IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami :

Nama : .........................................

Umur : .........................................

Pekerjaan :..........................................

Agama : .........................................

Alamat :..........................................

Adalah Orang Tua/Wali dari :

Nama : .........................................

Tempat/Tgl. Lahir :..........................................

Agama : .........................................

Alamat :..........................................

Dengan ini kami anak kami tersebut di atas untuk masuk kerja/pendidikan di

..................................................................................................................................................................

Demikian surat izin kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan.

Gegebitung, 20 April 2015

Orang Tua/Wali

…………………………………….