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ISSN : 2357-8378

RESSECÇÃO DE AMELOBLASTOMA POR ABORDAGEM INTRA-ORAL, VANTAGENS E DESVANTAGENS ATRAVÉS DA

APRESENTAÇÃO DE UM CASO CLÍNICO

AMELOBLASTOMA OF RESECTION IN APPROACH INTRA- ORAL ,ADVANTAGES AND DISADVANTAGES THROUGH THE

PRESENTATION OF A CASE

Leticia Almeida CHEFFER1;Paula Rizério D’Andrea ESPINHEIRA1;

Felipe Seoane MATOS2;Pietry dy Tarso Inã Alves MALAQUIAS 3;

Roberto Almeida de AZEVEDO4

RESUMO: O objetivo desde trabalho é relatar e discutir um caso de um paciente comameloblastoma multicístico mandibular que compareceu ao ambulatório do Serviço UFBA/OSID de Cirurgia e Traumatologia BucoMaxiloFacial cuja ressecção e reconstrução foirealizada por via intra-oral em um tempo único, comentando as vantagens e desvantagensdessa opção terapêutica. Paciente foi encaminhada ao centro cirúrgico para ressecçãodo ameloblastoma sob anestesia geral. Foi realizada a ressecção parcial da mandíbulacom 01cm de margem de segurança. O acesso à lesão foi todo realizado por intra-oral.Procedeu-se a ressecção do tumor, o defeito ósseo foi de aproximadamente 5 cm. Aplaca de reconstrução foi instalada, reestabelecendo a correta relação insterfragmentos eintermaxilares, e na região do defeito foi interposto um enxerto ósseo livre em bloco tricorticalremovido da crista ilíaca direita para reconstrução imediata. Conclusão: A abordagemintra-oral para tratamento e reconstrução de neoplasias benignas em região mandibular éuma forma segura e confiável, tendo como principais vantagens à ausência de cicatriz,integridade do nervo facial. E como desvantagens a contaminação por conta das secreçõesbucais, a infecção do enxerto levando a perda de todo o osso além de ser uma abordagemdifícil requerindo habilidade do cirurgião,quando comparado com a abordagem extra-oral,sendo uma técnica bem indicada em casos selecionados.

UNITERMOS: Cirurgia bucal; Ameloblastoma; Terapêutica; Neoplasias

e agressivo, com capacidade de atingir grandestamanhos, podendo causar deformidades faciais.5

O método ideal para o tratamento doameloblastoma tem sido alvo de controvérsia5,6

podendo variar desde tratamentos maisconservadores como curetagem e enucleação atéamplas ressecções ósseas, com margem desegurança.5 Sua recidiva está intimamente ligada como planejamento inadequado.6 O tratamento, muitasvezes, pode ser complexo, difícil, mutilador, enecessitar de recontruções com o uso de enxertoósseo, visando a reablitação do paciente.7

Reablitação com o uso de enxerto ósseo livreou vascularizado são alternativas viáveis após aressecção desse tumor7 por possuir propriedadesosteogênicas, osteoindutoras e osteocondutoras7,permitindo inclusive a instalação de implantes e a

1 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Sindicatodos Odontologistas do Estado de São Paulo – SOESP.2 Mestre em Ciências da Saúde e Mestre em Fisiopatologia. Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Sindicatodos Odontologistas do Estado de São Paulo – SOESP.

INTRODUÇÃONeoplasias benignas agressivas podem ser

ressecadas adequadamente usando uma abordagemintra-oral, quando extensa, mas a reconstrução degrandes defeitos representa um desafio.1,2

Ao abordar uma extensa lesão de um tumoragressivo benigno em região de mandíbula, o resultadoestético é uma das primeiras metas do cirurgiãoquando se pensa em reconstrução. Reconstrução pormeio de uma abordagem intra-oral evita incisõesfaciais, conserva a musculatura perioral, evita apossibilidade de danos ao nervo facial e reduz amorbidade, dando a estética ideal e resultados efuncionais.1,2

O ameloblastoma é um tumor odontogênico3,4

normalmente de comportamento benigno, comcrescimento lento, assintomático, localmente invasivo

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recomposição da mandíbula como peça óssea única.A reconstrução óssea pode ser imediata ou

tardia, esta ao ser utilizada, submete o paciente auma nova cirurgia de grande porte em um campo maisrestrito devido à fibrose, reduzindo a qualidade do leitoreceptor e aumentando os custos adicionais dotratamento, entretanto evita a contaminação dassecreções bucais, diminuindo as chances deinfecção.8

O objetivo desde trabalho é relatar e discutir umcaso de um paciente com ameloblastoma multicísticomandibular que compareceu ao ambulatório do ServiçoUFBA/OSID de Cirurgia e TraumatologiaBucoMaxiloFacial cuja ressecção e reconstrução foirealizada por via intra-oral em um tempo único,comentando as vantagens e desvantagens dessaopção terapêutica.

RELATO DE CASOPaciente TCC, 42 anos, compareceu ao

ambulatório de Cirurgia Bucomaxilofacial da Faculdadede Odontologia da Universidade Federal da Bahia paraavaliação de lesão em mandíbula.

História Médica: Referia uso diário de rivotril,fluoxetina, budezunida, para tratamento de depressão.Apresentava histórico de ameloblastoma multicísticoem região de corpo mandibular direito em evoluçãohá cerca de 10 anos, que foi diagnosticado ainda compequeno tamanho próximo ao ápice dos pré-molares.Devido ao diagnóstico em fase incial da lesão e opequeno tamanho da mesma foi realizado o tratamentode enucleação e curetagem agressiva. Pacientepermaneceu em acompanhamento ambulatorial pós-operatório. Entretanto, mesmo sendo orientada devidoa possibilidade de recidiva a longo prazo, a mesmanão compareceu às revisões.

Ao retornar ao ambulatório, ao exame físicoobservava-se discreto abaulamento em regiãosubmandibular direita. Ao exame intra-oral notava-sediscreto aumento de volume na região vestibular docorpo mandibular direito, com a presença de umafístula no local entre as unidades dentárias 45 e 46,coloração normal da mucosa, ausência de mobilidadedentária, oclusão classe I e estável (Fig.1). Não foirealizado o teste de vitalidade pulpar das unidadesdentárias da região. Paciente alegava não conseguirmastigar com os dentes associados ao tumor epercebia aumento de volume lento e gradual na regiãonos últimos 2 anos e meio.

Ao exame de imagem (radiografia panorâmicados maxilares) observava-se sinais sugestivos de lesãoradiolúcida multilocular em corpo mandibular direito,acometendo a região das unidades 44 a 46, comaproximadamente 3 cm no sentido ântero/posterior(Fig.2). Foi solicitado uma tomografia computadorizadapara melhor avaliação, em que se observou sinaissugestivos de lesão hipodensa multilocular compresença de expansão e perfuração das corticais

ósseas vestibular e lingual associado com projeçãopara os tecidos moles, mas sem invação tecidual(Fig.3).

Paciente foi encaminhada ao centro cirúrgicopara ressecção do ameloblastoma sob anestesiageral. Foi realizada a ressecção parcial da mandíbulacom 01cm de margem de segurança.

O acesso a lesão foi todo realizado por intra-oral, com incisão intrasulcular vestibular e lingual daunidade 48 ate a 31, e mais duas incisões relaxantes,uma para região retromolar e outra em parassínfise

Figura 1

Figura 2

Figura 3

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esquerda. Divulsão e descolamento mucoperioteal,e acesso a lesão (Fig.4).

No trans cirúrgico, o tumor apresentava-se comcaracterística osteolítica, com rompimento da corticalvestibular com extensão do dente 44 ao 46,acometendo a basilar da mandíbula.

Previamente à ressecção foi realizado bloqueiomaxilomandibular e a placa de reconstrução foimodelada na região e fixada com o objetivo de mantera correta relação entre os cotos proximal e distal damandíbula, correta relação intermaxilar e oclusãoprévia.

Procedeu-se a ressecção do tumor extendendo-se da unidade dentária 43 até a 47, utilizando serrareciprocante para facilitar a ergonomia já que o acessoa lesão era intra-oral. O defeito ósseo foi deaproximadamente 5 cm.

A placa de reconstrução foi instalada,reestabelecendo a correta relação insterfragmentos eintermaxilares, e na região do defeito foi interpostoum enxerto ósseo livre em bloco tricortical removidoda crista ilíaca direita para reconstrução imediata.Foram realizadas perfurações no bloco ósseo e omesmo foi fixado entre os cotos com 01 parafuso dosistema 2.4mm (Fig.5).

As suturas foram realizadas após irrigaçãoabundante com soro fisiológico com monocryl 4-0. Foifeita sutura contínua simples, interposto com 04 pontossimples, na região do defeito e suturas interpapilaresnas regiões interdentárias, visando diminuir o máximopossível a comunicação com o meio bucal.

A peça foi encaminhada para avaliaçãohistopatológica e teve como diagnóstico conclusivode ameloblastoma acatomatoso e com as margenslivres.

Foi prescrito antibioticoterapia com amoxicilina500mg, 3 vezes ao dia por 14 dias, e analgésico. Apaciente foi mantida com bloqueio intermaxilardinâmico e com as orientações pós-operatórias.

Até o nono dia pós-operatório a recuperação foisem eventos adversos, com edema compatível esuturas em posição. A paciente refere que seguiu asorientações pós-operatórias de dieta líquida ecuidados locais e que fez uso correto das medicações.Ao exame de imagem de acompanhamento pós-operatorio imediato, observava-se sinais sugestivosde material de síntese óssea em posição, com enxertoósseo bem posicionado (Fig.6). Entretanto, na revisãopós-operatória de 14 dias a paciente apresentou umafístula com presença de secreção purulenta na regiãoem que foi realizado abordagem transbucal. Foimantida a antibióticoterapia com amoxicilina por mais7 dias associado com clindamicina, mas não foiobservado melhora. Apenas discreta regressão doaumento de volume e da secreção purulenta.

Com 35 dias pós-operatório mantendo a terapiaantibiótica a paciente retornou com outra fístula, destavez extra oral na região anterior da mandíbula. Optou-se então pela remoção do enxerto ósseo edesbridamento cirúrgico do local. Procedimentorealizado com aproximadamente 02 meses depois daprimeira intervenção cirúrgica (Fig.7).

A paciente apresentou boa evolução sem sinaisde infecção, com cicatrização completa dos tecidosintra e extrabucais. Devido à manutenção da placade reconstrução não houve mudança estética eaguarda nova tentativa de reconstrução. Enquanto issoestá utilizando uma prótese parcial removivel.

Figura 4

Figura 5

Figura 7

Figura 6

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DISCUSSÃOO ameloblastoma é um tumor odontogênico

epitelial benigno, assintomático, de crescimento lento,localmente invasivo, de comportamento muitas vezesagressivo e destrutivo, com a capacidade de atingirgrandes proporções, corroer trabéculas ósseas einvadir estruturas adjacentes.1,5 Por isso comodemostrou o caso relatado deve ser removido de formaagressiva com margem de segurança devido ao altonível de recidiva nos procedimentos conservadores efal ta de colaboração dos pacientes noacompanhamento, por se tratar de tumor decrescimento lento e assintomático.

É o tumor odontogênico mais comum emborarepresente apenas cerca de 1% dos tumores e cistosmandibulares e 11% dos tumores odontogênicos,acometendo com maior frequência a região mandibularem 80-85% dos casos sendo 70% na área dosmolares ou o ramo ascendente, 20% na região pré-molar e 10% na região anterior.4,9,10,11 Não há predileçãopor sexo3,4,11 apesar de alguns autores acreditarem quehá uma discreta prevalência pelo sexo feminino.9,12

Ocorre entre a terceira e a quarta década de vida.3,10,11

A Maioria do tipo multicísticos, com padrão histológicomais comum sendo o folicular e o mais raro oacantomatoso.4 Ratificado no caso apresentado nesseartigo exceto pelo diagnóstico histopatológico deAmeloblastoma do tipo Acantomatoso.

A li teratura mostra que ameloblastomasunicíst icos tratados de forma conservadoraapresentaram uma taxa rasoável de sucesso, emboraa probabilidade de recidivas esteja presente.4

Ameloblastomas multicísticos são tratados na maioriados casos com ressecção com margens deaproximadamente 1,0 à 1,5cm de segurança.4

Diagnosticada ainda em fase inicial, compequeno tamanho e próximo ao ápice dos pré-molares,o tratamento sugerido na época foi de enucleação ecuretagem agressiva, dado a sua extensão, pois umtratamento inicial de ressecção implicarianecessariamente em sequelas funcionais e estéticaspara a paciente, entretanto houve recorrência da lesãoo que nos leva a crer que a ressecção seja otratamento de escolha para tumores comcaracteristicas agressiva. No entanto, por se tratarde um tumor assintomático, benigno e quando aindaatinge tamanhos pequenos, os pacientes negligenciamo acompanhamento rigoroso, não dando importânciaas caracteristicas do tumor, como no relato presente.

No plano de tratamento deve incluir a reabilitaçãodo paciente para recuperar a sua capacidade funcional,anatômica e estética. Para este efeito, as placas demetal são utilizadas para reabilitação, bem como,enxertos ósseos e materiais aloplásticos.7,10

Quando se considera a reabilitação de amplasáreas envolvendo os maxilares, tradicionalmente osenxertos ósseos autógenos não vascularizados deilíaco são utilizados com mais frequência, devido àbaixa morbidade do sitio doador e boas taxas de

sucesso e também devido sua alta população decélulas pluripotenciais.7,8 Porém acreditamos que paradefeitos maiores de 5cm o melhor tipo de enxerto é ovascularizado.

A reconstrução concomitante à ressecçãopromove o restabelecimento anatômico e funcionaldo defeito, permitindo que a área reconstruída sejareparada em um único procedimento cirúrgico, semdistorções, desvios, atrofias e formação de cicatrizesinerentes às cirurgias secundárias, tornando estatécnica mais confiável.8 A paciente perdeu enxerto eficou só com a placa de reconstrução

Atualmente, com o advento das técnicas deenxertia houve uma revolução no tratamento depacientes com necessidade de reconstruçãomandibular após extensas ressecções, visto quetécnicas que uti l izavam apenas placas dereconstrução isoladamente, f requentementeproduziam defeitos funcionais e estéticos.13

Previamente a ressecção foi realizado bloqueiomaxilomandibular e a placa de reconstrução foi modeladana região fixada, com o objetivo de manter a corretarelação entre os cotos proximal e distal da mandíbula,correta relação intermaxilar e oclusão prévia. Foi feito aressecção e reinstalação da placa e na região do defeitofoi interposto um enxerto ósseo livre em bloco tricorticalremovido da crista ilíaca direita para reconstruçãoimediata. A escolha do tipo de reconstrução usada nestecaso foi efetuada levando-se em conta a experiência docirurgião, defeito de até 5cm, localização do tumor, alémdo estado geral da paciente.

Os motivos de falhas nos enxertos são fixaçãoinadequada, pouco tecido de cobertura,vascularização deficiente e contaminação. Aconsolidação óssea se completa, em geral, em dozesemanas.14

A abordagem intra-oral evita incisões faciais,assim, alcança os melhores resultados estéticos.Além disso, a musculatura perioral é preservada,melhorando os resultados funcionais. Esta técnica émais segura o que resulta em menor morbidade sema possibilidade de danos ao nervo facial.39,41 Neoplasiasbenignas podem ser ressecadas adequadamenteusando uma abordagem intra-oral, quando extensa,mas a reconstrução de grandes defeitos representaum desafio.1,2 A abordagem intra-oral dificulta amodelagem da placa na mandíbula, mas um modeloprototipado evita este inconveniente.1,2

O acesso ao tumor do presente caso foi todorealizado por intra-oral e apesar da possibilidade demodelagem da placa por prototipagem, no nosso casoa placa foi modelada no trans-operatório seguindo aanatomia da mandíbula antes de ressecar a lesão.

É possível realizar a ressecção por via intra-oralem casos selecionados de corpo ou sínfise mandibular,entretanto os defeitos devem ser pequenos porque areconstrução óssea só poderá ser realizadaimediatamente utilizando só o enxerto livre se nãoperte toda vantagem do acesso intra-oral.

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CONCLUSÃOA abordagem intra-oral para tratamento e

reconstrução de neoplasias benignas em regiãomandibular é uma forma segura e confiável, tendocomo principais vantagens à ausência de cicatriz,integridade do nervo facial. E como desvantagens acontaminação por conta das secreções bucais, ainfecção do enxerto levando a perda de todo o ossoalém de ser uma abordagem difícil requerindohabilidade do cirurgião,quando comparado com aabordagem extra-oral, sendo uma técnica bemindicada em casos selecionados.

ABSTRACTThe aim of this work is to report and discuss a caseof a patient with ameloblastoma mandibularmulticystic who attended the outpatient clinic of UFBAService / OSID of Oral and Maxillofacial Surgery whoseresection and reconstruction was performed by intra-orally in a single time, commenting on the advantagesand disadvantages of this therapeutic option. Thepatient was referred to the operating room for resectionof ameloblastoma under general anesthesia. partialresection of the mandible with 01cm margin of safetywas performed. Access the injury was all done byintraoral. Proceeded to tumor resection, the bonedefect was approximately 5 cm. The reconstructionplate was installed, reestablishing the correctinsterfragmentos and intermaxillary relationship, andthe defect region was brought a free bone graft intricortical block removed from the right iliac crest forimmediate reconstruction. Conclusion: The intraoralapproach to treatment and reconstruction of benignneoplasms in mandibular region is a safe and reliableway, the main advantage of the absence of scarring,facial nerve integrity. The disadvantages contaminationbecause of oral secretions, infection of the graftleading to loss of the entire bone and is a difficultapproach requerindo surgeon’s skill, compared to theextra-oral approach, being a technique indicated inselected cases.

UNITERMS: Oral surgery, Ameloblastoma, Therapy,Neoplasm.

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

PROF DR ROBERTO AZEVEDOFaculdade de Odontologia da UFBA

Departamento de Clinica OdontológicaAvenida Araujo Pinho, n 62, Canela

Salvador - Bahia - Brasilemail: razevedo@ufba.br