Isi Laporan Kasus CA Serviks (12-17 Mei 2014)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.T DENGAN CA CERVIX STADIUM II BDI RUANG RAJAWALI 4A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 12 Mei 2014, pukul 09.00 WIBRuang / RS : Rajawali 4A/ RSUP Dr.Kariadi Semarang

PENGKAJIAN

I. Biodata Pasien1. Nama pasien: Ny.T2. Umur: 61 Tahun3. Jenis kelamin: Perempuan4. Agama: Islam5. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia6. Status Perkawinan: Sudah Menikah7. Pendidikan: SD8. Pekerjaan: Petani9. Alamat: Kluwut, Brebes10. MRS: 09 Mei 2014II. Penanggungjawab1. Nama: Tn.K2. Jenis Kelamin: Laki-Laki3. Umur: 64 Tahun4. Agama : Islam5. Status: Suami6. Pendidikan: SMP7. Pekerjaan: Petani8. Alamat : Kluwut, Brebes

No.Register: C417415Ruang: Rajawali 4AIII. Riwayat Keperawatana. Keluhan UtamaPasien mengatakan nyeri didaerah simfisis b. Riwayat keperawatan sekarangPasien masuk RSDK tanggal 9 Mei 2014, pasien datang ke rumah sakit untuk dilakukan kemoradiasi pada tanggal 12 Mei 2014. Namun karena hemoglobinnya rendah yaitu 8.35 gr/dL, maka dilakukan perbaikan keadaan umum terlebih dahulu sebelum dilakukan kemoradiasi.c. Riwayat keperawatan yang laluKlien mengatakan belum pernah mengalami sakit yang seperti ini sebelumnya.d. Riwayat kesehatan keluargaKlien mengatakan keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan tidak ada anggota keluarga mempunyai riwayat penyakit seperti pasien. Dan keluarga juga tidak menderita penyakit yang menular dan menurun seperti: HIV, DM, Penyakit Jantung, dan Hipertensie. Riwayat obstetricP6A4Anak keUsia sekarangJenis PersalinanPenolongKetHidup/Mati

1 42 tahunSpontanDukun bayi Hidup

240 tahunSpontanDukun bayiMeninggal

339 tahunSpontanDukun bayiMeninggal

435 tahunSpontanDukun bayiHidup

528 tahunSpontanBidan Hidup


722 tahunSpontanBidan Meninggal


918 tahun SpontanBidanMeninggal


Usia saat menikah pertama kali yaitu 19 tahun.Dengan suami sekarang merupakan pernikahan yang pertama kalif. Riwayat haidMenarche: 15 tahun, teratur, 5-6 hariSiklus haid: 28 hariHPHT: -g. Riwayat KBPasien sudah dilakukan MOW 5 tahun yang lalu.

IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON1. Pola manajemen kesehatanPasien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting dan dulu ketika hamil pasien jarang kontrol ke bidan, puskesmas, ataupun dokter. Jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa ke tempat pelayanan kesehatan terdekat yaitu puskesmas atau dokter terdekat. Apabila belum sembuh, baru akan dibawa ke rumah sakit.

2. Pola nutrisiSebelum dirawat di RS pasien makan 3 x sehari dengan 1 porsi habis dengan menu nasi, sayur, dan lauk pauk. Pasien minum 6 8 gelas/ hari. Setelah dirawat pasien mengatakan kurang nafsu makan,pasien hanya menghabiskan 1/2 porsi saja.Pengkajian ABCD

a. A (Antropometri):Tinggi Badan : 153 cmBerat Badan : 45 kgLingkar Lengan Atas : 22 cmIMT : BB/(TB dalam m)2 : 45/(1,5)2 : 20Berat badan ideal : TB-100 10% (TB-100): 153 100 10% 53: 53 5,3: 47,7 58,3b. BiochemicalHb: 10.3 g/dLc. Clinical SignTurgor kulit jelek, kulit kering, rambut tidak mudah rontok, mukosa bibir kering.d. Diit intakePasien diberikan diit lunak rendah serat.

3. Pola eliminasiSebelum sakit pasien BAB 1 x / hari dengan konsistensi semisolid dan BAK 4 6 x / hari tanpa dibantu orang lain. Setelah dirawat pasien BAB 1 x / hari dengan konsistensi lembek, tidak ada darah, tidak ada lendir dan frekuensi BAK 4 6 x / hari.

4. Pola aktivitasSebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu bekerja sebagai ibu rumah tangga, memasak, mencuci pakaian, dan melakukan kegiatan lain sesuai dengan rutinitasnya. Selama sakit pasien mengalami keterbatasan dalam melakukan rutinitas kegiatan sehari-hari, karena hanya terbaring diatas tempat tidur.

5. Pola persepsi dan kognitifPasien merasa nyeri dibagian simfisis dan sampai ke pinggul kiri. Namun pasien masih belum tahu apakah penyakitnya tersebut bisa disembuhkan atau tidak.Pasien tidak mengalami disorientasi tempat dan waktu, semua alat indera pasien masih berfungsi dengan baik.

6. Pola tidur dan istirahatSebelum sakit pasien tidur 7 8 jam/ hari. Selama sakit dan dirawat di RS pasien tidur sekitar 8 jam setiap hari, tetapi kadang-kadang pasien terbangun dari tidurnya karena merasakan nyeri di daerah simfisis.

7. Pola persepsi diri dan konsep diriCitra diri : Klien mengatakan bahwa dia merasa ada yang kurang pada dirinya karena adanya gangguan dalam fungsi tubuhnya.Identitas diri: Klien mengatakan bahwa dia seorang wanita berusia 61 tahun, pasien sudah menikah dan telah dikaruniai 6 orang anak yang masih hidup.Peran diri: Klien adalah seorang ibu rumah tangga dan petani,serta seorang istri yang telah dikaruniai 6 orang anak, sebelum sakit peran pasien ini dilakukan dengan baik tapi setelah sakit dan dirawat di rumah sakit pasien tidak bisa menjalani peranya tersebut.Ideal diri: Klien mengatakan ingin menjadi seorang ibu rumah tangga yang baik, bisa mendidik anak-anaknya, membahagiakan suami dan berharap semua anaknya kelak menjadi orang yang sukses.Harga diri: Klien mengatakan kurang percaya diri dengan keadaannya saat ini.

8. Pola hubungan sosialPasien tidak mengalami masalah dalam hubungan sosialnya dengan orang lain dan lingkungannya. Selama dirawat di RSDK pasien ditemani oleh keluarga. Hubungan pasien dengan pasien yang lain baik begitu juga dengan keluarganya.

9. Pola seksualitas dan reproduksiPasien mengalami menarche pada usia 15 tahun, lama haid 5-6 hari, siklus haid teratur, lama siklus 28 hari. Pasien menikah pada usia 19 tahun, sampai sekarang dikaruniai 10 orang anak dan yang masih hidup ada 6 orang.

10. Pola koping terhadap stressPasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini.Pasien mengatakan cemas karena kurang mengetahui tentang penyakit yang dideritanya dan tindakan yang akan dilakukan padanya.Tetapi pasien terlihat sangat menerima dan tetap tabah menghadapi penyakitnya ini.

11. Pola nilai dan kepercayaan / agamaPasien beragama islam. Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim dan selama sakit pasien tetap menjalankan sholat dan terus berdoa untuk kesembuhannya. Pasien juga mengatakan bahwa penyakit ini merupakan cobaan yang diberikan oleh Allah SWT kepadanya dan dia yakin Allah SWT akan memberikan kesembuhan kepadanya, dia hanya bisa berdoa dan bertawakal kepada-Nya.

V. Pemeriksaan fisik1. Kesadaran: Composmentis2. Tekanan Darah: 130 / 90 mmHgNadi: 96 x/ menitPernafasan: 22 x/ menitSuhu tubuh: 36.7oCBB sebelum sakit: 47 kgBB selama sakit: 45 kgTB: 153 cm3. KulitWarna kulit sawo matang, turgor kulit 48 kg Hb: 12-16 gr/dL Konjungtiva tidak anemis1. Kaji nafsu makan klien2. Beri porsi makan sedikit tapi sering3. Jelaskan pentingnya nutrisi untuk perbaikan kondisi fisik4. Timbang / monitor BB pasien5. Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian diit

312 Mei 201410.30

Resiko tinggi perubahan sistem imun b/dEfek kemoradiasi

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan resiko tinggi perubahan sistem imun teratasi, dengan kriteria sebagai berikut :1. Pasien tidak gelisah lagi2. Berat badan >48 kg3. Nafsu makan meningkat4. Hb dalam rentan 12-15 gr/dL5. Leukosit dalam rentan 4-11 ribu / UL

1. Kaji aktivitas klien2. Kaji nafsu makan klien3. Timbang / monitor BB pasien4. Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian diit

IMPLEMENTASI ( hari pertama : Senin 12 Mei 2014 )NO.TGL/JAMDPTINDAKANRESPONTTD

1

12 Mei 2014 Pukul 10.30

Pukul 11.00

Pukul 11.30

Nyeri akutb/dPeningkatan tekanan intra abdomen

1. Mengkaji skala nyeri dan intensitas nyeri.2. Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam dan masase daerah sekitar nyeri.3. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang.4. Memberikan terapi obat kalnex 1x500mg tab, per-oral pada pukul 11.00 WIB 5. Memonitor tanda-tanda vital.

1. Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk benda tajam didaerah simfisis yang hilang timbul, skala nyeri 4 2. Ekspresi wajah klien tampak rileks saat diajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan masase didaerah sekitar nyeri3. Obat masuk kalnex 1x500mg tab, per-oral pukul 11.00 WIB 4. TD : 130/90 mmHg, Nadi : 96 x/ menit, RR: 22 x/ menit, Suhu tubuh: 36.7oC

2

12 Mei 2014 Pukul 10.30

Pukul 12.00

Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhb/dSel kanker mendesak saluran pencernaan

1. Mengkaji nafsu makan klien2. Menjelaskan pentingnya nutrisi untuk perbaikan kondisi fisik3. Menimbang / memonitor BB pasien4. Memberikan porsi makan sedikit tapi sering5. Berkolaborasi dengan ahli gizi pemberian diit1. Pasien kooperatif dan mau menjawab pertanyaan yang diajukan perawat2. Pasien kooperatif dan mau mendengarkan3. BB 45 kg 4. Pasien kooperatif dan mau makan sedikit-sedikit serta lebih sering5. Diberikan diit lunak TKTP

3

12 Mei 2014 Pukul 10.30

Pukul 11.30Resiko tinggi perubahan sistem imun b/dEfek kemoradiasi

1. Mengkaji aktivitas klien2. Mengkaji nafsu makan klien3. Menimbang / memonitor BB pasien4. Berkolaborasi dengan ahli gizi pemberian diit1. Pasien bedrest di tempat tidur dan sering mobilisasi2. Pasien makan porsi3. Berat badan pasien 45 kg4. Diberikan diit lunak TKTP

EVALUASI ( hari pertama : Senin 12 Mei 2014 )NO.TGL/JAMDPEVALUASITTD

113 Mei 2014Pukul 14.00 WIB


S: pasien masih merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk didaerah simfisis yang hilang timbul dengan skala nyeri 4O: ekspresi wajah pasien masih tegang, gelisah, TD : 130/90 mmHg, Nadi : 96x/menitA: masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi 1,2, dan 5



S: pasien mengatakan masih tidak nafsu makanO: berat badan : 45 kg, pasien makan porsiA: masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi 1,2,4, dan 5



S: pasien merasa lemas O: Pasien tampak gelisah, BB : 45 kg, pasien makan porsi, Hb : 10.3 gr/dLA: masalah belum teratasiP: lanjutkan intervensi 2,3, dan 4

IMPLEMENTASI ( hari kedua : Selasa 13 Mei 2014 )NO.TGL/JAMDPTINDAKANRESPONTTD

1

13 Mei 2014 Pukul 14.00 Pukul 17.00 Pukul 18.00


1. Mengkaji skala nyeri dan intensitas nyeri.2. Memonitor tanda-tanda vital. 3. Memberikan terapi obat kalnex 1x500mg tab, per-oral pada pukul 18.00 WIB

1. Pasien mengatakan masih merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk didaerah simfisis dan hilang timbul, skala nyeri 4 2. TD : 120/80 mmHg, Nadi : 88 x/ menit, RR: 20 x/ menit, Suhu tubuh: 36.5oC3. Obat masuk kalnex 1x500mg tab, per-oral pukul 18.00 WIB

2

13 Mei 2014 Pukul 14.00

Pukul 18.30


1. Mengkaji nafsu makan klien2. Menimbang / memonitor BB pasien3. Memberikan porsi makan sedikit tapi sering4. Berkolaborasi dengan ahli gizi pemberian diit1. Pasien kooperatif dan mau menjawab pertanyaan yang diajukan perawat2. Pasien kooperatif dan mau mendengarkan, BB 45 kg 3. Pasien kooperatif dan mau makan sedikit-sedikit serta lebih sering

4. Diberikan diit lunak TKTP

313 Mei 2014 Pukul 14.00

Pukul 18.30


1. Mengkaji nafsu makan klien2. Menimbang / memonitor BB pasien3. Berkolaborasi dengan ahli gizi pemberian diit1. Pasien makan porsi2. Berat badan pasien 45 kg3. Diberikan diit lunak TKTP

EVALUASI ( hari kedua : Selasa 13 Mei 2014 )NO.TGL/JAMDPEVALUASITTD



S: pasien masih merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk didaerah simfisis yang masih hilang timbul dengan skala nyeri 4O: ekspresi wajah pasien masih tegang, gelisah, TD : 120/80 mmHg, Nadi : 88x/menitA: masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi 1,2, dan 5


Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhb/dSel kanker mendesak saluran pencernaanS: pasien mengatakan nafsu makan sedikit meningkatO: berat badan : 45 kg, pasien makan 3/4 porsiA: masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi 1,2,4, dan 5



S: pasien merasa sedikit tidak lemas O: Pasien masih tampak gelisah, BB : 45 kg, pasien makan 3/4 porsi, Hb : 12.0 gr/dLA: masalah belum teratasiP: lanjutkan intervensi 2,3, dan 4

IMPLEMENTASI ( hari ketiga : Rabu 14 Mei 2014 )NO.TGL/JAMDPTINDAKANRESPONTTD

1

13 Mei 2014 Pukul 14.00 Pukul 17.00 Pukul 18.00


1. Mengkaji skala nyeri dan intensitas nyeri.2. Memonitor tanda-tanda vital. 3. Memberikan terapi obat kalnex 1x500mg tab, per-oral pada pukul 18.00 WIB

1. Pasien mengatakan masih merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk didaerah simfisis dan hilang timbul, skala nyeri 3 2. TD : 130/80 mmHg, Nadi : 84 x/ menit, RR: 20 x/ menit, Suhu tubuh: 36.5oC3. Obat masuk kalnex 1x500mg tab, per-oral pukul 18.00 WIB

2

13 Mei 2014 Pukul 14.00

Pukul 18.30


1. Mengkaji nafsu makan klien2. Menimbang / memonitor BB pasien3. Memberikan porsi makan sedikit tapi sering4. Berkolaborasi dengan ahli gizi pemberian diit1. Pasien kooperatif dan mau menjawab pertanyaan yang diajukan perawat2. Pasien kooperatif dan mau mendengarkan, BB 45 kg 3. Pasien kooperatif dan mau makan sedikit-sedikit serta lebih sering4. Diberikan diit lunak TKTP

313 Mei 2014 Pukul 14.00

Pukul 18.30


1. Mengkaji nafsu makan klien2. Menimbang / memonitor BB pasien3. Berkolaborasi dengan ahli gizi pemberian diit1. Pasien makan 1 porsi2. Berat badan pasien 45 kg3. Diberikan diit lunak TKTP

EVALUASI ( hari ketiga : Rabu 14 Mei 2014 )NO.TGL/JAMDPEVALUASITTD



S: pasien masih merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk didaerah simfisis yang masih hilang timbul dengan skala nyeri 3O: ekspresi wajah pasien sudah sedikit rileks, TD : 130/80 mmHg, Nadi : 84x/menitA: masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi 1,2, dan 5


Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhb/dSel kanker mendesak saluran pencernaanS: pasien mengatakan nafsu makan sudah meningkatO: berat badan : 45 kg, pasien makan 1 porsi habisA: masalah teratasi



S: pasien merasa sudah tidak lemas lagi O: Pasien sudah tidak gelisah, BB : 45 kg, pasien makan 1 porsi, Hb : 12.0 gr/dLA: masalah teratasi

Documents

Isi Laporan Kasus CA Serviks (12-17 Mei 2014)