Gydymui atspari hipertenzija

Gydymui atspari hipertenzija

Gyd.rez. J. Umbrasienė

Doc. G. Šakalytė

AH – dažniausia lėtinė liga išsivysčiusiose šalyse (> 25 proc. suagusiųjų)

Metaanalizės įrodė linijinę AKS ir kardiovaskulinių įvykių rizikos priklausomybę

Keletas plačių AH išeičių tyrimų parodė, kad tikslinis AKS nepasiekiamas, nepriklausomai nuo gydymo

20-35 proc. nepasiekia tikslinio AKS nepaisant 3 medikamentų naudojimo

Arterinė hipertenzija

Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

Gydymui atspari hipertenzija (GAH)– kas tai?

GAH – kai tikslinis AKS (<140/90 mmHg ir < 130/80 mmHg sergantiems CD ar inkstų liga) nepasiekiamas naudojant maksimalias toleruojamas 3 antihipertenzinių medikamentų, iš kurių vienas – diuretikas, dozes

GAH ne tas pats kaip nekontroliuojama hipertenzija (tikslinis AKS nepasiekiamas)


GAH paplitimas

GAH paplitimo dažnis tiksliai nėra žinomas, bet didelis (iki 3 proc. visų sergančiųjų AH)

NHANES ( the National health and Nutrition Examination Survey) tyrime tikslinis AKS < 140/90 mmHg pasiektas 58 proc., < 130/80 mmHg < 40 proc.

Europoje tikslinis AKS pasiekiamas 19-40 proc. pacientų


GAH įtaka prognozei

Specifinių tyrimų nėra Tyrimais įrodyta, kad MI, insulto, ŠN, IN

rizika tiesiogiai priklauso nuo AKS dydžio Kaip taisyklė – prognozė blogesnė esant

GAH (kartu būna ir CD, nutukimas, obstrukcinė miego apnėja, KSH, lėtinė inkstų liga)


GAH diagnostinės klaidos (pseudo-atspari hipertenzija)

Netaisyklinga AKS matavimo technika “Baltojo chalato” hipertenzija Nekontroliuojama hipertenzija Stipriai kalcifikuotos ar aterosklerozės pažeistos

kraujagyslės, kurias sunku užspausti (vyresniems) - esant įtarimui – patikslinti SKS dydį palpaciniu būdu; jei skirtumas > 15 mmHg – įtariama pseudohipertenzija.

Gydytojo inertiškumas – vengiama keisti ar didinti dozes ar vaistų skyrimo režimą.


GAH diagnostinės klaidos (pseudo-atspari

hipertenzija): Taisyklinga AKS matavimo technika

Bent 5 min prieš matuojant AKS pacientas turi ramiai pasėdėti

Atitinkamo dydžio manžetė, apimanti min 80 proc. žasto

Ranka padėta patogiai, širdies lygyje Min 2 matavimai su 1 min. pertrauka, vertinant jų

vidurkį Abiejose rankose, didesnį AKS laikant tikru


GAH diagnostinės klaidos (pseudo-atspari hipertenzija): “baltojo chalato” hipertenzija

Kai AKS gydytojo kabinete didesnis, negu namuose monitoruojant

Jei pas gydytoją nuolat randamas aukštas AKS, bet per ilgą laiką neatsiranda OTP

Kai yra hipotenzijos požymių, ypač ortostatiniai simptomai, o gydytojo kabinete randamas aukštas AKS

Ambulatorinis AKS monitoravimas visą parą – vidutinis AKS > 130/85 mmHg laikomas padidėjusiu


GAH diagnostinės klaidos (pseudo-atspari hipertenzija): Nekontroliuojama hipertenzija Kruopšti anamnezė (antrinė hipertenzija?) Dokumentuoti AH trukmę, sunkumą ir progresavimą Paciento gydymo nurodymų laikymasis – 40 proc. pacientų

su naujai diagnozuota AH 1 metų bėgyje nutraukia gydymą, 40 proc. tęsia gydymą per sekančius 10 metų

Atsakas į ankščiau naudotus medikamentus, jų nepageidaujamą poveikį

Šiuo metu naudojami medikamentai (netinkama vaistų dozė ar derinys?)

Šiuo metu naudojami vaistažolių preparatai bei nereceptiniai vaistai

Paciento artimųjų apklausa Paciento pildomas vaistų vartojimo dienynas (Netinkamas

skyrimo režimas?) Paciento atminties problemos Ekonominės problemos


Kaip pagerinti AH kontrolę?

Rinktis vaistus rečiau sukeliančius nepageidaujamą poveikį (RAAS)

Vengti sudėtingo vaistų paskyrimo (geriau skirti 1 x parą, sudėtinį vaistą)

Naudoti vaistų dėžutes ar paaiškinti artimiesiems vaistų vartojimą

Gerinti kontaktą su pacientu, įsitikinti, kad jis suprato vaistų skyrimo režimą


GAH priežastys - JNC7

Netinkamas AKS matavimas Skysčių perteklius Neribotas druskos vartojimas Skysčių susilaikymas dėl inkstų ligų ar

nepakankamo diuretikų skyrimo Pacientas netinkamai vartoja vaistus Neadekvati vaisto dozė Neoptimalus vaistų derinys Kitų vaistų sąlygota AH Lydinčios būklės – nutukimas, alkoholio

vartojimas, nenustatyta hipertenzijos priežastis

GAH priežastys - ESH/ESC Nenustatyta antrinė hipertenzija Netinkami vaistai AH gydyti Pacientas nevartoja vaistų normalizavusis AKS Gyvensenos pokyčiai:

- didėja svoris

- gausiai vartoja alkoholį Skysčių perteklius:

- neadekvatus gydymas diuretiku

- progresuoja IN

- gausiai vartoja druską

Veiksniai įtakojantys GAH atsiradimą Medikamentai:

NVNU -↑AKS 5 mmHg - naudoti mažiausią efektyvią dozę

Simpatomimetikai – nosies dekongestantai, anorektiniai vaistai,

Kokainas, amfetaminai – dažna GAH priežastis Geriamieji kontraceptikai Steroidiniai hormonai – dažna GAH priežastis Eritropoetinas Cilosporinas, takrolimas

Vaistažolės: Saldymedis Ženšenis Apelsinų žiedai


Vaistų AKS didinantis poveikis

Vaistų grupė Poveikis sergant AH

Poveikis esant normaliam AKS

Nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai* 3,6-5,4 1,0-1,1

Indometacinas 4,8-6,0 1,0

Naproxenas 3,1-6,1 nėra duomenų

Piroksikamas 2,9-6,2 nėra duomenų

Sulindakas (-) 1,6-2,2 (-) 1,6

Aspirinas (-) 1,8-1,0 0,6

Ciklooksigenazės-2 inhibitoriai (COXIB)**

Rofekoksibas 2,6-4,7 3,4

Celekoksibas (-) 0,4 4,3

(-) neigiamas poveikis. *Vid.AKS pokytis, **SKS pokytis

Veiksniai įtakojantys GAH atsiradimą Medikamentai:

NVNU -↑AKS 5 mmHg - naudoti mažiausią efektyvią dozę

Simpatomimetikai – nosies dekongestantai, anorektiniai vaistai,

Kokainas, amfetaminai – dažna GAH priežastis Geriamieji kontraceptikai Steroidiniai hormonai – dažna GAH priežastis Eritropoetinas Ciklosporinas, takrolimas

Vaistažolės: Saldymedis Ženšenis Apelsinų žiedai


Veiksniai įtakojantys GAH atsiradimą Alkoholis – vyrams iki 2 vnt./d, moterims iki 1

vnt./d (1 vnt. - 125 ml vyno, 284 ml alaus, 25 ml degtinės)

Skysčių perteklius Per didelis Na vartojimas - < 3 g/d, sAKS↓ 5-10

mmHg, dAKS ↓ 2-6 mmHg Inkstų ligos Netinkamas gydymas diuretikais

Susijusios būklės Nutukimas - kompleksinis mechanizmas (insulino

rezistencija, hiperinsulinemija, sutrikęs Na išsiskyrimas, padidėjęs SNS aktyvumas, padidėjęs jautrumas aldosteronui ) - ↓svoriui 10 kg– sAKS ↓6 mmHg, dAKS ↓ 4,6 mmHg

CD Vyresnis amžius - >65 metų – dažnesnė GAH


Veiksniai įtakojantys GAH atsiradimą

Nustatomos hipertenzijos priežastys – 5-10 proc. sergančiųjų GAH turi antrinę priežastį Inkstų ligos – dažniausia antrinė AH priežastis Pirminis aldosteronizmas- dažnesnė Obstrukcinė miego apnėja - dažnesnė Feochromacitoma Kušingo liga Skydliaukės ligos Aortos koarktacija GS augliai


Veiksmų algoritmas įtariant GAH Patvirtinti atsparumą gydymui

Gydytojo kabinete AKS > 140/90 mmHg arba 130/80 mmHg sergantiems CD ar LIŠL

ir Pacientui skirti 3 ar daugiau antihipertenzinių medikamentų

optimaliomis dozėmis, tame tarpe diuretikasarba Gydytojo kabinete AKS ne didesnis už tikslinį, bet pacientas

naudoja 4 ar daugiau antihipertenzinių medikamentų

Atmesti pseudo-atsparumą Ar pacientas laikosi jam paskirto vaistų naudojimo režimo? Pasekti AKS dydžius namuose, darbe, paros laikotarpiu

ambulatoriškai siekiant atmesti „baltojo chalato“ hipertenzija Tinkamai matuoti AKS

Calhoun DA et al. Resistant Hypertension: diagnosis, evaluation and treatment. Hypertension 2008;51:1403-1419

Veiksmų algoritmas įtariant GAH Nustatyti ir keisti susijusius gyvensenos veiksnius

Nutukimas Fizinis aktyvumas (pastovūs aerobiniai pratimai ↓sAKS 4 mmHg,

dAKS 3 mmHg) Besaikis alkoholio vartojimas Dieta, kurioje mažai druskos ir daugiau skaidulų

Nutraukti arba sumažinti AKS ↑ įtakojančių medikamentų vartojimą NVNU Simpatomimetiniai (dekongestantai, liesinamosios tabletės) Stimuliatoriai Geriamieji kontraceptikai Saldymedis Efedra


Veiksmų algoritmas įtariant GAH Tikrinti dėl antrinių hipertenzijos priežasčių

Obstrukcinė miego apnėja (knarkimas, apnėja, patvirtinta liudininkų, padidėjęs mieguistumas dieną)

Pirminis aldosteronizmas (padidėjęs aldosterono/renino santykis)

Lėtinės inkstų ligos (kreatinino klirensas < 30 ml/min) Inkstų arterijų stenozė (jaunoms moterims, kai patvirtinta

aterosklerozinė liga, pablogėjusi inkstų funkcija) Feochromacitoma (epizodinė hipertenzija, smarkus širdies

plakimas, prakaito pylimas, galvos skausmas) Kušingo sindromas („mėnulio“ veidas, centrinio tipo nutukimas,

abdominalinės strijos, riebalų sankaupa mentės srityje) Aortos koarktacija (skirtumai tarp žasto ir šlaunies pulsų,

sistolinis ūžesys)


Veiksmų algoritmas įtariant GAH

Farmakologinis gydymas Maksimalus gydymas diuretikais, tame tarpe

galimai pridedant mineralkortikoidų receptorių antagonistus

Preparatų turinčių skirtingą veikimo mechanizmą deriniai

Kilpiniai diuretikai sergantiems lėtinėmis inkstų ligomis ir/arba gaunantiems vazodilatatorius (pvz. minoksidilį)

Gydyti optimaliomis vaistų dozėmis bei jų deriniais


Farmakologinis GAH gydymas- diuretikai

Hipervolemijai ↓- diuretikų gydymo pakeitimai > 60 proc. pacientų leidžia pasiekti tikslinio AKS

Tiazidiniai diuretikai – 12,5-50 mg – efektyviausi

Kai GFG <40 ml/min – kilpininai diuretikai


Farmakologinis GAH gydymas -deriniai

Mažai tyrimų tyrusių 3 ar > vaistų poveikį į AKS sergantiems GAH

Rekomendacijos empirinės Naudingiausia skirti skirtingų veikimo

mechanizmų vaistus AKFI/ARB + KKB + tiazidinis diuretikas –

efektyvus ir gerai toleruojamas derinys + BAB (vazodilatacinis) + alfa - blokatorius


Farmakologinis GAH gydymas -deriniai RAAS inh. + diuretikas + KKB(nifedipinas XL) +

papildomas KKB (diltiazemas) – papildomas AKS ↓, mažai nepageidaujamų reiškinių

AKFI + ARB – nepasitvirtino spironolaktonas ar eplerenonas - nutukusiems ir

sergantiems obstrukcine miego apnėja - spironolaktonas + 3 vaistų derinys - ↓ AKS 21,9/9,5 mmHg, nepriklausomai nuo kitų RV

Amiloridas – distalinių inkstų kanalėlių epitelio Na kanalų antagonistas, netiesioginis aldosterono antagonistas – veiksmingesnis už spironolaktoną

Amiloridas + AKFI/ARB – stebėti dėl hiperkalemijos!



Nepasiekus tikslinio AKS su 4 medikamentais+ centrinio veikimo alfa – agonistai

(metildopa, klonidinas)+ vazodilatatorius (hidralazinas, minoksidilis)

Bet: Blogai toleruojami Mažai teigiamų išeičių tyrimų



Nakties AH - ↑ kardiovaskulinė rizika Bent 1 antihipertenzinį vaistą skirti nakčiai

– geresnė AKS kontrolė paros bėgyje


Farmakologinis GAH gydymas -naujos galimybės

Endotelino receptorių antagonistai (ERA) (III klinikinių tyrimų stadija)Darusentan – selektyvus ERA – 115 pacientų

su GAH - nuo dozės priklausomas AKS ↓ (po 10 sav. maksimaliom dozėm AKS ↓ 11,5/6,3 mmHg)


Veiksmų algoritmas įtariant GAH

Kreiptis į specialistąKreiptis į atitinkamą specialistą dėl žinomos ar

įtariamos antrinės hipertenzijos priežastiesKreiptis į hipertenzijos specialistą, jei AKS

lieka nekontroliuojamas po 6 mėnesių gydymo


Jei sAKS ≥ 20 mmHg virš tikslinio PRADĖTI gydymą deriniu AKFI + tiazidinis diuretikas

Kreatininas 159 mkmol/l – skirti ilgo veikimo kilpinį diuretiką

Nepasiektas tikslinis AKS + ilgo veikimo KKB, titruoti iki vidutinės dozės. Pasiekus tikslinį AKS skirti fiksuotą vaistų derinį, kuriame būtų AKFI ir KKB ar diuretikas.

Tikslinis AKS nepasiektas

ŠSD 83 k/min + BAB(vazodil.) ar blokatorių,Aldosterono antag. (jei nutukęs ar

obstr.meigo apnėja)

ŠSD < 83 k/min + kitą KKB (pvz. amlodipiną, jei iki tol skirtas diltiazemas)

Tikslinis AKS nepasiektas

+ ilgo veikimo blokatorius, titruoti dozę iki vidutinių, nukreipti pacientą hipertenzijos specialistui

24-val AKS matavimas, atmesti antrines ar prisidedančias priežastis (non-dipper?)

Ačiū už dėmesį

Documents

Gydymui atspari hipertenzija