/rav_hiv_2019_190216.pdf

Tuberkulos


Sidan 25 av 36

SMITTSKYDD OCH VÅRDHYGIEN Smittsamhet

Tuberkulos smittar via aerosol. Endast luftvägstuberkulos hos vuxna individer och tonåringar smittar. Mikroskopiska droppar från upphostad aerosol kan bära 1-5 bakterier. Vid rätt storlek kan de andas in och passera till alveolerna.

Miljösmitta från damm, ytor, ventilationssystem, matvaror, bestick osv finns ej beskrivet.

Risken för smittspridning avgörs av mängden tuberkulosbakterier i luftvägssekret, förekomst av hosta och tiden man delar andningsluft inomhus med patienten. Dvs. smittdos och exponeringstid. Ju sämre ventilation desto högre smittrisk.

Smittskyddslagen Tuberkulos är klassat som samhällsfarlig sjukdom – skyldigheter och rättigheter för patient

och läkare medföljer.

Smittskyddslagen kräver att behandlande läkare anmäler fall av verifierad eller misstänkt klinisk tuberkulos (ej latent tuberkulos) samt ansvarar för att smittspårning initieras och fullföljs adekvat samt gör en uppföljande anmälan efter 6 månaders behandling.

Klinisk anmälan och uppföljande anmälan efter 6 månaders behandling görs via Sminet: http://www.sminet.se/

Sjukvård, provtagning och alla läkemedel är kostnadsfria för patienten.

Patienten har skyldighet att följa läkarens ordination, givna förhållningsregler och att komma på läkarbesöken. Vid behov kan patienten tvångsisoleras under smittskyddslagen.

Vid bristande följsamhet till givna förhållningsregler anmäls detta till smittskyddsenheten som bistår i vidare handläggning.

Smittskyddsåtgärder på mottagning och vårdavdelning vid smittsam lungtuberkulos Gäller för patienter som utreds eller vårdas på infektionskliniken där man misstänker att patienten kan ha lungtuberkulos och där smittsamhet ej kan uteslutas. Rekommendationerna följer vårdhandboken (http://www.vardhandboken.se/Texter/Tuberkulos/Oversikt/) och kompletterar det regionövergripande dokument för smittsam tuberkulos ” Tuberkulos, vårdhygieniska aspekter” Behandlingsansvarig läkare ansvarar för att smittskyddsåtgärder vid behov individanpassas.

http://www.vardhandboken.se/Texter/Tuberkulos/Oversikt/

https://publikdocplus.regionuppsala.se/Home/GetDocument?containerName=e0c73411-be4b-4fee-ac09-640f9e2c5d83&reference=DocPlusSTYR-285&docId=DocPlusSTYR-285&filename=Tuberkulos%20-%20v%C3%A5rdhygieniska%20aspekter.pdf

Tuberkulos


Sidan 26 av 36

Bedömning av smittsamhet görs genom undersökning av förekomst av tuberkulosbakterier i luftvägsprover. Positiv mikroskopi av sputum, VSK eller BAL-vätska indikerar hög smittsamhet hos tidigare obehandlad patient och föranleder smittskyddsåtgärder. Positiv PCR men negativ direktmikroskopi indikerar smittsamhet av lägre grad. Graden av hosta påverkar också risken för smitta. Smittskyddsåtgärder bör i regel vidtas. Dessa kan avslutas efter två veckors effektiv behandling och klinisk förbättring om känslig stam. Vid multiresistent tuberkulos (MDR-TB) i lunga krävs odlingsnegativitet i två prover med en veckas mellanrum för att avbryta smittskyddsåtgärder.

FFP-3 andningsskydd 3 (porerna =0.1µm, mycobakterierna =0.5-4µm) till personal som handlägger misstänkt smittsam patient. Dessa är testade för engångsbruk av tillverkaren och är rekommenderade för engångsbruk. Viktigast för skyddsfunktionen är inpassning vid näsa och haka.

Andningsskydd tas av och på utanför slussen i korridoren. Papperskorg placeras i korridoren utanför.

Isolering av patient på enkelrum med egen toalett.

Vid multiresistent TB bör patienten vårdas på enkelrum med sluss och med undertryck.

Rummet (mottagning eller avdelning) vädras 2 timmar efter patienten.

Transporter inom sjukhuset Vid transporter skall patienten tydligt instrueras att hosta i pappershandduk(ar) som skickas

med vid alla transporter, undersökningar etc. och sedan kastas i plastpåse som förslutes. Personal som transporterar patienten skall inte använda andningsskydd.

Röntgenavdelningen eller annan mottagning informeras per telefon att patienten ej skall uppehållas i väntrum på grund av möjlig smittsamhet samt att personal vid undersökning eller behandling av patienten skall använda FFP-3 andningsskydd.

Om behandlande läkare finner att smittrisken är synnerligen stor bör vårdpersonal avsättas för transport av patienten och/eller andra lämpliga smittskyddsåtgärder vidtagas.

Isolering på infektionsavdelning 30F Inläggning kan göras som smittskyddsåtgärd om risk finns att patienten ej kan följa givna

förhållningsregler och/eller vid misstanke om resistent TB. Annars avgör kliniken behovet av inläggning.

Om patienten läggs in ska avdelningspersonalen få tydlig information rörande misstanke om smittsam lungtuberkulos och att särskilda hygienföreskrifter gäller.

Allvarligt immunsupprimerade skall ej vårda patienten.

Tuberkulos


Sidan 27 av 36

Patientbesök skall begränsas. Vuxna, friska individer som patienten innan inläggning delat hushåll med behöver vid besök inte använda andningsskydd. Barn under 5 år, immunsupprimerade och övriga besökande ska som regel invänta smittfrihet för besök. Vid multiresistent TB skall besök minimeras och immunsupprimerade och barn skall inte besöka patienten alls till dess smittfrihet uppnås.

Om smittsam lungtuberkulos inte bekräftas avbryts isoleringen och smittskyddsåtgärderna, vilket meddelas muntligen och skriftligen av ansvarig läkare.

Andra former av tuberkulos än lungtuberkulos som t ex meningit, körteltuberkulos,

tarmtuberkulos och sår är i praktiken inte smittsamma om basala hygienrutiner beaktas. Inga ytterligare smittskyddsåtgärder vidtas. Undantag gäller vid spolning/operation av utbredda sår eller abscesser där skvätt och aerosol kan uppkomma

Vid spolning av sår misstänkt orsakat av tuberkulos används FFP3 andningsskydd och visir som skyddar ögonen. Vid vistelse i rummet upp till en timma efter spolning används andningsskydd.

Patienten bör vårdas på enkelrum vid förekomst av sår. Ej uppehållande i dagrum och korridorer.

Anhöriga som patienten tidigare delat hushåll med behöver ej andningsskydd vid besök på avdelningen.

Smittskyddsanmälan Smittskyddsanmälan via SmiNet görs av misstänkta TB-fall om misstanken är stark, i annat

fall vid bekräftad diagnos.

Ring smittskyddsläkaren direkt om risk finns för större smittspridning ex lärare, dagispersonal.

Efter sex månaders behandling skall en uppföljande anmälan skickas via SmiNet, vare sig behandlingen avslutas eller fortgår längre.

Smittspårning Om smittsam lungtuberkulos är bekräftad eller misstanken är mycket stark påbörjas

smittspårningen omgående, i annat fall inväntas positiva mikrobiologiska fynd. OBS om späda barn eller immunsupprimerade finns i hemmet krävs snar provtagning och bedömning!

Behandlande läkare är ansvarig för initiering av smittspårningen. Smittspårningen överlämnas praktiskt till TB-sköterska på infektionsmottagning 2 som tillsammans med TB läkare fullföljer provtagning och handläggning. Kontaktas snarast.

Smittspårningen för tuberkulos följer de principer som rekommenderas av folkhälsomyndigheten (2017):

Tuberkulos


Sidan 28 av 36

https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/92e06754e3464636b1bdbb980378bcf3/rekommendationer-for-preventiva-insatser-mot-tuberkulos.pdf

Smittspårning görs utifrån patientens angivna kontakter – upprepad anamnes kan behövas.

Personal som vårdat smittsam patient och utsatts för möjlig smitta (inte använt FFP3 andningsskydd vid vård eller undersökning) samlas på en lista av avdelningschefen. Ställningstagande till provtagning av personal tas av behandlande läkare eller annan TB-ansvarig läkare. Avdelningschefen på respektive enhet ansvarar för att provtagning blir genomförd.

Smittspårningsmetoder Immuntest tas i första hand med IGRA test Quantiferon-TB Plus på vuxna och barn ner till två

års ålder. På barn yngre än två år kan T-SpotTB vara bättre pga mindre blodmängd och

möjlighet ett ta kapillärt prov. I vissa fall kan PPD sättas istället, speciellt på barn och på icke

vaccinerade personer.

Lungröntgen görs vid luftvägssymptom, vid positivt immuntest samt övervägs enligt för immunsupprimerade och barn under 2 år. Fråga efter aktuella eller gamla TB förändringar, inklusive hilusförstoring som vid primär TB-infektion.

I väntan på resultat kan behandling övervägas till särskilt känsliga individer (små barn och immunsupprimerade). Ovaccinerade barn som är nära anhörig eller hushållskontakt till TB patient och inte blivit smittade kan BCG vaccineras.



Tuberkulos


Sidan 29 av 36

LATENT TUBERKULOS

Definition och risk Vid TB-smitta får man en primärinfektion i lungan. Efter 4-8 veckor sker en primär spridning

hematogent och lymfatiskt, vilken oftast är subklinisk eller ger influensalika symptom. Parallellt i tid aktiveras det cellulära immunförsvaret vilket kan avläsas som PPD-omslag/IGRA positivitet och primärkomplex (pleuranära infiltrat + hiluskörtlar) kan ev. ses på lungröntgen. Bakterier slår sig ner i olika organ, kontrolleras immunologiskt i granulom men kan senare ge klinisk manifestation om immunkontrollen inte räcker. 5-10% av tuberkulossmittade utvecklar klinisk sjukdom. Ca hälften av dessa inom 2 år efter smittotillfället, reaktivering kan dock ske hela livet och ge symptom från alla organsystem.

Screening för latent TB Rekommendationer för vilka som bör screenas finns utfärdade av WHO och av folkhälsomyndigheten och omfattar i första hand

Personer med HIV-infektion

Personer exponerade för smittsam patient (smittspårning)

Patienter som skall behandlas med TNF alfa hämmare eller annan immunmodulerande behandling

Nyanlända immigranter från högendemiska länder

Gravida från högendemiska länder

Diagnostik Positiv IGRA test ( i första hand Quantiferon TB Plus, i andra hand T-Spot TB), eller positiv

PPD-reaktion (sensitivitet ca 70%).

Epidemiologi som inger misstanke om TB-smitta.

Lungröntgen med TB typiska förändringar / gamla primärkomplex /utläkt TB.

Diagnosen är en sammanvägning av immuntest, anamnes och röntgenfynd.

Behandlingsindikation latent tuberkulos Behandlingsindikationen är ej absolut men behandling rekommenderas i allmänhet till

riskgrupper och/eller nysmittade individer.

Riskgrupper som bör behandlas:

Kontakter till smittsam TB och positiv IGRA /PPD

Immigranter från högendemiska länder och positiv IGRA/PPD och ung ålder (< 25-30 år), och/eller annan sjukdom som försämrar immunförsvaret som diabetes mellitus, allvarlig njursvikt, silikos, blodmalignitet/annan immunhämmande malignitet, HIV, och/eller lungröntgen som indikerar tidigare TB

Gravida kvinnor från högendemiska länder och positiv IGRA/PPD och anlänt till Sverige senaste 10 åren och/eller har samtidig sjukdom enl. ovan och/eller lungröntgen som indikerar tidigare TB. Kan behandlas postpartum.

Tuberkulos


Sidan 30 av 36

Patienter som planeras för immunsuppresiv behandling (TNF-blockad, annan biologisk läkemedelsbehandling, högdos steroider, organtransplantation, tung cytostatikabehadnling) och positiv IGRA/PPD och/eller lungröntgen som indikerar tidigare TB och/eller epidemiologisk hög risk för tidigare exponering.

Patienter med HIV och positiv IGRA/PPD (WHO, ECDC rek)

OBS att aktiv TB måste uteslutas – i sådant fall ska full kombinationsbehandling ges.

Behandling latent tuberkulos WHO guidelines för latent TB (2018): https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260233/9789241550239-eng.pdf;jsessionid=BC4A846ECF69DB686B5FF7A3229BC9AC?sequence=1 Inget krav finns för övervakad behandling av latent TB men dosettdelning kan förbättra compliance och skall övervägas. OBS intoxikationsrisk med isoniazid, beakta om risk att lämna ut stora förpackningar vid psykisk instabilitet. Rekommendationer för screening och behandling latent tuberkulos i samband med organtransplantation finns utfärdade av ”opportunisterna” Infektionsläkarföreningen: http://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/utredning_och_behandling_av_latent_tbc_i_samband_med_organ-transplantation.pdf Lokal anvisning för screening inför transplantation se nedan.

Behandlingsalternativ: Isoniazid (t Tibinide®) i 9 månader som singelterapi.

Förstahandsval till patienter planerade för immunsuppresiv behandling och till patienter med lungröntgen tydande på tidigare TB (och som inte är adekvat behandlade tidigare)

Isoniazid (t Tibinide) i 6 månader. Behandlingsalternativ till 9 månader när inga särskilda riskfaktorer föreligger.

Isoniazid (t Tibinide®) + Rifampicin (t Rimactan®) i 3 månader. Ofta ett bra alternativ till yngre utan särskilda riskfaktorer, till exempel immigranter från högendemiska länder.

Rifampicin (t Rimactan®) i 4 månader. Ges vid biverkan på isoniazid eller när kortare behandlingstid är önskvärt men ökad risk för leverbiverkan finns, tex äldre individer, sekundärfall vid smittspårning, gravida (postpartum), immigranter.

Isoniazid (t Tibinide®) + Rifapentine 1 gång i veckan i 12 veckor. Kan övervägas vid besvär med compliance.

Resistensutveckling finns ej rapporterad vid singelbehandling av latent TB.

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260233/9789241550239-eng.pdf;jsessionid=BC4A846ECF69DB686B5FF7A3229BC9AC?sequence=1

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260233/9789241550239-eng.pdf;jsessionid=BC4A846ECF69DB686B5FF7A3229BC9AC?sequence=1

http://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/utredning_och_behandling_av_latent_tbc_i_samband_med_organ-transplantation.pdf



Tuberkulos


Sidan 31 av 36

(WHO 2018)

Immuntester för utredning av latent TB Tuberkulin-hudtest (PPD) korsreagerar med många miljö-mykobakterier och har därmed låg specificitet. Blodbaserade Interferon-gamma frisättnings test (IGRA) är mer specifika för M tuberkulosis. Känsligheten i testen är likartad, ungefär 65-70% vid klinisk sjukdom hos immunkompetenta individer.

IGRA Quantiferon-TB Plus Kan tas kontorstid och ev dagtid helg efter överenskommelse med jouren på mikrobiologiska laboratoriet Akademiska. Testet kan bli falskt positivt genom en boostringseffekt av PPD. Om både PPD och Quantiferon TB test ska utföras bör antigentesten tas senast på avläsningsdagen av PPD. Vanligaste orsaken till icke bedömbara resultat av Quantiferon TB är fel provtagningsteknik. Instruktionen bör följas noga! PROVTAGNING QUANTIFERON TB PLUS Fyra vacuumrör används per provtagning, negativ kontroll NIL (grå kork), två med TB antigen (röd kork) och positiv kontroll Mitogen (lila kork).

Tuberkulos


Sidan 32 av 36

Ange klockslag och datum för provtagningen på beställningen (remissen). Används venprovtagningsset med butterfly tas ett slaskrör för att tömma slangen på luft. Fyll rören i följande ordning 1. NIL (grå kork) negativ kontroll 2. TB antigen 1 3. TB antigen 2 (röd kork) 4. Mitogen (lila kork) positiv kontroll Fyll varje rör med 1 ml blod och kontrollera att blodet når den svarta markeringen. Observera att rören fylls långsammare än vanliga vaccumrör, vänta gärna 2-3 sekunder när det verkar ha slutat rinna. Direkt efter provtagningen Skaka rören för hand. Håll rören vertikalt med korken uppåt. Skaka röret distinkt upp och ned ca 10 gånger i minst 5 sekunder. Momentet är mycket viktigt eftersom antigenet måste lösas upp i blodet. När blodet börjar skumma och täcker rörväggen som en film är hanteringen klar.

T-Spot-TB Analyseras på folkhälsomyndigheten. Kan vara att föredra hos immunsupprimerade patienter för något högre sensitivitet och hos barn då det kräver mindre blodvolym än Quantiferon TB-plus. Kan tas måndag och tisdag; prov tas på förmiddagen för transport från mikrobiologen till Stockholm kl 12.00. (Pris ca 2800 kr jmf med 7600 kr övriga dagar enligt överenskommelse) Tas i första hand på barn < 2 år då med 2-4 ml kapillärt prov. Barn över 2 år provtas venöst med 4-8ml blod i hepariniserat rör. METOD: https://www.folkhalsomyndigheten.se/mikrobiologi-laboratorieanalyser/laboratorieanalyser-och-tjanster/analyskatalog/igra-t-spot-tb/mycobacterium-tuberculosis-komplexet/

Tuberkulintest (=PPD test) • Tuberculin PPD RT 23 SSI ® 0,1 ml (2 TU) injiceras intrakutant på underarmen, se figur 1a, 1b. • Reaktionen avläses av van person efter 72 timmar och tidpunkten anges. • Förhårdnadens (ej rodnadens) tvärdiameter mätes, se figur 2. • Storleken anges i mm. Ev blåsor, klåda, extrem rodnad eller feber antecknas. • Resultatet dokumenteras i Cosmic under Lokala Analyser eller i journaltabell TB-utredning

https://www.folkhalsomyndigheten.se/mikrobiologi-laboratorieanalyser/laboratorieanalyser-och-tjanster/analyskatalog/igra-t-spot-tb/mycobacterium-tuberculosis-komplexet/



Tuberkulos


Sidan 33 av 36

Fig 1a

Fig 1b

Fig 2

Tolkning PPD

Svårt att tolka, vilket begränsar användbarheten. ”Falska” positiva och negativa reaktioner.

I Sverige bedöms i regel en reaktion på >= 10 mm signifikant. Ställs i relation till ålder, immunitet, vaccination osv.

Tuberkulinet injiceras intrakutant på underarmen. När injektionen utförs korrekt bildas en rund vit kvaddel som försvinner efter en stund (Fig 1b). Tuberkulinet sätts i allmänhet på mellersta tredjedelen av underarmens dorsalsida, d v s den yttre hårbeklädda sidan av

underarmen.

Vid prövningen används en 1 ml tuberkulinspruta med en kanyl No. 20, kort typ. Se till att spruta och kanyl är hårt fastsatta så att det ej blir något läckage.

Tuberkulos


Sidan 34 av 36

Korsreagerar med andra icke tuberkuloida mycobakterier - NTM (ex M Avium, M Fortuitum, M Malmoense som finns i miljön). Reaktioner > 10mm orsakas dock endast i 2-5% av fallen av NMT.

Efter tidigare BCG-vaccinationer klingar PPD-reaktionen av efter hand. Vid vaccination av spädbarn är PPD-reaktionen som hos ovaccinerade efter 5 år. Kan dock boostras av NTM.

Upprepad PPD-provtagning kan boostra reaktionen, dock ej >6mm om 2 mån mellan tillfällena.

Storlek på reaktionen viktig. >= 15mm är alltid signifikant. PPD skiljer ej på latent eller aktiv infektion.

INFÖR TRANSPLANTATION SOT ELLER SCT Bakgrund Patienter som genomgår transplantation av solida organ (SOT) löper 20-74 gånger högre risk

att aktivera latent tuberkulos, risken är lägre vid stamcellstransplantation (SCT).

Viktigt med preventiva insatser eftersom vid aktiv tuberkulos:

Oftare atypiskt kliniskt förlopp eller radiologi och extrapulmonell eller disseminerad

tuberkulos, lättare att missa.

Hög mortalitet, upp till 31% vid SOT och upp till 50% vid SCT i olika studier.

Svårhanterbart tillstånd på grund av interaktioner mellan rifamyciner och

immunsuppressiva läkemedel.

Polyfarmaci och toxicitet.

Utredning 1. Anamnes:

Symtom som vid aktiv tuberkulos? T.ex. långdragen oklar feber med eller utan

organspecifika symtom.

Tidigare exposition för smittsam tuberkulos?

Bekräftad aktiv eller latent tuberkulos tidigare och i så fall adekvat

behandlad?

Ursprung från eller längre vistelse i högendemiskt land? Det vill säga i princip

de flesta länder utanför västra Europa, USA, Kanada och Australien.

2. Immuntester: IGRA-test (Quantiferon) tas på alla som planeras genomgå

transplantation av solida organ, dock ej före SCT.

3. Lungröntgen med frågeställning tecken till genomgången/utläkt tuberkulos.

Utredningsansvar 1. HSCT:

Ansvarig hematolog tar anamnes och beställer lungrötgen. Immuntest tas inte

som regel då IGRA presterar dåligt både före och efter SCT.

Tuberkulos


Sidan 35 av 36

Ställningstagande till utredning/behandling vid relevanta anamnestiska

uppgifter och/eller fynd på lungröntgen i samråd med infektionskonsulten.

2. SOT:

Läkare som ansvarar för transplantationsutredningen på respektive enhet

utreder enligt ovan (anamnes, Quantiferon och lungröntgen).

Remiss skickas till tuberkulosmottagningen på Infektionskliniken för

ställningstagande till utredning/behandling vid relevanta anamnestiska

uppgifter (det vill säga om svaret blir ja på någon av ovanstående frågor)

och/eller positiv Quantiferon och/eller relevanta fynd på lungröntgen.

Donatorer Det råder ingen internationell konsensus angående screening och behandling av latent

tuberkulos hoa donatorer.

Levande donatorer bör screenas enligt ovanstående principer inför SOT. Det finns dock ingen

risk i samband med skörden inför SCT.

Avliden donator med ursprung från högendemiskt land kan potentiellt ha latent tuberkulos.

Detta är särskilt viktigt att uppmärksamma i samband med lungtransplantation.

Remiss skickas till tuberkulosmottagningen på Infektionskliniken om screening för latent

tuberkulos utfaller positiv, för ställningstagande till behandling av donator före

transplantation eller recipient efter genomgången transplantation.

Referenser De la Cámara R et al, Bone Marrow Transplant, 2000

Torre-Cisneros J et al, Clin Infect Dis, 2009

Canet et al, Nephrol Dial Transplant, 2011

Bumbacea et al, Eur Respir J 2012

Fan WC et al, Int J Tuberc Lung Dis, 2015

Munoz et al, Transplantion, 2016

Santoro-Lopes et al, Transplantation, 2018

Tuberkulos


Sidan 36 av 36

Dokumenthistorik Tuberkulos – Utredning, handläggning, bakgrund, Dokument-ID: DocPlusSTYR-10086, Version 1.0

Tuberkulos – Intravenös behandling mot tuberkulos, Dokument-ID: DocPlusSTYR-10082, Version 1.0

Tuberkulos – checklista initial handläggning, Dokument-ID: DocPlusSTYR- 10150, Version 2.0

TB - Provtagning (aktiv klinisk sjukdom och latent TB) Dokument-ID: DocPlusSTYR-10076, Version 1.0

TB - Misstänkt smittsam lungtuberkulos på 30F, Dokument-ID: DocPlusSTYR-10073, Version 1.0

Författare Anna Gillman

Revisionsdatum

Uppdaterat 2021-03-02 av Annabel Peyravi Latif, apotekare

Uppdaterat 2021-05-03 av Anna Gillman

Documents

Fredrik Sund Gäller för: Infektionssjukdomar TUBERKULOS