ISSN 1806-423-X - saude.sp.gov.br .nato de clcio (resina permutadora de ctions) para aumentar

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Text of ISSN 1806-423-X - saude.sp.gov.br .nato de clcio (resina permutadora de ctions) para aumentar

  • Volume 7 Nmero 82 outubro/2010

    Bole

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    aulis

    taISSN 1806-423-X

    ISSN 1806-4272 online

    82BEPA

    contextualizaoSade em dados GRUPO TCNICO DE AVALIAO E INFORMAO EM SADE

    GAISECRETARIA DE ESTADO DA SADE

    Nesta edio: n 6

  • Boletim Epidemiolgico Paulista

    ISSN 1806-423-Xoutubro de 2010Volume 7 N 82

    Nesta edio

    BEPA

    Expediente

    Editor Geral

    Clelia Maria Sarmento Souza Aranda

    Editor Executivo

    Gerusa Figueiredo

    Editores Associados

    Alice Tiago de Souza CCD/SES-SP

    Affonso Viviane Junior Sucen/SP

    Ana Freitas Ribeiro CVE/CCD/SES-SP

    Fernando Fiuza ICF/CCD/SES-SP

    Lilian Nunes Schiavon CTD/CCD/SES-SP

    Marcos da Cunha Lopes Virmond ILSL/CCD/SES-SP

    Maria Clara Gianna CRT/DST/Aids/CCD/SES-SP

    Maria Cristina Megid CVS/CCD/SES-SP

    Marta Lopes Salomo IAL/CCD/SES-SP

    Neide Yume Takaoka IP/CCD/SES-SP

    Comit Editorial

    Adriana Bugno IAL/CCD/SES-SP

    Artur Kalichmam CRT/AIDS/CCD/SES-SP

    Cristiano Corra de Azevedo Marques IB/SES-SP

    Dalma da Silveira CVS/CCD/SES-SP

    Gerusa Figueiredo CCD/SES-SP

    Maria Bernadete de Paula Eduardo CVE/CCD/SES-SP

    Maria de Ftima Costa Pires PPG/CCD/SES-SP

    Telma Regina Carvalhanas CVE/CCD/SES-SP

    Vera Camargo-Neves Sucen/SES-SP

    Virgilia Luna Sucen/SES-SP

    Consultores Cientficos Albert Figueiras EspanhaAlexandre Silva CDC AtlantaEliseu Alves Waldman FSP/USP-SPExpedito Jos de Albuquerque Luna USPCarlos M. C. Branco Fortaleza FM/Unesp/Botucatu- SPGonzalo Vecina Neto FSP/USPJos Cssio de Moraes FCM-SC/SPJos da Silva Guedes IB/SES-SPGustavo Romero UnB/CNPQHiro Goto IMT/SPJos da Rocha Carvalheiro Fiocruz-RJLuiz Jacintho da Silva FM/UnicampMaria Mercia Barradas AbecMyrna Sabino IAL/CCD/SES-SPPaulo Roberto Teixeira OMSRicardo Ishak CNPQ/UF ParRoberto Focaccia IER/SES-SPVilma Pinheiro Gawyszewsk CVE/CCD/SES-SP

    Coordenao EditorialCeclia S. S. Abdalla Cludia MalinverniLetcia Maria de CamposSylia Rehder

    Centro de Produo e Divulgao Cientfica CCD/SES-SP

    Projeto grfico/editorao eletrnicaMarcos Rosado Centro de Produo e Divulgao Cientfica CCD/SES-SPZilda M Souza Nive/CVE/CCD/SES-SP

    CTP, Impresso e AcabamentoImprensa Oficial do Estado de So Paulo

    Coordenadoria deControle de Doenas

    Av. Dr Arnaldo, 351 1 andar sala 135

    CEP: 01246-000 Cerqueira Csar

    So Paulo/SP BrasilTel.: 55 11 3066-8823/8824/8825

    E-mail: bepa@saude.sp.gov.brhttp://ccd.saude.sp.gov.br

    Os artigos publicados so de responsabilidade dos autores.

    permitida a reproduo parcial ou total desta obra,

    desde que citada a fonte e que no seja para venda ou

    qualquer fim comercial. Para republicao de qualquer

    material, solicitar autorizao dos editores.

    Riscos provenientes do equvoco uso de cloreto de potssio na reconstituio de frmacos para uso injetvelRisks to Patients from errors in the use of potassium chloride occurring during the reconstitution of drugs for injection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    A situao epidemiolgica do sarampo no BrasilA situao epidemiolgica do sarampo no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

    Perfil da mortalidade masculina no Estado de So PauloPerfil da mortalidade masculina no Estado de So Paulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    Instrues aos AutoresAutors Instructions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

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    Bepa 2010;7(82):4-10

    Artigo original

    Equvoco uso de cloreto de potssio na reconstituio de frmacos/Markman BEO et al.

    I I IBlanca Elena Ortega Markman, Maria Regina Walter Koschtschak, Emerson da Silva Oliveira, II I Carmen Silvia Kira, Roberta Fiusa Magnelli

    I IISeo de Antibiticos. Seo de Equipamentos Especializados. Instituto Adolfo Lutz. Coordenadoria de Controle de Doenas. Secretaria de Estado da Sade. So Paulo, SP, Brasil

    Riscos provenientes do equvoco no uso de cloreto de potssio na reconstituio de frmacos para uso injetvelRisks to Patients from errors in the use of potassium chloride occurring during the reconstitution of drugs for injection

    RESUMO

    Erros de medicao so eventos evitveis que levam ao uso inadequado do

    medicamento e, portanto, causam prejuzos sade dos pacientes. O cloreto

    de potssio parenteral tem sido um dos medicamentos mais frequentemente

    associados a erros de medicao, provocando acidentes fatais nos pacientes,

    sendo classificado como medicamento de alto risco. A maioria desses erros

    envolve a troca acidental do diluente adequado por soluo de cloreto de

    potssio na reconstituio de medicamentos injetveis. O objetivo deste

    trabalho avaliar se ocorreram possveis equvocos na reconstituio de

    frmacos em hospitais, por meio da determinao do potssio, e propor

    medidas de segurana para o uso deste medicamento. Hospitais

    encaminharam resduos de dez amostras reconstitudas, em funo do

    surgimento de efeitos adversos nos pacientes que receberam estes

    medicamentos, com suspeita de troca de diluente por cloreto de potssio

    para identificao dos frmacos e doseamento de potssio. Os resultados

    encontrados foram: 4 amostras apresentaram valores de potssio

    compatveis com a soluo de cloreto de potssio 19,1%, confirmando que

    houve erro na utilizao de cloreto de potssio como diluente, o que pode ter

    resultado nos bitos constantes nos relatrios mdicos; 4 amostras

    apresentaram valores de potssio considerados normais; 2 amostras

    apresentaram resultados inconclusivos. Sugerem-se medidas como:

    informar o tipo e o volume do diluente para reconstituio do frmaco no

    rtulo, dispensao dos medicamentos com o diluente anexo previamente

    reconstitudo ou fracionado (dose unitria), superviso, pela equipe da

    enfermagem, do processo de reconstituio e ou diluio e manuteno da

    soluo de cloreto de potssio em local de acesso restrito, reduzindo assim o

    nmero de ocorrncias.

    PALAVRAS-CHAVE: Cloreto de potssio. Farmacovigilncia. Erros de medicao.

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    Bepa 2010;7(82):4-10

    ABSTRACT

    Medication errors are preventable events that lead to inappropriate medicine

    use, thus, causing harm to patients' health. Parenteral potassium chloride has

    been one of the drugs most frequently associated with medication errors that

    proved fatal to patients, being classified as a high-risk medication. The majority

    of these errors involve the accidental substitution of the suitable diluent for a

    potassium chloride solution, when reconstitution of injectable drugs. The aim of

    this study is to assess the occurrence of possible errors in the reconstitution of

    drugs in hospitals by determining potassium, and then to suggest safety

    measures to prevent such errors. The study was carried out with residues of ten

    reconstituted samples sent by hospitals due to adverse effects in the patients

    who have received these medications, for the purpose of the identification of

    drugs and dosage of potassium, due to a suspicion of potassium chloride being

    mistakenly used as their diluent. The results were that a total of 4 samples have

    shown potassium values that were compatible with a solution of potassium

    chloride 19,1%, confirming that there has been error the use of potassium

    chloride as a diluent, which may have resulted in the deaths listed in the medical

    reports; 4 samples have shown potassium values that were considered normal;

    and 2 samples have shown inconclusive results. The safety measures proposed

    recommend that the type and volume of the diluent to be used in the drug

    reconstitution should be specified on the label; that there be a simultaneous

    dispensing of medications and diluent, previously reconstituted or fractionated

    (single dose); and that the nursing team supervise the process of drug

    reconstitution and/or dilution and the maintenaince of the potassium chloride

    solution in a safe and restricted place, thus reducing the number of occurrences.

    KEY WORDS: Potassium chloride. Pharmacovigilance. Errors of medications.

    INTRODUO

    Erros de medicao so eventos evit-

    veis que levam ao uso inadequado do

    medicamento e, portanto, causam prejuzos

    sade dos pacientes. Uma das principais

    causas de erros o conhecimento insufi-

    ciente sobre os medicamentos por parte da 1equipe de sade.

    Os erros de medicao podem ser dividi-

    dos em trs tipos: de prescrio, devido a

    fatores como texto da receita ir para paciente

    errado ou com erros de prescrio, de dose,

    frequncia, forma farmacutica incorreta,

    indicao inapropriada de uso, teraputica

    duplicada ou redundante e, ainda, alergia ao

    medicamento, terapia contraindicada ou

    ilegibilidade da letra; erros de dispensa-

    o/discrepncia entre a ordem escrita e o

    s e u a t e n d i m e n t o ; e d e a d m i n i s t ra-

    o/discrepncia entre medicamentos

    prescritos e administrados, que, por exem-1plo, provocam ingesto de dose errada.

    As ampolas de cloreto de potssio concen-

    trado se assemelham muito s do cloreto de

    sdio e gua para injeo. Nos Estados

    Equvoco uso de cloreto de potssio na reconstituio de frmacos/