Izolirana sistolična hipertenzija

Izolirana sistolična hipertenzija

mag. Primož Dolenc, dr. med.KC, Klinični oddelek za

hipertenzijoVodnikova 62, 1000 Ljubljana

Uvod

• ESC/ESH 2003 in JNC VII– sistolični krvni tlak ≥140 mm Hg in

diastolični <90 mm Hg– starejše smernice pred 1999 sistolični krvni

tlak ≥160 mm Hg in diastolični <90 mm Hg

• pogosto pridružen povečan pulzni tlak• najpogostejša oblika hipertenzija pri

starejših

Povečan pulzni tlak

• izolirana sistolična hipertenzija• aortna regurgitacija• tirotoksikoza• odprt ductus arteriosus• arteriovenska fistula• Beriberi s prizadetostjo srca• aortna koarktacija• anemija• emocionalno stanje

Mehanizem nastanka izolirane sistolične hipertenzije

• preproste civilizacije je ne poznajo– ni prekomerne telesne teže – telesna aktivnost – ni izolirane sistolične hipertenzije

• več možnih mehanizmov nastanka– ateroskleroza velikih žil– povečan minutni srčni volumen– hipervolemija– pomanjkanje kalcija

Prevladovanje diastoličnega krvnega tlaka v raziskavah

• raziskave v 60. in 70. letih 20. stoletja– diastolični krvni tlak je bil glavna

spremenljivka pri oceni učinkovitosti antihipertenzivnih zdravil

– že tedaj podatki o škodljivosti sistoličnega krvnega tlaka

• raziskave v 90. letih 20. stoletja– izolirana sistolična hipertenzija je

poglaviten vzrok za zbolevnost in smrtnost

Smrtnost glede na krvni tlakmoški 50 do 69 let

0

50

100

150

200

250

158-167

148-157

138-147

128-137

98-127

98-10293-97

88-9283-87

68-82

Združenje zavarovalnic. Raziskava krvnega tlaka, 1939

Razm

erj

e d

eja

nske in

p

ričakovan

e s

mrt

nosti

(%

)

Sistolični krvni tlak (mm Hg)

Dia

stol

ični

krv

ni tla

k

(mm

Hg)

www.hypertensiononline.org

0

20

40

60

80

Prevalenca hipertenzije v ZDA

Od

sto

tek

hip

ert

en

ziv

nih

18-29

NHANES III (faza 1 in 2)Hipertenzija: krvni tlak 140/90 mmHg ali zdravila

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Starost (leta)

3 %9 %

18 %

38 %

51 %

66 %72 %

JNC-VI. Arch Intern Med 1997;157:2413-46www.hypertensiononline.org

Moški Ženske

črncičrncibelcibelcimehiškega mehiškega izvoraizvora

Razporeditev povprečnega sistoličnega in diastoličnega krvnega tlakav ZDA po starosti, spolu in rasiPodatki NHANES III

0

20

40

60

80

100

Sta

rostn

o p

rila

goje

na

pog

ostn

ost

srč

noži

lnih

za

ple

tov letn

o /

1000

Wilking SV et al. JAMA 1988;260:3451-55

Moški Ženske

Izolirana sistolična hipertenzija in tveganje za srčnožilno bolezen v

Framinghamski raziskaviISH KT 160/<95 mmHg

KT <140/95 mmHg

82

4333

2.4

18

2.5


P<0.001P<0.001

0

1

2

3

4

Rela

tivn

o t

veg

an

je z

a

srč

noži

lno s

mrt

nost

He J, et al. Am Heart J 1999;138:211-9

<112

<71

Tveganje za srčnožilno smrtnost v raziskavi MRFIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Decil

112-

71-

118-

76-

121-

79-

125-

81-

129-

84-

132-

86-

137-

89-

142-

92-

>151

>98

SKT (mmHg)

DKT (mmHg)

Sistolični krvni tlak (mm Hg)

Diastolični krvni tlak (mm Hg)


0123456789

Rela

tivn

o t

veg

an

je

usod

ne m

ožg

an

ske k

ap

i

<112

<71

Tveganje za usodno možgansko kap v raziskavi

MRFIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Decil

112-

71-

118-

76-

121-

79-

125-

81-

129-

84-

132-

86-

137-

89-

142-

92-

>151

>98

SKT (mmHg)

DKT (mmHg)


Sistolični krvni tlak

Diastolični krvni tlak

He J, et al. Am Heart J 1999;138:211-9

Krv

ni tl

ak (

mm

Hg

)

0 12 36 60Meseci

SHEP – povprečni krvni tlak

24 4850

65

80

95

110

125

140

155

170

185

200

0

www.hypertensiononline.orgSHEP Research Group. JAMA 1991;265:3255-64

0123456789

10

Možg

an

ska k

ap

/

100 p

reis

kovan

cev

0 12 36 60Meseci

SHEP – kumulativna pogostnost možganske kapi

24 48 72


p=0,0003

Placebo(n=2,371)

Zdravljenje(n=2,365)

SHEP Research Group. JAMA 1991;265:3255-64

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

Rela

tivn

o t

veg

an

je

(95%

IZ

)

MK KSB

Zdravljenje proti placebu

KSO Smrt

0.630.63

0.460.46

0.680.68

0.870.87

KVB

0.750.75

SHEP – srčnožilni zapleti

SHEP Research Group. JAMA 1991;265:3255-64 www.hypertensiononline.org

MK – možganska kap, KSB – koronarna srčna bolezen; KSO- kongestivna srčna odpoved; SŽB- srčnožilna bolezen

SHEP - zaključki

SHEP je bila prva raziskava, ki je prikazala, da je znižanje krvnega tlaka pri izolirani sistolični hipertenziji zmanjšalo srčnožilno umrljivost

relativno tveganje za možgansko kap se je zmanjšalo za 36% v skupini z zdravili v primerjavi s placebom (p=0,0003)

v absolutnih številkah je bila dobrobit 5-letnega zdravljenja zmanjšanje za 30 možganskih kapi in 55 večjih srčnožilnih dogodkov na 1.000 preiskovancev

SHEP Research Group. JAMA 1991;265:3255-64 www.hypertensiononline.org

150

160

170

180

Sis

toličn

i K

T (

mm

Hg

)

Povprečen sistolični krvni tlak sede v raziskavi Syst-

Eur

0

Placebo (n=2297)

Zdravljenje (n=2398)

1 2 3 4Leta po vključitvi v raziskavo

Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350:757-64 www.hypertensiononline.org

P<0.001

75

80

85

Povprečen diastolični krvni tlak sede v raziskavi Syst-

Eur

0 1 2 3 4


Dia

sto

ličn

i K

T (

mm

Hg

)

Placebo (n=2297)


P<0,001

Leta po vključitvi v raziskavo

Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350:757-64

0

1

2

3

4

5

6

Zap

leti

/ 1

00 b

oln

ikov

Usodna in neusodna možganska kap v raziskavi

Syst-Eur


Placebo (n=2297)


0 1 3 42

P=0,003

Leta po vključitvi v raziskavo

Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350:757-64

-80

-60

-40

-20

0

20

Rela

tivn

o z

man

jšan

je t

veg

an

ja

v o

dsto

tkih

(95%

IZ

)

Možg. kap

Srčna kap

Zdravljenje proti placebu

Srčno popušč.

Smrt

42%42%P=0,003

29%29% 31%31%P<0,001

14%14%

Vse SŽ bolezni

30%30%

Srčnožilni zapleti v raziskavi Syst-Eur


Povzetek raziskave Syst-Eur

• starejši moški in ženske z izolirano sistolično hipertenzijo, ki so dobivali dihidropiridinski kalcijev antagonist so imeli manj možganskih kapi in manj zapletov srčnožilnih bolezni od tistih, ki so prejemali placebo

• zdravljenje 1000 bolnikov 5 let prepreči 29 možganskih kapi ali 53 večjih srčnožilnih dogodkov


Zdravljenje hipertenzije pri zelo starih ljudeh

• raziskava Hyvet– metaanaliza podatkov 6 raziskav– N=1670, starost ≥80 let, 76% žensk– incidenca večjih srčnožilnih dogodkov -

22%– vsi primeri možganske kapi -34%– srčna odpoved -39%– večji koronarni zapleti -22% (NS)– umrljivost enaka

Dejavniki, ki vplivajo na zdravljenje starejših s

hipertenzijoSpremembe v starosti Možni zapleti

zmanjšana aktivnost baroreceptorjev

ortostatska hipotenzija

okvarjena avtoregulacija v možganih

ishemija možganov pri majhnih znižanjih krvnega tlaka

zmanjšana znotrajžilna prostornina

ortostatska hipotenzija, hipovolemija, hiponatriemija

zmanjšana presnova ledvic in jeter

nabiranje zdravila v organizmu

jemanje več vrst zdravil interakcije z zdravili

spremembe v centralnem živčnem sistemu

depresija, zmedenost

Obravnavanje starejšega preiskovanca z izolirano sistolično

hipertenzijo

Zdravljenje izolirane sistolične hipertenzije

zdravila prvega izbora• nizek odmerek dolgodelujočega

diuretika– pri nas ni hidroklorotiazida v monoterapiji– klortalidon (Hygroton ½ tbl = 12,5 mg)– indapamid (Tertensif SR)

• dihidropiridinski kalcijev antagonist– amlodipin, isradipin, lacidipin, lerkanidipin,

nifedipin, nikardipin, nimodipin, nitrendipin• vazopeptidazni inhibitorji

– omapatrilat: večji učinek na sistolični kot diastolični krvni tlak

Zdravljenje (izolirane) sistolične hipertenzije

Zdravila Možna uporaba

diuretik + ACEI /AT1A kong. srčno popuščanje

diuretik + I1 agonist če je β-zaviralec kontraindiciran

β- + α1- zaviralec pospešena hipertenzija

β-zaviralec + ACEI po MI, IBS, srčno popuščanje

Ca antagonist + β-zaviralec IBS

Ca antagonist + ACEI / AT1A

nefropatija, IBS, ateroskleroza?

ACEI + AT1A nefropatijaESH Scientific Newsletter 2003; 4: No18

Zdravljenje (izolirane) sistolične hipertenzije

Zdravila Možna uporaba

diuretik + β-zaviralec + Ca antagonist

pospešena hipertenzija

diuretik + Ca antagonist + ACEI / AT1A

pospešena hipertenzija, sladkorna bolezen

ACEI + α1- zaviralec + I1 agonist

sladkorna bolezen, metabolični sindrom

ACEI + Ca antagonist + β-zaviralec

IBS

ESH Scientific Newsletter 2003; 4: No18

Težko vodljiva hipertenzija

• sekundarna hipertenzija– kronična ledvična insuficienca– renovaskularna hipertenzija

• hipertenzija bele halje– vztrajno povišan krvni tlak v ordinaciji

• psevdohipertenzija– lažno povišan krvni tlak– kalcifikacije in zmanjšana elastičnost

žilnih sten

Neurejen krvni tlakbrez nočnega upadanja vrednosti

sekundarna (renovaskularna) hipertenzija

Ženska, 87 letpodnevi: 220 / 103 mm Hg,

ponoči: 214 / 104 mm Hg,KT ponoči: -3 / +1 %

Obremenitev s KT: 100 / 92 %Th: diltiazem 2x90, terazosin 10

0

40

80

120

160

200

240

280

8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8 10

Čas (ura)Krvn

i tla

k (m

m H

g) /

Utrip

(min

-1)

0

40

80

120

160

200

240

280prva urakrvni tlakutrip

0

40

80

120

160

200

240

10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8 10 12

Čas (ura)

Krv

ni tla

k (m

m H

g) /

Utr

ip (

min

-1)

0

40

80

120

160

200


Izrazit učinek bele halje

Th: enalapril 10/HCTZ 25 + enalapril 10

Ženska, 74 letpodnevi: 144 / 76 mm Hg

ponoči: 118 / 58 mm HgKT ponoči: -18 / -23 %

Obremenitev s KT: 47 / 2 %

1. meritev 223 / 112 mm Hg (+5,0/+3,9 STD!)

Sistolična hipertenzija

velika spremenljivost krvnega tlaka

Ženska, 76 letpodnevi: 158 / 75 mm Hg,ponoči: 151 / 68 mm Hg,

KT ponoči: -5 / -9 %Obremenitev s KT: 81 / 13 %

0

40

80

120

160

200

240

12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8 10 12 14

Čas (ura)

Krv

ni tla

k (m

m H

g) /

Utr

ip (

min

-1)

0

40

80

120

160

200


Th: enalapril 2x5, metoprolol 2x50

Arterijska hipertenzija

velika spremenljivost krvnega tlaka

avtonomna disfunkcija?

Moški, 58 letpodnevi: 136 / 87 mm Hg,ponoči: 149 / 89 mm Hg,

KT ponoči: +10 / +3 %Obremenitev s KT: 54 / 46 %

0

40

80

120

160

200

6 8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8

Čas (ura)

Krv

ni tla

k (m

m H

g) /

Utr

ip (

min

-1)

0

40

80

120

160


Th: enalapril 2x10

Ukrepi pri posturalni in postprandialni hipotenziji

• spanje z dvignjenim vzglavjem• počasno vstajanje• izometrične vaje pred vsakdanjimi

aktivnostmi• uživanje tekočine pred aktivnostmi• tesno prilegajoče se nogavice• ne preobilen zajtrk

Zaključek

• izolirana sistolična hipertenzija je najpogostejša oblika hipertenzije pri starejših

• večina raziskav je prikazala dobrobit zdravljenja te oblike hipertenzije

• zdravila pri zdravljenju hipertenzije pri starejših uvajamo previdno; postopoma, sprva v nizkih odmerkih

Documents

Izolirana sistolična hipertenzija