LAPORAN KASUS POLIKLINIK ANAKBATUK PILEK ANAK USIA 7 BULAN
DISUSUN OLEH :M. Ariful Basyar220101132100Josephine Rahma
G220101132100Savitri Helena220101132100Damayanti Ika
P22010113210030Bagus Dermawan 220101132100Seia
Mahanani220101132100
Pembimbingdr. Galuh Hardianingsih M.Si, Sp. A
KEPANITERAAN UMUM KASUS NYATABAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG2013
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITANama: An. AWPUmur/TglLahir: 7 bulan 28
hari/19 Februari 2013Jenis kelamin: Laki-lakiAlamat:Jl. Gedung batu
utara III RT.4/RW.6 SemarangAgama: IslamNo. CM: C403144Tgl berobat:
17 Oktober 2013IDENTITAS ORANG TUANamaIbu:Ny. ISAUmur: 24
tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SMAAgama: IslamAlamat:
Jl. Gedung batu utara III RT.4/RW.6 Semarang
Nama Ayah: Tn. I K Umur: 23 tahun Pekerjaan: Karyawan swasta
Pendidikan: SMAAgama: IslamAlamat: Jl. Gedung batu utara III
RT.4/RW.6 Semarang
B. DATA DASAR1. Anamnesis ( Alloanamnesis)Alloanamnesis dengan
ibu pasien pada tanggal 17 Oktober 2013, pukul 10.00 WIB di
Poliklinik anak RSDK dan Catatan Medik penderita. a. Keluhan Utama
: Batuk pilekb. Riwayat Penyakit Sekarang : 1 minggu SMRS anak
batuk pilek, batuk grok-grok disertai dahak (+) warna putih sulit
keluar, muntah terkadang yang diawali oleh batuk, demam (-), sesak
(-). Keluhan penurunan berat badan disangkal BAB dan BAK normal.
Anak dibawa berobat ke dokter umum diberi obat batuk pilek satu
macam bentuk puyer. Oleh karena tidak ada perubahan anak kemudian
dibawa ibu berobat ke Poli RSDK. c. Riwayat Penyakit Dahulu Anak
sering sakit batuk pilekPenyakitUmurPenyakitUmur
MorbiliTidak PernahDiareTidak Pernah
PertusisTidak PernahDisentri amoebaTidak Pernah
VaricellaTidak PernahDisentri basilerTidak Pernah
DifteriTidak PernahTifus abdominalisTidak Pernah
MalariaTidak PernahCacinganTidak Pernah
TetanusTidak PernahReaksi ObatTidak Pernah
AnginaTidak PernahOperasiTidak Pernah
PneumoniTidak PernahGegar OtakTidak Pernah
BronkhitisTidak PernahPatah TulangTidak Pernah
Demam berdarah dengueTidak PernahBatuk pilekSering
d. Riwayat Penyakit Keluarga Eyang buyut anak memiliki riwayat
sering batuk pilek dan meninggal 9 hari yang lalu tanpa diketahui
penyebabnya. Riwayat anggota keluarga menderita asma, batuk darah,
pengobatan flek paru, diabetes mellitus, hipertensi, penyakit
keganasan, kelainan darah disangkal. e. Riwayat Sosial EkonomiAyah
anak bekerja sebagai karyawan swasta sedangkan ibu pasien adalah
ibu rumah tangga. Pasien merupakan anak tunggal. Pasien tinggal
satu rumah dengan mbah buyut, kakek dan neneknya. Biaya pengobatan
pasien ditanggung sendiri.Kesan sosial ekonomi : cukup
C. DATA KHUSUS1. Riwayat Perinatal Riwayat Prenatal : ANC di
puskesmas tiap bulan, ANB (-), riwayat sakit selama kehamilan
disangkal, riwayat trauma disangkal, obat yang diminum : jamu
(-)Riwayat Natal : Lahir dari ibu G1P1A0, aterm, lahir spontan di
RSDK di tolong oleh dokter. Berat anak saat lahir 3200 gram dengan
panjang badan 49 cm. Anak lahir langsung menangis dan tidak ada
kelainan kongenital.Riwayat Postnatal : Anak rutin dibawa ke
posyandu, imunisasi di puskesmas, keadaan anak sehat.Kesan : Anak
memenuhi kriteria bayi sehat saat dilahirkan.2. Riwayat makan dan
minum Anak mendapat ASI sampai usia sekarang, tidak ASI eksklusif..
Anak diberi susu formula SGM sejak usia 4 bulan hingga sekarang,
dan susu formula hanya diberikan setiap pergi keluar rumah dengan
pengenceran 3 sendok takar untuk 80 cc air, habis. Usia 4 bulan
anak sudah di beri MPASI yaitu bubur bayi instan, hanya 1-2 sendok,
1xsehari, habis. Usia 6-7 bulan anak diberi buah alpukat, 1 kali
sehari, buah, habis dan bubur bayi instan 1-2 sendok, 1xsehari,
habis.Kesan : - ASI tidak eksklusif - Penyapihan dini - Kualitas
makanan kurang - Kuantitas makanan kurang3. Riwayat Imunisasi BCG :
(+) 1 kali usia 1 bulan Difteri: (+) 2 kali usia 2, 3 bulan
Tetanus: (+) 2 kali usia 2, 3 bulan Pertusis : (+) 2 kali usia 2, 3
bulan Polio: (+) 2 kali usia 2, 3 bulan Hepatitis B: (+) 3 kali
usia 0, 2, 3 bulan Campak: (-) Parotitis: (-) Rubella: (-)
Hemofilus Influenza type B: (-) Tifus Abdominalis: (-) Cacar Air:
(-)Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap4. Riwayat Pertumbuhan dan
Perkembangan anak Pertumbuhan :Pengukuran Anthropometri (17 Oktober
2013)Anak laki-laki umur 7 bulan 28 hari Berat badan lahir 3200
gram,Panjang badan lahir 49 cmLingkar kepala sekarang 47 cm
(mesosefal)Berat badan sekarang (7 bulan, 28 hari) 7500 gramPanjang
badan sekarang 73 cm Perkembangan :Senyum usia 2 bulanMiring usia 4
bulanTengkurap usia 6 bulan Kesan : Perkembangan anak tidak sesuai
tahap perkembangannya
5. Riwayat Keluarga BerencanaIbu menggunakan KB oral pil sejak 8
bulan yang lalu.
2. Pemeriksaan FisikTanggal 17 Oktober 2013, pukul ; 10.00 WIBa.
Keadaan umum:Sadar, cukup aktif, nafas spontan, sesak negatif.b.
Tanda vital:HR : 110x/menitBB : 7,5 kgPB: 73 cmRR : 24x/menitt :
36,6Cc. KeadaanTubuh Anemi: (-) Sianotik: (-) Ikterik: (-) Turgor:
Kembali cepat Tonus: Normo tonus Rambut: rambut jagung (-), tidak
rapuh Kulit: dbn. Edema: (-) Serebral: kejang (-) Dispneu: (-)
Clubbing Finger: (-)d. Status Internus: Kepala:lingkar kepala = 47
cm, mesosefal, ubun-ubun besar sudah menutup, ubun-ubun besar
datar. Rambut:hitam, tidak mudah dicabut Mata: konjungtiva palpebra
anemis -/-, sklera ikterik -/-, discharge -/-, edema palpebra -/-.
Telinga:tulang rawan sempurna, low set ear -/-, discharge -/-,
hiperemis -/- Hidung:tampak discharge lendir jernih cair, napas
cuping hidung (-). Bibir: sianosis (-) Mukosa: pucat (-), anemis
(-) Mulut:palatum letak tinggi (-), palatal cleft (-), sianosis
(-), faring hiperemis (-) Gigi (-), karies (-), lesi (-). Lidah;
Makroglosi (-) Tenggorok: tonsil T1-T1, hiperemis (-)
Leher:pembesaran nnll -/-, kaku kuduk (-), tumor (-).TORAKS
Paru-paru: I:simetris statis dinamis, retraksi (-), Pa:stem
fremitus kanan = kiri. Pe:sonor seluruh lapangan paru. Au:suara
dasar vesikuler normal, suara tambahan : (-) Jantung: I:Iktus
kordis tidak tampak Pa:Iktus kordis teraba di linea
medioclavicularis sinistra, SIC V 2 cm medial linea mid clavicula
sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar. Pe:Konfigurasi jantung
dalam batas normal. Au: BJ I - II normal, M1> M2, A1
