Tinjauan pustaka

THROMBOPOIESIS

Sel trombosit berasal dari fragmentasi sitoplasma megakariosit sumsum tulangMegakariosit mengalami pematangan dengan replikasi inti endomitotik yang sinkron, memperbesar volume sitoplasma sejalan dengan penambahan lobus inti menjadi kelipatan duanya. Pada stadium inti delapan, sitoplasma menjadi granular dan trombosit dilepaskan (Blanchette V. dan Maggs P. B., 2010; Tepie M. A. F., 2009)Tiap sel megakariosit menghasilkan 1000 1500 trombosit, sehingga diperkirakan akan dihasilkan 35.000/L trombosit per hari. Interval waktu semenjak diferensiasi sel induk sampai produksi trombosit berkisar 10 hari (Purwanto, 2007)

Trombopoetin adalah pengatur utama produksi trombosit, dihasilkan oleh hati dan ginjal. Trombopetin meningkatkan jumlah dan kecepatan maturasi megakariositJumlah trombosit normal adalah rentang 150.000 400.000/L dan lama hidup trombosit yang normal adalah 7 10 hari (Purwanto, 2007).Jumlah sel trombosit yang bersirkulasi dalam darah tepi sangat tergantung jumlah sel megakariosit, volume sitoplasma megakariosit, umur trombosit dan sekuestrasi oleh limpa. Progenitor megakariosit CFU-Mega akan meningkat atau menurun sebagai respon terhadap megakariosit (Blanchette V. dan Maggs P. B., 2010; Purwanto, 2007)

THROMBOPOIESIS

ITP

Definisi sekumpulan gejala yang ditandai dengan adanya: (1) trombositopenia (jumlah trombosit

ITPKlasifikasiMetode yang paling objektif adalah berdasarkan lama perjalanan penyakit Secara molekuler thalasemia dibedakan atas : Bentuk akut : jumlah trombosit yang kembali normal (>150.000/mm3) dalam 6 bulan setelah onset, episode tunggal dengan kekambuhan yang lama (largely biphasic). Bentuk kronis: jumlah trombosit yang tetap rendah setelah 6 bulan onset, dengan episode terus menerus dan kekambuhan yang sering (multiphasic) dan jarang mengalami kesembuhan spontananak-anak: bentuk akut, dewasa: bentuk kronik (Purwanto, 2007; Neunert C., 2011).

Epidemiologi ITP kronik pada umumnya terdapat pada orang dewasa dengan rata-rata usia 40-45 tahun. Rasio antara perempuan dan laki-laki 1:1 pada pasien akut sedangkan pada ITP kronik adalah 2-3:1 (Blanchette V. dan Maggs P. B., 2010; Cines D. B.). ITP akut pada umumnya terjadi pada anak-anak usia antara 2-6 tahun. Sekitar 7-28% anak-anak dengan ITP akut dapat berkembang menjadi kronik (Blanchette V. dan Maggs P. B., 2010; Cines D. B., 2002; Neunert C., 2011).

patofisiologiITP terjadi penurunan jumlah trombosit yang disebabkan oleh proses pengikatan trombosit dengan autoantibodi abnormal(PAIgG). PAIgG diproduksi oleh limpa dan sumsum tulang. Kenaikan produksi PAIgG adalah akibat adanya antigen spesifik terhadap trombosit dan megakariosit dalam tubuh (Blanchette V. dan Maggs P. B., 2010; Cines D. B., 2002; Kaizer, J.K. dan Robinson M., 2009).

ITP akutBentuk akut, antigen spesifik diduga bersumber dari infeksi virus yang terjadi 1-6 minggu sebelumnya. Antigen ini bersama PAIgG membentuk kompleks antigen-antibodi, dan selanjutnya melekat di permukaan trombosit. Perlekatan ini menyebabkan trombosit akan mengalami kerusakan akibat lisis atau oleh sel-sel makrofag di RES yang terdapat di hati, limpa, sumsum tulang dan getah bening.Kerusakan yang demikian cepat dan jumlah yang besar menyebabkan terjadinya trombositopenia yang berat diikuti manifestasi perdarahan.(Blanchette V. dan Maggs P. B., 2010; Cines D. B., 2002).

patofisiologiITP kronik Bentuk ITP kronik, kemungkinanan merupakan kelanjutan dari bentuk akut. PAIgG tetap tinggi walaupun kompleks antigen-antibodi dikeluarkan dari tubuh, meskipun tidak setinggi pada bentuk akut. Peninggian PAIgG disebabkan adanya autoantigen pada membran trombosit atau oleh antigen spesifik yang melekat pada permukaan trombosit, diduga disebabkan konstitusi genetik yang spesifik dari sistim immunologik penderita (Blanchette V. dan Maggs P. B., 2010; Tepie M. A. F., 2009; Cines D. B., 2002). Peninggian PAIgG bisa juga disebabkan oleh kelainan pada mekanisme immunologik sehingga pembentukan PAIgG terus berlanjut (Blanchette V. dan Maggs P. B., 2010; Purwanto, 2007)

patofisiologi

Manifestasi Klinis ITPManifestasi klinis ITP sangat bervariasi mulai dari manifestasi perdarahan ringan, sedang, sampai dapat mengakibatkan kejadian-kejadian yang fatal. Kadang juga asimptomatik (Purwanto, 2007).

ITP akutITP akut, sering dijumpai pada anak dan sangat jarang terjadi pada usia dewasa. Onset penyakit: mendadakRiwayat infeksi mengawali terjadinya perdarahan (riwayat penyakit saluran nafas yang disebabkan oleh virus, infeksi saluran nafas atas non spesifik, infeksi spesifik seperti rubela, rubeola ataupun varisela (20%)) (Blanchette V. dan Maggs P. B., 2010; Purwanto, 2007).Manifestasi perdarahan ITP akut pada anak bervariasi mulai dari rinagn sampai berat, kelainan yang paling sering ditemukan ialah ptekie dan kemudian ekimosis yang dapat tersebar di seluruh tubuh. Keadaan ini kadang dapat dijumpai pada selaput lendir terutama hidung dan mulut sehingga dapat terjadi epistaksis dan perdarahan gusi (Cines D. B., 2002; Corrigan, J., 2000)

Jumlah TrombositGejalaA < 50.000/LAsimptomatis30.000 50.000/LHematoma / purpura10.000 20.000/LPerdarahan spontan; luka perdarahan memanjangA > 10.000/LPerdarahan mukosa (epistaksis, GI & GU tract bleeding, risiko perdarahan SSP)

Manifestasi Klinis ITPKondisi ITP akut dan berat dapat muncul bula hemoragik pada mukosa. Gejala lainnya ialah perdarahan traktus urinarius (hematuria), traktus digestivus (hematemesis, melena), perdarahan pada mata (konjungtiva, retina) dan yang terberat namun jarang terjadi ialah perdarahan pada SSP (perdarahan subdural dan lain-lain). Renjatan (shock) dapat terjadi bila kehilangan darah dalam jumlah besar (Purwanto, 2007; Cines D. B., 2002).ITP akut pada anak biasanya self limiting, remisi spontan terjadi pada 90% penderita, 60 70 % akan sembuh dalam 4-6 minggu dan sisanya sembuh dalam 3-6 bulan (Blanchette V. dan Maggs P. B., 2010; Purwanto, 2007).

Gambaran klinis%Ptekie dan purpura100Epistaksis20 30Perdarahan saluran cerna2 8Perdarahan mukosa mulut4 7Hematuria5 8Splenomegali5 - 10

Manifestasi Klinis ITPITP kronikKondisi ITP konik, biasanya terjadi pada anak yang lebih besar dan usia dewasa, jarang terjadi pada anak.Onset perdarahan : insidious (tersembunyi) dengan adanya perdarahan kulit dan mukosa yang lebih ringan (Cines D. B., 2002).Jarang didahului oleh infeksi, tidak seperti pada ITP akut. Menoragia merupakan keluhan yang paling sering ditemukan pada anak perempuan yang telah mengalami menstruasi (Purwanto, 2007).

Episode perdarahan dapat berlangsung mulai dari beberapa hari sampai beberapa minggu, mungkin intermitten atau bahkan dapat berlangsung terus menerus, bergantung dari berat ringannya trombositopenia yang terjadi. Remisi yang terjadi umumnya tidaklah sempurna (Blanchette V. dan Maggs P. B., 2010; Purwanto, 2007; Meadow, R., 2005).

Manifestasi Klinis ITPFaktor-faktor risiko yang dikaitkan dengan progresivitas menjadi ITP kronis: Riwayat purpura lebih dari 2-4 minggu sebelum diagnosis ditegakkanJenis kelamin perempuanUsia >10 tahunjumlah trombosit yang tidak begitu rendah (30.000-80.000/mm3)Riwayat keluarga berupa penyakitSystemic Lupus Eritematous (SLE), tiroiditisHashimoto,reumatoid artritis ataupun penyakit autoimun lainnya.

AkutKronikUsia terbanyak2-7 tahunDewasa (40-45 tahun)Laki laki : perempuan1:12-3 : 1Didahului Infeksi(+) 2-3 minggu sebelumnyaJarangPerdarahanTiba-tibaTersembunyi (insidious)Bula hemorragik(+) Pada kasus beratJarang terjadiLama trombositopenia6 bulan setelah onsetBerbulan-bulan / tahunRemisi spontan80% kasusJarang terjadi , Naik turun

Pemeriksaan PenunjangDarah rutin: trombositopenia (Kadar trombosit bervariasi:

PenatalaksanaanMedikamentosaTujuan terapi: menjaga jumlah trombosit dalam kisaran aman sehingga mencegah terjadinya pendarahan massiveDasar terapi: seberapa banyak dan seberapa sering pasien mengalami pendarahan dan jumlah plateletJumlah trombosit > 50.000/L tidak diperlukan adanya intervensi obat-obatan. Dalam kondisi yang lebih berat, diperlukan terapi medikamentosa (Blanchette V. dan Maggs P. B., 2010; Purwanto, 2007; Kaizer, J.K. dan Robinson M., 2009).

PenatalaksanaanKortikosteroid Kortikosteroid telah lama dipakai selama beberapa dekade dalam pengobatan ITP akut maupun kronisKortikosteroid merupakan terapi awal konvensional terhadap pasien ITP kronis dan diberikan selama 4 minggu terus menerus dosis rendah (prednison 1-2 mg/kgBB/hari) serta dilanjutkan dengantappering off setiap 5-7 hari. Deksametason oral dosis tinggi, 40 mg/m2/hari dibagi 6 dosis selama 4 hari berturut-turut dan diulang setiap 28 hari ternyata dapat meningkatkan jumlah trombosit >100.000/mm3.Resolusi manifestasi klinis didahului kenaikan jumlah trombosit. Perbaikan ini disebabkan oleh peningkatan stabilitas vaskuler dan hilangnya kelainan endotel. Cara kerja lain dari steroid adalah menurunkan produksi antibodi antitrombosit sertaclearancetrombosit yang telah teropsonisasi (Blanchette V. dan Maggs P. B., 2010; Kaizer, J.K. dan Robinson M., 2009)

PenatalaksanaanImunoglobulin Intravena (IgIV)Beberapa peneliti merekomendasikan pemakaian IGIV untuk menghindari splenektomi, pada kondisi kegagalan terapi kortikosteroid dalam beberapa hari, atau adanya purpura yang progresifDosis yang diberikan: 0,4-1 g/kgBB/hari setiap 2-3 minggu untuk mempertahankan jumlah trombosit pada tingkat yang aman dan terus meningkat sampai 75% dalam 6 mingguMekanisme kerja IgIV pada ITP masih belum banyak diketahui, namun diperkirakan meliputi blockade Fcpada sel RES dan mencegah penghancuran trombosit (Blanchette V. dan Maggs P. B., 2010; Purwanto, 2007).Hampir 80% pasien berespon baik (ditandai dengan cepatnya peningkatan AT)Perlu pertimbangan lebih dalam hal dosis optimum dan lama pengobatan dengan IgIV, serta pengobatan dengan IgIV sangat mahal.Beberapa ahli juga berbendapat bahwa IgIV hanya dapat diberikan jika terjadi perdarahan hebat dan emergensi (Kaizer, J.K. dan Robinson M., 2009).

PenatalaksanaanAnti-RhPemakaian anti-Rh pada pasien Rh (+) ternyata dapat meningkatkan jumlah trombosit sampai 79-90% rekomendasi dosis 20-60 ug/kgBB/hari dalam infus tunggal selama 15-30 menitKeuntungan pemakaian anti-Rh adalah pemberian anti-Rh IV ataupun IM dengan biaya yang lebih murah dan waktu pemberian yang lebih pendek.Mekanisme kerja obat ini hampir sama dengan IgIV Anti-Rh menghambat reseptorFcpada sel RES (Blanchette V. dan Maggs P. B., 2010; Kaizer, J.K. dan Robinson M., 2009)Dari beberapa penelitian, hasil pengobatan anti-Rh tidaklah menjanjikan pada pasien ITP kronis, karena hanya 50% pasien yang memberikan respon >3 minggu setelah pengobatan.Pada pasien anak, respon terhadap pemberian anti-Rh biasanya lebih baik dibandingkan dewasa.(Neunert C., 2011)

PenatalaksanaanSplenektomiDengan diangkatnya limpa diharapkan pembentukan PAIgG berkurang, dan penghancuran PAIgG atau trombosit di limpa tidak ada lagi; akibatnya trombosit meningkat, dan permeabilitas kapiler mengalami perbaikan (Blanchette V. dan Maggs P. B., 2010; Purwanto, 2007; Corrigan J., 2000)American Society of Hematology(ASH) merekomendasikan tindakan splenektomi minimal 12 bulan setelah diagnosis ITP kronis ditegakkan, tetapi hal ini masih diperdebatkan. Beberapa pasien dengan perdarahan yang tidak terkontrol atau tidak memberikan respon terhadap steroid maupun IGIV, dapat dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan splenektomi.(Kaizer, J.K. dan Robinson M., 2009). Overwhelming postsplenectomy infection(OPSI) merupakan penyulit yang paling ditakutkan dari tindakan splenektomi (sekitar 20%), sedangkan terjadinya perdarahan hebat mencapai

PencegahanIdiopatik trombositopeni purpura (ITP) tidak dapat dicegah, tetapi dapat dicegah komplikasinya.Perdarahan otak (intrakranial) Menghindari obat-obatan seperti aspirin atau ibuprofen yang dapat mempengaruhi platelet dan meningkatkan resiko pendarahan (Purwanto, 2007). Lindungi dari luka yang dapat menyebabkan memar atau pendarahan.Lakukan terapi yang benar untuk infeksi yang mungkin dapat berkembang Konsultasi ke dokter jika ada beberapa gejala infeksi, seperti demam (penting bagi pasien dewasa dan anak-anak dengan ITP yang sudah tidak memiliki lien)(Purwanto, 2007; Meadow, R., dan Newell S., 2005)

KomplikasiAnemia karena perdarahanPerdarahan otak (intrakranial) Sepsis pasca splenektomi

PrognosisITP akut pada anak mempunyai prognosis amat baik, meskipun tanpa terapi. Dalam 3 bulan 75% penderita sembuh sempurna, sebagian besar dalam 8 minggu. Pendarahan spontan berat dan pendarahan intrakranial hanya terjadi pada 1% penderita. Kira-kira 90% dari anak dengan ITP akan mencapai hitung trombosit normal 9-12 bulan setelah onset (Purwanto, 2007; Corrigan, 2000)

KESIMPULAN

Diagnosis pasien Ny. A, usia 22 tahun adalah G1P0A0, usia 22 tahun, usia kehamilan 29+5 minggu dengan Idiopatik Trombositopeni Purpura (ITP)Penegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.Penatalaksanaan pada kasus ini adalah pemberian kortikosteroid (metilprednisolon) sebagai terapi awal, dan tranfusi PRC serta trombosit sebagai terapi suportif pada pasien.Prognosis pasien pada kasus ini adalah:Ad fungsional : dubia ad bonamAd vitam : dubia ad bonam Ad sanationam: dubia ad bonam

TERIMA KASIHDAFTAR PUSTAKA

Bennett CM, Rogers ZR, Kinnamon DD, et al. Prospective phase 1/2 study of rituximab in childhood and adolescent chronic immune thrombocytopenic purpura. Blood. 2006;107:263942.Blanchette V, Maggs PB. Childhood Immune Thrombocytopenic Purpura : Diagnosis and Management. Hematology Oncology Clinical North America. 2010; 24: 249-273Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenia purpura. N Engl J Med. 2002; 346(13):995-1008.Corrigan James J. Kelainan trombosit dan pembuluh darah. Ilmu kesehatan Anak Nelson Edisi 2. Jakarta; Balai penerbit buku kedokteran EGC: 2000. 1747.Kaizer JK, Robinson M. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy. British Journal of Haematology. 2009; 120:574596.Kosasih E.N, Kosasih A.S. Purpura trombositopenia idiopatik. Tafsiran Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik Edisi 2. Jakarta: Penerbit Kharisma .2008;70-71. Meadow R, Newell S. 2005. Lecture Notes Pediatrica. Jakarta: Erlangga.Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L, Crowther MA. The American Society of Hematology 2011: evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood. 2011; 117: 4190-4207.Purwanto, Ibnu. Purpura trombositopenia idiopatik. Buku Ajar Ilmu Penyakit. Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: Penerbitan FKUI. 2007;659-664. Tepie MAF, Roux GL, Beach KJ, Bennett D, Robinson NJ. Comorbidities of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A Population-Based Study 2008;2009:1-12.