BAB IPENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Setiap perdarahan baik sedikit mupun banyak dapat dianggap sebagai salah satu masalah gawat darurat medis yang perlu mendapat pengelolaan segera. Termasuk perdarahan yang sering ditemukan di bidang gastroenterology, yaitu perdarahan saluran makan. Perdarahan saluran makan bagaian atas (PSMBA) berupa hematemesis dan melena.Perdarahan saluran makan bagaian atas (Upper Gastrointestinal Tract Bleeding) merupakan suatu masalah medis yang sering menimbulkan kematian yang tinggi, oleh karena itu harus dianggap suatu masalah gawat darurat yang serius, dan perlu penanganan segera. Perdarahan saluran makanan bagian atas memiliki prevalensi sekitar 75% hingga 80% dari seluruh kasus perdarahan akut saluran makanan. Insidensinya telah menurun, tetapi angka kematian dari perdarahan akut saluran makanan, masih berkisar 3% hingga 10%, dan belum ada perubahan selam 50 tahun terakhir. Faktor utama yang berperan dalam tingginya angka kematian adalah kegagalan untuk menilai masalah ini sebgai keadaan klinis yang gawat dan kesalahan diagnostic dalam menentukan sumber perdarahan.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1DEFINISIPerdarahan saluran makanan bagian atas didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi di sebelah proksimal ligamentum Treitz pada duodenum distal. Yang termasuk organ-organ saluran cerna di proksimal ligamentum Treitz adalah esofagus, gaster, duodenum, dan sepertiga proksimal dari jejunum. Sebagian besar perdarahan saluran makanan bagian atas terjadi sebagai akibat penyakit ulkus peptikum (PUD, peptic ulcer disease) yang disebabkan oleh H. Pylori atau penggunaan obat-obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS) atau alkohol, robekan Mallory-Weiss, varises esofagus, dan gastritis.1

2.2EPIDEMIOLOGIDi negara barat insidensi perdarahan akut PSMBA mencapai 100 per 100.000 penduduk/tahun, laki-laki lebih banyak dari wanita. Insidensi ini meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. Di Indonesia kejadian yang sebenarnya di populasi tidak diketahui. Berbeda dengan di negara barat dimana perdarahan karena tukak peptik menempati urutan terbanyak,maka di Indonesia perdarahan karena ruptura varises gastroesofagei merupakan penyebab tersering yaitu sekitar 50-60%, gastritis erosiva hemoragika sekitar 25-30%, tukak peptik sekitar 10-15% dan karena sebab lainnya < 5%. Kecenderungan saat ini menunjukkan bahwa perdarahan yang terjadi karena pemakaian jamu rematik menempati urutan terbanyak sebagai penyebab perdarahan PSMBA yang datang ke Rumah sakit. Mortalitas secara keseluruhan masih tinggi yaitu sekitar 25%, kematian pada penderita ruptur varises bisa mencapai 60% sedangkan kematian pada perdarahan non varises sekitar 9-12%. Sebagian besar penderita perdarahan PSMBA meninggal bukan karena perdarahannya itu sendiri melainkan karena penyakit lain yang ada secara bersamaan seperti penyakit gagal ginjal, stroke, penyakit jantung, penyakit hati kronis, pneumonia dan sepsis.2

2.3ETIOLOGI1. Kelainan Esofagusa. Varises esofagusVarises esofagus ditemukan pada penderita sirosis hati dengan hipertensi portal. Sifat perdarahan yang ditimbulkan ialah hematemesis biasanya mendadak dan massif, tanpa didahului perasaan nyeri epigastrium. Darah yang keluar berwarna kehitam-hitaman dan tidak akan membeku, karena sudah tercampur dengan asam lambung. Setelah hematemesis selalu disusul dengan melena.

b. Karsinoma esofagusKarsinoma esofagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis. Pada endoskopi jelas terlihat gambaran karsinoma yang hampir menutup esofagus dan mudah berdarah terletak di sepertiga bawah esofagus.

c. Sindrom Mallory-weissMuntah-muntah yang hebat dapat mengakibatkan rupture dari mukosa dan submukosa pada daerah kardia atau esofagus bagian bawah, sehingga timbul perdarahan. Karena laserasi yang aktif disertai ulserasi pada daerah kardia dapat timbul perdarahan yang massif. Timbulnya laserasi yang akut tersebut terjadi karena terlalu sering muntah yang hebat, sehingga tekanan intraabdominal meningkat, yang dapat mengakibatkan pecahnya arteri submukosa esofagus atau kardia.d. Esofagitis dan tukak esofagusEsofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat intermitten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemesis. Tukak esofagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum.

2. Kelainan di Lambunga. Gastritis erosive hemoragikaPenyebab terbanyak dari gastritis erosive hemoragika ialah obat-obatan yang dapat menimbulkan iritasi pada mukosa lambung atau obat yang dapat merangsang timbulnya tukak. Misalnya beberapa jam setelah minum aspirin, obat bintang tujuh dan lain-lain. Obat-obatan seperti itu termasuk golongan salisilat yang menyebabakan iritasi dan dapat menimbulkan tukak multiple yang akut dan disebut golongan obat ulserogenic drugs. Beberapa obat lain yang juga dapat menyebabkan hematemesis ialah; golongan kortikosteroid, butazolidin, reserpin, alcohol dan lain-lain. Golongan obat ini dapat mengakibatkan hiperaseditas.Berdasarkan anamnesa dari penderita sebagai penyebab dari gastritis erosive hemoragika antara lain; setelah pasien meminum obat aspirin, naspro, cap bintang tujuh dll. Sifat hematemesis tidak massif dan timbulnya setelah berulang kali minum obat-obatan tersebut yang disertai dengan rasa nyeri, pedih diulu hati.

b. Ulkus PeptikumUlkus peptikum lebih sering menimbulkan perdarahan terutama yang terletak di angulus dan prepilorus dibandingkan dengan tukak duedeni dengan perbandingan 23,7%:19,1%. Ulkus peptikum yang besifat akut biasanya dangkal dan multiple yang dapat digolongkan sebagai erosi. Umumnya tukak ini disebabkan oleh obat-obatan, sehingga timbul gastritis erosive hemoragika.Perdarahan dapat juga terjadi pada penderita yang pernah mengalami gastrektomi, yaitu adanya tukak di daerah anastomose. Tukak seperti ini dinamakan tukak marginalis atau tukak stomal.

c. Karsinoma lambungInsidensi karsinoma lambung di Indonesia sangat jarang, umunya datang berobat sudah dalam fase lanjut dan sering mengeluh rasa pedih, nyeri diulu hati, serta merasa lekas kenyang, badan menjadi lemah. Jarang sekali mengalami hematemesis, tetapi sering mengeluh buang air besar hitam pekat (melena).

3. Kelainan di Duodenuma. Tukak DuodeniTukak duodeni yang menyebabkan perdarahan secara endoskopi terletak di bulbus, diantaranya dengan keluhan utama hematemesis dan melena, sedangkan lainnya mengeluh melena saja. Sebelum timbul perdarahan, semua kasus mengeluh merasa nyeri dan perih di perut bagian atas agak ke kanan. Keluhan ini juga dirasakan waktu tengah malam sedang tidur pulas, sehingga terbangun. Untuk mengurangi rasa nyeri dan pedih, penderita makan roti atau minum susu.

b. Karsinoma Papila VateriiKarsinoma papilla vaterii merupakan penyebab dari karsinoma di ampula, menyebabkan penyumbatan saluran empedu dan saluran pancreas yang pada umumnya sudah dalam fase lanjut. Gejala yang ditimbulkan selain kolestatik ekstrahepatal, juga dapat menyebabkan timbulnya perdarahan. Perdarahan yang terjadi lebih bersifat perdarahan tersembunyi (occult bleeding), sangat jarang timbul hematemesis.1,2

2.4.FAKTOR RESIKOThe American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) mengelompokkan pasien dengan perdarahan saluran makanan bagian atas berdasarkan usia dan kaitan antara kelompok usia dengan resiko kematian. ASGE menemukan angka mortalitas untuk 3,3% pada pasien usia 21-31 tahun, untuk 10,1% pada pasien berusia 41-50 tahun, dan untuk 14,4% untuk pasien berusia 71-80 tahun.Menurut ASGE, ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan kematian, perdarahan berulang, kebutuhan akan endoskopi hemostasis ataupun operasi, yaitu: usia lebih dari 60 tahun, comorbidity berat, perdarahan aktif (contoh, hematemesis, darah merah per nasogastric tube, darah segar per rectum), hipotensi, dan coagulopathy berat. Pasien dengan hemorrhagic shock memiliki angka kematian yang mencapai 30%. (Caestecker, J.d., 2011)3

2.5.GEJALA KLINISGejala klinis perdarahan saluran makanan: Ada 3 gejala khas, yaitu: 1. Hematemesis Muntah darah dan mengindikasikan adanya perdarahan saluran makanan bagian atas, yang berwarna coklat merah atau coffee ground. (Porter, R.S., et al., 2008) 2. Hematochezia Keluarnya darah dari rectum yang diakibatkan perdarahan saluran makanan bagian bawah, tetapi dapat juga dikarenakan perdarahan saluran makanan bagian atas yang sudah berat. (Porter, R.S., et al., 2008) 3. Melena Feses yang berwarna gelap yang dikarenakan kotoran bercampur asam lambung; biasanya mengindikasikan perdarahan saluran makanan bagian atas, atau perdarahan daripada usus ataupun colon bagian kanan dapat juga menjadi sumber lainnya. (Porter, R.S., et al., 2008) Disertai gejala anemia, yaitu: pusing, syncope, angina atau dyspnea. (Laine, L., 2008)Studi meta-analysis mendokumentasikan insidensi dari gejala klinis UGIB akut sebagai berikut: Hematemesis 40-50%, Melena 70-80%, Hematochezia 15-20%, Hematochezia disertai melena 90-98%, Syncope 14,4%, Presyncope 43,2%, Dyspepsia 18%, Nyeri epigastric 41%, Heartburn 21%, Diffuse nyeri abdominal 10%, Dysphagia 5%, Berat badan turun 12%, dan Jaundice 5.2% (Caestecker, J.d., 2011)3

2.6.ANAMNESISDiperlukan sekali pengambilan anamnesis/allo-anamnesis yang teliti diantaranya:a.Setiap penderita dengan PSMBA, perlu ditanyakan apakah timbul mendadak dan banyak, atau sedikit demi sedikit tetapi terus menerus, atau apakah timbul perdarahan berulang kali, sehingga lama-kelamaan badan menjadi lemah. Apakah perdarahan dialami pertama kali atau sudah pernah.b.Sebelum hematemesis apakah didahului dengan rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan untuk memikirkan ulkus peptic yang mengalami perdarahan.c.Adakah penderita makan obat-obatan atau jamu-jamuan yang menyebabkan rasa nyeri atau pedih di epigastrium kemudian disusul dengan muntah darah.d.Penderita dengan hematemesis yang disebabkan pecahnya varises esofagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. Pada umumnya sifat perdarahan timbul secara spontan dan massif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku, karena sudah tercampur dengan asam lambung. Kepada penderita perlu ditanyakan apakah pernah hepatitis, alkoholisme atau penyakit hati kronis.e. Sebelum timbul hematemesis, apakah didahului muntah-muntah yang hebat, misalnya pada peminum alcohol, wanita hamil muda. Hal ini perlu dipikirkan akan kemungkinannya Sindroma Mallory-Weiss.2

2.7.PEMERIKSAAN FISIKYang pertama perlu diamati adalah keadaan umum, tekanan darah, nadi, apakah sudah memperlihatkan tanda-tanda syok apa belum. Bila penderita sudah dalam keadaan syok sebaiknya segera diberi pertolongan untuk mengatasinya. Disamping itu perlu diamati kesadaran penderita, apakah masih compos mentis atau sudah koma hepatikum (pada penderita sirosis dengan perdarahan). Bila sudah syok atau koma maka segera diatasi komanya. Pada keadaan gawat penderita, segala manipulasi yang tidak esensial hendaknya ditinggalkan dulu sampai keadaan umum penderita membaik. Disamping itu, perlu diperhatikan apakah ada anemia.Hematemesis yang diduga karena ada pecahnya varises esofagus, perlu diperhatikan gangguan faal hati yaitu ada tidaknya foetor hepatikum, ikterus, spider nevi, eritema palmaris, venektrasi disekitar abdomen, asites. Splenomegali, edema sakrai dan pretibial, tanda endokrin sekunder pada kaum wanita (gangguan menstruasi, atrofi payudara) dan pada kaum pria (ginekomasti, atrofi testis).Seseorang penderita dengan kelainan dilambung sebagai penyebab perdarahan, misalnya ulkus peptic atau gastritis hemoragika, akan nyeri tekan di daerah epigastrium. Dan apabila teraba suatu massa di epigastrium yang kadang-kadang terasa nyeri tekan, kemungkinan besar adalah karsinoma dilambung sebagai penyebab perdarahan.1,2

2.8.PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan yaitu pemeriksaan darah rutin berupa hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit. Pemeriksaan hemostasis lengkap untuk mengetahui adanya kelainan hemostasis. Pemeriksaan fungsi hati untuk menunjang adanya sirosis hati, pada penderita yang diduga sirosis hati dengan pecahnya varises esofagus terutama dengan perdarahan massif, perlu sekali diperiksa apakah ada kelainan faal hati. Pemeriksaan fungsi ginjal untuk menyingkirkan adanya penyakit gagal ginjal kronis, untuk mengetahui ada tidaknya gangguan faal ginjal BUN, kreatinin serum karena pada pasien PSMBA pemecahan darah oleh kuman usus akan mengakibatakan kenaikan BUN, sedangkan kreatinin serum tetap normal atau sedikit meingkat. Pemeriksaan adanya infeksi Helicobacter pylori. Untuk memonitor perdarahan dapat dilakukan pemeriksaan hemoglobin, hematokrit trombosit secara berkala tiap 6 jam dan memasang selang nasogastrik dengan pembilasan tiap 6 jam. Dengan pemasangan selang nasogastrik dapat memastikan bahwa darah memang berasal dari saluran cerna bagian atas, walaupun tidak adanya darah melalui bilasan lambung belum menyingkirkan kalau sumber perdarahan dari saluran makanan bagian atas. Elektrolit (Na, K, Cl) perubahan elektrolit bisa terjadi karena perdarahan, transfuse, bilas lambung. Pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi merupakan pemeriksaan penunjang yang paling penting karena dapat memastikan diagnosis pecahnya varises esofagus atau penyebab perdarahan lainnya dari esofagus, lambung dan duodenum. Penyebab perdarahan dapat disebabkan oleh satu atau lebih penyebab, sehingga penatalaksanaan dapat lebih optimal. Untuk rumah sakit-rumah sakit di daerah yang belum memiliki fasilitas endoskopi saluran cerna dapat memakai modalitas lain yaitu roentgen oesofagus-lambung-duodenum (OMD) walaupun tidak begitu sensitif.1

GAMBARAN ENDOSKOPIPeptic Ulcer

Gambaran endoskopi pada pasien peptic ulcer akibat penggunaan NSAIDs dan test H.Pylori negatif (Vakil, N., 2010)Gambaran endoskopi pada pasien duodenal ulcer dengan test H.Pylori positif tetapi tidak ada riwayat penggunaan NSAIDs (Vakil, N., 2010)

Mallory-Weiss Tear

Gambaran endoskopi pada pasien Mallory-Weiss Tear (Savides, T.J., et al., 2010)

Gastroesophageal varices

Gambaran endoskopi dari esophageal varices (Shah, V.H., et al., 2010)

Gambaran endoskopi dari gastric varices dan esophageal variceal ligation-related ulcers (Shah, V.H., et al., 2010)

2.9.DIAGNOSADiagnosa dapat ditegakakan berdasarkan anamnesa, gejala klinis dan pemeriksaan tambahan seperti endoskopi gastrointestinal.

Tabel Klasifikasi aktivitas perdarahan tukak peptic menurut ForrestAktifitas perdarahanKriteria endoskopiFores IaPerdarahan aktifPerdarahan arteri menyembur

Forest IbPerdarahan aktifPerdarahan merembes

Forest IIPerdarahan berhenti dan masi terdapat sisa-sisa perdarahanGumpalan darah pada dasar tukak atau terlihat pembuluh darah

Forest IIIPerdarahan berhenti tanpa sisa perdarahanLesi tanpa tanda sisa perdarahan

2.10.PENATALAKSANAAN

Pengobatan Umuma. Infuse / transfusi darahPerdarahan dengan 500-1000 cc perlu diberi cairan infuse, yaitu : dektrose 5%, atau Ringer Laktat, atau NaCl 0.9%. Hanya kepada penderita sirosis hati dengan asites / edema sebaiknya jangan memberikan cairan NaCl 0.9%. selain itu perlu dipersiapkan kemungkinan untuk memberikan transfusi darah. Apalagi bagi penderita yang memperlihatkan perdarahan masif / syok, maka pemberian transfusi darah harus pertama dipikirkan. Jika darah yang keluar melebihi 50% dari volume darah di badan, akan membahayakan jiwa penderita, bahkan kemungkinan fatal. Kapan tranfusi darah di berikan, tergantung jumlah darah yang hilang, perdarahan masih aktif atau sudah berhenti, lamanya perdarahan berlangsung, dan akibat klinik perdarahan tersebut. Indikasi transfuse darah pada perdarahan saluran makanan dipertimbangkan pada keadaan seperti ini:1. Perdarahan dalam keadaan hemodinamik tidak stabil2. Perdarahan baru atau masi berlangsung dan diperkirakan jumlahnya 1 liter atau lebih3. Perdarahan baru atau masi berlangsung dengan hemoglobin 10% g atau hematokrit < 30%4. Terdapat tanda-tanda oksigenasi jaringan yang menurun.Nilai hematokrit untuk memperkirakan jumlah perdarahan kurang akurat bila perdarahan sedang atau berlangsung. Proses hemodilusi dari cairan ekstravaskular 24-27 jam setelah onset perdarahan. Target pencapaian hematokrit setelah transfusi darah tergantung kasus yang di hadapi, untuk usia muda dengan kondisi sehat cukup 20-25 %, usia lanjut 30 %, sedangkan pada hipertensi portal jangan melebihi 27-28%.1b. PsikoterapiSebagai akibat perdarahan yang banyak sekali penderita menjadi gelisah. Untuk itu perlu psikoterapi dilakukan.c. Istirahat Istirahat sangat dianjurkan, sekurang-kurangnya selama 3 hari setelah perdarahan yang masif berhenti. Tapi pada umumnya diberikan istirahat mutlak lebih kurang 2 minggu. Pada saat-saat tersebut perlu diperhatikan hygiene penderita.d. DietDianjurkan berpuasa sekurang-kurangnya sampai 24 jam setelah perdarahan terhenti. Setelah 24-48 jam perdarahan berhenti, dapat diberikan makanan cair. Sebelum itu dapat diberikan batu es, selain untuk menjaga mulut jangan kering, dapat juga menghentikan perdarahan.e. Obat-obatanPemberian vitamin K pada pasien dengan penyakit hati kronis yang mengalami PSMBA diperbolehkan, dengan pertimbangan pemberian tersebut tidak merugikan dan relatif murah.

Pengobatan Kususa. Vasopressin Vasopressin dapat menghentikan perdarahan PSMBA lewat efek vasokontriksi pembuluh darah splanknik, menyebabkan aliran darah dan tekanan vena porta menurun. Terdapat dua bentuk sediaan, yakni pitresin yang mengandung vasopressin murni dan preparat pituitary gland yang mengandung vasopressin dan oxcytocin. Pemberian vasopressin dilakukan dengan mengencerkan sediaan vasopressin 50 unit dalam 100 ml dekstrose 5%, diberikan 0,5-1 mg/menit/iv selama 20-60 menit dan dapat diulang tiap 3-6 jam atau setelah pemberian pertama dilanjutkan per infuse 0,1-0,5 U/menit. Vasopressin dapat menimbulkan efek samping serius berupa insufisiensi koroner mendadak, oleh karena itu pemberiannya disarankan bersamaan preparat nitrat, misalnya nitrogliserin iv dengan dosis awal 40mcg/menit kemudian secara titrasi dinaikkan maksimal hingga 400mcg/menit dengan mempertahankan tekanan sistolik diatas 90 mmHg.

b. SomastostatinSomatostatin dan analognya (octreotide) diketahui dapat menurunkan aliran darah splanknik, khasiatnya lebih selektif dibanding vasopressin. Somastotatin dapat menghentikan perdarahan akut varises esofagus pada 70-80% kasus, dan dapat pula digunakan pada perdarahan non varises. Dosis pemberian diawali dengan bolus 250 mcg/jam selama 12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti, oktreotide dosis bolus 100 mcg/iv dilanjutkan per infuse 25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai perdarahan berhenti.

c.Anti Sekresi Asam Untuk mencegah perdarahan ulang saluran makanan bagian atas karena ulcus peptic ialah inhibitor pompa proton (PPI) dosis tinggi. Diawali bolus omeprazol 80 mg/iv kemudian dilanjutkan per infuse 8 mg/kgBB/jam selama 72 jam, perdarahan ulang pada kelompok placebo 20% sedangkan yang diberi omeprazol hanya 4.2%. Suntik omeprazol yang beredar di Indonesia hanya untuk pemberian bolus yang bisa digunakana per infuse ialah persediaan esomeprazol dan pantoprazol dengan dosis sama dengan omeprazol. Pada PSMBA, antasida, sukralfat, dan antagonis reseptor H2 masih boleh diberikan dengan tujuan penyembuhan lesi mukosa penyebab perdarahan.

d. Balon Tamponade Penggunaan balon tamponade untuk menghentikan perdarahan varises esofagus adalah Sengstaken-Blakemore tube (SB-tube) yang mempunyai tiga pipa serta dua balon masing-masing untuk esofagus dan lambung. Komplikasi pemasangan SB tube yang bisa berakibat fatal adalah pnemoni aspirasi, laserasi sampai perforasi. Pengembangan balon sebaiknya tidak melebihi 24 jam dan dilakukan oleh tenaga medic yang berpengalaman dan observasi ketat.

e. EndoskopiTerapi endoskopi ditujukan pada perdarahan tukak yang massif aktif atau tukak dengan pembuluh darah yang tampak. Metode terapinya meliputi:1. Contact thermal (monopolar atau bipolar elektrokoagulasi, heater probe)2. Noncontact thermal (laser)3. Nonthermal (misalnya suntikan adrenalin, polidokanol, alcohol, atau pemakaian klip)Endoskopi trapeutik ini diterapkan pada 90% kasus perdarahan saluran makanan bagian atas, sedangkan 10% sisanya tidak dapat dikerjakan karena alasan teknis seperti darah terlalu banyak sehingga pengamatan terhalang atau letak lesi tidak terjangkau. Secara keseluruhan 80% perdarahan ulcus peptic dapat berhenti spontan, namun pada kasus perdarahan arterial yang bisa berhenti spontan hanya 30%. Terapi endoskopi yang relatif mudah dan tanpa banyak peralatan mendukung ialah penyuntikan submukosa sekitar titik perdarahan menggunakan adrenalin 1:10000 sebanyak 0,5-1 ml tiap kali suntik dengan batas dosis 10 ml atau alcohol absolud (98%) tidak melebihi 1 ml. Penyuntikan bahan sklerosa seperti alcohol absolute atau polidokanol umumnya tidak dianjurkan karena bahaya timbulnya tukak dan perforasi akibat nekrosis jaringan di lokasi penyuntikan. Keberhasilan terapi endoskopi dalam penghentian perdarahan bisa mencapai diatas 95% dan tanpa terapi tambahan lain perdarahan ulang frekuensinya sekitar 15-20%.

f.Terapi RadiologiTerapi angiografi perlu dipertimbangkan bila perdarahan tetap berlangsung dan belum bisa ditentukan asal perdarahan, atau bila terapi endoskopi dinilai gagal dan pembedahan sangat beresiko. Tindakan hemostasis yang bisa dilakukan dengan penyuntikan vasopressin atau embolisasi arterial.

f. Pembedahan Pembedahan dilakukan bila terapi medic, endoskopi dan radiologi dinilai gagal. Ahli bedah dilibatkan sejak awal dalam bentuk tim multidisipliner pada pengelolaan kasus perdarahan PSMBA untuk menentukan waktu yang tepat kapan tindakan bedah sebaiknya dilakukan.1,2

2.11PROGNOSISDalam penatalaksanaan PSMBA banyak faktor yang berperan terhadap hasil pengobatan. Ada beberapa prediktor buruk dari PSMBA antara lain: umur diatas 60 tahun, adanya penyakit komorbid lain yang bersamaan, adanya hipotensi atau syok, adanya koagulopati, onset perdarahan di rumah sakit yang cepat, kebutuhan transfusi lebih dari 6 unit, tetap berlangsungnya perdarahan segar di lambung, perdarahan rekurens dari lesi yang sama. Setelah diobati dan berhenti, PSMBA dapat berulang lagi atau rekurens. Secara endoskopik ada beberapa gambaran endoskopik yang dapat memprediksi akan terjadinya perdarahan ulang antara lain tukak peptik dengan bekuan darah yang menutupi lesi dan perdarahan segar yang masih berlangsung.2

2.12 KOMPLIKASI1. Stenosis pilorus-duodenum2. Perforasi3. Tukak duodenum refrakter4. Syok hipovolemi

BAB IIILAPORAN KASUS

Anamnesa PribadiNama: DjemikunUmur: 65 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiStatus Kawin: MenikahAgama: IslamPekerjan: Pensiunan PTPNAlamat: Dusun I Pagar MarboSuku: Jawa

Anamnesa Penyakit

Keluhan Utama: Buang Air Besar berwarna hitam Telaah : Os datang ke RS Haji Medan pada tanggal 8 Mei 2015 pukul 18.00 wib. Os merupakan pasien konsul dari bagian Neurology ke bagian Penyakit Dalam pada tanggal 18 Mei 2015 dengan keluhan Buang Air Besar berwarna hitam seperti ter. Hal ini dialami os sejak kurang lebih 4 hari yang lalu, dengan konsistensi lembek, dan frekuensi 1x sehari. Tanpa disertai darah segar maupun lendir. Os tidak mengeluhkan rasa sakit saat BAB. Sebelumnya os juga pernah mengalami hal yang serupa namun hilang timbul dan os tidak ingat kapan tepatnya hal tersebut terjadi. Os mengatakan bahwa ia juga mengeluh nyeri pada ulu hati yang hilang timbul, selain itu os juga merasa mual namun tidak sampai muntah. Os mengeluhkan badan os merasa lemah dan lesu. Nafsu makan os juga berkurang sejak 1 minggu terakhir. Os juga merasa sulit tidur.Os tidak mengeluh adanya muntah darah maupun riwayat muntah darah sebelumnya dan tidak ada demam yang disertai badan kekuningan. Os membantah mengalami penurunan berat badan yang berarti. BAK tidak ada keluhan.Dari bagian Neurology, dikatakan bahwa os mengeluhkan adanya nyeri punggung yang dialami os kurang lebih 1 bulan ini. Nyeri tidak menjalar hingga ke tungkai. Nyeri dirasakan hilang timbul, seperti terasa panas. Nyeri timbul terutama ketika pasien berbaring. Pasien menyangkal adaya kelemahan atau baal pada anggota gerak lain.RPT: -RPO: - RPK: Tidak jelas

Anamnesa Umum Badan kurang enak: ya Merasa capek/lemas: ya Merasa kurang sehat: ya Menggigil: tidak Nafsu makan: menurun Tidur: terganggu Berat badan: normal Malas: ya Demam: tidak Pening: ya

Anamnesa Organ1.Cor- Dyspneu deffort: tidak - Cyanosis : tidak- Dyspneu drepost: tidak - Angina pectoris : tidak- Oedema: tidak- palpitasi cordis : tidak- Nycturia: tidak- Asma cardial : tidak

2. Sirkulasi perifer- Claudicatio intermitten : tidak- Gangguan tropis: tidak- Sakit waktu istirahat : tidak- kebas-kebas: tidak- Rasa mati ujung jari: tidak

3. Tractus respiratorius- Batuk : tidak- Stridor : tidak- Berdahak : Tidak- sesak nafas : tidak - Hemaptoe : tidak - Pernafasan cuping hidung : tidak- Sakit dada waktu bernafas : tidak- Suara parau : tidak

4. Tractus DigestivusA. Lambung- Sakit di epigastrium sebelum / sesudah makan : ya - Sendawa : tidak- Rasa panas di epigastrium : tidak- Anoreksia :ya- Muntah (freq, warna, isi, dll) : tidak- Mual : ya- Hematemesis : tidak- Dysphagia : tidak- Foetor es ore : tidak- Pyrosis : tidakB. Usus- Sakit di abdomen : ya- Melena : ya- Borborygmi: tidak- Tenesmi : tidak- Defekasi (freq, warna, konsistensi) : 1x/hari berwarna hitam seperti ter, konsistensi lembek- Flatulensi :tidak- Obstipasi : tidak- Haemorrhoid : tidak- Diare (freq, warna, konsistensi) : tidak C. Hati dan saluran empedu- Sakit perut kanan memancar ke : tidak - Asites : tidak- Kolik : tidak- Oedema : tidak- Ikterus : tidak- Berak dempul : tidak- Gatal-gatal di kulit : tidak

5. Ginjal dan saluran kencing- Muka sembab : tidak- Kolik : tidak- Miksi (freq, warna, sebelum /sesudah miksi, mengedan) : normal- Polyuria : tidak- Oliguria : tidak- Anuria : tidak- Polakisuria : tidak

6. Sendi- Sakit : tidak- Sakit digerakkan : tidak- Sendi kaku : tidak - Bengkak : tidak- Merah: tidak- Stand abnormal : tidak

7. Tulang- Sakit : ya-Fraktur spontan : tidak- Bengkak : tidak- Deformasi : tidak

8. Otot- Sakit : tidak- Kejang-kejang : tidak- Kebas-kebas : tidak- Atrofi tidak

9. Darah- Sakit di mulut dan lidah : tidak-Muka pucat : ya- Mata berkunang-kunang : ya- Bengkak : tidak- Pembengkakan kelenjar : tidak- Penyakit darah : tidak- Merah di kulit : tidak- Perdarahan Sub kutan : tidak

10.EndokrinA. Pankreas- Polidipsi : tidak- Pruritus : tidak- Polifagi : tidak- Pyorrhea : tidak- Poliuri : tidak

B. Tiroid- Nervositas : tidak- Struma : tidak- Exoftalmus : tidak- Miksodem : tidak

C. Hipofisis- Akromegali : tidak- Distrofi adipos kongenital : tidak12. Susunan syaraf- Hipoastesia : tidak- Sakit kepala : tidak- Parastesia : tidak- Gerakan tics : tidak- Paralisis : tidak

13. Panca indera- Penglihatan : terganggu ( berkunang-kunang)- Pengecapan : normal- Pendengaran : normal- Perasaan : normal- Penciuman : : normal

14. Psikis- Mudah tersinggung : tidak- Pelupa : tidak- Takut : tidak- Lekas marah : tidak- Gelisah : tidak

15. Keadaan sosial- Pekerjaan : Pensiunan- Hygiene : Baik

Anamnesa penyakit terdahulu : -

Riwayat pemakaian obat : -

Anamnesa penyakit venerisBengkak kelenjar regional : TDP- Pyuria : TDPLuka luka di kemaluan : TDP- Bisul bisul : TDP

Anamnesa intoksikasi : -

Anamnesa makanan : Nasi : freq 3 kali sehari- Sayur : ya Ikan: ya- Daging : ya

Anamnesa family : Penyakit-penyakit family : - Penyakit seperti orang sakit : - Asnak-anak : 2, Hidup : 2, Mati : 1

Status PraesensKeadaan Umum :Sensorium: Compos mentisTekanan darah: 150/80 mmHgTemperatur: 36,3 CPernafasan : 20 x/menit, reg, tipe pernafasan abdomino-thorakalNadi: 80 x/menit, equal,tegangan sedang, volume sedang

Keadaan Penyakit Anemi : ya- Eritema :tidak Ikterik : tidak- Turgor :baik Sianose : tidak- Gerakan aktif :tidak Dispnoe : tidak- Sikap tidur paksa :tidak Edem: tidak

Keadaan GiziBB : 66 kgTB = 165 cmRBW = BB/(TB-100) x 100%= 66/ (165-100) x 100% = 101,5% Kesan : NormoweightPemeriksaan Fisik1. Kepala Pertumbuhan rambut : normal Sakit kalau dipegang : tidak Perubahan lokal : tidak

a. Muka Sembab : tidak- Parese : tidak Pucat : ya - Gangguan lokal : tidak Kuning : tidakb. Mata Stand mata : normal- Ikterus : tidak Gerakan : normal- Anemia : ya Exoftalmos : tidak- Reaksi pupil: isokor ka = ki Ptosis : tidak- Gangguan lokal : tidakc. Telinga Sekret : tidak Radang : tidak Bentuk: normal Atrofi : tidakd. Hidung Sekret : tidak Bentuk : normal Benjolan-benjolan : tidake. Bibir Sianosis : tidak- Kering : tidak Pucat : ya- Radang : tidak

f. Gigi Karies : ya- Jumlah : 28 Pertumbuhan : normal- Pyorrhoe alveolaris : tidakg. Lidah Kering : tidak- Beslag : tidak Pucat : ya- Tremor : tidakh. Tonsil Merah : tidak- Membran : tidak Bengkak : tidak- Angina lacunaris : tidak Beslag : tidak

2. LeherInspeksi Struma : tidak teraba- Torticolis : tidak Kelenjar bengkak : tidak- Venektasi : tidak Pulsasi vena : tidakPalpasi Posisi trachea : medial- Tekana vena jugularis : R 2 cmH2O Sakit/nyeri tekan : tidak- Kosta servikalis : tidak

3. Thorax depanInspeksi Bentuk : Fusiformis- venektasi : tidak Simetris/asimetris : simetris ka=ki- Pembengkakan : tidak Bendungan vena : tidak- Pulsasi verbal : tidak Ketinggalan bernafas : tidak- Mammae : normal

Palpasi Nyeri tekan : tidak Fremitus suara : Stem fremitus ka = kikesan : normal Fremissement : tidak Iktus kordis : tidak teraba

Perkusi Suara perkusi paru : sonor Batas paru hati : Relatif : ICR V Absolut : ICR VI Gerakan bebas : 2 cm Batas jantung : Atas : ICR II sinistra Kanan : Linea sternal dextra Kiri : 2cm medial Linea midclavicula sinistra

Auskultasi Paru-paru Suara pernafasan: vesikuler Suara tambahan: Ronkhi basah:(-)Ronkhi keing:(-) Heart rate : 80 x/menit, reguler, intensitas sedang Suara katup : M1 > M2A2 > A1P2 > P1A2 > P2 Suara tambahan : Desah jantung fungsionil/organis: - Gesek pericardial/pleurocardial: -4. Thorax belakangInspeksi Bentuk : Fusiformis- venektasi : tidak Simetris/asimetris : simetris ka=ki - Benjolan benjolan : tidak Ketinggalan bernafas : tidakPalpasi Nyeri tekan : tidak Fremitus suara : Stem fremitus ka = kikesan : normal Fremissement : tidak Penonjolan penonjolan : tidak

Perkusi Suara perkusi paru : sonor Batas bawah paru : Kanan : proc. Spin. Vert. Tyh : ICR IX Kiri : proc. Spin. Vert. Tyh : ICR X Gerakan bebas : 2 cm

Auskultasi Suara pernafasan: Vesikuler Suara tambahan : Ronkhi basah:(-) Ronkhi kering:(-)

Abdomen Inspeksi Bengkak : tidak Venektasi/pembentukan vena : tidak Gembung : tidak Sirkulasi kolateral : tidak Pulsasi : tidak

PalpasiDefens muskular : tidakNyeri tekan : ya, regio supra pubic Lien : tidak terabaRen : tidak terabaHepar : tidak teraba

PerkusiPekak hati : yaPekak beralih: tidak

AuskultasiPeristaltik usus : normal

5. Genitalia Luka : TDP Sikatriks : TDP Nanah : TDP Hernia : TDP

6. Extremitasa. Atas Bengkak : tidak Merah : tidak Stand abnormal : tidak Gangguan fungsi : tidak Tes Rumpelit : tidak Reflex : Biceps : +Triceps : +b. Bawah Bengkak : tidak Merah : tidak Oedem : tidak Pucat : ya Ganguuan fungsi : tidak Varises : tidak Reflex : KPR : + APR : + Struple : +

Pemeriksaan Laboratorium rutin Darah RutinHb3,7 g/dL

Hitung Eritrosit1,2 x106 /L

Leukosit5500 /L

Hematokrit10,7 %

Trombosit172.000 /L

Hitung Jenis leukosit :EosinofilBasofilN.StabN.SegLimfositMonosit1%0%0%76%16%9%

Kimia klinikKGD ad random 135 mg/dL Fungsi ginjalUreum 159Kreatinin 9,82Asam urat 5,4

7. ResumeAnamnese Keluhan utama : DemamTelaah: Hal ini dirasakan kurang lebih 4 hari , demam bersifat naik turun dan meningkat pada malam hari. Pucat (+) nyeri kepala (+) nyeri uluhati (+) mual (+) muntah (+) diare (+) . mengeluarkan darah yang banyak saat menstruasi dan siklus menstruasi yang tidak teratur.

RPT: -RPO: - RPK: -8. Status Present:Pemeriksaan fisik: Keadaan umumKeadaan PenyakitKeadaan Gizi

Sensorium : Compos MentisTekanan Darah : 110/70Nadi : 80 x/menitNafas : 20x/menitSuhu : 37,0CAnemia : yaIkterus : tidakSianosis : tidakDyspnoe : tidakEdema : tidakEritema : tidakTurgor : baikGerakan aktif : yaSikap paksa : tidakTB = 160 cmBB = 67 kgBBW = BB/(TB-100) x 100%= 67/ (160-100) x 100% =111%Kesan : Gizi baik

Pemeriksaan Fisik Kepala : Konjungtiva anemis, bibir pucat, lidah kotorLeher : Dalam batas normalThoraks : Dalam batas normalAbdomen : Nyeri tekan didaerah region supra pubik, teraba masa sebesar bola kasti , mobile, konsistensi kenyalEkstremitas : Dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang Darah rutin : Hb6,7 g/Dl

Hitung Eritrosit3,44x106 /L

Leukosit9900 /L

Hematokrit22,4 %

Trombosit369.000 /L

Hitung Jenis leukosit :EosinofilBasofilN. StabN. SegLimfositMonosit1 %0%0%91%6 %2%

Diagnosa Banding :1. Obs. Febris ec. Typhoid + Anemia Perdarahan + Mioma Uteri2. Obs. Febris ec. Typhoid + Anemia Penyakit kronik + Mioma Uteri3. Obs. Febris ec. Typhoid + Anemia Defisiensi fe + Mioma Uteri

Diagnosa SementaraObs. Febris ec. Typhoid + Anemia Perdarahan + Mioma UteriTerapi :1. Aktifitas : Bed rest2. MedikamentosaIVFD Nacl 9 % 20 gtt/iInj. Ranitidine 1 amp/12jamInj. Cefotaxime 1amp/12 jam Inj. Novalgin 1amp/12 jamCombivent nebul/8jamParacetamol tab500mg 3x1Transfusi PRC 4 kantong

Pemeriksaan Usul : Darah Rutin Widal Test Apusan Darah Tepi Uji Tes Serologi ( ig G, ig M)USG Abdomen ( Ginekologi)

BAB IIIKESIMPULAN

Perdarahan saluran makanan bagian atas didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi di sebelah proksimal ligamentum Treitz pada duodenum distal. Perdarahan saluran makanan bagian atas merupakan salah satu indikasi perawatan di rumah sakit dan banyak menimbulkan kematian bila tidak ditangani dengan baik. Karena itulah diperlukan penatalaksanaan yang baik dan sistematis agar PSMBA tersebut tidak menimbulkan komplikasi yang berat sampai kematian. Penatalaksanaan perdarahan saluran makanan bagian atas ini sangat tergantung dari penyebab perdarahan dan fasilitas yang ada di rumah sakit. Penyebab PSMBA terbagi atas pecah varises esofagus dan non varises seperti ulcus peptik, gastritis erosif, tumor dan lain-lain. Kelainan PSMBA non varises biasanya berhubungan dengan adanya infeksi Helicobacter pylori, obat anti inflamasi non steroid dan stres. Prioritas utama dalam menghadapi kasus perdarahan PSMBA ialah menentukan status hemodinamik dan upaya resusitasi sebelum menegakkan diagnosis dan memberikan terapi lainnya. Pemeriksaan edoskopi merupakan cara terpilih untuk menegakkan diagnosis penyebab perdarahan dan sekaligus untuk melakukan hemostasis. Manfaat terapi medis tergantung jenis kelainan yang menjadi penyebab perdarahan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo. AW., et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV. Oleh : Adi P, Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Jakarta: Pusat Penerbit Departement Ilmu Penyakit Dalam FK UI, 289-292.

2. Hadi S., 2002. Gastroenterologi. Perdarahan Saluran Makanan Bagian Atas. PT Alumni Bandung.

3. Caestecker, J.d., 2011. Upper Gastrointestinal Bleeding Clinical Presentation, Hahnemann University. Available http://emedicine.medscape.com/article/187857-clinical.

4. Porter, R.S., et al., 2008. The Merck Manual of Patient Symptoms. USA: Merck Research Laboratories.

5. Savides, T.J., et al., 2010. Chapter 19: Gastrointestinal Bleeding. Dalam: Feldman, M.,et al. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease Pathophysiology/ Diagnosis/ Management 9th ed Vol 1. USA : Saunders Elsevier.

6. Shah, V.H., et al., 2010. Chapter 90: Portal Hypertension and Gastrointestinal Bleeding. Dalam Feldman, M.,et al. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease Pathophysiology/ Diagnosis/ Management 9th ed Vol 2. USA : Saunders Elsevier.

36