Isquemia Crónica de Miembros Inferiores

Angiografía por

Tomografía Computadorizada

José H. garcía Vila

Enfermedad Arterial Periférica. Clasificación de Fontaine

I Asintomática

IIa Claudicación a largas distancias

IIb Claudicación Invalidante

III Dolor de reposo

IV Úlceras y/o Gangrena

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA.ÍNDICE TOBILLO-BRAZO

Ginés Gascón Ramón, Vicente Giner Galván, Jose H. García Vila

Hospital La Plana/ Vila-real ,Hospital Verge dels Lliris/ Alcoi ,

Hospital General de Castellón

SVHTAyRV, Octubre 2008,Vol.2 no3: 120-126

CONSIDERACIONES CLÍNICAS

La prevalencia de EAP es alta en Atención Primaria (AP) pudiendo afectar al 30%

de los pacientes mayores de 70 años con historia de tabaquismo o diabetes.

Sin embargo las tasas de diagnóstico son bajas, por lo que estos pacientes

reciben un tratamiento menos intensivo de la hipertensión arterial (HTA) y de la

dislipemia que los pacientes con cardiopatía isquémica.

Por esos motivos, frecuentemente tampoco reciben tratamiento con

antiagregantes plaquetarios.

El hecho de que estos pacientes estén infradiagnosticados constituye un

obstáculo para la prevención secundaria, pues

la presencia de EAP conlleva un riesgo muy elevado en otros territorios

vasculares.

IMPLICACIONES DE LA DETECCIÓN DE UN ITB PATOLÓGICO

1. Valoración del pronóstico. La presencia de reducción del ITB puede multiplicar por 2,5

el riesgo cardiovascular, de forma independiente de los factores de riesgo clásicos. En

estudios poblacionales se ha mostrado que por cada descenso de 0,1 en el ITB se

produce una elevación del 10% en el riesgo de presentar un evento vascular mayor.

2. Identifica de forma precoz la EAP permitiendo realizar recomendaciones para evitar su

progresión.

3. En los pacientes con síntomas atípicos, y que se habían interpretado como de origen

mecánico, el establecer la causa como vascular permite el tratamiento mediante técnicas

endovasculares, actualmente con excelentes resultados clínicos y baja morbilidad.

4. Facilita la identificación de un porcentaje de pacientes que necesita antiagregación, y

que necesita un tratamiento mas intensivo de los factores de riesgo, incluida la propia

HTA.

5. Puede alertar sobre la búsqueda de enfermedad arterial en otros territorios.

6. La EAP se acompaña en un 25% de los casos de estenosis de arteria renal, por lo

que en pacientes con HTA refractaria, un ITB reducido puede alertar sobre una posible

HTA vasculorrenal.

7. La Guia de 2007 para el manejo de la hipertensión arterial establece como

exploración recomendada la determinación del ITB, y considera que tiene un valor

predictivo de enfermedad cardiovascular similar al ECG. Además aunque el ITB no

cuantifica el riesgo por si mismo, al identificar lesión orgánica subclínica si que

contribuye enormemente a estratificar el riesgo global del paciente.

8. Por último, tras un síndrome coronario agudo, la presencia de un ITB<0,9 puede

identificar a pacientes que pueden tener un riesgo mucho más alto de presentar

complicaciones evolutivas. Los datos de un estudio reciente, sugieren que la

determinación rutinaria del ITB en pacientes con un síndrome coronario agudo puede

ayudar a identificar a pacientes con un riesgo mucho mas elevado de presentar otras

complicaciones cardiovasculares, ayudando a identificar a los mas vulnerables, y tomar

así decisiones más adecuadas para la prevención secundaria.

La utilización de técnicas invasivas solo esta justificada en el caso de

claudicaciones graves que requieran planificación de repermeabilización

¿ Debemos de seguir el mismo criterio para la Angiografía por TC ?

Si revisamos los artículos publicados sobre l los estudios de Angiografía TC de la

patología arterial de las extremidades inferiores, comprobaremos que la mayoría hacen

referencia a pacientes explorados con TC Multicorte de 4. Los resultados obtenidos con

TCMC de 16 mejoran los anteriores.

Diagnostic Accuracy of Multislice CT Angiography in Peripheral Arterial Disease

Zhonghua Sun, PhD

J Vasc Interv Radiol 2006; 17:1915–1921

A systematic search of the PubMed and Medline databases of English literature was

performed to determine the diagnostic accuracy of multislice computed tomographic (CT;

MSCT) angiography in peripheral arterial disease (PAD) compared with digital

subtraction angiography (DSA).

Studies comparing MSCT angiography with DSA in peripheral vascular disease

were included, and the diagnostic value of MSCT angiography in terms of sensitivity,

specificity, and diagnostic accuracy was compared and analyzed. Ten studies (19

comparisons) met the criteria and were included for analysis.

The pooled sensitivity, specificity, and accuracy rates were 92%, 91%, and 91%,

respectively, at all arterial levels; 92%, 94%, and 93%, respectively, at aortoiliac arteries;

96%, 85%, and 92%, respectively, at femoropopliteal arteries; and 91%, 85%, and 87%,

respectively, at infrapopliteal arteries.

A significant difference was found in the sensitivity of MSCT angiography in PAD

between four-slice CT and 16-slice CT, between aortoiliac and femoropopliteal arterial

segments, and between femoropopliteal and infrapopliteal arterial segments (P < .05).

This review demonstrates that MSCT angiography has a high diagnostic value and

could be a reliable alternative to DSA in the diagnosis of PAD.

EFFECT OF MDCT ANGIOGRAPHIC FINDINGS ON THE MANAGEMENT OF

INTERMITTENT CLAUDICATION

Schernthaner R, Fleischmann D, Lomoschitz F, Stadler A, Lammer J, Loewe C

Department of Cardiovascular and Interventional Radiology, Medical University of

Vienna, Austria. MDCT 16 C

AJR 2007; 189:1215–1222

OBJECTIVE

The purpose of this study was to assess the reliability of treatment decisions

based on MDCT angiographic findings of stage IIb peripheral arterial occlusive disease

(PAOD).

MATERIALS AND METHODS

Fifty-eight patients with stage IIb PAOD underwent CT angiography of the abdominal

aorta and runoff vessels for further treatment planning. Treatment reports, discharge

summaries, and follow-up examinations were reviewed to determine the number of

treatments correctly planned on the basis of CT angiographic findings.

RESULTS

On the basis of CT angiographic findings, endovascular treatment was indicated

for 18 patients, surgical revascularization for 9 patients, and a combined endovascular

and surgical approach for 2 patients.

Conservative treatment was indicated for 29 patients.

On the basis of successful revascularization, the correctness of the treatment

decision was confirmed in all but one patient (n = 28). The treatment plan was

modified for one patient referred for surgical revascularization. In that patient, stenosis of

the common femoral artery had been overlooked on CT angiography. 97%

Patients for whom conservative management was indicated on the basis of CT

angiographic findings (n = 29) had a mean follow-up period of 501 days without needing

revascularization treatment. This result was defined as indirect confirmation of the

accuracy of the decision made with CT angiography. 100 %

CONCLUSION

The findings on MDCT angiography led to correct treatment recommendations for

patients with claudication.

Thus, CT angiography should be used in the management of PAOD.

KV , MA, Tiempo (seg)

Pitch (deplazamiento mesa/rotación)

Número y Calidad Detectores

Protocolos Adq: Grosor Corte / Pitch /Fact. Exposición

Protocolos Reconstrucción: Interpolación, Filtro Kernell

Sistema Modulación Dosis (< 35 %)

Energía Dual (<)

CTDI vol (mGy)

DLP (mGy cm)

Dosis Efectiva = DLP x Coeficiente (mSv)

INFORMÁTICA : - ESTACIÓN DE TRABAJO

- SOFTWARE

TC (16, 64, 128, 320, 640 … detectores)

La calidad de las exploraciones y las posibilidades de obtener reconstrucciones

volumétricas, estudios anatómicos y funcionales, etc, están íntimamente relacionadas

con la “Informática” y esta está cada vez más se encuentra a disposición “on line” de

todas las especialidades, ya ha dejado de ser exclusiva de los Servicios de

Radiología …

PROTOCOLO ESTUDIO AngioTC Aorta – Miembros Inferiores

TC 16 C / H. LA PLANA VILLARREAL

16 x 1 mm / 0,5 seg / pitch 1,5 (recon 0´5 mm)

120 ml (5 ml/s) contraste 350 % (42gY

TC 64 C / H. G. CASTELLÓ

32 x 1 mm / 0,5 seg / pitch 1,5 (recon 0´8 mm)

100 ml (5 ml/s) contraste 370 % (37gY

ACTUALMENTE NO HAY EVIDENCIAS CIENTÍFICAS PARA AFIRMAR QUE

LAS DOSIS DE CONTRASTE YODADO ADMINISTRADAS EN UNA

ANGIOGRAFÍA POR TC SEAN MÁS NEFROTÓXICAS QUE LAS DOSIS DE

GADOLINIO ADMINISTRADAS EN UNA ANGIO-RESONANCIA

COSTES DE LA ANGIOGRAFÍA POR T C

CATÁLOGO EXPLORACIONES 2009

71112 TC AORTA ABDOMINAL Y MMII: 16,71 URV 11,75 URA

T O Sala 30 min T Médico 60 min

Servei d’Informació Econòmica

TC AORTA ABDOMINAL Y MMII: 200 €

TENIENDO EN CUENTA LO IMPORTANTE QUE ES:

• La actividad física para la salud

• La detección y prevención de la patología cardiovascular

• El tratamiento médico, endovascular y quirúrgico de la isquemia de MMII

TENIENDO EN CUENTA en la ANGIOTC de MMII:

• Seguridad Diagnóstica

• Dosis de Radiación

• Nefrotoxicidad del Contraste

• Coste de la Exploración

¿ Debemos realizar una Angio TC de Aorta y Miembros

Inferiores en aquellos pacientes con sospecha clínica de

Enfermedad Arterial Periférica ?

Confío haber aportado los argumentos suficientes para

contestar a esta pregunta

PATOLOGIA CARDIOVASCULAR (en su atención están implicadas

muchas especialidades)

Medicina Primaria

Medicina Interna

Urgencias

Cardiología

Nefrología

Neumología

Cirugía

Anestesiología

Medicina Intensiva

Hemodinámica

Cirugía Cardiovascular

Radiología Diagnóstica y Terapéutica

Hace 7 años presenté estas diapositivas al final de mi charla. Los acontecimientos que

hemos ido viviendo en diferentes Hospitales, creo han superado mis peores expectativas.

PERSPECTIVAS DE FUTURO DE LA RADIOLOGIA VASCULAR INTERVENCIONISTA

El radiólogo intervencionista se

encuentra enfrentado con una situación que

lo pone en franca desventaja frente al

especialista que también decide practicar

estas técnicas mínimamente invasivas.

El caudal de trabajo nuestro depende

de que nos envíen pacientes, mientras que

los demás especialistas, indican y llevan a

cabo los procedimientos en pacientes que

en la mayoría de los casos ”les son propios”.

José H. García Vila

PERSPECTIVAS DE FUTURO DE LA RADIOLOGIA VASCULAR INTERVENCIONISTA

Ante esta perspectiva y a pesar de las

posibles alternativas, como la potenciación

de una consulta externa y camas

hospitalarias propias, búsqueda de otras

fuentes de pacientes directos como atención

primaria, nefrología, etc,

…el futuro es como mínimo incierto.

Estamos en el 2011

¿ QUE HACER ?

En mi opinión cualquier cosa, menos resignarnos adoptando una actitud pasiva

y derrotista. Si reaccionamos a tiempo, adecuadamente y aunamos esfuerzos

… quizás aún tengamos oportunidad de reconducir la situación.