Item 262 Lithiases urinaires

Avril 2020

Dr O. Fourdinier

Epidémiologie

• Très fréquent ++ – 5 % à 10 % de la population des pays industrialisé – Récidive fréquente +++

• Type : – calcique (80 %) : phosphocalcique, oxalocalcique – urique (10 %) – infectieux (5 %) : struvite – Plus rarement : cystine, xanthine, médicamenteux

• Souvent asymptomatique en l’absence de complication – découverte fortuite (radiologique) – Ou douleurs, hématurie microscopique, leucocyturie

• Facteurs métaboliques +++

Colique néphrétique

• = Lithiase urinaire compliquée • Obstruction aiguë ± complète de la voie excrétrice par

engagement d’une lithiase dans le bassinet ou l’uretère • Facteurs favorisants : voyage de longue durée,

immobilisation, chaleur, boissons insuffisantes… • Caractéristiques de la douleur

– à type de torsion – de début brutal, souvent très intense – paroxystique – de siège lombaire ou à l’angle costo-vertébral avec une

irradiation vers la racine de la cuisse et les organes génitaux externes.

– signes associés : agitation (pas de position antalgique), nausées, vomissements, constipation sur iléus réflexe, pollakiurie, impériosités, dysurie.

• Pas de fièvre et examen clinique normal avec un abdomen souple et des touchers pelviens normaux.

Colique néphrétique

• Signes de gravité à rechercher : – fièvre > 38 °C : pyélonéphrite obstructive

• Risques : abcès du rein / sepsis d’origine urinaire

– anurie : IRA obstructive • obstacle bilatéral ou unilatéral chez un patient ayant un rein

unique anatomique ou fonctionnel

– terrain : grossesse, transplantation rénale, IRC, rein unique

PEC urologique avec dérivation urinaire en urgence

Autres situations pouvant justifier une dérivation des urines • Résistance à un traitement médical bien conduit

• Répétition des crises

• Rupture de la voie excrétrice (fornix)

• Formes hyperalgiques résistant au traitement antalgique

Colique néphrétique

• Diagnostics différentiels

– Rénal : syndrome de la jonction pyélo-urétérale, fibrose rétropéritonéale, nécrose papillaire, caillot, infarctus rénal, pyélonéphrite aiguë

– Génital : torsion du cordon spermatique, torsion ovarienne, GEU et salpingite

– Digestif : appendicite aiguë, occlusion digestive, colite, pancréatite aiguë, colique hépatique

– Neuro : sciatalgie, névralgie lombaire, zona

• Si doute scanner abdomino-pelvien

Autre lithiases urinaires compliquées

• Infection urinaire

• IRC par NIC

– Complication rare

– Par obstruction prolongée des voies excrétrices

– Favorisée par infections urinaires

Diagnostic radiologique

• ASP face couché – calculs radio-opaques uniquement (calcique, struvite) – diagnostics différentiels : calcifications de l’appareil urinaire non lithiasiques

(tuberculose, bilharziose, parois de kystes…) et les calcifications extra-urinaires (adénopathies, lithiase vésiculaire, calcifications pancréatiques, kystes hydatiques…)

• Échographie du rein et des voies excrétrices urinaires (1e intention) – Avantages : performante (sensible et spécifique) et non invasive, visualise tous

les calculs, même radio-transparents – Limites : non visualisation des calculs situés dans l’uretère lombaire ou iliaque

et opérateur dépendant – Image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur et aliazing au doppler

couleur

• Uroscanner sans injection : si signe de gravité +++ – très performant – Indications :

• en urgence en cas de doute diagnostique avec une pathologie abdominale • à distance, pour le bilan de lithiases récidivantes à la recherche d’une

anomalie urologique (maladie de Cacchi-Ricci, syndrome de jonction, duplicité…)

• avant le traitement urologique des calculs pour apprécier l’état de la voie excrétrice.

H2

4 en

l’abse

nce d

e sign

e de gravité

Bilan biologique

• BU

• ECBU

• Créatininémie

• β-HCG

• Plaquettes, TP, TCA si traitement urologique

Nature du calcul

• Analyse spectrophotométrique

• Composés – Minéraux : Ca, Ph, Mg – Organiques : oxalate, acide urique, cystine

• Calculs calciques (radio-opaques)

– Oxalate de calcium – Phosphate de calcium – Hydroxyapatite

• Calculs non calciques – Acide urique (radio-transparentes) – Cystine (faiblement radio-opaques, coralliformes) – Struvite (phospho-ammoniaco-magnésien) (faiblement radio-

opaques )

Traitement urologique – PEC de la CN non compliquée

• Pas d’hospitalisation en l’absence de signe de gravité

• AINS par voie IV – kétoprofène 1 à 3 ampoules par jour en IM ou IV

avec relais per os

– contre-indication : grossesse, IR, allergie

• Antalgiques de niveau 1 à 3

• Anti-spasmodiques (Phloroglucinol)

• Restriction hydrique ?

• Filtration des urines

• Surveillance : diurèse et température

Traitement urologique – Drainage des urines en urgence

• En cas de CN compliquée (hyperthermie, anurie) ou femme enceinte

• Montée de sondes double JJ : sondes mises en place dans l’uretère par voie endoscopique (rétrograde).

• Néphrostomie per-cutanée : drainage antérograde des cavités rénales par mise en place d’un drain de petit diamètre sous AL et sous contrôle échographique après ponction per-cutanée des cavités rénales

– Si échec de montée de sonde JJ +++

Traitement urologique – PEC curative du calcul

• Lithotritie extra-corporelle (LEC) – ondes de choc créées par un générateur extracorporel pour fragmenter le calcul

• Urétéroscopie – introduction dans l’uretère par les voies naturelles d’un urétéroscope par voie

rétrograde après intubation du méat urétéral vésical, permettant l’emploi de matériels pour fragmenter les calculs

• Néphrolithotomie per-cutanée (NLPC) – ponction des cavités rénales par voie lombaire, dilatation du trajet de ponction

pour permettre l’introduction du matériel de chirurgie endoscopique.

• Chirurgie conventionnelle (de moins en moins utilisée) – ouverture du bassinet (pyélotomie) ou du parenchyme rénal (néphrotomie) ou

par incision urétérale (urétérotomie)

Si obstruction ou infections à répétition ou > 6 mm Dépend : - du nombre, de la taille, de la

localisation et de la nature chimique

- des manifestations cliniques - des caractéristiques du

patient (âge, comorbidités, activité professionnelle…)

Traitement urologique – PEC curative du calcul

• Calculs radio-opaques

• Calculs radio-transparents (acide urique)

– Peuvent se dissoudre avec l’alcalinisation des urines

– Si alcalinisation impossible : idem ci-dessus

Prévention des récidives – Lithiase calcique

• Oxalate de calcium pur ou mélange d’oxalate et de phosphate de calcium.

Forme secondaire ? (rare) A évoquer si : âge jeune, forme récidivante ou familiale, antécédent évocateur

(granulomatose, MICI…), anomalie métabolique (hypercalcémie) Etiologies : hyperparathyroïdie primaire +++, sarcoïdose, acidose tubulaire distale,

ostéolyse maligne, hyperoxalurie primaire…

Volume urinaire +++

Dès le 1e épisode !

Enquête étiopathogénique

Orson W Moe, The Lancet, 2006

Hyperparathyroïdie

+ anomalies urologiques

Prévention des récidives – Lithiase calcique

• Lithiase calcique idiopathique (primaire) – La plus fréquente – Homme > 40 ans – Facteurs favorisants :

• anomalies urologiques responsables de la stagnation des urines – rein en fer à cheval, diverticules caliciels ou pyéliques, urétérocèle, duplicité pyélique ou

urétérale, maladie de Cacchi-Ricci (ectasie canaliculaire précalicielle avec microlithiases calicielles multiples )

• concentration des urines (diurèse insuffisante) – le plus souvent lié à un volume de boissons insuffisant ou par pertes extra-rénales – Par augmentation de la concentration urinaire d’oxalate de calcium

• hypercalciurie (calciurie > 0,1 mmol/kg/j) – le plus souvent idiopathique – facteurs nutritionnels : apport calcique élevé > 1 g/j, apports sodés élevés (> 150 mmol/j)

et apports protidiques élevés (> 1,2 g/kg/j).

• hyperoxalurie (oxalurie > 0,5 mmol/j) – facteurs nutritionnels : aliments riches en oxalate (thé noir, chocolat, oseille, rhubarbe,

vitamine C, fruits secs…) et en protéines animales. – Plus rarement : hyperoxalurie primaire (génétique) ou secondaire (MICI ou résection

intestinale)

• hyperuricurie (uricurie > 5 mmol/j) – augmente la précipitation de l’oxalate de calcium

• hypocitraturie (citraturie < 1,5 mmol/j) – citrate augmente la solubilité du calcium – hypocitraturie si acidose métabolique ou respiratoire, hypokaliémie, ou régimes riche en

protéine ou en sodium

Prévention des récidives – Lithiase calcique

• Traitement étiologique si forme secondaire – cure chirurgicale d’une hyperparathyroïdie primaire, corticothérapie en cas de

sarcoïdose, traitement d’une hyperoxalurie entérique…)

• Prise en charge nutritionnelle – Dilution des urines : eau > 2 litres/j

• Boissons réparties sur toute la journée, pauvres en calcium (Volvic, Evian) • Objectif de diurèse > 2 L/j

– Traitement de l’hypercalciurie • apports calciques entre 800 et 1 000 mg/j (2 laitages) • limitation des apports sodés (≤ 6 g/jour) • réduction de l’apport en protéines animales (≤ 1 gr/kg/jour). • Diurétiques thiazidiques

– Traitement de l’hyperoxalurie • réduire la consommation des aliments riches en oxalate

– Traitement de l’hyperuricurie • réduction des aliments riches en purines (abats, protéines animales) • allopurinol (Zyloric®) si hyperuricémie associée

– Traitement de l’hypocitraturie • régime riches en fruits (agrumes surtout) et légumes et réduction des protéines animales

puis augmentation de l’apport en citrate sous forme médicamenteuse (citrate tripotassique officinal).

Prévention des récidives – Lithiase calcique

Prévention des récidives – Lithiase urique

• Lithiase urique associée à une hyperuricurie ± hyperuricémie – Étiologies

• maladie goutteuse • affections hématologiques (syndrome de lyse) : lymphome, SMP • cancers solides

– Traitement préventif = hyperdiurèse alcaline et allopurinol (Zyloric®)

• Lithiase urique primitive – contexte de syndrome métabolique avec diabète – pH urinaire acide (pH ≤ 5) avec uricémie et uricurie normales – traitement préventif = dilution et alcalinisation des urines

• Objectif pH > 6

• Alcalinisation des urines par : – eau de Vichy – bicarbonates de Na – bicarbonates de K+ – citrate de K+

• Autosurveillance du pH urinaire par BU – objectif : pH urinaire entre 6 et 7

Prévention des récidives – Lithiase de struvite

• = Lithiase d’infection ou lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne

• Toujours en rapport avec une IU – par un germe uréasique (Protéus, Klebsielles etc.)

favorisant la précipitation du phosphate, de l’ammoniaque et du magnésium sous l’effet du pH alcalin.

• Traitement chirurgical – Eradication complète des calculs en place

• Traitement médical – dilution des urines

– antibiothérapie préventive et curative prolongée

Prévention des récidives – Lithiase cystinique

• Maladie héréditaire à transmission autosomique récessive – défaut de réabsorption tubulaire rénal de la cystine – débute dans l’enfance ou chez l’adulte jeune – peut aboutir à une IRC

• Diagnostic – Lithiases faiblement radio-opaques, souvent multiples et

volumineuses – Analyse spectrométrique et dosage urinaire de la cystine

• Traitement préventif – dilution des urines – régime hypoprotidique – régime hyposodé – restreint en méthionine (précurseur de la cystine) – alcalinisation des urines (pH > 7,5) – si insuffisant : sulfhydrile (Trolovol®, Acadione®)

Conclusion

• Très fréquent et récidivant

• Lithiase calcique +++ (80 % des lithiases urinaires) : idiopathique dans 90% des cas

• Calculs radio-opaques (oxalate et phosphate de calcium, struvite) vs. calculs radio-transparents (urique)

• Principale manifestation d’une lithiase urinaire = colique néphrétique.

• Dérivation des urines en urgence si CN fébrile ou anurique

• Traitement de la colique néphrétique et des calculs urinaires en place : – AINS = traitement de référence de la CN (+ antispasmodique et antalgiques de palier 1 à 3)

– traitement curatif : lithotritie extracorporelle, urétéroscopie, néphrolithotomie percutanée, chirurgie conventionnelle

• Facteurs de risque de lithiase calcique idiopathique : hypercalciurie, hyperoxalurie, hyperuricurie, hypocitraturie

• Bilan de 1e et 2e intention

• Enquête diététique

• Traitement médical préventif de la lithiase calcique idiopathique – hyperdiurèse (+++) : boissons réparties sur le nycthémère (pauvres en calcium)

– Régime en fonction des anomalies retrouvées sur le bilan biologique : 1 g/j de calcium, restreint en NaCl et en protéines, pauvre en oxalate, pauvre en purine, régime riche en alcalins (fruits et légumes)

• Traitement préventif de la lithiase urique primitive repose sur : – hyperdiurèse (+++) : boissons réparties sur le nycthémère

– alcalinisation des urines (eau de Vichy, HCO3, citrate)

Tableau 6 : Examens de première intention devant une lithiase radio opaque

Sang Urines de 24 heures Urine du lever

Créatininémie Créatininurie pH

Calcémie Calciurie Densité

Uricurie Bandelette urinaire

Urée urinaire

Natriurèse

Volume

Tableau 7 : Examens de deuxième intention

Sang Urines de 24 heures Urine du lever

Bicarbonatémie Oxalurie Cristallurie

Phosphorémie Citraturie

Tableau 1 : Répartition des types chimiques de lithiase en France

Lithiase calcique 90 %

– Oxalate de calcium (OxCa) 75 %

OxCa monohydraté (Whewellite) 50 %

OxCa dihydraté (Weddellite) 25 %

– Phosphate de calcium 15 %

Lithiase urique 6 %

Lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne (struvite) 2 %

Lithiase cystinique 1 %

Lithiases médicamenteuses 1 %

Lithiases métaboliques rares

1 ère intention

2 ème intention

Item 262 – Lithiases urinaires

QCM

Q1. La lithiase urinaire est le plus souvent majoritairement composée de : A. Acide urique B. Oxalate de calcium C. Phosphate de calcium D. Cystine E. Struvite Q2. Un jeune homme vient aux urgences pour douleurs en rapport avec une colique néphrétique droite. Vous prescrivez : A. Des anti-inflammatoires non-stéroïdiens par voie parentérale B. De la morphine en première intention C. Des boissons abondantes pour faciliter l’élimination du calcul D. Une surveillance de la température E. Un tamisage des urines Q3. Parmi les facteurs suivants, lequel(lesquels) est(sont) un(des) facteur(s) favorisant la survenue de lithiases calciques ? A. La maladie de Cacchi-Ricci B. Des urines concentrées C. Des apports sodés élevés D. La sarcoïdose E. L’insuffisance rénale chronique avancée Q4. La lithiase urique : A. Représente 40 % des calculs urinaires B. Est radio-transparente C. Survient souvent chez un patient atteint d’un syndrome métabolique D. Survient quand le pH urinaire est voisin de 7-8 E. Peut être prévenue par la prise de citrate de potassium Q5. Une femme de 50 ans consulte pour colique néphrétique. Les premiers examens mettent en évidence une lithiase de tonalité calcique au niveau de l’uretère pelvien gauche. Vous disposez des examens suivants : calcémie = 2,75 mmol/L; phosphatémie = 1,30 mmol/L ; albuminémie = 40 g/L ; PTH = 12 ng/L (Nle : 15-65) ; créatininémie = 65 μmol/L. Vous concluez : A. Le tableau est compatible avec le diagnostic d’hyperparathyroïdie primaire B. Le tableau est compatible avec le diagnostic de granulomatose C. Le taux de PTH est adapté à la calcémie D. Il faut prescrire un dosage de 1-25 (OH)2– vitamine D E. Il faut chercher une prise occulte de furosémide

Merci de votre attention

fourdinier.ophelie@chu-amiens.fr