IRCCS Ospedale S. Raffaele

Università Vita-Salute, Milano

Advanced Life Support

Secondo le linee guida ERC/IRC 2010

Cause e prevenzione dell’ACC

Obiettivi

• Importanza dell’identificazione precoce del paziente critico

• Cause dell’ACC nell’adulto

• Identificare e trattare i pazienti a rischio di ACC impiegando l’approccio ABCDE

Catena della sopravvivenza

• Il riconoscimento precoce dei pazienti a rischio riduce il numero di– ACC e decessi– Ricoveri impropri in UTI– Tentativi inappropriati di RCP

Il problema• L’arresto cardiaco al di fuori delle aree critiche

non è un evento improvviso ed imprevedibile e generalmente non è causato da una malattia cardiaca primitiva

• Tali pazienti spesso subiscono un lento e progressivo deterioramento (ipossia ed ipotensione) che viene misconosciuto o non adeguatamente trattato da parte dei sanitari

Prognosi dell’ACC intra-ospedaliero

• Incidenza 1-5/1000 ricoveri– Sopravvivenza 17.6%

• 25% ritmo defibrillabile– Sopravvivenza 37%

• 75% ritmo non defibrillabile– Sopravvivenza 11.5%

Sistemi di rilevazione ed allertamento

• Fondamentale riconoscere il paziente instabile e porre in atto trattamenti che possano prevenire l’ACC– Formazione adeguata– Monitoraggio adeguato del paziente– Intercettazione del paziente a rischio– Sistema di allertamento ed intervento del

team dell’emergenza

Criteri di attivazione del MET

Cause di ACC

• L’ACC può essere provocato da un problema primitivo a carico di:– Vie aeree– Funzione respiratoria– Funzione circolatoria

Vie aeree• Ostruzione parziale

• Ostruzione completa– Depressione del SNC– Sangue– Vomito– Corpo estraneo (denti, cibo9– Trauma diretto al volto o al collo– Epiglottite– Rigonfiamento dei tessuti faringei (infezione, edema)– Laringospasmo– Broncospasmo– Secrezioni bronchiali

Funzione respiratoria• Riduzione del drive respiratorio

– Depressione del SNC

• Riduzione della capacità di ventilazione– Debolezza muscolare– Lesioni nervose– Patologie restrittive della gabbia toracica– Dolore da fratture costali

• Patologie polmonari– Pneumotorace iperteso– Emotorace – Infezioni– Inalazione– Riacutizzazione BPCO– Asma– Embolia polmonare– Contusione polmonare– ARDS– Edema polmonare

Funzione circolatoria• Malattie cardiache primitive

– Sindromi coronariche acute– Cardiopatia ipertensiva– Valvulopatia– Farmaci– Cardiopatie ereditarie– Acidosi– Anomalie elettrolitiche– Ipotermia– Elettrocuzione

• Malattie cardiache secondarie– Asfissia o ipossia grave– Anemia– Ipotermia– Ipovolemia– Shock settico

Approccio ABCDE al paziente critico

• A = airway (vie aeree)• B = breathing (respiro)• C = circulation (circolo)• D = disability (stato neurologico)• E = exposure (esposizione)

Principi fondamentali• Effettuare una valutazione iniziale completa e

rivalutare regolarmente

• Trattare i problemi pericolosi per la vita prima di passare alla parte successiva della valutazione

• Valutare gli effetti del trattamento

• Riconoscere la necessità di aiuto e richiederlo precocemente

Prima di tutto• Garantire la sicurezza

• Dare una prima valutazione generale al paziente

• Monitorizzare i segni vitali precocemente: pulsossimetro, FR, fc, monitor ECG, NIBP, T °C

• Inserire un’agocannula in vena appena possibile prelevando il sangue per gli esami di laboratorio

A. Valutazione• Riconoscimento di eventuali ostruzioni

delle vie aeree– Vie aeree pervie: soggetto parla– Vie aeree parzialmente ostruite: respiro

paradosso, utilizzo dei muscoli respiratori accessori, cianosi, senso di angoscia, fame d’aria, respiro rumoroso (sibili, stridor, gorgoglii)

– Vie aeree completamente ostruite: assenza dei rumori respiratori

A. Trattamento• Garantire apertura delle vie aeree

– Tecniche di base• Head tilt, chin lift• Jaw trust• Cannula orofaringea o orfaringea

– Tecniche avanzate• Tubo endotracheale• Dispositivi sovraglottici

• Somministrare ossigeno ad alta concentrazione

B. Valutazione• Guarda:

– Segni di difficoltà respiratoria– FR– Meccanica respiratoria– Deformità del torace– SpO2

• Ascolta– Rumori respiratori

• Senti– Palpazione e percussione della parete toracica,

posizione della trachea

B. Trattamento

• Garantire apertura delle vie aeree• Somministrare ossigeno ad alta

concentrazione• Trattare la causa sottostante• Garantire una adeguata ventilazione

C. Valutazione • Osservare colorito del paziente e stato

delle vene del collo• Palpare polsi periferici e polsi centrali• Misurare fc, PA, tempo di riempimento

capillare• Auscultare il cuore• Valutare la perfusione d’organo: stato di

coscienza e diuresi• Valutare eventuali fonti di emorragia

C. Trattamento

• Accesso venoso periferico (≥ 16 G)• Reintegro dei fluidi • Controllo delle emorragie• Ripristino della perfusione tissutale con

inotropi e vasocostrittori• Morfina/Aspirina/Nitrati/Ossigeno se si

sospetta SCA

D. Valutazione

• Valutazione stato di coscienza– AVPU– GCS

• Valutazione delle pupille– Diametro– Forma– Fotoreattività

D. Trattamento

• Escludere o correggere ipossia ed ipotensione

• Controllare la terapia del paziente alla ricerca di farmaci in grado di alterare lo stato di coscienza

• Misurare la glicemia• Posizionare i pazienti incoscienti in PLS

E. Valutazione

• Scoprire interamente il paziente rispettando la dignità della persona

• Raccogliere un’anamnesi completa• Consultare la cartella clinica e la

documentazione del paziente• Esaminare i risultati dei test di laboratorio

e delle indagini radiologiche

E. Trattamento

• Evitare la dispersione di calore• Giudicare il livello di assistenza necessario• Considerare il trattamento definitivo delle

patologie sottostanti

?

Riassumendo • Il precoce riconoscimento dei pazienti a

rischio può prevenire l’ACC• La maggior parte dei pazienti presentano

segni e sintomi di allarme prima dell’evento

• I problemi a livello di vie aeree, respiro e circolo possono determinare un ACC

• Usare l’approccio ABCDE per valutare e trattare i pazienti critici

Sindromi coronariche acute

Obiettivi

• Comprendere il processo patogenetico alla base delle SCA

• La classificazione delle SCA• Il trattamento immediato delle SCA• La gestione dei pazienti dopo una SCA

Sindromi coronariche acute• STEMI

• NSTEMI• Angina pectoris instabile

Rottura o erosione di una placca ateromasicaSpasmo coronarico

Trombosi coronarica endoluminale

Diagnosi differenziale dipende dabiomarcatori che possono essere individuati solo dopo diverse ore,

mentre le decisioni cliniche si basanosui segni clinici al momento della

prima osservazione

NSTEMI

• Sottoslivellamento del tratto ST• Alterazioni aspecifiche del tratto ST• Inversione dell’onda T• ECG normale

Placca fissurata

Segni e sintomi

• Dolore localizzato al centro del torace, che si irradia alla gola, a una o entrambe le braccia, al dorso, all’epigastrio

• Dispnea• Sudorazione• Nausea e/o vomito• Sincope

ECG 12 derivazioni

• IMA anteriore o anterosettale: V1-V4– Arteria discendente anteriore sinistra

• IMA inferiore: DII, DIII, aVF– Arteria coronaria destra

• IMA laterale: V5-V6, DI, aVL– Arteria circonflessa

• IMA posteriore: V1-V3, V8-V10– Arteria coronaria destra

STEMI anterolaterale

NSTEMI

Test di laboratorio

• Troponina T e troponina I• CPK e CPK-MB• AST• LDH

Ecocardio

• TTE• TEE

Stratificazione del rischio• L’anamnesi, l’esame obiettivo, i biomarcatori, i

criteri ECG ed i punteggi di rischio sono inaffidabili ai fini dell’identificazione dei pazienti da poter dimettere precocemente

• Il ruolo delle unità di osservazione per il dolore toracico è di identificare attraverso frequenti rilevazioni della clinica, dell’ECG e dei biomarcatori, quei pazienti che necessitano di effettuare procedure invasive e/o procedure di diagnostica per immagini, quali CT cardiaca e MR

Trattamento

Nitrati • Analgesia• Dilatazione venosa, arterie coronariche ed arterie

periferiche

NO SE

PAS < 90 mmHgBradicardia

Infarto inferioreInteressamento ventricolo destro

Morfina

• Analgesia• Sedazione • Vasodilatazione venosa

• 3-5 mg ev ripetibili fino alla risoluzione del dolore

ASA

• 160-325 mg os/ev il prima possibile

• Può essere somministrato anche dagli astanti, con o senza assistenza da parte degli operatori delle centrali operative in assenza di allergia certa

Inibitori recettori ADP• Clopidogrel 300-600

mg in bolo seguito da 75 mg/die

• Prasugrel 60 mg in bolo seguito da 10 mg/die

NO SEPeso < 60 kgEtà > 75 anni

Aumentato rischio emorragicosoprattutto a livello intracranico nei pazienti

con anamnesi positiva per TIA o stroke

Inibitori della glicoproteina IIb/IIIa

• Sono controindicati prima della coronarografia/PCA per l’aumentato rischio di sanguinamento

Terapia antitrombotica

• Eparina non frazionata– Effetto anticoagulante poco prevedibile– Trombocitopenia

• Eparine a basso peso molecolare

• Fondaparinox• Bivalirudin

Non richiedono il monitoraggio dei valori di coagulazione

Ridotto rischio di trombocitopenia

Terapia antitrombotica

NSTEMIFondaparinox/enoxaparina se trattamento

conservativo

Enoxaparina/bivalirudin se PCA

Fondaparinox/bivalirudin se alto rischio di sanguinamento

Terapia antitrombotica

FIBRINOLISIEnoxaparina: 30 mg ev

seguiti da 1 mg/kg/12 ore sc se < 75 aa o > 60 kg

Enoxaparina: 0.75 mg/kg/12 ore sc senza bolo se > 75 aa o < 60 kg

Fondaparinox: 2.5 mg/die sc

PCAEnoxaparina: 30 mg ev

seguiti da 1 mg/kg/12 ore sc se < 75 aa o > 60 kg

Enoxaparina: 0.75 mg/kg/12 ore sc senza bolo se > 75 aa o < 60 kg

Fondaparinox: 2.5 mg/die sc

STEMI

Evitare

• Ossigeno in assenza di ipossia, dispnea o congestione polmonare, in quanto l’iperossia può essere dannosa nell’infarto non complicato– SpO2 94-98%– SpO2 88-92% BPCO

Terapia di riperfusioneFIBRINOLISI

< 2-3 ore dall’insorgenza dei

sintomi

Solo se non è possibile effettuare PCA

primaria

PCA PRIMARIA ± STENT

Trattamento di scelta: riduce mortalità ed

incidenza di stroke e reinfarto

Fibrinolisi

ALTEPLASE (R-tPA)

15 mg in bolo ev seguito da perfusione di 0.75

mg/kg in 60 minuti

RETEPLASE

10 UI in bolo seguito da ulteriore bolo di 10 UI

dopo 30 minuti

Controindicazioni ASSOLUTE

Pregresso ictus emorragicoIctus ischemico < 6 mesiLesione o neoplasia del SNCRecente intervento di chirurgia

maggiore, trauma cranico o trauma maggiore (< 3 settimane)

Emorragia gastrointestinale < 1 mese

Patologie note della coagulazioneDissecazione aortica

RELATIVETIA < 6 mesiTAOParto < 1 settimanaPunture di vasi non comprimibiliRCPIpertensione arteriosa refrattaria

al trattamento (PAS > 180 mmHg)

Epatopatia in stadio avanzatoEndocardite infettivaUlcera peptica in atto

PCA primaria• È la strategia di riperfusione di scelta se eseguita in

tempi appropriati e da parte di un’equipe con esperienza

• Un centro in grado di effettuare una PCA primaria che può essere raggiunto senza eccessivo ritardo è da preferire rispetto all’ospedale più vicino

Il ritardo accettabile tra l’inizio della fibrinolisi ed il gonfiaggio del palloncino

varia ampiamente da 45 a 180 minuti in relazione alla sede dell’infarto,

all’età del paziente ed alla durata dei sintomi

PCA di salvataggio

• La PCA deve essere eseguita se la fibrinolisi fallisce

• È sconsigliato, invece, eseguire una PCA immediatamente dopo una fibrinolisi efficace (PCA facilitata)

Approccio farmaco-invasivo

• Tutti i pazienti sottoposti a fibrinolisi con successo in un ospedale non in grado di eseguire una PCA devono essere trasferiti per eseguire una coronarografia ed un’eventuale PCA entro 6-24 ore dalla fibrinolisi

Condizioni particolariSHOCK CARDIOGENO

PCA primaria rappresenta il

trattamento di scelta

ACC

La coronarografia ed eventualmente la

PCA possono essere ragionevoli nei

pazienti con ROSC e possono far parte di

un protocollo standardizzato

Prevenzione primaria e secondaria

• Non vi sono evidenze a favore dell’uso routinario dei beta-bloccanti per via endovenosa se non in casi specifici di trattamento delle tachiaritmie o di ipertensione

• I beta-bloccanti devono essere iniziati a basse dosi per os dopo che il paziente è stato stabilizzato

Prevenzione primaria e secondaria

• L’uso profilattico di farmaci antiaritmici non migliora la mortalità

• Considerare l’introduzione in terapia entro 24 ore dall’insorgenza dei sintomi di ACE-inibitori in caso di infarto anteriore, edema polmonare e FE < 40%

• Considerare l’introduzione in terapia entro 24 ore dall’insorgenza dei sintomi delle statine se colesterolo LDL > 80 mg/dl

?

Riassumendo • Riconoscere le diverse presentazioni cliniche delle

sindromi coronariche acute

• Una rapida valutazione iniziale mediante anamnesi, esame clinico ed ECG a 12 derivazioni aiuta a definire diagnosi e rischio a breve termine

• Considerare immediatamente la terapia di riperfusione nei pazienti con STEMI

• La valutazione efficace ed il trattamento precoce dei pazienti con sindromi coronariche acute riducono il rischio di ACC e morte