Praktijk Blankestijn & Van TrichtPraktijk voor Relatie en Gezinstherapie - Individuele systemische psychotherapie

TOESTEMMINGSFORMULIER VIDEO OPNAMEN THERAPIE SESSIE(S)

Ik/Wij / (Naam cliënt/cliënten)

_____________________________ _____________________________Naam cliënt Naam cliënt

zijn akkoord en geven expliciet toestemming om video opnamen te maken van mijn/onze therapie sessies.

Hiervoor zal worden gebruik gemaakt van de volgende apparatuur:

Apple MacBook, met ingebouwde camera en microfoon of middels ( vermeldt andere apparatuur)

Ik/wij zijn ons bewust van de aanwezigheid van deze opname apparatuur en geven toestemminggebruik te maken van de gemaakte opnamen.

Deze expliciete toestemming betreft enkel en alleen geluids- en video opnamen ten behoeve van intercollegiale toetsing, multidisciplinair overleg of supervisie doeleinden.

En geven expliciet toestemming aan:

- Dhr. /Mw. naam invullen………………………, systeemtherapeut, EFT register therapeut deze opnamen te gebruiken als ondersteuning van onze therapie

- Dhr. /Mw. naam invullen………………………., systeemtherapeut, EFT register therapeut deze opnamen te gebruiken in intercollegiaal overleg, supervisie of training

Aan cliënt(en) is duidelijk uitgelegd waar de video opnamen voor gebruikt worden.

Ondergetekende systeemtherapeut verklaart de handtekening verkregen te hebben onder eerlijke omstandigheden.

Cliënt(en) worden in de gelegenheid gesteld om zelf de opnamen terug te zien, waarna hij/zij kan terugkomen op vertoning en/of het opslaan en bewaren van de opname.

Bij de opnamen worden gegevens die de privacy van de cliënt in gevaar brengen, vermeden. Als later blijkt dat dit niet gelukt is, worden de betreffende details of de gehele band gewist. Het voortdurend noemen van namen en adres anders dan die van de betrokken cliënten dient waar mogelijk te worden voorkomen.

De video opnamen worden separaat opgeslagen en met encryptie bewaard. Dit voor een periode tot aan en maximaal tot direct na de eerder beschreven doeleinden, waarna de opnamen zullen worden vernietigd.

Als cliënt op enig moment tijdens de behandeling of tijdens de sessie(s) de opname wil laten stopzetten, dan kan de cliënt dit aangeven waarna de behandeling zonder verdere opname zal worden voortgezet.

Op geen enkele manier zal het niet verlenen van deze toestemming effect hebben op de inzet van ondergetekende als therapeut op het therapeutisch proces, of de therapeutische relatie.

_____________________________ _____________________________ Handtekening Handtekening

_____________________________ _____________________________Naam client Naam cliënt_____________________________ _____________________________Datum en plaats Datum en plaats_____________________________ _____________________________

Handtekening therapeut: _____________________

Naam therapeut: ___________________________

Datum en plaats: ___________________________

Praktijk Blankestijn & Van TrichtPraktijk voor Relatie en Gezinstherapie - Individuele systemische psychotherapieLid NVRG, Lid EFT Nederland, Lid P3NLKuipersdijk 16A1601 CM Enkhuizen

Telefoon  : 0228-527052Mobiel : 06-10420809Mail  : info@blankestijnenvantricht.nlWebsite : www.blankestijnenvantricht.nlKvK nr. : 6851480

Document: Toestemmingsformulier geluid- en/of video opnamen therapie sessies, 2017.